INFEKCE MOČOVÉHO TRAKTU U DOSPĚLÝCH

 

INFEKCE MOČOVÉHO TRAKTU U DOSPĚLÝCH (DĚLENÍ, DIAGNOSTIKA, LÉČBA A PREVENCE)  

URINARY TRACT INFECTION IN THE ADULT PATIENT (CLASSIFICATION, DIAGNOSIS, TREATMENT AND PREVENTION)  

M. Horáčková, V. Teplan 3. LF UK Praha, Subkatedra nefrologie IPVZ, Praha    

ABSTRAKT Infekce močového traktu (IMT) jsou velmi širokou skupinou infekčně-zánětlivých onemocnění ledvin, močových cest a nejbližšího okolí. Incidence IMT je vysoká a je spojena se značnými náklady na léčbu. Racionální přístup k diagnostice a léčbě je podmíněn správnou klasifikací. Přehledný článek se zabývá aspekty, podle kterých se IMT třídí. Klade důraz na rozlišení infekcí nekomplikovaných a komplikovaných, které nejvíce vyhovuje klinické praxi. Tato klasifikace IMT vhodně usměrňuje diagnostický i léčebný proces. Jsou uvedeny v přehledech diagnostické postupy, léčebná schémata i způsoby prevence IMT. Klíčová slova: infekce močového traktu, klasifikace, diagnostika, léčba, prevence    ABSTRACT Urinary tact infection (UTI) is a very broad group of infectious-inflammatory disease of the kidney, urinary tract, and adjacent regions. The incidence of UTI is high and associated with considerable therapeutic costs. A rational approach to the diagnosis and treatment requires proper classification. This review article discusses the aspects used for UTI classification. Emphasis is placed on distinguishing uncomplicated from complicated infections, which seems to best suit clinical practice. This classification of UTI appropriately guides the diagnostic and therapeutic processes. Diagnostic procedures, therapeutic schemes, and ways of UTI prevention are described. Key words: urinary tract infection, classification, diagnosis, treatment, prevention

   

Úvod Pod pojmem infekce močového traktu (IMT) rozumíme výskyt, pomnožování a kolonizaci epitelu vývodných močových cest patogenními mikroorganismy, jejich následnou invazi do sliznice močových cest, tkáně ledvin a sousedících tkání a rozvoj zánětu. Pojem infekce močového traktu záměrně užíváme proto, že se zabýváme zánětlivým procesem, který není omezen pouze na vývodné močové cesty. Proto jsme upustili od označení infekce močových cest (IMC). Termín IMT rovněž více odpovídá v zahraniční literatuře vžitému termínu “urinary tract infection” (UTI). Dělení IMT se řídí podle různorodých aspektů. Z  hlediska klinické praxe se ukázalo jako nejužitečnější dělení na nekomplikovanou a komplikovanou formu. Třídění IMT, diagnostické postupy, léčba a preventivní opatření jsou náplní tohoto přehledu.   1. Dělení a formy infekcí močového traktu 1) Podle lokalizace sídla infekce je IMT dělena na horní a dolní. K dolní IMT patří lokalizace infekce v močovém měchýři (cystitis), v močové trubici (uretritis) a v prostatě (prostatitis). Pojem horní IMT označuje infekci ve tkáni ledvin a v jejich okolí. K horní IMT patří zánět v ledvinové tkáni, který je charakteristický ostrůvkovitou infiltrací intersticia převážně polymorfonukleárními leukocyty. Fulminantní průběh vede ke splývání ložisek a k tvorbě abscísků (bakteriálně podmíněná tubulointersticiální nefritida). Invaze bakterií do ledvinového parenchymu je možná různými cestami. U dospělé populace je vzácnější hematogenní cesta při masivní bakteriemii. Zpravidla se to stává u virulentních mikroorganismů a/nebo u jedinců s  porušenou imunitou. Infekce se může šířit do ledvin také cestou lymfogenní. Daleko nejčastěji vnikají bakterie do ledvin ascendentní cestou. Prvním krokem je bakteriální adhese a kolonizace zevního ústí močového trubice. Krokem druhým je invaze a šíření infekce do vyšších oddílů močového traktu. Vzácněji může být vstupní branou bakterií do močových cest píštěl spojující střevo s močovými cestami, zpravidla s močovým měchýřem. Při ascendentní cestě bakteriální infekce je současně se zánětem ledvinového parenchymu, který začíná v ledvinové papile, zánětlivě změněna i  sliznice ledvinové pánvičky. Ascendentní cestou vzniklá infekce ledvinového parenchymu se proto nazývá pyelonefritis. Fulminantní formy pyelonefritidy způsobené virulentními mikroorganismy nebo probíhající u jedinců s predispozičními faktory mají tendenci k  tvorbě jednoho nebo vícečetných abscesů v  ledvinovém parenchymu (intrarenální absces/abscesy, abscedující pyelonefritis). U  některých pacientů může zánět přestoupit přes ledvinové pouzdro do perirenálního tuku a dále do širšího okolí. Zánětlivý infiltrát má i v  tomto případě tendenci abscedovat. Výsledkem takového procesu je perirenální absces (vzniká nejčastěji provalením intrarenálního abscesu do perirenálního prostoru ohraničeného Gerotovou fascií) nebo pararenální absces ( je-li postižen prostor vně Gerotovy fascie). 2) Klinickým aspektem dělení je přítomnost klinické symptomatologie IMT. Zvýšený výskyt a pomnožování patogenních mikroorganismů nemusí být provázeno klinickými příznaky onemocnění močových cest a ledvin. Pak hovoříme o asymptomatické bakteriurii (ABU). Jsou-li klinické příznaky přítomny, hovoříme o symptomatické IMT. Podle klinické symptomatologie lze do jisté míry předjímat lokalizaci sídla infekce. Klinické příznaky jsou však nespecifické a jejich senzitivita pro určení sídla infekce a stanovení správné diagnózy je nízká (30–50 %). 3) Frekvence atak a klinický průběh IMT je dalším rozlišovacím aspektem. IMT je onemocněním, které může přicházet jako ojedinělá epizoda (epizodická IMT) nebo se vyznačuje opakovanými atakami (recidivující IMT). IMT, které vznikají náhle, takzvaně z plného zdraví nebo ze stabilizovaného klinického stavu, označujeme jako akutní (akutní uretritis, akutní cystitis, akutní prostatitis, akutní pyelonefritis). Akutní recidivující IMT způsobené odlišným bakteriálním kmenem nazýváme akutně rekurující. Akutní recidivující IMT podmíněné stejným kmenem bakterie jako infekce původní jsou akutně relabující. Za určitých podmínek infekce v  močových cestách a/nebo v ledvinové tkáni přetrvává. Antibiotická léčba nevede k její úplné eliminaci a po jejím vysazení se bakterie znovu množí. Klinické příznaky mohou na přechodnou dobu zcela ustoupit nebo se vyskytují ve velmi nenápadné formě. Takovou formu IMT označujeme jako chronickou (chronická uretritis, chronická cystitis, chronická prostatitis, chronická pyelonefritis). V klinické praxi je vžitý a používaný termín chronická pyelonefritis (PN). Je charakterizována histopatologicky chronickou bakteriálně podmíněnou intersticiální nefritidou, radiologicky kyjovitými deformitami kalichů a zúžením jejich krčků. Často je přítomna hrbolatá kontura ledvin podmíněná hojením zánětlivých ložisek a jizvením. Chronická PN vzniká zpravidla na terénu jiné choroby ledvin nebo močových cest a měla by v takových případech nést přívlastek, který označuje původní onemocnění: refluxová, obstruktivní, kalkulózní, PN na terénu analgetické nefropatie. Její klinický průběh je velmi často spojen s relapsem akutního zánětu. 4) IMT se dělí podle vyvolávajícího agens. Skupinu IMT, která jsou vyvolány bakteriemi, označujeme jako nespecifické bakteriální IMT. Nejdůležitějším a nejčastějším vyvolavatelem bakteriální IMT je Escherichia coli, kterou lze prokázat u 80–90 % ambulantních a více než 50 % hospitalizovaných pacientů. Méně často způsobují IMT Proteus (2–10 %), Klebsiella (1–8 %), Enterobacter a Enterococcus (1–3 %). Některé kmeny Proteus species mohou odštěpovat z  močoviny amoniak a tak se uplatňují v  patogeneze struvitové litiázy, která je současně zdrojem chronické a léčebně špatně ovlivnitelné infekce. Staphylococcus aureus, Pseudomonas a Serracia způsobují IMT častěji u  pacientů, u nichž došlo k  instrumentaci v  močových cestách nebo ke katetrizaci močového měchýře. Zejména u sexuálně aktivních žen je při symptomatické IMT prokazován Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus vyvolává IMT u diabetiků a pacientů s  perianálními abscesy. S narůstající incidencí plicní tuberkulózy je třeba myslet na možnost výskytu specifické bakteriální IMT způsobené kmeny Mycobacterium tuberculosis. Další skupinou jsou atypické IMT. Jsou to IMT způsobené netypickými bakteriemi, viry, plísněmi a prvoky (Neisseria gonorhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, virus Herpes simplex, Candida species, Trichomonas vaginalis). Průkaz těchto patogenů není možný při běžném bakteriologickém vyšetření moči. Tyto mikroorganismy mohou, zejména u mladých, sexuálně aktivních žen a mužů, způsobit akutní cystitidu a uretritidu. Infekce je sdělná pohlavním stykem. IMT způsobené výše jmenovanými mikroorganismy jsou zpravidla slučovány pod název

nespecifické uretritidy. Vyžadují zcela odlišný diagnostický postup a cílenou léčbu. Candida kolonizuje močové cesty a způsobuje IMT u pacientů léčených širokospektrými antibiotiky, u pacientů při chemoterapii a u imunosuprimovaných. 5) Při léčbě IMT musíme vzít v  potaz celou řadu aspektů: patologicko-anatomických, etiopatogenetických, mikrobiologických a klinických. Z klinického hlediska se ukázalo jako nejpraktičtější dělení IMT na nekomplikovanou a komplikovanou. Toto dělení je pro ambulantní praxi nejpragmatičtější. Rozlišení nekomplikované a komplikované IMT je vodítkem pro volbu léčebné strategie. Je také důležité pro určení rozsahu a invazivity před- a poléčebných vyšetření močových cest a ledvin. Nekomplikované IMT postihují jinak zcela zdravé ženy, u kterých není přítomna strukturální nebo funkční abnormalita močového traktu. V 75–80 % je příčinou nekomplikované močové infekce Escherichia coli. Méně často je původcem Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae a Proteus mirabilis. U zdravých jedinců rozhoduje o vzniku nekomplikované IMT nerovnováha mezi uropatogenními vlastnostmi bakteriálních původců (virulencí) a některými faktory, které negativně ovlivňují imunitní obranné schopnosti hostitele. Patří k nim geneticky kódované faktory jako systém krevních skupin AB0, krevní skupina P, sekretorický stav a HLA genotyp ( May et al., 1989, Lomberg et al., 1983, Schaeffer et al., 1983) a některé další nepříznivé vlivy (používání lokálně působících spermicidních kontraceptivních látek, nevhodné sexuální praktiky, deficit estrogenů u postmenopauzálních žen). Faktory negativně ovlivňující imunitní obranu hostitele usnadňují bakteriální kolonizaci sliznice pochvy, poševního introitu a periuretrální oblasti uropatogenními bakteriemi. Všeobecně se předpokládá, že IMT u muže je vždy infekcí komplikovanou. Je tomu tak proto, že ve věku, ve kterém incidence IMT jedinců mužského pohlaví kulminuje, tedy ve věku kojeneckém a ve stáří, je prakticky vždy spojena s poruchou fyziologického transportu moče (u seniorů často způsobenou subvesikální obstrukcí při chorobách prostaty) nebo instrumentací v  močových cestách. Výskyt IMT u patnácti- až padesátiletých mužů je ve srovnání se stejně starými ženami nápadně nízký (Vorland et al., 1985, Krieger et al., 1993). Příčiny tohoto jevu jsou multifaktoriální. Střevní rezervoár uropatogenů je z  anatomických příčin významně vzdálen od ústí močové trubice. Ústí močové trubice je obklopeno sušším prostředím. Mužská uretra je ve srovnání s  ženskou podstatně delší a prostatický sekret do ní vylučovaný má baktericidní vlastnosti. Rizikovými faktory pro vznik nekomplikované IMT u mladých mužů je homosexualita (Spach et al., 1992) a pohlavní styk s infikovanou partnerkou, která trpí bakteriální vaginózou a jejíž vagina je kolonizována uropatogeny (David et al., 1996). Ukazuje se, že obřízka je ochranným faktorem vůči IMT (Krieger et al., 1993). Bakteriální kmeny, které způsobují akutní cystitidu a/nebo pyelonefritidu u mladých, sexuálně aktivních mužů, jsou prakticky vždy vysoce virulentní (Spach et al., 1992, Ulleryd et al., 1994). Komplikované IMT vznikají u mužů a žen, kteří jsou pro infekci predisponováni přítomností funkčních a anatomických abnormalit močových cest a/nebo jsou náchylnější k  infekci v  důsledku podávání imunosupresiv či pro jiné, imunitu ovlivňující choroby. Dispoziční faktory IMT jsou přehledně uvedeny v  tabulce 1. Spektrum bakterií, které způsobují komplikované IMT, je ve srovnání s  nekomplikovanými IMT širší. Kromě Escherichia coli se uplatňují též Enterobacter, Pseudomonas, Providencia a Morganella species. U pacientů s přítomnými dispozičními faktory pro IMT se mohou uplatňovat i méně virulentní kmeny. Komplikované IMT se často vyskytují u hospitalizovaných pacientů, u kterých jsou problémem nozokomiální infekce. Zejména u nemocných hospitalizovaných na lůžcích pro dlouhodobě nemocné je výskyt nozokomiální infekce vysoký a je spojen s dlouhodobou katetrizací močového měchýře. Mění se etiologické spektrum vyvolavatelů nozokomiální infekce. Stoupá výskyt mykotických, streptokoky skupiny B a Klebsiella species vyvolaných infekcí (Bronsema et. al., 1993).

Recidivující infekce močových cest (rIMT) lze definovat jako časté recidivy nekomplikovaných i komplikovaných IMT. Z mikrobiologického hlediska mohou být způsobeny rozdílnými kmeny bakterií dle biotypizace (reinfekce). Téměř u poloviny žen, u kterých spontánně odezněla nekomplikovaná akutní IMT, vznikne do jednoho roku rIMT (Ikaheimo et al., 1996). Většina rIMT se odehrává v prvních třech měsících po první akutní atace (Stamm et al., 1991). Poměr cystitidy k pyelonefritidě byl dle různých literárních údajů 18:1 až 28:1 (Ikaheimo et al., 1996, Stamm et al., 1991). Většina (84 %) rIMT je reinfekcí (Mc Geachie 1966). Pouze rIMT vznikající v prvém týdnu po ukončení léčby a malé procento rIMT podmíněné bakteriálním fokusem je relapsem (infekce způsobená identickým kmenem bakterie jako infekce původní). Je pravděpodobné, že bakteriální kmeny způsobující reinfekci perzistují ve fekální mikroflóře. Fekální mikroflóra je tak rezervoárem bakteriálních kmenů, které mohou i s  delším časovým odstupem po ukončení léčby akutní IMT znovu rekolonizovat sliznici periuretrální oblasti a vstoupit do vyšších oddílů močových cest. Recidivující IMT, která si vyžádala mnohonásobnou změnu antimikrobiální léčby, nebo pokud byla od počátku nevhodně volena strategie antibiotické terapie, vede k  selekci multirezistentních bakteriálních kmenů ve fekální mikroflóře. Paradoxní se pak může jevit recidiva IMT záhy po ukončení předchozí antimikrobiální léčby. Pokud není rIMT podmíněna anatomickými a funkčními abnormitami močového traktu, nevede k rozvoji ledvinového poškození a renální hypertenzi. Přesto je závažným problémem zdravotnickým i ekonomickým. rIMT je spojena s nepříjemnými klinickými symptomy, které snižují kvalitu života postižených pacientů, a  vede k  časté pracovní neschopnosti. Podmiňuje větší spotřebu antimikrobiálních preparátů, které mohou být spojeny se vznikem nepříznivých vedlejších účinků, včetně alergických reakcí. Recidivující komplikovaná IMT dolních močových cest vede dříve nebo později k vzestupu infekce do ledvin. Recidivující komplikovaná pyelonefritida má za následek úbytek funkční tkáně, rozvoj ledvinové nedostatečnosti a sekundární renoparenchymové hypertenze. Z prognostického hlediska jsou proto komplikované rIMT velmi závažným onemocněním. Asymptomatická bakteriurie Signifikantní bakteriurie bez jakékoli doprovodné klinické symptomatologie je označována jako asymptomatická bakteriurie (ABU). ABU signalizuje kolonizaci sliznice močových cest, ale nepředpokládá invazi bakterií do sliznice a nastartování zánětu. Naproti tomu symptomatickou IMT charakterizuje signifikantní bakteriurie, která signalizuje invazi bakteriálního agens do tkání a nastartování imunitní odpovědi hostitelského

organismu v  rámci zánětlivé reakce. Proto je provázena zpravidla významnou leukocyturií. Podmínkou pro diagnózu ABU je signifikantní bakteriurie ł 105 mikrobů/ml, kterou prokazujeme mikrobiologicky nejméně ve dvou po sobě následujících vyšetřeních moče odebrané za aseptických podmínek ze středního proudu spontánní mikce. Druhou podmínkou je průkaz téhož mikrobiálního agens v obou vyšetřeních (Rubin et al., 1992). Polymikrobiální nález svědčí spíše pro kontaminaci. Ve Švédsku byla dlouhodobě sledována prevalence bakteriurie u žen ve věku 38– 60 let a byl zjišťován její dlouhodobý význam pro mortalitu ve vztahu k chorobám ledvin. ABU se vyskytla u 2–4 % mladších a 8–15 % starších žen (nad 60 let). Pokud byly ženy léčeny antibiotiky, objevila se bakteriurie opětovně do 24 měsíců od ukončení léčby. Během dvacetičtyřletého sledování nebyla nalezena žádná souvislost ABU s později vzniklým onemocněním ledvin nebo se zvýšenou mortalitou (Bengtsson et al., 1998). Současně převažuje názor, že ABU není třeba léčit. Výjimkou je ABU u těhotných žen, stavy před operačními zákroky v urogenitálním traktu a před plánovanou transplantací ledvin u mužů i žen. U jiných skupin je léčba ABU nesprávná a spíše poškozující. Je třeba zdůraznit, že toto doporučení se týká i seniorů. Léčba ABU u nich nepřispívá ke zmenšení morbidity a mortality a navíc vede k řadě nežádoucích účinků a potencuje narůstání rezistence mikrobiálních kmenů (Nicolle et al., 1987).   2. Volba diagnostického postupu Optimální volba diagnostického postupu při bakteriální IMT závisí na jejím správném klinickém vyhodnocení a zařazení, které je možné učinit již na podkladě analýzy pečlivě vyšetřených anamnestických dat a klinického fyzikálního vyšetření. Proto je důležitá znalost projevů a etiopatogeneze příznaků IMT. Zánět močového měchýře (cystitis) se klinicky prezentuje bolestí nad sponou stydkou v průběhu aktu močení nebo těsně v jeho závěru (cystalgie). Bolest může být trvalá nebo vzniká, případně se akcentuje, při závěrečné fázi močení. Je vyvolávána drážděním senzitivních nervových zakončení ve stěně močového měchýře. K podráždění může dojít při distenzi močového měchýře nebo naopak při spasmu jeho svaloviny. Podráždění bývá také vyvoláno fyzikálními a chemickými vlivy. Cystalgie je proto nespecifický klinický projev. Kromě infekčního zánětu ve sliznici močového měchýře a blízkém okolí je rovněž indukována požitím alkoholu, ostrých kořeněných jídel, působením chladu a zvýšeným vylučováním některých látek, například oxalátů a urátů. Zánět močového měchýře vede ke snížení jeho kapacity v  důsledku menší elasticity svalových vláken a bolestivosti při rozpínání močového měchýře. To má za následek častější močení (polakisurii). Také tento příznak není pro zánět specifický. Vzniká také při fibrózní přestavbě stěny močového měchýře (chronická tuberkulózní cystitis, postradiační cystitis) nebo při infiltraci stěny močového měchýře nádorem. Polakisurii vyvolává též přímé dráždění sliznice měchýře při urocystolitiáze nebo  v přítomnosti cizího tělesa. Polakisurie může být také vyvolána emoční labilitou a stresovou situací. V  důsledku snížené jímavosti močového měchýře při zánětu vzniká příznak neodkladného močení – urgentní mikce (urgence). Urgence jsou někdy natolik silné, že vynutí vymočení jen několika mililitrů moče ve velmi krátkých intervalech. Moč bývá obláčkovitě zakalená a specificky zapáchá. Není vzácný výskyt mikro- a makroskopické hematurie. Cystitis je často spojena se symptomatologií zánětu v močové trubici (uretritis), a proto je přítomna také strangurie (řezavá bolest v  průběhu močení). V důsledku zánětu v oblasti vnitřního ústí uretry a přilehlé sliznice močového měchýře (trigonitis) mohou v těsné návaznosti na mikční akt vznikat křečovité bolesti nad sponou stydkou (postmikční tenesmy). Při akutní trigonitis může vzniknout výrazný edém sliznice, v jehož důsledku dochází k úplné obstrukci vnitřního ústí uretry. V tomto případě provází bolestivé tenesmy také retence moči. Pro cystitidu a uretritidu není typický febrilní průběh, a pokud se teploty vyskytují, bývají intermitentní do 38 °C. Příčinou bývá zánět v  oblasti vesiko-ureterálního ústí, který způsobuje   nedomykavost vesiko-ureterální chlopně a sekundární vesiko–ureterální reflux (VUR). Sekundární VUR usnadňuje ascendentní cestu bakterií z  nižších etáží močových cest do ledvin a je zpravidla spojen se  subfebrilitami, které střídají episody febrilních špiček. Proto může dojít k transientním zvýšením laboratorních známek zánětu (CRP) u pacientů, kteří jinak vykazují klinické symptomy tzv. “dolní IMT”. Akutní prostatitis se projevuje horečkou, často spojenou s  alterací celkového stavu. Předstojná žláza je bolestivá spontánně i na pohmat při vyšetření per rectum. Může být přítomen výtok z  uretry a různou měrou vyjádřené obstrukční a mikční obtíže. Chronická prostatitis je charakteristická afebrilním průběhem a neurčitým dyskomfortem v oblasti perinea, který se akcentuje při pohlavním styku, po dlouhodobém sezení, při otřesech a vibracích přenášených na malou pánev (jízda v  autě, na motocyklu, kole). Pyelonefritida se klinicky manifestuje náhle (během několika hodin až dne) nastupující celkovou nevůlí, někdy nauseou, zvracením i průjmem. Typická je zimnice a třesavka, která uvádí vzestup teploty. Horečka je typická a dosahuje 39 a nezřídka až 40 Celsiových stupňů. Pro pyelonefritidu je typická bolest zánětem postižené ledviny/ledvin – nefralgie. Je to tupá bolest, která je pociťována v místě uložení ledviny a není provázena vyzařováním. Může vycházet z dutého systému nebo z parenchymu. Nejčastěji je vyvolána distenzí dutého systému ledviny při akutní hydronefróze, případně přímým drážděním nefrolitiázou. Parenchymová bolest je vyvolána zánětlivým edémem. K bolesti přispívá rozpětí ledvinového pouzdra. Je-li pyelonefritida zapříčiněna vzestupem infekce z nižších etáží močového traktu, mohou být v úvodu onemocnění přítomné známky uretritidy a cystitidy. I u mladších a jinak zdravých jedinců se může při fulminantním průběhu onemocnění rozvinout šokový stav. Stává se tak tehdy, není-li rychle a dostatečně razantně použita antimikrobiální léčba. Na komplikace pyelonefritidy upozorňuje nemocný stížností na tupou bolest v jedné nebo obou bederních krajinách – lumbalgii, která přetrvává přes zavedenou a úspěšnou antimikrobiální léčbu. Lumbalgie je bolest v  bederní krajině, která je pociťována v  bederním svalstvu. Může být vyvolána edémem retroperitonea při zánětu peri- a pararenální tkáně. Bolestivost je někdy přítomna i  v průběhu ureterů. Bolest se zvýrazňuje při otřesech bederní krajiny (při chůzi, při vyšetření úderem na bederní krajinu). Důležité je rozpoznat příznaky, které upozorňují na přítomnost predispozičních faktorů pro infekci močového traktu. Patří k nim údaj o obtížném močení (dysurie). Dysurie může dlouho předcházet vlastní klinické manifestaci IMT. Pro dysurii je typické retardované močení (opožděný start mikce). Nemocný musí při močení tlačit a  využívat břišního lisu. Močení je protrahované (trvá delší dobu a paprsek moči je slabý nebo přerušovaný). Pacient si také často stěžuje na odkapávání moče po ukončení mikce (dribbling) a pocit neúplného vymočení. Dysurie provází obvykle subvesikální obstrukce způsobené hyperplasií nebo nádorem prostaty, případně sklerózou hrdla močového měchýře. Na přítomnost hyperplasie prostaty může upozornit také nykturie. Nykturie znamená časté nucení k močení v noci. Příčinou je překrvení prostaty vleže na lůžku a podráždění mikčních center v měchýři. Nykturie není specifickým příznakem. Vyskytuje se

rovněž u chorob srdce spojených s významnou poruchou systolické funkce levé komory a malým minutovým objemem. Nykturie ve spojení s  dysurickými obtížemi svědčí spíše pro onemocnění prostaty. Urologická onemocnění jsou často spjata se vznikem retence moče, která může vzniknout akutně, nebo jde o stav chronický, při kterém po vymočení zbývá v měchýři určité množství moče (tzv. postmikční reziduální objem). Obstruktivní urologická onemocnění, která vyžadují instrumentální vyšetření dolních močových cest, operativní zákroky a nezřídka i dlouhodobější katetrizaci močového měchýře, jsou rizikovým faktorem pro vznik IMT. Rizikovým faktorem pro IMT je také inkontinence moče. Pravá inkontinence je způsobena nedostatečností svěračového systému. Důvodem může být nejen organická léze z poškození svěračového systému (úraz, komplikovaný porod, operace prostaty a hrdla močového měchýře), ale rovněž léze neurogenní (vaskulární poškození CNS, roztroušená skleróza, léze míšní), které vedou k  poruše korového inhibičního centra volní kontroly mikce nebo k přerušení nervových drah vedoucích volně ovládané impulzy. U žen se relativně často vyskytuje stresová inkontinence. Jde o samovolný odchod moče při zvýšeném intraabdominálním tlaku. Příčinou jsou změny v závěsném a podpůrném aparátu močové trubice v důsledku porodního traumatu, descensu rodidel nebo poklesu spodiny močového měchýře (cystokéle). Existuje také inkontinence nepravá, při které je svěračový systém močového měchýře intaktní. Pokud pacient není schopen vůlí potlačit mikční akt od okamžiku nucení, jde o urgentní (spastickou) inkontinenci. Bývá podmíněna zánětem, cystolitiázou nebo nádorem močového měchýře. Zvláště u seniorů je relativně častá paradoxní (hypotonická) inkontinence, která vzniká přetékáním močového měchýře při močové retenci. Divertikl uretry, striktura uretry provázená stagnací moče nad stenózou a fimóza provázená stagnací moče v prepuciálním vaku může způsobit postevakuační inkontinenci, která se projevuje odkapáváním malého množství moče po úplném vyprázdnění močového měchýře. Anamnestické a fyzikální vyšetření zpravidla umožní základní rozlišení nekomplikované a komplikované IMT. Komplikovaná IMT je spojena se stavy, které zvyšují náchylnost k  infekci a představují rizikové faktory pro selhání běžné antimikrobiální léčby. Akutní urocystitidu považujeme zpravidla za projev nekomplikované IMT. Stává se však IMT komplikovanou, probíhá-li u nemocného s permanentním močovým katetrem nebo u nemocného s urocystolitiázou. Naopak akutní pyelonefritidu zpravidla považujeme za komplikovanou formu IMT. Pokud však probíhá u jedince jinak zcela zdravého, který nemá k infekci predispoziční faktory, je IMT nekomplikovanou. Vzestup infekce do ledvinového parenchymu v tomto případě přičítáme vlastnostem bakteriálního agens. Z  uvedených příkladů je patrné, že lokalizace infekce není pro rozlišení komplikované a nekomplikované formy IMT rozhodující. Navíc studie s testy identifikujícími lokalizaci zánětlivého procesu v močových cestách ukázaly, že 15 až 50 % pacientů, kteří mají charakteristické symptomy akutní cystitidy, mají současně okultní infekci ledvinového parenchymu (Ronald et al., 1976, Gurwith et al., 1983, Bush a Huland, 1984, Iravani a Richard, 1985, Johnson a Stamm, 1989). V  současné době není k dispozici jednoduchý neinvazivní test pro lokalizaci místa infekce. Test využívající mikroskopického nálezu protilátkami obalených bakterií v močovém sedimentu ACB test (antibody - coated bacteria ) není pro zjištění lokalizace infekce spolehlivý (Sobel a Kaye, 1995). V běžné klinické praxi se nerozšířilo ani vyšetřování N-acetyl-glukosaminidázy (NAG) – enzymu lokalizovaného v  kartáčkovém lemu epitelií proximálního tubulu – ani vyšetření přítomnosti Tamm-Horsfallova proteinu v  moči pro vyloučení infekce v  horních močových cestách. Akutní pyelonefritida bývá, kromě typické klinické symptomatologie, provázena leukocytózou, vysokými hodnotami sedimentace červených krvinek a C-reaktivního proteinu. V močovém sedimentu můžeme vzácně nalézt leukocytární válce. Předpokladem je však vyšetření zcela čerstvého vzorku moči. Zejména u dětí se pro diagnózu akutní pyelonefritidy využívá statická 99mTcDMSA scintigrafie ledvin, která může časně odhalit ložiskový zánět v ledvinovém parenchymu. Vyšetření slouží i  k  monitorování postupu hojení. U kojenců a seniorů nemusí být klinická a laboratorní symptomatologie akutního zánětu v  horních močových cestách bouřlivá. Například u   velmi závažné formy horní IMT–pyeonefros byla pozorována dle britské studie St Lezina výrazná variabilita příznaků. Na jedné straně se může pyonefros projevovat závažnou sepsí, na straně druhé jen asymptomatickou bakteriurií. Horečka, bolesti v bedrech a leukocytóza často zcela chyběly (St Lezin M et al., 1992).Chronické formy pyelonefritidy nemají výraznou klinickou symptomatologii. Někdy je přítomna únavnost, při hypertenzi bolesti hlavy. Pro tubuloinstersticiální postižení svědčí snížení koncentrační schopnosti ledvin. Vyšetření je však kontraindikované při významném močovém bakteriologickém nálezu nebo při laboratorně zjevné renální insuficienci. Určitý diagnostický přínos může i zde mít statická 99mTcDMSA scintigrafie ledvin, která může ukázat zmenšení ledvin s nepravidelnou distribucí radiofarmaka v důsledku jizevnatého procesu. K  potvrzení diagnózy IMT je nutný průkaz leukocyturie a bakteriurie. Za signifikantní a pro IMT svědčící leukocyturii a bakteriurii se považuje nález ł10 leukocytů v  jednom zorném poli světelného mikroskopu (Stamm 1983), respektive10 5 mikrobů/1 ml moči (Kass 1956). Odběr moči k mikroskopickému a mikrobiologickému vyšetření je třeba provádět po pečlivém omytí zevního ústí močové trubice a zachycení středního proudu moče do sterilní nádoby s  širším hrdlem. Lze tak zabránit kontaminaci bakteriemi z  periuretrální oblasti. V některých případech (například při masivním vaginálním fluoru) lze odebrat moč pomocí suprapubické punkce močového měchýře. Katetrizace močového měchýře k odběru moči na bakteriologické a mikroskopické vyšetření není vhodná a přistupujeme k ní jen zcela výjimečně. Hledání způsobů rychlé a ekonomicky nenáročné identifikace leukocyturie a bakteriurie je vedeno snahou léčit antibiotiky pouze nemocné, kteří s jistotou trpí močovou infekcí. K rychlým prelaboratorním testům patří testy ponornými proužky, jež jsou založeny na kolorimetrické změně, jejíž podstatou je reakce chemické substance s produktem bakterií nebo leukocytů. K  nejužívanějším patří esterázový test na přítomnost pyurie a nitritový test na přítomnost bakteriurie. Esterázový test je velmi užitečný, neboť jeho senzitivita je 75–96 % a specificita 94–98 % pro odhalení leukocyturie ł10 leukocytů v  jednom zorném poli světelného mikroskopu (Eisenstadt a Washington 1996, Pappas 1991). Nitritový test je nevýhodný nízkou senzitivitou pro hraniční, ale i signifikantní bakteriurii (Eisenstadt a Washington 1996). Oba testy je možné kombinovat, což zvyšuje jejich senzitivitu (Bachmann et al., 1993). K rychlé diagnostice leukocyturie a bakteriurie může přispět i vyšetření močového sedimentu mikroskopicky přímo v ambulanci. Leukocyturie je při vyšetření ve světelném mikroskopu lépe prokazatelná při obarvení preparátu methylenovou modří. Výhodou je využití mikroskopického vyšetření s  použitím fázového kontrastu. Vyšetření je sice časově náročné, může však přinést řadu užitečných informací. K  rychlému, snadnému a ekonomicky méně náročnému patří vyšetření semikvantitativní bakteriurie pomocí komerčně vyráběných ponorných bakteriologických půd (například Uricult). Toto rychlé vyšetření je výhodné především pro záchyt gram-negativní bakteriurie.

Definitivní diagnózu IMT je možno stanovit na základě signifikantního močového bakteriologického nálezu. ISDA (Infectious Diseases Society of America) definuje cystitis bakteriurií ł 103 mikrobů/ml se senzitivitou 80 % a specificitou 90 %, pyelonefritidu bakteriurií ł 104 mikrobů/ml se senzitivitou 90 % a specificitou 95 % (Rubin et al., 1992). Bakteriologické vyšetření není třeba rutinně provádět u  mladých žen s  nekomplikovanou cystitidou, neboť původce lze předpovědět a výsledek vyšetření je stejně dostupný až po ústupu klinických obtíží. Kultivace moči by měla být před nasazením léčby provedena u pacientek s akutní pyelonefritidou, neboť její výsledek je cenným vodítkem při volbě léčebného postupu při selhání naslepo voleného antibiotika. U žen s příznaky uretritidy a vaginitidy je indikováno gynekologické vyšetření, při němž provádíme odběr biologického materiálu stěrem z uretry a cervixu dělohy. Mikrobiologické vyšetření zaměřujeme na přítomnost nespecifické uretritidy, která vyžaduje zvláštní postupy. U muže s příznaky infekce močového traktu (IMT) je třeba vždy vyšetřit močový sediment mikroskopicky a moč ze středního proudu bakteriologicky. V případě, kdy má muž příznaky uretritidy, je přítomna pyurie a močová kultivace je negativní, je třeba provést speciální testy cílené k průkazu pohlavním stykem přenosných nespecifických uretritid. Leukocyturie je přítomna prakticky u všech žen s akutní symptomatickou infekcí močového traktu a u téměř všech žen s uretritidou podmíněnou Neiseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis. Absence leukocyturie vyžaduje revizi diagnózy. Pyurie bez přítomnosti signifikantní bakteriurie u dysurických, sexuálně aktivních žen je zpravidla způsobena uretritidou. Důležitý je průkaz mikrobilního agens v  moči u pacientů s  komplikovanou IMT. Účelné je zjištění jeho citlivosti na rozšířenou škálu antimikrobiálních přípravků, včetně zjištění minimální inhibiční koncentrace, ještě před započetím terapie. Ačkoli se za signifikantní bakteriurii považuje ł105 rostoucích mikrobů /l ml moči, u nozokomiálních infekcí považujeme za signifikantní bakteriurii ł 104 mikrobů /l ml moči, a u plísní dokonce ł 103 mikroorganismů/l ml moči (Bouza et al., 2001). Snížení hranice signifikantní bakteriurie se týká zejména starších pacientů a nemocných s permanentním močovým katetrem. Při posuzování mikrobiologického močového nálezu je třeba mít na mysli následující empirické aspekty: 1) Pakliže je močový kultivační nález negativní u nemocného s pyurií a klinickým podezřením na komplikovanou IMT, je třeba myslet na uropatogeny, které jsou rutinními metodami špatně prokazatelné (Mycoplasma species) nebo je jejich růst velmi pomalý (Mycobacterium tuberculosis). 2) U komplikované IMT může být kultivačně zjištěno více kmenů bakterií, z nichž pouze jeden představuje signifikantní nález ł 105 mikrobů/ml moči. Pokud je volba antimikrobiálního preparátu úzce směřována na tento mikrob, mohou se ostatní uplatnit po ukončení léčby a vyvolat recidivu (reinfekci). 3) Persistující ložisko infekce v cystách (cystické choroby, cysty persistujícícho d. urachus) se neprojevuje signifikantní bakteriurií, ačkoli symptomatika svědčí pro závažnou formu IMT. U pacientů s  podezřením na komplikovanou IMT je indikováno podrobnější vyšetření močových cest zaměřené na pátrání po predispozičních faktorech. Klinické situace, za nichž indikujeme podrobnější vyšetření, je přehledně uvedeno v  tabulce 2. K  vyšetření patří zobrazení ledvin a močového měchýře, v  indikovaných případech urologické instrumentální vyšetření dolních, ve  speciálních indikacích i horních močových cest. Vyšetřovací metody jsou v  pořadí, jak by měly být indikovány, uvedeny v  tabulce 3. Při rentgenkontrastním vyšetření ledvin a močových cest, které vyžaduje parenterální podání kontrastní látky, je nutné pamatovat na její nefrotoxicitu a možnost významného zhoršení ledvinové funkce u rizikových pacientů. Ohrožení jsou nemocní s renální insuficiencí a zejména nemocní s diabetickou a myelomovou nefropatií.

  3. Léčba infekcí močového traktu Volba antimikrobiálního preparátu a léčebné režimy u nekomplikované infekce močového traktu Při volbě antimikrobiálního preparátu pro terapii akutní ataky nekomplikované IMT je důležité respektovat: 1) jeho antimikrobiální spektrum; 2) farmakokinetiku a  preferovat látky, které jsou podávány maximálně dvakrát denně; 3)  prevalenci rezistence uropatogenů v daném regionu (lokalitě); 4) trvání dostatečně vysoké močové koncentrace a  u  pyelonefritidy také koncentrace v  medulární tkáni ledvin; 5) vliv na vaginální a fekální bakteriální flóru; 6) potenciální vedlejší účinky a v neposlední řadě také 7) cenu za léčebný režim. Krátký biologický poločas znevýhodňuje při léčbě močových infekcí beta-laktamová antibiotika a cefalosporiny I. generace. Naopak, antimikrobiální látky s delším biologickým poločasem a dostatečně dlouho trvající účinnou močovou koncentrací jsou výhodné a usnadňují léčbu tím, že je možné podávat je jedenkrát až dvakrát denně, což zvyšuje pacientovo pohodlí a compliance k  farmakologické léčbě. K  často voleným lékům patří trimetoprim, kombinace trimetoprimsulfamethoxazol a fluorovaná chinolonová baktericidní chemoterapeutika (fluorochinolony). Důležitým faktorem je rezistence uropatogenních mikrobů vůči antimikrobiálním lékům. Dosud je stále uspokojivě nízká u nitrofurantoinu a fluorochinolonů, poněkud menší u kombinace trimetoprim-sulfamethoxazol. Dodržování těchto pravidel při výběru antimikrobiálního prostředku omezuje pravděpodobnost recidivy IMT. Dlouhodobý efekt léčby je negativně ovlivněn zásahem antibiotika do bakteriální fekální a vaginální mikroflóry. Proto jsou preferovány antimikrobiální látky, které minimálně ovlivňují aerobní gram-negativní mikroby ve fekálním rezervoáru a anaerobní a mikroaerofilní vaginální bakterie, jako je Lactobacillus. K takovým lékům patří trimetoprim, kombinace trimethoprim-sulfamethoxazol a fluorochinolony. Tyto preparáty jsou při tom schopny eradikovat infekční kmeny Escherichia coli ve vaginálním a střevním rezervoáru a zamezit tak jejich novému pomnožení, šíření a kolonizaci uroepitelu, které vedou k  reinfekci. K  preparátům, které jsou v tomto směru vůči saprofitickým bakteriím neohleduplné, patří amoxicilin a cefalosporiny I. generace (Hooton et al., 1995). Klasickou empirickou terapií akutní nekomplikované pyelonefritidy (PN) s fulminantnějším průběhem je parenterální podávání gentamycinu a ampicilinu. Tato kombinace pokrývá u nekomplikované akutní pyelonefritidy Enterococcus sp. a Pseudomonas aeruginosa. Kombinace gentamycin–ampicilin–sulbactam je výhodná u nemocných, u kterých je etiologickým agens Enterococcus sp. a  ampicilin rezistentními kmeny E. coli. Alternativně lze v  těchto případech použít kombinaci piperacilin-tazobactam. V  případech, kde předběžný mikrobiologický nález nesvědčí pro infekci gram-pozitivními patogeny, je výhodné podat parenterálně ceftriaxon (cefalosporin III. generace), který má pro tento účel vynikající farmakokinetické vlastnosti a ekonomická zátěž při podávání 1g/24 hodin není veliká. V léčbě akutní nekomplikované PN jsou stále užitečné aminoglykosidy, především gentamycin. Je levný a je možné jej podávat i jedenkrát denně. Jeho nefrotoxicita je mírněna krátkodobou expozicí, neboť lze zpravidla po třech až čtyřech dnech přejít na perorální léčbu jinými antimikrobiálními preparáty. Navíc je výhodný tím, že je jeho účinnost umocněna kumulací v  ledvinové tkáni. Fluorované chinolonony ciprofloxacin a ofloxacin se velmi dobře kumulují v ledvinové tkáni, a jsou proto vhodné k zahajovací parenterální léčbě akutní nekomplikované PN. Parenterální použití trimethoprim- sulfamethoxazolu by mělo být u nekomplikované akutní PN využíváno co nejméně, protože zvyšuje

rezistenci uropatogenů vůči tomuto preparátu. Po ústupu febrilit a dalších klinických symptomů PN je možné přejít z parenterální léčby na perorální antimikrobiální léčbu. Přechod z  parenterálního na perorální způsob podávání antibiotik by neměl nastat dříve než za 48 hodin od nasazení antibiotika. Nejsou žádné doklady o tom, že by pacient mohl profitovat z  přechodu z parenterálně podávané na perorální formu téhož antimikrobiálního preparátu. Pokud jsou původcem nekomplikované PN gram-negativní bakterie, je vhodné pokračovat v perorální terapii fluorochinolony. Pokud je prokázán jako etiologický původce Enterococcus, je výhodné přidat ke stávající léčbě fluorochinolony ještě amoxicilin. Trimetoprim-sulfamethothoxazolem lze navázat na parenterální léčbu u pacientů, u kterých je vyvolávající agens na tento antimikrobiální preparát citlivé. Nitrofurantoin není vhodný k  léčbě pyelonefritidy, neboť se v  dostatečné míře nekoncentruje v ledvinové tkáni. Výskyt nekomplikované infekce močového traktu (IMT) u mladých mužů je vzácný. Proto nejsou pro hodnocení efektivity léčby žádné kontrolované studie. Nitrofurantoin není pro léčbu akutní nekomplikované IMT u mladých mužů vhodný vůbec, protože v případě okultně se rozvíjející prostatitidy nebo v případě pyelonefritidy (PN) není dosaženo žádoucích tkáňových koncentrací. Pro léčbu nekomplikované PN, způsobené gram-negativními organismy, je indikována léčba fluorochinolony jako empirická volba. Je-li při gram–pozitivitě podezříván Enterococcus sp. jako vyvolávající agens IMT, je vhodné přidat amoxicilin. Gonokoková uretritida je dobře citlivá na fluorochinolony. U vyléčených pacientů dochází často k postgonokokové uretritidě, která je vyvolávána kmeny Chlamydia trachomatis nebo Ureaplasma urealyticum. Na tyto mikroorganismy působí dostupné fluorochinolony nedostatečně. Pro léčbu infekcí způsobených Chlamydia trachomatis se doporučuje doxycyklin nebo makrolidová antibiotika II. generace (claritromycin, azitromycin, roxitromycin). Tyto léky jsou výhodné, neboť mají oproti erytromycinu snížený výskyt nežádoucích vedlejších účinků. Při infekci způsobené Ureaplasma urealyticum se předpokládá citlivost na doxycyklin. Při narůstající rezistenci na tetracyklinová antibiotika možno alternativně zvolit léčbu azitromycinem. Pro léčbu trichomonádové uretritidy je vhodný entizol. Pro léčbu herpetické infekce lze využít antivirotika (aciclovir, famciclovir, valaciclovir). Léčebné režimy nekomplikované IMT jsou shrnuty v tabulce 4. Nedílnou součástí léčby IMT je dostatečný přívod tekutin perorálně, a není-li to možné, je nutné zajistit dostatečnou hydrataci parenterálně infúzemi. Přívod tekutin má zajistit diurézu alespoň 2000 ml/24 hodin.

Léčení komplikovaných infekcí močového traktu Je třeba zdůraznit, že úspěch léčby závisí na možnosti ovlivnit predispoziční příčiny. V případě, že to není možné, je rekurence i relaps infekce přes účinnou antibiotickou léčbu velmi častý. Recidiva infekce IMT je pozorována až v  50 % případů do 4–6 týdnů (Nicolle 2001). Volba antimikrobiálního prostředku empiricky je vhodná pouze v  případě, je-li nutné zakročit velmi rychle při fulminantních příznacích IMT. Je třeba volit antibiotikum s  širokým spektrem účinnosti. Cesta podání antibiotika u nemocných s  hrozící urosepsí má být parenterální a je třeba ji realizovat při hospitalizaci. Je možné užít imipenem nebo kombinaci cefalosporinu III. generace s  aminoglykosidovým antibiotikem. Pokud je

podezření, že vyvolavatelem IMT je Enterococcus species, je možno empiricky využít ceftriaxon nebo ceftadizim. U nemocných s méně naléhavou symptomatologií lze podat fluorochinolony perorálně. Volbu antimikrobiálního prostředku je vhodné usměrnit podle výsledku mikrobiologického vyšetření moče a přihlédnout k aktuální situaci rezistence mikrobů v daném regionu. Výhodná je konzultace léčby s odborníkem z  antibiotického střediska mikrobiologického oddělení. Doporučená délka léčebného režimu je nejméně čtrnáct dní. Je-li vyvolavatelem IMT plísňová infekce, je třeba cílit terapii na konkrétní vyvolávající agens stejným způsobem, jak se to provádí u bakteriální infekce. Při podezření na plísňovou infekci je třeba mít na paměti, že růst kvasinek je pomalý a průkaz je možný nejméně po 48 hodinách.   4. Prevence infekcí močového traktu Prevence nekomplikované infekce močového traktu Prevence recidivující nekomplikované infekce močového traktu (IMT) je  možná cestou přírodních léčiv nebo imunobioterapií. K přírodním léčivům, které se dnes stále hojněji využívají k prevenci rekurující nekomplikované IMT, patří brusinková šťáva nebo komerčně vyráběné tablety obsahující   koncentrát z  brusinek. V   Kanadě provedená a  nedávno publikovaná randomizovaná klinická studie doložila významné snížení frekvence symptomatických atak IMT a snížení spotřeby antibiotik u 150 sexuálně aktivních žen s rekurující nekomplikovanou dolní IMT ve věku 21–72 let, pokud po dobu jednoho roku pravidelně užívaly brusinkovou šťávu nebo tablety s brusinkovým extraktem (Stothers 2002). Imunobioterapie spočívá v aplikaci biologicky aktivních komponent membrány bakterií, které mají antigenní charakter a vyvolávají imunologické reakce. Tyto imunologické reakce posilují obranný slizniční systém a tím omezují schopnost bakterií kolonizovat slizniční povrch. Zvyšují obranyschopnost jedince komplexním mechanismem, který zahrnuje zvýšení sérových hladin imunoglobulinů, zvýšení produkce sekrečního IgA na sliznicích, zlepšení fagocytárních schopností monocytů a polymorfonukleárních leukocytů (Huber et al., 2000a, Huber et al., 2000b). Pro ambulantní léčbu je vhodný preparát, který lze podávat perorálně. Na trhu je v současné době dostupný bakteriální extrakt OM-89 (Uro-Vaxom), určený pro perorální podávání. Obsahuje imunostimulační komponenty získané z 18 kmenů E. coli a nespecifický leukocytární aktivátor. Podávání léku může začít současně s  antibiotickou léčbou ataky recidivující IMT. Podávání pokračuje po dobu třech měsíců jednou kapslí denně (6mg extraktu E.coli). Posilující (booster) dávku (1 tbl/den po dobu 30 dní) je vhodné ordinovat s odstupem pěti až šesti měsíců od první léčebné kúry. Dlouhodobé podávání imunomodulačních léků dle uvedeného schématu významně snižuje frekvenci rekurující IMT a spotřebu antibiotik u premenopauzálních, sexuálně aktivních žen s rekurující nekomplikovanou IMT (Bauer et al., 2002). U postmenopauzálních žen bývá rekurující IMT podmíněna změnami sliznice pochvy a poševního introitu v  důsledku nedostatku estrogenů. Sliznice atrofuje a běžná bakteriální vaginální flóra je často nahrazena kolonizací sliznic urogenitálního traktu patogenními nebo potenciálně patogenními mikroorganismy ze střevního rezervoáru. Vhodnou prevencí rekurující IMT se v těchto případech jeví substituční hormonální léčba estrogeny, která je dnes k dispozici i pro lokální aplikaci. Vede k reparaci atrofované sliznice močových cest a pomáhá obnovit fyziologickou vaginální bakteriální flóru. Prevence komplikované infekce močového traktu Specifická prevence komplikované IMT spočívá v  odstranění predispozičních faktorů a onemocnění. Není-li to z  technických důvodů nebo z  podstaty onemocnění možné, je prevence reinfekcí a relapsů IMT velmi obtížná a  v  mnohých případech nemožná. Preventivní opatření doporučovaná u nekomplikovaných forem IMT jsou zde neúčinná. V  těchto případech někdy přistupujeme k  dlouhodobému podávání chemoterapeutika v  subterapeutické dávce. K  dlouhodobé léčbě se častěji užívá trimetoprim, kombinace trimetoprim-sulfamethoxazol a nitrofurantoin. Při dlouhodobém podávání chemoterapeutik je nutno počítat s  výskytem nežádoucích účinků. Nejbezpečnější pro dlouhodobou léčbu je trimetoprim. Kombinace trimetoprim-sulfamethoxazol a nitrofurantoin může mít hepatotoxický efekt. Nitrofurantoin může způsobit intersticiální plicní fibrózu.

  LITERATURA 1. Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, Timmerman MG: A study of various tests to detect asymptomatic urinary tract infection in an obstetric population. JAMA, 270: 1971–1974, 1993. 2. Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GS: Prevention of recurrent urinary tract infections with immunoactive E.coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int J Antimicrob Agents, 6: 451–456, 2002. 3. Bengtsson C, Bengtsson U, Bjorkelund C, Lincoln K, Sigurdsson JA: Bacteriuria in population sample of women: 24-year folow-up study. Results from prospective population-based study of women on Goetheborg, Sweden. Scand J Urol Nephrol, 4: 284–289, 1998. 4. May SJ, Blackwell CC, Brettle RP, MacCallum CJ, Weir DM: Non secretion of ABO blood group antigens: a host factor predisposing to recurrent urinary tract infection and renal scarring. FEMS Microbiol Immunol, 1: 383–387, 1989. 5. Bouza E, San Juan R, Munoz P, Voss A, Kluytmans J: European perspective on nosocomial urinary tract infections I.

report on the microbiology workload, etiology and antimicrobial susceptibility (ESGNI –003 study). Euroepan Study Group on Nosocomial Infections. Clin Microbiol Infect, 10: 523–531, 2001. 6. Bronsema DA, Adams JR, Pallares R, Wenzel RP: Secular trends on rates and etiology of nosocomial urinary tract infection at a university hospital. J Urol, 2 Pt1: 414–416, 1993. 7. Bush R, Huland H: Correlation of symptoms and results od direct bacterial localization in patients with urinary tract infections, J Urol, 132: 282–285,1984. 8. David LM, Natin D, Walzman M, Stocker D: Urinary symptoms, sexual intercourse and significant bacteriuria in male patients attending STD clinics: Genitourin Med, 72: 266–268, 1996. 9. Eisenstadt J, Washington JA: Diagnostic microbiology for bacteria and yeast causing urinary tract infections. In Mobley HLT, Warren JW(eds): UTIs: Molecular Patgogenesis and Clinical Management. Washington DC,ASM Press: 29–36, 1996. 10. Gurwith MJ, Stein GE, Gurwith D: Prospective comparision of amoxicillin-clavulanic acid and cefaclor in treatment of uncomplicated urinary tract infection. Antimicrob Agents Chemother, 24: 716–719, 1983. 11. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE: Randomized comparative trial and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitis on women. JAMA, 1: 41–45, 1995. 12. Huber M, Ayoub M, Pfannes SD, Mittenbuhler K, Weis K, Bessler WG, Baier W: Immunostimulatory activity of the bacterial extract OM-89. Eur J Med Res, 5: 101–109, 2000a. 13. Huber M, Krauter K, Winkelmann G, Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GS, Bessler WG: Immunostimulation by bacterial components: II. Efficacy studies and meta analysis if the bacterial extract OM-89. Int J Immunopharmacol, 12,: 1103–1111, 2000 b. 14. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T, Karkkainen U, Kuosmanen P, Lipponen P, Makela PH: Recurrence of urinary tract infection on a primary care setting: analysis of a 1-year follow – up of 179 women. Clin Infect Dis, 1: 91–99, 1996. 15. Iravani A, Richard GA: Single dose ceftriaxon versus multiple dose trimetoprim-sulfamethoxazol in treatment of acute urinary infections. Antimicrob Agents Chemother, 27: 158–161, 1985. 16. Johnson JR, Stamm WE: Urinary tract infections in women. Diagnosis and treatment. Ann Intern Med, 11: 906– 917,1989. 17. Kass EH: Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians, 69: 56–61, 1956. 18. Krieger JN, Ross SO, Simonsen JM: Urinary tract infections in healthy university men. J Urol, 5: 1046–1048,1993. 19. Lomberg H, Hanson LA, Jacobsson B, Jodal U, Leffler H, Eden CS: Correlation of P blood group, vesicoureteral reflux, and bacterial attachment in patients with recurrent pyelonephritis. N Engl J Med, 308: 1189–1192, 1983. 20. McGeachie J: Recurrent infection of the urinary tract: Reinfection or recrudescence? Br Med J, 1: 952–954, 1966. 21. Nicolle LE, Mayhew JW, Bryan L: Prospective randomized comparision of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized women. Am J Med, 83: 27–33, 1987. 22. Nicolle LE: The chronic indwelling catheter and urinary infection of long-term-care facility residents. Infect Control Hosp Epidemiol, 5: 316–321, 2001. 23. Pappas PG: Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med Clin North Am, 75: 313–325, 1991. 24. Ronald AR, Boutros P, Mourtada H: Bacteriuria localization and response to single-dose therapy in women. JAMA, 235: 1854–1856, 1976. 25. Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE: Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Clin Infect Dis, 15 (Suppl 1): S216–227, 1992. 26. Schaeffer AJ, Radvany RM, Chmiel JS: Human leucocyte antigens on women with recurrent urinary tract infection. J Infect Dis, 148: 604, 1983. 27. Sobel JD, Kaye D: Urinary tract infections. In Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases (ed 4). New York, Churchill Livingstone: 662–675, 1995.

28. Spach DH, Stapleton AE, Stamm WE: Lack of circumcision increase the risk of urinary tract infection in young men. JAMA,267: 679–681, 1992. 29. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL, White NJ: Natural hIstory of recurrent urinary tract infections in women. Rev Infect Dis, 13: 77–84, 1991. 30. Stamm WE: Measuremenr of pyuria and his relation to bacteriuria. Am J Med 75: 53–58, 1983. 31. St Lezin M, Hofmann R, Stoller ML: Pyonephrosis: diagnosis and treatment. J Urol, 4: 360–363,1992. 32. Stothers LA: Randomized trial to evaluate effectiveness and cost effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against urinary tract infection on women. Can J Urol, 3:1558–1562, 2002. 33. Ulleryd P, Lincoln K, Scheutz F, Sandberg T: Virulence characteristics of Escherichia coli in relation to host response in men with symptomatic urinary tract infection, Clin Infect Dis, 18: 579–584, 1994. 34. Vorland LH, Carlson K, Aalen ODD: An epidemiological survay of urinary tract infections among outpatients on Northern Norway. Scand J Infect Dis,3: 277–283, 1985.  

As. MUDr. Miroslava Horáčková,CSc. I. interní klinika 3. LF UK, Praha Ruská 87 Praha 10 e-mail: [email protected]