iÛiÊÌ
ÃÊÌVi]ÊÛÃÌ\Ê Ü°Vi°VÉÕV°
Ì
Ìi`ÊÜÌ
ÊÌ
iÊ`iÊÛiÀÃÊvÊ ÝÊ*ÀÊ* Ê `ÌÀÊ
Následující dokumenty vznikly díky finanční podpoře Evropského sociálního fondu a státního rozpočtu ČR v rámci Operačního programu „Vzdělávání pro konkurenceschopnost“.
HIV infekce a její léčba David Jilich AIDS centrum Praha
SEMINÁŘ „PREVENCE HIV/AIDS MEZI ŽÁKY“ 22.- 23.10. 2010
Počty pohlavních nemocí v ČR Zdroj: SZÚ a NRPN 1300 1200 1100 1000 900 800
HIV syfilis gonorhea
700 600 500 400 300 200 100 0 1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Pandemie HIV ve světě
Historie a základní charakteristika • virové onemocnění (retrovirus) • objeven počátkem 80´s 20.století • původ z Afriky (SIV) • pandemie • cílové buňky: pomocné T lymfocyty (CD4+)
Cyklus virového množení
Obrázek nelze zobrazit. V počítači prav děpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otev ření obrázk u nebo by l obrázek pošk ozen. Restartujte počítač a otev řete příslušný soubor znov u. Pok ud se opět zobrazí červ ený k řížek , bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znov u.
Způsob přenosu • sexuální • parenterální • vertikální (z matky na dítě)
Testování doporučeno • gravidní ženy • venerologičtí pacienti • toxikomani • osoby ve výkonu trestu
Průkaz přítomnosti HIV infekce • sérové protilátky proti HIV – zachycení za 3 – 6 týdnů
• antigen p 24 – nástup za 2 týdny, trvá měsíce
• PCR HIV RNA
Fáze onemocnění • akutní HIV infekce • asymptomatické stádium • symptomatické stádium a, časné b, pozdní
Mykóza dutiny ústní
Pásový opar
Kaposiho sarkom Obrázek nelze zobrazit. V počítači prav děpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otev ření obrázk u nebo by l obrázek pošk ozen. Restartujte počítač a otev řete příslušný soubor znov u. Pok ud se opět zobrazí červ ený k řížek , bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znov u.
Syndrom chátrání Obrázek nelze zobrazit. V počítači prav děpodobně není k dispozici dostatek paměti pro otev ření obrázk u nebo by l obrázek pošk ozen. Restartujte počítač a otev řete příslušný soubor znov u. Pok ud se opět zobrazí červ ený k řížek , bude nutné obrázek odstranit a vložit jej znov u.
Systém péče o HIV+ osoby v ČR • specializovaná ambulantní péče (regionální AIDS centra) • specializovaná hospitalizační péče (regionální AIDS centra) • péče praktických lékařů
Odborná pracoviště v ČR
AIDS centrum FN Na Bulovce • 800 sledovaných pacientů • 150-200 hospitalizovaných ročně • 10-15 porodů ročně (z celé ČR) • 5 lékařů, 8 sester, psycholog, psychiatr… • předepsané AR léky za 12 mil. Kč (2008)
Hospitalizovaní v roce 2008
Nově odhalený pacient • odeslán do AIDS centra (seznámen s diagnózou) • vstupní pohovor (krizová intervence, systém péče, prognóza, nezbytnost spolupráce)
• objednán k vstupnímu lab. vyšetření • klinická kontrola (vyšetření + konzultace výsledků) – strategie
• další (pravidelná) péče
Prohlášení HIV+ osoby • podepisuje, že vzala svou HIV infekci na vědomí • bude informovat své sexuální partnery • bude informovat (své) zdravotníky
Antiretrovirová terapie
Antiretrovirová terapie • zpomalení (zastavení) množení HIV • zastavení progrese imunodeficitu – prodloužení života – zlepšení kvality života
• snížení šíření HIV infekce – léčené osoby jsou méně infekční – výrazné snížení vertikálního přenosu
Replikační cyklus HIV a terapeutické cíle Inhibitory vstupu - 2006
Inhibitory fúze - 2003 Inhibitory reverzní transkriptázy nukleosidové - 1987 Inhibitory reverzní transkriptázy nenukleosidové - 1996
Inhibitory integrázy - 2006
Inhibitory proteázy - 1995
Zdroj: www.aidsmap.com
Antiretrovirová terapie cART(combination antiretroviral therapy) • výhradně kombinovaná léčba • obvykle 3 přípravky ze dvou skupin - 2 NRTI + 1 PI - 2 NRTI + 1 NNRTI
• výjimkou profylaxe v graviditě - obvykle 2 NRTI
cART - úskalí rezistence
nežádoucí účinky
• rychlost replikace HIV
• časté • četné • závažné
(až
1010 partikulí/den)
• malá přesnost reverzní transkripce • selektivní tlak léčby – nízká adherence – farmakokinetické vlivy • poruchy vstřebávání • rychlost metabolismu • lékové interakce
vysoká cena
Indikace antiretrovirové terapie • chronická HIV infekce (obvykle kat. B) – – – –
symptomatický průběh CD4+ T lymfocyty ≤ 350/ µl virová nálož > 5x 104 kopií HIV RNA/ml ochota a vůle pacienta k léčbě
• profylaxe postexpoziční • profylaxe v graviditě • akutní HIV infekce
Antiretrovirová terapie
• • • • • •
27 preparátů z 6 skupin inhibitory HIV reverzní transkriptázy nukleosidové - NRTI inhibitory HIV reverzní transkriptázy nenukleosidové - NNRTI inhibitory HIV proteázy - PI inhibitory fúze HIV – FI inhibitory vstup – entry inhibitory inhibitory integrázy
• inhibitory maturace
HIV proteáza + inhibitor
Model vytvořil dr. M. Lepšík, UOCHB AV ČR.
aspartátová proteáza homodimerické struktury
Vliv zavedení léčby na úmrtnost
Vedlejší účinky léčby
Vedlejší účinky léčby
MTCT Přenos HIV z matky na dítě (transplacentární nebo tzv. vertikální přenos)
Situace v ČR • v období 1987-2009 porozeno celkem 105 dětí (2x dvojčata) • při dodržení všech opatření 0% infikovaných (0/101) • 4 děti infikovány od matky pre- nebo perinatálně (3 jsou v dlouhodobé péči) • děti ve věku 8-14 let (2 dívky, 1 chlapec)
Situace v UK (2000-2006) Townsend et al.: • 5200 porodů, 1,2% přenos, 0,8% při mini. 14 dní ARV v graviditě • při dodržení všech opatření 0% (0/464) – 9% • gravidní s vysokou hladinou CD4+ a nízkou VL (6-10000 kopií) pouze mono AZT - BHIVA • 95% HIV+ žen odhaleno před porodem
Situace v USA • 1999-2001 392 dětí (CDC) • 2003-2004 pouze 117 dětí (Patterson et al.) • N.Carolina - testování v I. trimestru (ELISA, RNA assay) + ve 3.trimestru před 36. týdnem • v rozvinutých zemích 95% redukce MTCT od 90´s do současnosti
Nezbytná opatření • 1, užívání ARV v graviditě, zahájení podávání po I. trimestru (monoterapie AZT redukuje riziko transplacentárního přenosu z 25 na 8% - Connor et al., 3-kombinace ARV snižuje riziko na méně než 1% Cooper et al.) • 2, elektivní císařský řez ve 38. týdnu gravidity (během porodu AZT i.v. do doby přerušení pupečníku) minimalizuje riziko přenosu o 50% (N Eng J Med 1999)
Nezbytná opatření • 3, ARV profylaxe novorozenci (AZT v monoterapii po dobu 6 týdnů (2mg/kg a dávku) – sirup 0,2ml/kg každých 6 hodin, zahájení terapie co nejdříve po porodu, ne později jak 12h), snižuje riziko až o 50% Wade et al. • 4, zákaz kojení (kojení zvyšuje riziko infekce o 9-15%)
Rizikové faktory Townsend et al.: • • • • • •
gravidita bez ARV AHI u matky v graviditě děvčátka (OR 1,91) nedonošenci (porod před 32. týdnem) detekovatelná VL v graviditě způsob porodu (OR 1,82)
ARV v graviditě • neexistuje dostatek dat • jednoznačná teratogenní toxicita – EFV • toxicita u zvířat – RAL, TIP, LPV, IND, FSM, NEV, DEL, AZT, ZAL, d4T, 3TC, ABC •
shodný virový efekt NNRTI + PI
Diagnostika HIV pozitivity Bulterys et al.: • rutinní testování gravidních (v I. a III. trimestru) • rapid testy: (od 2002 nepodléhá inform. souhlasu - CDC) - sensitivita 100% - specificita 99,9% - pozitivní prediktivní hodnota 90%
• opt-out consent (CDC doporučení v případě nesouhlasu) • testování protilátek dětí ve 12-18 měs. (EIA)
Úskalí a doporučení
testování v časné prenatální péči (ELISA) může být falešně negativní (asymptomatické, nebo nespecifické symptomatické onemocnění)
u rizikových jedinců kromě negativní ELISA doplnit i RNA assay
PEP + PrEP Postexpoziční profylaxe Pre-expoziční profylaxe
PEP • 1985-2001 v USA pouze 57 infikovaných zdravotníků (CDC) • ve stejném období v ČR 0 osob • významný faktor je výška virová nálože HIV (OR 6,2), naproti nízká nebo nedekovatelná VL nevylučuje infekci • „window of opportunity“ – 0-72hod. • na APC za 24hod, v reg. LU za 48-72hod • měřitelná virémie za 5 dní
PEP • u HIV+ matky nasazení PEP do 48hod u dítěte 65% eff (IAS) • raději kombinace než monoterapie • 28 dní trvání (animal studies) – i.v. expozice makaků SIV s následnou 28 denní PEP 0% infekce- Tsai et al.) • zahájení doporučováno většinou do 72hod. , stát NY do 36 hodin
ARV PEP
• 2 NRTI (dříve AZT+3TC), dnes spíše TDF+FTC • 3. spíše PI než NNRTI (hlavně u více rizikových) • užití entry inh. + integrase inh. s výhodou (i u multi rezistentních)
• zatím pouze 3 případy MAR (Mechai et al.) + 2 případy RAL (Siegal et al.)
Riziko přenosu (CDC) krevní transfúze i.v. sdílení injekční jehly receptivní anální styk perkut. poranění jehlou recept. vaginalní styk insertivní anální styk insertivní vaginální styk receptivní orální styk insertivní orální styk
90% 0,67% 0,5% 0,3% 0,1% 0,065% 0,05% 0,01% 0,005%
Nenasazovat nPEP (CDC) • epozice vaginy, rekta, úst, mukozy nebo kůže s porušenou integritou… …moči, nosním sekretům, slinám, potu nebo slzám, pokud nejsou kontaminovány krví • u HIV+ osob nebo suspektních z HIV infekce • u ostatních v době delší 72hod.
Nasazovat nPEP (CDC) • epozice vaginy, rekta, úst, mukozy nebo kůže s porušenou integritou… …krvi, semenu, vaginálnímu sekretu, rektálnímu sekretu, mateřskému mléku či jiným sekretům kontaminovaných krví • u HIV+ • u zdrojových osob susp. z HIV+ individuální posouzení
Preepoziční profylaxe • shodný princip jako u PEP • místo zásahu: teoreticky kdekoliv v cyklu viru (kterákoliv z lékových skupin – především RTI, integrázové inhibitory)
• nejvíce prací s TDF, méně FTC • pouze 7% pacientů slyšelo o PrEP od svých lékařů (Liu et al.)
PrEP – přínosy a nároky • snížení rizika akvizice infekce • snížení rizika přenosu na druhé osoby • • • • •
vysoká efektivita vysoká genetická bariéra přijatelná cena přijatelné schéma dobrá tolerabilita …rizika ???
Společenský postoj k HIV • přetrvává stigmatizace
X • menší zdravotní hrozba (účinná léčba) • více jak 25 let „stará“ novinka • nárůst počtu STI v ČR
Další pohlavně přenosné choroby • • • • • • •
chlamydiové infekce lidské herpetické viry (HSV 1,2) lidské papilloma viry (HPV) syfilis (lues) kapavka (gonorhea) virová hepatitida typu B virová hepatitida typu C
Problematika koinfekcí • shodný způsob přenosu • rizikové osoby • podobné (překrývající se) příznaky • možný bezpříznakový průběh • STI zvyšuje riziko přenosu další STI
Nejčastější (lékařské) chyby • nezahrnutí STI do dif. dg. • podceňování anamnézy (rizikové osoby) • nedostatečná diagnostika • léčba (i efektivní) bez diagnostiky
• nedostatečná edukace (prevence) !!!!!!
děkuji za pozornost…
