UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FARMACEUTICKÁ FAKULTA V HRADCI KRÁLOVÉ Katedra biologických a lékařských věd
Nozokomiální infekce
Bakalářská práce
Barbora Červinková
Hradec Králové 2010
Vedoucí bakalářské práce: Doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.
Tímto bych chtěla poděkovat Doc. RNDr. V. Buchtovi, CSc. za odborné vedení, ochotu, trpělivost, cenné rady a připomínky při zpracovávání bakalářské práce.
Barbora Červinková
2
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Doc. RNDr. V. Buchty, CSc. Informace ke zpracovanému tématu jsem získala z odborné literatury a informačních databází. Všechny použité zdroje jsem uvedla v seznamu citované literatury na konci práce. Souhlasím, aby byla má práce půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Hradci Králové dne 10.5. 2010 …………………………………….. 3
Obsah 1
2
3
4
5 6
Úvod ................................................................................................... 5 1.1
Historie nozokomiálních nákaz .................................................... 5
1.2
Charakteristika nozokomiálních nákaz (NN) ................................ 6
1.3
Cíl práce ...................................................................................... 8
Šíření původce nozokomiálních nákaz ............................................... 9 2.1
Zdroj původce .............................................................................. 9
2.2
Přenos nozokomiálních nákaz ................................................... 12
2.3
Vnímavý jedinec ........................................................................ 13
2.4
Rizikové faktory ......................................................................... 14
Nejčastější původci nozokomiálních infekcí (NI) .............................. 17 3.1
Stafylokokové nozokomiální infekce .......................................... 17
3.2
Streptokokové nozokomiální infekce ......................................... 18
3.3
Gram negativní tyčky, jako původci nozokomiálních infekcí ...... 19
Rozdělení nozokomiálních infekcí .................................................... 21 4.1
Infekce respiračního traktu ........................................................ 21
4.2
Infekce močového traktu............................................................ 22
4.3
Infekce v místě chirurgického výkonu (IMCHV) ......................... 24
Laboratorní diagnostika .................................................................... 27 Léčba ............................................................................................... 29 6.1
7
Vlastní léčba nozokomiálních nákaz .......................................... 31
Prevence .......................................................................................... 33 7.1
Dezinfekce ................................................................................. 35
7.2
Sterilizace .................................................................................. 36
8 Shrnutí.............................................................................................. 39 9 Závěr ................................................................................................ 41 10 Seznam literatury ............................................................................. 42 4
1 Úvod 1.1 Historie nozokomiálních nákaz Historie nozokomiálních nákaz je tak dlouhá, jako existence samotných zdravotnických zařízení. Historii lze rozdělit do čtyř období – starověk, středověk, rozvoj mikrobiologie a infekčního lékařství, objev ATB a sulfonamidů. Starověk -
Čínské lékařství (čtvrté až třetí století př. n. l.) – v čínských městech byla dodržována hygiena a vznikaly první útulky pro nemocné.
-
Indické lékařství (druhá polovina prvního tisíciletí př. n. l.) – o nemocné se starali v nemocnicích nebo v buddhistických klášterech.
-
Egyptské lékařství (r. 1600 př. n. l.) – lékařství byla věda spíše empirická, která ale měla své zvyklosti a etický kodex, často ale narážela na odpor z magicko-náboženského směru.
-
Řecké lékařství – nejvýznamnější osobností této doby byl Hippokrates, který formuloval humánní zásady lékařské etiky.
-
Římské lékařství (od 2. stol. př. n. l.) – Římané budovali nemocnice (= valetudinaria) nejdříve pro raněné otroky, ale později i pro nemocné vojáky a postupem času zakládali i první křesťanské nemocnice pro chudé nemocné.
Středověk Hlavní úlohu ve středověku sehrálo arabské lékařství (od přelomu desátého a jedenáctého stolení n. l.) v čele s Abú Alí ibn Sínem v Evropě známého pod jménem Avicena. Arabové do Evropy při svých válečných výbojích zavedli hygienické zásady a nové pojetí zdravotnických zařízení. Křesťanské nemocnice v Evropě se zprvu staraly jen o charitativní pomoc chudým a nemocným a až v 16. stol. se začala rozvíjet kvalifikovaná péče o nemocné. Jediným specializovaným lékařským zařízením byla tzv. leprosária, pro malomocné. Rozvoj mikrobiologie a infekčního lékařství Nozokomiální nákazy jsou spjaty s historií infekčního lékařství, kdy poprvé v první polovině 16. století lékař Girolamo Fracastoro uvedl, že původcem 5
a nositelem nemocí jsou malá tělíska „contagiosa“. O 3. stol. později, jako první uviděl tyto tělíska-bakterie ve svém mikroskopu Holanďan Antony van Leeuwenhoek. Role patogenních mikrobů byla, ale objasněna až Luisem Pasteurem. Na jeho znalosti navázal v roce 1867 Joseph Lister, který zavedl asepsi a antisepsi a umožnil tak rozvoj operačních oborů. Robert Koch stanovil základní principy lékařské mikrobiologie a objevil původce cholery, slezinné sněti a tuberkulózy. První významné preventivní opatřením NN v historii vzniklo v roce 1847, kdy Ignác F. Semmelweis zavedl desinfekci rukou personálu porodnice a dosáhl poklesu úmrtnosti rodiček z 35% na 0%. Zavedení narkózy od roku 1847 umožnilo provést složitější operace a zbavilo pacienty bolesti a strachu, ale stinnou stránkou byl také rozvoj smrtelných ranných infekcí spojených s otravami krve. K aplikaci aseptických způsobů přispěl v roce 1886 Němec C. Schimmelbusch, který zkonstruoval první parní sterilizátor, zavedl aseptický rituál před počátkem operace a používání účelného oblečení chirurga. Dalším zvratem bylo v roce 1889 zavedení užívání gumových rukavic při operacích. Objev antibiotik a sulfonamidů Významným objevitelem byl A. Fleming, který v roce 1922 objevil lysozym (faktor přirozené imunity přítomný např. ve slinách) a později v roce 1928 určil baktericidní vlastnosti látek produkovaných plísní Penicillium notatum (po dlouhých peripetiích se v roce 1943 rozjela výroba penicilínu ve farmaceutických firmách v USA). Další objev přišel v roce 1935 od G. Domagka, který zjistil, že sloučeniny síry a dusíku ničí bakterie (následně začala výroba přípravku Prontosil). Objevy dalších antibiotik pokračovaly – streptomycin, aureomycin, neomycin, rifamicin aj. Zpočátku se zdálo, že budou nozokomiální nákazy, jako zdravotnický problém vyřešeny, ovšem se nepočítalo s rezistencí původců onemocnění na léčbu. Důsledkem je fakt, že od II. světové války trvale roste zdravotnický i ekonomický význam těchto nákaz.
1.2 Charakteristika nozokomiálních nákaz (NN) Nozokomiální nákazy můžeme definovat, jako nákazy, které vznikly v přímé souvislosti s pobytem osob ve zdravotnickém zařízení, tzn. nejen v nemocnicích, ale 6
i v domovech důchodců, ústavech sociální péče, léčebnách pro dlouhodobě nemocné, hospicech, kojeneckých ústavech apod. Za NN považujeme i infekce, které se kvůli delší inkubační době projeví až po propuštění do domácí péče (hepatitida B) nebo po přeložení do jiného zařízení, ale nepovažujeme za ně onemocnění, které se manifestují až v nemocnici, jako zavlečená nákaza. Uvádí se, že NN jsou čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí po nádorových onemocněních, cévních mozkových příhodách a srdečních chorobách. Dopadem těchto infekcí je zvýšení mortality, zvýšení nákladů a prodloužení doby hospitalizace. Mezi jednotlivými nemocnicemi a jejich odděleními se nacházejí velké rozdíly při výskytu NN. Pro ČR obecně platí, že výskyt NN kolísá v rozmezí 3-6%, výrazně však stoupá procento výskytu na odděleních jednotek intenzivní péče a anesteziologickoresuscitačních odděleních, kde se pohybuje až do 45%. Onemocnění nevykazují žádné charakteristické příznaky, že se jedná o NN a proto je velmi těžké až nemožné stanovit diagnózu. Jeden z mála rozdílů mezi NN a nákazou z běžné komunitní praxe je zvýšená rezistence původců NN na antimikrobní preparáty i dezinfekční přípravky, označujeme je jako multirezistentní mikroby. Základní dělení mikrobů, jako původců infekcí, je na endogenní a exogenní. Endogenní mikroby pochází z bakteriální mikroflóry samotného pacienta a tvoří při správném dodržování podmínek sterilizace, dezinfekce a asepse 2/3 z výskytu NN. Exogenní mikroby pochází z nemocničních zdrojů např. ostatních pacientů, osob na návštěvě, ošetřujícího personálu nebo z nástrojů a přístrojů použitých při léčbě pacienta a za přesného dodržování podmínek by šlo 1/3 výskytu NN, kterou tvoří zabránit. Avšak ne každý záchyt mikroba musí znamenat NN. Rozlišujeme nosičství – nález z orofaryngu a stolice, kolonizaci – záchyt z jiného materiálu bez klinických příznaků, infekci – až pokud dojde k manifestaci onemocnění. NN a jejich sledování patří mezi důležité ukazatele kvality nemocniční péče. V okamžiku výskytu hromadného šíření NN, která vede k úmrtí nebo těžkému poškození zdraví je povinné ze zákona podat hlášení na příslušný orgán veřejného zdraví. 7
1.3 Cíl práce Cílem práce je shromáždit informace o příčinách vzniku nozokomiálních nákaz, rizikových faktorech přenosu, spektru jejich původců a možnostech léčby a prevence.
8
2 Šíření původce nozokomiálních nákaz Proces šíření NN je podmíněn tak jako u každé nákazy třemi články: přítomností vnímavého jedince, existencí zdroje původce nákazy a uskutečněním přenosu původce nákazy.
2.1 Zdroj původce „Zdroj nákazy je významným prvním článkem epidemického řetězu v procesu šíření“ (Šrámová a kol., 2001). Zdrojem NN může být: A) pacient B) zdravotnický personál C) návštěvník nemocnice, ale také ovzduší (ventilační zařízení), voda (vodovodní řad), potraviny. Pacient jako zdroj nozokomiální nákazy Pacient představuje exogenní i endogenní zdroj NN. Za exogenní NN považujeme vlastní nemoc pacienta, ale při endogenní NN je si sám pacient zdrojem i rezervoárem. Pacient jako zdroj exogenní NN U exogenních NN rozlišujeme dvě formy – specifickou a nespecifickou. Zdrojem specifické (komunitní) exogenní NN se pacient stává v případě že: -
je hospitalizován s chybnou základní diagnózou,
-
je přijat v inkubační době infekční nemoci,
-
probíhají u něj abortivní příznaky infekce, které neumožňují rychlé stanovení diagnózy,
-
je-li pacient nosičem patogenních mikrobů. Zdrojem nespecifické exogenní NN se pacient stává během hospitalizace,
pokud je kolonizován nemocničními kmeny a proběhne u něj NN. Často se stává, že pacienti zůstávají kolonizováni i několik týdnů až měsíců po propuštění. V takovém případě je nutné během opětovného příjmu do nemocnice a při propuštění provést odběr nosního sekretu a při pozitivním nálezu zavést zvláštní hygienické opatření. Tito pacienti podléhají, jako zdroj možného šíření nákazy povinnému hlášení. Hlášenku je nutné vyplnit podle doporučených kritérií WHO.
9
Pacient jako zdroj endogenní NN Endogenní NN vzniká při přesunu etiologického agens tj. mikroba z místa jeho fyziologické mikroflóry do místa jím nekolonizovaným. Mezi systémy s vlastní mikroflórou počítáme respirační, urogenitální, kožní a gastrointestinální. Z těchto systémů je mikrob přenesen cestou krve, lymfy a tkáněmi do jiného místa např. rány, kde působí patogenně a vyvolává infekci, zvláště má-li pacient oslaben imunitní systém a/nebo je predisponován dalším onemocněním či lékařskými zákroky. Výhodou u endogenních nákaz je, že nemají inkubační dobu, nemohou se šířit na jiné pacienty a nevzniká proti nim imunita. Tabulka č. 1 Hlášenka (EPIINFO) NN * Kód
Pacient
Příjmení
Jméno
Pohlaví
Ulice
Obec
Okres
Týden onemocnění
Dg.
Datum 1. příznaku
Týden vykázání Import
Odkud
Místo nákazy
Okres
Místo onemocnění
Okres
Pracoviště Zaměstnání Kolektiv Souvislost s jiným onemocněním
Zdrav. Zařízení
Místo izolace
Datum izolace
Úmrtí
Datum
Jméno lékaře
Epidemie
*podle Šrámové a kol., (2001).
10
Etnikum
Zdravotnický personál jako zdroj nozokomiální nákazy Vztah mezi pacientem a ošetřujícím zdravotnickým personálem je velmi úzký a proto platí, že pacient může být zdrojem nákazy pro zdravotníka, ale i zdravotník může být nástrojem šíření nebo zdrojem nákazy pro pacienta. Zdravotník se může stát zdrojem nákazy, pokud nevěnuje dostatečnou pozornost léčbě vlastního onemocnění, byť banálnímu nebo jeho doléčení. Mezi taková onemocnění řadíme bronchitidu, faryngitidu, hnisavé kožní onemocnění nebo průjem. Přenos onemocnění se většinou uskuteční kontaktem zdravotníka s kůží či sliznicí pacienta nebo kapénkami. V případě přenosu infekčního agens pomocí zdravotníka, hrají hlavní nejrizikovější úlohu jeho ruce. Ruce zdravotnického personálu mohou být kolonizovány
rezistentními
až multirezistentními
kmeny
na
antibiotika,
chemoterapeutika a používané dezinfekční přípravky. Rezistentní mikrobi se vyskytují nejen na rukou, ale i u vývodů tukových a potních žláz, vlasových folikulů a nehtových lůžek. V porovnání všech zdravotnických pracovníků, byla zjištěna největší kontaminace mikroby na rukou zdravotních sester.
Návštěvník nemocnice jako zdroj nozokomiální nákazy Návštěva v nemocnici představuje velké riziko zavlečení nespecifické NN. V tomto případě, ale vše závisí na jeho chování. Je zakázáno: -
Sedat na postel k nemocnému
-
Odkládat na postel nemocného oblečení a tašky
-
Halasně hovořit
-
Kouřit
-
Navštěvovat nemocného v době vlastní nemoci, byť nezávažné
-
Návštěva dětmi, ve většině případů (Bolek, 1984).
11
2.2 Přenos nozokomiálních nákaz Přímý a nepřímý přenos O přímém přenosu hovoříme tehdy, když je současně přítomen zdroj i vnímavý jedinec. Přenos se v tomto případě uskuteční přímým kontaktem nebo kapénkovou infekcí. Naproti tomu u nepřímého přenosu není etiologické agens předáno přímo ze zdroje na pacienta, ale přežívá určitý čas mimo hostitelské tělo. Toto přežívání závisí na metabolických vlastnostech mikroba, schopnostech se přizpůsobit vlivům vnějšího prostředí a přítomnosti vhodného vehikula. Vehikula slouží jako místo pro přežití a rozmnožení mikroba, než se přenese na vhodného hostitele (Šrámová a kol., 2001). Vehikula Vehikula hrají v nepřímém šíření mikrobů důležitou roli. Můžeme je rozdělit do dvou kategorií – specifická a nespecifická vehikula. Mezi nespecifická řadíme obecné podmínky, které umožňují vznik a rozšíření nákazy, jak v nemocnicích, tak i v jiných kolektivech (rodina, škola aj.). Za specifická považujeme prostředky typické pro nemocniční zařízení, které se nevyskytují nikde jinde. Tabulka č. 2 Rozlišení jednotlivých vehikul * Nespecifická vehikula
Specifická vehikula
Ovzduší
Operační rána
Voda
Parenterální aplikace léků
Nemocniční strava
Venózní a močové katétry
Nemocniční prádlo
Implantace cizích těles
Podlahy, plochy a předměty
Endoskopy
Hmyz a jiní živočichové
Ostatní lékařské nástroje a přístroje
*podle Šrámové a kol., (2001).
Způsoby přenosu nozomiálních nákaz Rozlišujeme tři možnosti přenosu nákazy: vzdušnou cestou, inokulací, implantací, alimentární cestou (Kolář, 2000):
12
Přenos vzdušnou cestou Infekční agens se mohou pohybovat, jako součást vodních nebo prachových aerosolů. Ve vodních aerosolech mohou být na vnímavého jedince v nemocnici přeneseny ze zvlhčovačů, nebulizérů a přístrojů pro umělou plicní ventilaci nebo při neudržování klimatizačních zařízení. Na prachové částice je nutné myslet např. při výměně ložního a osobního prádla, kdy dochází k masivnímu uvolnění prachových částic do ovzduší (větší pozornost je této činnosti věnována na popáleninových centrech a kožních odděleních). Za raritní považujeme možnost rozšíření spór vláknitých mikromycet, které se mohou do ovzduší dostat při úpravách zeminy a rekonstrukcích budov. Přenos inokulací a implantací Za přenos inokulací a implantací považujeme všechny NN, které vzniknou při léčebných nebo diagnostických postupech. Během postupů dojde k zanesení infekčního agens do organismu pacienta. Pokud se jedná o nepřímý přenos, bylo použito – nesterilních nástrojů (špatně se sterilizují např. flexibilní endoskopy nebo zubní vrtačky), kontaminovaných krevních derivátů a intravenózních roztoků. U přímého přenosu se vždy jedná o ruce zdravotnického personálu, které byly kontaminovány (viz kap. 2.1). Přenos alimentární cestou Primární patogeny gastrointestinálního traktu mohou být šířeny stejně tak potravou podávanou v nemocnicích, jako v běžné komunální praxi. Větší pozornost by se měla věnovat dodržování základních hygienických zásad (šíření virové hepatitidy A) a úpravě masa a vajec (šíření salmonelových infekcí) z důvodu vyššího výskytu citlivých osob např. se sníženou imunitou a dětí.
2.3 Vnímavý jedinec Vnímavost člověka vůči různým infekčním agens se pohybuje v širokém rozmezí mezi dvěma krajními možnostmi - absolutní vnímavostí a absolutní odolností. Odolnost je ovlivněna druhovou a individuální odlišností jedince. Druhová odolnost je dána příslušností jedince k určitému živočišnému druhu (lidé, zvířata). U individuální odolnosti se uplatňují tři mechanismy - nespecifická rezistence 13
(je dána vrozenými obranými faktory hostitele - fyzikální, biochemické, genetické, hormonální a buněčné), nespecifická imunita (je zprostředkována životně důležitými funkcemi imunitního systému, jako je fagocytóza, komplementový systém, lysozym apod.),
specifická
imunita
(je
podmíněna
předchozím
stykem
organismu
s antigenem, pak je její rychlost a účinnost větší než u nespecifické imunity). Celková vnímavost jedince vůči potencionálnímu infekčnímu agens je ovlivněna mnoha faktory: -
Infekční dávka
-
Věk v době infekce
-
Imunitní odpověď
-
Genetické faktory
-
Virulence infekčního agens
-
Psychologické faktory
-
Léková terapie (antibiotika, kortikoidy, imunosupresiva, antikoagulancia aj.)
-
Výživový stav hostitele
-
Základní onemocnění Na základě přítomnosti těchto faktorů nemusí vždy po expozici infekčního
agens dojít k rozvinutí infekce (Šrámová a kol., 1995).
2.4 Rizikové faktory Rizikové faktory můžeme rozlišit podle charakteru na vnitřní a vnější. Vnitřní faktory jsou úzce spjaty s biologickým stavem pacienta např. metabolické poruchy, deficity imunitního systému, těžké základní onemocnění, výživový stav, oběhové poruchy, metabolické poruchy, alkoholismus. Hlavním vnitřním faktorem je však věk. Výsledky studií všeobecně naznačují, že nejohroženější NN jsou malé děti do tří let a staří lidé nad šedesát let. Malé děti z důvodu nedostatečně vyvinutého imunitního systému, staří lidé z důvodu častější hospitalizace v nemocnicích.
14
Tabulka č. 3 Vnitřní faktory ve vztahu ke vzniku NN * Rizikové faktory Imunodeficience
Celkový počet pacientů v průzkumu 155
Počet pacientů s NN
Riziko vzniku NN v procentech
28
18,1
Podvýživa
173
25
14,5
Oběhové poruchy Metabolické poruchy Obezita
581
80
13,8
187
23
12,3
803
86
10,7
Diabetes mellitus
758
65
8,6
Nedonošený plod
403
49
12,2
*podle Šrámové a kol., (1995).
Vnější rizikové faktory se vyskytují výhradně v nemocnicích a vznikají jen během ošetřování zdravotnickým personálem. Rizikové faktory jsou jednotlivé úkony: operace, katetrizace, intubace, tracheostomie, umělá plicní ventilace, imunosuprese. Intubace, tracheostomie, umělá ventilace plic Zavedení endotracheální trubice zvyšuje až 4x vznik NN. Příčinou může být: ztráta funkce řasinkového epitelu, vznik mechanického poranění na sliznici dýchacího traktu, kontaminace respiračních přístrojů aj. Operace U operací je známo mnoho faktorů, které zvyšují riziko vzniku NN, mezi ně patří délka operace, neplánovaný op., druh op., kategorie operační rány aj. Katetrizace Katetrizace mnoho násobně, až 3x, zvyšuje riziko úmrtí pacienta, z příčin její délky, mikrobiální kontaminace drenážních vaků, nedostatku antibiotické laváže aj.
15
Nebulizéry Jejich funkcí je dopravení léčivého aerosolu až do plicních alveol, v okamžiku přítomnosti kontaminovaných partikulí nebo kontaminovaných léků vyvolávají ve většině případů infekci. Imunosuprese Patří mezi vnější faktory, protože vzniká u oslabených pacientů např. po ozařování, umožňuje snadnější vznik infekce z již dříve zmíněných faktorů. Obecně hospitalizace Hlavní část tohoto faktoru vyvolávající NN je délka hospitalizace. Podle zahraničních studií jsou „doporučené dny“ pro propuštění pacientů do domácí péče. Délka doporučené hospitalizace je však odlišná na různých odděleních.
16
3 Nejčastější původci nozokomiálních infekcí (NI) 3.1 Stafylokokové nozokomiální infekce Fyziologicky nacházíme tyto bakterie na povrchu lidské kůže a na sliznicích, jsou označované jako ubikvitérní (všudypřítomné). Dlouhodobě jsou schopné přežívat v prachu, suchu nebo zaschlém hnisu. V přítomnosti bílkovin přežívají několik týdnů, na prachových částicích až 10 dnů. Druhy stafylokoků rozlišujeme podle schopnosti koagulovat králičí plasmu na koaguláza
pozitivní
(Staphylococcus
aureus
aj)
a
koaguláza
negativní
(Staphylococcuss epidermidis aj). Ke stafylokokové infekci je citlivější tkáň poškozená více než-li zdravá a organismus oslabený více nežli odolný. U imunosuprimovaných pacientů dochází ke vzplanutí infekce už při relativně nízké koncentraci patogenů, stovky bakterií (u zdravých jedinců až po 106 – 107 zárodků podle Šrámová, 1995). -
Kmeny St. aureus nejčastěji vyvolávají hnisavé onemocnění kůže, podkoží, kostí a mléčné žlázy, záněty středouší, sinusitidy a meningitidy. Ale také šokový pooperační stav, označovaný jako syndrom toxického šoku (TSS), kdy je produkován specifický exotoxin T1. U pacientů, kteří onemocněli tímto kmenem, by měly být striktně dodržovány hygienicko-epidemiologické zásady a pokud to dovoluje prostorová situace, pacient by měl být léčen v izolaci. Důvodem je šíření kmenů MRSA (methicilin-rezistentní St. aureus), jejichž vznik je podmíněn obvykle produkcí alterovaného enzymu – transpeptidázy. Nejvyšší riziko vzniku je na jednotkách intenzivní péče, kdy dochází k rozvoji infekce kůže a měkkých tkání. Charakteristickým projevem a důvodem zostřených
opatření
je
rezistence
k velké
části
antibiotik,
hlavně
beta-laktámových. Obecně lze konstatovat, že léčba je obtížná, ale možná každý kmen MRSA je citlivý alespoň k jednomu ATB (Maďar a kol., 2006). -
St. pneumoniae u pacientů po virových respiračních infekcích vyvolává abscesy v plicích, zvláště nebezpečné u novorozenců a osob napojených na dýchací přístroje. 17
-
St. epidermidis se vyskytuje ve vyšší míře v ovzduší. Nejčastěji kontaminuje prádlo, materiály, pomůcky a vnitřní prostředí přístrojů, odkud se pak dostává k pacientovi a vyvolává močové a ranné infekce, septikemie. Všechny výše zmiňované infekce se lépe rozvinou v traumatizovaných
a devitalizovaných tkáních (popáleniny, bércové vředy, dekubity) nebo v místech, kde je umístěno cizí těleso (katétr, endoprotéza, kanyla, kardiostimulátor).
3.2 Streptokokové nozokomiální infekce Fyziologicky tyto bakterie nacházíme, jako součást běžné mikroflóry v dutině ústní, nosohltanu a v horních cestách dýchacích. Nejčastěji dělíme streptokoky na pyogenní, orální, enterokoky a mléčné streptokoky. Pyogenní - jsou většinou beta-hemolytické a jsou původci hnisavých a respiračních onemocnění. Orální mohou být alfa, beta nebo gama-hemolytické. Při poranění v dutině ústní (zvláště ve stomatologii u citlivých osob) se mohou dostat do krevního řečiště a vyvolat bakteremii. Enterokoky - mohou být alfa, beta nebo gama-hemolytické. Fyziologicky jsou součástí mikroflóry gastrointestinálního traktu. Mléčné streptokoky – mají alfa-hemolýzu. Vyskytují se v mléce a v mléčných výrobcích, příležitostně v dutině ústní. Nejsou patogenní (Šrámová a kol., 1995). -
Streptococcus pneumoniae vyvolává respirační infekce horních i dolních cest dýchacích – otitida, sinusitida, rhinitida. Největší riziko, ohrožení pacientova života, představuje propuknutí meningitidy nebo bakteremie, kde se mortalita pohybuje v rozmezí 10-40%. Existuje preventivní opatření v podobě polyvalentní polysacharidové pneumokokové vakcíny.
-
Streptococcus pyogenes je hlavním původcem pooperačních infekcí.
-
Streptococcus agalactiae je nejčastěji nalézán jako součást vaginální mikroflóry těhotných žen, s vyšším stupněm těhotenství stoupá i jeho koncentrace. Riziko představuje období porodu, kdy může dojít k endogenní infekci rodičky a následné septikemii, ale i k infekci plodu. U plodu se může rozvinout meningitida nebo sepse.
18
-
Enterokoky jsou fyziologickou součástí normální střevní flóry. Mohou vyvolávat hnisavé záněty žlučových a močových cest, bakteriální endokarditidy, meningitidy a sepse. Izolovány jsou nejčastěji v nemocnicích z gumových a umělohmotných pomůcek, přístrojů, inhalátorů, nebulizérů a ventilátorů. Právě ty kmeny izolované z nemocničních předmětů se vyznačují vysokou rezistencí na antibiotika (peniciliny, cefalosporiny aj.) (Šrámová a kol., 1995).
3.3 Gram negativní tyčky, jako původci nozokomiálních infekcí V současné době se podílí na vzniku více než 60% NN po celém světě. Do čeledi Enterobacteriaceae řadíme mnoho střevních tyček, které se fyziologicky vyskytují v gastrointestinálním traktu. Tyto mikroorganismy v suchém prostředí přežívají velmi krátce, naopak ve vlhku a v roztocích (i dezinfekčních) přežívají dlouhodobě a dokonce se v nich i množí. Nejčastěji se vyskytujícím zástupcem a zároveň mnohdy nejčastějším patogenem způsobujícím NI je Escherichia coli. Vyvolává infekce všeho druhu, nejčastěji endogenního původu (může být i exogenní, zvláště
u
rezistentních
na
ATB).
Infekce
charakteru
NN
vyvolává
v gastrointestinálním traktu – průjmy u novorozenců, hnisavé cholecystitidy aj. Další rody enterobakterií, kteří se uplatňují, jako původci NN jsou – Salmonella, Enterobacter., Proteus., Morganela, Citrobacter, Klebsiella pneumoniae aj. Jejich společným znakem je multirezistence řady kmenů k antimikrobním preparátům. -
Salmonella – vyvolávají infekce většinou po požití kontaminovaných potravin (mléko, voda, maso, vnitřnosti). Ve zdravotnictví se mohou šířit různými poživatinami, ale i kontaminovanými předměty včetně zdravotnických pomůcek.
-
Citrobacter – bývá nejčastěji izolován ze stolice (u zdravých osob), ale i vykultivován z moči, sputa a hnisavých lézí (u nemocných osob). Při vysokých koncentracích a u oslabených osob vyvolává průjmová aj. onemocnění.
-
Klebsiella pneumoniae – uplatňují se u nákaz respiračního a močového traktu a podílí se na chronicitě zánětlivých procesů. U velice citlivých jedinců může
19
vyvolat život ohrožující infekční komplikace – sepse, meningitida, abscesující pneumonie. -
Enterobacter – je svými vlastnostmi i laboratorními nálezy velice blízký klebsielám. Je rezistentní na cefalosporiny I. generace a jejich používání v praxi podporuje jeho šíření a posiluje rezistenci.
-
Proteus – fyziologicky se vyskytuje v zažívacím traktu, ale v nemocnicích je často nelézán ve směsi ostatními tyčkami. Při špatné ošetřovací technice a při chybách v hygienicko-epidemiologických zásadách může vyvolat těžké infekční komplikace. Nejzávažnější jsou infekce vyvolané Proteus mirabilis (Šrámová a kol., 1995).
20
4 Rozdělení nozokomiálních infekcí Nozokomiální infekce lze podle lokalizace rozdělit na tři nejčastější - infekce postihující respirační trakt, močový trakt a infekce v místě chirurgického výkonu. Tyto infekce tvoří většinu NN až 80%, dále se pak vyskytují častěji infekce krevního řečiště, infekce kůže, infekce gastrointestinálního traktu aj. Pro vznik nozokomiální infekce se ukázaly, jako nejrizikovější faktory zavedení centrálního katétru a umělá plicní ventilace. Léčba se v drtivé většině případů uplatňuje antibiotická s vysokou úspěšností (Kolář, 2000).
4.1 Infekce respiračního traktu Infekce respiračního traktu patří k nejčastějším (Haley uvádí 10-20% všech NN) a nejzávažnějším (podílejí se na úmrtí až 60% pacientů s NN) nemocničním nákazám. Úmrtnost je ovlivněna druhem původce – zatím co na streptokokovou či stafylokokovou pneumonii umírá cca 5% pacientů, na pseudomonádovou umírá několikanásobně víc, až 70%. Nejčastěji se vyskytují respirační NN na odděleních – ARO, JIP a Geriatrie. Mikroorganismy, které přirozeně kolonizují sliznici HCD se při patologických stavech do DCD dostávají: inhalací z vnějšího prostředí, aspirací z orofaryngu, méně často pak hematogenní či lymfatogenní cestou. Kolonizace sliznice orofaryngu se může mnohonásobně zvýšit během hospitalizace v nemocnici v závislosti na délce pobytu, závažnosti celkového onemocnění, aplikaci léků, intubaci, klinickém průběhu plicního onemocnění aj. Diagnostika vychází většinou z těchto získaných informací - klinické příznaky, vyšetření
tracheobronchiálního
sekretu,
výsledky
biopsie
plic
a
vyšetření
hemokultury. Etiologická agens (seřazeno podle nejčastěji se vyskytujících, sestupně) 1) Pseudomonas aeruginosa 2) Klebsiella spp. 3) Staphylococcus spp. 4) Enterobacter spp. 21
5) Escherichia coli 6) Proteus spp. 7) Serratia spp. 8) Legionella spp., Acinetobacter spp. 9) Aspergillus spp., Pneumocystis jiroveci. Podle původu rozlišujeme infekce: 1) Primární infekce je vyvolaná působením mikrobů z respiračního traktu. 2) Sekundární infekce se mohou vyskytovat při bakteremiích. Podle lokalizace rozlišujeme infekce: 1) Infekce HCD – nos, hrdlo, uši (mohou se vyskytovat jednotlivě nebo v kombinaci) 2) Infekce DCD (Maďar a kol., 2006; Šrámová a kol., 1995.)
4.2 Infekce močového traktu Uroinfekce tvoří podle Šrámové (1995) 30% všech NN a řadí se tak mezi nejčastější. Ve skutečnosti se u nás vyskytují uroinfekce, jako NN mnohem častěji, ale z důvodu častého přehlédnutí nejsou oficiálně hlášené. Podle Bendall (1986) bylo zjištěno, že v průměru se vyskytují infekce močového traktu u 10% mužů a 5% žen staršího věku s tendencí se zvyšovat. Často se tedy stává, že pacient kvůli neúměrně dlouhé ambulantní léčbě je přijat do nemocnice, již s močí pozitivní na kultivaci. Takový pacient se stává potenciálním zdrojem NN (Máderová in Šrámová a kol., 1995). Fyziologie Prostředí horních močových cest je za fyziologických okolností sterilní, od ledvin až po distální úsek močové trubice. Právě bakteriální flóra močové trubice má sklon k migraci do močového měchýře, ale pravidelným močením je neustále odplavována.
22
Patogeneze Nejvýznamnější příčinou vzniku nozokomiální uroinfekce je zavedení katetru. Katetr brání fyziologickému proudění moči a tím usnadňuje kolonizaci močového měchýře patogeny. Potencionálním zdrojem infekčního agens, které může při zavlečení do močových cest vyvolat infekci, se stává mikroflóra pohlavních cest, kůže, gastrointestinálního traktu a recta pacienta, jiného pacienta nebo ošetřujícího personálu. Pravděpodobnost výskytu vzniku infekce po zavedení katetru je úměrná době trvání, po čtyřech týdnech katetrizace je to téměř 100%. Většina infekcí
(např.
prostatitida,
cystitida,
pyelonefritida)
se
vyléčí
antibiotickou terapií nebo spontánně odezní, ale u části pacientů se mohou vyskytnout komplikace vedoucí až k úmrtí. Nejčastější komplikací je sepse, kdy je nutné zahájit ATB terapii do jedné hodiny od nástupu sepse, tj. ještě před výsledky laboratorních vyšetření kultivace moči a testy citlivosti na antibiotika (necílená, empirická léčba). Po určení bakteriálního původce je vhodné přejít na cílenou léčbu. Etiologie Nejčastějšími původci uroinfekcí jsou E. coli a enterokoky, dále Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Seratia spp., Providencia spp., Morganela spp., Candida spp. aj. (Maďar a kol., 2006; Šrámová a kol., 1995). Obr č. 1 Místa možné kontaminace močového katétru (Maďar a kol., 2006)
23
4.3 Infekce v místě chirurgického výkonu (IMCHV) Jsou to třetí nejčastější NN, jejich výskyt se pohybuje mezi 14-20% (Šrámová uvádí 15% v ČR). Do této kategorie řadíme infekce v kůži, měkkých tkáních a v jednotlivých orgánech v celém operačním poli. Patogeneze Přirozenou funkcí kůže je schopnost působit, jako protiinfekční bariéra. Pokud dojde k poranění kůže, je tato bariéra porušená v důsledku narušení rovnováhy mezi mikroorganismy, obranou hostitele a prostředím kůže, může dojít ke vzniku infekce. Důležitým faktorem pro vznik infekce je odolnost hostitele, ta se odvíjí od jeho klinického stavu, zvláště imunity. Podle klasifikace klinického stavu (definovala americká anesteziologická společnost) se dá odhadnout i riziko vzniku infekce po operaci. Riziko infekce stoupá se třídou. Tabulka č. 4 Klasifikace fyzického stavu pacienta * Kód Fyzický stav pacienta před operací 1
Normálně zdravý pacient
2
Pacient s mírným systematickým onemocněním
3
Pacient s vážným systematickým onemocněním, které jej nečiní nezpůsobilým
4
Pacient s vážným systematickým onemocněním, které jej činí nezpůsobilým, představuje stálé ohrožení života
5
Moribundní pacient, u kterého se nepředpokládá, že přežije 24 hodin s operací i bez ní
*podle Maďara a kol., (2006).
Druhy infekcí Povrchová IMCHV -
Infekce vzniká do 30 dní po operaci
-
Postižená je pouze kůže nebo podkoží v místě incize
-
Vyskytuje se alespoň jeden z těchto příznaků (vše v místě incize): hnisavý výtok, organismy izolované z tkáně nebo asepticky odebrané tekutiny, bolest, citlivost, zarudlost otok.
24
Hluboká incizní IMCHV -
Pokud nebyl zaveden implantát, může se vyskytnout infekce do třiceti dnů, jinak do jednoho roku
-
Postiženy jsou hluboké měkké tkáně v místě incize
-
Vyskytuje se alespoň jeden z těchto příznaků: hnisavý výtok odjinud než z místa chirurgického výkonu, horečka nad 38°C, lokalizovaní bolest nebo citlivost v místě incize, absces.
IMCHV orgánu/prostoru -
Kritéria pro výsky infekce jsou stejná, jako u hluboké incizní IMCHV
-
Infekce může postihnout jakoukoliv anatomickou část, jinou než v místě incize
-
Vyskytuje se alespoň jeden z těchto příznaků: hnisavý výtok z drénu zavedeného do orgánu, organismy získané z asepticky odebrané tekutiny v místě incize, absces.
Typy ran Rány podle jejich stupně kontaminace rozřazujeme do tříd I. až IV. Čistá rána (I. třída) Je to operační rána, ve které nedošlo k infekci ani zánětu. Během operace nebylo zasahováno do traktu respiračního, gastrointestinálního, genitálního ani močového. Čistá-kontaminovaná rána (II. třída) Takto klasifikujeme ránu, po operaci respiračního, gastrointestinálního, genitálního nebo močového traktu, kdy nedošlo k významné kontaminaci. Kontaminovaná rána (III. třída) Jedná se o čerstvou, otevřenou ránu, která vznikla poraněním nebo selháním sterilní techniky při operaci. Znečištěná infikovaná rána (IV. třída) Řadíme
sem
stará
traumatická
poranění
perforovanými vnitřnostmi.
25
s klinickou
infekcí
nebo
Etiologie Jako vnitřní zdroj mikroorganismů je nejčastěji pacientova kůže, dále pak rizikové trakty. Z vnějších zdrojů jsou nejvýznamnější chirurgický personál, prostředí operačního sálu, přístroje a materiály donesené během operace do sterilního prostředí. Nejčastější mikroorganismy způsobující pooperační infekce: St. aureus, Enterococcus spp., E. coli, Ps. aeruginosa, Enterobacter spp. a Proteus mirabilis (Maďar a kol., 2006; Kolář, 2000).
26
5 Laboratorní diagnostika Osud pacienta s těžkou infekcí určuje včasnost diagnózy a správná volba antibiotika. V této kapitole se zaměřím na velmi významnou část diagnostiky onemocnění – laboratorní vyšetření. Nejrychlejší mikrobiologickou metodou je mikroskopické vyšetření, nejčastěji sputa a hemokultury (Kolář, 2008). Nevýhodou je, že v řadě případů nemusí vyjít výsledky zcela jednoznačně (příčinou může být kontaminace vzorku nebo snížená citlivost dané metody) a nejsou směrodatné pro odhalení zdroje nákazy a cesty jeho šíření. Laboratorní diagnózu, je nutné opřít o izolaci a druhovou identifikaci pomocí dalších vyšetření: hemokultivace, kultivace na agaru, biochemické vyšetření, stanovení výskytu jednotlivých mikrobů, sérologické vyšetření, detekce antigenu, histologické
vyšetření,
typizační
metody
(Zahradnický,
1981).
Jedno
z nejdůležitějších postavení má stanovení citlivosti na antibiotika. Mikroskopie Rozlišujeme preparáty nativní a barvené. Nativní preparáty nejsou upravovány (fixace, barvení) a využívají se pro zjištění tvaru a struktury buněk kvasinek, pro určování morfologických znaků plísní a pro zachycení špatně se barvících útvarů hlavně v parazitologii. Barvené preparáty se používají pro zjištění tvaru a uspořádání buněk, přítomnosti spor a pouzder a sledování buněčných struktur. Nejčastěji se využívá metoda barvení podle Grama. Umožňuje rozlišit mikroby ze skupin G+ a G- bakterií. Diagnostika je významná z důvodu různého toxického působení G+ a G- na tkáně, kvůli různé citlivosti na ATB atd. Kultivace na agaru Půdy rozlišujeme podle jejich původu, konzistence, obsahu živin, účelu. Podle původu
dělíme
půdy
na
přirozené
(přírodní
suroviny),
komplexní
(organické+chemické látky) a umělé (pouze chemické látky). Podle konzistence rozlišujeme půdy tekuté (pomnožení bakterií) a tuhé (pro kultivaci). Podle obsahu živin rozlišujeme půdy základní (pro růst většiny bakterií) a obohacené (pro kultivačně náročné bakterie). Podle účelu rozlišujeme půdy na transportní (pro odběr 27
materiálu, např. Stuartova půda), pomnožovací (pro zvýšení počtu bakterií, např. játrový bujón), základní (např. KA), selektivní (podporují růst jen jednoho druhu bakterie, např. slaný agar s manitolem) a diagnostické (pro charakteristické vlastnosti bakterie např. chromagar, nebo pro zjištění citlivosti mikrobů na antibiotika např. Mueller-Hinton agar). Biochemické vyšetření Existuje široká škála biochemických testů používaných buď jako jednotlivé diskriminační reakce (průkaz oxidázy, plazmakoagulázy, apod.) nebo v celých sestavách, jako diagnostické soupravy k určování mikroorganismů. Typizační metody Řadíme sem tradičně sérotypizaci a fagotypizaci, nejnověji hlavně typizaci pomocí molekulárně biologických metod. Vyšetření výskytu jednotlivých mikrobů v okolí pacienta (surveillance). Provádíme záchyt mikroorganismů v okolí pacienta, na oddělení kde je hospitalizován (i na ostatních pacientech na oddělení). Je vhodné znát pacientovu mikrobiologickou
historii
z předchozího
pracoviště,
bydliště
popř.
oddělení,
ze kterého přichází. Sérologické vyšetření Sérologické testy řadíme mezi nepřímé metody identifikace mikroorganismů. Stanovení protilátek v séru se využívá k hodnocení aktuálního stavu pacienta, jedná se o momentální odpověď organismu na přítomnost infekčního agens. Tyto metody mohou korelovat s průběhem infekce. K posouzení průběhu infekce se využívá průkaz přítomnosti protilátek IgG a IgM. U imunosuprimovaných pacientů a oportunních infekcí mají lepší výtěžnost imunologické metody stanovující antigen. Histologické vyšetření Nález ve tkáni je velmi průkazný (hlavně pro houbové patogeny), ale zároveň je pro pacienta s rozvinutou infekcí velmi rizikový jeho odběr (Kolář, 2008).
28
6 Léčba Cílem použití antimikrobních látek v léčbě onemocnění je dosáhnout inhibice nebo usmrcení mikroorganismu, který je původcem infekčního onemocnění. V nemocničním zařízení může dojít během léčby hospitalizovaného pacienta v důsledku
kombinace
závažného
primárního
onemocnění,
masivního
tlaku
používaných antibiotik a invazivních vyšetřovacích a léčebných postupů ke vzniku život ohrožující infekce, příčinou je multirezistentní mikrob vyvolávající onemocnění a necitlivý k použité antimikróbní terapii (Šrámová a kol., 1995). Vzestup počtu rezistence bakterií k antimikrobním preparátům patří mezi hlavní celosvětové problémy současné medicíny. Vzestup rezistence je způsoben relativně rychlými změnami bakteriálního genomu nebo expresí příslušného fenotypu a následným šířením pod selekčním tlakem prostředí, antibiotik. V etiopatogenezi NN mají multirezistentní bakteriální kmeny významnou úlohu, ovlivňují účinek léčby antimikrobními preparáty a tím podněcují šíření NN. Antimikrobní léky řadíme v ekonomickém měřítku mezi nejvýznamnější lékové skupiny, protože jsou na ně vynaloženy jedny z nejvyšších výdajů. Jedná se o léky kauzální (specifické) a jsou předmětem zvláštní lékové (antibiotické) politiky. V ČR i v zahraničí působily nová centra, antibiotická střediska (AS) zřizovaná při krajských hygienických stanicích a na mikrobiologických odděleních velkých nemocnic, které shromažďovaly informace o antimikrobních preparátech a o výskytu bakteriálních patogenů rezistentních na antibiotika. Na základě těchto informací až do roku 1993 v ČR tyto centra hlídaly: čerpané náklady na antimikrobní a chemoterapeutická léčiva na přijatelné cenové úrovni a povolovaly použití jednotlivých vázaných antimikrobních látek. Takovými mechanismy udržovaly centra pomalejší vývoj bakteriální rezistence a nižší spotřebu vázaných ATB. Přesto od začátku 90. let, kdy v ČR začala být v praxi používána nejnovější a nejúčinnější (většinou nejdražší) ATB a jejichž aplikaci již nemusel schvalovat žádný výkonný orgán, se stalo podávání ATB nekontrolovatelné. To vedlo ke zvyšování rezistence
29
patogenních kmenů bakterii a následně nutilo k podávání účinnějších a dražších preparátů. Tabulka č. 6 Spotřeba vybraných vázaných antimikrobních preparátů ve Fakultní nemocnici Olomouc (FNO) v období 1996-1999 (podle DDDATB ) *
Antibiotická skupina
Upřednostnění ATB léčby v rámci standardních léčebných postupů vyjádřené v procentech ve FNO
1996
1997
1998
1999
Kombinované peniciliny
31,8
44,9
52,1
53,1
Fluorochinolony
10,7
9,6
10,9
11,1
Karbapenemy
1,4
1,1
0,9
0,7
Cefalosporiny I. generace
6,2
4,4
4,1
4,4
Podíl (v%) ATB na celkových nákladech na léky
11,5
12,9
13,8
13,0
*podle Koláře, (2000).
V souvislosti s
rapidním nárůstem rezistence bakterii, větší spotřebou
antimikrobních preparátů (viz. tab. č. 6) a výrazně vyššími finančními náklady byla opět postupně obnovována restriktivní činnost AS. V současnosti pod záštitou Národního antibiotického programu, který byl schválen na návrh Ministerstva zdravotnictví v roce 2009. Tyto specializované laboratoře rozšířily svou funkci o monitorování výskytu rezistentních bakterií na jednotlivých nejrizikovějších odd. v nemocnicích (JIP, ARO) a sledování používání antimikrobních přípravků nejen v humánní, ale i ve veterinární medicíně. I přes veškeré vynaložené úsilí a používání nejmodernějších metod dochází ke stálému nárůstu rezistence bakterii. Zásady prevence rezistenci bakterií na antibiotika: -
dodržování opatření proti šíření vzniku rezistence u bakterií
-
vývoj nových antibiotik a chemoterapeutik
Hlavní směry vývoje nových antimikrobních preparátů: -
Chemická modifikace již existujících přípravků 30
-
Vznik zcela nových přípravků (Kolář, 2000).
6.1 Vlastní léčba nozokomiálních nákaz Účinné antimikrobní preparáty se, dle doporučení a na základě zkušeností, aplikují ve vysokých koncentracích parenterálně. Pokud není poškozená vylučovací funkce (eliminace) organismu podávají se dávky v maximálních rozmezích. Při snížené renální funkci je nutné snížit dávky a při poškození jater je kontraindikováno parenterální podání některých zástupců ATB. Důležitou součástí antibiotické léčby je tzv. deeskalační terapie. Jedná se o přechod z parenterálního podávání na orální po klinickém zlepšení stavu pacienta. Můžeme aplikovat ten samý lék, pouze v jiné lékové formě nebo lék jiný s podobnými antimikrobními vlastnostmi. Hlavním cílem této léčby je využití parenterálního podání léčiv jen v časném stádiu infekce (Kolář, 2000).
31
Tabulka č. 7 Antibiotika používaná při léčbě nejčastěji se vyskytujících patogenů, které vyvolávají NN.* Mikroorganismus
Antibiotikum Základní
Alternativní
Rezervní
Gram pozitivní aerobní koky glykopeptidy, fusidová kyselina
Staphylococcus spp. (oxacilin-citlivý)
oxacilin
makrolidy, linkosamidy, cef. I
Staphylococcus spp. (oxacilin-rezistentní)
glykopeptidy
rifampicin, fusidová kyselina
Streptococcus pneumoniae (penicilin-citlivý)
penicilin G, V
makrolidy, linkosamidy
cef. III, rifampicin
Streptococcus pneumoniae (penicilin-rezistentní)
makrolidy
kotrimoxazol
glykopeptidy, rifampicin
Gram negativní tyčky Skupina 1 Legionella spp.
makrolidy
rifampicin, fluoxacin
Skupina 2 – fermentující střevní tyčky E. coli
ampicilin, cef. I., kotrimoxazol
AIN, AMG, cef. II
fluoxacin, cef. III, imipenem
Klebsiella spp.
cef. I, kotrimoxazol
AIN, AMG, cef. II
cef. III, fluoxacin, imipenem
Enterobacter spp.
gentamicin
AMG
cef. III, fluoxacin, imipenem
Proteus mirabilis
ampicilin, kotrimoxazol
AIN, AMG, azlocin, tikarcilin
cef. III, fluoxacin, imipenem
Skupina 3 – nefermentující tyčky Acinetobacter spp.
AMG
-
fluoxacin,imipenem
Pseudomonas aeruginosa
AMG+tikarcilin, AMG+azlocilin
cefsulodin, cefoperazon
Iprofloxacin,ceftazidim, imipenem
flukonazol
itrakonazol, amfotericin B
echinokandidy triazoly II. generace
Mykotické mikroorganismy Candida spp.
* Upraveno podle Šrámová a kol., (1995) Poznámky Údaje v tabulce slouží pouze k hrubé orientaci a jejich použití je omezeno místní situací k rezistenci. Antibiotika jsou uvedena pod svým generickým názvem. AMG – aminoglykosidy, jejich použití závisí na výsledku testu citlivosti. AIN – jedná se o fixní kombinaci amoxicilinu+kyseliny klavulanové nebo ampicilinu+sulbaktamu
32
7 Prevence Nozokomiální nákazy jsou nežádoucí komplikací zdravotní péče a mají řadu negativních důsledků. Jen jejich hlášení nevyřeší celkový problém, je nutná spolupráce lékařů a sester na odděleních s epidemiologem. Epidemiolog musí vypracovat účinný a použitelný systém metodik ke sledování NN. Preventivně je nutné dodržovat platné zásady pro konkrétní zařízení: a) k používání správné operační a bariérové techniky, b) pro aseptický postup práce, c) jak provádět úklid, dezinfekci a sterilizaci, d) jak pečovat o pacienty před operací a po operaci, e) jak bezpečně manipulovat s biologickým materiálem, prádlem, stravou, odpadky a léky. Za hlavní problém jsou považovány ruce zdravotnických pracovníků. Této problematice již byla věnována část kapitoly o možnostech přenosu NN, proto se zaměřím spíše na možnosti eliminace mikrobiální flóry rukou. Zdravotnický personál je nucen dodržovat předepsané postupy při mytí rukou vždy po zdravotnických výkonech u pacientů, po manipulaci s biologickým materiálem a použitým prádlem, před parenterálním výkonem, při uplatňování bariérového ošetřovacího režimu – k zabránění přenosu NN. Obrázek č. 2 Kdy dezinfikovat ruce (Podstatová, 2009).
33
Obrázek č. 3 Technika mytí rukou (Maďar a kol., 2006).
Po mytí rukou následuje jejich dezinfekce, která je podle charakteru prováděného výkonu různá/různě nutná. Můžeme použít tekutý alkoholový dezinfekční přípravek (vtírání 10ml po dobu 3-5 minut) nebo jiný dezinfekční prostředek určený k dezinfekci rukou např. Persteril, Braunol. Dalším významným problémem je kontaminace zdravotnických předmětů a povrchů, které přicházejí do styku s biologickým materiálem, popř. pacientem. Základním postupem při protiepidemických opatření u předmětů a povrchů je jejich dekontaminace.
Dekontaminace
je
soubor
opatření
(zahrnující
dezinfekci
a sterilizaci) vedoucích k usmrcení a/nebo odstranění mikroorganismů z prostředí a předmětů. Tyto postupy musí odstranit mikrobiální flóru tak, aby byly bezpečné pro další manipulaci bez ohledu na snížení jejich počtu. Osoby (zdravotníci nebo jiní pracovníci), které provádějí dezinfekci nebo sterilizaci musejí být proškoleny. K dezinfekci popř. dezinsekci nebo deratizaci se mohou používat jen přípravky registrované Ministerstvem zdravotnictví (MZ) ČR a při manipulaci s nimi musí být dodržován návod k jejich použití, stanovený 34
výrobcem. Seznamy povolených přípravků jsou uveřejňovány na webových stránkách MZ ČR a v odborném tisku (Melicherčíková, 2007).
7.1 Dezinfekce Jedná se o soubor opatření ke zneškodňování vegetativních forem infekčních agens. K tomuto účelu se podle znalostí cest a mechanismů přenosu infekce používají fyzikální, chemické a kombinované postupy. Tyto postupy mají přerušit cestu nákazy od zdroje k vnímavé osobě. Fyzikální dezinfekce Podle charakteru látky a požadovaného výsledku můžeme použít tyto postupy: -
Var za atmosférického tlaku po dobu nejméně 30 minut.
-
Var v přetlakových nádobách (autoklávování) po dobu nejméně 20 minut.
-
Dezinfekce v přístrojích při teplotě 90°C a vyšších po dobu 10 minut.
-
Ultrafialové záření o vlnové délce 253,7 nm – 264 nm.
-
Filtrace, žíhání spalování
Chemická dezinfekce Při přípravě roztoků pro chemickou dezinfekci a během jejich používání je nutné postupovat podle návodu výrobce a dodržovat zásady práce s nimi. Obecné zásady (mohou být modifikovány podle typu konkrétního pracoviště): -
Dezinfekční roztoky se připravují pro každou směnu nové (čerstvé). Směnou označujeme interval 8 nebo 12 hodin popř. častěji.
-
Zlepšení účinnosti většiny (kromě aldehydových, chlorových a peroxidových) dezinfekčních roztoků, lze dosáhnout zvýšením teploty během jejich přípravy.
-
Dezinfikovat je možné omýváním, ponořením, otíráním nebo postřikem, vždy je však nutné dodržet koncentraci přípravu a dobu expozice (vše dáno výrobcem).
-
Předměty, které přicházejí do kontaktu s potravinami, je nutné po dezinfekci opláchnout pitnou vodou.
-
Dezinfekční přípravky se střídají, aby se zabránilo vzniku mikrobiální selekce nebo rezistence. 35
Tabulka č. 8 Nejčastěji používané chemické látky k dezinfekci. * Dezinfikovaná oblast
Typ používané látky
Ruce
alkoholy, vodné roztoky PVP jódu
Pokožka operačního pole
alkoholy, alkoholové a vodné roztoky PVP jódu
Sliznice
vodné roztoky různých látek, nejčastěji PVP jódu
Nástroje
aminy, aldehydy, peroxosloučeniny
Malé plochy
aminy, aldehydy, peroxosloučeniny
Velké plochy
aminy, aldehydy, peroxosloučeniny, možno i chlorové přípravky
Sanitární zařízení (WC, umývadla, aj.)
chlorové přípravky
*podle Maďara a kol., (2006)
Fyzikálně-chemická (kombinovaná) dezinfekce Rozlišujeme dva typy používaných zařízení – paroformaldehydová komora a prací, mycí a čistící stroje. V paroformaldehydové komoře se dezinfikuje při teplotě v rozmezí 45 – 75°C textil, umělá hmota, vlna, kůže a kožešiny. Prací, mycí a čistící stroje používají teplotu během dezinfekce jen do 60°C (Maďar a kol., 2006). Kontrola dezinfekce Kontroluje, zda byly dodrženy všechny podmínky a dezinfekce proběhla úspěšně a účinně. Kontrola vypovídá o kvalitě provedené práce a o účinnosti použitých látek. Ke kontrole používáme metody chemické a mikrobiologické. Přesné postupy pro provádění kontroly účinnosti dezinfekce jsou uvedeny v odborných publikacích.
7.2 Sterilizace Jedná se o proces, který vede k usmrcení všech forem mikroorganismů včetně spór a zdravotně nebezpečných červů a jejich vajíček. Za sterilní považujeme předměty a látky prosté všech životaschopných mikroorganismů. Sterilita je vyžadována u nástrojů a pomůcek, které porušují
36
celistvost kůže a sliznic. Všechny předměty se sterilizují v souladu a podle pokynů výrobce. Před započetím sterilizace je nutné provést úkony, jejichž výsledkem bude čistý, suchý, funkční a zabalený zdravotnický prostředek. Tento proces nazýváme předsterilizační přípravou a používáme při něm metody dezinfekce. Vlastní sterilizaci pak rozlišujeme na fyzikální a chemickou. Fyzikální sterilizace Využíváme zde metody parní sterilizace (PS), horkovzdušné sterilizace (HS), plasmové sterilizace (PLS) a radiační sterilizace (RS). -
PS se provádí v parních přístrojích vlhkým teplem. Takto sterilizujeme předměty z kovu, skla, keramiky, porcelánu, textilu, gumy, plastu a jiných materiálů odolných ke sterilizačním podmínkám. Používané přístroje se liší podle jejich objemu do/nad 54 litrů.
-
HS využívá proudícího horkého vzduchu s nucenou cirkulací. Touto metodou se mohou sterilizovat předměty z kovu, skla, porcelánu, keramiky a kameniny.
-
PLS funguje na principu využití plasmy vznikající ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli, ta působí při 50 – 60°C. Takto lze sterilizovat většinu lékařských přístrojů z kovu, plastu a pryže. Nelze sterilizovat předměty, které jsou vlhké nebo vyrobené z celulózy.
-
RS se provádí ve speciálních radiačních centrech. Účinek je vyvolán ionizujícím zářením z vhodného zdroje, nejčastěji kobalt 60 nebo cesium 137. Této metody se využívá při výrobě jednorázového sterilního materiálu a ne k resterilizaci používaných předmětů.
Chemická sterilizace Hlavní výhodou metody tohoto typu je možnost použití pro termolabilní materiály. Sterilizace probíhá v přístrojích za stanoveného podtlaku nebo přetlaku, při teplotě do 80°C a sterilizačním médiem jsou plyny. Rozlišujeme mezi sterilizací formaldehydem a ethylenoxidem.
37
Sterilizace formaldehydem využívá plynné směsi formaldehydu a vodních par, působí za podtlaku při teplotě 60 – 80°C. Je určena pro ošetření kovových ostrých předmětů nebo některých optických předmětů. Sterilizace ethylenoxidem je založena na jeho působení v podtlaku nebo přetlaku, při teplotě v rozmezí 37 – 55°C. Po dokončení sterilizace je nutné nechat předmět odvětrat ve speciálních skříních. Kontrola sterilizace Zahrnuje
kontrolu
sterility
materiálu,
sterilizační
schopnosti
přístrojů
a monitorování sterilizačního cyklu. O každé provedené sterilizaci je nutné vést dokumentaci, že byl zdravotnický prostředek vystaven sterilizačnímu procesu (Melicherčíková, 2007).
38
8 Shrnutí Tato práce popisuje průběh nozokomiální nákazy od jejího zdroje, rizikových faktorů, možného vzniku infekce, přes léčbu až po prevenci. V úvodu je stručně shrnuta historie nozokomiálních nákaz a jejich obecná charakteristika. Historie se datuje již od vzniku prvotních léčebných zařízení ve středověku a je úzce spjata s vývojem infekčního lékařství a mikrobiologie. Následující kapitola se zabývá popisem celkového procesu šíření nákazy. Jsou zde uvedeny informace o možném zdroji infekčního agens, kterým může být pacient, návštěva nebo ošetřující personál. Dále jsou objasněny způsoby přenosu vzdušnou cestou, alimentární cestou, inokulací a implantací.
Prostor je věnován
i příčinám (rizikové faktory), které z pacienta činí vnímavého jedince. Kapitola nejčastější původci nozokomiálních infekcí zahrnuje obecné údaje o nejvíce se vyskytujících bakteriálních infekčních agens v souvislosti se vznikem nozokomiální nákazy. Jsou zde uvedeny informace o kmenech a jejich jednotlivých zástupcích z řad stafylokoků, streptokoků i gram negativních tyček. Následuje kapitola je věnovaná rozdělení nozokomiálních infekcí. Krátce je zde popsána fyziologie postižených systémů, patogeneze a projevy nejčastěji se vyskytujících nozokomiálních infekcí – infekce respiračního traktu, močového traktu a infekce v místě chirurgického výkonu. V další
kapitole
jsou
stručně
charakterizovány
možnosti
laboratorní
diagnostiky infekčních agens – mikroskopie, kultivace na agaru, sérologické testy aj. Předposlední kapitola je věnována léčbě, která je u nozokomiálních infekcí často komplikovaná. Právě ona, nejčastěji kvůli používání nevhodných preparátů, může být příčinou vzniku a šíření rezistentních kmenů. Je zde popsána funkce antibiotických středisek a nakládání s antimikrobními preparáty od 80. let až do současnosti. Práci uzavírá kapitola věnovaná prevenci nozokomiálních nákaz. V kapitole je prevence NN chápána jako náročný proces, který předchází vniku NN nebo zmírňuje 39
jejich
průběh.
Významnou
úlohu
má
zejména
dodržování
hygienicko-epidemiologických zásad, které jsou zde vypsány i znázorněny. Důraz je kladen i na správný průběh sterilizace a dezinfekce, podle návodu výrobce a v souladu s pravidly konkrétního zdravotnického zařízení.
40
9 Závěr Cílem této práce bylo shromáždit dostupné informace a komplexně popsat problém nozokomiálních nákaz. Nozokomiální nákazy jsou dnes předmětem mnoha debat sledovaných i širokou veřejností a to hned z několika důvodů. NN jsou významným indikátorem kvality poskytované zdravotní péče. V dnešní době, kdy má pacient možnost volby zdravotnického zařízení, mohou být některá zařízení na základě této informace preferována. V neposlední řadě jsou ale také důležitým ekonomickým faktorem hospodaření zařízení, protože léčba NN vyžaduje delší hospitalizaci a tím pádem vyšší náklady. V důsledku léčebných
rychlého
postupů
nozokomiální
a
nákazy
rozvoje
masivním obtížně
medicínských užíváním
řešitelným
technologií,
antimikrobních celosvětovým
diagnostických
látek
se
problémem.
stávají Tato
problematika zasahuje do mnoha lékařských i nelékařských oborů, jako jsou mikrobiologie, epidemiologie, hygiena aj. V důsledku změn prevalence, distribuce a rezistence mikroorganismů dochází k rychlému střídání mikrobů vyvolávajících NN na určitém území. V dnešní době představuje jeden z hlavních celosvětových problémů např. MRSA, který se před několika lety na území České republiky ani nevyskytoval. Mezi možnosti, kterými lze bojovat proti nekontrolovatelnému šíření NN, patří prevence
v podobě
dodržování
hygienicko-epidemiologických
zásad,
pečlivé
sledování a pravdivé hlášení nozokomiálních nákaz vyskytujících se v jednotlivých zařízeních a pozorování vývoje, rezistence a lokalizace mikrobů, jako potenciálních původců NN.
41
10 Seznam literatury 1. Beran J., Havlík J.: Pneumokokové nákazy. Praha: Maxdorf, 2006 2. Bendall M. J.: Urinary tract infections in the elderly. Brit. Med. J, 1986, 293: 771-772. 3. Depuydt P., Mynyb D., Blot S.: Nosokomiální pneumonie: etiologie, diagnostika a léčba. www.co-pulmonary.cz, 2006 4. Haley R. W. et al: The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics. Am. J. Epidem. 1985; 121(2):159-167. 5. Hanovcová I.: Nozokomiální nákazy. Prezentace ÚKM LF UK, Hradec Králové 6. Jedličková A.: Antimikrobiální terapie. 3. Vydání. Praha: Maxdorf, 2009, s. 7477, 416, 435. 7. Klaban V.: Ilustrovaný mikrobiologický slovník. 1. Vydání. Praha: Galén, 2005. 8. Kolář M.: Antibiotická léčba nozokomiálních infekcí. Praha: Triton, 2000, s. 1753, 89-123, 146-161. 9. Kolář M.: Infekce u kriticky nemocných. 1. Vydání. Praha: Galén, 2008, s. 111122, 154-158, 128-129. 10. Maďar R., Podstatová R., Řehořová J.: Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. 1. vydání, Grada Publishing Praha, 2006, s.20-24, 27, 40-49, 82, 136–145, 153-157. 11. Maďar R, Podstatová R.: Nozokomiální nákazy. Sestra, 2008, s. 10. 12. Matoušková I.: Nemocniční nákazy ve stomatologii. 1. Vydání. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2005, s. 13-37. 13. Melicherčíková V.: Sterilizace a dezinfekce v prevenci nozokomiálních nákaz. Praha: Galén, 2007, s. 15-18, 27-34, 36-38.
42
14. Moran G. J., Krishnadasan, Anusha et al: Methicillin-Resistant S. aureus Infections among Patients in the Emergency Department. N. Engl. J. Med., 2006; 355(7):666-674. 15. Podstatová
R.:
Hygiena
rukou
k akreditaci
zdravotnického
zařízení.
www.zdn.cz, 2009 16. Schulz F., Kestner J.: Nemocničné nákazy a ich predchádzanie. 2. vydání. Martin: Osveta, 1979, s. 61-98. 17. Sedlářová M., Medková J.: Metody identifikace mikroorganismů. Prezentace KB PřF UP, 2007 18. Skiest D., Brown K., Cooper T. et al: Prospective comparison of methicillinsusceptible and methicillin-resistant community-associated Staphylococcus aureus infections in hospitalized patiens. www.elsevierhealth.com, 2006 19. Smíšek J.: Kultivace bakterií na pevných půdách. Prezentace ÚLM 3. LF UK, Praha, 2008 20. Šrámová H. a kol.: Nozokomiální nákazy II. 1. Vydání. Praha: Maxdorf, 2001, s. 25-52, 136-138, 154. 21. Šrámová H. a kol.: Nozokomiální nákazy. 1. Vydání. Praha: Maxdorf, 1995, s. 9-41, 68-89, 101-115, 135-138, 147-153. 22. Šťastná E.: Nozokomiální nákazy v nemocnici i v ambulanci. Lékařská konference: Šternberk 2006 23. Voxová B.: Kultivační průkaz bakterií – kultivační půdy. Prezentace FaF UK, Hradec Králové, 2008 24. Voxová B.: Kultivační průkaz bakterií – identifikace na půdách. Prezentace FaF UK, Hradec Králové, 2008 25. Zahradnický J.: Novinky v medicíně (21) – nozokomiální nákazy. Praha: Avicenum, 1981, s. 7-31, 43-48, 55-56. 43
