UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod
Petra Kopečková
Radionuklidová vyšetření zažívacího traktu Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Budíková, Ph.D.
Olomouc 2014
Anotace bakalářské práce Název práce v ČJ:
Radionuklidová vyšetření zaţívacího traktu
Název práce v AJ:
Radionuclide examinations of the digestive tract
Datum zadání:
29.12.2013
Datum odevzdání:
30.4.2014
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických metod Ústav radiologických metod Autor práce:
Kopečková Petra
Vedoucí práce:
MUDr. Miroslava Budíková, Ph.D.
Oponent práce.
MUDr. Iva Metelková, Ph.D.
Abstrakt v ČJ: Cílem této bakalářské práce je představit moţnosti nukleární medicíny v diagnostice onemocnění gastrointestinálního traktu. Metody nukleární medicíny mají nezastupitelnou roli v diagnostice nemocí zaţívacího traktu, protoţe posuzují funkční parametry vyšetřovaného orgánu. Bakalářská práce popisuje
metodiku
scintigrafických
vyšetření
v
diagnostice
gastroezofageálního refluxu, poruchy polykacího aktu a evakuace ţaludku. Dále se zabývá cholescintigrafií, detekcí Meckelova divertiklu a krvácení do zaţívacího traktu. K tvorbě této bakalářské práce byly vyhledány informace v českých i zahraničních odborných článcích a studiích.
Abstrakt v AJ: The aim of this bachelor thesis is to present the possibilities of nuclear medicine in diagnosis of digestive tract diseases. The methods of nuclear medicine play an irreplaceable role in diagnostics of digestive tract diseases, because they consider the functional parameters of the examined organ. The bachelor thesis describes the methodology of scintigraphic diagnosis of a gastroesophageal reflux, disorders of the swallowing act and gastric emptying. Further on, it deals with liver scintigraphy, detect Meckel´s diverticulum and gastrointestinal bleeding. Information and data from Czech and foreign specialized articles and studies were used for the compilation of this thesis.
Klíčová slova v ČJ:
scintigrafie jícnu, gastroezofageální reflux, evakuace ţaludku, scintigrafie krvácení do GIT, detekce ektopické ţaludeční sliznice, Meckelův divertikl, cholescintigrafie
Klíčová slova v AJ:
esophageal scintigraphy, gastroesophageal reflux, gastric emptying, gastrointestinal bleeding scintigraphy, detection ectopic gastric mucosa, Meckel´s diverticulum, liver scintigraphy.
Rozsah práce:
39 str., 11 příl.
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouţila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 30. dubna 2014
.............................. podpis
Děkuji MUDr. Miroslavě Budíkové, Ph.D., za odborné vedení bakalářské práce.
OBSAH ÚVOD .............................................................................................................. 7 1
DYNAMICKÁ SCINTIGRAFIE JÍCNU ........................................... 9 VYŠETŘENÍ PASÁŢE JÍCNEM A GASTROEZOFAGEÁLNÍHO REFLUXU (GER) ............................................................................. 10 1.1.1 Příprava pacienta .................................................................... 12 1.1.2 Radiofarmaka a typ bolu ......................................................... 13 1.1.3 Poloha pacienta ....................................................................... 14 1.1.4 Akvizice a vyhodnocení studie ............................................... 14 DYNAMICKÁ SCINTIGRAFIE EVAKUACE ŽALUDKU ......... 18
1.1
2
2.1 METODICKÉ ASPEKTY VYŠETŘENÍ ................................................... 20 2.1.1 Příprava pacienta, radiofarmakum .......................................... 20 2.1.2 Průběh a vyhodnocení studie .................................................. 21 3 DETEKCE EKTOPICKÉ ŽALUDEČNÍ SLIZNICE MECKELOVA DIVERTIKLU ......................................................... 24 3.1 4
PRŮKAZ KRVÁCENÍ DO GIT ....................................................... 28 4.1
5
METODICKÉ ASPEKTY VYŠETŘENÍ ................................................... 26 METODICKÉ ASPEKTY VYŠETŘENÍ ................................................... 28
DYNAMICKÁ SCINTIGRAFIE JATER ........................................ 30 5.1
METODICKÉ ASPEKTY VYŠETŘENÍ ................................................... 31
ZÁVĚR .......................................................................................................... 33 BIBLIOGRAFICKÉ ODKAZY ................................................................. 34 SEZNAM ZKRATEK .................................................................................. 38 PŘÍLOHY ..................................................................................................... 40
6
ÚVOD Úkolem trávicí soustavy je příjem potravin a její následné mechanické a chemické zpracování, vstřebávání uţitečných látek a vylučování těch nepotřebných. Energie, která se uvolní při přeměně základních ţivin v potravě, udrţuje důleţité ţivotní funkce organismu. Trávicí ústrojí je velmi rozsáhlý systém a onemocnění s ním spojená je velká řada. První volbou u diagnostiky onemocnění trávicí soustavy jsou většinou radiodiagnostické metody. Nukleární medicína je v komplementárním postavení s ostatními radiodiagnostickými metodami a při správné indikaci má své místo v diagnostice poruch zaţívacího traktu. V souvislosti s tímto je moţno si poloţit otázku: „Jaké jsou nejnovější poznatky o vyuţití metod nukleární medicíny v diagnostice onemocnění zaţívacího traktu?” Metody nukleární medicíny se zaměřují především na funkční stav vyšetřovaného orgánu. Morfologické informace poskytují jen do jisté míry. Nespornou výhodou vyšetření metodami nukleární medicíny je niţší radiační zátěţ a moţnost jejich vyuţití u osob alergických na jodové kontrastní látky. Cíl bakalářské práce byl specifikován v dílčích cílech: Cíl 1: Předloţit poznatky o uplatnění nukleární medicíny v oblasti diagnostiky onemocnění trávicí soustavy. Cíl 2: Předloţit poznatky o indikacích k jednotlivým vyšetřením . Cíl 3: Shrnout informace o průběhu jednotlivých vyšetřeních. Jako vstupní literatura byly pouţity následující tituly: 1. BLÁHA, Václav et al. 1997. Nukleární medicína. 2. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 80-7184-369-5. 2. MÍKOVÁ, Vlasta. 2008. Nukleární medicína: Průřez vyšetřovacími metodami v oboru nukleární medicína. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-807262-533-8. 3. NAŇKA, Ondřej, ELIŠKOVÁ, Miloslava. 2009. Přehled anatomie. 2. vyd. Praha: Galén. ISBN: 978-80-246-1717-6. 7
4. URBÁNEK, Jan et al. 2000. Nukleární medicína. 3. vyd. Jilemnice: Gentiana. ISBN 80-902133-9-1. 5. VOTRUBOVÁ, Jana et al. 2009. Klinické PET a PET/CT. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-619-9. Pro zpracování této bakalářské práce byla pouţita následující vyhledávací strategie. Pro vyhledávání zdrojů byla pouţita klíčová slova scintigrafie jícnu, gastroezofageální reflux, evakuace ţaludku, scintigrafie krvácení do GIT, detekce ektopické ţaludeční sliznice, Meckelův divertikl, cholescintigrafie. Pro vyhledávání odborných článků byla pouţita databáze MEDVIK, PubMed, GOOGLE SCHOLAR. Bylo nalezeno 68 článků, z nichţ bylo pouţito 22 článků. Zbylých 46 článků bylo vyřazeno, protoţe obsahovaly nepotřebné či nedostačující informace pro dané téma. Zbývající informace byly dohledány v knihách uvedených v seznamu bibliografických citací.
8
1
DYNAMICKÁ SCINTIGRAFIE JÍCNU Jícen je trubice mezi hltanem a ţaludkem. Jeho délka se pohybuje mezi
23 aţ 28 cm. Ve výši šestého krčního obratle navazuje na hltan, do hrudníku vniká přes apertura thoracis superior, do dutiny břišní proniká přes bránici otvorem zvaným hiatus oesophageus a v rovině jedenáctého hrudního obratle ústí do ţaludku. Průměr lumen je kolem 1,5 cm, ale při polykání sousta se tato hodnota můţe aţ zdvojnásobit (Páč, 2007, s. 33). Stěna jícnu je silná 3-4 mm a v horní části jícnu tvoří sliznici epitel mnohovrstevný dlaţdicový nerohovějící, v dolní třetině je epitel ţlázový. Svalovina jícnu je uloţena ve dvou vrstvách. Vnější vrstva má longitudinální průběh, vnitřní vrstva je uspořádána cirkulárně. Cirkulárně uspořádaná svalovina tvoří v místě přechodu jícnu do ţaludku funkční svěrač, který brání vracení kyselého obsahu ţaludku do jícnu. Svalovina je také v různých částech jícnu rozdílná. Horní část tvoří příčně pruhovaná svalovina, naproti tomu dolní třetinu tvoří jen hladká svalovina. Tento přechod zpomalí pohyb polknutého sousta a to můţe nenásilně vniknout do ţaludku. (Naňka, Elišková, 2009, s. 155; Grim et al, 2005, s. 30) Dynamická scintigrafie jícnu (DSJ) je metoda, která se pouţívá jiţ více neţ 30 let. DSJ se provádí u pacientů, kteří udávají dysfagii nebo nespecifické bolesti na hrudníku a u nichţ bylo endoskopické a rentgenové kontrastní vyšetření negativní. Negativní nález na těchto dvou vyšetřeních ještě nezaručuje, ţe příčinou dysfagie není onemocnění jícnu. Kjellen a kol. uvádí, ţe více jak polovina pacientů s dysfagií, přestoţe mají negativní výsledky manometrického a rentgenového baryového vyšetření, mají po provedení DSJ diagnostikovanou poruchu motility jícnu. Tuto techniku zavedl do praxe Kazem v roce 1972 (Prášek, Dítě, 2000, s. 271). Je to vyšetření zaloţené na kvalitativním i kvantitativním vyhodnocení průběhu polykacího aktu. Při tomto vyšetření zaznamenáváme do paměti počítače v rychlém časovém sledu postup bolu radioaktivity jícnem do ţaludku. Součástí této studie můţe být i monitorování evakuace radioaktivity aborálním směrem do duodena a lze při ní zachytit případný gastroezofageální reflux. DSJ je jednoduchá, 9
bezpečná, neinvazivní vyšetřovací metoda s nízkou radiační zátěţí. DSJ slouţí především k detekci poruchy motility jícnu, ale současně je moţno detekovat i případný reflux ze ţaludku do jícnu. Radionuklidové metody nemohou posoudit anatomické poměry či organické patologické změny v trávicí trubici. Proto se tohle vyšetření provádí aţ po předchozím vyloučení organických příčin vzniku onemocnění jinými metodami, jako je např. endoskopie, ultrasonografie nebo rentgenové vyšetření polykacího aktu (Dedek, Ullmann, 2006, s. 22).
1.1 Vyšetření pasáže jícnem a gastroezofageálního refluxu (GER) Za fyziologických podmínek je přijaté sousto transportováno peristaltikou jícnu do ţaludku (Urbánek et al., 2000, s. 88). Před vlastním polknutím dochází nejprve v ústní dutině k tvorbě sousta, které je posunuto k isthmus fascium. Tímto krokem končí vůlí ovlivnitelná část polykání. Kontakt sousta s měkkým patrem, patrovým obloukem, kořenem jazyka a zadní stěnou hltanu vyvolá polykací reflex. Transit sousta hltanem, jícnem a kardií do ţaludku je zaloţený na nepodmíněném reflexu a automatické motilitě jícnu. Polykací akt je ukončen otevřením dolního jícnového svěrače a vniknutím sousta do ţaludku (Dedek, Ullmann, 2006, s. 22). Celý děj je řízen polykacím centrem, který je uloţen v prodlouţené míše. Při polykacím aktu je také nezbytná koordinace pohybu peristaltické vlny jícnem s otevřením dolního jícnového svěrače. V anatomickém slova smyslu se nejedná o svěrač, ale pouze o místo zvýšeného napětí hladké svaloviny, které brání návratu ţaludečního obsahu do jícnu. Při postupu peristaltické vlny jícnem je zároveň nutné otevření dolního jícnového svěrače, které je podmíněno působením oxidu
dusnatého.
Je to hlavní
inhibiční
neurotransmiter
obsaţený
v myenterickém plexu (Dedek, 2006, s. 22). Při různých patologických stavech dochází ke změnám motility jícnu. Tyto změny mohou být způsobeny např. poruchou inervace (achalázie), systémovými chorobami pojiva nebo zúţením průsvitu jícnu. Patologické 10
změny
mohou
pak
způsobovat
dysfagii
nebo
odynofagii.
Vlivem
inkompetence dolního jícnového svěrače se někdy část přijaté potravy vrací ze ţaludku zpět do jícnu. V takovém případě hovoříme o gastroezofageálním refluxu, který bývá příčinou bolestí v epigastriu, pyrózy, nauzey a podílí se také na vzniku refluxní ezofagitidy. Při posouzení motility jícnu a v diagnostice GER se významnou měrou uplatňuje nukleárně medicínské vyšetření (Urbánek et al., 2000, s. 88-89). Dysfagie je pocit váznutí či zpomalení sousta při polykání. Jedná se o poruchu pasáţe tuhé nebo tekuté potravy z ústní dutiny, přes hltan a jícen do ţaludku.
Patologický
proces
se
můţe
vyskytovat na kterékoliv
z vyjmenovaných částí a můţe mít různou příčinu. Je-li polykací akt spojen s bolestí, jedná se o odynofagii (Dedek, 2006, s. 22). Při zjišťování diagnózy je zpravidla potřebný multidisciplinární přístup. Při horní dysfagii je nutná spolupráce stomatologa s ORL specialistou. Za dolní dysfagii je povaţována porucha pasáţe dolních dvou třetin jícnu a tato část spadá do kompetence gastroenterologa (Hep, Dolina, 2005, s. 17) Refluxní choroba jícnu (RCHJ) představuje regurgitaci ţaludečního obsahu do různých etáţí jícnu a v případě poškození sliznice jícnu, které jsou způsobeno vystavením distální části jícnu refluxu ţaludečního obsahu, vzniká refluxní esophagitida. Její incidence v České republice stále stoupá a v posledních dvaceti letech se stala nejčastějším onemocněním trávicího traktu. RCH je příčinou 15-20 % trávicích problémů u dospělé populace (Cooper, 2004, s. 41). Reflux ţaludečního obsahu do dolní části jícnu je za normálních podmínek fyziologický. Objevuje se u mnoha lidí nejčastěji po jídle, ale občas také během dne např. při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Patologickým se reflux stává, aţ kdyţ dojde k poškození sliznice jícnu, které je způsobeno nepřiměřeným působením ţaludeční kyseliny, nebo dojde k výskytu projevů GER (Cullen, Chapman, 2001, s. 48). RCHJ se rozděluje na erozivní a neerozivní. U neerozivní refluxní choroby, pro kterou jsou pouţívána synonyma endoskopicky negativní či symptomatická, je charakteristický endoskopický nález buď normální, nebo 11
jsou pozorovány minimální změny, ke kterým patří erytém, edém či větší fragilita sliznice. Erozivní refluxní choroba se projevuje makroskopickým poškozením sliznice jícnu - eroze (Lukáš, Mandys, 2007, s. 69). Nejčastějším symptomem je pálení ţáhy a regurgitace kyselého obsahu do jícnu a úst. Tyto symptomy se objevují nejčastěji po jídle a zintenzivňují se vleţe nebo při ohýbání. Pyróza neboli pálení ţáhy představuje retrosternální pálivé pocity putující aţ do krku vyvolané refluxem kyselého obsahu. Pro tento příznak je typická úleva po antacidech a zhoršení při jídle. K dalším často uváděným, avšak atypickým příznakům patří kašel, chrapot, říhání, nevolnost, dysfagie nebo odynofagie, bolest na hrudi a dýchavičnost (Keynard, Flora, 2002, s. 10-11). Nejčastější komplikací GER je refluxní ezofagitida. Makroskopickým projevem zánětu mohou být slizniční eroze (erozivní ezofagitida) nebo jiţ zmíněné minimální (mikroskopické) změny sliznice, které odpovídají neerozivní ezofagitidě. Jícnový zánět zjištěný endoskopicky a prokázaný histologicky je diagnostickým zlatým standardem pro RCHJ (Lukáš, Mandys, 2007, s. 70-71). Mezi další komplikaci patří Barrettův jícen. Výskyt Barrettova jícnu u pacienta zvyšuje riziko vzniku adenokarcinomu jícnu. Riziko vzniku adenokarcinomu je v poměru k délce segmentu Barrettova jícnu. To znamená, čím je delší, tím je větší riziko vzniku (Cullen, Chapman, 2001, s. 49). 1.1.1
Příprava pacienta
Pro zajištění poţadované spolehlivosti vyšetření je potřebná standardizace podmínek, za nichţ je studie prováděna. Jde hlavně o přípravu před vyšetřením, polohu pacienta při studii, druh pouţitého radiofarmaka, typ bolu, protokol sbírání dat a způsob vyhodnocení studie se závěrečným hodnocením. Dynamická scintigrafie jícnu se provádí na lačno. Pacient před vyšetřením nejméně 3-6 hodin lační. Plný ţaludek před vyšetřením by mohl zkreslit průběh polykacího aktu. K takovému neţádoucímu vzájemnému ovlivňování 12
by mohlo dojít např. u pacientů s poruchou evakuace ţaludku, která by se mohla projevit poklesem tonu dolního jícnového svěrače s následným refluxem do jícnu. Vysazení medikace závisí na konkrétní situaci, jedná-li se o primodiagnostiku poruchy motility jícnu nebo ověření úspěšnosti terapie. Před vlastním vyšetřením je vhodné provést nácvik polknutí sousta nebo doušku tekutiny bez radiofarmaka. Tím je moţné navázat kontakt s vyšetřovanou osobou a přimět ke spolupráci, která je nezbytná pro správnou akvizici dat a také pro načasování polykacího aktu a spuštěním dynamické scintigrafie na počítači. 1.1.2
Radiofarmaka a typ bolu
Hlavní poţadavky na druh radiofarmaka (RF) jsou jeho dostupnost, snadná příprava, nízká radiační zátěţ a vhodné fyzikální vlastnosti pro detekci pomocí gamakamery. Vhodná sloučenina by se neměla vstřebávat v jícnu ani ţaludku. Jako vhodné RF se ukázalo pouţití 10-50 MBq sirného koloidu (SC) nebo DTPA značené
99m
Techneciem přimíchané v tekuté, semisolidní nebo
solidní stravě. Aktivita RF se volí podle toho, jestli je vyšetřovaná osoba dítě nebo dospělý člověk, tedy podle hmotnosti pacienta. Na vyšetření lze pouţít tekutý (např. voda), polotuhý (ţelé) nebo solidní bolus (drť vařeného vajíčka). Při studiích, které zjišťovaly vztah mezi transitem tekutiny, ţelatinových kapslí a solidního bolu a polohou pacienta, se prokázalo, ţe při aplikaci tekutého bolu se v obou polohách jícen kompletně vyprázdní. Naproti tomu při pouţití ţelatinových kapslí nebo tuhého bolu zůstávaly kousky často uměle retinované v jícnu, a to více vleţe neţ vsedě. Obecně lze říci, ţe volba tekutého bolu má výhodu v homogenitě a vyšší reprodukovatelnosti testu, který je zvláště citlivý při vyšetření v poloze vleţe. Solidní forma bolu je méně vhodná, protoţe můţe část RF ulpět na stěně jícnu a tím falešně prodlouţit tranzit RF jícnem, a to zejména v poloze vleţe. Tuhý bolus je však moţné vyuţít vsedě či ve stoje.
13
1.1.3
Poloha pacienta
DSJ se nejčastěji provádí vleţe s detektorem gamakamery umístěným v zadní projekci, méně často ve vzpřímené poloze vsedě zády k detektoru přístroje. Poloha vleţe bývá pouţívána častěji pro moţnost časnějšího záchytu poruch motility jícnu, protoţe eliminuje vliv gravitace na sousto při polykání. Pozice vleţe je také vhodnější při zajištění nehybnosti vyšetřované osoby, a to především v těch případech, kdyţ se zároveň provádí monitorování při podezření na GER, které trvá 30-60 minut. Vzpřímené polohy vyšetřovaného se vyuţívá při hodnocení efektivity konzervativní nebo chirurgické léčby dysmotility jícnu u sklerodermie a achalazie. Scintigrafie vleţe v přední nebo zadní projekci se od sebe příliš neliší. Zeslabení záření detekovaného z jícnu v přední projekci je celkové niţší, ale méně rovnoměrná v důsledku antepozice srdce v distální části jícnu. Při polohování pacienta před vlastním vyšetření umístíme detektor gamakamery nad oblast hrudníku a břicha tak, aby byl kraniokaudálně v zorném poli zachycen celý jícen i ţaludek. 1.1.4
Akvizice a vyhodnocení studie
Pacient se na vyšetření dostaví na lačno a nejčastěji se poloţí na záda na vyšetřovací stůl. Při DSJ se pouţívá planární gamakamera. Detektor gamakamery je pod pacientem umístěn tak, aby zorné pole zachytilo celý průběh jícnu a ţaludku. Po výše uvedeném předchozím nácviku polykání se pacientovi vstříkne stříkačkou do ústní dutiny 5-10 ml tekutého RF. Dospělý člověk dostává do úst RF ve vodném roztoku o aktivitě 40-50 MBq a o objemu 10 ml. Po spuštění dynamické studie na počítači je pacient vyzván k jednorázovému polknutí celého objemu RF. Poté se vyšetřovaný vyvaruje dalšího polknutí aţ do našich dalších instrukcí. Do paměti počítače se následně po dobu 20-30 sekund v rychlých časových sekvencích ukládají snímky, které detekují tranzit radioaktivního bolu jícnem do ţaludku. Pro zachycení případných antiperistaltických vln v jícnu je velmi důleţité
14
rychlé časové rozlišení snímků. Publikované délky snímacích časů jednotlivými autory jsou uvedeny v tabulce 1. Tab. 1 – Délky snímacích časů při DJS (Dedek, Ulmann, 2006, s. 24) Snímací čas
Autor Russel - 1981
0,4 s
Klein - 1987
0,2 s
Blackwell - 1990
0,3 s
Taillefer - 1990
2,0 s
Tatsch - 1991
0,8 s
Elloway - 1992
0,4 s
Heyman - 1994
0,4 s
Antoš - 1994
0,5 s
Prášek - 1999
0,1 s
Stier - 2002
0,8 s
Pak následuje druhá část dynamické studie. Série snímků jsou při této části vyšetření nahrávány v pomalejších časových úsecích. Nejčastěji je detekován 1 snímek za 1-15 sekund. Po ukončení první části studie vypije pacient 300-500 ml vody, aby se naplnil ţaludek. Pití určeného objemu vody probíhá stále v poloze vleţe pomocí slámky. Po vypití vody je radioaktivita přítomna výhradně v ţaludku, odkud je pak transportována do duodena. Tato část studie se provádí pro vyloučení či potvrzení případného GER (Dedek, Ullmann, 2006, s. 22-24; Dedek, Ullmann, 2011, s. 16-17). Při podezření na výskyt GER se výjimečně můţe provést samostatné radionuklidové vyšetření. Pacient je alespoň tři hodiny lačný a vyšetřuje se nejčastěji v pozici vleţe na zádech. Ke zvýšení tlaku na ţaludek se pouţívá břišní pás, který umoţňuje měřit tlak na ţaludku. Jako RF se pouţívá 15
99m
Tc SC nebo 99mTc DTPA, které přidáme do 300 ml fyziologického roztoku.
Po vypití tohoto mnoţství radioaktivní látky musí ještě pacient vypít mnoţství neaktivního roztoku, aby byly z jícnu odstraněny moţné zbytky radioaktivity, které by mohly způsobit falešný reflux. Následně snímáme oblast ţaludku dynamickou scintigrafií a pomocí břišního pásu zvyšujeme tlak na ţaludek aţ do 100 mm Hg. Takto prováděná studie dosahuje citlivosti aţ 90 % (Prášek, Dítě, 2000, s. 273). Vyhodnocení studie zahrnuje vizuální a kvantitativní hodnocení. Nejčastěji se kvantitativně vypočítává střední tranzitní čas (MTT) jícnem. Dále se vizuálně i kvantitativně hodnotí antiperistaltika nebo retence radioaktivity v jícnu. Antiperistaltika je změna směru peristaltiky způsobená defektním vedením vzruchu svalovinou jícnu. Tato změna peristaltiky můţe mít velmi krátkou dobu trvání, a to řádově desetinu sekundy i méně. Pro její záchyt je tedy důleţité sbírat jednotlivé snímky s velkým časovým rozlišením (0,1 s). Retence jícnu je hodnocena jako perzistence radioaktivity v některé etáţi jícnu při polknutí (Dedek, Bartoš, Materová, 2007, s. 8). Pro posouzení funkčnosti peristaltiky jícnu je povaţována rychlost tranzitu bolusu RF jícnem. Na snímcích z první části studie lze provést přibliţné hodnocení tranzitu RF jícnem. Pro kvantitativní rozbor zvolíme oblasti zájmu nad horní, střední a dolní třetinou jícnu a nad ţaludkem. Následuje zpracování křivek průběhu radioaktivity nad těmito oblastmi zájmu. Při fyziologickém průběhu polykacího aktu jsou křivky pravidelné, jednovrcholové a maxima je dosaţeno postupně nad příslušnými etáţemi v kraniokaudálním směru. Kvantitativní rozbor křivek zahrnuje také výpočet celkového tranzitního času jícnem i zvlášť pro jeho jednotlivé části s přesností na jednu desetinu sekundy. Případné
nepravidelnosti
můţeme
diagnostikovat
jako
retenci
či antiperistaltiku jícnu. Při
podrobnější
a kondenzovaný
analýze
obraz.
studie
Transportní
se
vytvoří
funkce
je
transportní křivka
funkce
trajektorie
radioindikátoru, který se pohybuje v zorném poli gamakamery. Na ose x je čas 16
zaznamenáván v sekundách a na ose y je okamţitá vzdálenost radioaktivního bolu od ţaludku. Do kondenzovaného obrazu je graficky znázorněn pohyb a distribuce radioaktivity v průběhu celé dynamické studie. Transportní funkce a kondenzovaný obraz jsou nazývány jako parametrické obrazy a jsou uţitečné zejména pro svou názornost. Na jednom obraze nám umoţňují vidět veškeré anomálie tranzitu radioindikátoru (Dedek, Ullmann, 2006, s. 25). Součástí programu také můţe být hodnocení případného GER. Vyhodnocování se dělá na druhé skupině snímku. GER můţeme zhodnotit kvalitativně nebo provést jeho kvantifikaci. Kvalitativní hodnocení spočívá v prostém určení přítomnosti nebo nepřítomnosti refluxu. Kvantifikace probíhá pomocí výpočtu refluxního indexu. Normální hodnoty refluxního indexu se udávají 2,7 ± 0,3 %. Chaudhuri udává jako patologické hodnoty refluxního indexu u pacientů s GER hodnoty kolem 11 %. Výpočet refluxního indexu je dobře vyuţitelný při sledování účinnosti lékové nebo chirurgické terapie (Prášek, Dítě, 2000, s. 273).
17
2
DYNAMICKÁ SCINTIGRAFIE EVAKUACE ŽALUDKU Ţaludek je nejširší částí trávicí trubice navazující na jícen a ústící
do dvanáctníku. Je to vakovitý orgán, který působí jako zásobárna přijaté potravy. Spolknutá potrava se zde pomalu mechanicky a chemicky mění na tráveninu a je postupně předávána do tenkého střeva. Proximální část ţaludku, do které vstupuje jícen, se nazývá česlo (cardia) a distální část vrátník (pylorus). V levé brániční klenbě je uloţen slepě končící fundus ţaludku, který je vyplněn nejčastěji spolykaným vzduchem. Fundus volně přechází do těla ţaludku (corpus ventriculi). Průměrný objem ţaludku dosahuje 1 litru, ale můţe se zvýšit aţ na 2–3 litry. Konečná část ţaludku, pylorus, leţí v úrovni L 1-2, kde navazuje na první část tenkého střeva zvanou dvanáctník. Ţaludek má dvě plochy, paries anterior a paries posterior, které se spojují ve dvou ohbích. První z nich se vyznačuje svým konkávním tvarem a kratším zakřivením, které směřuje doprava a nazývá se curvatura minor. Curvatura major je dolní a větší zakřivení konvexního tvaru, které směřuje doleva a dolů. Přední plocha ţaludku se opírá o levý jaterní lalok, bránici a přední stěnu břišní. Zadní stěna ţaludku naléhá na pankreas, nadledvinu, ledvinu, bránici, slezinu a závěs příčného tračníku (Páč, 2007, s. 35-36). Metoda dynamické scintigrafie evakuace ţaludku se v klinické praxi vyuţívá od roku 1979. V této době Mayer uţil k vyšetření kuřecí játra značená pomocí koloidu síry značeného
99m
Techneciem – SC
99m
Tc. Toto
radiofarmakum je dodnes vyuţíváno, protoţe je v kyselém ţaludečním prostředí stabilní. Principem této metody je pouţití standardizovaného objemu a konzistence značené stravy, jejíţ pohyb a vyprazdňování ze ţaludku se následně detekuje gamakamerou pomocí dynamické studie. Jednotlivě získané obrazy se pak ukládají do paměti počítače. Celková doba vyšetření je 60-90 minut. K vyhodnocení studie se vypočítává rychlost poklesu koncentrace radioaktivity nad ţaludkem, ze které se pak stanovuje rychlost evakuace ţaludku. Doménou této techniky je právě detekce funkčních abnormalit ţaludku. Při podezření na funkční gastropatii je plně indikováno uţití radionuklidové vyšetření ţaludku (Dedek, 2007, s. 14-16). 18
V současné
době
je
radionuklidové
vyšetření
evakuace
ţaludku
povaţováno za zlatý standard, protoţe je to jednoduchá a přesná studie. Toto vyšetření je zcela nezbytné pro stanovení objektivní rychlosti vyprazdňování ţaludku. Hodně pacientů udává stejné potíţe a pocity jak u zrychleného, tak i u zpomaleného transportu stravy ţaludkem, tudíţ se nemůţeme řídit subjektivními pocity nemocného (Prášek, Dítě, 2000, s. 272). Výhodou tohoto vyšetření je relativně dobrá dostupnost, nízká radiační zátěţ, neinvazivní postup a provedení vyšetření za fyziologických podmínek. Trávicí trubice patří k nejvíce postiţeným orgánovým systémům z hlediska výskytu funkčních poruch. Mezi nejdůleţitější faktory, které se uplatňují v patogenezi trávicích onemocnění, patří propojení činnosti centrálního nervového systému a trávicího systému bohatou sítí periferního nervstva. S přechodnými trávicími problémy se v ţivotě setkal asi kaţdý. Jinak je tomu s dlouhodobými dyspeptickými potíţemi. Prevalence dyspepsie je v populaci na Západě odhadována na 25-50 %, ale jen méně neţ polovina nemocných vyhledá lékaře (Dedek, 2007, s. 14-16). Jednou z nejdůleţitějších motorických funkcí gastrointestinálního traktu je evakuace ţaludku. Častější je zpomalená evakuace ţaludku, která je diagnostikovaná u 90 % nemocných. Zpomalené vyprazdňování ţaludku je nalezeno jen u 10 % osob. Porucha evakuace ţaludku můţe být i klinicky němá a subjektivní pocity vyšetřovaného nemusí plně souviset s tíţí motorické poruchy. Gastroparéza je stav, kdy se významně opoţďuje vyprazdňování potravy ze ţaludku do duodena. Příčinou této nemoci není organická obstrukce ţaludečního antra či pyloru. Příčiny vzniku tohoto onemocnění se dělí na akutní a chronické. Mezi akutní příčiny patří např. virová onemocnění (gastroenteritis), intoxikace (alkohol, nikotin), pooperační ileus nebo porucha elektrolytové či metabolické rovnováhy (hyperglykemie, hypokalemie). Mezi chronické příčiny se řadí diabetes mellitus, refluxní choroba jícnu, achalázie, tumory, infekce (HIV), neuromuskulární poruchy nebo systémová onemocnění pojiva. Gastroparéza se nejčastěji projevuje subjektivními pocity plnosti, bolesti v epigastriu, 19
nauzeou nebo zvracením. Rychlost vyprazdňování ţaludku po poţití potravy je fyziologicky přísně kontrolována nervovou a hormonální zpětnou vazbou, která je spuštěna na základě interakce mezi ţivinami a slizničním povrchem tenkého střeva. Tato zpětná vazba je značně energeticky náročná. Závisí na délce tenkého střeva, která je vystavována ţivinám a reguluje celkovou rychlost evakuace ţaludku. Tato rychlost se pohybuje okolo 2-3 kcal/min.
2.1 Metodické aspekty vyšetření Existuje několik metod, které umoţňují hodnocení rychlosti vyprazdňování ţaludku. Mezi nejrozšířenější patří scintigrafie evakuace ţaludku, ačkoliv je její provedení spojené z expozicí radiačnímu záření. Hlavní výhodou scintigrafie je neinvazivita, citlivost, přesnost a malé mnoţství faktorů limitující její provedení (Pipková et al., 2013, s. 489-490). Scintigrafické vyšetření evakuace ţaludku podá vizuální a kvantitativní informace o průběhu vyprazdňování tuhé, polotuhé či tekuté stravy ze ţaludku. Provádí se u nemocných,
kteří
mají
indikovanou
funkční
poruchu
(ţaludeční
dysmotilita). Mezi další indikace patří diabetická gastroparéza, stavy po operaci ţaludku, u amyloidózy, sklerodermie, peptického vředu nebo malabsorbčního syndromu a dalších. 2.1.1
Příprava pacienta, radiofarmakum
Pacient přijde na vyšetření ráno na lačno. Ověříme identitu pacienta, jeho osobní a zdravotní data. Následně ho poučíme o průběhu a významu vyšetření a získáme jeho souhlas s vyšetřením (Wolf, Solar, 2011, s. 118-119). Obvykle se doporučuje nejíst, nepít a nekouřit od půlnoci předchozího dne. Pokud je to moţné, vyšetřovaná osoba vysadí všechny léky, které by mohly ovlivňovat motilitu ţaludku. Jedná se především o anticholinergika, kalciové blokátory, antidepresiva, somatostatin, prokinetika a léky, které ovlivňují ţaludeční aciditu. Výjimku tvoří studie, které se provádějí na ověření účinnosti léčby. V takovém případě se léky nevysazují. Pokud je pacient diabetik, přinese si k vyšetření inzulin a před poţitím stravy si aplikuje svoji 20
obvyklou dávku. Strava při vyšetření můţe být tekutá, polotuhá nebo tuhá. Z tekutin se u dospělých pouţívá dţus nebo voda a u dětí mléko. Polotuhá strava se můţe skládat z bramborové kaše nebo rýţového nákypu. Nejčastěji je však zvolena tuhá strava ve formě smaţených vajíček na toustu nebo rizota. Kromě konzistence stravy ovlivňuje rychlost vyprazdňování ţaludku kalorická hodnota stravy, její osmolarita, acidita a objem. Nejčastěji se uvádí doporučená energetická hodnota pokrmu v rozmezí 200-300 kcal. Příklad solidní stravy: 2 tousty, 3 smaţené vaječné bílky, máslo, sůl, pepř a na zapití 200 ml vody. Tenhle pokrm obsahuje 260 kcal – 4 g cukrů, 5 g tuků, 93 g bílkovin. Nejčastějším radiofarmakem pouţívaným při této studii je
99m
Tc sirný koloid (SC), který se s připraveným pokrmem důkladně promíchá. U dospělého pacienta se aplikuje RF o aktivitě 40-50 MBq. Aplikovaná dávka RF se řídí dle váhy pacienta (Dedek, 2007, s. 16-17). Hlavní důvody pouţití značeného SC je sníţení radiační zátěţe, protoţe sirný koloid se v zaţívacím traktu prakticky nevstřebává. Také uvolňování Tc z vazby je malé, a proto pouţití tohoto radiofarmaka nevede k významnému vychytávání v ţaludeční sliznici a nedojde ke zkreslení výsledků studie (Prášek, Dítě, 2000, s. 272). 2.1.2
Průběh a vyhodnocení studie
Pacient si na vyšetření přinese nejčastěji 200 g rizota, které v mikrovlnné troubě ohřejeme a důkladně promícháme s 40-50 MBq SC-
99m
Tc. Takto
připravený pokrm pacient v klidu sní během 5-10 minut. Následně je uloţen pod detektor gamakamery. Vlastní vyšetření se nejčastěji provádí vsedě s detektorem scintilační kamery umístěným v levé přední šikmé projekci nad oblastí ţaludku. Méně často vleţe nebo ve stoje. Velmi podstatné je, abychom zajistili pohodlí pacienta a stabilizovali polohu po celou dobu akvizice studie a zamezili tak rušivým vlivům. Vsedě se provádí vyšetření nejčastěji z toho důvodu, protoţe tato poloha se nejvíce podobá fyziologickým podmínkám při kaţdodenním příjmu potravy. Vyšetřovaný je usazen do křesla v mírném záklonu. Antrum ţaludku leţí mírně ventrálně, coţ při pouţití jednodetektorového systému korigujeme nastavením levé přední šikmé projekce (LAO- left anterior oblique). V projekci LAO je pak v zorném 21
poli ţaludek zobrazen v dolní části detektoru a jeho pozici lze kontrolovat na monitoru. Dvou nebo třídetektorové systémy tyhle prostorové vztahy ţaludku v břišní dutině zohledňují a umoţňují provést korekci na zeslabení záření. Snímaná data jsou ukládána do paměti počítače po dobu 60-90 minut s časovým rozlišením 30-60 sekund/snímek v matrici nejméně 64x64 pixelů. Dobu vyšetření lze podle potřeby prodlouţit (Dedek, 2007, s. 16-17). Při vyšetření je moţné detekovat současně evakuaci tekuté i tuhé stravy. V takovém případě musíme uţít dva různé radionuklidy, kterými označíme tekutou a pevnou stravu. Většinou se volí
99m
Tc a
113m
In nebo
111
In. Podle
klinické praxe lze říci, ţe vyšetření evakuace ţaludku po podání tuhé stravy je pro diagnostiku přínosnější neţ vyšetření evakuace tekutin (Prášek, Dítě, 2000, s. 273). Dávka ionizujícího záření při dynamické scintigrafii evakuace ţaludku odpovídá asi pěti rentgenovým snímkům hrudníku, tedy efektivní dávce 0,1 mSv. Tuto dávku obdrţí kaţdý člověk v České republice z přírodních zdrojů a kosmického záření během 15 dnů (Pipková et al., 2013, s. 491). Vyhodnocení rychlosti evakuace ţaludku je poměrně jednoduché. K základnímu vyhodnocení patří stanovení poločasu evakuace ţaludku. Studie vyprazdňování ţaludku dovoluje i hodnocení motility ţaludku. Fundus a tělo ţaludku hrají odlišnou roli při zpracování potravy a jiným způsobem se podílejí na rychlosti evakuace ţaludku. Tohle lze vyjádřit tzv. indexem antrální motility (Prášek, Dítě, 2000, s. 273). Analýza zaznamenaných dat začíná vymezením oblastí zájmu nad ţaludkem a střevními kličkami. Následně je sestrojena křivka, která ukazuje pokles mnoţství radioaktivity z oblasti zájmu ţaludku v čase. U tekuté stravy má křivka monoexponenciální tvar, u tuhé potravy sigmoideální. První fáze křivky u solidní stravy se nazývá lag time. Tato část fyziologicky odpovídá uskladňování potravy ve fundu, rozmělňování a mísení stravy v oblasti antra ještě před prvním vyloučením tráveniny do duodena. Tato fáze není často na křivce spolehlivě rozeznatelná a někteří autoři ji povaţují pro další diagnostiku za nadbytečnou. Matematická analýza křivek umoţňuje určit různé kvantitativní údaje. Nejčastěji 22
se vypočítává poločas evakuace ţaludku, coţ je doba, za kterou poklesne mnoţství radioaktivity v ţaludku na polovinu. Pro tuhou stravu v poloze vsedě je uváděný fyziologický interval poločasu evakuace ţaludku 6090 minut. Rozmezí se můţe lišit podle pouţité metody sbírání dat (Dedek, 2007, s. 16-17). Zadrţení více neţ 60 % označené stravy po dvou hodinách a 10 % po čtyřech hodinách je povaţováno za důkaz významně opoţděné evakuace ţaludku (Pipková et al., 2013, s. 491).
23
3
DETEKCE EKTOPICKÉ ŽALUDEČNÍ SLIZNICE MECKELOVA DIVERTIKLU Stěna ţaludku se skládá ze sliznice, podslizničního vaziva, svalové vrstvy
a povrchové vrstvy (serózy). Sliznice je načervenalé barvy sloţená v řasy. Sliznice je vystlaná cylindrickým epitelem (Naňka, Elišková, 2009, s. 156). V oblasti těla ţaludku jsou řasy síťovitě uspořádané. Podél malé kurvatury mají řasy podélný směr, aby podél nich rychle stékaly tekutiny. Ve sliznici jsou četné ţlázy, které jsou rozdílné podle uloţení. Ţlázy mucinózní najdeme v oblasti kardie a pyloru, v oblasti těla a fundu jsou ţlázy tubulózní, které produkují ţaludeční šťávu. Další vrstvou je podslizniční vazivo, které obsahuje četné cévy a nervy a umoţňuje posunutí sliznice při změně náplně ţaludku. Třetí vrstvou je svalová vrstva. Je tvořena hladkou svalovinou rozdělenou do tří vrstev. Zevní je uspořádána podélně, střední cirkulárně a vnitřní šikmě. Seróza je součástí pobřišnice. Tvoří hladký a lesklý povrch ţaludku a umoţňuje pohyby ţaludku v peritoneální dutině. Od kurvatur odstupuje povrchová vrstva jako omentum majus a minus (Páč, 2007, s. 37-39). Nejčastější kongenitální abnormalita trávicího traktu je Meckelův divertikl (MD). Jedná se o střevní výchlipku umístěnou 20-60 cm proximálně od Bauhinské chlopně (Doleţal, 2007, s. 439). Můţe mít různě širokou bázi a je uloţena na antimezenteriální straně terminálního ilea (Škába, 2007, s. 427). Vzniká na základě chybné obliterace ductus omphaloentericus v časném období intrauterinního ţivota. Vyskytuje se u 2-3 % populace, častěji u chlapců. Divertikly mají vlastní cévní zásobení a obsahují heterotopickou
sliznici.
Meckelův
divertikl
můţe
být
celý
ţivot
asymptomatický. Aţ 70 % symptomatických divertiklů obsahuje ţaludeční sliznici, pankreatická tkáň je přítomna u 5 % případů. Velmi vzácný je výskyt sliznice duodena, jejuna, kolon nebo rekta. Skoro polovinu nemocných s klinickými příznaky tvoří děti do dvou let ţivota. Přítomnost ţaludeční sliznice v divertiklu můţe způsobit peptický vřed, krvácení, zánět či ulceraci s moţností
perforace.
Zřídka
se 24
v MD
objeví
tumor.
Pacienti
se symptomatickým MD mohou trpět různými chronickými obtíţemi: bolest břicha, krvácení do GIT, střevní neprůchodností nebo přicházejí pod obrazem náhlé příhody břišní s krvácením do GIT, zánětem MD či ileozními stavy. V krevním obraze bývá často anémie (Boráňová, Ţáčik, Bernátek, 2012, s. 116). V diagnostice krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu u dětí se nejdříve
uplatňují
morfologické
zobrazovací
metody,
jako
je ultrasonografie, výpočetní tomografie nebo kapslová endoskopie, které ve většině případů vedou k lokalizaci zdroje krvácení a k určení příčiny. V případě, kdy morfologické metody selţou, se pouţívají funkčně-anatomické metody, jako je scintigrafie dutiny břišní k detekci ektopické ţaludeční sliznice. Scintigrafie s 99m Tc pertechnetátem sodným je neinvazivní metoda umoţňující detekci ektopické ţaludeční sliznice v MD. Experiment na psech potvrdil, ţe pokud je plocha ektopické ţaludeční sliznice menší neţ 1,8 cm2, nemůţe být scintigraficky prokázána. Radiofarmakum se v ţaludeční sliznici akumuluje spíš do mucinózních buněk neţ do parietálních. Senzitivita a specificita tohoto vyšetření můţe být zvýšená podáním premedikace. Jedná se především o pentagastrin, glukagon nebo H2 blokátory. Pentagastrin pomáhá zvýšit metabolismus slizničních buněk ţaludku, které tvoří hlen a akumulují radiofarmakum. Glukagon sniţuje vyplavování RF ze sliznice ţaludku a inhibuje peristaltickou diluci. H2 blokátory sniţují ţaludeční sekreci, přesto nesniţují vychytávání RF ve sliznici. H2 blokátory mají za úkol sníţit sekreci HCl v parietálních buňkách, které leţí hluboko v ţlázkách a vyloučené radiofarmakum tak zůstává dlouho v krčku ţlázek. Všechny zmíněné preparáty mají za úkol zlepšit přehlednost dutiny břišní při scintigrafii tím, ţe sníţí mnoţství RF v ţaludeční šťávě a sníţí odtok RF se ţaludečním sekretem do lumina tenkého střeva. Efektivní dávka při scintigrafii Meckelova divertiklu pomocí
99m
Tc pertechnetátu
sodného pro pětileté dítě při aplikované aktivitě 100 MBq je 3,8 mSv.
25
3.1 Metodické aspekty vyšetření Ráno a večer před vyšetřením dostane pacient H2 blokátor, který zvýší vychytávání radiofarmaka v ţaludeční sliznici a sníţí ţaludeční sekreci. Pacient se dostaví na vyšetření na lačno po šesti hodinách hladovění. Poloţí se na záda na vyšetřovací stůl a do zajištěného ţilního přístupu intravenózně aplikujeme 99m Tc pertechnetát sodný. Přesná aktivita radiofarmaka je předem určena podle hmotnosti pacienta a přepočtových tabulek. Pro pacienta, který váţí 70 kg, je aplikovaná aktivita 185 MBq. Pro dítě váţící 35 kg je aktivita 130 MBq a pro 20kg dítě 100 MBq. Aktivitu nelze s poklesem tělesné hmotnosti pacienta sniţovat lineárně, protoţe se musí zachovat dostatečná hustota
radioaktivních
impulzů
snímaných
scintilačním
detektorem,
coţ je důleţité pro dobré zobrazení. Ihned po intravenózní aplikaci RF následuje dynamická scintigrafie dutiny břišní. Detektor scintilační kamery je umístěn v přední projekci tak, aby v jeho zorném poli byla břišní dutina vyšetřovaného. Při dynamické studii je snímán jeden obrázek za 1 sekundu po dobu 120 sekund a poté jeden obrázek za 20 sekund po dobu 20 minut. Poté následuje statický scintigram břišní dutiny
předvolený
na
1 000 000
impulzů
v přední
a
v
případě
dvoudetektorové kamery i v zadní projekci vleţe na zádech. V případě potřeby je studie ještě doplněna jednofotonovou emisní výpočetní tomografií (SPECT) v matici 128 x 128 pixelů. Otočení scintilačních detektorů gamakamery je 3° za 30 sekund. SPECT zvyšuje senzitivitu, specificitu a upřesňuje lokalizaci případné léze (Doleţal, Viţďa, Kuliaček, 2007, s. 429430). Scintigrafická kritéria diagnózy Meckelova divertiklu splňuje nález patologické aktivity v dutině břišní, která se objeví ve stejný čas jako aktivita v normální sliznici ţaludku. MD můţe být umístěn kdekoliv v břišní dutině, nejčastěji je uloţen v pravém dolním kvadrantu. Zdroje chyb při hodnocení scintigramů můţeme rozdělit do dvou skupin: falešně negativní a falešně pozitivní výsledky. Falešně negativní 26
výsledek scintigrafie můţe způsobit náplň tlustého střeva bariem, ischémie nebo nekróza MD, podání perchlorátu, který brání vychytávání
99m
Tc pertechnetátu v ţaludeční sliznici, nebo časově aktuální scintigrafie s označenými erytrocyty. Příčinou falešně pozitivních nálezů je invaginace, zánět, volvulus, ulcerace, novotvar, arteriovenózní malformace nebo podání projímadel. Fyziologicky se část radiofarmaka vylučuje do moče, a proto jednou z příčin falešně pozitivních výsledků můţe být radioaktivita v ledvinách, ureterech a močovém měchýři. Velmi obtíţně hodnotitelný je vesikouretrální reflux, podkovovitá ledvina či divertikl ve stěně močového měchýře. Scintigrafie Meckelova divertiklu s 99m Tc pertechnetátem patří k poměrně náročným vyšetřením z hlediska hodnocení scintigramů a vyţaduje zkušeného hodnotícího lékaře, aby nedošlo k záměně fyziologické akumulace RF v urogenitálním traktu za ektopickou ţaludeční sliznici (Doleţal, 2007, s. 439-441).
27
4
PRŮKAZ KRVÁCENÍ DO GIT Akutní krvácení do trávicí trubice patří mezi závaţná gastroenterologická
onemocnění. Letalita dosahuje aţ 10 %. Prognózu mimo jiné výrazně ovlivňuje včasná diagnostika zdroje krvácení a léčba. Pro diagnostiku krvácení z horní části trávicího ústrojí a z tlustého střeva je jednoznačným diagnosticko-terapeutickým vyšetřením endoskopie. Tenké střevo je zdrojem akutního krvácení jen asi v 10 % případů. V případech, kdy enteroskopie nebo rtg angiografie selţou a neodhalí zdroj krvácení v trávicí trubici, můţe být vyuţita scintigrafie s radioaktivně označenými autologními erytrocyty (Doleţal, Viţďa, Bureš, 2004a, s. 14). Scintigrafie s označenými červenými krvinkami je neinvazivní metoda. Označení erytrocytů se můţe provést in vivo nebo in vitro a jako RF se vyuţívá
99m
Tc. Scintigrafie umoţní detekovat krvácení, odhadnout polohu
zdroje krvácení a významně zkrátit čas potřebný pro diagnostiku (Doleţal, Viţďa, Bureš, 2004b, s. 5). Podle experimentů provedených na zvířatech je touto metodou detekovatelné krvácení od 0,1-0,35 ml/min. Pro detekci krvácení je nutná extravazace pouze 2-3 ml. Naproti tomu rtg kontrasní angiografie detekuje krvácení od rychlosti okolo 1 ml/min (Doleţal et al., 2005, s. 584). Endoskopie je a bude suverénní metodou v diagnostice a léčbě krvácení do GIT. Scintigrafie je pouze doplňkové vyšetření k lokalizaci zdroje krvácení, především v oblasti tenkého střeva. Indikace k vyšetření pomocí scintigrafie označenými autologními erytrocyty je situace, kdy endoskopie a jiné
zobrazovací
metody
neodhalí
zdroj
krvácení.
Kontraindikaci
představuje gravidita. U gravidní ţeny by scintigrafie mohla být pouţita pouze z vitální indikace (Doleţal, Viţďa, Bureš, 2004b, s. 5).
4.1 Metodické aspekty vyšetření Pacienta není nutné před vyšetřením speciálně připravovat. Důleţité je, aby pacient před vyšetřením a v intervalech mezi snímky více pil. Značení 28
erytrocytů probíhá buď in vivo, nebo in vitro. Metoda in vivo je častější a jednoduší. Na rozdíl od metody in vitro nevyţaduje separaci autologních erytrocytů a jejich zpracování při značení, a tudíţ se sniţuje i riziko přenosu infekčních onemocnění krví na personál. In vivo značení se zahajuje i.v. aplikací 2 ml komerčního nativního Sn-pyrofosfátu, který obsahuje přebytek cínu. Ionty cínu pronikají přes buněčnou membránu do erytrocytů. Za dvacet minut od podání pyrofosfátu se pacient poloţí na záda pod detektor scintilační gamakamery a vyšetření pokračuje i.v. aplikací
99m
technecistanu sodného o průměrné radioaktivitě
750 MBq. Toto sedmimocné technecium proniká přes buněčnou membránu do erytrocytů. Ionty cínu ho zde zredukují a
99m
Tc se naváţe na hemoglobin.
Zorné pole detektoru gamakamery je zacíleno na břicho a pánev. Ihned po aplikaci
99m
Tc se spustí dvoufázová dynamická scintigrafie dutiny
břišní. Akviziční parametry dynamické studie jsou 120 scanů po dobu jedné sekundy a 10 scanů po 60 sekundách. Následují statické scany břišní dutiny s akviziční dobou 5 minut, které se v první hodině opakují po 15 minutách a poté, pokud je potřeba, asi v hodinových intervalech. Pro zvýšení specificity a senzitivity se vyšetření doplňuje jednofotonovou emisní výpočetní tomografií (SPECT), která upřesní lokalizaci zdroje krvácení. Radiační
zátěţ
při
scintigrafii
označenými
erytrocyty
pomocí
99m
Tc je 0,006 mSv/MBq. Při aplikované aktivitě 750 MBq je celková
efektivní dávka přibliţně 4,5 mSv. Pozitivní scintigrafie označenými autologními červenými krvinkami by měla splňovat dvě kritéria. První kritérium říká, ţe loţisko úniku tekutiny mimo cévy se musí zvětšovat v čase. Druhý bod popisuje posun extravazátu v čase. Jestliţe k posunu nedochází, nemělo by se jednat o aktivní krvácení do gastrointestinálního traktu, ale o fixovanou vaskulární strukturu, např. hemangiom, akcesorní slezinu, ektopickou ledvinu (Doleţal, Viţďa, Bureš, 2004a, s. 14-15).
29
5
DYNAMICKÁ SCINTIGRAFIE JATER Játra jsou nejtěţší a největší ţlázou lidského těla. Játra jsou uloţena
v pravé brániční klenbě a zasahují aţ do levé klenby brániční (Naňka, Elišková, 2009, s. 163-165). Jaterní parenchym se dělí na levý a pravý lalok (Páč, 2007, s. 50). Játra mají tyto funkce: tvorba ţluče, krvetvorba před narozením, metabolické a detoxikační funkce. Mikroskopicky jsou játra sloţená z jaterních buněk- hepatocytů. Do jaterních buněk přes kapiláru vstupuje kyslík, ţiviny a některé rozpadové látky. Část látek se z hepatocytů po zpracování vrací do krve a druhá část vstupuje jako ţluč do ţlučových kapilár (Naňka, Elišková, 2009, s. 163-165). Ţlučové kapiláry se postupně spojují a ústí do intrahepatických ţlučovodů a z jater vystupuje pravý a levý jaterní vývod - ductus hepaticus dexter et sinister. Oba dva vývody se spojují ve společný ţlučovod ductus hepaticus communis. Tento ţlučovod se spojí s vývodem ze ţlučníku a vytvoří hlavní ţlučovod, ductus choledochus. Hlavní ţlučovod ústí společně s ductus pancreaticus do dvanáctníku (Hanzlová, Hemza, 2006, s. 31). Dynamická scintigrafie jater vychází ze skutečnosti, ţe jaterní buňky vychytávájí z plazmy různé látky, přeměňují je a následně některé vyloučí do ţluče. Podáním vhodného radiofarmaka , které se vychytá hepatocyty, můţeme vyšetřit funkci jater a ţlučových cest. Tato metoda se také nazývá cholescintigrafie.
Pro
diagnostiku
chorob
hepatobiliárního
systému
se nejčastěji volí rtg kontrastní vyšetření (ERCP, PTC), výpočetní tomografie nebo
sonografické
metody.
Tato
vyšetření
jsou
dostatečně
citlivá
pro diagnostiku hepatobiliárních onemocnění (Bláha, 1997, s. 95-96). Cholescintigrafie
nachází
uplatnění
hepatobiliárního
systému
a
v
především
diferenciální
u
funkčních
diagnostice
poruch
cholestázy
u novorozenců a kojenců (Ponce et al., 2004, s. 1161). Dalšími indikacemi tohoto vyšetření je akutní cholecystitida, spasmy Odiho svěrače nebo dg. postcholecystektomického syndromu. V diagnostice akutní cholecystitidy má cholescintigrafie oproti ostatním vyšetřovacím metodám více neţ 90 % citlivost. 30
5.1 Metodické aspekty vyšetření Vyšetření se provádí nalačno. Pacient musí před vyšetřením vysadit léky ovlivňující motilitu zaţívacího traktu, např. anticholinergika, choleretika a opiové preparáty (Bláha, 1997, s. 95-96). K vyšetření jsou pouţívána radiofarmaka zaloţená na bázi kyseliny iminodioctové (IDA) značená 99m
Techneciem. Firemní označení kyseliny iminodioctové je HIDA. HIDA
je rychle vychytávána v hepatocytech. Poté je vylučována do ţlučových cest a hromadí se ve ţlučníku. Odtud se po cholekinetickém podnětu RF dostává do duodena. Pro stimulaci vyprazdňování ţlučníku se během vyšetření podá pacientovi tučná strava (smetana, čokoláda) nebo se i.v. aplikuje cholecystokinin (Tomášek et al., 2012. s. 431). Vyšetření se provádí vleţe. Radiofarmakum je aplikováno intravenózně. Po aplikaci je scintilační kamerou v přední projekci sledována aktivita v oblasti jater po dobu 60 minut. Pokud se po této době neobjeví radiofarmakum v duodenu, snímají se další skeny za 2, 4 nebo 24 hodin po aplikaci. Hodnocení je prováděno na základě obrazů a křivek (histogramů) průběhu aktivity v čase v oblasti jater, ţlučovodů, ţlučníku a střeva. Z obrazů hodnotíme distribuci jaterních buněk, velikost a uloţení ţlučníku a hrubou morfologii ţlučových cest. Z histogramů můţeme posoudit rychlost extrakce RF hepatocyty z krevního oběhu a dynamiku vylučování RF ţlučovými cestami (Bláha, 1997, s. 95). Rychlost transportu RF můţe ovlivňovat hypoalbuminemie a hyperbilirubinemie, které vylučování zpomalují. Rychlost vychytávání je také závislá na mnoţství hepatocytů a jejich funkčním stavu. Vylučování RF do duodena je také ovlivněno průchodností ţlučových cest. Pomalejší clearance je tedy způsobena zpomalením transportu ţluče ţlučovými cestami, niţší funkcí jaterních buněk nebo kombinací obou poruch (Tomášek et al., 2012, s. 431). Za fyziologických podmínek se RF v hepatocytech akumuluje jiţ v prvních minutách vyšetření. V 15. minutě se aktivita objevuje ve ţlučovodech a ţlučníku a do 60 minut i v duodenu (Bláha, 1997, s. 95). Při normální funkci jater je téměř 100 % RF při prvním průtoku játry vychytáno hepatocyty. 31
Pokud mají játra sníţenou funkci, část radiofarmaka zůstává v krevním oběhu déle a zobrazení jater je méně kontrastní. Hepatální extrakční frakce udává, jak velká část RF se při jednom průtoku játry vychytá. Za normální hodnoty se povaţují 90 - 100 %. Při těţkém sníţení jaterní funkce jsou hodnoty okolo 10 % (Tomášek et al., 2012, s. 431).
32
ZÁVĚR Cílem této bakalářské práce bylo prostřednictvím dostupných odborných článků komplexním způsobem přiblíţit úlohu radionuklidových vyšetřovacích metod v diagnostice onemocnění gastrointestinálního traktu především benigní etiologie. Vhodně indikované metody nukleární medicíny, jejich správná technika provedení, akvizice dat a interpretace nálezů erudovaným lékařem jsou důleţitým předpokladem správně stanovené diagnózy. Radionuklidové metody poskytují především informace o funkcích orgánů gastrointestinálního traktu a o průběhu patologických dějů. Výhodou těchto metod je minimální invazivita a většinou relativně nízká radiační zátěţ v porovnání s klasickými radiodiagnostickými metodami. I kdyţ metody nukleární medicíny z hlediska zobrazení anatomických detailů nedosahují kvalit sonografie a radiologických metod,
ale
tím,
v komplementárním
ţe
poskytují
postavení
především s ostatními
funkční
informace,
zobrazovacími
jsou
metodami.
Pro včasné a především správné stanovení diagnózy je proto důleţitý multidisciplinární přístup a vhodně zvolený diagnostický algoritmus vyšetřovacích metod. Na základě poznatků získaných v průběhu zpracování práce bylo jednoznačně prokázáno, ţe metody nukleární medicíny mají specifické indikace a u mnohých z nich je senzitivita i specificita těchto vyšetření značně vysoká. Záměrem mé práce bylo podat ucelený přehled o základních principech a metodice provádění metod nukleární medicíny v diagnostice onemocnění zaţívacího traktu, jejich správné indikace a návaznost na jiné klinické obory.
33
BIBLIOGRAFICKÉ ODKAZY
1. BLÁHA, Václav et al. 1997. Nukleární medicína. 2. vyd. Praha: Karolinum. ISBN 80-7184-369-5. 2. BORÁŇOVÁ, Simona, ŢÁČIK, Michal, BERNÁTEK, Jaromír. 2012. Meckelův divertikl. Pediatrie pro praxi [online]. 2012, roč. 13, č. 2, s. 116-117.
[cit.
2014-01-31].
ISSN
1805-4501.
Dostupné
z:
http://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2012/02/12.pdf. 3. COOPER, Alun. 2004. Gastroezofageální reflux. Update. 2004, roč. 5, č. 2, s. 41-43. ISSN 1213-4856. 4. CULLEN, S. N., CHAPMAN, R. W. 2001. Gastroezofageální reflux. Update. 2001, roč. 2, č. 9, s. 48-52. ISSN 1213-4856. 5. DEDEK, Vladimír, BARTOŠ, Vladimír, MATEROVÁ, Hana. 2007. Normální hodnoty dynamické scintigrafie jícnu. Praktická radiologie. 2007, roč. 12, č. 4, s. 7-10. ISSN 1211-5053. 6. DEDEK,
Vladimír,
ULLMANN,
Vojtěch.
2006.
Dynamická
scintigrafie jícnu – metodické aspekty provedení a vyhodnocení studie. Praktická radiologie. 2006, roč. 11, č. 2, s. 22-26. ISSN 1211-5053. 7. DEDEK, scintigrafie
Vladimír, jícnu
ULLMANN, v diagnostice
Vojtěch. refluxní
2011.
Dynamická
choroby
jícnu.
Gastroenterologie a hepatologie. 2011, roč. 65, č. 1, s. 15-21. ISSN 1804-7874. 8. DEDEK, Vladimír. 2006. Moţnosti vyuţití dynamické scintigrafie jícnu v diagnostice onemocnění spojených s poruchou polykání. Praktická radiologie. 2006, roč. 11, č. 3, s. 22-26. ISSN 1211-5053. 9. DEDEK, Vladimír. 2007. Radionuklidové vyšetření evakuace ţaludku v diagnostice funkčních poruch trávicí trubice. Praktická radiologie. 2007, roč. 12, č. 4, s. 14-19. ISSN 1211-5053. 34
10. DOLEŢAL, Jiří et al. 2005. Lokalizace zdroje recidivujícího krvácení v tenkém střevě u hemoragické hereditární teleangiektazie pomocí scintigrafie s in vivo označenými erytrocyty pomocí
99m
Tc
pertechnetátu. Vnitřní lékařství [online]. 2005, roč. 51, č. 5, s. 583587.
[cit.
2014-02-16].
ISSN
1801-7592.
Dostupné
z:
http://www.prolekare.cz/pdf?ida=vl_05_05_18.pdf. 11. DOLEŢAL, Jiří, VIŢĎA, Jaroslav, BUREŠ, Jan. 2004a. Přínos scintigrafie s autologními označenými erytrocyty k určení místa krvácení v tenkém střevě. Folia gastroenterologica et hepatologica [online]. 2004a, roč. 2, č. 1, s. 13-20. [cit. 2014-02-16]. ISSN 12144088. Dostupné z: http://www.pro-folia.org/files/1/2004/1/dolezal.pdf. 12. DOLEŢAL, Jiří, VIŢĎA, Jaroslav, BUREŠ, Jan. 2004b. Detekce krvácení do tenkého střeva pomocí radioaktivně označených erytrocytů. Lékařské zprávy Lékařské fakulty Univerzity Karlovi v Hradci Králové. 2004b, č. 49, s. 5-10. ISSN 0457-4206. 13. DOLEŢAL, Jiří, VIŢĎA, Jaroslav, KULIAČEK, P. 2007. Detekce ektopické ţaludeční sliznice u dětí pomocí scintigrafie s 99mTcpertechnetátem sodným. Československá pediatrie [online]. 2007, roč. 62, č. 7-8, s. 428-434. [cit. 2014-01-31]. ISSN 1805-4501. Dostupné z: http://www.medvik.cz/kramerius/PShowPageDoc.do?it=&id=123335 &picp=&idpi=355393. 14. DOLEŢAL, Jiří. 2007. Příčiny moţné falešně pozitivní akumulace 99m
Tc- pertechnetátu během scintigrafické detekce ektopické ţaludeční
sliznice. Česká radiologie [online]. 2007, roč. 61, č. 4, s. 438-441. [cit. 2014-01-30].
ISSN
1210-7883.
Dostupné
z:
http://www.cesradiol.cz/dwnld/CesRad0704_438.pdf. 15. GRIM, Miloš et al. 2005. Základy anatomie. 3.Trávicí, dýchací, močopohlavní a endokrinní systém.1. vyd. Praha: Galén. 2005. ISBN 80-7262-302-8.
35
16. HANZLOVÁ, Jitka, HEMZA, Jan. 2006. Základy anatomie soustavy trávicí, žláz s vnitřní sekrecí a soustavy močopohlavní II. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita. 2006. ISBN 80-210-3962-0. 17. HEP, Aleš, DOLINA, Jiří. 2005. Funkční poruchy horní části trávicího traktu z pohledu specialisty. Interní medicína pro praxi [online]. 2005, roč. 7, č. 1, s. 17-19. [cit. 2014-01-20]. ISSN 1212-7299. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2005/01/05.pdf. 18. KEYNARD, Alan, FLORA, Kenneth. 2002. Gastroezofageální refluxní choroba. Medicína po promoci. 2002, roč. 3, č. 3, s. 10-17. ISSN 1212-9445. 19. LUKÁŠ, Karel, MANDYS, Václav. 2007. Neerozivní refluxní choroba jícnu. Česká a slovenská gastroenterologie a hepatologie. 2007, roč. 61, č. 2, s. 69-73. ISSN 1213-323X. 20. NAŇKA, Ondřej, ELIŠKOVÁ, Miloslava. 2009. Přehled anatomie. 2. vyd. Praha: Galén. 2009. ISBN 978-80-7262-612-0. 21. PÁČ,
Libor.
2007.
Anatomie
člověka
II.
Splanchnologie,
kardiovaskulární systém, žlázy s vnitřní sekrecí. Brno: Masarykova univerzita. 2007. ISBN 978-80-210-4291-9. 22. PIPKOVÁ, Marcela et al. 2013. Diagnostika poruch evakuace ţaludku u diabetiků s diabetickou autonomní neuropatií. Gastroenterologie a hepatologie [online]. 2013, roč. 67, č. 6, s. 488-493. [cit. 2014-01-28]. ISSN
1804-803X.
Dostupné
z:
http://www.csgh.info/dwnld/gh_2013_6_488_493.pdf. 23. PONCE, Julio et al. 2004. Quantitative cholescintigraphy and bile abnormalities in patients with acalculous biliary pain. European Journals of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2004, roč. 31, č. 8, s. 1160-1165. ISSN 1619-7070.
36
24. PRÁŠEK, Jiří, DÍTĚ, Petr. 2000. Radionuklidy v diagnostice funkčních poruch motility jícnu a ţaludku. Interní medicína pro praxi. 2000, roč. 2, č. 6, s. 271-273. ISSN 1212-7299. 25. ŠKÁBA, Richard. 2007. Meckelův divertikl. Československá pediatrie [online]. 2007, roč. 62, č. 7-8, s. 427. [cit. 2014-01-30]. ISSN 18054501.
Dostupné
z:
http://www.medvik.cz/kramerius/PShowPageDoc.do?it=&id=123335 &picp=&idpi=355393. 26. TOMÁŠEK, Jiří et al. 2012. Hodnocení jaterní funkce v onkologické praxi. Klinická onkologie [online]. 2012, roč. 25, č. 6, s. 427-433. [cit. 2014-02-27].
ISSN
1802-5307.
Dostupné
z:
http://www.linkos.cz/files/klinicka-onkologie/175/4153.pdf. 27. URBÁNEK, Jan, et al. 2000. Nukleární medicína. 3. vyd. Jilemnice: Gentiana. ISBN 80-902133-9-1. 28. WOLF, Z., SOLAR, N. 2011. Vyšetření evakuace ţaludku. Časopis lékařů českých [online]. 2011, roč. 150, č. 2, s. 118-119. [cit. 2014-0128].
ISSN
1805-4420.
Dostupné
z:
http://www.medvik.cz/kramerius/PShowPageDoc.do?it=&id=124415 &picp=&idpi=357028.
37
SEZNAM ZKRATEK Zkratka
Význam
TS
tenké střevo
TlS
tlusté střevo
DSJ
dynamická scintigrafie jícnu
GER
gastroezofageální reflux
RCHJ
refluxní choroba jícnu
RF
radiofarmakum
MTT
střední tranzitní čas
SC
sirný koloid
99m
technecium
mSv
milisievert
MD
Meckelův divertikl
GIT
gastrointestinální trakt
IDA
kyselina iminodioctová
HIDA
firemní označení kyseliny iminodioctové
Hg
rtuť
mm
milimetr
s
sekunda
ml
mililitr
DTPA
dyethylentriaminpentaacetát
MBq
megabecquerel
L
lumbální obratel
ORL
otorinolaryngologie
Tc
38
kcal/min
kilokalorie za minutu
kcal
kilokalorie
g
gram
LAO
přední šíkmá projekce
In
indium
cm
centimetr
cm2
centimetr čtverečný
HCl
kyselina chlorovodíková
H2 blokátor
blokátor protonové pumpy
kg
kilogram
SPECT
jednofotonová emisní tomografie
ml/min
mililitr za minutu
Sn
cín
i.v.
intravenózně
mSv/MBq
milisievert na megabecquerel
rtg
rentgenové
dg.
diagnóza
39
PŘÍLOHY
Obr. 1: Polykací akt – dynamická scintigrafie jícnu Dynamická scintigrafie polykacího aktu při zahájení vyšetření – polknutí RF – akvizice provedena v zadní projekci. Fyziologický nález. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
40
Obr. 2: Polykací akt – dynamická scintigrafie jícnu Patologický nález se zpomaleným transportem radiofarmaka dolní třetinou jícnu. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
41
Obr. 3: Polykací akt - dynamická scintigrafie jícnu Druhá fáze dynamické scintigrafie polykacího aktu. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
42
Obr. 4: Evakuace ţaludku Dynamická scintigrafie evakuace ţaludku LAO (akvizice provedena v levé přední šikmé projekce). Patologický nález - zpomalená evakuace ţaludku, ani na konci vyšetření není patrná aktivita v duodenu. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
43
Obr. 5: Scintigrafie Meckelova divertiklu Dynamická scintigrafie Meckelova divertiklu při zahájení vyšetření (i.v. aplikace). Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
44
Obr. 6: Scintigrafie Meckelova divertiklu Statická scintigrafie v 5., 15., 30. a 40. minutě – snímáno v přední projekci. Patologické loţisko kumulace radiofarmaka v pravém hypogastriu těsně nad močovým měchýřem. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
45
Obr. 7: Krvácení do GIT Dynamická scintigrafie GIT při zahájení vyšetření (i.v. aplikace) – perfuzní fáze, nasnímáno v přední projekci. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
46
Obr. 8: Krvácení do GIT Statická scintigrafie GIT v 20., 30., 45. a 60. minutě – bez jednoznačného průkazu zdroje krvácení. Akvizice v přední projekci. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
47
Obr. 9: Krvácení do GIT Pozdní statická scintigrafie GIT v 90. minutě – opět bez jednoznačně průkazného zdroje krvácení. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
48
Obr. 10: Krvácení do GIT Multistatická studie. Loţisko patologické akumulace radiofarmaka v břišní dutině nad močovým měchýřem. Nález svědčící pro krvácení. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
49
Obr. 11: Dynamická scintigrafie jater- snímáno v přední projekci, normální nález s rychlým transportem radiofarmaka játry, ţlučovými cestami do střeva. Zdroj: Archiv KNM FN Olomouc
50
