Enterovirové infekce Epidemiologie, klinické projevy a diagnostika
MUDr. Hana Zelená
MUDr. Petr Širůček
Oddělení virologie CKL ZÚ Ostrava
Klinika infekčního lékařství FNsP Ostrava
Historie • 1909 – Karl Landsteiner a Erwin Popper – objev polioviru • 1949 – Gilbert Dallford – objev Coxsackie virů (Coxsackie – městečko ve státě New York) • 1951 – objev echovirů ze stolice asymptomatických dětí ECHO – enteric cytopathic human orphans virus
• později objevené enteroviry označeny jen čísly, 68-109
Historické dělení enterovirů • podle schopnosti růstu v laboratorních podmínkách, patogenity a antigenní struktury Podskupina Polioviry Coxsackie A Coxsackie B Echoviry nezařazené enteroviry
Sérotypy 1-3 1-21, 24 1-6 1-9, 11-21, 24-27, 29-31 68-71
Enteroviry – nové dělení
Čeleď: Enteroviridae - 12 rodů (ICTV 2009) • Rod: Enterovirus – – – – – – –
lidský enterovirus A lidský enterovirus B lidský enterovirus C lidský enterovirus D lidský rhinovirus A lidský rhinovirus B lidský rhinovirus C
– bovinní enterovirus – porcinní enterovirus – opičí enterovirus
• Rod: Aphtovirus – v. slintavky a kulhavky (footh and mouth disease)
• Rod: Hepatovirus – v. hepatitidy A
(dříve enterovirus 72)
• Rod: Parechovirus – lidský parechovirus (dříve ECHO 22 a 23)
– v. Ljungan
Enteroviry
Drobné neobalené RNA viry, velikost 28-30 nm, tvar pravidelného dvacetistěnu.
Enteroviry – základní vlastnosti • jednovláknitá RNA pozitivní polarity • strukturální kapsidové proteiny VP1-4 • značně odolné vůči vlivům vnějšího prostředí – rezistentní vůči kyselému pH (3-5), alkoholu, detergentům • cytopatický efekt na tkáňových kulturách – CV-1, LEP • patogenní pro člověka a opice, Coxsackie viry i pro novorozené myši
Epidemiologie • Výskyt celosvětově. • Zdrojem nákazy je člověk s manifestní či inaparentní nákazou. Stolice – po celou dobu nákazy, i v rekonvalescenci Nosohltan – na vrcholu onemocnění.
• Přenos kontaminovanýma rukama, předměty denní potřeby, vodou, potravinami, kontaminovanou vodou při koupání (bazény, jezera). • Často přenos v rodinách a uzavřených kolektivech. • Sezónnost - nejvíce nákaz v teplém období roku – léto a časný podzim. • Nejčastěji infikovány děti předškolního věku. • Jsou možné opakované nákazy – různé sérotypy.
Etiopatogeneze enterovirových nákaz • Vstup infekce do těla zažívacím traktem. • Plně virulentní virus přechází přes žaludek do tenkého střeva. • Pomnožení na sliznici a v lymfatické tkáni střev (Payerovy pláty) a v orofaryngu (tonzily). • Následuje virémie, hematogenní rozsev a množení v dalších vnímavých tkáních – lymfatické uzliny, játra, svaly, CNS, myokard, pankreas. • Průnik do CNS – hematogenní cestou (přes plexus chorioideus) i neurogenní cestou (po pomnožení v periferních nervových gangliích). • Virus je dlouhodobě (4 - 6 týdnů) vylučován stolicí – zdroj nákazy. • Dlouhodobá typově specifická imunita po prodělané nákaze.
Poliomyelitis • • • • •
původce: lidský enterovirus C – poliovirus 1,2,3 jediný přirozený hostitel - člověk cesta přenosu: fekálně-orální inkubační doba: 5 - 35 dní klinický obraz: – – – –
90-95 % inaparentní průběh 4-8 % abortivní 1-2 % serózní meningitida bez obrn <1 % paretická forma – chabé parézy pro postižení předních míšních rohů → trvalé postižení, postpolio syndrom
Jonas E. Salk (1914-1995) 1955 – první vakcína proti dětské obrně obsahující usmrcené polioviry
Albert B. Sabin (1906-1993) 1957 – živá orální vakcína obsahující oslabené polioviry 1960 – Československo: 1. stát na světě s celoplošnou vakcinací
Časopis z r. 1954
Severní Karolína – bezplatná aplikace Salkovy polio vakcíny (v letech 1949 – 1954 tvořily děti 65 % nemocných poliomyelitidou)
Polio – vakcinace, San Antonio, Texas, USA rok 1962
CDC – Poster r. 1963
Polio - současnost • • • •
Ve vyspělých zemích se prakticky nevyskytuje. poslední epidemie v Evropě -1992 Nizozemsko červen 2002 certifikace polioeradiakce v Evropě Endemický výskyt: Nigérie, Indie, Pákistán, Afganistán • Program eradikace polio WHO – – – –
virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami povinné hlášení vyšetřování odpadních vod podrobná analýza izolátů
Onemocnění vyvolaná divokým poliovirem
Non-polio enteroviry onemocnění společná pro Cox A, Cox B a Echoviry • asymptomatická infekce • chřipkovitá horečnatá onemocnění (horečka, myalgie, exantém, enantém, kašel, nauzea, nechutenství, cefalea) • serózní meningitida a meningoencefalitida • paretické onemocnění
Onemocnění charakteristická pro jednotlivé skupiny EV • Coxsackie A – – – – –
herpangína syndrom ruka-noha-ústa lymfonodulární faryngitida exantém epidemická konjunktivitida
• Coxsackie B – – – – –
exantém pleurodynie perikarditida myokarditida generalizovaná infekce novorozenců
Onemocnění charakteristická pro jednotlivé skupiny EV • Echoviry
• Nové enteroviry – exantémy (Bostonská nemoc, (EV 70 a 71) eruptivní pseudoangiomatóza)
– horečka a respirační onem. – generalizovaná infekce („letní chřipka“) novorozenců – paretická onemocnění – průjem novorozenců event. („polio like“) kojenců a batolat – rhombencephalitis (EV 71) – chronická – akutní epidemická meningoencefalitida hemoragická konjunktivitida u pacientů (EV 71) s agamaglobulinémií
Klinické projevy enterovirových nákaz dle četnosti • Nejčastější – inaparentní průběh – horečnaté onemocnění
• Časté – – – –
serózní meningitida epidemická myalgie herpangina makulopapulózní exantém
Týž sérotyp může vyvolat různé klinické obrazy.
Stejný klinický obraz může být vyvolán různými sérotypy.
• Vzácné – – – –
perimyokarditida lymfonodulární faryngitida nemoc ruka-noha-ústa petechiální či vezikulózní exantém
• Výjimečné – chabé obrny – encefalitida – generalizované onemocnění novorozenců – chronická encefalitida při hypoimunoglobulinémii chlapců (XR dědičnost)
Meningitida, meningoencefalitida • • • •
všechny typy enterovirů většinou lehký průběh většinou děti závažnější průběh u starších dětí a dospělých a u infekcí vyvolaných EV 71 (rombencefalitida) • někdy provázeno respiračními příznaky a bolestí svalů • trvání 2-10 dní • terapie symptomatická
Paretické onemocnění „polio like“ • všechny typy enterovirů, zejména EV 70 a 71 • onemocnění připomínající paretickou formu poliomyelitidy • parézy méně závažné a nejsou trvalé • některé případy splňují kritéria syndromu Guillain-Barré
Herpangina • • • •
Coxsackie A děti 3-10 let maximum výskytu v létě horečnatá tonzilofaryngitida s výsevem bolestivých vezikul až vřídků na měkkém patře a tonzilách • silné bolesti při polykání – někdy nutná parenterální rehydratace zejména u malých dětí • někdy provázeno zduřením mízních uzlin (krk) • horečky 2-4 dny, léze v krku týden
Syndrom ruka-noha-ústa • Coxsackie A • horečka, herpetiformní vezikulózní eflorescence v dutině ústní, na dlaních rukou a na ploskách nohou, kde svědí až bolí • lehký průběh • převážně v letním období • trvání 2-4 dny
Pleurodynie (Bornholmská nemoc, epidemická myalgie, ďábelská chřipka) • Coxsackie B • epidemie na ostrově Bornholm (Dánsko) 1933 • horečka a velmi intenzivní bolest svalů hrudníku a břicha (v místě úponu bránice), silné pocení • pacient zchvácený, bolest zhoršována pohybem • trvání 4-6 dní • uzdravení bez následků • imitace pleuritidy, koronární příhody nebo NPB • v lab.nálezu zvýšené hodnoty svalových enzymů (CK, LD) a myoglobinu
Perikarditida, myokarditida • Coxsackie B • častěji adolescenti a mladí dospělí, 2x častěji muži • horečnaté onemocnění, předchází katar HCD, po několika dnech kardiální postižení: bolest v prekordiu, dušnost, tachykardie, rozšíření srdečního stínu, perikardiální šelest, změny na EKG • poškození myokardu přímým působením viru i imunitními mechanismy • zvýšené hladiny kardiomarkerů, leukocytóza • většinou se pacient uzdraví bez následků, v 5 % chronické městnavé srdeční selhání • terapie: IVIG, nesteroidní antirevmatika
Akutní epidemická hemoragická konjunktivitida • EV 71 • první popsaná epidemie v Ghaně r. 1969 „Apollo 11 disease“ • výskyt zejména v tropech a subtropech • začíná jednostranně, během několika hodin i druhé oko – pocit cizího tělesa, slzení, bolesti a pálení očí, subkonjunktivální krvácení • vysoce nakažlivé, přenáší se rukama • komplikace vzácně - keratitida • trvání 7- 10 dní, dobrá prognóza
Generalizovaná infekce novorozenců • Coxsackie B, echoviry • přenos nejčastěji během porodu od matky cervikálním sekretem nebo krví – až v 70 % horečnaté onemocnění matky v posledním týdnu gravidity • vzácně přenos prenatálně nebo postnatálně (od ošetř. personálu) • začíná mezi 3. – 7. dnem po porodu, perakutní průběh • myokarditida (Cox B) nebo fulminantní hepatitida (echo), pneumonie, encefalitida • průběh ovlivněn sérotypem viru a přítomností mateřských protilátek • smrtnost 50 %
Diagnostika enterovirových infekcí nepřímé metody Úskalí sérologických metod: mnoho sérotypů a vzájemné zkřížené reakce. • KFR – málo citlivá a málo specifická – vyšetření párových sér
• ELISA IgG, IgM, IgA – komerční soupravy obsahující směs několika málo typů enterovirů – nízká citlivost – IgM pozitivní u 30-50 % nemocných v akutní fázi (1. - 3. den) – IgA se objevují mezi 2. až 4. týdnem – IgG od 7. - 10. dne
• VNT – – – –
citlivý a specifický vyšetřuje se každý typ zvlášť (Cox B 1-6) vyšetření párových sér – 4násobný vzestup titru potvrzuje akutní infekci VN titr ≥64 – pravděpodobná recentní infekce
Diagnostika enterovirových infekcí přímé metody Lze vyšetřit jakýkoliv materiál: likvor, krev, stolice, stěr z oka, biopsie, vzorky z prostředí... • elektronová mikroskopie – rychlá, ale málo citlivá
• kultivace na tkáňových kulturách – – – –
CV-1, LEP snadno kultivovatelné (s výjimkou Cox A), výrazný CPE nevýhoda: dlouho trvá izolovaný virus se typizuje pomocí specifických antisér (NRL pro enteroviry)
• PCR – – – –
rychlá, citlivá zásadní je správný odběr a transport materiálu detekce konzervovaného úseku RNA společného všem enterovirům nelze typizovat
• sekvenace – typizace – v rutinní diagnostice se nevyužívá – pro výzkumné a epidemiologické účely
Enterovirové exantémy, enantémy kazuistiky
Petr Širůček Klinika infekčního lékařství FN Ostrava
Seminář KIL FNO – Enterovirové infekce 11. 10. 2011
Enterovirové exantémy - obecně Kožní projevy provázejí až 10 % manifestních enteroviróz. Makulopapulózní jsou skarlatiniforní, rubeoliformní (na rozdíl od zarděnek chybí zduření tylních uzlin) morbilifomní (na rozdíl od spalniček nebývá rýma ani konjunktivitida). Vznikají po poklesu horečky a tím mají roseoliformní charakter (6. nemoc) - Bostonská nemoc (A88.0) má postižení sliznic přípomínající Koplikovy skvrny. Někdy nacházíme petechiální exantém připomínající meningokokcémii nebo purpuru Schönleinovu -Henochovu. Doprovází-li u adolescentů petechie na končetinách pálivé otoky s erytémy dlaní a plosek - Gloves and socks syndrom (rukavic a ponožek). Hemangiomatózní erupci připomíná - Eruptivní pseudoangiomatóza (výsev červených papul s bledým haló). Urtikariální projevy napodobují kopřivku.
Enterovirové exantémy - obecně Kožní projevy provázejí až 10 % manifestních enteroviróz. Vezikulózní (variceliformní) na rozdíl od varicely tvoří jen drobné puchýřky, které se nemění v pustuly ani krusty. Při současném postižení sliznic dutiny ústní: Mouth - Hand - Foot disease (B08.4). Akutní generalizovaná pustulózní dermatóza může připomínat bakteriální onemocnění.
Enterovirové enantémy - obecně Slizniční projevy provázejí méně než 10 % manifestních enteroviróz, jsou ted vzácnejší než kožní. Papulózní neměnící se ve vřídky na zadní stěně hltanu (patrové oblouky, uvula) - Lymfonodulární faryngitida (B08.8) Vezikulózní - puchýřky se mění ve vřídky (stejná lokalizace jako výše) - Herpangina (B08.5). Při současném postižení kůže dlaní a plosek event. extenzorových ploch končetin, genitálu resp. generalizovaně připomínajíc varicelu: Mouth - Hand- Foot disease (B08.4).
Gloves and socks syndrom
Gloves and socks syndrom
Pseudoangiomatosis eruptiva
Herpangina
Mouth – Hand- Foot disease: kazuistika 3letého chlapce Hospitalizace na KIL FNO 12. - 15. 11. 2010
Průběh: Přijat pro exantém s petechiální příměsí s maximem kolem loktů, kolen, kotníků, méně na hýždích, trupu, obličeji (zde spíše erytém). Na dlaních a ploskách ojedinělé puchýřky, současně průjem. Kromě ibuprofenu prvních 36 hod. bez terapie. Dynamická laboratoř s poklesem CRP 30, 15. Zajímavá je eozinofilie v leukogramu 22 %. Bez otoků kloubů či artralgií.
Mouth - Hand- Foot disease: kazuistika 3letého chlapce Ambulantní kontrola za necelý měsíc 9. 12. 2010
Průběh: Doma exantém vymizel do 10 dní, bez potíží. Sdělení výsledků z hospitalizace a doplnění párové sérologie po dimisi 25. 11. - negativní enteroviry včetně coxsackievirů, respir. virů, M. pneumoniae. Negativní revmatologický skríning. Stolice kompletně negativní (bakter. i virol.). FW 2/4, CRP 0.2, eos („strojový“ dif.) v normě. Puchýřek: pozitivní RNA (PCR) enterovirů Hlášení KHS Ostrava jako B08.4
Mouth – Hand- Foot disease: kazuistika 11leté dívky
Ambulatně sledována na KIL FNO od 18. do 31. 8. 2011
Průběh: Poprvé vyš. na dermatol. ambul. FNO a odeslána k nám jako parainfekční exantém. Naše dg. zní susp. Scarlatina (hlášeno A38), Nasazen PENBENE tbl. Při kontrole 24. 8. výsev tužších papulopustulek na dlaních a ploskách, kolem kolen, loktů a na hýždích, afta ve vestibulu úst.
Mouth – Hand- Foot disease: kazuistika 11leté dívky Ambulatně sledována na KIL FNO od 18. do 31. 8. 2011
Průběh: Labor. CRP 32, ASLO neg., bakter. krk negat. Infekční sérologie: anamn., postvakcinační nebo negativní titry. Vysazen PENBENE tbl. Odebrán na dakronový tampon stěr z puchýřku prstu a afty, který sdělen při další kontrole 31. 8. Z prstu pozitivní, z afty negativní (PCR) RNA enterovirů
Hlášení KHS Ostrava jako B08.4
Enterovirové myozitidy kazuistiky
Petr Širůček Klinika infekčního lékařství FN Ostrava
Seminář KIL FNO – Enterovirové infekce 11. 10. 2011
Enterovirové myozitidy - obecně
Myotropnost, dermotropnost a neurotropnost patří k vlastnostem enterovirů. Subjektivně bolesti svalů, únava, pocení. Objektivně i otoky svalů, subfebrilie i horečka.
Laboratorně elevace myomarkerů (CK, Myoglobin, LD, AST> ALT).
Familiární coxsackievirová myozitida - kazuistika 11letého chlapce a jeho 34leté matky Hospitalizace na KIL FNO 30. 5. – 2. 6. 2011 (4 dny)
Průběh - chlapec: Doma slabost, únava, artralgie, myalgie, ráno nemůže vstát z postele. Ambul. vyš. u nás 29. 5. - labor. KO norm., CRP 1.9, AST (do 0.65): 1.67, CK (do 2.27): 151, Myoglobin (do 70): 1175. Bratr měl spálu. Nasazen penicilin tbl., který doma neužil. Přijat pro zhoršení myalgií s matkou (stejné potíže) 30. 5.
Familiární coxsackievirová myozitida - kazuistika 11letého chlapce a jeho 34leté matky
Hospitalizace na KIL FNO 30. 5. – 2. 6. 2011 (4 dny)
Průběh - chlapec: U nás pokles myomarkerů, ASLO 299, jinak v normě. Bakteriologie z krku negativní. Ústup subjektivních potíží. Penicilin doporučen užívat celkem 10 dní.
Familiární coxsackievirová myozitida - kazuistika 11letého chlapce a jeho 34leté matky Ambulantní kontrola po dimisi 9. 6.
Průběh - chlapec: Labor. 9. 6. normalizace CK, Myglobinu, AST Párová sérologie enterovirů ELISA neg..neg., coxsackievirů VNT-typ B4: 128..128, B1,2,3,5,6: negat. nebo nízké titry. Hlášeno KHS Ostrava jako B33.0
Familiární coxsackievirová myozitida - kazuistika 11letého chlapce a jeho 34leté matky Hospitalizace a ambulantní kontrola stejně jako u syna
Průběh - matka Subjektivně potíže výraznější (myalgie v oblasti prsou, zad, paží, lýtek) nemůže vstát z postele, chodit. Bolesti ustoupily až 4. den, myomarkery měly za hospitalizace ještě vzestupný trend, ale nedosahovaly tak vysokých hodnot jako u syna. Pokryta penicilinem. Bakter. z krku neg., ASLO 127 Labor. coxsackieviry VNT typ B4: 128..nad 512 Hlášeno KHS Ostrava jako B33.0
Coxsackievirová myozitida - kazuistika 30letého muže Ambulatně sledován od 9. do 31. 8. 2011
Průběh Vyhledal pomoc po telefonickém doporučení praktického lékaře na naší ambulanci pro škrábání v krku, myalgie (paže, stehna), pocení, subfebrilie. Užívá AMOKSIKLAV tbl. od 5. 8. (5 dní) Labor. ALT (do 0.75): 1.1, AST 1.34, CK 31, Myoglobin 239, Troponin I: neg., CRP 4.9, PCT neg., Le 5.9 (T 1) AMOKSIKLAV vysazen, nasazen Ibalgin tbl.
Coxsackievirová myozitida - kazuistika 30letého muže Ambulatně sledován od 9. do 31. 8. 2011
Průběh Při kontrole již bez potíží, normaliazace myomarkerů, párová sérologie coxsackievirů VNT B4: 64..32, ostatní typy negat. Bakter. krk, krev: neg., ASLO neg. Hlášení KHS Ostrava jako B33.0
Děkuji za pozornost, za spolupráci fotografce FNO paní Gojové, sestře Golkové za pomoc při odběrech biologického materiálu, kompletaci výsledků a hlášení etiologických diagnóz KHS...
