Mykotické infekce u HIV pozitivních pacientů

výběr atestačních prací

Mykotické infekce u HIV pozitivních pacientů Fungal infections in HIV positive patients LENKA MIŠUNOVÁ

Aki, spol. s r. o. – ordinace pro alergologii, klinickou imunologii a internu, Brno SOUHRN Virus lidského imunodeficitu (HIV) způsobuje u infikovaných pacientů těžký pokles imunitních funkcí. Oportunní mykotické infekce jsou častou komplikací HIV onemocnění v této populaci. Cílem tohoto článku je popsat a charakterizovat jednotlivé mykotické infekce vysktující se u HIV pozitivních pacientů. Výskyt mykotických infekcí signifikantně poklesl od roku 1996. To souvisí se zavedením vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART). Klíčová slova: infekce HIV, AIDS, mykotické infekce

SUMMARY Humman immunodeficiency virus (HIV) infection in patients is contributing to profound immunodeficiency seen in many infected persons. Opportunistic infections caused by fungi are common in HIV-infected patients. Fungemias in HIV-infected patients have declined significantly since 1996. This coincides with the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). Key words: HIV infection, AIDS, fungal infections

Průběh infekcí způsobených virem HIV je charakterizován vznikem oportunních infekcí a maligních chorob. Oportunní fungální infekce jsou častou komplikací HIV infekce v této populaci. U HIV infikovaných pacientů vznik mykotických infekcí závisí na úrovni poklesu CD 4+ T-buněk (graf 1), klíčovým faktorem je ale i expozice dimorfním houbám v endemických oblastech. Během posledních 13 let, kdy je ve vyspělých zemích běžně dostupná HAART, je její efekt na imunitu HIV pozitivních pacientů ve velké většině případů příznivý. U osob, kde již AIDS propuklo, dokázalo její nasazení v mnoha případech restaurovat poškozenou imunitu k hodnotám, které prakticky nástup dalších oportunních infekcí vylučují. Po uvedení HAART do léčby signifikantní poklesla mortalita i morbidita těchto pacientů stejně jako výskyt oportunních infekcí. Pokud je HAART

Alergie 2/2009

léčba zahájena, mohou být zvládnuty i refrakterní fungální infekce jako je aspergilóza, které jsou nyní vyjímečné. Prozatím všechna doporučení podporují potřebu doživotního pokračování primární nebo sekundární profylaxe pro některá fungální invazivní onemocnění, jako např. kryptokokóza, i když je toto onemocnění vyléčeno. Pokud nasazení HAART znovuobnoví množství CD 4+ buněk na množství, kdy je výskyt fungálních infekcí ojedinělý, navrhují novější data přerušení sekundární profylaxe nejen pro pneumocystovou pneumonii, ale také pro kryptokokovou meningitidu nebo penicilinózu. Vzrůstajícím problémem jsou fungální onemocnění v určitých regionech, kde si nemohou tuto léčbu dovolit - např. penicilinóza v jihovýchodní Asii nebo kryptokokóza v subsaharské Africe.

141

výběr atestačních prací

Graf 1: Výskyt fungální infekce během progresivního onemocnění HIV (podle Wheat JL).

Tab. 1: Onemocnění způsobená mykotickými infekcemi u HIV pozitivních pacientů (podle Ruhnke) Patogen

Onemocnění

Aspergillus spp.

tracheobronchitis, invazivní pulmonální/ diseminovaná aspergilóza

Blastomyces dermatitidis

plicní a/nebo diseminovaná infekce a meningitida

Candida spp. (hlavně C. albicans)

mukokutánní kandidóza, jícnová kandidóza, fungémie, plicní kandidóza (děti)

Coccidioides immitis

plicní a/nebo diseminované onemocnění

Cryptococcus neoformans

meningitida, pneumonie, diseminovaná infekce

Histoplasma capsulatum

pneumonie, diseminovaná infekce

Paracoccidioides brasiliensis

pneumonie, kožní léze, orofaryngeální léze

Penicillium marneffei

kožní léze, diseminované infekce (hlavně Thajsko, jihovýchodní Asie)

Pneumocystis jirovecii

pneumonie, při pokročilém onemocnění a s profylaxí atypický průběh (např. multiorgánové onemocnění)

Sporothrix schenckii

difuzní kožní léze, polyartritidy

142

1. Aspergilóza 1.1. Epidemiologie Aspergilóza, nejčastěji způsobená Aspergillus fumigatus, ale také jinými druhy Aspergillus, byla častější před zahájením potentní HAART u pacientů s pokročilou HIV chorobou. Mezi specifické rizikové faktory se řadí neutropenie, nízký počet CD4 T lymfocytů (méně než 50 buněk/μl), kortikoterapie, širokospektrá ATB terapie a předchozí pneumonie nebo jiné plicní onemocnění. 1.2. Klinický obraz V současné době jsou popisovány dva hlavní projevy u pacientů s AIDS: onemocnění respiračního traktu (buď semiinvazivní pseudomembranózní tracheitida nebo invazivní pneumonitida) a infekce CNS. Semiinvazivní pseudomembranózní tracheitida se projevuje horečkou, kašlem, dušností a stridorem způsobeným zúžením dýchacích cest. Endoskopické vyšetření prokáže splývavou pseudomembránu adherující k průduškové stěně. Invazivní pneumonitida se projevuje horečkou, kašlem, dušností, hrudní bolestí, hemoptýzou a hypoxemií, RTG snímek zobrazuje buď difuzní intersticiální pneumonitidu nebo lokalizovaný infiltrát způsobující plicní infarkty. Vzhledem k predilekci organismu k invazi do cévní stěny vzniká při onemocnění CNS meningoencefalitický syndrom s cévními infarkty. 1.3. Diagnóza Pro stanovení definitivní diagnózy je zapotřebí přítomnost relevantních klinických příznaků a histopatologický průkaz mikroorganismu v bioptickém vzorku získaném z postižených míst nebo z míst předpokládaně sterilních. Předběžná diagnóza může být stanovena i v absenci tká-

Alergie 2/2009

výběr atestačních prací ňové biopsie, pokud je Aspergillus spp kultivován z respiračního vzorku, jsou přítomny kompatibilní klinické příznaky a žádný další kauzální agens není identifikováno. Sérologické testování není přínosné. 1.4. Terapie Doporučenou léčbou u invazivní aspergilózy je voriconazole. Amfotericin B patří do alternativního režimu. Kaspofungin je schválen pro pacienty, kteří lék netolerovali nebo se nezlepšili při standardní terapii. Celková prognóza je špatná hlavně u pacientů s rozvinutou imunosupresí a bez HAART. Nejsou k dispozici žádná data, která by byla východiskem pro doporučení chronické udržovací nebo supresivní terapie pro úspěšně vyléčené pacienty.

2. Histoplazmóza 2.1. Epidemiologie Histoplazmóza je onemocnění způsobené dimorfní houbou Histoplasma capsulatum var. capsulatum a dochází k němu u 2–5 % pacientů s AIDS bez HAART, kteří přebývají v endemických oblastech v USA – středozápad a Puerto Rico. V neendemických oblastech se často vyskytuje u osob, které dříve bydlely v endemických oblastech. Mikroorganismus se objevuje i v oblasti Karibiku stejně jako v centrální nebo jižní Americe či v jihovýchodní Asii. Infekce způsobené H. capsulatum var. duboisii je popisována jen v Africe. K nákaze dojde inhalací mikrokonidií, ale u určitých pacientů může dojít i k reaktivaci latentní infekce. Diseminovaná histoplazmóza se obvykle vyskytuje u pacientů s počtem CD4+ lymfocytů < 150 buněk/μl. Incidence histoplazmózy klesá od doby zavedení HAART. 2.2. Klinický obraz Nejčastějším klinickým projevem histoplazmózy mezi pacienty s AIDS je diseminované multiorgánové onemocnění. Pacienti trpí obvykle horečkou, únavou a váhovým úbytkem, respirační symptomy (kašel, bolest na hrudi a dušnost) jsou přítomny u 50 % pacientů. U pacientů s vyšším počtem CD4+ buněk mohou být symptomy limitovány na respirační trakt. K septickému šoku dochází u méně než 10 % pacientů a k příznakům onemocnění CNS, gasrointestinálního traktu a kůže dochází u < 10 % pacientů. 2.3. Diagnóza Detekce histoplazmového antigenu v krvi nebo v moči je senzitivní metoda pro rychlou diagnostiku diseminované histoplazmózy, ale nesenzitivní pro plicní infekci. Antigen je detekován v moči 95 % a v séru 85 % pacientů s diseminovanou histoplazmózou a může být přítomen v bronchoalveolární tekutině pacientů s plicním postižením. H. capsulatum může být izolován z krve, kostní dřeně, respiračních sekretů nebo lokalizovaných lézí ve > 85 %, ale izolace trvá 2–4 týdny. Sérologická vyšetření jsou pozitivní u přibližně 2/3 pacientů, ale nejsou užitečná v akutní diagnostice histoplazmového onemocnění.

Alergie 2/2009

Diagnostika meningitidy přináší další těžkosti. Barvení na houby je obvykle negativní a kultivace cerebrospinální tekutiny nejsou pozitivní ve více než polovině vzorků. Antigen nebo anti-histoplazmové protilátky bývají detekovány v cerebrospinální tekutině v 70 % případů. U určitých typů pacientů není žádný z těchto testů pozitivní a předpokládaná diagnóza histoplazmové meningitidy může být stanovena v případě diseminované histoplazmózy a nálezu onemocnění CNS nevysvětlitelného jinou příčinou. 2.4. Terapie Pro pacienty s těžkou diseminovanou histoplazmózou je doporučována léčba intravenózním amfotericinem B po dobu prvních 3–10 dní, do klinického zlepšení. Intravenózní itrakonazol je podáván u pacientů, kteří netolerují amfotericin B. Pacienti dobře odpovídající na inciální intravenózní terapii by měli převedeni na orální terapii itrakonazolem do celkové délky 12 týdnů. V případě potvrzené meningitidy by měla být prodloužena terapie amfotericinem B po dobu 12–16 týdnů, následovaná udržovací terapií. Pacientům s lehkým onemocněním je doporučována perorální terapie itrakonazolem po dobu 12 týdnů. Po ukončení iniciální terapie histoplazmózy by měla být pacientů podávána doživotní supresivní terapie. I když by pacienti s množstvím CD4+ T-lymfocytům > 100 buněk/μl jako odpověď na HAART měli mít nižší riziko rekurence systémové mykózy, neexistuje v tomto případě dostatek dat k doporučení přerušení profylaxe.

3. Kandidóza 3.1. Epidemiologie Orofaryngeální a ezofageální kandidóza je běžná. Většina infekcí je způsobena Candida albicans. Vznik orofaryngeální nebo ezofageální kandidózy je považován za indikátora imunitní suprese a je nejčastěji pozorován u pacientů s počtem CD4+ T-lymfocytů < 200 buněk/μl. Naopak, vulvovaginální kandidóza je běžná u zdravých, dospělých žen a je nezávislá na infekci HIV-1. Rekurentní vulvovaginální kandidóza samotná by tedy neměla být považována za indikátor infekce HIV u žen. Zavedení HAART vedlo k dramatickému poklesu prevalence orofaryngeální kandidózy a znamenalo snížení případů refrakterního onemocnění. Flukonazolová (nebo azolová) rezistence je výsledkem předchozích expozic flukonazolu, hlavně u opakované nebo dlouhodobé terapie. V tomto prostředí je vznik rezistence C. albicans doprovázen výskytem non-albicans Candida druhů, zvláště C. glabrata, jako příčina refrakterních mukózních kandidóz, hlavně u pacientů s rozvinutou imunosupresí. 3.2. Klinický obraz Orofaryngeální kandidóza je charakterizována bolestivými, mléčně vypadajícími lézemi bukální nebo orofaryngeální sliznice nebo povrchu jazyka. Léze mohou být jednoduše seškrábnuty ústní lžicí nebo nástrojem. Angulární cheilóza může být také způsobená tímto pato-

143

výběr atestačních prací genem. Ezofageální kandidóza může být asymptomatická, ale často se projevuje horečkou, retrosternální palčivou bolestí nebo dyskomfortem a odynofagií. Endoskopické vyšetření prokáže bílé plaky podobné těm v orofaryngeální oblasti, které mohou progredovat do superficiálních ulcerací ezofageální sliznice. Vulvovaginitida může být lehká až středně těžká a sporadická, klinickými projevy podobná těm u zdravého jedince a charakterizována mléčně bílým až žluto -bílým výtokem spojeným se slizničním pálením a svěděním. U pacientů s výraznější imunosupresí mohou být ataky těžší, častější a rekurentní. 3.3. Diagnóza Diagnóza orofaryngeální kandidózy je obvykle klinická a založena na typickém vzhledu lézí. Možnost seškrábnout povrchové bílé plaky je vlastností, která ji odlišuje od orální vlasaté leukoplakie. Pokud je vyžadována laboratorní konfirmace, mikroskopické vyšetření lézí dodává dostatečnou diagnostickou informaci. Kultivace klinického materiálu potvrzuje přítomnost hub. Diagnostika ezofageální kandidózy vyžaduje endoskopickou vizualizaci lézí s histopatologickým vyšetření tkáně a kultivačním potvrzením druhu Candida. Diagnostika kandidové vulvovaginitidy je založena na klinických příznacích spolu s průkazem charakteristicých houbových forem ve vaginálním sekretu vyšetřeném mikroskopicky. Konfirmace kultivací není často požadována, ale může přinést doplňující informace. 3.4. Terapie I když některé epizody orofaryngeální kandidózy mohou být adekvátně léčeny topickou terapií včetně clotrimazolu nebo nystatinu, doporučovaný orální flukonazol je minimálně stejně efektivní, více vyhovující a lépe tolerovaný. Itrakonazol je stejně účinný jako flukonazol, ale hůře tolerovaný. Pro léčbu ezofageální kandidózy je doporučována systémová terapie, nejlépe 14–21denní terapie flukonazolem nebo itrakonazolem. Přestože kaspofungin nebo vorikonazol jsou efektivní v léčbě ezofageální kandidózy u HIV-pozitivních pacientů, zkušenosti jsou limitované, a proto tato léčbna není zatím rutinně doporučována. Nekomplikovaná vulvovaginální kandidóza bývá přítomna u 90 % HIV-pozitivních pacientek a dobře odpovídá na krátkodobou léčbu orálními nebo topickými antimykotiky (azoly, nystatin). Komplikované vaginitidy (prolongované nebo refrakterní epizody) jsou pozorovány u přibližně 10 % pacientek a vyžadují orální antimykotickou terapii na více než 7 dní. Většina pacientů odpovídá rychle na nasazenou terapii, se zlepšením příznaků do 48–72 hodin. Krátkodobá topická terapie mívá výjimečně nežádoucí účinky, pacienti mohou pociťovat kožní exantémy. Gastrointestinální potíže mohou nastat během orální azolové léčby. U pacientů léčených více než 7–10 dní může dojít k hepatotoxicitě, u prodloužené terapie (více než 21 dní) je tedy doporučováno periodické monitorování jaterních funkcí. Většina autorů nedoporučuje sekundární profylaxi rekurentních orofaryngeálních nebo vulvovaginálních

144

kandidóz, vzhledem k efektivnosti terapií akutních infekcí, nízké mortalitě, možnosti vzniku rezistentních organismů, lékových interakcí a ceně profylaxe. Pokud jsou ale rekurence časté a silné, měla by být zvažována profylaxe.

4. Kokcidioidomykóza 4.1. Epidemiologie Kokcidioidomykóza je způsobena houbou Coccidioides immitis a převážně k ní dochází v jihozápadních oblastech USA, kde je nemoc endemická. Sporadické případy mohou být diagnostikovány i v oblastech, které nejsou endemické, a to jako výsledek reaktivace předchozí infekce. Incidence onemocnění v endemických oblastech byla 2–5 % v éře před HAART. Lokalizovaná pneumonie i diseminovaná infekce se vyskytují u pacientů s počtem CD4+ T-lymfocytů < 250 buněk/μl. Zahájení HAART redukovalo incidenci nemoci v této populaci. 4.2. Klinický obraz Mezi dva nejčastější klinické projevy kokcidioidomykózy patří diseminované onemocnění a meningitida. Diseminované onemocnění se projevuje generalizovanou lymfadenopatií, kožními ulceracemi, peritonitidou, játerními abnormalitami, kostním a kloubním postižením. Mezi příznaky lokalizovaného meningeálního onemocnění patří letargie, horečka, bolesti hlavy, nauzea a vyskytuje se přibližně u 10 % pacientů. U pacientů s meningeálním onemocněním se v cerebrospinální tekutině typicky objevuje lymfocytární pleocytóza s elevací hodnot glukózy. 4.3. Diagnóza Diagnostika kokcidioidomykózy je konfirmovaná kultivací organismu v klinických vzorcích nebo histopatologickým vyšetřením postižené tkáně. Hemokultury jsou pozitivní jen u malé části pacientů. Sérologie C. immitis je často pozitivní u HIV-infikovaných pacientů s kokcidioidomykózou a je užitečná v diagnostice. Komplement fixační reakce je obvykle pozitivní v cerebrospinální tekutině u kokciodioidomykotické meningitidy. 4.4. Terapie U plicního nebo diseminovaného onemocnění je preferovanou inciální léčbou Amfotericin B. Tato terapie by měla pokračovat do zlepšení klinických potíží. Kokcidioidomykotická meningitida by měla být léčena flukonazolem. Po dokončení inciální terapie by měla být nasazena doživotní supresivní terapie s flukonazolem nebo itrakonazolem. I když pacienti s počtem CD4+ T-lymfocytů >100 buněk/μl mají nízké riziko rekurence systémové mykózy, není dostatek údajů pro doporučení přerušení sekundární profylaxe u těchto pacientů.

5. Kryptokokóza 5.1. Epidemiologie Kryptokokové infekce u HIV-pozitivních pacientů jsou způsobeny Cryptococcus neoformans var neoformans. Před uvedením HAART získalo diseminovanou

Alergie 2/2009

výběr atestačních prací kryptokokózu 5–8 % HIV pozitivních pacientů ve vyspělých státech. Incidence podstatně klesla s užitím efektivní HAART. Většina případů infekce se vyvine u pacientů s počtem CD4+ T-lymfocytů < 50 buněk/μl. 5.2. Klinický obraz Kryptokokóza se u pacientů s AIDS nejčastěji projevuje jako subakutní meningitida nebo meningoencefalitida s horečkou, malátností a bolestmi hlavy. Klasické meningeální příznaky (světloplachost, opozice šíje) jsou přítomny u zhruba 1/4–1/3 pacientů. Někteří pacienti mají projevy encefalopatického syndromu (letargie, alterované mentální funkce, změny osobnosti a ztráta paměti). V cerebrospinální tekutině nacházíme lehce elevovaný sérový protein, normální nebo nízkou hladinu glukózy a několik lymfocytů. Diseminované onenocnění je běžnou manifestací, ať už s nebo bez meningitidy. Přibližně polovina pacientů s diseminovaným onemocněním má spíše plicní než meningeální postižení. Mezi známky plicní infekce patří kašel nebo dušnost a abnormální RTG snímek. 5.3. Imunorestituční zánětlivý syndrom u kryptokokózy Je charakterizován obnovou imunitní odpovědi specifické pro patogeny, která vede ke klinickým projevům. Schopnost odpovědět na již přítomný antigen se objeví obvykle po zahájení HAART léčby. Projevy tohoto syndromu se objevují u řady HIV pozitivních pacientů po zahájení antiretrovirové léčby. Syndrom je častější než bývá diagnostikován. Manifestace imunorestitučního zánětlivého syndromu jsou popisovány i pro infekce C. neoformans, většinou jako paradoxní exacerbace meningitidy. Léčba tohoto onemocnění se skládá z pokračování primární antifungální terapie, pokračování efektivní HAART terapie a ostatních podpůrných opatření. 5.4. Diagnóza Kryptokokový antigen bývá detekován ve vysokých titrech v cerebrospinální tekutině u pacientů s meningitidou nebo meningoencefalitidou. Až 75% pacientů s HIVasociovanou kryptokokovou meningitidou má pozitivní hemokulturu. Kryptokokový antigen bývá také v séru obvykle pozitivní u diseminovaných onemocnění nebo u onemocnění jiných než CNS. 5.5. Terapie Neléčená kryptokoková meningitida je fatální, amfotericin B je doporučen k iniciální léčbě akutního onemocnění, obvykle kombinovaně s fluocytosinem po dobu 2 týdnů následovaný flukonazolem samotným po dobu 8 týdnů. Toto léčbé schéma vykazuje mortalitu < 10 % a mykologickou odpověď v 70 %. Zvýšený intrakraniální tlak může způsobovat klinické potíže i přes mikrobiologickou odpověď a je pravděpodobně způsoben edémem mozku. Principiální iniciální intervencí je pak symptomatická redukce zvýšeného intrakraniálního tlaku pomocí opakovaných lumbálních punkcí. Pacienti léčení amfotericinem B by měli být monitorováni vzhledem k nefrotoxicitě a možné iontové dysbalanci způsobené lékem.

Alergie 2/2009

Po dokončení iniciální terapie kryptokokózy by měli pacienti dostávat doživotní sekundární profylaxi mimo stav, kdy dojde k vylepšení imunologických parametrů jako důsledek HAART. Udržovací terapie by měla být zahájena pokud počet CD4+ T-lymfocytů klesne < 100–200 buněk/μl.

6. Penicilinóza 6.1. Epidemiologie Penicilinóza je způsobena dimorfní houbou Penicillium marneffei, která je endemická v jihovýchodní Asii (zvláště v severním Thajsku a jižní Číně). Diseminovanou penicilinózou může v této oblasti onemocnět až 14 % pacientů s AIDS. Mezinárodní cestování zvyšuje potřebu rozpoznávat a léčit toto onemocnění. Většina případů se vyskytne u pacientů s počtem CD4+ T-lymfocytů obvykle < 50 buněk/μl. Pokud není včas zahájena potřebná léčba, má onemocnění vysokou mortalitu. 6.2. Klinický obraz Penicilinóza je systémové onemocnění, které se obvykle projevuje horečkou, kožními lézemi, váhovým úbytkem a postižením tkání kostní dřeně, lymfatických uzlin a jater. Kožní léze mohou imitovat molluscum contagiosum. Pacienti s jaterní penicilinózou mají horečku, bolesti břicha, hepatomegalii a zvýšené jaterní testy. 6.3. Diagnóza Diagnóza je založena na izolaci houby z krve nebo z jiného klinického preparátu nebo histopatologickým průkazem organismu v bioptickém materiálu. Mykotické kultivace demonstrují charakteristické znaky, které zahrnují plochý zelený povrch s níže uloženým temně červeným zabarvením. 6.4. Terapie Doporučovaná terapie je amfotericin B podávaný intravenózně po dobu 2 týdnů následovaný orálním itrakonazolem po dobu 10 týdnů. Pokud není nasazena chronická supresivní terapie, jsou časté relapsy, k sekundární profylaxi se doporučuje itrakonazol.

7. Pneumocystová pneumonie 7.1 Epidemiologie Pneumocystová pneumonie (PCP) je způsobena Pneumocystis jirovecii (dříve carinii), všudypřítomným organismem, který se řadí mezi houby, ale některé biologické charakteristiky sdílí s prvoky. K úvodní infekci většinou dojde brzy v dětství, 2/3 dětí mají protilátky proti P. jirovecii ve věku 2–4 let. Mikroorganismus je obvykle latentně v plicích hostitele a způsobí onemocnění při poklesu imunity. Před uvedením primární profylaxe PCP a HAART docházelo k infekci PCP u 70–80 % pacientů s AIDS a mortalita byla 20–40 %. Okolo 90 % případů nastalo u pacientů s počtem CD4+ T-lymfocytů méně než 200 buněk/μl. Nynější incidence mezi pacienty s AIDS v západní Evropě a v Americe je 2–3 případy na 100 osob/rok.

145

výběr atestačních prací 7.2. Klinický obraz Nejčastější manifestací infekce PCP u HIV-pozitivních pacientů je subakutní nástup progresivní námahové dušnosti, horečka, suchý kašel a hrudní dyskomfort zhoršující se v průběhu dní a týdnů. Fulminantní pneumonie známá u osob neinifikovaných HIV virem je v této populaci spíše vzácností. Běžnou koinfekcí je soor. Nejcharakterističtější laboratorní odchylka je hypoxemie. RTG snímek ukazuje typicky difúzní perihilózní intersticiální infiltrát – tzv. motýlovitý. Přibližně 13–18 % pacientů s infekcí PCP má další konkomitující plicní onemocnění (např. TBC, Kaposiho sarkom nebo bakteriální pneumonii). Pneumotorax u pacientů s HIV infekcí by měl vzbudit podezření na onemocnění způsobené PCP. 7.3. Diagnóza Vzhledem k tomu, že klinický průběh, krevní odběry nebo RTG hrudníku nejsou patognomické pro infekci PCP, je pro definitivní diagnózu potřeba histolopatologický průkaz mikroorganismu v tkáni, bronchoalveolární tekutině nebo v indukovaném sputu. Spontánní expektorované sputum má nízkou senzitivitu, a proto by nemělo být dostačující pro diagnózu infekce PCP. Dosavadní studie ukázaly následující diagnostickou senzitivitu: indukované sputum 50–90 % (specificita a senzitivita silně záleží na kvalitě vzorku a zkušenosti mikrobiologa nebo patologa), bronchoskopie s bronchoalveolární laváží 90–99 %, transbronchiální biopsie 95–100 %, otevřená plicní biopsie 95–100 %. Léčba může být zahájena před získáním definitivní diagnózy neboť organizmus perzistuje v klinickém vzorku dny až měsíce po zahájení terapie. 7.4. Terapie Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) je lékem volby. Dávka musí být přizpůsobena abnormálním renálním funkcním. Orální ambulantní terapie je vysoce efektivní u pacientů s lehkým až středně těžkým onemocněním. Pacienti se středně těžkým až těžkým onemocnění by měli současně co nejdřív dostávat kortikosteroidní terapii. Alternativou k tomuto režimu je dapson + TMP, primaquine + klindamycin nebo intravenózní pentamidin. Doporučená délka léčby infekce PCP je 21 dní. Pravděpodobnost a úspěšnost léčebné odpovědi závisí na typu terapie, počtu předchozích epizod, závažnosti onemocnění, stupni imunodeficience a zahájení léčby. Vzhledem k potenciálnímu aditivnímu nebo synergistickému toxickému efektu asociovaného s anti-PCP a antiretrovirovou léčbou, některá guidelines doporučují pozdržet zahájení HAART terapie až po ukončení anti-PCP terapie. U PCP je také popisován imunorestistuční zánětlivý syndrom a může komplikovat současné podávání antiPCP a HAART terapie. Pečlivé monitorování terapie je důležité pro vyhodnocení odpovědi na terapii a na detekci toxicity, co nejdříve to je možné. Profylaxe infekce PCP by měla být zahájena a udržena do doby než počet CD4+ stoupne nad 200 buněk/μl. Nežádoucí reakce u pacientů s AIDS jsou vysoké pro TMP-SMX (20–85 %) a zahrnují exantém (30–55 %) (včetně Stevens-Johnson syndromu), horečku (30–40 %),

146

leukopenii (30–40 %), trombocytopenii (15 %), azotemii (1–5 %), hepatitidu (20 %) a hyperkalemii. Je preferována symptomatická léčba pro běžné nežádoucí reakce před přerušením TMP-SMX. Pokud nedojde k restituci imunitních funkcí jako výsledek HAART, je doporučována sekundární doživotní profylaxe s TMP-SMX u pacientů, kteří prodělali infekci PCP.

8. Ostatní mykotické infekce u HIV pozitivních pacientů 8.1. Blastomykóza Infekce s Blastomyces dermatitis byla popsána u HIV pozitivních pacientů, ale je to stále neobvyklá infekce i v endemických oblastech středozápadní Ameriky, stejně jako H. capsulatum. Onemocnění vzniká inhalací konidií, která způsobují lokální plicní infekci často doprovázenou extrapulmonální diseminací. Stejně jako u ostatních endemických mykóz, buněčná imunita je důležitým faktorem obrany proti B. dermatitis. K většině případům blastomykózy dochází u pacientů s počtem CD4+ T-lymfocytů méně než 200 buněk/μl. Klinický průběh je závažnější u pacientů s AIDS než u imunkompetentních pacientů. Klinicky je onemocnění charakterizováno lokalizovanou plicní lézí nebo diseminovaným onemocněním, každé zhruba u poloviny pacientů. Mezi příznaky patří horečka, kašel, dyspnoe, bolest na hrudi a váhový úbytek. Diseminovaná blastomykóza zahrnuje vícero orgánů – CNS, slezina, játra, ledviny, kostní dřeň, lymfatické uzliny a štítnou žlázu, výjimečná není ani septikemie. Blastomykóza může být u pacientů s AIDS fatálním onemocněním s 40 % mortalitou ve 30dnech. Diagnóza je na základě průkazu organismu kultivací nebo histologickým a mikrobiologickým vyšetřením klinického materiálu, obvykle bronchoalveolární laváže nebo plicní biopsie. Kultivace bývají pozitivní až u 90 % pacientů. Serologické testy jsou obvykle negativní, a tak nevhodné pro diagnostiku. Amfotericin B je lékem volby následovaný doživotní supresivní terapií itrakonazolem. Prevalence blastomykózy je příliš nízká, aby obhájila profylaxi. 8.2. Parakokcidioidomykóza Parakokcidioidomykóza je hlášena z Brazílie, Venezuely a Kolumbie. Předpokládaný výskyt v Brazílii je 0,02 %. Podle jedné studie 39 případů je infekce způsobená Paracoccidioides brasiliensis onemocněním pokročilé HIV infekce u pacientů s počtem CD4+ T-lymfocytů méně než 100 buněk/μl. Mezi klinické příznaky patří horečka, úbytek váhy, únavnost, anorexie, lymfadenopatie, kožní léze, plicní a orolaryngeální léze. Amfotericin B je lékem volby, ale i přes léčbu je úmrtnost až 23 %. Dlouhodobá profylaxe by měla být zvažována u všech pacientů. 8.3. Sporotrichóza Sporotrichóza je chronické granulomatózní mykotické onemocnění způsobené dimorfní houbou Sporothrix schenckii. Infekce způsobené S. schenckii způsobuje lokalizované lymfokutánní onemocnění u imunokompetentního jedince, ale často se projevuje difúzní kožní lézí a je asociováno s polyartrikulární artritidou a vyús-

Alergie 2/2009

výběr atestačních prací ťuje do diseminovaného onemocnění u imunokompromitovaného pacienta. Počet případů infekce způsobené S. schenckii narůstá u HIV infikovaných pacientů s těžkým deficitem CD4+ T-buněk, kdy onemocnění obvykle začíná jako lokální kožní léze a postupně diseminuje. Meningeální a diseminované formy sporotrichózy jsou vzácné a vyžadují léčbu amfotericinem B. AIDS pacienti obvykle vyžadují doživotní supresivní terapii s itrakonazolem.

Závěr Práce měla za cíl shrnout časté a neobvyklé mykotické infekce u pacientů s infekcí HIV. Antifungální terapie se v posledních letech příliš nezměnila, ale na trhu jsou nové preparáty – voriconazole a caspofungin, které jsou efektivnější v léčbě mykotických infekcí a v boji proti rezistentním patogenům. Se zahájením HAART došlo k poklesu frekvence mykotických infekcí.

Alergie 2/2009

Na závěr bych chtěla dodat, že epidemie HIV infekce stále pokračuje a lékaři by měli brát v úvahu i méně obvyklé invazivní fungální infekce, zvláště u pacientů s horším přístupem k lékařské péči. Spojení efektivní virostatické terapie ke kontrole HIV infekce a klesající incidence, stejně jako efektivní kontrola oportunních fugálních infekcí je základem pro dobré porozumění patogenese těchto infekcí. Literatura u autorky

MUDr. Lenka Mišunová Aki, spol. s r. o. – ordinace pro alergologii, klinickou imunologii a internu, Brno Vinohrady 8 639 00 Brno e-mail: [email protected]

147