STŘEVNÍ PARAZITÁRNÍ INFEKCE MUDr. RNDr. František Stejskal, PhD III. klinika infekčních a tropických nemocí FN Na Bulovce Oddělení tropické medicíny 1. lékařská fakulta UK, Praha Studničkova 7, 128 00 Praha 2
[email protected], tel. 22496 8523 Integrovaný preklinický blok, 3.1.2007
AMÉBÓZA A OSTATNÍ STŘEVNÍ PROTOZOA
AMÉBÓZA - PŮVODCE • Entamoeba histolytica - patogenní střevní améba schopná invaze do tkání, která je původcem střevní a extraintestinální amébózy • Entamoeba dispar - nepatogenní améba morfologicky neodlišitelná od Entamoeba histolytica • Fylogenetické zařazení: – Kmen: Sarcomastigophora; podkmen: Sarcodina – Příbuzné hlenkám, primitivním eukaryotickým organizmům
AMÉBÓZA - PŮVODCE • Životní formy parazita: Trofozoit - forma minuta - žije saprofyticky v lumen střeva (E.h., E.d.) - forma magna - invazivní tkáňová forma (E.h.) Cysta - odolné stadium, které slouží k přenosu infekce (E.h., E.d.)
Trofozoit magna (H&E)
Cysta Trofozoit magna (železitý hematoxylin)
ŽIVOTNÍ CYKLUS: E.histolytica/E.dispar
INFEKCE Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar • Rozšíření kosmopolitní: arktické, mírné pásmo, subtropy, tropy • Častější v tropických a subtropických oblastech s nízkou hygienickou úrovní • 480 mil. nosičů infekce Entamoeba histolytica/E. dispar • 40 mil. klinických onemocnění ročně • 40 - 110 tis. úmrtí ročně • Třetí nejvýznamnější parazitární onemocnění po malárii a schistosomóze • Odhaduje se, že 1/10 všech infekcí je způsobena Entamoeba histolytica a 9/10 Entamoeba dispar
ROZŠÍŘENÍ INFEKCE: E.histolytica/E.dispar
EPIDEMIOLOGIE INFEKCE Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar • Přenos fekálně-orální kontaminovanou potravou, vodou, pasivní přenos cyst hmyzem • Antoponóza = člověk je hlavní zdroj onemocnění; ojedinělé infekce primátů, psů, koček popsány • Amébová dysenterie je 2x častější u mužů než žen • Amébový jaterní absces je 7x častější u mužů než žen • U dětí mezi 5-15 lety je invazivní amébóza extrémně vzácná • Asymptomatické nosičství Entamoeba histolytica je rizikem vzniku invazivního onemocnění
MECHANISMY PATOGENEZE AMÉBÓZY I
• Adheze k enterocytům – lektin Gal/GalNAc
• Lýze buněk – amébapor – cysteinové proteázy, fosfolipázy
• Atrakce neutrofilních leukocytů a jejich lýze • Destrukce mezibuněčné hmoty – hyaluronidázy, kolagenázy, gelatinázy sekretovány z densních granul
• Invaze a diseminace do vzdálených orgánů – odolnost vůči komplementu
MECHANISMY PATOGENEZE AMÉBÓZY II • Virulenční faktory E.histolytica – Adhesin - lekctin Gal/GalNAc – Amébapor – Cysteinové proteázy
• Faktory ovlivňující vnímavost hostitele – Nutriční stav pacienta • cholesterol - nutný pro améby • nutriční deficit - atrofie mukózy vede ke zvýšené vnímavosti vůči infekci
– Stress • teplotní stress - redox potenciál na sliznici, změny bakteriální flóry • těhotenství
– Synergismus se střevními baktériemi • g- bakterie na povrchu améb • pasáž na zvířatech
KLINICKÉ FORMY STŘEVNÍ AMÉBÓZY Klinická forma
Stolice
Parazitologický nález
Asymptomatická kolonizace tlustého střeva
Stolice formovaná
Cysty
Nedysenterická kolitida ?
Stolice řídká
Trofozoity „minuta“
Amébová kolitida = dyzenterie Stolice řídká – tekutá s krví a hlenem
Trofozoity „magna“
Chronická amébová kolitida
Cysty Trofozoity „minuta“
Stolice formovaná nebo řídká
AMÉBOVÁ KOLITIDA - MAKROSKOPIE Lehké postižení střeva
Těžké postižení střeva
AMÉBOVÁ KOLITIDA - HISTOLOGIE Rozsáhlý lahvicovitý vřed při amébové dysenterii
Barvení hematoxylin-eosin
Trofozoit E.histolytica; forma magna
KLINICKÉ PROJEVY AMÉBOVÉ DYSENTERIE
• Pozvolný nástup příznaků • Dyzenterický syndrom – Průjem s krví a hlenem – Bolesti a křeče břicha (v oblasti vzestupného tračníku a levé jámy kyčelní) – Tenesmy = nucení na stolici bez jejího odchodu
• Úbytek hmotnosti • Subfebrílie, horečka nad 38°C vzácně
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA AMÉBOVÉ DYSENTERIE • Bacilární dyzentérie (shigelóza, EIEC) • Střevní schistosomóza (S.mansoni, S.japonicum) • Ulcerózní proktokolitida, Crohnova choroba • Balantidióza (Balantidium coli) • Trichurióza (Trichuris trichiura)
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA MEZI AMÉBOVOU A BACILÁRNÍ DYSENTERIÍ Amébóza
Shigelóza
Výskyt
endemický
epidemický
Onemocnění dětí
méně časté
velmi časté
Inkubace
týdny - měsíce
2 – 7 dní
Nástup
plíživý
náhlý
Průběh
lehký; chronic.: „walking dysent.“
obv. těžký: „lying down dysent.“
Teplota
37 – 38°C
38 – 39°C
Tenesmy
slabé
silné; časté
Stolice
5 – 10 – 15/den
více než 10/den
řídká, objemná; krev, hlen
vodnatá; krev, hlen, hnis
PMN ve stolici
+
++++
pH stolice
kyselé
alkalické
Leukocytóza
nízká, normální
vysoká
Sedimentace (FW)
nezvýšená
zvýšená
Rektoskopie
mezi ulceracemi normální sliznice difúzní zánět celé sliznice
LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA STŘEVNÍ AMÉBÓZY •
Vyšetření stolice (koprologické parazitologické vyšetření) – Nativní preparát (čerstvá – do 1 hod., nefixovaná, ne do chladu) • Průjmová – trofozoity • Formovaná – cysty (vyšetřit do 24 hod.)
– Koncentrační metoda (flotační – Faust; sedimentační) – Trvalý barvený preparát (Heidenheinův železitý hematoxylin, trichrom dle Gomori)
•
Materiál odebraný při rekto- nebo sigmoidoskopii – Seškrab sliznice vyšetřený výše uvedenými metodami – Bioptický materiál – histologické barvení hematoxylin-eosinem, trichromem dle Gomori
•
Detekce koproantigenů (komerční ELISA kity na detekci antigenů E.histolytica/E.dispar ve stolici za použití monoklonálních protilátek) – TECHLAB (USA): umožní rozlišení E.histolytica a E.dispar
• •
Molekulárně biologické metody: PCR (čerstvá nefixovaná stolice) Kultivační metody (čerstvá stolice – do 1 hod., 37°C, dvoufázové medium Dobell, TYSGM-9; pozitivní za 24 hod.)
FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ POZITIVITU VYŠETŘENÍ STOLICE • Počet vyšetřených vzorků a jejich uchování – 1 vzorek: 40-50%; 5 vzorků: více než 90%
• Antibiotika, antidiarrhoika – Ovlivnění bakteriální flory
• Kontrastní vyšetření zažívacího traktu bariem – Detekce amébózy možná 5 – 10 dní po vyšetření
• Způsob zpracování a použité metody • Zkušenosti laboratorního pracovníka
IDENTIFIKACE PATOGENNÍCH A NEPATOGENNÍCH KMENŮ (rozlišení mezi E.histolytica a E.dispar)
• Detekce koproantigenů (v ČR se t.č. nepoužívají) – Kity TECHLAB: • E.histolytica/E.dispar Test – zachytí oba druhy • E.histolytica Test – zachytí pouze E. histolytica
• PCR (Oddělení tropické medicíny 1. LF UK, Studničkova 7, P-2) • Kultivace a isoenzymová analýza – Elektroforetické rozdělení proteinů na acetátcelulózovém gelu s následnou detekcí „diagnostických enzymů: hexokinázy (HK), fosfoglukomutázy (PGM), glukózo-fosfát isomerázy (GPI)
• Infekce E. dispar nevyvolá tvorbu specifických protilátek – Negativní serologie
PCR DIAGNOSTIKA A ROZLIŠENÍ E.histolytica/E.dispar PCR s primery specifickymi pro E.histolytica/E.dispar
Multiplex PCR s 2 páry primerů k rozlišení E.histolytica od E.dispar
1 kb 400bp 200bp 1 2
3 4
5 6
E.histolytica
E.dispar
Negativní kontroly
E.dispar
E.histolytica
5 6 7 Negativní kontroly
1 2 3 4
EXTRAINTESTINÁLNÍ MANIFESTACE AMÉBÓZY • Jaterní amébový absces – solitární, nejčastěji pravý lalok jaterní – mnohočetné
• Pleuropulmonální amébóza – provalení jaterního abscesu – hematogenní rozsev vzácně
• Amébová perikarditida – provalení levostranného jaterního abscesu
• Mozkový amébový absces – jedna nebo více lézí s petechiálními hemorhagiemi v okolí
• Kožní amébóza – hluboké nekrotické vředy s vyvýšeným okrajem – původ: hepatální fistula, perianální a perigenitální vředy při střevní amébóze, vředy na penisu při análním sexuálním kontaktu
• Ostatní orgány (ledviny, slezina) postiženy velmi vzácně
JATERNÍ AMÉBOVÝ ABSCES KLINICKÝ OBRAZ:
• Horečka – intermitentní; negativní hemokultury i krevní nátěry • Bolestivost (citlivost) v pravém podžebří – pohmat, poklep • Hepatomegalie; ikterus jen vzácně
JATERNÍ AMÉBOVÝ ABSCES LABORATORNÍ NÁLEZ (bývá chudý): • • • • • • • •
Leukocytóza s posunem doleva Zvýšená sedimentace, CRP Elevace ALP, transaminázy (ALT, AST) normální nebo lehce zvýš. Normocytární, normochromní anémie může být přítomna Eosinofilie není přítomna Zobrazovací vyšetření: UZ, CT, NMR, scintigrafie – ložisková léze Pozitivní serologie na amébózu – velmi specifické a senzitivní, potvrdí diagnózu E.histolytica (cysty, trofozoity) ve stolici pouze u cca 20% pacientů
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA JATERNÍHO AMÉBOVÉHO A PYOGENNÍHO ABSCESU • INTERMITENTNÍ HOREČKA S LEUKOCYTÓZOU • LOŽISKOVÁ JATERNÍ LÉZE NA SONO ČI CT VYŠETŘENÍ AMÉBOVÝ ABSCES: • POBYT V ENDEM. OBLASTI • MLADŠÍ PACIENT, MUŽ • SOLITÁRNÍ, PRAVÝ LALOK • POZITIVNÍ SEROLOGIE Th:
METRONIDAZOL
PYOGENNÍ ABSCES: • BILIÁRNÍ POTÍŽE V ANAM. • STARŠÍ PACIENT, ŽENA • MNOHOČETNÉ • POZITIVNÍ HEMOKULTURA (>60%) ATB + DRENÁŽ
KLÍČ K DIAGNÓZE JATERNÍHO AMÉBOVÉHO ABSCESU • POBYT V ENDEMICKÉ OBLASTI • LOŽISKOVÁ JATERNÍ LÉZE NA SONOGRAFICKÉM ČI CT VYŠETŘENÍ • POZITVNÍ SEROLOGIE NA AMÉBÓZU Nepřímý hemaglutinační test (IHA) Pozitivní kontrola: Negativní kontrola: Pacient A: Pacient B:
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA LOŽISKOVÉ JATERNÍ LÉZE Hydatidová cysta:
• • • • • • • • •
Amébový absces Bakteriální pyogenní absces Tuberkulom Mykotický absces (histoplasmóza, coccidiodomykóza, aspergilóza) Hepatom Nádorová metastáza Hemangiom Benigní cysta Echinokoková (hydatidová) cysta
UZ
CT
TERAPIE AMÉBÓZY I LUMINÁLNÍ AMÉBOCIDA • Indikace: eliminace asymptomatického nosičství cyst E. histolytica, přeléčení pacienta po terapii invazivního onemocnění – Diloxanid furoát (FURAMID) – není k dispozici v ČR – Iodoquinol – není k dispozici v ČR – Paromomycin (HUMATIN) – Tetracyklin, doxycyklin
TKÁŇOVÁ AMÉBOCIDA • Indikace: terapie invazivního onemocnění (střevního i extraintestinálního) – 5-nitroimidazoly (metronidazol, ornidazol, tinidazol, aj.) – Chlorochin (v kombinaci s 5-nitroimidazoly) – Tetracyklin, doxycyklin (v kombinaci s 5-nitroimidazoly)
Poznámka: Vývoj vakcíny je ve stádiu vývoje a výzkumu, k prevenci lidského onemocnění není vakcína k dispozici
TERAPIE AMÉBÓZY II - DÁVKOVÁNÍ • Metronidazol (ENTIZOL, 250 mg tbl.) – 3 x 750 mg p.o. (3 x 10-15 mg/kg) 7 - 10 dnů (střevní); 10 - 14 dnů (jaterní)
• Ornidazol (AVRAZOR, 500 mg tbl., amp.) – 2 x 500 mg i.v. (2 x 10 mg/kg) 10 dnů (jaterní)
TERAPIE AMÉBÓZY III ELIMINACE NOSIČSTVÍ CYST E.histolytica • Metronidazol (3 x 500 mg, 10 dnů) + doxycyklin (2 x 100 mg prvých 5 dnů) + ENDIARON (3 x 250mg následujících 5 dnů)
1990-2005: EXTRAINTESTINÁLNÍ AMÉBÓZA V ČR (NRL pro diagnostiku tropických parazitárních nákaz – Dr. Nohýnková)
Jaterní amébový absces: celkem 25 případů 18 občané ČR (1 úmrtí: ´93), 7 cizinci OBČANÉ ČR: všichni muži, 15x import z Asie, pobyt 1 měsíc a déle CIZINCI: 5 mužů (Vietnam), 2 ženy (Vietnam,Mali) ČR: AMÉBÓZA 1990-2005 Národní referenční laboratoř pro diagnostiku tropických parazitóz Oddělení tropické medicíny FN Na Bulovce, Studničkova 7, 128 00 Praha 2
5 4
kolitida/dyzenterie
3
jaterní absces
2
rok
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
0
1991
1 1990
počet případ
6
NEPATOGENNÍ STŘEVNÍ AMÉBY A BIČÍKOVCI •
Entamoeba coli
•
Entamoeba hartmanni
•
Entamoeba polecki
•
Endolimax nana
•
Iodamoeba butschlii
•
Chilomastix mesnili
•
Enteromonas hominis
•
Pentatrichomonas hominis
•
Blastocystis hominis
Nezpůsobují invazivní onemocnění a jejich nález ve stolici není indikací k léčbě
GIARDIÓZA – Giardia intestinalis
Cysty Trofozoity
GIARDIÓZA • Prevalence v tropech až 30 % • Infekce po pozžení cyst kontaminovanou vodou nebo potravou • Cysty jsou značně resistentní (chlorace vody) • Klinika: – Asymptomatické nosičství je běžné – ID akutní infekce obvykle 5 – 20 dnů – Průjem je vodnatý se steatoreou; častá je nausea, bolesti břicha, nadýmání, meteorismus, úbytek hmotnosti – U části postižených se vyvine chronický průjem
• Komplikace: růstová a vývojová retardace v tropech, malabsorpční syndrom • Diagnostika: detekce cyst ve stolici, trofozoitů v doudenální tekutině
DIAGNOSTIKA - DETEKCE KOPROANTIGENŮ • ProSpecT Giardia Microplate Assay, (Alexon-Trend Inc.) • Giardia Test (Techlab) • Premier Giardia lamblia (Meridiam Diagnostics, Inc.) • Drahé • Nestandardní výsledky
POČTY PŘÍPADŮ GIARDIÓZY v ČR NRL pro střevní parazitární infekce – dr. V. Tolarová, CSc.
ROK
AUTOCHTO N.
IMPORT
CIZINCI
CELKEM
2000
258
76
122
456
2001
264
115
196
575
2002
245
80
110
435
2003
173
94
187
454
2004
191
98
76
365
TERAPIE GIARDIÓZY 5-NITROIMIDAZOLY: • •
Metronidazol (ENTIZOL) Ornidazol (AVRAZOR)
NITROFURANY (nižší účinnost): • •
Furazolidon (FURASOLIDON, 50 mg tbl.) Nifuroxazid (ERCEFURYL, DIARYL, 200 mg tbl., 220mg/5 ml susp.)
Albendazol (ZENTEL, 100 mg tbl.) – děti Nitazoxanid (CRYPTAZ, ALINIA) – děti, registrován v USA Paromomycin (HUMATIN, 500 mg tbl.) – v ČR na speciální dovoz
DALŠÍ STŘEVNÍ PROTOZOÁRNÍ INFEKCE STŘEVNÍ KOKCIDIÓZY: • Isosporóza (Isospora belli) • Cyclosporóza (Cyclospora cayetanensis) • Cryptosporidióza (Cryptosporidium parvum, C. hominis) – Neexistuje účinná léčba (nitazoxanid, paromomycin, azitromycin)
Dientamébóza (Dientamoeba fragilis)
POČTY PŘÍPADŮ STŘEVNÍCH KOKCIDIÓZ v ČR NRL pro střevní parazitární infekce – dr. V. Tolarová, CSc.
ROK
Cryptosporidium
Isospora
Cyclospora
2000 2001
6 (1 import) 9
2002
12
1 import 1 import 0
3 import 3 import 0
2003
7
0
2004
5
1 import
2 import 0
KRYPTOSPORIDIÓZA (Cryptosporidium parvum, C. hominis)
KRYPTOSPORIDIÓZA • Původce: Cryptosporidium parvum (bovinní), C. hominis (lidské) a řada dalších druhů • Výskyt: kosmopolitní, přenos fekálně-orální (voda, potrava, přímý kontakt); zdroj infekce: člověk, zvířata • Tenké střevo: zánět s infiltráty lymfocytů atrofií mikroklků a hyperplazií krypt • Inkubační doba: 3 - 7 dnů (vylučování oocyst trvá 6 – 18 dnů) • Klinika: – Asymptomatické infekce jsou časté – kmen kryptosporidií – Vodnaté průjmy (4 – 10 dnů), bez krve; kolikovité bolesti břicha nausea, zvracení, nechutenství, flatulence; může být zvýšená T – Infekce sama odezní (self-limited) u imunokompetentních osob – Chronické průjmy u pacientů s AIDS (CD4 < 200 μl)
• Diagnostika: mikroskopicky (barvení Ziehl-Nielsen, Miláček); PCR; detekce koproantigenů; imunofluorescence)
KRYPTOSPORIDIÓZA (Cryptosporidium parvum, C. hominis)
C. parvum - intracelulární stádia (transmisní a řádkovací EM)
Oocysta C. parvum – barvení Miláček
DIAGNOSTIKA KRYPTOSPORIDIÓZY A GIARDIÓZY
Oocysty C. parvum (vlevo) a cysty G. intestinalis - imunofluorescence
ISOSPORÓZA • • • •
• •
Původce: Isospora belli Výskyt: kosmopolitní, nejvíce tropy a subtropy (Haiti, Mexiko, Brazílie, centrální Afrika, j.v Asie) Inkubační doba: 8 -10 dnů (vylučování oocyst od 10. dne) Klinika: – Asymptomatické infekce jsou možné – Protrahované vodnaté průjmy (i měsíce), bez krve, s horečkou spojené s dehydratací a úbytekem hmotnosti – Infekce obvykle sama odezní (self-limited) – vylučování oocyst v průměru 40 dnů, ale může trvat řadu měsíců i let (max. 10 let) střídání průjmů se zácpou; nausea, zvracení, – Chronické, těžké průjmy u pacientů s AIDS Diagnostika: mikroskopicky (barvení Ziehl-Nielsen, Miláček), autofluorescence; PCR Terapie: – Kotrimoxazol (T/S): 160/800 mg á 6 hod., 10 dnů, po té T/S 160/800 mg á 12 hod. p.o., 3 týdny
ISOSPORÓZA
Oocysty Isospora belli – barvení Ziehl-Nielsen
CYKLOSPORÓZA • Původce: Cyclospora cayetanensis • Výskyt: endemická ve Stř. a Již. Americe (Guatemala, Peru, Haiti), Asii (Nepál, Indonézie, PNG), některé oblasti Afriky (Tanzánie) - sezónní charakter - doba dešťů; autochtonní případy z Evropy, Sev. Ameriky vzácné • Přenos: fekálně-orální (voda, potrava); přirozený zdroj infekce ? • Inkubační doba: 7 (1 – 11) dnů • Klinika: – Asymptomatické infekce jsou možné – Protrahované vodnaté průjmy (i měsíce), bez krve, bez horečky; střídání průjmů se zácpou); nausea, zvracení, úbytek hmotnosti – Infekce může sama odeznít (self-limited)
• Diagnostika: mikroskopicky (barvení Ziehl-Nielsen, Miláček); PCR • Terapie: – Kotrimoxazol (T/S): 160/800 mg á 12 hod. 7 dnů (účinnost 95%) – Ciprofloxacin: 500 mg á 12 hod. 10 dnů (účinnost 75%)
CYKLOSPORÓZA
Oocysty Cyclospora cayetanensis – barvení Ziehl-Nielsen
POČTY PŘÍPADŮ STŘEVNÍCH BIČÍKOVCŮ v ČR NRL pro střevní parazitární infekce – dr. V. Tolarová, CSc.
ROK
Dientamoeba fragilis
Enteromonas hominis
Chilomastix mesnili
Pentatrichomonas hominis
2000
16
0
6
8
0
6
4
3
8
1
0
5
0
0
1
1
(14 import)
2001
5 (5 import)
2002
7 (4 import)
2003
2 (1 import)
2004
1 (1 import)
DIENTAMÉBÓZA • Původce: Dientamoeba fragilis – patogenní trichomonáda netvořící cysty; přenos infekce vajíčky helmintů – roupů? • Kosmopolitní rozšíření, vyšší výskyt u dětí (6 – 9 let) a žen • Postižení tlustého střeva (zvl. rekta a sigmoida) a apendixu • Klinika: – Infekce má chronický průběh – Intermitentní průjem řídký až vodnatý, bez krve, bez horečky; bolesti břicha, nausea, meteorismus, zvracení – Eozinofílie je častější u dětí (30 – 50%) než dospělých
• Diagnostika: mikroskopický a kultivační průkaz; PCR • Terapie: – Doxycyklin: 2 x 100 mg p.o./den, 10 dnů – Tetracyklin: 4 x 500 mg p.o./den, 10 dnů – Paromomycin: 3 x 500 mg p.o./den, 7 – 10 dnů
STŘEVNÍCH MYKOTICKÉ INFEKCE • Mikrosporidiózy – Encephalitozoon (Septata) hellem • Albendazol (ZENTEL)
– Enterocytozoon bieneusi • Fumagillin
Spory E. bieneusi barvení Calcofluorem
VLIV STŘEVNÍCH PARAZITÓZ NA VÝŽIVU • Protein-energetická malnutrice – Poškození střevní sliznice (celulární infiltráty, změny klků): • Porucha vstřebávání živin (tuky, AK, peptidy, xylóza, laktóza) • Nutriční nároky parazitů jsou minimální
• Deficit vitaminu A – Snížené vstřebávání, snížená hladina v séru • Zvl. při smíšených infekcích nematodů a giardií
– Spojen s vyšší morbiditou a mortalitou dětí
• Nutriční anémie – Ankylostomóza (ztráta 0,15-0,3 ml krve/den/1 červa)
KLINIKA STŘEVNÍCH HELMINTÓZ • Mírné gastrointestinální potíže – bolesti břicha, nauzea, zvracení • Hypersenzitivita při migraci (Lőfflerův syndrom, eosinofílie, elevace IgE) • Ovlivnění výživy a růstu dětí (anémie, psychomotorická retardace) • Chirurgické komplikace při ektopickém uložení červů LEHKÉ INFEKCE JSOU ČASTO ASYMPTOMATICKÉ
HYPERSENZITIVITA PŘI HELMINTÓZÁCH • Dermatitidy – Creeping eruption (larva migrans cutanea) – Onchocerkóza, reakce na mikrofilárie v kůži
• Lőfflerův syndrom – eosinofilní plicní infiltráty – Migrační fáze střevních nematodóz – askarióza, ankylostomóza, strongloidóza – Filariózy – Larvální toxokaróza (larva migrans visceralis)
• Eosinofílie, elevace IgE – nebývá u střevních helmintóz • Asthma bronchiale
LŐFFLERŮV SYNDROM • Subfebrílie - febrílie, suchý paroxysmální kašel, dušnost (noční), bolesti na hrudi, hemoptýza • Migrující zastínění na RTG plic • Eosinofílie, elevace IgE • Hypersenzitivní reakce I. typu v plicích (IgE, IgG opsoniny) • Filariózy, schistosomóza, migrační fáze střevních nematodóz, aspergilóza, systémové mykózy, alergie
Eosinofilní pneumonitida
STŘEVNÍ NEMATODA • Škrkavka dětská – Ascaris lumbricoides Askarióza • Roup dětský – Enterobius vermicularis = Oxyuris vermicularis – Enterobióza, oxyuriáza • Měchovec lidský – Ancylostoma duodenale, (Necator americanus) – Ankylostomóza • Tenkohlavec lidský – Trichuris (Trichocephalus) trichiura – Trichurióza • Háďátko střevní – Strongyloides stercoralis Strongyloidóza
ŽIVOTNÍ CYKLUS ROUPA
Dospělá samička
Embryované vajíčko
ENTEROBIÓZA - KLINIKA • Pruritus perianální a perineální • Neklid, nespavost • Komplikace vzácné – Salpingitis – Ulcerace v tlustém i tenkém střevě – Apendicitis ?
• Infekce není spojena s eosinofílií ani ↑ IgE
Roupy na řezu v empyému po apendektomii
ŽIVOTNÍ CYKLUS TRICHURIS TRICHIURA
Dospělí červi, čerstvé a embryované vajíčko
KLINIKA TRICHURIÓZY • Lehké infekce asymptomatické • Těžké infekce > 500 – Dyzenterický syndrom: • křeče v břiše • Tenesmy • mukus i krev ve stolici
Dospělí červi na sliznici
– Prolaps rekta – Anémie
• Poruchy růstu u dětí Prolaps rekta
ŽIVOTNÍ CYKLUS ŠKRKAVEK
Dospělí červy
Dospělý červ
KLINIKA ASKARIÓZ • 1 miliarda infikovaných • Migrační fáze- pneumonitida – Kašel, dušnost, bolest na hrudi – Chrůpky, spastické fenomeny Subfebrilie trvají cca 5 dnů – RTG plic: bilaterální, splývavé, migrující infiltráty – Eosinofílie, elevace IgE – Sputum: oesinofily, larvy škrkavek
Kontrastní vyšetření střev
• Střevní fáze – Bolesti břicha, nauzea, zvracení, meteorismus – Anémie, bolesti hlavy
Odčervení
ŽIVOTNÍ CYKLUS ANKYLOSTOMÓZ Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Vajíčko a dospělý červ
Vajíčko ankylostomy a škrkavky
KLINIKA ANKYLOSTOMÓZ • Kožní fáze: – Erytematózní, makulopapulózní až vezikulární dermatitida
• Plicní fáze: – Většinou mírnější než u askariózy
Kožní a plicní ankylostomóza
• Střevní fáze: – Průjem, nechutenství, bolesti v epigastriu – Anémie – Protein-energetická malnutrice, malabsorpce, hypoalbuminémie
Střevní ankylostomóza
TERAPIE STŘEVNÍCH NEMATODÓZ • Mebendazol (VERMOX) tbl. 100 mg, susp.20 mg/ml Dávkování: 2 x 100 mg p.o./den, 3 dny Enterobióza: 100 mg p.o. jednorázově, opakovat po 2-4 týdnech
• Albendazol (ZENTEL) tbl. á 200 mg, žvýk. tbl. á 100 mg, susp. 20 mg/ml Dávkování: 2 x 200 mg p.o./den, 3-5 dnů, ankylostomóza, askarióza 400 mg jednorázově (děti 2-5 let 200 mg jednorázově)
• Pyrvinium, susp. 50 mg/ml (pouze enterobióza) Dávkování: 5 mg/kg jednorázově, opakovat po 2-4 týdnech
ŽIVOTNÍ CYKLUS STRONGYLOIDÓZY
Larva a dospělý červ
Dospělý červ ve střevě
STRONGYLOIDÓZA - KLINIKA • Kožní projevy (larva currens) – Při průniku larev (většinou na DK) • Makulopapulózní dermatitida, urtikárie, lokálně otoky, petéchie, pruritus
– V průběhu chronické infekce • Přechodné migrující (cm/hod), serpiginózní eflorescence trvající 1-2 dny, různé části těla
• Plicní projevy – Při migraci larev, poměrně vzácné
Larva currens (creeping eruption)
• Neproduktivní kašel, hemoptýza, dušnost, asthmoidní záchvaty, horečka • Koplikace: bronchopneumónie, plicní abscesy
• Střevní projevy – Bolesti břicha, nevolnost, nadýmání, zvracení, intermitentní či perzistující průjmy (s krví a hlenem); malabsorpční sy (tropy)
• Diseminovaná strongyloidóza – sy hyperinfekce
TERAPIE STRONGYLOIDÓZY • • • •
Thiabendazol (MINTEZOL) Albendazol (ZENTEL) Mebendazol (VERMOX) Ivermektin (MECTIZAN)
