Patologie zažívacího traktu I - Jícen - Žaludek MUDr. Helena Skálová
Jícen • 25 cm
Wikibooks
Vrozené vady • Atrézie • Tracheoesofageální fistula
Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition
Motorická dysfunkce jícnu • -
Achalázie: úbytek buněk plexus myentericus vymizení peristaltiky porucha relaxace dolního jícnového svěrače - megaezofagus
• Hiátová hernie: - rozšíření hiatus diaphragmaticus - vysunutí GE junkce a části žaludku do zadního mediastina - skluzná, paraezofageální, smíšená
Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition
Motorická dysfunkce jícnu • Divertikly: - pulzní (Zenkerův) – FE junkce - trakční – pozánětlivá fixace a vytažení stěny středního jícnu k LU - epifrenický – porucha koordinace peristaltiky a relaxace svěrače
• Mallory-Weiss syndrom: - lacerace distálního jícnu a GE junkce - riziko krvácení, vzácně perforace - vznik po intenzivním zvracení
Robbins and Contran Pathologic Basis of Disease, 7th edition
Jícnové varixy • Portální hypertenze (90% pacientů s cirhózou, nejčastěji alkoholickou) • Portokavální anastomózy → varixy v submukóze distálního jícnu • Bez příznaků → ruptura → masivní hematemeze • 40-50% mortalita každé epizody • 50% krvácí opakovaně
• Terapie: sklerotizace varixů, balónová tamponáda
Esofagitida • 5% dospělé populace • Etiologie: - Gastroesofageální refluxní choroba - Požití silných iritantů (kyseliny, louhy, alkohol, kouření, horká tekutina - Infekce – obvykle u imunosuprimovaných pacientů (HS, CMV, candida, aspergilus)
Refluxní esofagitida (= gastroesofageální refluxní choroba) • Reflux kyselého žaludečního obsahu do distálního jícnu přes insuficientní svěrač - snížený tonus svěrače (těhotenství, tlumící léky, alkohol+kouření) - skluzná hiátová hernie • Dospělí > 40 let, ale i děti • Symptomy: pálení žáhy, dysfagie, regurgitace kyselého obsahu → kašel • Mikro: chronický zánět v distálním jícnu, Barrettův jícen
Barrettův jícen • 10% pacientů s dlouhodobým symptomatickým GE refluxem • 40-60 let, běloši muži • Odpověď na dlouhodobou iritaci → intestinální metaplazie • Prekanceróza: Dysplazie → adenokarcinom (30-40x větší riziko)
Nádory jícnu Benigní
• Leiomyom
Maligní
• Dlaždicobuněčný karcinom • Adenokarcinom
• Fibrom, lipom, hemangiom …
Incidence: trvalý vzestup (Aca) Prognóza: špatná, mortalita: vysoká
• Dlaždicobuněčný papilom
Makro: exofytický, plochý, ulcerovaný Příznaky – pozdní: dysfagie, obstrukce, hemoragie, úbytek na váze
Adenokarcinom • Karcinom distálního jícnu u 10% pacientů s Barrettovým jícnem • Příznaky zahrnují pálení žáhy • Median 60 let, muži, běloši • Vyšší incidence: vyspělé státy • Mikro: nejčastěji žlazový hlenotvorný karcinom intestinálního typu • Invaze do žaludku, mediastina • Metastázy v LU
Dlaždicobuněčný karcinom • Celý jícen, hlavně horní 2/3 • Dospělí, > 50 let, muži • Vyšší incidence: rozvojové země • RF: alkohol, kouření • Invaze do okolních struktur (trachea, aorta, mediastinum, perikard …) • Metastázy: regionální LU
Žaludek
Gastritida = zánět žaludeční sliznice • Příznaky: - dyspepsie horního typu, bolest v epigastriu, nausea, zvracení, hematemeza, melena - chronická často asymptomatická • Histologická dg. nezbytná pro potvrzení • 2 typy: - Akutní - Chronická
Akutní gastritida • Hemoragická, erozivní • -
Rizikové faktory - etiologie: NSAID (Aspirin) Alkohol, kouření Poleptání (sebevražda) Stres (šokové stavy, trauma, popáleniny, operace, sepse)
• Komplikace: hemoptysis (i masivní), meléna • Časté, 25% paceintů užívajících aspirin denně (revmatoidní artritida) • Gastropatie – iritační změny, eroze nebo slizniční hemoragie bez zánětu, může gastritidě předcházet
Chronická gastritida • Atrofie, hypertrofie • Intestinální metaplazie • Dysplazie • RF pro karcinom žaludku • -
Etiologie: Helicobacter pylori - B Autoimunitní - A Toxická (alkohol, kouření) - C
Helicobacter pylori Nesporulující Gram- tyč • 1983 Campylobacter pyloridis • -
Specializace pro život v žaludku: Bičík Ureáza (urea → CO₂ + NH₃) Exprese bakteriálních adhezinů Exprese bakteriálních toxinů → peptický vřed
• Antrální gastritida - ↑ sekrece HCl → peptický vřed • Pangastritida - ↓ sekrece HCl, RF pro ca • Asociace: - chronická gastritida, peptický vřed - karcinom a lymfom (MALT) žaludku • Léčba: antibiotika, inhibitory protonové pumpy
Autoimunitní gastritida • ‹ 10% gastritid • Autoprotilátky proti různým strukturám parietálních buněk (vč. receptoru pro gastrin, vnitřnímu faktoru) • Destrukce žlazek, atrofie sliznice → ↓ produkce HCl, vnitřního faktoru • Malabsorpce vitaminu B12
• Perniciózní anemie:
- Megaloblastická anemie - Demyelinizace dorzolaterálních míšních provazců (motorické i senzorické dráhy) - Hunterova glositida
• RF pro karcinom, karcinoid
Peptický vřed Vředová choroba gastroduodenální • Etiologie: H. pylori, ischemie, NSAID, alkoholická jaterní cirhóza • H. pylori: 100% duodenálních, 70% gastrických (u 10-20% infikovaných se vyvine vřed) • Chronická, solitární léze, relabující, spontánně se hojící • Duodenum, antrum a malá kurvatura žaludku (↑ HCl) • Dospělí, častěji muži • Příznaky: • Bolest 1-3 hod po jídle, v noci, úleva po jídle • Nausea, zvracení, nadýmání, úbytek na váze • Dif. dg.: KARCINOM!!! • Zollinger-Ellisonův syndrom – při gastrinomu (NET obvykle v pankreatu, duodenu)
Akutní vřed • NSAID • Stresové vředy – šok • Patogeneze nejistá, role ischemie
Komplikace vředu • Krvácení - 15-20% pacientů, 1/4 † • Perforace, penetrace - 5% pacientů, 2/3 † • Stenóza edémem, zjizvením - 2% pacientů - pylorus, duodenum
Nádory žaludku Benigní
• Adenom • Leiomyom
POLYPY
• Hyperplastický polyp • Polyp z fundických žlazek
Maligní
• • • •
Karcinom (93%) Lymfom (4%) GIST (2%) NET = karcinoid (3%)
Adenokarcinom žaludku • Celosvětově jeden z nejčastějších (↑↑↑ Japonsko) • Vysoká mortalita, pokles od 60. let (endoskopie) • M:Ž 2:1 • RF: H. pylori (5-6x) – chronická gastritida, dieta • Symptomy pozdní: ↓ váhy, bolest, anorexie, zvracení, hemoragie, anemie • 2 hlavní histologické typy: - Intestinální (vypadá jako střevní adenokarcinom) - Difúzní (málo diferencovaný, často z prstenčitých buněk)
!
Karcinom žaludku • Časný
• Pokročilý
• Lokální invaze: duodenum, pankreas, retroperitoneum • Metastázy: regionální a vzdálené LU (Virchowova), peritoneální rozsev, játra, plíce, ovarium (Krukenbergův tumor)
Méně časté maligní tumory žaludku • -
Lymfom (MALTom, low grade) H. pylori (možná regrese po atb eliminaci) sliznice, submukóza nespecifické příznaky (nausea, dyspepsie)
• -
GIST Cajalovy buňky solitární, mohočetný 30% maligní (rozsev po břišní dutině, vzdálené metastázy)
• Neuroendokrinní tumor = karcinoid
NET žaludku (neuroendokrinní tumor) • Neuroendokrinní tumor (NET) • Neuroendokrinní karcinom (NEC) Predispozice: • Autoimunitní chronická atrofická gastritida • MEN1 (syndrom mnohočetné endokrinní neoplazie) • Zollinger-Ellisonově syndromu – při gastrinomu (NET obvykle v pankreatu, duodenu) • Solitární, mnohočetný • Menší tumor • Roste nejčastěji v hloubce LPM a submukóze, krytý sliznicí • Možná produkce serotoninu, histaminu, ATCH, gastrinu …
Krvácení do zažívacího traktu • Hematemeze: - zvracení krve - zdroj v horním GIT (DÚ, jícen, žaludek) • Meléna: - natrávená (černá) krev ve stolici - zdroj v horním GIT (DÚ, jícen, žaludek) • Enteroragie: - čerstvá (červená) krev ve stolici - zdroj v dolním GIT (střeva, anus) • Další příznak: anémie
Diferenciální diagnostika: Hematemeze a meléna Jícen -Varixy -Refluxní oesofagitida -Karcinom jícnu -Sy Mallory-Weiss -Ruptura aneurysmatu aorty -Poleptání -Cizí těleso
Žaludek -Varixy kardie -Gastritida (aspirin, alkohol) -Vřed (vč. sy Zollinger-Ellison) -Karcinom žaludku -Cévní malformace -Komplikace endoskopie
Duodenum -Vřed -Tumor -M. Crohn -Penetrace žlučového kamene do duodena -Akutní hemoragicko-nekrotizující pankreatitida
Jiné: -Hemorrhagická diatéza -Trauma -Hemoptýza -Krvácení z dutiny ústní
Diferenciální diagnostika: Enteroragie
• • • • • •
Hemeroidy Divertikulóza Ulcerózní kolitida, Crohnova choroba Bakteriální enterokolitida (dyzentérie) Karcinom, větší adenom Iatrogenní (po polypektomii, postaradiační, NSAID …)
Shrnutí • • -
Ezofagitida: reflux → chronický zánět → intestinální metaplazie → adenokarcinom Nádory jícnu: adenokarcinom, dlaždicobuněčný karcinom prognóza špatná
• • -
Helicobacter pylori: chronická gastritida, peptický vřed, adenokarcinom, lymfom žaludku Nádory žaludku: adenokarcinom (intestinální, difúzní)
• Krvácení do GIT: - hematemeze, meléna, enteroragie, anémie - horní, dolní GIT, okolní struktury
