PATOLOGIE GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU
JÍCEN – KLINICKÉ PŘÍZNAKY
Dysfagie obtížné polykání
Odynofagie bolestivé polykání
Pyróza retrosternální pálivá bolest (pálení žáhy)
Hematemesis zvracení krve
ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU 1. Atresie = absence lumen + tracheo-esofageální píštěl novorozenci – aspirace, dušení, pneumonie
2. Stenóza kongenitální získaná – esofagitis, nádory, zevní komprese
3. Divertikl = vyklenutí stěny přední stěna střední úsek – trakční - adheze k LU zadní stěna proximální sek – Zenkerův pulzní epidiafragmatický - pulzní zánět, ulcerace, perforace
ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU 4. Hiátová hernie protruze segmentu žaludku nad bránici 1. axiální (skluzná) - 95% +/- refluxní esofagitis
2. paraesofageální – 5%
5. Mallory-Weissův syndrom longitudinální trhliny těžké zvracení – chronický alkoholismus sliznice +/- celá stěna krvácení dobré hojení
ANATOMICKÉ A MOTORICKÉ PORUCHY JÍCNU 7. Varixy portální hypertenze porto-kavální anastomózy distální úsek jícnu a kardie dilatované žíly v submukóze u 2/3 pacientů s cirhózou těžké krvácení 20-30% pacientů zemře během první epizody
EZOFAGITIS 1. HSV, CMV, Candida (soor, moniliáza, moučnivka) 2. gastroezofageální reflux dospělí > 40 let recidivující pyróza Ma: hyperémie eroze ulcerace Mi: hyperplázie bazální zóny + protažení papil l. propria + intraepiteliální leukocyty
komplikace krvácení, striktura, Barrettův jícen
BARRETTŮV JÍCEN = náhrada dlaždicobuněčného epitelu metaplastickým cylindrickým epitelem s pohárkovými buňkami= epitel intestinální 10% u pacientů s refluxní ezofagitidou M:Ž=4:1 růžová sliznice komplikace !!! 40x riziko adenokarcinomu !!!
KARCINOM JÍCNU dospělí 50 let, M : Ž … 3 : 1 1. dlaždicobuněčný karcinom – 90% achalasie, alkohol, kouření, deficit vitaminů 50% střední úsek, 30% dolní úsek, 20% horní úsek polypoidní x ulcerace x difúzní ztluštění stěny
2. adenokarcinom – 10% Barrettův jícen distální úsek +/- kardie
lokální šíření, LN metastázy špatná prognóza
AKUTNÍ GASTRITIS příčiny: Léky, NSAID alkohol, kouření stres, ischemie, šok
asymptomatická x nausea, zvracení, krvácení Ma: slizniční krvácení +/ eroze Mi: slizniční edém, krvácení, neutrofily Hojení - kompletní restituce
AKUTNÍ GASTRITIS
CHRONICKÁ GASTRITIS asymptomatická x necharakteristické, dyspepsie mikroskopie lymfocyty +/- plazmatické bb. různě intenzivně neutrofily – známky aktivity zánětu (chronická aktivní gastritis) intestinální metaplazie kompletní – enterocyty, pohárkové bb., Panethovy bb. nekompletní - NE enterocyty – prekanceróza !!!
může být atrofie žlázek dysplastické změny - prekanceróza
CHRONICKÁ GASTRITIS 1. chronická neatrofická gastritis (Helicobacter pylori)
lymfoidní tkáň gastrický MALT lymfom
5x riziko karcinomu žaludku
2. chronická atrofická gastritis A) Autoimunitní
Ab x parietální bb. (H,K-ATPáza) HCl + vnitřní faktor achlorhydrie + perniciózní anémie + jiné autoimunitní choroby (HT, AD) 2-4% karcinom B) Multifokální chronická atrofická g. Tělo, antrum , H.p.
Speciální formy gastritidy (lymfocytární, eosinofilní) a reaktivní gastritidy (chemická)
GASTROPATIE
Menetrierova choroba foveolární hyperplázie Ma: mozkové závity protein-losing gastropatie riziko karcinomu
PEPTICKÝ VŘED nepoměr mezi protektivními a agresivními faktory
eroze = porušení pouze slizničního epitelu vřed = porušení sliznice přesahující přes lamina muscularis mucosae
PATOGENEZE 1. protektivní faktory
slizniční hlen (bikarbonát) regenerace epitelu normální průtok krve sliznicí normální slizniční produkce prostaglandinů
2. agresivní faktory
Helicobacter pylori NSAID, kortikosteroidy kouření, alkohol psychický stres Zollinger-Ellisonův syndrom
AKUTNÍ VŘED „stresový vřed“ příčiny těžké trauma, operace popáleniny (Curlingův sy) CNS trauma nebo chirurgie (Cushingův sy) léky (NSAID, kortikosteroidy)
mnohočetné v celém žaludku, < 1 cm Mi: eroze, vředy kompletní restituce NE prekurzor chronického peptického vředu
CHRONICKÝ PEPTICKÝ VŘED solitární, duodenum : žaludek … 4 : 1 epigastrická hlodavá bolest, 1-3 hod. po jídle Ma: ostře vyseknutý, 2 - 4 cm Duodenum: přední a zadní stěna Žaludek: malá kurvatura, antrum mikroskopie 1. nekrotický debritus + leukocyty 2. fibrinoidní nekróza 3. nespecifická granulační tkáň 4. vazivo- jizvení
PEPTICKÝ VŘED - KOMPLIKACE 1. krvácení 1/3 pacientů, může být první příznak 25% letální
2. penetrace do okolních orgánů (játra, pankreas) vazivovými srůsty
3. perforace – vysoká mortalita peritonitis
4. pylorostenóza – vzácně 5. maligní transformace – extrémně vzácně pouze žaludeční vřed
GASTRICKÉ POLYPY polyp = útvar prominující nad úroveň okolní sliznice vzácnější, + chronická gastritis 1. hyperplastický polyp – 80% hyperplastický foveolární epitel + žlázky + edém +/- zánět !!! NE vztah ke karcinomu !!!
2. adenomatózní polyp (adenom) – 5% tubulární, vilózní + žlázky s dysplastickými změnami benigní pravý nádor !!! prekanceróza !!!
KARCINOM ŽALUDKU častý, Japonsko, Maďarsko dospělí > 50 let, M : Ž … 2 : 1 asymptomatický rizikové faktory typ stravy ( nitráty, benzpyrén, sůl, ovoce a zelenina) chronická gastritis (A+B) + nekompletní IM Genetické f. (skupina A)
pylorus + antrum (50-60%), kardie (25%) malá kurvatura
KARCINOM ŽALUDKU polyp x vřed x difúzní ztluštění stěny (linitis plastica) klasifikace – hloubka invaze časný karcinom – limitovaný na sliznici a submukózu pokročilý karcinom – infiltrace muscularis propria
klasifikace – mikroskopie intestinální (50%) – nádorové žlázky difúzní (30%) – jednotlivé buňky vzhledu pečetního prstenu
lokální šíření + peritoneum + hematogenní (játra) LU šíření – regionální + Virchowova (supraklavik.) ženy - ovaria – Krukenbergův tumor 5-year survival – 20%
NEEPITELIÁLNÍ NÁDORY ŽALUDKU maligní lymfomy – MALTom, DLBCL leiomyom schwannom neurofibrom gastrointestinální stromální tumor (GIST) Cajalovy bb. c-kit (CD 117) exprese imatinib mesylate (Gleevec)
VÝVOJOVÉ ANOMÁLIE TENKÉHO STŘEVA 1. Atresie / stenóza duodenum
2. Meckelův divertikl nejčastější inkompletní involuce ductus omphalomesentericus prstovitý výběžek (6 cm) v ileu heterotopie sliznice žaludku, pankreatu asymptomatický x peptický vřed – krvácení, ~ apendicitis
VÝVOJOVÉ ANOMÁLIE TLUSTÉHO STŘEVA 1. Malrotace - abnormální posice – levostranné cecum 2. Hirschprungova choroba (kongenitální megacolon) 1 na 5000 živě narozených, M : Ž … 4 : 1 porucha migrace bb. z neurální lišty do kolonických plexů – aganglionární segment (rektum +/- sigmoideum, zúžení) oddálená pasáž mekonia + zvracení průjem + obstipace dilatace proximálního úseku + zánět, vředy minerálová dysbalance, perforace X získané megacolon Chagasova choroba, IBD
ISCHEMIE STŘEVA A. celiaca, mesenterisa sup, inf uzávěr a. mesenterica sup. (30%) příčiny A) okluzivní arteriální trombóza ATS, vaskulitis, disekce aorty, angiografie
arteriální embolie srdce, ATS plát aorty
venózní trombóza Hyperkoagulační stav, portální hypertenze
B) Neokluzivní (asi 30% ischemiií) srdeční selhání, šok, vasokonstriktiva
C) volvulus, striktura, herniace + uskřinutí
ISCHEMIE STŘEVA bolest břicha + krvavý průjem + šok Ma: hemoragický infarkt / infarzace + fibrinózní exsudát na seróze
mikroskopie transmurální / mukosální nekróza + krvácení pseudomembrány na sliznici (bakteriální infekce) gangréna perforace
!!! transmurální nekróza - 90% mortalita !!!
VASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ Angiodysplasie - dilatace submukózních cév colon ascendens, > 60 let krvácení
Hemoroidy - dilatace análních / perianálních submukózních žilních plexů > 50 let chronická obstipace, těhotenství, portální hypertenze interní – rektální sliznice externí – anální sliznice krvácení, trombóza, prolaps - uskřinutí
PRŮJEM diarrhea – množství + frekvence + fluidita sekreční viry – rotavirus, calicivirus, adenovirus bakterie – V. cholerae, E. coli, B. cereus
osmotický laktulóza, antacida
exsudativní bakterie – Shigella, Salmonella, Campylobacter parasity – Entamoeba IBD
malabsorpce
PRŮJEM !!! ½ úmrtí dětí !!! dehydratace sepse poškození střeva perforace enteritis, colitis, proctitis katarální enteritis V. cholerae, Salmonella
pseudomembranózní enteritis (+ vředy) bakteriální dysenterie (Shigella dysenteriae) protozoární dysenterie (Entamoeba histolytica) léčba ATB (Clostridium difficile), uremie (Treitzova)
PRŮJEM A DYSENTERIE hnisavá enteritis Salmonella typhi – břišní tyfus bakteremie + splenomegalie + aktivace RES nekróza a ulcerace Peyerových plátů hojení (krvácení, perforace) kolonizace žlučníku – nosičství + klouby, kosti, meningy, plíce
MALABSORPČNÍ SYNDROM absorpce tuku, vitaminů, proteinů, karbohydrátů, elektrolytů, minerálů, vody osmotický průjem + steatorea primární – porucha enterocytů deficit disacharidáz (intolerance lactózy) abetalipoproteinemie
sekundární – enterocyty normální celiakie
CELIAKIE = gluten-sensitivní enteropatie, celiakální sprue gliadin (pšenice, ječmen, …) !!! incidence 1 na 300 !!! děti, střední věk endomysiální Ab (transglutamináza), retikulin snížení absorpční plochy sliznice tenkého střeva oploštění a atrofie klků intraepiteliální T-lymfocyty > 40/100 enterocytů
riziko maligního T-cell lymfomu a karcinomů GIT
WHIPPLEOVA CHOROBA vzácná systémová choroba Tropheryma Whippelii střevo, CNS, klouby biopsie – PAS pozitivní makrofágy v l. propria Tropická sprue cestovatelé, infekce mikroskopie ~ celiakie
IBD, CROHNOVA CHOROBA jakákoli část GIT (dutina ústní anus) ileum (ileitis terminalis) + mesenterium extraGIT uveitis, sakroiliitis, polyartritis, sklerózující cholangitis
incidence 3-5 na 100.000 vrchol 20-30 let Ž : M průjem, bolest břicha, krvavá stolice relapsy x kontinuální průběh (20%)
IBD, CROHNOVA CHOROBA Makro diskontinuální postižení („skip lesions“) ostře ohraničené segmenty – ztluštění stěny + zúžení lumen sliznice - hyperemie, eroze, ulcerace, cobblestone hluboké fisury až k seróze – adhese + píštěle
Mikroskopie transmurální zánět ulcerace (aftózní vředy) poruchy architektoniky, atrofie nekaseifikující granulomy (40-60%) (+LU) fibróza, lymfoidní agregáty
IBD, CROHNOVA CHOROBA komplikace striktura / obstrukce střeva perforace stěny abscesy / peritonitis píštěle jiné kličky střeva, močový měchýř, vagina, perianálně
krvácení 5x riziko karcinomu GIT AA amyloidóza
IBD, ULCERÓZNÍ KOLITIDA omezena na sliznici tlustého střeva extraGIT uveitis, sakroiliitis, polyartritis, sklerózující cholangitis
incidence 7 na 100.000 vrchol 20-25 let M : Ž … 1 : 1 krvavý hlenovitý průjem, bolest břicha relapsy
ULCERÓZNÍ KOLITIDA rektum (50%) pancolitis kontinuální postižení Makro slizniční hyperemie, edém, krvácení vředy, pseudopolypy
Mikroskopie difúzní slizniční mononukleární zánět neutrofily – kryptitida, kryptové pseudoabscesy, abscesy ulcerace – granulační tkáň submukózní fibróza, porucha architektoniky
ULCERÓZNÍ KOLITIDA komplikace toxické megacolon + gangréna perforace peritonitis masivní krvácení riziko karcinomu rozsah postižení + délka trvání
IBD
DIVERTIKULÓZA
divertikl = slepá výchlipka kongenitální - vzácná
získaná - častá
všechny 3 vrstvy prolaps sliznice a submukózy přes muscularis propria
starší pts. asymptomatická x bolest břicha příčiny
peristaltické kontrakce – intraluminální tlak fokální defekty stěny (taeniae coli)
DIVERTIKULÓZA sigmoideum mnohočetné - divertikulóza komplikace
peridivertikulitis perforace abscesy / peritonitis jizvení striktura / obstrukce střeva divertikulitis
OBSTRUKCE STŘEVA = ileus, tenké střevo mechanický ileus hernie adheze intususcepce volvulus zánětlivé struktury žlučové kameny, cizí tělesa, kongenitální anomálie
funkční ileus
paralytický ileus
postoperační, léky, konečné stádium mechanického ileu
infarkt / infarzace střeva
NÁDORY STŘEVA 1. Nenádorové polypy hyperplastické hamartomatózní (juvenilní, …)
2. Epiteliální nádory adenomy (adenomatózní polypy) adenokarcinom neuroendokrinní nádory dlaždicobuněčný karcinom anální zóny
3. Mezenchymální nádory GIST, lipom, leiomyom, schwannom, neurofibrom lymfomy
NENÁDOROVÉ POLYPY 1. hyperplastické polypy časté u pts. > 60 let malé (5 mm), mnohočetné rektosigmoideum Mi: hyperplastické krypty NE maligní potenciál x (? serrated adenomy)
2. juvenilní polypy děti velké (3 cm) rektum NE maligní potenciál
ADENOMY pravé benigní nádory prevalence u pts. 60 let … > 50% rektosigmoideum prekanceróza low grade dysplázie high grade dysplázie invasivní adenokarcinom
asymptomatický x anémie, krvácení, hypoproteinemie, hypokalemie
ADENOMY Makro polypoidní, stopkaté x sesilní, přisedlé
mikroskopie tubulární x tubovilózní (25-50%) x vilózní (>50%)
riziko kolorektální karcinom > 1 cm vilózní komponenta high-grade dysplazie
!!!všechny adenomy musí být excidovány!!!
SYNDROMY FAMILIÁLNÍ POLYPÓZY 1. Familiální adenomatózní polypóza (AD) APC gen (5q21) dětství: 500 – 2.500 adenomatózních polypů 100% riziko pro kolorektální karcinom
2. Gardnerův syndrom FAP + extra GIT nádory (osteomy, gliomy, …)
3. Peutz-Jeghersův syndrom (AD) LKB1 gen hamartomatózní polypy + slizniční /kožní pigmentace riziko pro GIT a extra GIT nádory
KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM velmi častý vrchol incidence 60-70 let, M : Ž … 2 : 1 rizikové faktory FAP, Lynchův sy, ulcerózní kolitida typ stravy adenom
příznaky pravostranné - únava, slabost, sideropenická anémie levostranné – okutní krvácení, změna střevních návyků, bolest CEA, CA 19-9
KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM rektosigmoideum, colon ascendens solitární x mnohočetný (synchronní x metachronní) makro pravostranné - polypoidní levostranné - anulární, cirkulární, stenózující, vředy
mikroskopie adenokarcinom +/- hlenotvorba
průběh lokální šíření + LU hematogenní – játra, plíce, kosti
prognóza – hloubka invaze + metastázy (97-63%)
NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY z neuroendokrinních bb. GIT well differentiated neuroendocrine tumor = karcinoid well / moderately / poorly differentiated carcinomas
vrchol ~ 60 let potenciálně maligní místo vzniku, hloubka invaze, velikost
malé + produkce bioaktivních látek karcinoidový syndrom – serotonin 20% pts. S metastázami v játrech kožní flash, průjem, zvracení, kašel, dyspnoe postižení srdce ztluštění trikuspidální a plicní chlopně
NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY apendix ileum rektum žaludek makro intramurální solidní žlutý nádor
mikroskopie hnízda, trabekuly, plachty bb.: kulatá jj. + granulární cytoplasma
!!!“karcinoidy“ v apendixu a v rektu téměř nikdy nemetastazují!!!
LYMFOMY GIT non-Hodgkinovy maligní lymfomy nejčastější extranodální lokalizace žaludek tenké střevo tlusté střevo 1. MALTom (extranodal marginal zone lymphoma) Helicobacter pylori
2. T-cell lymfom, enteropathy-type celiakie
3. Burkittův lymfom EBV, děti
AKUTNÍ APPENDICITIS !!! prevalence … 10% !!! vrchol incidence … 20-30 let M : Ž … 1,5 : 1 patogeneze obstrukce (50-80%) fekalit, žlučníkový kámen, nádor, roup (Oxyuriasis vermicularis)
ischemie pomnožení bakterií zánět
klinicky bolest kolem pupku pravý dolní kvadrant nausea, zvracení, leukocytóza
AKUTNÍ APPENDICITIS 1. katarální apendicitis neutrofily v lumen
2. ulceroflegmonózní apendicitis slizniční vředy, flegmóna, fibrinózně hnisavá periapendicitis
3. gangrenózní apendicitis nekróza stěny
komplikace ruptura hnisavá peritonitis / periapendikální abscesy pyletrombóza portální pyémie abscesy v játrech
NÁDORY 1. mukokéla = dilatace apendixu + nahromadění hlenu pouze popisný termín obstrukce asymptomatická x ruptura
2. tumory mucinózní cystadenom mucinózní cystadenokarcinom komplikace – pseudomyxoma peritonei
3. neuroendokrinní nádor = „karcinoid“
PATOLOGIE JATER, BILIÁRNÍHO SYSTÉMU A PANKREATU
DYSTROFICKÉ ZMĚNY JATER Steatóza jater (TAGs) - hypoxie + toxické poškození (alkohol, léky, jedy) - hepatomegalie, měkké, žluté, mastné - velkokapénková (alkohol, DM) - malokapénková (závažnější) Reyeův syndrom – děti, salicyláty, abnormální mitochondrie ? - + encefalopatie, mortalita 40% akutní steatóza těhotných - 3. trimestr, žloutenka, event. letální - ukončení těhotenství
POŠKOZENÍ JATER 1. monocelulární nekróza - koagulační nekróza – ischemie - apoptóza – toxiny, imunitně podm., Councilmanova tělíska 2. fokální nekróza – skupiny hepatocytů 3. splývající nekróza 3. zonální nekróza - centrolobulární (městnání, ALD) x periportální (toxické) 4. bridging nekróza - porto-portální, porto-centrální, centro-centrální, vztah k cirhóze 5. interface hepatitis (piecemeal nekróza) - porto-centrální, imunitně podmíněná 6. submasivní nekróza – celý lobulus 7. masivní nekróza – celá játra - toxin, fulminantní hepatitis - akutní – subakutní – chronická “hepatodystrofie“: žlutá-červenášedá
IKTERUS = žlutavé zabarvení kůže,sliznic a sklér bilirubin v krvi (> 2,0 mg/dL) nekonjugovaný x konjugovaný bilirubin cholestáza retence ve žluči roztuštěných látek (bilirubin, žlučové soli, žlučové kyseliny, cholesterol, …)
IKTERUS
1. Nekonjugovaná hyperbilirubinemie (hemolytický, prehepatal ikterus) excesivní produkce bilirubinu hemolytické anémie inefektivní erytropoiesa (perniciózní anémie, thalassemie) snížené vychytávání bilirubinu játry léky Gilbertův syndrom (varianty) narušená konjugace bilirubinu fyziologická žloutenka novorozenců x toxická (Rh) – kern-icterus Gilbertův syndrom ( aktivita UGTlAl) – prevalence 7%, AR Crigler-Najjarův syndrom (I a II) – AR
NE / aktivita UGTlAl
difúzní poškození jater (hepatitis, cirhóza)
IKTERUS
2. konjugovaná hyperbilirubinemie (obstrukční, posthepatální ikterus) - snížená exkrece bilirubin-glukuronidů z jater - Dubin–Johnsonův syndrom – AR, pigmentace (lipofuscin?) - defekt kanalikulárních transportérů - Rotorův syndrom – NE pigmentace - léky (OCT) - hepatocelulární poškození (hepatitis, anabolika, OCT) - obstrukce odtoku žluči - intrahepatální (PBC, PSC, GvHD) - extrahepatální – žlučový kámen, karcinom, biliární atresie
3. smíšená hyperbilirubinemie (hepatocelulární, hepatální ikterus)
IKTERUS – LABORATORNÍ NÁLEZ Nekonjugovaná hyperbilirubinemie nekonjugovaný bilirubin v krvi x NE v moči konjugovaný bilirubin ve žluči – tmavá stolice urobilinogen v moči
Konjugovaná hyperbilirubinemie konjugovaný bilirubin v krvi + v moči - tmavá NE konjugovaný bilirubin ve žluči – světlá stolice NE urobilinogen v moči
Cholestáza žlučové kyseliny, cholesterol alkalická fosfatáza, γ-glutamyltransferáza
JATERNÍ SELHÁNÍ Příčiny: 1. Masivní nekróza jater (hepatitis, léky, otrava) 2. Chronická jaterní choroba (cirhóza) 3. Hepatální dysfunkce bez nekrózy - akutní steatóza těhotných, Reyeův syndrom
Příznaky: -
-
-
ikterus hypoalbuminemie – edém (ascites) hyperamonemie foetor hepaticus – nasládlý hyperestrogenemie – palmární erytém, pavoučkové névy, gynekomastie koagulopatie (II, VII, IX, X) jaterní encefalopatie – asterixis, flapping tremor hepatorenální syndrom – renální selhání u jaterního selhání, vysoká mortalita
PORUCHY CIRKULACE 1. uzávěr jaterní arterie - AS, trombembolie, polyarteritis nodosa - náhlá smrt / intrahepální větev infarkt 2. uzávěr portální žíly (pyelothrombosis) - pyleflebitis (peritoneální sepse), hyperkoagulace - zvětšení hilových LU, cirhóza, HCC, … - Bantiho syndrom – neonatální omfalitis / katetrizace umbilikální žíly splenomegalie - intrahepatální větev – Zahnův „infarkt“ (městnání, atrofie)
PORUCHA CIRKULACE 3. porušení průtoku krve játry - pasivní městnání / centrolobulární nekrózy - pravostranné – dilatace sinusoid - levostranné – centrolobulární nekrózy - muškátová játra, „nutmeg“ liver - kardiální fibróza - peliosis hepatis - primární dilatace sinusoid - léky - komplikace - krvácení
PORUCHA CIRKULACE 4. obstrukce jaterních žil - trombóza jaterních žil (Budd-Chiariho syndrom) - polycytemia vera, těhotenství, léky, HCC, idiopatická - vysoká mortalita - venookluzivní choroba - toxické poškození endotelu - fibróza jaterních venul < 1 mm - po transplantaci KD, alkaloidy, léky, … - mortalita … 30%
HEPATITIDY = difúzní intersticiální nehnisavý zánět jater + poškození hepatocytů aminotransferázy (ALT, AST) Makro necharakteristický, lehce zvětšená žlutá x zelená hepatodystrofie x fibróza x cirhóza
AKUTNÍ HEPATITIDY < 6 měsíců HAV HBV HDV HEV autoimunitní hepatitis lékové poškození
CHRONICKÉ HEPATITIDY > 6 měsíců 1. HBV, event. HBV+HBD 2. HCV 3. léky 4. autoimunitní hepatitis 5. jiné virové hepatitidy
VIROVÉ HEPATITIDY Hepatitis Virus
Přenos
Chronicita
Nosičství
Fulminant
A
RNA
fekálně-orální
NE
NE
0.4%
B
DNA
parenterální
5-10%
1%
1%
C
RNA
parenterální
80%
1%
vzácně
D
RNA
parenterální
5% ko 80% super
10%
4% ko-i.
E
RNA
fekálně-orální
NE
NE
20% těhotných
VIROVÉ HEPATITIDY Hepatitis A virus – i. p. 14 - 45 dnů, NE HCCa Hepatitis B virus (Daneova částice) – HBsAg, HBeAg, HBcAg, DNA polymeráza - i. p. 4 - 26 týdnů, ANO HCCa Hepatitis C virus - i. p. 8 - 12 týdnů, ANO HCCa Hepatitis D virus - defektní virus, i. p. 4 – 7 týdnů Hepatitis E virus – endemie v Indi, Afrika, i. p. 1 – 2 měsíců Hepatitis G virus - RNA virus ~ HCV Jiné virové hepatitidy - EBV, CMV, HSV
PATOGENEZE POŠKOZENÍ HEPATOCYTŮ 1. Přímý cytopatický efekt - hepatitidy C a D 2. Imunitně zprostředkovaný hepatitis B virus v hepatocytu CD8 T-lymfocyty smrt buňky - těžký průběh eliminace viru - lehký průběh (subklinický) chronická hepatitis nosičství
KLINICKÝ PRŮBĚH 1. nosičství bez příznaků 2. asymptomatická infekce - jen laboratorní známky 3. akutní hepatitis - inkubační doba - preikterická fáze – únava, nausea, bolest hlavy - ikterická fáze – ikterus x anikterický průběh – HBV (50%), HCV - rekonvalescence 4. chronická hepatitis 5. fulminantní hepatitis - submasivní / masivní nekróza
MORFOLOGIE 1. akutní hepatitis – panlobulární lokalizace - balónová degenerace, pyknóza +/- cholestáza, steatóza (HCV) - matnicové „ground glass“ hepatocyty (HBV) - nekróza: cytolýza x apoptóza - bridging nekrózy - portální zánět
2. chronická hepatitis – portální lokalizace periportální zánět – lymfocyty, plazmatické bb. - interface hepatitis, bridging nekrózy - perisinusoidální / periportální fibróza velkouzlová cirhóza -
AUTOIMUNITNÍ HEPATITIS = chronická hepatitis + imunologické abnormality - typ 1 (85%): anti-nukleární Ab / anti-smooth muscle Ab - typ 2 (5%): liver/kidney microsomal type 1 Ab - typ 3 (10%): soluble liver/pancreas antigen Ab
- ženy (70%) - NE laboratorní známky virových hepatitid - sérový IgG - titry Ab + další autoimunitní choroby (RA, HT, SS, UC) - kortikosteroidy - komplikace – cirhóza (5% pts.)
LÉKOVÉ A TOXICKÉ POŠKOZENÍ JATER Hepatotoxicita - faloidin, žlutý fosfor, aflatoxin
Idiosynkrazie – hypersensitivita na lék či metabolit - halotan, chlorpromazin, cytostatika, paracetamol
Histologické změny - akutní a chronická hepatitis – methyl-dopa - zonální nekrózy / masivní nekróza - halotan - cholestáza - chlorpromazin - steatóza / steatohepatitis - TTC - fibróza / cirhóza – etanol, metotrexát - granulomy - sulfonamidy - vaskulární poruchy – veno-okluzivní ch., Budd-Chiari, peliosis hepatis - nádory – HCA, HCC, cholangiokarcinom, angiosarkom
ALKOHOLICKÁ CHOROBA JATER I. alkoholická steatóza (80%) - hepatomegalie (měkká, žlutá, mastná) - centrolobulární velkokapénková steatóza - kompletně reverzibilní za 2-4 týdny II. alkoholická steatohepatitis (10-35%) - regresivní změny hepatocytů + Malloryho hyalin + neutrofily + sinusoidální / perivenulární fibróza III. alkoholická cirhóza (10%) - hnědá, svraštělá, tuhá - malouzlová cirhóza
NON-ALCOHOLIC STEATOHEPATITIS NASH obesita, diabetes mellitus, léky vzrůstající incidence vzácně do cirhózy většina tzv. kryptogenních cirhóz ???
CIRHÓZA = ireverzibilní uzlovitá přestavba celých jater - smrt hepatocytů + nodulární regenerace + přemosťující vazivová septa velikost: malouzlová (< 3 mm) x velkouzlová (> 3 mm) etiologie: 1. alkoholická choroba jater (60-70%) 2. virové hepatitidy (10%) – HBV, HCV, HDV 3. biliární choroby (5-10%) 4. hereditární hemochromatóza (5%) 5. Wilsonova choroba, deficit alfa1-antitrypsinu 6. léky, dětství – galaktosemie, tyrosinemie 7. kryptogenní cirhóza (10-15%)
BILIÁRNÍ CIRHÓZA I. primární biliární cirhóza - destrukce IH žlučovodů + portální zánět / jizvení cirhóza - lymfocytární / granulomatózní zánět, duktopenie - ženy středního věku - anti-mitochondriální Ab (90% pts.) – pyruvát dehydrogenáza (M2) + SS, sklerodermie, RA, glomerulonefritis, celiakie II. sekundární biliární cirhóza - dlouhodobá obstrukce EH žlučových cest - Mi: duktulární proliferace + městnání žluči - komplikace: ascendentní cholangitis - abscesy
BILIÁRNÍ CIRHÓZA III. primární sklerózující cholangitis - zánět + obliterativní fibróza IH + EH žlučovodů + ulcerózní kolitida (70% pts.) - střední věk -M:Ž…2:1 - pANCA (80% pts.) - Mi: fibrózující cholangitis – vazivová jizva klinicky: cholestáza (pruritus), ikterus, cholangiografie Makro: žlutozelená cirhóza
HEMOCHROMATÓZA = zvýšené vstřebávání železa ve střevě depozita hemosiderinu játra + pankreas + kůže + srdce gen HFE, vztah k receptoru pro transferin čokoládová cirhóza fibróza pankreatu bronzový diabetes mellitus pigmentace kůže (bronz) kardiomyopatie
WILSONOVA CHOROBA = hepatolentikulární degenerace porucha metabolismu mědi defekt na úrovni ceruloplasminu akumulace: játra + mozek + rohovka cirhóza bazální ganglia (neurologické symptomy) Kayser-Fleischerův prstenec
CIRHÓZA – KOMPLIKACE 1. Portální hypertenze (> 10 mmHg) - portosystémové zkraty - rektum – hemoroidy - kardioesofageální junkce – jícnové varixy - břišní stěna – caput medusae - ascites - splenomegalie - GIT kongesce 2. Hemoragická diathesa 3. Progresivní jaterní selhání 4. Hepatocelulární karcinom
PORTÁLNÍ HYPERTENZE 1. prehepatální - trombóza / stenóza v. portae 2. intrahepatální - cirhóza - masivní steatóza - nodulární hyperplázie - granulomatózní choroby (TBC, sarkoidóza) 3.posthepatální - těžké pravostranné srdeční selhání - konstriktivní perikarditis - Budd-Chiariho syndrom
NÁDORY I. Primární benigní nádory 1. kavernózní hemangiom - mesenchymální, nejčastější - červenomodrý uzel, subkapsulárně !!!percutaneous needle biopsy – krvácení!!!
NÁDORY 2. hepatocelulární adenom - ženy - OCT - muži - anabolika - dobře ohraničený uzel, několik cm - Mi: trabekuly hepatocytů, NE portální pole - ruptura (těhotenství – estrogeny) - krvácení 3. cholangioadenom, cholangiohamartom (von Meyenburgův komplex) - malé mnohočetné subkapsulární uzlíky - Mi: tubulární struktury + vazivové stroma
NÁDORY II. Primární maligní nádory: 1. hepatocelulární karcinom - Afrika, Asie (Čína), Japonsko - M : Ž … 3-8 : 1, 60-70 let - chronické hepatidy (HBV, HCV) + cirhóza + strava - klinicky: alfa-fetoprotein - unifokální x multifokální x difúzní, žlutobílý - invaze cévních prostor (portální / jaterní žíly) - Mi: dobře / nízce diferencovaný - fibrolamelární karcinom – mladí, ~ FNH, prognóza - metastázy – LU, plíce, kosti, … - špatná prognóza (7 měsíců) kachexie, krvácení z GIT, jaterní selhání
NÁDORY 2. cholangiokarcinom - z epitelu IH žlučovodů - PSC, Thorotrast, Opisthorchis sinensis - Mi: desmoplastický adenokarcinom 3. hepatoblastom - dětství - epiteliální +/- mesenchymální komponenta 4. angiosarkoma – mesenchymální, vysoce maligní - vinyl chloride, Thorotrast 5. metastázy - karcinomy GIT, prsu, ledviny, melanom, leukeme, lymfomy
ŽLUČNÍK I. chole(cysto)litiasis - prevalence … 10% - žlučové kameny: cholesterolové x pigmentované x smíšené - 1. cholesterolové (cholesterol monohydrát): - supersaturace žluči cholesterolem + nukleace (mikroprecipitaty Ca solí) + stáza - věk, ženy, těhotenství, obesita, hyperlipidemie - bledě žlutý, objemný, solitární x mnohočetné (fasetované) - 2. pigmentované (Ca soli bilirubinu): - chronická hemolýza + infekce biliárního systému - černé, malé, mnohočetné - asymptomatické (70-80% pts.) x žlučníková kolika
komplikace: - cholecystitis - hydrops - enterobiliární píštěl (duodenum) – biliární ileus x perforace – peritonitis - ikterus (obstrukce biliárního systému) - akutní nekróza pankreatu
CHOLECYSTITIS 1. akutní kalkulózní cholecystitis - zvětšený, fibrin na seróze, kámen v krčku - hnis v lumen (až empyém), gangrenózní cholecystitis - Mi: zánět ve stěně bolest, horečka, nausea
2. akutní akalkulózní cholecystitis - pooperačně, trauma, popáleniny, sepse 3. chronická cholecystitis - z akutní cholecystitis x de novo - recidivy - slizniční ulcerace + fibroproduktivní zánět
CHOLESTEROLÓZA častá “jahodový žlučník“
EXTRAHEPATÁLNÍ ŽLUČOVODY I. biliární atresie II. choledocholitiasis - ze žlučníku x primárně III. cholangitis - komplikace choledocholithiasy, ascendentní (Gram- tyčky) - hnisavý zánět – abscesy v játrech Jaterní absces bakterie, fungi, parasité (Echinococcus) zdroj: portální žíla x jaterní tepna x biliární systém komplikace: perforace – peritonitis
NÁDORY I. Karcinom žlučníku - ženy, 7. dekáda, cholelitiasis (+ chronická cholecystitis) - klinický němý – dg. v pokročilém stádiu - Ma: exofytický x infiltrující, krček žlučníku - Mi: adenokarcinom / dlaždicová diferenciace - invaze do jater / žlučovodu + LU + peritoneum, GIT, plíce - 5-year survival: 1% II. karcinom EH žlučovodů (méně častý) - starší muži, PSC, ikterus - Ma: tuhý šedavý uzel ve stěně x infiltrativní - Mi: adenokarcinom - Klatskinův tumor – oblast bifurkace choledochu - ampulla Vateri – „ampullom“
CYSTICKÁ FIBRÓZA nejčastější AR choroba u bělochů frekvence nosičů 1 na 30 prevalence 1 na 2.000
defekt sekrečního procesu všech exokrinních žlaz
CYSTICKÁ FIBRÓZA defektní CFTRs defekt transportu chloridových iontů přes epitel epitel je neprostupný pro chloridy dehydratovaný viskózní hlen se zvýšeným obsahem NaCl
CFTR gen (7q31-32), 300 mutací 70% pts.: δF508
CYSTICKÁ FIBRÓZA GIT - pankreas (80% pts.) hlen v dilatovaných vývodech atrofie (Langerhansovy ostrůvky ušetřeny) fibrocystická choroba malabsorpce tuku + vitaminů A, D, E, K
CYSTICKÁ FIBRÓZA GIT – malé žlázky novorozenec: viskózní mekonium mekoniový ileus ruptura peritonitis
GIT - žlučovody sekundární biliární cirhóza
muži – vas deferens infertilita (95% mužů)
PANKREATITIS 1. akutní intersticiální nehnisavá pankreatitis - virová infekce - příušnice
2. akutní intersticiální hnisavá pankreatitis - vzácná - ascendentní x hematogenní 3. akutní hemoragická pankreatitis / nekróza
AKUTNÍ HEMORAGICKÁ PANKREATITIS = autodigesce pankreatu aktivovanými enzymy etiologie - obstrukce ductus pancreaticus + alkoholismus - hyperlipoproteinemie, hyperkalcemie, léky, trauma, šok, viry - hereditární pankreatitis – AD, predisposice pro karcinom - proteolýza (trypsin) + tuková nekróza (lipáza) + krvácení (elastáza) Ma: krvácení + šedobílé nekrózy tuková nekróza (Balserova) – křídová, mastné kyseliny + Ca Mi: stínové obrysy komplikace: - pseudocysty, jizvení
CHRONICKÁ PANKREATITIS = ztráta acinárního parenchymu + fibróza ?vztah k akutní pankreatitidě? - muži středního věku - alkohol - fokální (~ tumor) x difúzní Ma: tuhý tkáň, dilatované dukty + sekret, kalcifikace, pseudocysty Mi: acinární atrofie + fibróza + L. ostrůvky ušetřeny komplikace: - obstrukce žlučovodu - ikterus - exocrinní deficit – malabsorpce - DM
NÁDORY 1. Cystadenomy ženy serózní x mucinózní (benigní x borderline x maligní)
2. Intraduktální papilární mucinózní tumor muži, hlavní vývod benigní x borderline x maligní
3. Solidní pseudopapilární tumor mladé ženy lokálně agresivní, low-grade malignita
4. Pankreatoblastom maligní nádor dětství
KARCINOM PANKREATU - častý - rizikové faktory - kouření - hereditární pankreatitis (40x) - muži staršího věku, 60-80 let - asymptomatický x bolest, ikterus, migrující tromboflebitis - hlava (60-70%) x tělo (5-10%) x ocas (20%) x difúzní (20%) Ma: tuhý šedobílý nepravidelný Mi: duktální adenokarcinom + desmoplasie, +/- hlenotvorba lokální šíření (duodenum, retroperitoneum), nervy + regionální LU hematogenní - játra, plíce, kosti 5-year survival: < 5%
ENDOKRINNÍ PANKREAS I. diabetes mellitus - atrofie a fibróza ostrůvků, insulitis, amyloid II. nádory L. ostrůvků – vzácné neuroendocrine tumors (NETs) pankreas x peripankreatická tkáň, malé, mnohočetné 1. insulinom - insulin – hypoglykémie - většinou benigní 2. gastrinom - gastrin – peptické vředy – Zollinger-Ellisonův syndrom - většinou maligní
