UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod
Alena Válková
Zobrazení onemocnění plic a gastrointestinálního traktu u novorozenců. Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Alena Leiská
Olomouc 2013
ANOTACE Název práce: Zobrazení onemocnění plic a gastrointestinálního traktu u novorozenců
Název práce v AJ: Imaging of lung and gastrointestinal tract diseases in newborn infants
Datum zadání:
2013-01-30
Datum odevzdání: 2013-05-13
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod
Autor práce:
Alena Válková
Vedoucí práce:
MUDr. Alena Leiská
Oponent práce:
MUDr. Michálková Kamila
Abstrakt v ČJ Přehledová bakalářská práce je zaměřena na zobrazení plic a gastrointestinálního traktu pomocí zobrazovacích metod. Na základě provedených rešerší odborných publikací byl vytvořen přehledný soubor vyšetřovacích postupů a patologických stavů u novorozenců. Práci tvoří části věnované jak zobrazovacím metodám jako ultrazvuk či skiagrafie. Taky zde nesmí chybět patologické stavy, se kterými se můžeme při zobrazování plic a GIT setkat. Je zde věnován i úsek nezbytné radiační ochraně u nejmenších. K patologickým stavům je doplněna obrazová příloha.
Abstrakt v AJ This bachelor thesis is focused on imaging of lung and gastrointestinal tract diseases in newborn infants with help of various imaging methods. The author gathered relevant sources and made a background research of expert literature. She created a list of imaging methods and pathologic conditions in newborn infants. The thesis contains chapters dealing with ultrasound and x-ray in detail. It also describes conditions, which are solely specific to newborn infants (hooked illustration is included). There is also a part dealing with radiation protextion of newborns.
Klíčová slova v ČJ novorozenec, plíce, GIT, ultrazvuk, skiagrafie, radiační ochrana
Klíčová slova v AJ newborn, lung, ultrasound, GIT, x-ray, radiation protection
Rozsah
39 stran + 11 stran příloh
Místo uložení
Ústav radiologických metod, FZV UP – sekretariát
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Prohlašuji, že v souladu s § 47b zákona č. 111/1998 Sb., v platném znění, souhlasím se zveřejněním své bakalářské práce, a to v nezkrácené podobě, fakultou elektronickou cestou ve veřejně přístupné části databáze STAG provozované Univerzitou Palackého v Olomouci na jejich internetových stránkách
Olomouc 13. května 2013
………………………………. podpis
Děkuji MUDr. Leiské Aleně za odborné vedení bakalářské práce. Děkuji také mojí rodině za podporu a rady. V Olomouci dne 13. května 2013
OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................. 8 1 ZOBRAZOVACÍ METODY ..................................................................................... 10 1.1 Zobrazení novorozeneckých plic pomocí ultrasonografie .............................. 10 1.1.1 Princip ultrazvuku a jeho využití u zobrazování plic .............................. 10 1.1.2 Vlastní provedení UZ vyšetření ............................................................... 11 1.1.3 Artefakty při zobrazení ultrazvukem ....................................................... 12 1.2 Zobrazování novorozeneckých plic pomocí skiagrafie ................................. 12 1.2.1 Specifické požadavky na snímkování plic .............................................. 13 1.2.2. Radiační ochrana..................................................................................... 14 1.2.3 Vlastní provedení skiagrafického vyšetření ............................................. 15 1.2.4 Typické nálezy na rentgenových snímcích .............................................. 15 1.3 Zobrazení novorozeneckých plic pomocí počítačové tomografie (CT) ......... 16 2 PATOLOGIE PLICNÍCH ONEMOCNĚNÍ U NOVOROZENCŮ ........................... 17 2.1 Definice novorozence ..................................................................................... 17 2.2 Vrozené vývojové vady plic............................................................................ 17 2.2.1 Ageneze plic ............................................................................................. 17 2.2.2 Hypoplázie plic ........................................................................................ 18 2.2.3 Vrozená brániční hernie ....................................................................... 18 2.2.4 Plicní cysty ............................................................................................... 19 2.2.5 Kongenitální lobární emfyzém ................................................................ 20 2.3 Syndrom dechové tísně ................................................................................... 20 2.4 Bronchopulmonální dysplazie ........................................................................ 21 2.5 TRANZITORNÍ TACHYPNOE NOVOROZENCE (TTN) .......................... 22 2.6 BAROTRAUMATA ....................................................................................... 23 2.6.1 Plicní intersticiální emfyzém ................................................................... 23 2.6.2 Pneumomediastinum ................................................................................ 23 2.6.3 Pneumotorax (PNO) ................................................................................ 24 2.7 Perzistující fetální cirkulace (PFC) ................................................................. 25 2.8 Pneumonie ...................................................................................................... 26 3 ZOBRAZOVACÍ METODY GIT U NOVOROZENCŮ ..................................... 27 3.1 Ultrasonografie v zobrazování GIT ............................................................... 27 3.2.1 Indikace .................................................................................................... 27 3.1.2 Příprava pacienta...................................................................................... 27 3.2 Skiagrafie v zobrazování GIT ......................................................................... 27 3.2.1 Nativní snímek břicha .............................................................................. 28 3.2.2 Rentgenové vyšetření s kontrastní látkou ............................................... 28 3.2.3 Intervenční radiologie u poruch vyprazdňování mekonia ....................... 29 4 PATOLOGIE ONEMOCNĚNÍ GIT U NOVOROZENCŮ .................................. 30 4.1. Vrozené vývojové vady gastrointestinálního traktu ....................................... 30 4.1.1 Atrézie jícnu ............................................................................................. 30 4.1.2 Hypertrofická pylorostenóza.................................................................... 30 4.1.3 Střevní atrézie a stenózy .......................................................................... 31 4.1.4 Poruchy vyprazdňování mekoniové zátky ............................................... 31 4.1.3 Atrézie anorekta ........................................................................................... 32
4.2. Torze žaludku (volvolus) ............................................................................... 32 4.3 Nekrotizující enterokolitis .............................................................................. 33 4. 4 Gastroezofageální reflux (GER) .................................................................... 33 4.5 Mekoniová peritonitida ................................................................................... 33 ZÁVĚR ......................................................................................................................... 35 BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTRONICKÉ ZDROJE .................................................. 36 SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................... 38 SEZNAM PŘÍLOH....................................................................................................... 39
7
ÚVOD Zobrazování novorozeneckých plic a gastrointestinálního traktu (dále jen GIT) u novorozenců je stále aktuálním tématem. I přes vzrůstající trend moderních vyšetřovacích modalit, zůstává rentgenový snímek hrudníku a bříška u novorozence metodou první či druhé volby. Nesmíme zapomenout ani to, že se dnes rodí děti s porodní vahou pod 1500 g a v gestačním týdnu nižším než 37. týden, a i toto přináší, díky nezralosti dýchací a trávicí soustavy řadu onemocnění, které vyžadují zobrazovací metody. Aby radiodiagnostické vyšetření mělo smysl, je nutné dbát na kvalitní provedení a poté celkové hodnocení získaného obrazu. Je proto velmi důležité respektovat zvláštnosti novorozeneckého období. A kvůli těmto odchylkám, je naprosto nezbytná orientace, v patologických stavech tohoto období, které nám napomohou k správnému hodnocení získaných radiodiagnostických vyšetření. Bakalářská práce se zabývá poznatky, které byly dosud publikovány o zobrazení novorozeneckých plic a GIT, patologii a specifické nálezy pro jednotlivá onemocnění. Cíl mé bakalářské práce je podat ucelený přehled o této problematice.
Cíl bakalářské práce: Sumarizace
dohledaných
poznatků
o
zobrazovacích
metodách
plic
a
gastrointestinálního traktu u novorozence. Dílčí cíle: 1, sumarizace poznatků v zobrazování plic u novorozence 2, sumarizace poznatků o patologii plic u novorozenců 3, sumarizace poznatků zobrazování GIT u novorozenců 4, sumarizace poznatků o patologii GIT novorozence.
Popis vyhledávací strategie: Informace byly vyhledány pomocí rešerší odborných článků. Při vyhledávání byly využity tyto databáze Medscape, Medvik a PubMed. Krom těchto byl k vyhledávání využit i internetový vyhledávač Google Scholar. 8
Hlavním jazykem byl zvolen český jazyk a doplňující anglický jazyk. Výběr zdrojů byl vymezen mezi období 1990 – 2012. Klíčová slova: plíce (chest), GIT, skiagrafie (x-ray), ultrazvuk (ultrasound), radiační ochrana (radiation protection). Na základě těchto klíčových slov bylo pro práci využito 15 dohledaných článků a z toho jeden v anglickém jazyce. Zbývající nalezené články byly prostudovány, ale shledány nevhodnými pro přehledovou práci. Další informace potřebné pro napsání bakalářské práce byly dohledány v knihách, které jsem uvedla v seznamu bibliografických zdrojů.
¨ 9
1 ZOBRAZOVACÍ METODY Základem všech vyšetření plic u novorozenců je přehledný snímek srdce a plic. Ultrasonografie má význam u sondou dostupných plicních útvarů. Poté nastupuje zobrazení pomocí počítačové tomografie.
1.1 Zobrazení novorozeneckých plic pomocí ultrasonografie Ultrasonografie díky svojí neinvazivnosti a bezpečnosti je velmi ceněnou diagnostickou zobrazovací metodou v dětském věku. Hlavní přednost ultrazvuku je snadná dostupnost, rychlost vyšetření, možnost libovolného opakován a můžeme pacienty vyšetřovat na lůžku. (Hříbal, Šístková, 2004, str. 20-21) Rozdíl mezi dětskou ultrasonografií a dospělou je v menší velikosti orgánů a v menší přístupové ploše. Pomocí ultrazvuku můžeme vyšetřovat nejen srdce a velké cévy, ale i povrchové části plicního parenchymu, pleury, bránice a patologické stavy stěn hrudníku. (Ridzoň, 1994, str. 344) Velmi zkušení lékaři mohou díky ultrazvuku diagnostikovat např. pneumotorax, plicní edém, pleurální výpotek. Dle starší literatury není ultrazvuk vhodnou metodou k zobrazování plicního parenchymu kvůli množství artefaktů, ale právě díky těmto artefaktům se dá lépe posoudit lokální nález v hrudníku. (Polák, Koranda,Bachan, 2011, str. 84)
1.1.1 Princip ultrazvuku a jeho využití u zobrazování plic Základní prvek ultrazvuku je sonda, obsahující piezoelektrický krystal, který vyšle několikrát za sekundu zvukový impuls do pacientova těla, který má kmitočet zhruba 2 – 10 MHz. Sondy můžeme rozdělit na několik druhů např. sektorové, konvexní, lineární, dále povrchové, endokavitální atd. Vlnění, které vychází z ultrazvuku má schopnost procházet různými tkáněmi, odrážet se a přenášet zpět informace o struktuře prostředí, kterým prošlo. Signál je, nejprve elektrický poté, se převede na signál akustický, který je vysílaný do těla, odražený akustický signál se poté zpět převádí na signál elektrický. (Hříbal, Šístková, 2004, str. 20-21) Toto nám 10
umožní vytvořit věrný anatomický obraz vyšetřované části. K běžnému zobrazení hrudníku postačují 2D zobrazení (tzv. B-modus) a sonda s frekvencí 3 – 5 MHz (ultrazvukové sondy v pediatrii mají vyšší kmitočet 5 – 9 MHz, což umožňuje zobrazit ve vysoké kvalitě struktury uložené v hloubce kolem 10 cm). (Polák, Koranda, Bachan, str. 84, 2011)
1.1.2 Vlastní provedení UZ vyšetření Ultrazvukové vyšetření provádí lékař – radiolog, či erudovaný pediatr. Cest k diagnostice nitrohrudních orgánů je několik, můžeme využít cestu transsternální (velmi dobrý přístup u novorozenců, později zaniká), suprasternální (horní mediastinum, velké cévy, krk), subxiphoidální (srdce, parakardium), subkostální (bránice a naléhající orgány), interkostální (z různých míst, patologie pleurální dutiny a naléhajícího parenchymu) a supraklavikulární (pleurální kupula, cévy). (Ridzoň, 1994, str. 344) UZ sonda se přikládá na hrudník svisle, takže na displeji UZ přístroje, kdy můžeme určit, že levá polovina odpovídá kraniální části a pravá kaudální části obrazu. UZ sonda - skenuje povrch hrudníku systematicky kraniokaudálně, od parasternální až po paravertebrální rovinu, takto můžeme zmapovat až 70 % procent plicního povrchu. Lze velmi dobře prohlédnou plicní parenchym skrz játra a slezinu, které velmi málo pohlcují ultrazvukové vlny. (Polák, Koranda, Bachan, 2011, str. 84).
Ultrazvuk zdravých plic u novorozence, není příliš odlišný od dospělých. První vrstvy zobrazené v sonografickém obrazu představují kůže, podkoží a svaly hrudní stěny. V podélném skenování se žebra jeví jako hyperechogenní pruhy se zakřivením, s typickým zadním zastíněním. Pohrudnice představuje pravidelné hyperechogenní linie, který se pohybují synchronně, s dýchacími pohyby. Základní rys normální pleury je pohyb plíce během dýchaní a to je označován jako "tzv. klouzání plíce – lung sliding" (místo největšího pohybu plic) a jeho absence je důležitým znakem pneumotoraxu. Pod pohrudnicí se nacházejí vzdušné plicní sklípky, které zabraňují sonografickému zobrazení, protože rozhraní mezi měkkou tkání a vzdušnou plící je charakterizováno vysokou akustickou impedancí. V důsledku tohoto, se ultrazvukový paprsek téměř úplně celý odráží a vytváří vzor horizontálních artefaktů popsaných Lichtensteinem jako A - linie. Ty se skládají z řady pravidelně rozmístěných 11
hyperechogenních linií, která jsou rovnoběžná s rovinou skenování. U mnoha forem plicních onemocnění se množství vzduchu v plicích snižuje a tím se znatelně mění ultrazvukový obraz. Horizontální linie mohou zcela chybět. (Federici, str. 78 – 83, 2011)
1.1.3 Artefakty při zobrazení ultrazvukem Ultrazvukem hodnotíme, zda je přítomnost pleurální linie (viz. lung sliding), dále přítomnost horizontální a vertikálních linií (fenoménů), které nám charakterizují vzdušnost plic. Dalšími fenomény jsou tzv. zrcadlení (díky rozhraní tkání s vysokou akustickou impedancí, může dojít k vytvoření tohoto obrazu a orgán vypadá, že je zdvojený), zvýraznění (za strukturou s nízkou absorpcí UZ náhle dojde k zvýraznění signálu), reverberaci (mezi dvěma silnými strukturami, které silně odráží UZ např. pokožka a pleura). (Polák, Koranda,Bachan,2011 str. 84) Tedy ultrazvukovým vyšetřením lze zobrazit nevzdušnou část plíce, která naléhá na pleuru nebo na bránici, absces (můžeme zobrazit jeho typický vzhled, pohyblivost při dechu), lobární pneumonii, hyalinní membrány - dle Avni,F.E. - je popsán typický sonografický obraz tohoto onemocnění. (Ridzoň, str. 344 – 347,1994)
1.2 Zobrazování novorozeneckých plic pomocí skiagrafie V rámci urgentních stavů u novorozenců je skiagrafický snímek hrudníku hlavní zobrazovací modalitou, která je indikována k objasnění příčiny dechových obtíží u novorozence, které bývají způsobeny různými, ať již vrozenými či získanými onemocněními. Základní rentgenový obraz plic uvádím v - Příloze 4. Další indikace mohou být sledování průběhu léčby, efekt ventilace, dlouhodobé následky léčby atd. (Rejtar, 2007, str. 2-3) Správné rozpoznání příčiny má poté zásadní význam pro další prognózu dětského pacienta. (Dvořáková, 2008, str. 73)
12
1.2.1 Specifické požadavky na snímkování plic Doporučení správné techniky při vyšetření plic u novorozenců upravují Národní radiologické standardy (NRS), které vychází z požadavků Evropské komise – European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images in Pediatrics z roku 1996. Rentgenový přístroj pro snímkování - Příloha 1. Poloha pacienta -
vleže na zádech na rovné podložce (ve výjimečných případech lze i na bříšku).
-
hrudník by neměl být rotován či nakloněn.
-
kraniálně jsou zachyceny apexy plic
-
kaudálně až k Th12 – L 1 (část břicha může být zachycena např. pro zobrazení vzduchu v břišní dutině)
-
cévní kresba je prokreslená v centrálních 2/3 plic
-
trachea a centrální bronchy jsou dobře viditelné
-
taktéž i ostré zobrazení bránic a kostofrenických úhlů.
-
páteř a paravertebrální prostory jsou viditelné za stínem mediastina. (Rejtar,
2007, str. 2)
U snímkování novorozenců je velmi důležité: -
odstranit možné artefakty nad i pod novorozencem
-
hygiena
-
správné technické provedení snímku
-
radiační ochrana (na snímku by měli být vidět clony x opakování snímku)
-
uvědomit si, vícero rozdílů ve funkčnosti od dospělého (rychlejší dech, nelze dech zadržet)
-
snímkování vyžaduje speciální přístup
-
důležité jsou zkušenosti personálu
-
snímkování vyžaduje kvalitní přístroje – nejlépe přímá digitalizace 13
-
přesné nastavení expozice
-
velmi důležitá je indikace (Seidl a kolektiv, 2012, str. 73 )
1.2.2. Radiační ochrana Radiační ochrana u novorozenců je povinností a řídíme se dle základního pravidla ALARA (As Low As Reasonably Achvievable) – tak nízké jak jen je to možné. Snímek hrudníku má minimální radiační zátěž, i přesto musíme usilovat o zkracování expozičních časů při snímkování. (Efektivní dávka se pohybuje okolo 0,01 - 0,02 mSv). (Tůma, Česká radiologie, 2000, str. 70) I proto uvádím v tabulce návrh metodického listu pro snímkování plic u novorozenců, kterou vytvořil Stání úřad radiační ochrany, dle doporučení Evropské komise z roku 1996 (European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographics in Paediatric, Report EUR 16261EN, 1996). (Rentgen bulettin, 2007, str. 6) Tabulka Parametr
Doporučené hodnoty ležící na zádech (nesnímkovat ve
poloha pacienta
visu), popř.na bříšku vysokofrekvenční (nesmí být
generátor
jednopulzní)
velikost ohniska
menší nebo rovno 1,3
přídavná filtrace
1mm Al +0,1 nebo 0,2 mm Cu
sekundární mřížka
nepoužívat
relativní zesílení kombinace
200 – 400 v inkubátoru
film-folie vzdálenost ohnisko - kazeta
80-100 cm (150 cm)
napětí rentgenky
60-65 kV
expoziční čas
menší nebo roven 4ms
velikost pole
minimální, clonit a dle žádanky
14
olověná guma s ekvivalentem,
ochranné stínění
min. 0,5 mm Pb
1.2.3 Vlastní provedení skiagrafického vyšetření Provádí se vleže, pojízdnými přístroji, ve standardních projekcích - předozadně nebo zadopředně. Kazeta 24 x 30, 18 x 24 na výšku, horní okraj kazety cca 3 cm nad ramínky. Centrální paprsek směřuje do středu hrudní kosti a kazety. V poloze vleže se rozšiřují srdce a cévy a dochází k redistribuci krve v cévách. Můžeme doplnit i laterogramem (tzv. Rieglerova projekce) – vyšetření se provádí na boku, je to doplňková projekce k průkazu pleurální tekutiny nebo hladiny v abscesu. Kazeta je postavena vertikálně před hrudníkem a centrální paprsek směřuje horizontálním směrem. Novorozenec je obnažen do půlky těla (popřípadě je jen v pleně). Pokud lze, jsou novorozenci odstraněny EKG svody, novorozenec není vypodložen, hlava je ve středu, a podložka v inkubátoru je ve vodorovné pozici. Kazeta je otřena desinfekčním prostředkem a je vhodně vložena pod novorozence (pod plenu, či podložku) – Příloha 3. Radiologický asistent si zkontroluje za pomocí sestry, u snímkování na vyšetřovně, si zkontroluje sám, zda je kazeta správně uložena – Příloha 2. Přidržuje jej matka nebo zdravotnický personál, ale ve většině případů je utlumen anestetiky. Radiologický asistent se chrání olovněnou zástěru, při přidržování jinými osobami, ty jsou také chráněny olovněnou zástěrou. (Seidl a kolektiv, 2012 str. 127)
1.2.4 Typické nálezy u skiagrafie Na rentgenových snímcích se můžeme setkat s několika typickými obrazy, které přispívají diagnostice onemocnění, a dle Tůmy nacházíme kombinace zastření různých denzit s nálezy projasnění. Zastření charakteru mléčného skla je známkou edematózního prosáknutí tkáně extravaskulární tekutinou, sytá zastínění nám prozrazují, že se jedná o alveolární konzolidaci u nevzdušných sklípků (záněty či kolapsy). Při projasnění charakteru bulózního emfyzému, abcesových dutin, kaverny – ty nám vytváří kombinaci nálezů, které můžeme použít k diferenciálnímu 15
diagnostickému rozlišení. Dále zde patří redistribuce a remodelace plicní cévní kresby, uložení mediastina, které nám může více ozřejmit typ onemocnění. Samostatně se diagnosticky projevuje postižení pleury např. pneumotorax. (Tůma, 2000, str. 70)
1.3 Zobrazení novorozeneckých plic pomocí počítačové tomografie (CT)
U novorozenců, díky vysoké radiační zátěži, se počítačová tomografie využívá ve výjimečných případech, kdy nám může objasnit často matoucí nebo nespecifické nálezy na rentgenu hrudníku, objasní diagnózu a vývoje onemocnění plic.
16
2 PATOLOGIE PLICNÍCH ONEMOCNĚNÍ U NOVOROZENCŮ
2.1 Definice novorozence Dle WHO je novorozené dítě, novorozenec – dítě do 28 dnů věku. Během těchto prvních 28 dnů života, dítě v největším riziku úmrtí. Je proto velmi důležité, aby vhodné krmení a péče byli poskytovány v průběhu tohoto období, a zlepšili šance dítěte na přežití a byly mu položeny základy pro zdravý život. Novorozenec je také živě narozené dítě, které projevuje alespoň jednu ze známek života a má porodní hmotnost 1500 g a vyšší, při nižší váze, musí přežít alespoň 24 hodin po porodu. Známky života jsou – dech, akce srdeční, pulsace pupečníku a aktivní pohyb svalstva. Každý novorozenec je charakterizován svým gestačním věkem, porodní hmotností a jejich vzájemným vztahem (Dort, 2011, str. 7) Gestační věk můžeme stanovit třemi způsoby: somatickými kritérii, neurologickým vyšetřením a kombinací neurologického a fyzikálního vyšetření. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 23) Dle gestačního týdne můžeme novorozence rozdělit do dvou skupin: Donošený novorozenec – je narozen v gestačním věku 263 – 293 dní, ukončený 37. až 41. týden těhotenství. (Murnau, 2009, str. 2) Nedonošený novorozenec – porozený ve 37. týdnu a dříve. U velmi malých nedonošených může nezralost orgánů systémů vést k různým akutním a chronickým onemocněním (Murnau, 2009, str. 8)
2.2 Vrozené vývojové vady plic 2.2.1 Ageneze plic Vyskytují se méně často, ageneze plic je úplné chybění bronchů, plicní tkáně i cévního zásobení. Při diagnostice ji musíme odlišit od jiné příčiny zastření hemithoraxu. Agenezi si můžeme rozdělit na unilaterální (jednostranná) a bilaterální (oboustranná, která je vzácnější), oboustranná ageneze je neslučitelná se životem. U unilaterální ageneze je druhostranná plíce hypertrofická s postačující funkcí, takže objev vady může být i náhodným nálezem. Pro definitivní diagnózu je vhodné CT vyšetření či bronchoskopie. Přehledným snímkem doplňujeme případné zjištění zánětu 17
plic ve zbývající zdravé plíci. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 450)
2.2.2 Hypoplazie plic Hypoplazie plic je následek, kdy dojde k porušení při vzniku orgánu – a to buď kompresí, nebo překážkou v růstu fetálních plic, dochází k redukci počtu větvení u bronchiálního stromu a plicního řečiště, s elevací bránice a s dislokací mediastina na postiženou stranu. (Seidl, Burgetová, 2012, str. 131) Hypoplazie plic je v 50 % spojena s případy vrozené vývojové vady srdce (hypoplazie pravého srdce, Fallotova tetralogie), u dětí s vrozenou brániční hernií, oboustranně je při agenezi ledvin (syndrom Potterové), bývá součástí achondroplazie, zvláště asfyktizující dystrofie hrudníku (Jeuneova syndromu), nebo s chromozomálními aberacemi na 13. či 18. chromozomu. Mortalita dosahuje 95%.
(Huml, 2008, str. 25) Na rentgenovém snímku je
nejvýraznější charakteristikou chudá plicní cévní kresba postiženého plicního křídla a hilu. 2.2.3 Vrozená brániční hernie Nejčastější vrozené onemocnění u novorozence. Jde spíše o anomálii bránice, než plic, která se vyskytuje v převážné většině vlevo. Břišní orgány se přesunou do hrudníku, přičemž dojde k stlačení plic (plicní hypoplazii) a srdce se přesune na druhou (pravou) stranu. V hrudníku se může nacházet žaludek, slezina, tenké i tlusté střevo. Střevní kličky a žaludek se v hrudníku projeví jako vícečetná projasnění, slezina, eventuálně při pravostranné hernii játra, se projeví jako zastínění. Mediastinum bývá posunuto ke zdravé straně. (viz Příloha 5) (Hořák a kolektiv, 2012, str. 19 – 20) Většina případů prokázána již v prenatálním období a po porodu je proto dítě ihned zaintubováno a uměle ventilováno. Velmi častá komplikace je plicní hypertenze. Prognóza je velmi závažná. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 226) Brániční hernie si můžeme rozdělit do dvou skupin: -
hernia Bochdaleki, která vzniká neúplným uzávěrem pleuroperitoneální, membrány v embryonálním období. U některých případů je tato hernie asymptomatická a je náhodným nálezem na RTG snímku. Tento typ se 18
vyskytuje spíš vlevo, může tedy obsahovat žaludek, tenké střevo, slezinu či tlusté střevo. Na rentgenovém snímku vidíme částečné zastření příslušného hemithoraxu, dislokace strukur, reakce pleury. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit cystickou adenomatoidní malformaci plíce od hernie. Proto volíme vyšetření ultrazvukem, kontrastní vyšetření trávicí trubice či CT. -
hernia Morgagni, která vznikne nekompletním uzávěrem sternálního a šlachově vazivového úponu bránice (ventrálně). Opět je náhodným nálezem na snímku. Častěji je uložená vpravo, může tedy obsahovat omentum, kolon transverzum. Při oboustranné hernii je zde spojení s perikardiálními defekty.
Oboustraná brániční kýla nebo chybění bránice je neslučitelných se životem, vyskytují se vzácně. Rozsáhlejší brániční kýly bývají spojeny s hypoplazií plíce. (Dvořáková, 2008, str. 71)
2.2.4 Plicní cysty Vrozené plicní cysty patří k nejčastějším anomáliím plic. Jsou solitární nebo mnohočetné, obvykle jsou lokalizovány v jednom laloku plicním. Jejich velikost je různá – od mikroskopických až po obrovské přes celý hemithorax. Cysty si můžeme rozdělit na -
uzavřená, tj. s bronchy nekomunikující plicní cysta je vyplněna
tekutinou. Zatímco otevřená cysta komunikující s bronchem se zobrazí jako tenkostěnné projasnění. Obsahuje-li cysta vzduch i tekutinu, vytváří ve vzpřímené poloze pacienta tzv. hydroaerický útvar s hladinou tekutiny bazálně. Cysta s ventilovým uzávěrem se postupně zvětšuje a může dosáhnout extrémních rozměrů s přesunem mediastina na opačnou stranu. (Hořák, 2012, str. 16-17)
Cysty si dále můžeme rozdělit na -
bronchogenní
cysty
–
jsou
uloženy
v mediastinu
v sousedství
tracheobronchiálního stromu. Mohou způsobit změnu postavení mediastina stejně jako cysty, které vznikají jako duplikatury trávicího ústrojí. -
neuroenterické cysty mají podobný nález, ale bývají spojeny s defektem krční nebo hrudní páteře. (Seidl a kolektiv, 2012, str. 131) Na původ cyst můžeme 19
přijít díky CT zobrazením. Obsah cyst velmi dobře můžeme zobrazit také pomocí ultrasonografie. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 455).
2.2.5 Kongenitální lobární emfyzém Vzniká rozpětím plicního laloku zapříčiněné ventilovým uzávěrem bronchu. Příčinou tohoto uzávěru bronchu může být slizniční intrabronchiální val nebo tlak extrabronchiálně anomální cévou či bronchogenní cystou. (Seidl, Burgetová, 2012, str. 131) Je to obstrukční emfyzém na podkladě vrozeného „ventilového“ uzávěru lobárního bronchu. Neúplná obstrukce dovolí proudění vzduchu do přilehlého plicního laloku (aktivním) vdechu, ale brání vypuzování vzduchu. Lalok postiženého bronchu se rozpíná, přilehlé plicní laloky jsou utlačeny a mediastinum je přesunuto na opačnou stranu. Nejčastěji bývá postižen bronchus pro levý horní lalok, dále pak pro pravý střední a pravý horní lalok. (viz Příloha 6) (Hořák a kolektiv, 2012, str. 17) Další příčnou uzávěru mohou být další vrozené vady např. v podobě bronchomalacie (vrozená hypoplazie nebo chybění prstenců chrupavek), ale asi v polovině případů se příčina nezjistí. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 456). V klinickém obrazu se manifestují bezprostředně po narození známky syndromu dechové tísně (RDS) a později tachypnoe, dyspnoe a progredující cyanóza. Terapií je lobektomie postižené plíce. Pro diagnostiku nám stačí přehledný snímek plic, který nám prokáže zvýšenou transparenci v oblasti objemového zvětšeného laloku. U novorozenců může na snímku přetrvávat zastření, které postupně může přejít až k obrazu emfyzému. Při vzniku bul je vhodné doplnit HRCT. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 457-458)
2.3 Syndrom dechové tísně Syndrom dechové tísně – Respiratory Distress Syndrome nebo také syndrom hyalinních membrán je nejzávažnějším onemocněním prvních dnů života. Postihuje převážně nezralé novorozence a je podkladem až 50 – 70 % úmrtí. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 434). Syndrom dechové tísně je u novorozenců způsoben nedostatkem surfaktantu – antiatelektatického faktoru. Objevuje se téměř výlučně při porodu, který nastane pod 35. týdnem (porodní hmotnost je menší než 2000 gramů). U zhruba 60% nedonošených novorozenců s gestačním věkem nižším než 30 týdnů se 20
vyskytuje RDS.(Murnau, 2009, str. 9) Rentgenový nález klasický pro toto onemocnění je obraz mléčného zastínění plicní tkáně s drobnou granulací a vzdušným naplněním v bronchiálním větvení. (viz Příloha 7)
(Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 436) Obraz
RDS se již vyvíjí prvních pár hodin po porodu. Typicky začne mít novorozenec projevy dechové tísně – ztížené dýchání, dítě má tzv. grunting (naříkavý výdech, zabránění kolapsu plíce). Nejčastějšími komplikacemi tohoto syndromu je mozkové krvácení a barotraumata. Na RTG snímku nacházíme změny až 2. – 3. den po porodu. RTG obraz RDS – retikulogranulární kresba všech plicních polí, ve velmi těžkých případech až homogenní zastínění, oproti nimž vystupují vzduchem naplněné bronchy jako negativní vzdušný bronchogram. Plicní kresba mívá i tzv. síťovitý vzhled. Rentgenologický nález si můžeme rozdělit do 4 stupňů: 1, stupeň – jemná retikulogranulární kresba, která vede k jemnému zastínění. 2, stupeň – zastínění je zde hutnější, vystupuje nám negativní aerobronchogram. 3, stupeň – dochází k zastínění plicních křídel, až k rozmazání hranic – plíce – bránice a plíce – srdce 4. stupeň – tzv. bílá plíce (Příloha 8) Terapie začíná již před porodem, víme-li, že se dítě narodí dřív, jsou matce podávány léky k urychlení zrání plic – tzv. maturace plic plodu. Po porodu je pro tyto stavy vypracována metoda tzv. INSURE (tj. intubace – surfaktant – extubýace), aby nedocházelo ke stavům bílé plíce. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 219).
2.4 Bronchopulmonální dysplazie Bronchopulmonální dysplazie vzniká u nedonošených dětí starších 14 dnů (vzácněji i dříve) po umělé plicní ventilaci, toxickým vlivem vyšší koncentrace kyslíku. (Hořák a kolektiv, 2012, str. 21) Faktory pro vznik bronochpulmonální dysplazie jsou: -
nedonošenost (< 32. týden těhotenství, porodní hmotnost pod 1 500 gramů),
-
časná pneumopatie (RDS (respiratory distress syndrom), aspirace mekonia),
-
mechanická ventilace (barotrauma, volumotrauma), 21
-
toxické účinky kyslíku
-
infekce, zánět,
-
výživa (nadměrná dodávka tekutin = edém plic),
-
genetická predispozice(Fendrychová, Janková, Ryšavá, 2001, str. 240) V anamnéze pro vznik BPD nacházíme často barotrauma, oxygenoterapie
(vyvolává změny ve stěnách alveolů a bronchiolů s rupturami bronchů, krvácením do intersticia a zánětlivou reakcí). (Seidl a kol., 2012, str. 132) Prognóza, je velmi dobrá v případě, když je dítě propuštěno domů bez kyslíku. V častých případech však vyžaduje léčbu kyslíkem i doma a nadále jsou zapotřebí diuretika a bronchodilatancia. Při lehčím průběhu onemocnění mohou klinické příznaky ustoupit do 1–3 let. Při dlouhodobé ventilaci, krvácení do mozkových komor a cor pulmonale jsou špatné známky. U BPD má 50 % těchto dětí v dospívání astma. U nejtěžšího stupně BPD se mortalita v prvním roce života udává mezi 10–40 %. (Fendrychová, Janková, Ryšavá, 2001, str. 240)
2.5 TRANZITORNÍ TACHYPNOE NOVOROZENCE (TTN) Toto onemocnění se vyskytuje jak u donošených tak i nedošených novorozenců. Tranzitorní tachypnoe novorozenců vzniká opožděným odstraňováním fetální tekutiny z plic. Můžeme ji také nazvat obrazem vlhké plíce či wet lung syndrome. (Vyhnánek, 1998, str. 431) TTN se projevuje v prvních hodinách po narození, kdy se homogenně zastře celá plíce nebo se projeví lobárním zastřením a tekutinou v pleurálních dutinách. (Seidl a kolektiv, 2012, str. 131). Na rentgenovém snímku chybí na rozdíl od syndromu dechové tísně aerobronochogram i retikulace. (viz Příloha 9) (Vyhnánek, 1998, str. 431) Faktory ovlivňující vznik jsou zejména nezralost novorozence, nitroděložní či porodní asfyxie, překotný porod, porucha vstřebávání plicní tekutiny, poloha koncem pánevním a porod císařským řezem. (Hořák a kolektiv, 2012, str. 20) Toto onemocnění nevede k respiračnímu selhání (není nutná umělá plicní ventilace) či k dokonce úmrtí. Toto onemocnění má tendence ustupovat a během 1 až 3 dnů se zcela normalizuje. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 217- 218)
22
2.6 BAROTRAUMATA (tlaková nebo objemová poranění). Můžeme zde řadit několik druhů průniků vzduchu do prostoru, kde se v normálním stavu vzduch vůbec nevyskytuje. Nejčastější barotraumata, s kterými se můžeme setkat, jsou plicní intersticiální emfyzém, pneumomediastinum a pneumotorax. (Příloha 10) Ke vzniku těchto stavů můžou přispět také patologické stavy plic např. umělá plicní ventilace, resuscitace, RDS. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 228)
2.6.1 Plicní intersticiální emfyzém Intersticiální plicní emfyzém je velmi častý zejména u uměle ventilovaných novorozenců. Vzniká při ruptuře intraalveolárních sept, kdy proniká vzduch do intersticiálních prostorů podél cév a bronchů. Přítomnost emfyzému je známkou hrozícího pneumotoraxu. Emfyzém se na RTG snímku projeví jako vícečetná jemná lineární projasnění tzv. pepř a sůl (drobná ložiska tmavého vzduchu kombinovaná se světlou plicní tkání), u závažnějších případů může emfyzém vytvářet mnohočetná cystoidní projasnění, které typicky obklopují bronchovaskulární svazek. Onemocnění může být asymetrické, a jestliže dojde k zvětšení objemu nejvíce postižené části plic, mediastinum se může přesunout k opačné straně. (Hořák a kolektiv, 2012, str. 24)
2.6.2 Pneumomediastinum Pneumediastinum neboli vzduch v mediastinu, většinou se zjistí při rentgenu plic, hrozí nám zde vznik pneumotoraxu. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 230) Pneumomediastinum se projeví lineárním projasněním konturujícím mediastinum a to včetně srdce, u dětí je odlišné tím, že je zde přítomen thymus. Laloky thymu jsou lemovány projasněním vzduchu a tímto se oddělují od ostatních struktur mediastina (vzduch se může šířit i do retroperitonea). Průnik vzduchu můžeme pozorovat do měkkých tkání krku, kde způsobují podkožní emfyzém). U novorozenců je podkožní emfyzém vzácnější. (Hořák a kolektiv, 2012, str. 29)
23
2.6.3 Pneumotorax (PNO) Nalézá se až ve 30 % procentech případů, většinou jako nevelká izolovaná plášťová forma. Pneumotorax vzniká nejčastěji průnikem vzduchu z mediastina, dále může vzniknout přímo prasknutím plíce a komunikací s pohrudniční dutinou. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 230) Je komplikací řady plicních onemocnění (např. syndrom dechové tísně, aspirace mekonia, stafylokoková pneumonie, brániční kýla) nebo také různých terapeutických opatření (např. resuscitace, umělá plicní ventilace) u novorozence (Murnau, 2004, str. 16). U novorozenců se taktéž může vyskytnout idiopatický spontánní pneumotorax, ve velmi malém procentu, větší výskyt je pacientů se syndromem respirační dechové tísně. (Petr Habal, Jiří Šimek, Josef Novotný, 2004, str. 48) U spontánního pneumotoraxu způsobí prasknutí buly unikání vzduchu do pleurálních prostorů a to je posléze zapříčiní plicní kolaps. (Kolektiv autorů, 2008, str. 266)
Pneumotorax si můžeme rozdělit -
tenzní pneumotorax, který vznikne tehdy, když se vzduch v pleurálním prostoru nachází pod vyšším tlakem než vzduch v přilehlé plíci.(Kolektiv autorů, 2008, str. 266) A současně dochází k přetlačení srdce a mediastina ke straně druhé, to vede k utlačení druhého plicního křídla a zhoršení ventilačních možností. U novorozence dojde k náhlému zhoršení zdravotního stavu a bez včasné diagnostiky stav velmi rychle progreduje a může dojít až k úmrtí dítěte. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 231) Proto, je velmi důležité, aby byla okamžitě provedena pleurální punkce a následně založena hrudní drenáž. (Murnau, 2004, str. 16) Tento stav je velmi závažný, zvláště když dojde ke kolapsu celé plíce v kombinaci se septickou pneumonií, mechanickou ventilací při RDS, cystami plic či přítomností jiného útvaru v hrudníku. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 432)
-
plášťový - v pohrudniční dutině se nachází jen velmi malé množství vzduchu, které nám nemusí vyvolat zhoršení stavu dítěte a na snímku hrudníku vidíme tmavý lem kolem kontury plicního křídla, velmi často však dochází k tomu, že množství vzduchu přibývá a dochází k progresivnímu útlaku plicního křídla až k úplnému kolapsu a plíce přestane ventilovat. (Příloha 11) (Fendrychová, 24
Borek, 2012 str. 230) U novorozenců můžeme pneumotorax prokázat na snímku vleže horizontálním paprskem retrosternálně. (Hořák a kolektiv, str. 24, 2012)
2.7 Perzistující fetální cirkulace (PFC) Je příčinou primární plicní hypertenze, často u přenášených novorozenců. Toto onemocnění se projeví těžkou hypoxemií, která nemá prokazatelné ložiskové změny v plicích, ale nacházíme zde kardiomegalie (zvětšení srdce). (Seidl a kolektiv, 2012, str. 381) Perzistující fetální cirkulace je stav, syndrom, kdy po narození přetrvává zvýšený cévní plicní odpor (plicní hypertenze), který vede, ke zkratování neokysličené krve přes fetální cévní spojky zpět do velkého oběhu a tímto vzniká těžká systémová hypoxemie (nedostatečně okysličení krve, nízký tlak kyslíku v krvi). Do aorty se vrací neokysličená krev, která neprošla plicním oběhem a toto vede k hypoxickému poškození orgánů. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 223) Perzistující fetální cirkulaci máme dvojí: a, primární - která je způsobena poruchou vývoje plicních arterií a neznáme příčinu vzniku) b, sekundární – tato je způsobena perinatálními komplikacemi např. asfyxií, poruchy homeostázy, infekce, aspirace plodové vody, poškození při plicní ventilaci atd.) (Dort, str. 53) Rentgenový snímek nám prokáže kardiomegalii, zvětšení pravé síně. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 432). Tento syndrom je velmi závažný a ohrožující stav dítěte, nejtěžší stavy vyžadují oscilační ventilací, vysokotlakou ventilaci, inhalační podání
oxidu
dusnatého či
ECMO
(extrakorpolární
(Fendrychová, Borek, 2012, str. 223-224)
25
mimotělní
oxygenaci).
2.8 Pneumonie Jsou významnou příčinou neonatální morbidity a mortality, jak u nedonošených novorozenců tak i u donošených. Velmi často jsou to infekční pneumonie. (Fendrychová, Borek, 2012, str. 221). A nejčastěji jsou vyvolány streptokoky skupiny B a doprovázejí jiná plicní onemocnění u novorozenců (např. komplikace RDS). (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 432) K infekci může dojít třemi způsoby přenosu a to: -
intrauterinně (v děloze) – krevní cestou od matky (přes placentu), přes porodní cesty nebo při předčasně odteklé plodové vodě (ruptura vaku blan),
-
dále perinatálně (při porodu) – aspirace plodové vody do plic či do žaludku a
-
postnatálně (po porodu) – kdykoliv po narození. Čím dříve po porodu dojde ke vzniku pneumonie, tím je jistější, že infekci dítě získalo od matky. Proto pneumonie vzniklé do 24 hodin od porodu označujeme jako adnátní (vrozené).
Rentgenový obraz si můžeme představit jako nepravidelné zastínění určité části plic, ale není všude stejný jako při RDS (viz Příloha 12) (Fendrychová, Borek, 2012, str. 222) Pneumonie mají charakter neostře ohraničeného ložiska, převážně je jednostranné, izolované. U stafylokokové pneumonie může dojít k až k absedující progresi,
která
je
spojena
s pleurálním
výpotkem,
pyopneumotoraxem. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 432)
26
pneumotoraxem
nebo
3 ZOBRAZOVACÍ METODY GIT U NOVOROZENCŮ Základními zobrazovacími metodami u vyšetření GIT (gastrointestinálního traktu) u novorozenců jsou ultrasonografie (UZ) a nativní snímek břicha. Při složitějších diagnostických případech je nutné doplnit kontrastním vyšetřením trávicí trubice a to buď cestou perorální (popř. sondou) nebo rektální. Ostatní zobrazovací metody se využívají zřídkakdy. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 403)
3.1 Ultrasonografie v zobrazování GIT UZ hraje velmi významnou roli, která nám může odhalit konečnou diagnostiku – např. u atrézie. U vyšetření se snažíme zobrazit dvě roviny, kdy posuzujeme šíři stěny střeva, charakter, tloušťku stěny. (Hříbal, Šístková, 2004, str. 20-21) Jeho velké plus je snadná dostupnost, cena, neinvazivnost a možnost opakování. Lze zobrazit stěnu trávicí trubice a diferenciaci jejích vrstev. Můžeme hodnotit intramurální, extramulární a intraluminální patologii střeva. (Seidl, Burgetová, 2012, str. 161)
3.2.1 Indikace Nejčastějšími indikacemi pro zobrazení ultrazvukem jsou nekrotizující enterokolitis, anorektální malformace, gastroezofageální reflux.
3.1.2 Příprava pacienta Je nutné, aby dítě bylo dostatečně napité, abychom zredukovali obsah plynu ve střevních kličkách. U vyšetření gastroezofageálního refluxu, oblasti pyloru, podáme tekutinu těsně před vyšetřením.
3.2 Skiagrafie v zobrazování GIT Základním vyšetřením je nativní snímek břicha, ať vleže, či ve visu.
U
složitějších případů využijeme i kontrastní vyšetření trávicí trubice. (Hořák, Zítková, 27
Dvořáková, 2008, str. 74-75)
3.2.1 Nativní snímek břicha Snímek laborant provede bez jakékoliv přípravy (klyzma nebo zavedení žaludeční sondy nám může mystifikovat rentgenový obraz natolik, že dojde ke zkreslení informací). (Hořák a kolektiv, 2012, str. 52-53) Na snímku musí být zachycena bránice a dolní plicní pole (šířka asi 3 cm), kaudálně potom dosahuje ke sponě stydké. Kazeta velikosti 24 x 30 cm. (Seidl, Burgetová, 2012, str. 161) Při podezření na střevní neprůchodnost nebo perforaci je snímek indikován ve vzpřímené poloze tzn. ve visu.(Příloha 14) Snímkování provádíme horizontálním paprskem. Při snímkování ve visu dítě většinou drží lékař, sestra nebo rodič. Jsou chráněni olověnou zástěrou. Pokud je dítě v natolik špatném zdravotním stavu můžeme zvolit snímkování vleže horizontálním paprskem. (Příloha 13) (Hořák a kolektiv, 2012, str. 53) Snímek vleže na zádech vertikálním paprskem je užitečný v případě odlišení tenkého a tlustého střeva. U nativního snímku břicha jsou u mechanického ileu novorozence plyn a hladiny tekutiny v tenkém i tlustém střevu. V případě mechanického ileu zjistíme lokalizaci překážky tím přesněji, čím je překážka orálněji. Provádíme-li rentgenové kontroly u mechanického ileu rozložení plynu a tekutiny se mění důsledkem střevní peristaltiky. (Hořák, Švástová, 2010, str. 25)
3.2.2 Rentgenové vyšetření s kontrastní látkou Nejčastěji toto vyšetření využíváme u vyšetření atrézie jícnu, gastroezofageálního refluxu. (Příloha 15) Jako intervenční metoda, je kontrastní nálev rekta využit u poruch vyprazdňování mekonia (smolky). U starších novorozenců můžeme podat baryovou kontrastní látku, ale u dětí mladších 15 dnů (a nezralých novorozenců – zpomalená peristaltika) se nedoporučuje podání baryové kontrastní látky, je zde nebezpečí při rektálním podáním (např. u nekrotizující enterokolitis) perforace trávicí trubice. U těchto dětí podáme neionickou vodnou kontrastní látku (např.Iomeron). Vodnou kontrastní látku použijeme také u nebezpečí aspirace např. u atrézie jícnu. Před vyšetřením per os vynecháme jedno krmení novorozence (cca 2 hod před vyšetřením). Vyšetření střeva a způsob podání kontrastní látky se řídí závažností stavu 28
pacienta, vyšetření v případě perorálního podání kontrastní látky může trvat minimálně 4 hodiny a v některých případech i déle, a proto toto nelze provádět u pacientů, kdy jejich stav vyžaduje rychlý chirurgický zákrok. (Hořák, Švástová, 2010, str. 26)
3.2.3 Intervenční radiologie u poruch vyprazdňování mekonia Léčba spočívá v tom, že se střevo vypláchne rektálním nálevem 40 % vodné ionické k.l. Hypertonický nálev do sebe nasává vodu a způsobí osmotický průjem, který nám umožní odstranit zatvrdlou mekoniovou zátku. Zátku z rektosigmoidea vypláchneme snadno. U mekoniového ilea je nutno protlačit nálev přes mikrokolon a to někdy musíme provádět opakovaně. Dle doporučení lze do nálevu přidat jeden díl sekretolytika (Mistabron) ku 4 dílům kontrastní látky. Velmi opatrní musíme být u nedonošených dětí, kde hrozí dehydratace či hypovolemický šok, kvůli osmotickému průjmu. (Hořák a kolektiv, 2012, str. 60) Mikrokolon je část střeva novorozence, tračník, přes který doposud neprošel žádný obsah, jediný rozdíl oproti normálnímu kolonu je to, že je jeho průsvit úzký. (Hořák, Švástová, 2010, str. 25)
29
4 PATOLOGIE ONEMOCNĚNÍ GIT U NOVOROZENCŮ
4.1. Vrozené vývojové vady gastrointestinálního traktu 4.1.1 Atrézie jícnu Je závažná vrozená vada, kdy je jícen rozdělený na dva úseky (horní končí slepě a dolní úsek je napojen na tracheu). Atrézii jícnu můžeme mít zcela bez píštěle, ale naopak tracheoezo-fageální píštěl může být přítomna při normálním jícnu. (Dort, 2006). U atrézie je vhodné vyšetření pomocí vodné kontrastní látky, kterou podáváme v množství max. 0,5 ml, za pomoci nazogastrické sondy, do orálního pahýlu jícnu. Tento pahýl se nám zobrazí jako vakovitý útvar, který se promítá do oblasti Th2 až Th 4. (Příloha 16) Je-li přítomna orální píštěl, kontrastní látka se může dostat až do dýchacích cest. Snímky provádíme ve vzpřímené poloze a boční projekci.(příloha 15) (Hořák a kolektiv, 2012, str. 53). Po zhotovení snímků, je-li potřeba, kontrastní látku odsajeme z dýchacích cest. Při přítomnosti píštěle mezi aborálním pahýlem jícnu a tracheou můžeme nalézt větší množství vzduchu. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 404405).
4.1.2 Hypertrofická pylorostenóza Projevy se vyskytnou většinou mezi 3. – 6. týdnem života dítěte, i když ji řadíme mezi vrozené anomálie. Příznak je zvracení obloukem, častější je u chlapců. Základním vyšetřením je ultrasonografie, kde zjistíme zesílenou svalovinu pyloru na 3 - 6 mm a prodlouženi pylorického kanálu na 18 – 26 mm. Obraz při příčném ultrasonografickém zobrazení pyloru můžeme označit jako obraz kokardy, v podélném ultrazvukovém skenu jako příznak olivy. Kontrastní vyšetření žaludku již v dnešní době ztrácí na významu a nebývá indikováno. (Hořák, Zítková, Dvořáková, 2008, str. 74)
30
4.1.3 Střevní atrézie a stenózy Atrézie jsou častějšími onemocněními než stenózy a bývají i vícečetné. U 30% jsou spojeny s Morbus Down. (Huml, Mocková, Dortová, 2008, str. 8) Atrézie bývají a jsou často lokalizovány v duodenu (většina z nich se nachází pod Vaterovou papilou), dále se vyskytují v jejunu (Příloha 18) a ileu. Tračník, krom anorekta, je postižen vzácněji. Stenózy se asi v 50 % vyskytují opět v oblasti duodena. Rentgenový snímek provádíme nativně, kde se nám projeví jako ileozní stav na podkladě mechanické obstrukce střeva. U atrézie duodena nalézáme typický rentgenový obraz dvou hladin a bublin (jedna odpovídá žaludku a druhá dilatovanému duodenu). Stenózy se na snímku projeví jako neúplné mechanické obstrukce s chudou plynovou náplní. Využijeme zde i kontrastní vyšetření střeva, které nám prokáže různé těsné zúžení střeva. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 407 – 408)
4.1.4 Poruchy vyprazdňování mekoniové zátky Mezi poruchy vyprazdňování mekonia řadíme mekoniový ileus a syndrom mekoniové zátky. Mekoniový ileus je vzácným onemocněním, které se vyskytuje zhruba u 10 % dětí s cystickou fibrózou pankreatu. Vznikne ucpáním tenkého střeva smolkou, která je velmi přilnavá a zahuštěná. Na nativním snímku břicha je obraz mechanické obstrukce tenkého střeva. Nález je nazýván jako „suchý ileus“. Je to jediný ileus, kde nenacházíme hladinky, tento stav je pravděpodobně způsoben mekoniem, které pevně lpí ve střevní stěně a nedovolí sliznici secernovat tekutinu. (Hořák, Švástová, 2010, str. 25) U tohoto stavu můžeme využít rektální nálev obsahující hypertonickou vodnou kontrastní látku (iontovou), která vyvolá osmotický průjem (umožní vypudit smolku). Nálev neprovádíme u dehydrovaných dětí, kdy můžeme průjmem dehydrataci ještě zesílit. (Hořák, Zítková, Dvořáková, 2008, str. 75) Syndrom mekoniové zátky novorozenců je méně závažná porucha vyprazdňování mekonia, vyskytuje se obvykle u nedonošených novorozenců. Mekoniová zátka se může vyskytnout v jakékoliv části tračníku. Častěji se vyskytuje u dětí diabetických matek a u dětí jejichž matky byly léčeny pro preeklampsii. (Rejtar, 31
2010, str. 23) Tento syndrom se na rentgenovém nativním snímku projeví jako subileozní až ileózní stav na podkladě překážky v tračníku. Na snímku jsou také vidět hladinky tekutiny. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 410-413) Ultrasonografie v těchto případech nám nepřinese zásadní přínos, užíváme ji pouze k vyloučení dalších komplikací při opožděném vyprazdňování mekonia, ale ne k vlastní diagnoze. (Rejtar, 2010, str. 25)
4.1.3 Atrézie anorekta Toto onemocnění lze rozpoznat díky klinickému vyšetření na porodním sále, kdy se snažíme změřit teplotu dítěte.(Huml, Mocková, Dortová, 2008, str. 8) Zobrazovací diagnostika má za úkol stanovit typ atrézie, průkaz píštěle či další anomálie. Nejlepší zobrazení dosahujeme ultrasonograficky, kdy změříme délku atrézie, můžeme zjistit případné patologie močového systému. Při UZ vyšetření atrézie je - úsek kratší než 15 mm nízký typ malformace, 15 - 25 mm je intermediární typ a delší než 25 mm je vysoký typ malformace. Echogenita rektální oblasti závisí na poměrech tekutiny, vzduchu a smolky. Píštěl mezi rektem a močovým měchýřem prokážeme cystografií. Nativní snímek břicha nám napomůže vyloučit eventuelně další střevní obstrukce. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 408-409) Nativní snímek břicha střemhlav je v dnešní době kontraindikován zejména pro aspiraci žaludečního obsahu či případného krvácení do mozku. (Hořák, Zítková, Dvořáková, 2008, str. 76)
4.2. Torze žaludku (volvolus) Vznikne otočením žaludku kolem osy kardie – pylorus, curvatura major (velké zakřivení), které se poté stáčí ventrálně a kraniálně, nejčastěji o 180 stupňů, takže se stane nejkraniálnější částí žaludku. Na nativním snímku břicha ve visu je žaludeční bublina větší a zdvojená, hladinka tekutiny v žaludku je širší a jakoby schodovitě zalomen, žaludek je okrouhlejšího tvaru a je uložen převážně v epigastriu. (Příloha 17) Při podání kontrastní látky do žaludku má žaludek ve vzpřímené poloze tvar „ křivule“, kontrastní látka vytvoří v žaludku dvě hladiny, které při podání většího množství kontrastní látky splynou v jednu. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 415)
32
4.3 Nekrotizující enterokolitis Je onemocněním nezralých novorozenců s porodní váhou pod 1500 g. U počátečních stadií jsou příznaky velmi nespecifické (střevní dystonie, pěnovitý střevní obsah, dilatace žaludku). Při ultrazvukovém vyšetření je nekrotická střevní klička rozšířená, hypoechogenní a jen centrálně má vyšší echogenitu. U pokročilejšího stadia můžeme prokázat plyn ve střevní stěně (tzv. pneumatosis intestini), známky nekrózy stěny střevní a plyn v portálním řečišti (plyn můžeme prokázat díky pomocí ultrazvuku dříve). Je-li plyn v portálním řečišti, který se projeví na nativním snímku břicha, je už velmi špatnou známkou pokročilosti procesu a prognosticky velmi špatným znamením. Velmi častou komplikací je perforace střeva. Pneumoperitoneum prokážeme snímkem břicha a to horizontálním paprskem (pokud lze přes zdravotní stav). (Hořák, Zítková, Dvořáková, 2008, str. 76) U kontrastního vyšetření vodnou kontrastní látkou se rozšíření střevních kliček projeví oddělením náplně od sousedního střeva. Jestliže dojde k perforaci střeva, můžeme pozorovat průnik kontrastní látky do okolních částí břicha a její vyloučení uropoetickým aparátem. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 417)
4. 4 Gastroezofageální reflux (GER) Vyšetřovací metodou pro včasné rozpoznání vracejícího žaludečního obsahu do jícnu je ultrasonografie Při ultrasonografii zjistíme, pohybující se odrazy v různě rozevřené kardii. Kvantifikací refluxu (spočítání epizod v určitém časovém intervalu, udává se 5 minut) lze posoudit jeho závažnost. Kontrastní vyšetření se provádí již u starších dětí s prokázaným refluxem. (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 420)
4.5 Mekoniová peritonitida Je vzácné onemocnění, které vzniká po intrauterinní perforaci střeva, při které dochází k vzniku tzv. sterilní mekoniové peritonitidy, po narození se projeví hrudkovitými či skořápkovitými kalcifikacemi v peritoneální dutině a vzácněji různě velkými cystami v dutině břišní. (tzv. cystická forma). (Hořák, Švástová, 2010, str. 24). Perforace se v cca 1/2 polovině případů uzavře před porodem, ale jestliže přetrvává po 33
porodu, mění se tento proces v hnisavý zánět periotonea. Na nativním snímku po porodu se nalézají kalcifikace tvaru hrudky (mohou být ojedinělé či mnohačetné). Při ultrasonografii se nám zobrazí jako různě rozsáhlé hyperechogenní ložiska (větší vrhají akustický stín). (Vyhnánek a kolektiv, 1998, str. 419)
34
ZÁVĚR Cílem mé přehledové bakalářské práce bylo předložit publikované poznatky o zobrazování onemocnění plic a gastrointestinálního traktu u novorozenců, ale také uvést nejčastější patologie v tomto období. V první části se zabývám problematikou zobrazování novorozeneckých plic pomocí skiagrafie a ultrazvuku, a také radiační ochranou. Náplň druhé části jsou poznatky o plicních onemocněních novorozence ať již vrozených či získaných, jejich nálezech na rentgenovém obrazu. Třetí část obsahuje zjištění o zobrazování gastrointestinálního traktu novorozence. Dále zde zmiňuji metodu vyšetření kontrastní látkou, kterou lze využít jako intervenční. Ve čtvrté, poslední části, zpracovávám patologií gastrointestinálního traktu novorozence a metodou jejich zobrazení.
35
BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTRONICKÉ ZDROJE 1. DORT, Jiří. Neonatologie: vybrané kapitoly pro studenty LF. Praha: Karolinum, 2006, 101 s., vyd.2. ISBN: 978-80246-07900. 2. DVOŘÁKOVÁ, Marcela. Akutní onemocnění hrudníku projevující se typicky v dětském věku. XXXVI. Český radiologický kongres. Praha: Galén, 2008. roč. 62, suppl.1, s.70-73. 3. FEDERICI M. - FEDERICI P., V. - FELEPPA F.. Pulmonary ultrasonography in the follow-up of respiratory distress syndrome on preterm newborns. Journal Ultrasound. Italy, 2011 June; 78–83. 4. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava – BOREK, Ivo a kolektiv autorů. Intenzivní péče o novorozence. Brno: 2012, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 447 s., vyd. 2. ISBN: 978-80-7013-547-1 5. HOŘÁK, Jaromír a kolektiv. Pediatrická radiologie. Praha: 2012, Nakladatelství Karolinum, 187 s. vyd.1. ISBN: 978-80246-2101-2. 6. HOŘÁK, Jaromír – ŠVÁSTOVÁ, Marie. Zobrazovací diagnostika ileózních stavů u novorozenců. Vox pediatriae.2010, roč. 10, č. 7, s. 24-26. ISSN: 12132241. 7. HOŘÁK, Jaromír – ZÍTKOVÁ, Marie – DVOŘÁKOVÁ, Marcela. Zobrazovací diagnostika u akutních stavů břicha u nejmladších dětí. XXXVI. Český radiologický kongres. Praha: Galén, 2008, roč. 62, suppl.1, s. 74-76. 8. HRAZDIRA, Ivo. Úvod do ultrazvukové diagnostiky. Brno: Masarykova univerzita, 1993, vyd. 1 101 s. ISBN: 80-210-0455-X. 9. HŘÍBAL, Zdeněk – ŠÍSTKOVÁ, Miroslava. Ultrasonografické vyšetření u dětí má mnoho předností. Lékařské listy: prevence - diagnostika - terapie - péče teorie - praxe: příloha Zdravotnických novin. Praha: Strategie, 2004, str. 20-21, dostupné na www.zdn.cz 10. HUML, Pavel – MOCKOVÁ, Alice. Závažné vrozené vývojové vady v novorozeneckém věku. VOX pediatriae.2008, roč.8, č. 9, s. 23-25. ISSN:12132241. 36
11. MUNTAU, Annia Carolina, Pediatrie. Praha: Grada Publishing,a.s., 2009, 608 s., vyd.1. ISBN:978-80-247-2525-3. 12. Návrh metodického listu pro snímkování plic novorozenců. Rentgen bulletin, 2007, č. pros., s. 6. 13. NOVÁK, Leoš. Stanovení a hodnocení dávek. Rentgen bulletin, 2007, č. pros., s. 4-5. 14. POLÁK, Jaroslav - KORANDA, Pavel - BACHAN, Petr. Zobrazovací metody. In: Pneumologie. Praha: Maxdorf, 2011, s. 61-86. ISBN: 978-80-7345-255-1. 15. REJTAR, Pavel. Poruchy vyprazdňování mekonia. Vox Pediatriae. Praha: 2012, roč. 10, č. 9, str. 23-25. ISSN:1213-2241. 16. REJTAR, Pavel. Radiolog a snímkování nezralých novorozenců. Rentgen bulletin, 2007, č. pros., s. 2-3. 17. RIDZOŇ, Štefan. Sonografie hrudníku u dětí. Československá pediatrie. 1994, roč. 49, č.6, str. 344-348. ISSN: 0069-2328 18. SEIDL, Zdeněk – BURGETOVÁ, Andrea a kolektiv autorů. Radiologie pro studium i praxi. Praha:2012, Grada Publishing, a.s., 372 s., vyd.1. ISBN: 97880247-4108-6 19. TŮMA, Stanislav. Akutní onemocnění plic u dětí: 32. Český radiologický kongres. Česká radiologie. Praha: Česká lékařská společnost J.E. Purkyně, 1999.2000, roč. 54, č.1, str.69-75. 20. VYHNÁNEK, Luboš. Radiodiagnostika: kapitoly z klinické praxe. Praha: Grada, 1998. 473 s. ISBN: 80-7169-240-9.
37
SEZNAM ZKRATEK atd.
a tak dále
CT
computed tomography (počítačová tomografie )
EKG
elektrokardiograf
ECMO
extrakorporální membránová oxygenace
GER
gastroezofageální reflux
GIT
gastrointestinální trakt
HRCT
počítačová tomografie s vysokým rozlišením
Th
thoracal (hrudní páteř)
L
lumbál (bederní páteř)
MHz
mega Herz
mSv
milli Sievert
RDS
respirační dechová tíseň
RTG
rentgen
UZ
ultrazvuk, ultrazvukové vyšetření
TTN
tranzitorní tachypnoe novorozence
tzv.
takzvané
VFN
Všeobecná fakultní nemocnice
WHO
world healthy organization (světová zdravotnická ogranizace)
38
SEZNAM PŘÍLOH
Příl. 1 Pojízdný rentgenový přístroj s ovládacím panelem
I
Příl. 2 Umístění kazety pod novorozencem při snímkování na lůžku
II
Příl 3 Snímkování na nov. na lůžku pojízdným rtg. přístrojem
III
Příl 4 Rentgenový obraz normální plíce novorozence
IV
Příl 5 Vrozená brániční hernie s posunem mediastina doprava
IV
Příl 6 Vrozený kongenitální lobární emfyzém
V
Příl 7 Syndrom respirační dechové tísně
V
Příl 8 Respirační dechová tíseň – bílá plíce
VI
Příl 9 Obraz vlhké plíce – tranzitorní tachypnoe novorozence
VI
Příl 10 Barotrauma a progredující pneumotorax
VII
Příl 11 Plášťový pneumotorax
VII
Příl 12 Pneumonie (oboustranná)
VIII
Příl 13 Nativní snímek bříška vleže
VIII
Příl 14 Nativní snímek bříška ve visu
IX
Příl 15 Snímek bříška vleže s kontrastní látkou
IX
Příl 16 Kontrastní vyšetření atrézie jícnu
X
Příl 17 Volvolus (ileus)
X
Příl 18 Atrézie jejuna
XI 39
Příloha 1
Pojízdný rentgenový přístroj s ovládacím panelem
Ovládací panel pojízdného přístroje (šipka vlevo určuje kV, vpravo mAs) (foto: vlastní zdroj)
Pojízdný přístroj (foto: vlastní zdroj)
I
Příloha 2
Umístění kazety pod novorozencem při snímkování na lůžku
Vizuální kontrola umístění kazety pod pacientem, šipky ukazují okraje kazety (foto: vlastní zdroj)
II
Příloha 3
Snímkování na novorozence na lůžku pojízdným rentgenovým přístrojem
Přístroj nad pacientem (šipka označuje směr paprsku záření) (foto:vlastní zdroj)
Poloha pacienta při snímkování (foto: vlastní zdroj)
III
Příloha 4
Rentgenový obraz normální plíce novorozence
Plíce novorozence vleže (zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
Příloha 5
Vrozená brániční hernie s posunem mediastina doprava
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
IV
Příloha 6
Vrozený kongenitální lobární emfyzém
Šipka ukazuje místo výskytu lobárního emfyzému (foto: Radiodiagnostická klinika VFN)
Příloha 7
Syndrom respirační dechové tísně
(Zdroj:Radiodiagnostická klinika VFN)
V
Příloha 8
Respirační dechová tíseň – bílá plíce
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
Příloha 9
Obraz vlhké plíce – tranzitorní tachypnoe novorozence
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
VI
Příloha 10
Barotrauma a progredující pneumotorax
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
Příloha 11
Plášťový pneumotorax
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
VII
Příloha 12
Pneumonie (oboustranná)
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
Příloha 13
Nativní snímek bříška vleže
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
VIII
Příloha 14
Nativní snímek bříška ve visu
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
Příloha 15
Snímek bříška vleže s kontrastní neionickou látkou
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
IX
Příloha 16
Kontrastní vyšetření atrézie jícnu
(foto: Radiodiagnostická klinika VFN)
Příloha 17
Volvolus (ileus)
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
X
Příloha 18
Atrézie jejuna
(zdroj: Radiodiagnostická klinika VFN)
XI
