TECHNIKY RADIOTERAPIE A RADIOCHIRURGIE U NÁDORŮ PLIC

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD

TECHNIKY RADIOTERAPIE A RADIOCHIRURGIE U NÁDORŮ PLIC

Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent

Vedoucí práce:

Autor práce:

MUDr. Aleš Kudláček

Renáta Polášková

Brno, březen 2016

Jméno a příjmení autora: Renáta Polášková Název bakalářské práce: Techniky radioterapie a radiochirurgie u nádorů plic Pracoviště: Masarykův onkologický ústav – Klinika radiační onkologie Vedoucí práce: MUDr. Aleš Kudláček Rok obhajoby bakalářské práce: 2016

Anotace: Tato práce se zabývá jedním z nejčastějších onkologických onemocnění – bronchogenním karcinomem. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části je obecně pojednáno o anatomii a fyziologii plic, v další částech je podrobněji rozvedena problematika bronchogenního karcinomu, jeho diagnostika a léčba. Obsahem praktické části je vyhodnocení výsledků souboru pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, kteří byli léčeni na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu v Brně akcelerovanou normofrakcionovanou radioterapií s kurativním záměrem.

Klíčová slova: Karcinom

plic,

bronchogenní

karcinom,

malobuněčný

bronchogenní

karcinom,

nemalobuněčný bronchogenní karcinom, léčba, chirurgický zákrok, chemoterapie, radioterapie, stereotaxe

Name of the author: Renáta Polášková The title of the dissertation work: Techniques of radiotherapy and radiosurgery for lung cancer Workplace: Masaryk Memorial Cancer Institute – Department of Radiation Oncology Dissertation work fascilitator: MUDr. Aleš Kudláček Year of defence of dissertation work: 2016

Annotation: This bachelor’s work deals with one of the most frequent oncological diasease – bronchiole carcinoma. Work is divided into the theoretical and practical part. The theoretical part generally discusses anatomy and physiology of lungs, problems of the bronchiole carcinoma, diagnostics and the medical treatment is described in detail in the other parts. The practical part content is evaluation results patients file with little cell carcinoma of lungs, which were treated in Clinic of radiation oncology of the Masaryk cancer institute in Brno accelerated normofractionated radiotherapy with curative intent.

Keywords: Lung of cancer, Small cell lung cancer, Non-small cell lung cancer, treatment, surgery, chemotherapy, radiotherapy, stereotactic body radiation therapy

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Techniky radioterapie a radiochirurgie u nádorů plic“ vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Aleše Kudláčka a všechny použité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. Souhlasím, aby moje práce byla použita ke studijním účelům Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně.

V Brně dne: 31. března 2016

.………………… Renáta Polášková

Poděkování Touto cestou bych ráda poděkovala MUDr. Aleši Kudláčkovi za odborné vedení, cenné rady a čas, který mi věnoval při tvorbě této bakalářské práce. Dále děkuji radiologickým asistentkám Kliniky radiační onkologie za jejich vstřícnost, ochotu a trpělivost během výkonu mé praxe na Masarykově onkologickém ústavu v Brně.

OBSAH 1

ÚVOD ............................................................................................................. 7

2

TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................. 8 2.1 DÝCHACÍ SOUSTAVA .................................................................................. 8 2.1.1 Plíce ....................................................................................................... 8 2.1.1.1 Anatomie ......................................................................................... 8 2.1.1.2 Fyziologie ...................................................................................... 12 2.2 NÁDORY PLIC........................................................................................... 17 2.2.1 Rozdělení ............................................................................................. 17 2.2.2 Klasifikace nádorů .............................................................................. 18 2.2.3 Epidemiologie ...................................................................................... 21 2.2.4 Etiologie .............................................................................................. 23 2.2.5 Klinické příznaky (Symptomatologie) ................................................. 23 2.2.6 Diagnostika.......................................................................................... 26 2.2.7 Léčba ................................................................................................... 30 2.2.7.1 Léčba SCLC .................................................................................. 31 2.2.7.2 Léčba NSCLC ................................................................................ 33 2.2.8 Prognóza, prevence ............................................................................. 37 2.3 MODALITY RADIOTERAPIE A RADIOCHIRURGIE ........................................ 39 2.3.1 Radioterapie ........................................................................................ 39 2.3.2 Stereotaxe ............................................................................................ 45 2.3.2.1 Extrakraniální stereotaktická radioterapie (SBRT) ...................... 46 2.4 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY RT .......................................................................... 50 2.5 ZÁKLADY RADIOBIOLOGIE ....................................................................... 54

3

PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................. 56 3.1 3.2 3.3

ÚVOD....................................................................................................... 56 ANALÝZA DAT ......................................................................................... 58 DISKUZE .................................................................................................. 61

4

ZÁVĚR......................................................................................................... 62

5

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY....................................................... 63 5.1 5.2

BIBLIOGRAFICKÉ ZDROJE ......................................................................... 63 INTERNETOVÉ ZDROJE.............................................................................. 64

6

SEZNAM OBRÁZKŮ, GRAFŮ, TABULEK .......................................... 68

7

PŘÍLOHY .................................................................................................... 70

1 ÚVOD Zhoubné nádory plic patří mezi nejzákeřnější onkologická onemocnění. I když bylo v posledních letech dosaženo jistého pokroku, jsou léčebné výsledky zvláště v pokročilejších stádiích stále neuspokojivé. Bronchogenní karcinom plic můžeme zařadit mezi civilizační onemocnění – na jeho vzniku se významnou měrou spolupodílí nikotinismus. Radioterapie patří mezi základní lokální metody léčby bronchogenního karcinomu. Jedná se o efektivní a přitom poměrně levnou léčebnou modalitu. Bohužel je v ČR v léčebném algoritmu často opomíjena. Jako téma mé bakalářské práce jsem si zvolila „Techniky radioterapie a radiochirurgie u nádorů plic“. Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. V teoretické části je obecně pojednáno o anatomii a fyziologii plic, v dalších kapitolách je podrobněji rozvedena problematika bronchogenního karcinomu, jeho diagnostika a léčba se zaměřením na radioterapii. Obsahem praktické části je vyhodnocení výsledků souboru pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, kteří byli léčeni na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu v Brně akcelerovanou normofrakcionovanou radioterapií s kurativním záměrem.

7

2 TEORETICKÁ ČÁST 2.1 Dýchací soustava Dýchací systém zajišťuje výměnu dýchacích plynů mezi krví a vnějším prostředím, kdy tělo přijímá kyslík a vylučuje oxid uhličitý. Jedná se o soustavu orgánů, které můžeme rozdělit na dýchací cesty (horní dýchací cesty  dutina nosní – cavum nasi + vedlejší nosní dutiny – – sinus paranasales, nosohltan – nasopharynx; dolní dýchací cesty  hrtan – larynx, průdušnice – trachea, průdušky – bronchi) a vlastní dýchací ústrojí, kterým jsou plíce - pulmo. Součástí

dýchací

soustavy

jsou

také

dýchací

svaly,

kam

patří

bránice

(hlavní dýchací sval), zevní mezižeberní svaly, mm. scaleni a pomocné dýchací svaly (sem patří svaly, které mají začátek nebo úpon na hrudníku a mohou zvedat hrudník). Dýchání dělíme na dva typy: 

Vnější dýchání (ventilace)  výměna plynů mezi atmosférickým vzduchem a vzduchem v alveolech (plicní dýchání)



Vnitřní dýchaní (respirace)  výměna plynů mezi krví a tkáněmi (tkáňové dýchání) [1, 7]

2.1.1 Plíce

Plíce (pulmo dexter et sinister) jsou párovým orgánem, dělí se na pravou a levou plíci, jsou uloženy v hrudní dutině. Barva plic je u dětí růžová, poté se postupně během života mění a v dospělosti má barva plic šedočerný odstín kvůli vdechovaným částicím prachu. [7]

2.1.1.1 Anatomie

Plíce mají kuželovitý tvar, připomínají křídla a jsou uloženy v pleurálních dutinách (pravé a levé), které odděluje mezihrudí – mediastinum. Mezihrudí je z přední strany ohraničeno hrudní kostí a na zadní straně páteří, jeho součástí je srdce, velké cévy, nervy, jícen, průdušnice a brzlík. Hrudní dutina je vystlána serózní blánou pohrudnicí (pleura parietalis) a povrch plic tvoří tenká blána poplicnice (pleura viscelaris, pulmonalis). Mezi těmito 8

pleurálními listy je tenká pohrudniční štěrbina, která obsahuje malé množství tekutiny, ta má nižší tlak, než je tlak atmosférický, což způsobuje, že se obě pleury tisknou k sobě (klouzání blan při dýchání). V případě, že dojde k přerušení tohoto podtlaku, který drží plíce rozepjaté a mezi pleury vnikne vzduch (při úrazu hrudníku), dochází ke stavu, který se nazývá pneumothorax, při něm plíce kolabuje (vlivem elastického napětí a pružnosti plic se plíce smrští ke svému hilu a vzduch je z plíce vytlačen). [7] Plíce jsou měkké a pružné na pohmat, konzistence plicní tkáně je houbovitá. Průměrná hmotnost obou plic je proměnlivá, asi okolo 750 g (hmotnost jedné plíce asi 200 – 400 g), závisí to na stupni prokrvení plic, na množství tekutin v intersticiálním prostoru plic a na náplni vzduchem. Plíce žen mají nižší hmotnost než plíce mužů. Velikost plic závisí na velikosti hrudníku, jejich výška činí okolo 25 – 30 cm, levá plíce je menší než pravá. Objem jedné plíce činí asi dva litry. [1, 7] Spodní prohloubenou plochu plic tvoří široká baze plic (basis pulmonis), která naléhá na klenbu bránice, dále u plic popisujeme brániční plochu (facies diaphragmatica), žeberní plochu (facies costalis), která je vyklenutá a směřuje k bočním stěnám hrudní dutiny (jsou na ni otisky žeber), poslední popisovanou je mezihrudní plocha (facies mediastinum), na které se nachází plicní stopka (radix pulmonis), což je místo, kde do plíce v místě plicní branky (hilum pulmonis) vstupují průdušky, cévy a nervy. V přední části je plocha vyhloubená, protože se zde nachází zářez pro srdce (na vnitřní ploše plic se nachází otisky orgánů dutiny hrudní  na levé straně větší zářez, směřuje sem srdeční hrot). Nahoru směřuje vrcholek plic, který se nazývá plicní hrot (apex pulmonis). [1, 2, 7] Každá plíce je rozdělena na laloky, které jsou od sebe odděleny rýhami (štěrbinami), laloky se vzájemně dotýkají interlobárními plochami: 

Pravá plíce  3 laloky (horní, střední a dolní: lobus superior, medius et inferior); 2 rýhy (fissura obliqua ae horizontalis)



Levá plíce  2 laloky (horní a dolní: lobus superior et inferior); 1 rýha (fissura obliqua)

Makroskopicky dělíme plicní laloky na menší úseky zvané plicní segmenty, které jsou základní funkční a stavební jednotkou plic. Segmenty mají kuželovitý tvar. Každý segment má vlastní přívod vzduchu pomocí jednoho bronchu a jeho výživa je zajištěna pomocí jedné větve plicní tepny (a. pulmonalis). Pravá plíce je složena z deseti segmentů (3 – horní lalok,

9

2 – střední a 5 – dolní lalok), levá plíce má 8 segmentů (4 – horní a 4 – dolní lalok). Znalost anatomie bronchiálního stromu a jednotlivých segmentů je důležitá v plicní chirurgii. [7] Z trachey, což je dlouhá trubice (12 – 13 cm), která navazuje na larynx, vznikají rozdvojením (bifurkací) dvě hlavní průdušky pravá a levá (bronchi principales), které přivádějí a odvádějí vzduch z plic. Místem vstupu hlavních bronchů po svém rozdělení do pravé a levé plíce je plicní branka. [2, 7] Po vstupu do plic se hlavní bronchy dělí na tři lobární bronchy vpravo a dva lobární bronchy vlevo, to znamená, že každému laloku plíce náleží jedna větev z hlavního bronchu. Tyto lobární bronchy se dále větví vpravo na deset a vlevo na osm terciárních bronchů a ventilují bronchopulmonální segmenty. Terciární bronchy se ještě mnohonásobě větví na bronchy se zmenšujícím se průměrem, ty které mají průměr menší, než 1 mm nazýváme bronchioly – průdušinky, které se dále větví na pět až sedm terminálních bronchiolů, které ventilují plicní lalůčky (lobulus pulmonis) - základní stavební a funkční jednotka plic, mají tvar pyramidy a jsou odděleny vazivovými septy (jejich hranice jsou makroskopicky viditelné na periferii, kvůli černému zbarvení vaziva, což je způsobeno prachem v interlobulárních septech). Terminální bronchioly se větví na respirační bronchioly, které se rozpadají na alveolární chodbičky (ductus alveolares), jejich konce se rozšiřují, končí předsíní (atria) a z ní vystupují alveolární váčky (sacculi alveolares), na jejichž stěnu nasedají plicní sklípky (alveoli pulmonis), zde dochází k vlastní výměně dýchacích plynů. Alveoly jednoho respiračního bronchiolu tvoří úsek acinus pulmonis (část plíce ventilovaná jedním respiračním bronchiolem), což je anatomická jednotka plic. Plicní sklípky jsou polokruhovité dutinky, jejichž stěnu tvoří jednovrstevný respirační epitel, který je opředený sítí kapilár, které jsou napojeny na malý krevní oběh, zde dochází k výměně plynů mezi vzduchem a krví. Součástí respiračního epitelu jsou buňky, které se nazývají pneumocyty, které dělíme na dva hlavní typy: 

I. typ – Membranózní pneumocyt – plochá buňka; zajišťující difuzi plynů



II. typ – Granulózní pneumocyt – oválná, kubická buňka; produkuje surfaktant, což je sekret s obsahem fosfolipidů, který snižuje povrchové napětí alveolu, tím zvyšuje poddajnost plic a zabraňuje kolapsu při výdechu a snižuje sílu potřebnou k rozpětí alveolů při vdechu [1, 2, 7]

10

Dále alveoly obsahují makrofágy, které pohlcují vdechnuté cizorodé částice a slouží jako ochrana proti infekci. Celkový počet plicních sklípků je asi 300 – 400 milionů, celková dýchací plocha je asi 50 –80 m2. [1, 2] Toto větvení na síť menších bronchů se nazývá bronchiální strom. Postupným větvením bronchů, které se na počátku skládají z hladké svaloviny a chrupavky, se tato chrupavčitá výztuha ztrácí a stěny bronchů se stávají tenčími, bronchioly menší než 1mm už chrupavku neobsahují. Sliznice, která byla kryta víceřadým cylindrickým epitelem s řasinkami (řasinky kmitají směrem ven a odstraňují nečistoty), se směrem k periferii mění a vyskytuje se jednovrstevný cylindrický epitel s Clarovými buňkami, které produkují sekret obsahující specifické proteiny, ten vyplňuje prostor mezi řasinkami. [2]

Obrázek 1: Dýchací soustava (anatomie) 11

Krevní oběh plic dělíme na nutritivní a funkční. Nutritivní oběh tvoří bronchiální tepny (aa. bronchiales), což jsou větve hrudní aorty nebo mezižeberních tepen (aa. intercostales). Bronchiální tepny jsou zásobárnou pro stěnu bronchů, lymfatické uzliny a pleuru. Cévy bronchů obsahují spojky s větvemi plicní tepny (a. pulmonalis), ty propojují malý a velký oběh v plicích. Funkční oběh plic tvoří plicní žíly a tepny, slouží k výměně dýchacích plynů mezi krví a vzduchem. Plicní tepny (a. pulmonalis) se větví souběžně s bronchy, v úrovni alveolů se mění na síť kapilár, která alveoly obklopuje. Z těchto kapilárních sítí vznikají plicní žíly (vv. pulmonales), které probíhají v interlobulárních septech. K bronchům se přidávají žíly většího průměru až v oblasti plicního hilu, zde vystupují dvě pravé a dvě levé plicní žíly, které vedou krev obohacenou o kyslík do levé předsíně srdce. Lymfatický oběh plic je rozsáhlý, sítě mízních cév se tvoří pod poplicnicí a v plicní tkání okolo cév a drobných bronchů, v oblasti plicního hilu se nachází mízní uzliny. [1, 2, 7] Vegetativní inervaci plic zajišťuje parasympatikus a sympatikus. Parasympatickou (motorickou) inervaci plic zajišťuje bloudivý nerv (nervus vagus), při jeho dráždění vzniká vazodilatace a bronchokonstrikce. Sympatická inervace (senzitivní) je u plic chudá, v plicích se skoro nevyskytují vlákna pro bolest, proto plicní parenchym při chorobných stavech nebolí. Naopak je to u sliznice větších průdušek, ty jsou senzitivní. Sympatikus způsobuje bronchodilataci a vazokonstrikci. [2, 7]

2.1.1.2 Fyziologie

Centrum dýchání se nachází v prodloužené míše. Pro zachování funkce organizmu je nezbytný stálý přísun energie, která vzniká oxidací živin. Aby mohla oxidace probíhat, je nutný stálý přísun kyslíku do tkání, kde se kyslík spotřebovává a uvolňuje se oxid uhličitý. Z toho plyne, že základní funkcí dýchacího systému je výměna dýchacích plynů mezi vzduchem, krví a tkáňovými buňkami. Správná funkce respiračního systému je životně důležitá, při nedostatku kyslíku dochází k nevratným změnám až ke smrti, protože buňky přestanou vyrábět energii potřebnou k jejich existenci a tudíž zanikají. Nejrychleji na tuto změnu reaguje mozek a srdeční sval, protože jsou to orgány s vysokou spotřebou kyslíku a energie. [6, 9]

12

Fyziologie dýchacího systému zahrnuje několik dějů, je tu důležitá souhra dýchacího a oběhového systému: 

Ventilace - výměna vzduchu mezi vnějším prostředím a plícemi



Distribuce – vedení vzduchu přes dýchací cesty až do plicních alveolů



Difuze – výměna kyslíku a oxidu uhličitého přes alveolární membránu mezi alveolami a krví



Perfuze (plicní cirkulace) – průtok krve (přívod a odvod) z plicních sklípků



Transport – přenos plynů mezi plícemi a tkáněmi (pomocí hemoglobinu se transportuje kyslík z plic do tkání a opačným směrem se transportuje oxid uhličitý, který difunduje do erytrocytů)



Regulace – řídí hladinu kyslíku a oxidu uhličitého v krvi [9]

Výměna dýchacích plynů je umožněna díky rozdílům parciálních tlaků mezi alveoly a atmosférou. Tyto rozdíly tlaků mezi alveoly a atmosférou nazýváme tlakové gradienty, zajišťují je dýchací svaly a retrakční síla plic (elasticita, pružnost). Vzduch proudí do plic, pouze pokud je v nich nižší tlak, než je tlak atmosférický  Před nádechem se intrapulmonální tlak rovná tlaku atmosférickému a vzduch neproudí. Při nádechu se zvětšuje objem plic, tím klesá intrapulmonální tlak pod hodnotu atmosférického tlaku a vzduch proudí do plic (tlak v alveolech je negativní), dokud nedojde k vyrovnání tlaků mezi plícemi a atmosférou, po ochabnutí inspiračních svalů se zmenšuje objem plic, přeruší se rovnováha mezi tlaky, intrapulmonální tlak je vyšší než atmosférický (tlak v alveolech pozitivní) a vzduch proudí z dýchacích cest do atmosféry. Cyklický děj, kdy probíhá střídání vdechu a výdechu se nazývá plicní ventilace. [6] Mechanika dýchání zahrnuje vdech (inspirium), což je aktivní děj a výdech (exspirium), to je při klidovém dýchání děj pasivní, při usilovném dýchání se stává dějem aktivním, kvůli kontrakci výdechovým svalů (břišní lis a vnitřní mezižeberní svaly). Nádech a výdech se periodicky střídají. Při vdechu se rozšiřuje hrudní koš díky kontrakci dýchacích svalů (bránice, zevní mezižeberní svaly), tím se rozšiřují i plíce, protože kopírují pohyb hrudníku, do plic se nasává vzduch a vzniká v nich podtlak. Při výdechu se hrudník a plíce vracejí do původní polohy, díky své elasticitě a uvolněním svalů po vdechu, vzduch je vytlačován z plic. [6, 9] Při klidovém dýchání uskuteční člověk asi 15 dechů za minutu – dechová frekvence (f). Plicní ventilaci měříme vyšetřovací metodou zvanou spirometrie. Měřené parametry se dělí na 13

statické (objemy, kapacity), které udávají velikost alveolárního prostoru a informují o restrikčních poruchách (omezení nebo ztráta dýchací plochy pro výměnu kyslíku a oxidu uhličitého), druhým jsou dynamické parametry (objemy), které ukazují proudění vzduchu v dýchacích cestách a podávají informace o obstrukčních poruchách plic. [9] Statické parametry: Množství vzduchu při klidovém dýchání (normálním nádechu a výdechu) označujeme jako dechový objem (VT) a jeho hodnota je asi 500 ml. Z toho asi 150 – 200 ml vzduchu se nedostane k alveolům, zůstává v prostoru dýchacích cest, neúčastní se výměny plynů a nazývá se anatomický mrtvý dýchací prostor (VD). Tento objem může být ještě navýšen kvůli ventilovaným alveolům, které nejsou schopny výměny dýchacích plynů, kvůli jejich nedostatečnému zásobení krví – funkční mrtvý dýchací prostor. Člověk má schopnost po klidovém vdechu usilovně nadechnout ještě asi 2 500 – 3 000 ml vzduchu, to se nazývá inspirační rezervní objem (IRV). Stejnou schopnost má člověk i při výdechu, maximální objem, který může ještě vydechnout, po normálním výdechu se označuje jako exspirační rezervní objem (ERV), jeho hodnota činí asi 1 100 – 1 500 ml. Po maximálním výdechu přesto v plicích zůstává ještě asi 1200 – 1500 ml vzduchu, který označujeme jako reziduální objem (RV). Objem vzduchu, který může člověk usilovně vydechnout, po maximálním vdechu se nazývá vitální kapacita plic (VC), je dána součtem VT, IRV a ERV, její hodnota se pohybuje kolem 4 500 – 5 000 ml v závislosti na věku, výšce, hmotnosti a pohlaví člověka, dá se zvýšit trénovaností (např. hudebníci). Pokud sečteme VC a RV dostaneme celkovou plicní kapacitu (TLC), její objem je asi 6 000 ml. Objem vzduchu, který zůstane v plicích po normálním výdechu, se nazývá funkční reziduální kapacita (FRC), je dána součtem ERV a RV a jeho hodnota je asi 3 000 ml. Dynamické parametry: Objem vzduchu prodýchaný za minutu se nazývá minutová plicní ventilace (MV, VE), je to součin VT a f, při klidovém dýchání činí asi 7, 5 litrů za minutu. Maximální množství vzduchu, které z plic může člověk usilovně vydýchat za minutu, se nazývá maximální minutová ventilace (MMV), její hodnota činí 125 – 170 litrů za minutu. Objem vzduchu vydechnutý během jedné sekundy maximálním úsilím po maximálním nádechu se nazývá jednosekundová vitální kapacita (FEV1). [6, 9] Plíce se vyznačují svou pružností a mají tendenci se smršťovat, tato vlastnost se označuje jako elasticita plic (E), jedná se o retrakční sílu plic (elastický odpor). Tuto sílu musí překonat inspirační svaly při nádechu a při výdechu tato síla vrací hrudník (plíce) do klidové polohy. Elasticita určuje hodnotu plicní compliance (poddajnosti, C), která popisuje velikost

14

transpulmonálního tlaku (tlak mezi viscelární a parietální pleurou) potřebného pro změnu plicního objemu. Čím je plíce poddajnější, tím menší tlak je potřebný k dosažení potřebného objemu a naopak, čím je plíce méně pružná, tím je nutná větší síla k dosažení požadovaného objemu při nádechu. Tyto elastické vlastnosti plic udávají charakter ventilace a ovlivňují je různé faktory, patří sem stavba plic – jsou složeny z elastických vláken, které se postupně s věkem mění ve vazivo. Druhým faktorem je povrchové napětí mezi alveolokapilární membránou a vzduchem, toto napětí je síla, která snižuje povrch alveolu, díky tlaku který v něm vytváří. Sílu povrchového napětí v alveolech zeslabuje látka obsahující fosfolipidy - surfaktant, který produkují pneumocyty. Surfaktant zvyšuje poddajnost plic, snižuje dechovou práci a udržuje rovnoměrnou ventilaci, jeho nepřítomnost vede ke kolapsu alveolů. [9] Odpor dýchacího systému zahrnuje několik dílčích odporů. Obsahuje elastický (statický) odpor plic a hrudníku, který je dán napětím elastických vláken plicní tkáně. Tento odpor je při dýchání překonáván pomocí dýchacích svalů. Dalším typem je neelastický (dynamický) odpor označovaný též jako tkáňový viskózní odpor, ten vzniká třením plicní tkáně, hrudníku, dýchacích svalů a orgánů v dutině hrudní. Patří sem také proudový odpor dýchacích cest, který závisí na druhu proudění a je to komplex odporů, které kladou dýchací cesty vzdušnému proudu. Pro překonání těchto odporů je potřebná dechová práce, která je vykonávána dýchacími svaly. Tato práce překonává elasticitu plicní tkáně, bude tím menší, čím bude poddajnost plic větší a dále překonává proudový odpor kladený dýchacími cestami, tady práce klesá s klesajícím odporem dýchacích cest. [9] Regulace dýchání zahrnuje několik složek a to regulaci chemickou, nervovou (centrální) a volní. Pro chemickou regulaci dýchání jsou důležité změny chemického složení krve – pO2, pCO2 a pH, přitom se uplatňují dva druhy chemoreceptorů. Centrální chemoreceptory jsou umístěny na povrchu prodloužené míchy a reagují na změny pH. Periferní chemoreceptory se nachází na oblouku aorty a v karotických tělískách, reagují na snížení pO2 (hypoxii), na zvýšení pCO2 a na změnu pH. Nervová regulace má hlavní postavení, dává podnět ke vzniku základního dechového rytmu a přenáší informace potřebné k přizpůsobení ventilace požadavkům organismu. Při nervové regulaci dýchání jsou důležité skupiny neuronů, které se nachází v prodloužené míše a Varolově mostu. Spontánní rytmické dýchání je zajištěno činností neuronů dechového centra, dělíme je do dvou skupin a to neurony, které jsou uloženy dorzálně od prodloužené míchy – inspirační neurony a ventrálně uložené neurony – exspirační. Činnost neuronů je závislá na informacích z mechanoreceptorů reagujících na změnu napětí v plicích a dýchacích cestách. Při přerušení nervových drah pod prodlouženou míchou nastává zástava 15

dýchání. Volní dýchání zabezpečují respirační motoneurony, kterým dává impuls mozková kůra, díky tomu můžeme samovolně měnit frekvenci dýchání, zadržovat dech a měnit hloubku dechu. [9] K ochraně dýchací soustavy před porušením, škodlivými látkami a k udržení volné průchodnosti dýchacích cest slouží obranné dýchací reflexy, sem se řadí hlavně kašel a kýchání. Kašel slouží jako ochrana před vdechnutím cizího tělesa, k vykašlávání hlenu  udržuje průchodnost dýchacích cest. Kýchání slouží k udržení průchodnosti nosní dutiny, nastává při podráždění nosní sliznice a chrání horní dýchací cesty. Před vdechnutím sousta při polykání nás chrání obranný reflex, kterým je uzávěr příklopky hrtanové (epiglottis). [6]

16

2.2 Nádory plic Nádory plic jsou závažným celosvětovým zdravotním a společenským problémem. Karcinom plic neboli bronchogenní karcinom zahrnuje zhoubné (maligní) nádory průdušek a plicního parenchymu. Maligní nádory jsou charakteristické rychlým infiltrativním růstem, poškozují a ničí okolní tkáně, často u 25 – 50 % nemocných zakládají vzdálená ložiska (metastázy). Do plic nejčastěji metastazují nádory prsu, štítné žlázy, ledvin, střev a varlete. Bronchogenní karcinom nejčastěji metastazuje do kostí (hrudní kost, páteř, žebra, stehenní kosti, kosti pánve), dále do CNS (mozku), jater a ledvin. Maligní nádory jsou často obtížně chirurgicky odstranitelné, avšak největší šanci na vyléčení mají osoby, u kterých je možné chirurgické odstranění nádoru. [10, 11, 13, 16] Podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN klasifikace), kterou publikovala Světová zdravotnická organizace, se tyto zhoubné nádory značí kódy, kde C33 odpovídá průdušnici a C34 pro průdušky a plíce  C34.0 náleží hlavnímu bronchu, C34.1 hornímu laloku, C34.2 střednímu laloku, C34.3 dolnímu laloku. [10, 16] V plicním parenchymu se mohou vyskytovat i nezhoubné (benigní) nádory (asi 10 %), které se odstraňují chirurgicky, mají oproti maligním nádorům pomalý a omezený růst, jsou ohraničené, zvětšují svůj objem a tím utlačují okolní tkáně a netvoří metastázy. [12, 21]

2.2.1 Rozdělení

Bronchogenní karcinomy jsou děleny podle jejich histologického složení (složení nádorové tkáně), biologického chování (růst a šíření), podle jejich rozsahu a místa lokalizace. V klinické praxi má největší prognostický význam dělení podle biologických vlastností, to určuje i odlišnou volbu léčebného postupu u konkrétního typu karcinomu, zde uvádíme dvě skupiny karcinomů  nemalobuněčné bronchogenní karcinomy (NSCLC) a malobuněčné bronchogenní karcinomy (SCLC). [19, 22] Nemalobuněčné bronchogenní karcinomy tvoří nejpočetnější skupinu onemocnění ze všech nemocných s plicními nádory (asi 75 – 80 %). Jejich růst je pomalejší oproti růstu u malobuněčných bronchogenních karcinomů a také šíření metastáz nastává později. Časná stadia jsou většinou léčena chirurgicky, u pokročilejších stádií se využívá k léčbě 17

radioterapie, klasická chemoterapie, nebo cílená terapie (biologická léčba). Do skupiny NSCLC patří spinocelulární (dlaždicobuněčný) karcinom, adenokarcinom nebo velkobuněčný karcinom. Pro malobuněčné bronchogenní karcinomy je charakteristický rychlý růst a časný výskyt vzdálených metastáz. Chirurgická léčba se indikuje jen výjimečně u časných stádií. Základní léčebnou metodou je chemoterapie a radioterapie [3, 12, 13, 14]

Obrázek 2: Typy bronchogenního karcinomu

2.2.2 Klasifikace nádorů

Pro zvolení vhodného léčebného postupu je důležité znát velikost a rozšíření nádoru – – Staging, protože léčba jednotlivých nádorů je rozdílná v závislosti na tom, jak je nádor pokročilý (stadium nádorového onemocnění). K určení stadia onemocnění se nejčastěji používá mezinárodně uznávané popisné charakteristiky nádorů zvané TNM klasifikace, která popisuje vlastnosti, velikost a rozšířená nádoru. Tato klasifikace popisuje anatomický rozsah nádorů, poskytuje informace o prognóze a slouží k posuzování výsledků léčby. Klasifikace zahrnuje tři parametry – písmeno T (tumor) značí velikost primárního nádoru, písmeno N (noduli) označuje postižení regionálních uzlin a písmeno M (metastases) značí výskyt vzdálených metastáz. Aby mohla být TNM klasifikace použita na daný typ onemocnění, musí být histologicky ověřeno, zda se jedná o karcinom. Kategorie T, N, M vychází z klinického 18

vyšetření, ze zobrazovacích vyšetřovacích metod (RTG, CT, MR, PET, UZ a scintigrafické vyšetření skeletu), z endoskopického vyšetření (bronchoskopie) nebo chirurgické explorace. Tato Klasifikace se používá pro nemalobuněčné bronchogenní karcinomy, pro malobuněčné karcinomu se používá klasifikace zjednodušená. TNM klasifikace bronchogenního karcinomu (TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 7. vydání 2009, česká verze 2011, ÚZIS, Praha): Primární nádor

T TX

Primární nádor nelze hodnotit (prokázán jen na základě přítomnosti maligních buněk ve sputu, bronchiálním výplachu, ale nebyl prokázán zobrazovacími vyšetřovacími metodami nebo bronchoskopicky).

T0

Bez známek primárního nádoru

Tis

Karcinom in situ

T1

Tumor menší nebo roven 3 cm v největším rozměru, obklopen plicní tkání nebo viscelární pleurou (při bronchoskopii nedosahuje hranice lobárního bronchu).

T1a

Tumor velikosti maximálně 2 cm.

T1b

Tumor větší než 2 cm, ale nepřesahující 3 cm.

T2

Tumor větší než 3 cm, ale nepřesahuje 7cm. Postihuje hlavní bronchus do vzdálenosti maximálně 2 cm od kariny, šíří se na viscelární pleuru, spojen s atelektázou nebo obstrukčním zánětem plic, který nepostihuje celou plíci.

T2a

Tumor větší než 3 cm, ale nepřesahuje 5 cm.

T2b

Tumor větší než 5 cm, ale nepřesahující 7 cm.

T3

Tumor větší než 7 cm, nebo jakékoliv velikosti šířící se do hrudní stěny, bránice, mediastinální pleury, parietálního listu perikardu. Tumor v hlavním bronchu ve vzdálenosti menší než 2 cm od hlavní kariny (bez jejího postižení), nebo tumor podmiňující atelektázu, obstrukční pneumonii celé plíce, nebo samostatný nádorový uzel (uzly) ve stejném laloku, jako primární nádor.

T4

Tumor jakékoliv velikosti, který se šíří do mediastina, srdce, velkých cév, průdušnice, jícnu, těl obratlů, hlavní kariny. Tumor tvořící samostatné nádorové uzly v jiném laloku stejnostranné plíce.

N

Regionální uzliny

19

 nitrohrudní, skalenické a supraklavikulární uzliny NX

Regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit.

N0

V regionálních lymfatických uzlinách se nevyskytují metastázy.

N1

Výskyt metastáz v stejnostranných peribronchiálních, hilových uzlinách a v intrapulmonálních uzlinách. Výskyt metastáz ve stejnostranných mediastinálních, subkraniálních

N2

lymfatických uzlinách. Výskyt metastáz v druhostranných mediastinálních, hilových uzlinách.

N3

Výskyt metastáz v skalenických, supraklavikulárních lymfatických uzlinách na kterékoliv straně. Vzdálené metastázy

M MX

Vzdálené metastázy nelze hodnotit.

M0

Vzdálené metastázy se nevyskytují.

M1

Výskyt vzdálených metastáz.

M1a Samostatný nádorový uzel (uzly) v druhostranném laloku. Tumor s uzly na pleuře. Maligní pleurální, perikardiální výpotek. M1b Vzdálené metastázy.

Podle TNM klasifikace se odvozují klinická stadia onemocnění, která určují rozsah onemocnění a podle kterých se vybírá nejvhodnější léčebný postup, tím se ovlivňuje i celková prognóza pacienta. [14, 25] Malobuněčné karcinomy jsou rozděleny do dvou klinických stádií: 

Limitované stadium (LD – limited disease)  Tumor ohraničený na jedno plicní křídlo s postižením mediastinálních nebo supraklavikulárních uzlin a může se vyskytovat stejnostranný pleurální výpotek.



Extenzivní stádium (ED – extensive disease)  Toto stádium zahrnuje všechny ostatní formy onemocnění.



TNM klasifikace u SCLC je možná a některými pracovišti preferovaná. [3, 13]

20

Nemalobuněčné karcinomy se dělí do čtyř stádií dle rozsahu a závažnosti onemocnění: [13] 

Stadium 0  Tis, N0, M0



Stadium IA T1a, N0, M0  T1b, N0, M0



Stadium IB  T2a, N0, M0



Stadium IIA  T1a, N1, M0  T1b, N1, M0  T2a, N1, M0  T2b, N0, M0



Stadium IIB  T2b, N1, M0  T3, N0, M0



Stadium IIIA  T1a, T1b, T2a, T2b, N2, M0  T3, N1, N2, M0  T4, N0, N1, M0



Stadium IIIB  T4, N2, M0  jakékoliv T, N3, M0



Stadium IV  jakékoliv T, jakékoliv N, M1a/b

2.2.3 Epidemiologie

V roce 2013 byla celková incidence bronchogenního karcinomu v České Republice 61/100 000 osob a mortalita 50/100 000 osob, z toho incidence u mužů činila 84/100 000 a mortalita 71/100 000, incidence u žen byla 38/100 000 a mortalita 30/100 000. Karcinom plic patří v České Republice k druhému nejčastějšímu malignímu onemocnění u mužů, v příčinách úmrtí na zhoubné onemocnění zaujímá první příčku. Alarmující je nárůst onemocnění u ženské populace. Z hlediska České Republiky je nejvyšší výskyt onemocnění v Karlovarském a Ústeckém kraji, naopak nejnižší na Vysočině a kraji Zlínském. Více než polovina pacientů je diagnostikována v III. a IV. klinickém stádiu.

21

V celosvětovém měřítku je nejvyšší incidence v zemích střední a východní Evropy a Severní Americe, naopak nejnižší v Africe. Onemocnění se nejčastěji vyskytuje u osob ve věku 55 až 80 let. [18, 10, 15]

Obrázek 3: Incidence a mortalita bronchogenního karcinomu u žen a mužů

22

2.2.4 Etiologie

Vznik bronchogenního karcinomu ovlivňují jak endogenní příčiny, tak exogenní vlivy a také familiární a genetické faktory.1 Aktivní kouření je nejdůležitější rizikový faktor podmiňující vznik bronchogenního karcinomu. Uvádí se, že 20 vykouřených cigaret denně během období delšího dvaceti let, stoupá riziko vzniku karcinomu plic až padesátkrát. Nejvíce ovlivňuje riziko vzniku tohoto onemocnění druh kuřiva (vyšší riziko při kouření cigaret, než doutníků a dýmek), počet cigaret vykouřených během dne, celková doba kouření během života a věk zahájení kouření, kvalita tabáku (obsah nikotinu a dehtových látek) i kvalita filtru. Riziko výskytu onemocnění snižuje zanechání kouření. Zvýšené riziko bronchogenního karcinomu mají nekuřáci, kteří jsou ve větší míře a dlouhodobě vystaveni tabákovému kouři (pasivní kouření). Dalším faktorem ovlivňujícím výskyt tohoto onemocnění je profesionální expozice kancerogenním vlivům - ionizující záření, radioaktivní látky, azbest, těžké kovy (arsen, rtuť, nikl, chrom) a další. Mezi rizikové faktory také patří extrémně znečištěné ovzduší (Ostravsko), chronická zánětlivá onemocnění plic (Chronická obstrukční plicní pneumonie apod.). [5, 8, 12, 15]

2.2.5 Klinické příznaky (Symptomatologie)

Rakovina plic se obvykle vyvíjí bez jasných varovných signálů, proto je onemocnění většinou diagnostikováno až v pokročilejších stádiích, kdy se objevují varovné příznaky, ale tyto stádia onemocnění už většinou nelze řešit chirurgickým zákrokem. Někdy je bronchogenní karcinom počátečního stádia objeven při vyšetřování jiného onemocnění (např. při RTG, CT hrudníku). Mezi všeobecné nespecifické projevy onemocnění řadíme únavu, teplotu, nechutenství a pozvolný váhový úbytek. Příznaky karcinomu plic dělíme na lokální (závisí na lokalizaci a velikosti primárního nádoru), pokročilé (metastatické) a paraneoplastické příznaky.2 [5, 10, 14]

1 2

Obrázky – Rizikové faktory pro vznik bronchogenního karcinomu – viz. přílohy Obrázek – Příznaky bronchogenního karcinomu – viz. přílohy

23

Mezi počáteční symptomy z lokálního postižení se na prvním místě vyskytuje kašel (suchý, dráždivý až po produktivní s příměsí hlenu), ale většina pacientů ho přisuzuje kouření (chronický kuřácký kašel), nepomyslí na to, že by mohl signalizovat vážné onemocnění a proto nevyhledají lékařskou pomoc včas, většinou problém začnou řešit, až když se kašel zhoršuje a neustává, nebo při objevení dalších varovných příznaků. Zde je varovným signálem nově vzniklý dlouhotrvající kašel, který trvá déle než 3 – 4 týdny a objeví se u lidí, kteří netrpí chronickou bronchitidou, nebo jiným respiračním onemocněním  těmto lidem by mělo být provedeno RTG vyšetření hrudníku. U kuřáků s chronickým kašlem sledujeme změnu charakteru kašle (větší frekvenci, intenzitu, dráždivost, úpornost), většinou suchý, dráždivý kašel při zánětlivých komplikacích přechází v kašel produktivní s vykašláváním sputa. Dalším varovným příznakem je hemoptýza – vykašlávání sputa s příměsí krve, které se objevuje, když primární nádor zasáhne bronchiální cévu. K dalšímu příznaku patří opakované pneumonie (záněty plic), které neustupují po léčbě antibiotiky, nebo mají tendenci se obnovovat na stejném místě. I po léčbě, kdy se člověk cítí zdráv, je nutné provést kontrolní snímky plic několik týdnů po prodělané pneumonii, pokud pneumonický infiltrát neustupuje, je nutné provést důkladnější bronchoskopické vyšetření. Při lokálně pokročilém karcinomu plic se objevuje bolest na hrudníku, která má různé příčiny a charakter. Tupá, přetrvávající bolest nastává po proniknutí nádoru do hrudní stěny nebo mediastina (žeber, svalstva nebo kůže). U postižení pleury je bolest závislá na dýchání, při hlubším nádechu a kašli je bolest intenzivnější. Jako Pancoastův tumor označujeme lokálně pokročilou tumorózní infiltraci v oblasti plicního hrotu, která může postihovat brachiální plexus, krční sympatikus, hrudní nervy, žebra a obratle. Je spojen s příznaky jako je bolest stejnostranné paže a ramene, atrofií vnitřních svalů ruky a Hornerovým syndromem, který zahrnuje pokles víčka (ptózu), zúžení zornic (miózu), vkleslé oko do očnice (enoftalmus). Při zasažení mediastina, nervus laryngeus recurrens nádorem, nebo při jeho útlaku zvětšenými uzlinami se projevuje další příznak – chrapot. Nervus laryngeus recurrens ovládá levou hlasivku, při jeho útlaku nastává stejnostranná paréza hlasivky. Dalším příznakem, může být syndrom horní duté žíly (vena cava superior), který vzniká při útlaku krku kvůli invazi tumoru, nebo zvětšenými uzlinami, v tomto důsledku dochází k nedostatečnému průtoku krve horní dutou žílou do pravé srdeční síně a to se projevuje dilatací žil na krku, otoky obličeje a krku, někdy provázené cyanózou. 24

U pacientů se také objevuje dušnost, která vzniká v důsledku růstu nádoru (u pokročilých nádorů), při infekčních komplikacích z obstrukce dýchacích cest nebo vznikem pleurálního výpotku, který utlačuje plicní parenchym. Pleurální výpotek často doprovází periferně rostoucí nádor, který se projevuje bolestí z pleurálního dráždění, nebo z postižení stěny hrudní. Tento výpotek vzniká kvůli prorůstání nádoru do pleurální dutiny, při metastazování do pleury, nebo při obstrukci lymfatických cév. Při regionálním šíření nádoru může dojít k zúžení jícnu (při zvětšení lymfatických uzlin), což vede k polykacím potížím (dysfagie), kdy je polykání pro pacienty obtížné, až bolestivé. Toto šíření nádoru může být také příčinou stenózy průdušnice, kdy u centrálních nádorů je nádorová infiltrace, která se projevuje pískavým, sípavým zvukem při dýchání (stridor). Projevem rozsáhlého onemocnění jsou mimoplicní příznaky, které vznikají v důsledku toho, že nádor metastazuje do ostatních orgánů. Dříve a mnohočetně metastazuje malobuněčný bronchogenní karcinom. Bronchogenní karcinom nejčastěji napadá centrální nervový systém (mozek), což způsobuje psychické či neurologické poruchy, bolesti hlavy, rozmazané vidění, slabost, malátnost a další. Dále metastazuje do skeletu, což se projevuje bolestmi v místě lokalizace a patologickými frakturami. Při výskytu metastáz v kostní dřeni může nastat anémie. Metastázy v játrech jsou většinou dlouho asymptomatické, pokud se jedná o mnohočetné metastázy, tak je projevem ikterus. Bronchogenní karcinom také často metastazuje do ledvin, nadledvin, perikardu, kůže, uzlin na krku, ale metastázy se mohou objevit v jakémkoli orgánu. [5, 10, 14, 15, 22, 21] Dalšími projevy nádoru jsou paraneoplastické projevy, jedná se o souhrn klinických projevů, které souvisejí s výskytem maligního nádoru, ale nejsou způsobeny přímým šířením primárního nádoru nebo vznikem či růstem metastáz (častější u malobuněčného karcinomu). Tyto projevy mohou jako první signalizovat onemocnění, jsou častější u malobuněčných karcinomů. Paraneoplastický syndrom vzniká produkcí biologicky aktivních substancí, které vylučuje nádor. Mezi tyto látky patří hormony, růstové faktory a cytokiny, ty způsobují metabolické, hematologické, kardiovaskulární, endokrinologické, kožní a neuromuskulární projevy. Patří sem paraneoplastické endokrinní syndromy, které jsou podmíněny sekrecí ektopických hormonů. Kvůli produkci proteinu podobného parathormonu vzniká zvýšená hladina

vápníku

v krvi

(hyperkalcemie)

a

zvýšená

koncentrace

fosfátů

v krvi

(hyperfosfatemie), jsou časté u spinocelulárního karcinomu. Produkcí adrenokortikotropního

25

hormonu vzniká vysoká hladina kortisolu v krvi, která se projevuje Cushingovým syndromem, který je častý u malobuněčného karcinomu. Při nepřiměřené sekreci antidiuretického hormonu se objevuje pokles sodného kationtu v krevní plazmě (hyponatremie). Mezi muskuloskeletální projevy patří myopatie a také hypertrofická plicní osteoartropatie, která je častá u adenokarcinomu a je charakteristická paličkovitými prsty. Dále sem patří paraneoplastické projevy kožní zahrnující hyperpigmentaci, erytémy, dermatomyozitidu. Mezi neurologické projevy patří periferní neuropatie a encefalomyelopatie, hematologické projevy zahrnují migrující tromboflebitidy, anémie a trombocytózu. [4, 8, 10, 15]

2.2.6 Diagnostika

Při podezření na karcinom plic je nutné provést u pacienta komplexní vyšetření, která prokáží nebo vyloučí přítomnost zhoubného nádoru. Při histologickém potvrzení zhoubného nádoru následuje staging – stanovení rozsahu onemocnění. Mezi povinné vyšetření v diagnostice

bronchogenního

karcinomu

patří

odebrání

anamnézy,

fyzikální

vyšetření, základní hematologické a biochemické vyšetření, RTG hrudníku, bronchoskopie, CT hrudníku (u SCLC i CT nebo MR vyšetření mozku) a UZ vyšetření orgánů v dutině břišní. Mezi doplňková vyšetření se řadí MR hrudníku, PET vyšetření, CT mozku, scintigrafii skeletu a thorakoskopii. [3, 19] Základem diagnostiky bronchogenního karcinomu je odebrání anamnézy od pacienta s následným fyzikálním (klinickým) vyšetřením. V anamnéze se zaměřujeme na kouření, vystavení pacienta rizikovým faktorům a rodinný výskyt, zjišťujeme délku trvání obtíží/příznaků a jejich intenzitu. Mezi základní fyzikální vyšetření patří pohled (inspekce, aspekce), pohmat (palpace), poklep (perkuze), poslech (auskultace). Při palpaci nejčastěji zjišťujeme zvětšení lymfatických uzlin, nadklíčkových uzlin, jater a sleziny, které může znamenat šíření nádoru. Pohledem zjišťujeme celkový stav pacienta, psychickou pohodu, pohyby, držení těla a horních končetin (vyklenutí nadklíčku a omezená hybnost horní končetiny ukazují na Pancoastův tumor). Poslechový obraz hrudníku je často normální, ale můžou se vyskytovat patologické poslechové nálezy (pískoty, oslabené dýchání), vymizelé dýchání a zkrácený poklep signalizují přítomnost pleurálního výpotku. Poklepem hrudníku lékař zjišťuje přítomnost pleurálního výpotku, projevuje se poklepovým zkrácením. Pacientům se udělá EKG, změří se tlak krve a tělesná teplota. Dále k základním vyšetřením patří 26

laboratorní vyšetření krve a moče, zjišťujeme přítomnost nádorových markerů  krevní obraz + diferenciální rozpočet leukocytů, sedimentace erytrocytů. Základní vyšetřovací metodou k makroskopickému posouzení nádorového procesu je rentgenová diagnostika, kdy provedeme pacientovi skiagram hrudníku (rentgenový snímek plic) v posteroanteriorní i laterální projekci (projekce jsou na sebe kolmé), který může zobrazit patologie v plicní tkáni. Bočná projekce ukazuje lokalizaci nádoru v jednotlivých segmentech plicního laloku. Nálezy na skiagramu, které ukazují na výskyt bronchogenního karcinomu, jsou atelektázy (nevzdušnost plicní tkáně), obraz ložiskového zastínění (u nádorů nacházejících se periferně od plicního hilu – periferní nádory), zvětšení plicního hilu (u nádorů v oblasti plicního hilu – centrální nádory), pleurální výpotek, zánětlivá infiltrace plicní tkáně a rozšíření mediastina. Při hodnocení rentgenového snímku plic musí lékař hodnotit i stav skeletu – žeber. Tato vyšetřovací metoda je nejdostupnější, nejčastěji prováděná, levná, není časově náročná, není nutná speciální příprava pacienta a díky nízké radiační zátěži ji můžeme opakovat. Její nevýhodou je malé prostorové rozlišení (kvůli sumaci do jiných struktur). Na skiagramu nemusí být jasný nález patologie, proto se přistupuje k podrobnějším vyšetřením pomocí moderních zobrazovacích metod, které mají vyšší prostorové a časové rozlišení.

Obrázek 4: RTG plic s nálezem karcinomu plic

Jako další přesnější metodu volíme výpočetní tomografii (CT) hrudníku a mediastina, které nám poskytne detailnější obraz rozsahu primárního nádoru. Používá se multidetektorové (spirální) CT (MDCT) s multiplanární rekonstrukcí ve třech základních rovinách, které dovede zobrazit i menší nádorová ložiska. Při vyšetření zjišťujeme prorůstání nádoru mimo plicní tkáň (do mediastina, pleury a hrudní stěny). Posuzuje se také postižení regionálních lymfatických 27

uzlin (velikosti do 1 cm jsou nepatologické), zvětšení uzlin však nemusí vždy ukazovat na nádorovou infiltraci. Na přítomnost nádoru ukazuje přítomnost solitárního plicního uzlu. Pro posouzení šíření nádoru lymfatickými cestami použijeme metodu vysokého rozlišení HRCT (hight resolution). Doplňujícím vyšetření je také CT břicha, kde zjišťujeme přítomnost metastáz v játrech a nadledvinách. Toto vyšetření se provádí za použití jódové kontrastní látky. Příprava na toto vyšetření zahrnuje hydrataci pacienta, pacient musí přijít lačný, musíme zajistit žilní vstup. Vzácněji se indikuje magnetická rezonance (MR), vykazuje vysoké rozlišení měkkých tkání a poskytuje přesnější rozlišení nádorové infiltrace od měkkých tkání, umožňuje stanovit rozsah nádoru, který se nachází v plicním hrotě (Pancoastův tumor), také umožňuje posoudit prorůstání nádoru do hrudní stěny (+ infiltraci bránice a perikardu). Toto vyšetření se provádí s použitím paramagnetické kontrastní látky. Z dalších vyšetřovacích metod se využívá pozitronová emisní tomografie (PET), nebo spojení PET/CT u pacientů indikovaných k radikální radioterapii v plánovací poloze. Metoda, která umožňuje rozeznat malignitu od benignity a senzitivně zobrazuje samotný nádor, postižené uzliny i vzdálené metastázy. K vyšetření se využívá fluordeoxyglukóza (FDG), její vysoká akumulace a metabolismus. Napomáhá ke správnému určení rozsahu a stadia nemoci, tím upřesňuje možnost operačního výkonu. Tato vyšetřovací metoda také patří k ekonomicky náročnějším a méně dostupným metodám. Před vyšetřením musí pacient minimálně 6 hodin lačnit, důležitá je také hydratace. Dle aktuálních doporučení by PET mělo patřit k standardnímu vyšetření u pacientů s kurativním záměrem léčby. Může odhalit vzdálené metastázy. Anamnéza,

klinické

vyšetření

a

zobrazovací

metody

neurčí

definitivní

diagnózu, definitivní je morfologická diagnóza, což je výsledek histologického/cytologického vyšetření. Základní diagnostickou metodou je bronchoskopie.3 Je to invazivní endoskopická vyšetřovací metoda, využívající většinou ohebný (flexibilní) optický nástroj zvaný bronchoskop (fibrobronchoskop). Metoda zobrazí změny bronchiálního stromu a umožňuje odebrání vzorku tkáně pro histologické/cytologické vyšetření. Odběr biologického materiálu pro další zkoumání se provádí různými metodami např. aspirací katétrem se provádí odběr sekretu z dýchacích cest, odběr materiálu k histologickému vyšetření pomocí speciálních 3

Obrázek – Bronchoskopie – viz. přílohy

28

klíštěk,

odběr

k cytologickému

hodnocení

stěrem

pomocí

speciálního

kartáčku,

bronchoalveolární laváží, výplachem bronchů nebo punkcí. V současnosti se častěji využívá autofluorescenční bronchoskopie, která poskytuje přesnější a včasnější diagnostiku. Jedná se o metodu využívající monochromatické světlo (o stejné vlnové délce – modré světlo) k ozáření tkání. Po ozáření vznikají rozdíly mezi tkáněmi, kdy tkáň nádorová vyzařuje světlo o jiné vlnové délce, než tkáň zdravá  malignita se projevuje změnou barvy pozorovaného světla na tmavě červenou barvu. Touto metodou můžeme diagnostikovat karcinom plic, i časné přednádorové změny ve sliznici bronchů. Bronchoskopie se provádí u centrálně lokalizovaných nádorů. Pokud se tumor nachází v místě, kam nedosáhne bronchoskop a nemůže se tedy provést odběr vzorku tkáně, použijeme metodu zvanou perkutánní plicní biopsie pod CT kontrolou, ta zahrnuje odběr vzorku tkáně u periferních nádorů pomocí punkční jehly. K zjištění postižení mediastina a stavu mízních uzlin se provádí endoskopické vyšetřovací metody mediastinoskopie4 a thorakoskopie s případným odběrem vzorku tkáně z parietální a viscelární pleury. U videothorakoskopie je možné provést resekci části plicního parenchymu. Cytologické a histologické vyšetření zkoumá vzorek tkáně, který byl odebrán při bronchoskopii, nebo biopsii. Histologické vyšetření určí, zda se jedná o SCLC nebo NSCLC a určení stadia onemocnění. Při posuzování, zda je u pacienta vhodný operační zákrok, využíváme metodu zvanou spirometrie, dle které se určuje rozsah resekce. Jedná se o funkční vyšetření plic, informující o stavu plicní tkáně a průchodnosti dýchacích cest. Vyšetřením získáme základní plicní objemy, stav ventilace a odlišujeme základní ventilační poruchy – restrikci a obstrukci. K detekci metastáz v dutině břišní (v játrech a orgánech retroperitonea) se provádí sonografické vyšetření břicha. Při stanovení kostních metastáz využíváme scintigrafii skeletu, která je u malobuněčného karcinomu součástí základní diagnostiky, u nemalobuněčného karcinomu se indikuje pacientům s podezřením na kostní metastázy. Také CT, MR vyšetření mozku je součástí základní diagnostiky u malobuněčného karcinomu, u nemalobuněčného je indikováno při klinických známkách poškození mozku (závratě, nevolnost, zvracení a parézy).

4

Obrázek – Mediastinoskopie – viz. přílohy

29

Moderní zobrazovací metody v diagnostickém procesu musí plnit určitá pravidla, metody vyšetření volíme dle jejich dostupnosti, výtěžnosti, škodlivosti pro lidský organismus a v neposlední řadě je důležitá také ekonomická stránka technik. [4, 8, 10, 12, 14, 19, 22]

2.2.7 Léčba

V terapii bronchogenního karcinomu se uplatňuje multidisciplinární tým odborníků, kam patří pneumolog (pneumoonkolog), radiační onkolog, klinický onkolog, chirurg, radiační fyzik, radiologický asistent a patolog, popřípadě psycholog. Volba terapie závisí na histologickém typu a rozsahu tumoru (stagingu) a na jeho zařazení do TNM klasifikace. Při plánování léčby se musí zohlednit celkový výkonnostní stav pacienta (Performance Status) a přidružená onemocnění. Zohlednění všech výše uvedených okolností je možné určit, který léčebný postup bude pro pacienta nejprospěšnější a bude mít nejméně nežádoucích účinků. [8, 19, 22] Mezi základní léčebné postupy patří chirurgický zákrok, radioterapie, chemoterapie, biologická (cílená) léčba a jejich kombinace. Léčebný postup se u nemalobuněčného a malobuněčného karcinomu liší, u malobuněčného karcinomu se chirurgický výkon indikuje jen vzácně. [12] Volbu terapie onemocnění volíme dle léčebného záměru u konkrétního pacienta. Pokud máme za cíl pacienta vyléčit, volí se kurativní léčba. Úspěšnost léčby spočívá v přežití pacienta po dobu pěti let bez návratu onemocnění. Při paliativním záměru se snažíme u pacienta snížit symptomy onemocnění a zpomalit růst nádoru. U pacientů, kteří nemají naději na vyléčení, ani na zastavení šíření nádoru je indikována symptomatická, podpůrná léčba, kdy se snažíme udržet přiměřenou kvalitu pacientova života a také tlumit bolesti spojené s onemocněním. [21] Relativně častou komplikací pokročilého zhoubného nádoru plic je vznik Syndromu horní duté žíly. Jedná se o stav, kdy nádor začne utlačovat horní dutou žílou, a tím brání odtoku krve z hlavy, krku, horních končetin a horní části hrudníku. To se projeví otokem těchto částí těla, dilatací podkožních žil, cyanózou, dušností a bolestí hlavy. Stav obvykle vyžaduje antiedematozní léčbu kortikosteroidy a event. aplikací systémové chemoterapie v případě SCLC. Pokud nelze aplikovat chemoterapii, použije se ihned radioterapie, kde je cílovým objemem mediastinum. Při NSCLC je metodou první volby radiační léčba. Aplikuje 30

se akcelerovaně dávka 2 x 4 Gy během dvou dnů, poté následuje týdenní pauza (až 10 dní) nebo ihned radioterapie se standartní frakcionací. [3, 12, 13]

2.2.7.1 Léčba SCLC

Terapie u pacientů závisí na stádiu onemocnění a celkovém stavu nemocného. Základní léčebnou metodou SCLC je chemoterapie, dále se uplatňuje radioterapie, popřípadě chirurgický zákrok u časného stádia. U limitovaného stádia je uváděno pětileté přežití u 10 – 20 % a u extenzivního stádia přežití 2 roky asi jen u 3 – 5 % pacientů. Kvůli vysokému výskytu metastáz (v plicích, mozku, kostech, játrech) se k této formě bronchogenního karcinomu přistupuje jako systémovému onemocnění5. [3, 12, 14] Chirurgický zákrok je zvolen jen v případě velmi limitovaného stadia onemocnění (T1-2 N0, M0), po kterém následuje adjuvantní chemoterapie a profylaktické ozáření mozkovny. Systémová chemoterapie (cytostatická léčba) je základní, nejvíce využívanou metodou u limitovaného i extenzivního stadia onemocnění. Využívá se platinový derivát (cisplatina) a etoposid. Převážně u starších pacientů se cisplatina nahrazuje karboplatinou, která je lépe snášena a má nižší nefrotoxicitu. U limitovaného stadia s rychlou léčebnou odpovědí stačí čtyři cykly chemoterapie v 1. linii, u pozvolné léčebné odpovědi, pokud pacient chemoterapii dobře snáší, volíme většinou šest cyklů, v rozmezí asi 3 týdnů. Často po úvodní léčbě dojde k progresi, poté se přistupuje ke 2. linii chemoterapie nebo radioterapii. U extenzivních stadií chemoterapie prodlužuje přežití a zmírňuje klinické příznaky onemocnění. Radioterapie (RT) se často zahajuje u limitovaného stadia onemocnění po ukončení chemoterapie (sekvenční radioterapie), nebo se u pacientů v dobrém klinickém stavu zahajuje souběžně nejpozději se 2. až 3. cyklem chemoterapie – konkomitantní chemoradioterapie. Cílový objem pro ozáření se určuje z plánovacího CT a mělo by se přihlédnout k CT (PET/CT) provedeného před zahájením chemoterapie, aby do ozařovacího pole byly zahrnuty původní infiltrované lymfatické uzliny. Aplikuje se konvenční frakcionace 5 dní v týdnu dávka 1,8 – 2,0 Gy do celkové dávky 54 – 60 Gy, nebo hyperfrakcionace 1,5 Gy dvakrát denně pětkrát týdně do celkové dávky 45 Gy (30 frakcí akcelerovaně s odstupem mezi jednotlivými frakcemi

5

Obrázek – Metastázy – viz. přílohy

31

minimálně 6 hodin). Léčba je zatížena nežádoucími účinky, jako je hematologická toxicita a ezofagitida. Radioterapie u limitovaného stadia onemocnění při sekvenčním nebo konkomitantním podáním s chemoterapií se využívá k zlepšení celkového přežití pacientů a také má význam u pacientů kontraindikovaných k chemoterapii, nebo při chemorezistentním onemocnění. U extenzivního stadia se RT využívá v paliativní indikaci, ke zmenšení ložiska tumoru, k léčbě syndromu horní duté žíly, nebo k ozáření metastáz v mozku a skeletu. Jejím cílem je zmírnění obtíží u pacienta, stabilizace jeho stavu a zlepšení kvality života. Nejčastěji se užívají frakcionace 10 – 12 x 3,0 Gy, 14 – 16 x 2,5 Gy, 5 x 4,0 Gy (jednoduché techniky – AP/PA, 2 latero-laterální). [3, 5, 10, 12, 13, 14, 20, 24] Při plánování RT přes CT určujeme většinou 3 cílové objemy. GTV (gross tumor volume), který zahrnuje tumor a postižené lymfatické uzliny. CTV (clinical targed volume), ten je tvořen objemem GTV + lemem na mikroskopické šíření tumoru. Lem na GTV je obvykle 5 mm a vyhýbá se anatomickým bariérám (např. kosti, pokud není infiltrovaná). Do CTV mohou být zahrnuty např. lymfatické oblasti postižené před chemoterapií, infiltrované orgány nebo struktury (např. obratel) nebo původní rozsah tumoru. CTV nemusí být definován – týká se to zvláště rozsáhlých inkurabilních tumorů, kde by větší objem jen zvyšoval toxicitu léčby. Plánovací cílový objem PTV (planned targed volume) je tvořen objem

GTV (CTV)

+ bezpečnostním lemem, který kompenzuje pohyb tumoru a nepřesnosti při nastavení pacienta během RT. Obvykle činní 1 – 1,5 cm, v kraniokaudálním se někdy preferují 2 cm. [12, 13] Profylaktické ozáření mozkovny (PCI) snižuje výskyt metastáz v mozku a zlepšuje bezpříznakové období i přežívání. Provádí se u pacientů po ukončení chemoterapie v celkové remisi, nebo výrazné regresi tumoru s minimálním reziduem. Preferovaným režimem je 10 x 2,5 Gy, nebo 15 x 2,0 Gy. Po ukončení celé léčby je pacient nadále sledování pneumologem a onkologem. Do 6 týdnů po ukončení RT je provedeno diagnostické CT vyšetření a je zhodnocen efekt léčby. Další sledování provádí pneumoonkolog ve spolupráci s radiačním onkologem. Po chemoterapii je léčebná odpověď dosažena u 80-90 % léčených pacientů, ale většinou dochází k recidivě onemocnění. Bez léčby přežívají pacienti u limitovaného stadia asi 3 měsíce, při léčbě chemoterapií/chemoradioterapií je doba přežití asi 14 – 16 měsíců. U extenzivního stadia doba přežití bez léčby je asi 6 týdnů, při léčbě chemoterapií se tato doba prodlužuje asi na 8 měsíců. [12, 13] 32

2.2.7.2 Léčba NSCLC

Terapeutický postup závisí na klinickém stádiu onemocnění a celkovém stavu nemocného.6 U klinického stadia IA se preferuje chirurgický resekční zákrok. V případě kontraindikace je metodou volby stereotaktická nebo konformní radioterapie. U tohoto stadia se radikální operační výkon považuje za dostačující a není třeba zajišťovací terapie. U stadií IB, IIA, IIB je indikována chirurgická resekce s následnou adjuvantní (zajišťovací) chemoterapii. U neoperabilních pacientů se volí kurativní radioterapie. Radiační léčba je rovněž indikována v případě neradikální resekce (mikroskopicky pozitivní okraje, makroskopické residuum) U operabilního nádoru stadia IIIA se volí chirurgický zákrok, následovaný pooperační adjuvantní chemoterapií a radioterapií. U pacientů s kontraindikací k operaci se volí radiochemoterapie v konkomitantním nebo sekvenčním podání. Pokud není možno podat chemoterapii, lze nemocnému nabídnout samostatnou RT, nejlépe akcelerovaným režimem. U klinického stadia IIIB se používá radiochemoterapie sekvenčně nebo konkomitantně. Radioterapii je vhodné pacientovi nabídnout vždy, ať v paliativním nebo kurativním záměru. U pacientů s Pancoastovým tumorem (T3 N0-1 M0) se volí předoperační radio(chemo) terapie s cílem zmenšení rozsahu tumorózní infiltrace. Aplikuje se dávka 40 – 50 Gy, výjimečně 60,0 Gy konvenční frakcionací. Operace se pak provádí měsíc po ozáření. Ve stadiu IV je indikována paliativní RT nebo chemoterapie. U řady pacientů je volena pouze symptomatická a podpůrná léčba. [12, 13, 17] Chirurgická léčba je základní metodou kurativní léčby u NSCLC. Nejvyšší šanci na vyléčení mají pacienti, u kterých je možné provést chirurgickou resekci nádoru (radikální operaci). Bohužel v době určení diagnózy nádoru je k operaci indikováno asi jen 25 % pacientů. Než se přistoupí k operaci, musíme zvážit a minimalizovat rizika spojená se zákrokem. Je nutné znát rozsah nádoru, zvážit celkový zdravotní stav pacienta, provést potřebné předoperační vyšetření (spirometrie, spiroergometrie, scintigrafie plic, difúzní kapacita plic, obsah krevních plynů) a zjistit funkční zdatnost plic. Dle stadia nádoru se u některých pacientů před zákrokem

6

Obrázek – Stádia NSCLC – viz. přílohy

33

provádí neoadjuvantní léčba cytostatiky nebo ozářením, aby se stal nádor operabilním. Po radikálním operačním zákroku následuje u některých stadií léčba adjuvantní chemoterapií, nebo u neradikální operace adjuvantní radioterapií. Nejčastějším operačním přístupem je thorakotomie (posterolaterální, anterolaterální, axilární), dálší je podélná sternotomie. Typy anatomických resekcí7:  Lobektomie – Odstranění plicního laloku. Tento chirurgický výkon se používá nejčastěji. Pokud nádor prorůstá do druhého laloku, provede se bilobektomie.  Segmentektomie – Odstranění plicního segmentu (časti plicního křídla).  Pneumonektomie – Odstranění celého plicního křídla. Při chirurgickém zákroku se odstraňují také lymfatické uzliny – lymfadenektomie. V chirurgické léčbě se uplatňují také limitované plicní resekce, při kterých je tkáň odstraněna neanatomických způsobem, nerespektují interlobární ani intersegmentální hranice. Patří sem klínovitá resekce (u menších periferně uložených ložisek), dále precizní excize a termoablace. Možné komplikace, které jsou spojeny s chirurgickým zákrokem – srdeční arytmie, dále plicní atelektáza s projevy dušnosti a tachykardie. K jejich prevenci přispívají léky snižující spazmy bronchů a také dechová cvičení (rehabilitace). Chemoterapie v léčbě NSCLC užívá platinového derivátu (cisplatina, karboplatina) v kombinaci s dalšími cytostatiky (etoposid, paclitaxel, vinorelbin, gemcitabin). Adjuvantní chemoterapie je volena u stadií IB až IIIA po operačním výkonu. Konkomitantní chemoradioterapie

je terapeutický postup kdy se současně aplikuje chemoterapie

a radioterapie. Je vhodná pro pacienty ve výborném stavu. Má u pokročilých stádií lepší výsledky než sekvenční podání, ale je toxičtější (ezofagitida, hematotoxicita). Paliativní CHT se indikuje u vybraných pacientů v celkově dobrém stavu s pokročilým nádorem ve stadiu IIIB, IV a při recidivě onemocnění. U klinického stadia IIIB se používá i cílená biologická léčba spolu s chemoterapií.

7

Obrázek – Typy chirurgických resekcí – viz. přílohy

34

Radioterapie se považuje za hlavní léčebnou metodu u pokročilých stadií NSCLC a také u pacientů, u kterých není možný chirurgický zákrok. Samostatná radioterapie je nejčastěji používaná metoda při léčbě NSCLC. Jen u některých pacientů se používá jako přísně kurativní léčebná metoda, většinou se jedná o snahu kurativní léčby, kde se snažíme dosáhnout co nejdelší stabilizace onemocnění. Při nemožnosti provést v časném stadiu onemocnění chirurgickou resekci, přistupujeme k radikální radioterapii, také ji volíme po ukončení chemoterapie u lokálně pokročilého nádoru. V ozařovacím objemu je zahrnuta oblast nádoru a postižených uzlin. Při radikální radioterapii se doporučuje celkovou dávku pomocí konformní radioterapie eskalovat až do rozmezí 60 – 70 Gy konvenční frakcionací (1,8 – 2,0 Gy, 5 dní v týdnu). K zvýšení radiobiologického efektu léčby používáme akcelerovanou radioterapii, kdy chceme aplikovat vyšší dávku za současného zkrácení celkové doby ozařování, k snížení rizika repopulace nádorových buněk (režimy 20 x 2,75 Gy, 20 – 24 x 2,5 Gy). Radiobiologický efekt a toleranci zdravých tkání (srdce, mícha, plíce) zvyšuje také využití hyperfrakcionace. Extrakraniální stereotaktická radioterapie, je metodou volby u malých periferních nádorů nepřesahujících 5 cm. Tato léčebná metoda má excelentní terapeutické výsledky srovnatelné s chirurgickou léčbou. Neoadjuvantní radioterapie se užívá většinou u Pancoastova tumoru ke zmenšení jeho rozsahu a usnadnění chirurgického zákroku (dávka 40 – 50 Gy). Adjuvantní radioterapie se doporučuje pouze u pacientů, kdy chirurgická resekce nebyla radikální (úplná) a také zlepšuje lokální kontrolu u pacientů s postižením mediastinálních uzlin. Většinou se aplikuje dávka 45 – 54 Gy konvenční frakcionací. Při pozitivním okraji se může provést cílené ozáření (boost) 8 – 12 Gy. U velmi pokročilých a generalizovaných tumorů volíme paliativní radioterapii s cílem ulevit nemocnému od symptomů onemocnění. Jsou voleny akcelerované režimy a celkově nižší dávky ve srovnání s radikálním záměrem léčby. Vhodné jsou režimy 10 – 12 x 3,0 Gy nebo 15 – 16 x 2,5 Gy. U pacientů v špatném stavu je možné jednorázové ozáření 6 – 8 Gy. Pří plánování radioterapie využíváme 3D/4D CT s intravenózním podáním kontrastní látky, 3D plánovací systém, plánovací vyšetření CT/PET nebo fúze PET/CT8. Využíváme techniky, kdy kombinujeme konvergentní pole (3DCRT), v některých případech RapidArc

8

Obrázek – Plánování RT – viz. přílohy

35

nebo IMRT. Kontroly správného nastavení provádíme portálovým snímkováním nebo CBCT technikou, dávku ověřujeme in vivo dozimetrií.

Brachyradioterapie (BRT) se vzácně využívá jako endobronchiální boost (cílené zvýšení dávky), více se indikuje u tumorózní obstrukci bronchů. Metoda spočívá v zavádění plastových

katetrů

(intrabronchiálních

aplikátorů)

do

oblasti

nádorové

obstrukce

(za bronchiální stenózu). Aplikátory se zavádějí pracovním kanálem flexibilního bronchoskopu, celý proces probíhá pod přímou vizuální kontrolou pneumologa. Indikací pro BRT je endobronchiální, endotracheální růst nádoru, paliativní léčby dyspnoe, obstrukční pneumonie nebo atelektázy. Nejvýhodnější je volba BRT s vysokým dávkovým příkonem (HDR BRT), kdy dávka na frakci bývá 5 – 10 Gy s intervalem mezi frakcemi 1 týden do celkové dávky 25 – 30 Gy. Pokud se kombinuje se zevní radioterapií, používá se 3 x 5,0 Gy, 2 x 7 Gy. U paliativního ozáření samostatnou BRT 2 – 3 x 6 – 8 Gy, 1 x 10 Gy. Laserterapie, elektrokauterizace slouží k vytvoření vhodného průsvitu, pomocí endobronchiálního laseru (Nd - YAG laser, diodový laser) při intrabronchiální nádorové obstrukci, kdy není možné protáhnout katétr obturovaným bronchem pro brachyterapii. Pokud se jedná o smíšené stenózy (endobronchiální i intrabronchiální), tak laserterapii a brachyterapii kombinujeme. Biologická (cílená) léčba je indikována u pacientů s přítomnými aktivačními mutacemi, dnes se běžně vyšetřují specifické aktivační mutace ALK predikující léčebnou odpověď u crizotinibu a EGFR predikující odpověď u gefitinibu nebo erlotinibu. Cílená léčba je finančně nákladná a rozhodně se nejedná o léčbu kurativní. [3, 4, 5, 8, 10, 12, 13, 15, 17, 20]

Cílové objemy u RT NSCLC: GTV zahrnuje objem primárního tumoru a postižených lymfatických uzlin. CTV tvoří GTV + lem na mikroskopické šíření choroby, obvykle 5 mm. Plánovací cílový objem – PTV je určen objemem GTV (CTV) + lem ke korekci pohybů tumoru a nepřesností při nastavení – obvykle 1 – 2 cm. [12, 13]

36

2.2.8 Prognóza, prevence

Prognóza: Bronchogenní karcinom se vyznačuje vysokou mortalitou a nepříznivou prognózou. Největší naději na vyléčení mají pacienti v I. – II. klinickém stádiu. Pouze 20 – 25 % pacientů je v době diagnostikování karcinomu plic indikováno k radikální léčbě chirurgickým zákrokem. Pacienti s NSCLC, kteří podstoupí chirurgický zákrok, vykazují střední dobu přežití po dobu pěti let 50 – 80 %. Pacienti s lokálně pokročilými nádory během pěti let vykazují střední dobu přežití 30 % (18 – 24 měsíců). U SCLC je medián přežití bez léčby jen 2 – 3 měsíce, chemoterapie zlepší přežití na 12 – 14 měsíců, chemoradioterapie na 14 – 16 měsíců. Rozhodujícími parametry ovlivňující prognózu jsou klinické stádium a celkový stav nemocného. Ztráta hmotnosti > 10 % za 6 měsíců je nepříznivé znamení. Po radikální terapii dochází často k vzdálené nebo lokální recidivě onemocnění. U pacientů s inoperabilním tumorem, který je diagnostikován v pokročilém stadiu, nebo generalizovaným onemocněním je prognóza špatná. Důležitý je také psychický stav pacienta, který se musí s onemocněním smířit a mít chuť se vyléčit a s nemocí bojovat. Měl by mít podporu od rodiny a okolí a také kladný přístup lékařského personálu. [5, 21]

Prevence: V rámci primární prevence je základním opatřením nezačít nebo přestat kouřit, dále je vhodné omezit pobyt v zakouřených prostorech a v oblastem se znečištěným ovzduším. Je nutné dbát na důsledné doléčení nemocí dýchacího ústrojí a dodržovat zdravý životní styl. Sekundární prevence formou screeningu bronchogenního karcinomu v ČR neexistuje. Možností volby je pravidelný RTG plic u kuřáků. Terciární prevence zahrnuje sledování a dispenzarizaci u pacientů po léčbě zhoubného onemocnění a časný záchyt recidivy, ke kterým dochází nejčastěji v prvních dvou až třech letech po ukončení léčby. Protože se jedná o velmi agresivní onemocnění, je nutné pravidelné kontroly nepodceňovat. Sledování pacientů s karcinomem plic zajišťuje onkolog, pneumolog 37

a registrující uzemní lékař, kteří spolu spolupracují a podávají si potřebné informace. Dispenzární prohlídka v prvním roce po stanovení diagnózy se uskutečňuje jednou za 3 měsíce, ve druhém roce jednou za 4 měsíce, dále následují prohlídky jednou za 6 měsíců a po pěti letech u stabilizovaných pacientů prohlídka probíhá jednou ročně. Boj proti kuřáctví, nikotinismu a cigaretovým monopolům je zájmem celé společnosti. Mezi pozitivní opatření lze zařadit zdražování cigaret, zákaz kouření v restauracích a tisknutí odstrašujících obrázků na obaly cigaret. [8, 10, 21]

Obrázek 5: Varovné obrázky na krabičkách od cigaret

38

2.3 Modality radioterapie a radiochirurgie Lékařský obor zabývající se léčbou nádorových a nenádorových chorob pomocí ionizujícího záření se nazývá radiační onkologie. Cílem je aplikovat dostatečnou dávku záření do cílového objemu ke zničení chorobného ložiska při současném šetření zdravých tkání. S tím souvisí

rozvoj

oboru,

který

se

zabývá

účinky

ionizujícího

záření

na

živé

organismy – radiobiologie. V radiační léčbě je nutné dodržovat pravidla, pro cílové objemy platí princip APARA (tak přesné, jak je jen možné dosáhnout), pro okolní tkáně musíme dodržovat princip ALARA (tak nízké, jak jen je možné rozumně dosáhnout). [3]

2.3.1 Radioterapie

V praxi se nejčastěji využívá fotonové (brzdné záření X) záření, které řadíme do elektromagnetického (nehmotného) ionizujícího záření, jeho kvanta mají nulovou klidovou hmotnost. Dalším často využívaným typem záření je elektronové, které se používá u lineárních urychlovačů. Patří do korpuskulárního (hmotného) ionizujícího záření, jeho částice mají určitou klidovou hmotnost, jedná se o přímo ionizující záření. Postup: Příprava k ozáření se v dnešní době většinou provádí na CT simulátoru, který umožňuje provedení CT řezů v ozařovací poloze pacienta, zaměření a plánování radioterapie. Chystají se zde fixační pomůcky a stanovuje se rozsah plánovacího CT. Plánovací CT snímky jsou přeneseny do plánovacího systému a je vytvořena 3D rekonstrukce se zakreslením obrysu pacienta, objemy a obrysy kostěných struktur, cílové objemy a kritické orgány. K trojrozměrné rekonstrukci se v jednotlivých transverzálních řezech (rozmezí 2 – 20 mm) zakreslují důležité objemy, sloužící k přesnému zacílení léčby zářením. Klasický simulátor se dnes používá ke kontrole ozařovacího plánu a vstupních polí. Na některých pracovištích bývá tento krok vynechán a kontrola polohy probíhá na samotném lineárním urychlovači. Simulátor se rovněž užívá k plánování RT s paliativním záměrem pomocí jednoduchých technik (PA, AP/PA, 2LL). Nastavení v horizontálním a vertikálním směru zajišťují dva boční laserové zaměřovače a jeden čelní laserový zaměřovač. Vzdálenost 39

ohnisko – kůže (SSD, OK) určuje optický dálkoměr a ten také určuje centrální paprsek pole. Probíhá tu zakreslení nulových bodů (značek), které definují souřadnicový systém umožňující přenést plán na tělo pacienta nebo fixační pomůcku, vypočet probíhá na plánovacím systému. Plánující lékař (radiační onkolog) zakresluje v CT řezech zpravidla 3 objemy – – nádorový objem (GTV) zahrnující makroskopicky viditelnou nádorovou infiltraci. Dalším je klinický cílový objem (CTV), který zahrnuje GTV s lemem pro oblast mikroskopického šíření nádoru, popřípadě svodný lymfatický systém. Jde o anatomicko-klinické vymezení s ohledem na lokální invazivitu tumoru a jeho šíření. Dále plánovací cílový objem (PTV), který zahrnuje CTV s lemem pro nepřesnosti kvůli pohybům, kvůli změně jednotlivých orgánů (vnitřní pohyblivosti tumoru) a kvůli nepřesnosti při nastavení pacienta (lemy velikosti mm – cm). Jde o geometrické vymezení, podle něho se volí velikost a geometrie ozařovaných polí. Při plánování léčby a volbě dávky musíme přihlížet ke zdravým tkáním kvůli nežádoucím účinkům a určíme objem pro kritické orgány (OAR). Dávku, kterou bude ozářen PTV určuje lékař. Provede se tvorba izodózního plánu na počítači se speciálním softwarem (plánovací systém), určí se ozařovací technika, dávka a počet frakcí, součástí je také distribuce (rozložení) dávky v kritických strukturách a cílovém objemu, poloha ramene, sklon gantry, fixační pomůcky  ozařovací plán. Provede se simulace, což znamená přenesení ozařovacího plánu na pacienta, poté se zakreslí na tělo pacienta souřadnice izocentra (X, Y, Z) pro přesné nastavení při ozařování, také se zakresluje vstup a hranice pole. Všechny data ze simulátoru, plánovacího systému a ozařovače jsou on-line propojeny, u konkrétního pacienta je možné automatické nastavení zadaných parametrů. Po sestavení ozařovacího plánu je pacientova léčba zahájena na lineárním urychlovači, kde dochází k samotnému ozařování. Svazek fotonů, je ohraničen a tvarován v hlavici urychlovače pomocí vykrývacích lamel (clon) s nezávislým pohybem – vícelamelový kolimátor (MLC), který zajišťuje tvorbu nepravidelného a individuálního tvaru ozařovaného pole. Při prvním ozáření pacienta probíhá kontrola správnosti nastavení, následuje případná úprava. Tyto kontroly probíhají pomocí zobrazovacích systému v lineárním urychlovači, kontrola pomocí portálového snímkování, CT (IGRT – image guided RT). Další kontroly přesnosti se dělají v daných časových intervalech. Součástí ozáření je in vivo dozimetrie, měřící vstupní nebo výstupní dávku a srovnává ji s dávkou, která byla určena v plánovacím systému. Při ozařování je důležitá práce radiologických asistentů, kteří musí dbát na kontrolu totožnosti pacienta, správné použití fixačních pomůcek pro konkrétního pacienta, správnou 40

polohu a nastavení pacienta a musí zkontrolovat ozařovací parametry. Pacient je kamerou snímán a personál ho sleduje v ovladovně na obrazovce. Všechny informace v radioterapii jsou vedeny ve verifikačním a plánovacím systému. [3, 11, 12] Frakcionace: U větších nádorů je při ozařování vyšší riziko poškození zdravých tkání a kritických orgánů, proto se kvůli jejich šetření celková dávka nedá aplikovat najednou, ale rozděluje se do několika dílčích dávek, které nazýváme frakce. Normální tkáň má vyšší schopnost reparovat radiační poškození mezi jednotlivými frakcemi. Normofrakcionace znamená 5 frakcí za týden, celkem 30 – 35 frakcí po dobu 6 – 7 týdnů, při jednotlivé denní dávce 2,0 Gy, do celkové dávky 60 – 70 Gy. Tento režim se využívá nejčastěji a zejména u kurativní radioterapie. Hyperfrakcionace znamená, že se aplikuje více jak 5 frakcí během týdne, nejčastěji dvakrát denně (možno i třikrát). Jednotlivá aplikovaná dávka bývá nižší než 2,0 Gy, např. 1,2 Gy dvakrát denně, ale je možné aplikovat vysokou celkovou dávku při současných menších poradiačních změnách na zdravých tkáních. Mezi jednotlivými frakcemi během dne by měl být odstup alespoň 6 hodin (k částečné regeneraci zdravé tkáně). Hypofrakcionace znamená, že jednotlivá dávka je vyšší než 2,0 Gy, počet frakcí za týden je menší než 5, většinou třikrát za týden, možno i dvakrát nebo jednou. Pokud se sníží počet frakcí za týden, musí se zvýšit jednotlivá dávka (na 3, 4 nebo 5 Gy), aby se dosáhlo dobrého léčebného efektu. Většinou se používá pro paliativní radioterapii nebo brachyradioterapii. Akcelerovaná frakcionace znamená zkrácení celkové doby léčby k zamezení repopulace nádorových buněk (k ní dochází v posledních dvou týdnech klasické frakcionace). Tento režim zvyšuje akutní postradiační reakci zdravých tkání. Používá se normofrakcionovaná akcelerace se zvýšením jednotlivé dávky např. na 2,68 nebo 3,0 Gy, tím se zkrátí celková doba ozařovací série. Dále hyperfrakcionovaná akcelerace dvakrát denně vyššími dávkami 1,5 – 1,6 Gy. Konkomitantní zvýšená dávka – boost znamená dvě ozáření během dne s vyšší denní dávkou než u hyperfrakcionace. První frakce je aplikována na makroskopický tumor a mikroskopické šíření, druhá denní dávka se aplikuje jen na makroskopicky viditelný tumor. Dochází ke zvýšení dávky v nádoru s minimalizací akutní a pozdní toxicity.

41

Simultánní integrovaná zvýšená dávka – boost se provádí v jedné denní frakci, ozáří se různé oblasti uvnitř objemu. Provádí se pouze s IMRT technikou. [3, 11, 12] Zdroje záření: Podle polohy zdroje při ozařování se radioterapie dělí na zevní radioterapii (teleradioterapii) a brachyradioterapii. Zevní radioterapie spočívá v tom, že je zdroj záření mimo tělo pacienta (vysokofrekvenční lineární urychlovač), ozařování probíhá v určité vzdálenosti od těla (osy rotace ozařovacího přístroje) většinou 80 – 100 cm. Záření proniká přes kůži pacienta do hloubky, kde se nachází ložisko – transkutánní radioterapie. Brachyradioterapie znamená, že zdroj záření (uzavřený zářič) je zaveden do těla pacienta, do těsné blízkosti ložiska, nebo přímo do orgánu/tkáně s nádorem. Ozařovací vzdálenost je velmi malá, kdy dochází k prudkému spádu dávky do okolí při větším šetření zdravých tkání s možností aplikovat vyšší dávku do cílového objemu. Využívá se většinou afterloadingový ozařovač s vysokým dávkovým příkonem. Tato metoda se může se zevní radioterapií kombinovat. [3, 5, 12] Záměr: Podle záměru léčby se dělí radioterapie na kurativní a paliativní. Kurativní (radikální) radioterapie má za cíl, zničit všechny klonogenní nádorové buňky (eradikovat nádor) a dosáhnout úplného vyléčení pacienta. Jejím cílem je aplikovat dostatečnou dávku ke zničení nádoru, ale musíme brát ohled na s ní spojené komplikace, které nesmí být větší jak 5 %. U solidních nádorů se aplikuje maximální možná dávka 60 – 80 Gy za 6 – 8 týdnů. Paliativní radioterapie má za cíl odstranění nebo zmírnění symptomů nádorového onemocnění – bolestí, také může ovlivnit lokální kontrolu onemocnění či přežití pacienta, podle rozsahu onemocnění a prognózy. Většinou se využívá u lokálně, regionálně pokročilých tumorů a při výskytu metastází. Většinou se aplikuje hypofrakcionací dvakrát/třikrát týdně dávkou 2 – 4 Gy, možná je i akcelerace 5 x 4,0 Gy za týden. [3] Další typy RT: Adjuvantní (zajišťovací) radioterapie má za cíl, zneškodnit případnou zbytkovou mikroskopickou chorobu, která by mohla zbýt po chirurgické resekci. Ozářením se snižuje 42

riziko vzniku recidivy choroby, tím se ovlivňuje celková doba přežití pacienta. Dávky záření jsou nižší než u kurativní RT. Neoadjuvantní (předoperační) radioterapie má za cíl zmenšení nádoru (downsizing) před léčebným výkonem (operací)  možnost operačního výkonu u dříve inoperabilního nádoru. Konformní radioterapie: Trojrozměrná konformní radioterapie (3D-CRT) je technika, kdy při ozařování je ozařovaný objem přizpůsobován nepravidelnému trojrozměrnému tvaru plánovacího cílového objemu. Využívá trojrozměrná zobrazovací vyšetření ve spojení s 3D plánovacími systémy, pole se tvarují vícelamelovým kolimátorem. Cílový objem je možné ozářit s menším bezpečnostním lemem za zvýšení dávky, s větším šetřením zdravých tkání. 4D-konformní radioterapie přihlíží na změny cílového objemu v aktuálním čase, dochází k synchronizaci záření s pohyby cílového objemu (např. při dýchání). Radioterapie řízená dýchacím cyklem (respiratory gating) je technika, kdy se ozáření provede jen ve stanoveném úseku dýchacího cyklu. Metoda, kdy svazek záření přímo sleduje respirační pohyb nádoru, se označuje jako respirátory tracking. Radioterapie řízená dávkou umožňuje změnu ozařovacího plánu v průběhu léčby – aplikování správné dávky do správného reálného objemu. Radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT): Svazek záření a intenzita svazku (fluence) se přizpůsobuje tvaru cílového objemu. K modulaci svazku se využívá dynamická metoda („klouzajících polí“), kdy lamely vícelamelového kolimátoru mění navzájem svoji polohu určitou rychlostí s průběžným měněním tvaru ozařovaného pole, které probíhá bez přerušování. Další je metoda statických segmentových polí, kdy je při pohybu lamel vypnut svazek záření, po dosažení určité polohy je znovu zapnut. Rameno ozařovače při modulaci svazku záření je bez pohybu, kdy je pacient ozářen z více úhlů jednotlivými statickými poli, nebo dochází k rotaci hlavice, kdy je možný současný posun stolu s pacientem. Výhodou této techniky je vyšší shoda mezi geometricky nepravidelným tvarem cílového objemu a rozložením dávky, oblast vysoké dávky kopíruje tvar cílového objemu, je možné i rozdílné rozložení dávky v tomto objemu (nehomogenní distribuce). K navýšení dávky v určitém menším objemu se nazývá simultánní integrovaný boost.

43

Radioterapie řízená obrazem (IGRT): Při ozařování využívá zobrazovací metody ke kontrole polohy pacienta při konformním ozáření, zvyšuje přesnost ozáření. Zobrazovací metody zjistí v aktuálním čase případné odchylky, získané informace o anatomických poměrech použije ke zvýšení přesnosti ozáření. Zahrnuje portálové snímkování nebo kilovoltážní CT s kuželovitým svazkem. Tyto metody vyhodnocují chyby nastavení a pohybů, díky vyhodnocení odchylek optimalizujeme bezpečnostní lemy u ozařované lokality u konkrétního pacienta, tím se více šetří zdravé tkáně. [3, 5, 12] Hodnocení léčebného efektu: Hodnocení účinku radioterapie se provádí 6 – 8 týdnů po ukončení léčby. Sleduje se celkový stav pacienta, dosažený efekt léčby a její toxicita. Jako úplný ústup hodnotitelných projevů nemoci označujeme kompletní remisi (CR). Musí to potvrdit minimálně dvě kontroly s odstupem čtyř týdnů. Tuto remisi zjišťujeme zobrazovacími a laboratorními vyšetřeními. Při zmenšení velikosti všech ložisek nádoru minimálně o 50 % se mluví o parciální remisi (PR). Zmenšení musí být prokázáno minimálně po dobu čtyř týdnů, nesmí přitom dojít k progresi. Pokud se nevyskytují podstatné změny velikosti nádoru a jeho projevů minimálně 4 týdny, zmenšení nádoru je menší než o 50 % a zvětšení je menší než o 25 %, tak tento stav nazýváme nádor beze změny (NC). Pokud vznikne nové ložisko, nebo se zvětší vyskytlá ložiska nejméně o 25 %, nazýváme stav progrese nádoru (PD). Dále se také udává stabilizace onemocnění (SD). [3, 5]

Obrázek 6: Lineární urychlovač 44

2.3.2 Stereotaxe

Stereotaxe zahrnuje 2 speciální, moderní metody ozařování, které využívají trojrozměrný (3D) koordinační systém s příslušnými zobrazovacími metodami (MR, CT) bez přímé vizuální kontroly pro lokalizaci cílového objemu. Tyto metody se využívají k léčbě nádorových ložisek, kdy můžeme aplikovat vysoké dávky záření do malého objemu, s vysokou přesností a v malém počtu frakcí. Tyto radioterapeutické metody jsou výhodné, protože oproti chirurgickému zákroku jsou neinvazivní. Metody: 

Stereotaktická radiochirurgie (SRS) je metoda, kdy se provede jednorázové ozáření (napodobuje neurochirurgický výkon). Celková dávka připadající ozařovanému ložisku je 12 – 25 Gy. Používá se u ložisek s maximálním průměrem 3,5 cm, nejčastěji při léčbě mozkových lézí. Používá se pro intrakraniální ozáření, kdy se hlava pacienta fixuje pomocí stereotaktického rámu, který je připevněn k lebečním kostem invazivním způsobem pomocí šroubů a také je přichycen k ozařovacímu stolu. Při této metodě se využívá většinou Leksellův gama nůž. SRS provádíme také pomocí upraveného lineárního urychlovače, tzv. X-nože.



Stereotaktická radioterapie (SRT) zahrnuje ozáření vysokou dávkou, která je rozdělena do několika frakcí (5 – 10), používá se u větších nádorových ložisek. Tato metoda se může využít jak k intrakraniálnímu ozáření, kdy se hlava pacienta fixuje pomocí umělohmotné masky. U této metody využíváme lineární urychlovač se stereotaktickým systémem s mikrokolimátorem (X-nůž), má jen jeden zdroj brzdného záření, ten mění místo vstupu svazku do ozařované části díky kyvu ramene lineárního urychlovače a díky rotaci ozařovacího stolu. Lineární urychlovač s mikrokolimátorem upravuje tvar svazku záření pomocí úzkých lamel, součástí musí být fixační zařízení a plánovací systém. V posledních letech se začala využívat také extrakraniální stereotaktická radioterapii, ke které přispěl pokrok v konformních ozařovacích technologiích a terapie navigované obrazem (IGRT), nově se rozvíjí také kombinace stereotaktické radioterapie s radioterapií s modulovanou intenzitou (IMRT) např. u prostaty. [3, 5, 10, 12, 11]

45

2.3.2.1 Extrakraniální stereotaktická radioterapie (SBRT)

Využívá se při léčbě nádorových ložisek v plicích, játrech, páteři a prostatě. Pro tuto metodu musí mít pracoviště speciální přístrojové vybavení, řadíme ji mezi radikální, neinvazivní léčebnou metodu s dobrou tolerancí9. Při léčbě využívá vysoké dávky záření na frakci, které mají letální efekt pro ozářené buňky, ty pak nejsou schopny reparace a díky krátké době léčby nedochází k repopulaci nádorových buněk. Vysoká dávka záření by měla zajistit, aby v buněčném cyklu nedocházelo k reoxygenaci a redistribuci buněk. Tato léčba vykazuje vysokou přesnost s rychlým spádem dávky do okolí a tím se snižuje dávka pro zdravé tkáně. Rizikové tkáně jsou mimo oblast vysokých dávek záření, takže můžeme léčbu provést v blízkosti zdravých radiosenzitivních tkání, také je možné provést léčbu v již ozářeném místě (reiradiace) a v neposlední řadě k léčbě radiorezistentních nádorů (radiorezistenci lze překonat vysokou dávkou záření, ale v tomhle případě hrozí vyšší riziko poškození zdravých tkání). [3, 13, 23] Plánování a technika SBRT: Při ozařování orgánů v dutině hrudní a břišní vznikají pohyby kvůli dýchání a pohybu srdce  mění se lokalizace cílového objemu při ozáření, proto využíváme metody 4D konformní radioterapie (4D-RT), která zohledňuje změny cílového objemu v aktuálním čase při fyziologickém pohybu orgánů. V MOÚ probíhá plánování na CT simulátoru. Při plánování vycházíme z CT scanů, k přesné lokalizaci ložisek přispívají data z MR nebo PET vyšetření. Dříve se prováděly 3 CT scany v nádechu, ve výdechu a se zadržením dechu, nyní se využívá speciální zařízení, kdy se k vyšetřovacímu stolu připevní kamera (k nohám pacienta), která snímá stav - pohyby speciální kostky (se šesti body), která je uložena na hrudi pacienta. Průběh vyšetření se v ovladovně sleduje na dvou obrazovkách, na jedné výsledky CT, na druhé zápis dýchací křivky. Po ukončení se přes flash disk přesune zápis dýchací křivky k CT scanům. Plánovací proces zahrnuje kalibraci a sledování dýchaní, poté se provede topogram v anteroposteriorní a laterální projekci, poté probíhá souběžné snímání dechových a CT (trvá cca 2 minuty). Ze sumace nádechů, výdechů a střední čáry dechu se udělá průměr (plánuje se ve středním průměru). Nejčastěji používáme 4D-CT vyšetření bez kontrastní látky, které určuje polohu nádorových ložisek v závislosti na dechovém cyklu pacienta. Výsledkem 4D-CT

9

Obrázek – Fixace při SBRT – viz. přílohy

46

vyšetření je stanoven cílový objem zahrnující nádor ve všech polohách během dýchacího cyklu, tudíž nedojde k minutí nádoru při ozáření na konci dechového cyklu. Při plánování radioterapie se na vyšetřovací stůl pokládá speciální dlouhá černá deska (base plate) určena k SBRT, ve které jsou otvory pro připevnění dalších fixačních pomůcek. Za její konec (u hlavy) se připevňuje černá oblouková pomůcka (arm rest support plate), na ni se pokládá modrý oblouk (SBRT arm plate), za hlavou je tyčka, kterou pacient při ozařování uchopuje, pod hlavu se k dece připevňuje kolébka, dále se k desce připevní speciální pomůcka pod kolena a na konec desky pomůcka, do které se fixují paty. Na černou desku se umístí speciální stereotaktický systém, do kterého je umístěna vakuová dlaha, která se vytvaruje podle polohy konkrétního pacienta. Na dlouhé černé desce jsou u otvorů uvedena písmena a čísla, ty jsou velmi důležitá a po umístění všech pomůcek k desce, tyto čísla musíme zaznamenat do protokolu pacienta (každý pacient má své individuální nastavení pomůcek) a při každém ozáření na lineárním urychlovači musí byt pacient umístěn do této polohy s příslušným rozmístěním pomůcek. Samotná stereotaktická radioterapie se provádí na radioterapeutickém lineárním urychlovači Varian Clinac iX, na vyšetřovně číslo 1. Personál – radiologičtí asistenti připraví podle protokolu určitého pacienta ozařovací stůl se všemi potřebnými fixačními pomůckami ve správné poloze, podle toho, jak se určilo na CT simulátoru. Tento urychlovač zahrnuje kontrolu nastavení pacienta během ozařování pomocí rentgenového snímkování, má schopnost automaticky vyhodnotit případné odchylky polohy pacienta a jejich korekci, jeho součástí je CT přístroj. Přesné nastavení pacienta a přesné ověření anatomické polohy pacienta (verifikace) umožňuje CT vyšetření provedené přímo na ozařovacím stole v ozařovací poloze, tato metoda se nazývá Cone-beam CT (CBCT). Až je pacient připraven v ozařovací poloze provede se kontrolní 3D CT s aktuálním uložením cílového objemu, který srovnáme s obrazem plánovacího CT. Pokud by došlo k nepřesnosti v jedné frakci, došlo by k ovlivnění celkové léčby a mohly by vzniknout závažné komplikace. Využívá se nejmodernější metoda objemově modulované radioterapie – RapidArc (VMAT), kdy se dávka záření aplikuje do cílového objemu najednou jedním až dvěma kyvy gantry urychlovače, probíhá to v průběhu otáčení hlavice urychlovače, kdy svazek záření prochází přes lamely kolimátoru, které mění svůj tvar. Tato metoda zajistí celkové pokrytí cílového objemu s prudkým spádem dávky do okolí a maximální urychlení aplikace dávky, zvýší se také propustnost urychlovače. Zahrnuje systém respiratory gating, který

47

automaticky přizpůsobí techniku ozařování dechovým pohybům pacienta, kdy se ozáření provede jen ve stanoveném úseku dýchacího cyklu. Pokud je nádor uložen v dolní části plic, je vhodné omezit pohyby žaludeční krajiny pomocí komprese (stlačení) pomocí zařízení, které omezí pohyby bránice při dýchání. Celkový proces SBRT na lineárním urychlovači – doba ozáření pacienta, jeho uložení do ozařovací polohy a kontrolní CT vyšetření trvá asi 30 minut. Samotné ozáření trvá s použitím techniky RapidArc 5 – 8 minut. Stereotaktická radioterapie způsobuje nekrózu ozařovaného ložiska díky aplikaci vysoké dávky záření. Uvádí se, že aplikovaná dávka odpovídající biologické ekvivalentní dávce BED = 100 Gy a vyšší dosahuje 85 – 90% lokální kontroly nádoru v plicích. Dávka záření se musí upravovat podle dávkové distribuce rizikových orgánů, pokud by nebylo možné tyto limity dodržet, musí se aplikovat dávka nižší. Je mnoho klinických studií zabývajících se efektivitou léčby pomocí této metody radioterapie. Tyto studie poukazují na to, že využití SBRT v léčbě neoperabilních tumorů je srovnatelná s chirurgickou léčbou. Také SBRT použitá u pacinetů s malým počtem plicních metastáz vykazuje vysokou lokální kontrolu. Studie Nagata uvádí u stadia T1, T2 N0 lokální kontrolu nádoru v průběhu 3 let 94 % za použití dávky 48 Gy ve 4 frakcích a celkové přežití za dobu 3 let u stadia T1 83 %, T2 72 %. Pomocí SBRT lze léčit periferní i centrálně uložené tumoru, s rozdílem že u centrálních nádorů by se měla aplikovat nižší dávka na jednotlivou frakci, která je přizpůsobena rizikovým orgánům v oblasti tumoru. [3, 10, 12, 13, 23] Indikace: Stereotaktická radioterapie se indikuje u pacientů s NSCLC, kterým nemůže být proveden chirurgický zákrok (většinou u stadia I a II), u lokální recidivy tumorů, kdy není možná operace, dále neoperabilní metastatická ložiska v plicích, nebo ty, které nereagují na systémovou protinádorovou léčbu a v neposlední řadě uzlinové postižení mediastina a plicních hilů. Aby pacienti byli určeni k ozáření pomocí SBRT musí splňovat určené podmínky, ty zahrnují vhodný počet ložisek (1 – 3), jejich velikost při solitárním nálezu ne větší, než 6 – 7 cm, také je důležité uložení ložisek. Dále musí být splněna podmínka celkového příznivého stavu pacienta, nesmí se vyskytovat klidová dušnost, musí se vyloučit diseminace (provádí se PET vyšetření s maximálním odstupem od SBRT 2 – 3 týdny) a pacient musí prokázat přiměřené plicní funkce (FEV 1 > 1,0 l/sec), vitální kapacita větší než 3 litry. [13, 23]

48

Frakcionace: Standartně se používá dávka 3 x 8 Gy ozařování ob den do celkové dávky 54 Gy s BED10 150 Gy, další používané schéma může být denní ozařování dávkou 5 x 11 Gy do celkové dávky 55 Gy s BED10 115 Gy, nebo také denní ozařování dávkou 8 x 7,5 Gy do celkové dávky 60 Gy s BED10 105 Gy. [13, 23] Nežádoucí účinky SBRT: Nežádoucí účinky SBRT jsou mírné. Bez potíží bývá asi 58% pacientů, jako akutní potíže se uvádějí únava u 27 % pacientů, dušnost a kašel u 6 %, bolesti hrudníku a nauzea u 5 %, erytém u 2 %, hemoptýza a palpitace u 1 % nemocných. Mezi chronické účinky se řadí bolesti hrudníku u 4 % nemocných, radiační pneumonitida a fraktura žebra u 2 % nemocných (zvláště u těch, kde tumor naléhá na hrudní stěnu), může se vyskytnout atelektáza a pleurální výpotek asi u 1 % pacientů. Za nevýhodu této metody považujeme hlavně vysoké finanční požadavky na přístrojové, fixační, dozimetrické a softwarové vybavení  celková vyšší cena léčby u jednotlivých pacientů. Vstupní náklady jsou vysoké, ale vlastní ozáření je relativně levné. Jedna frakce SRT stojí asi 10 000 Kč (krát počet frakcí – 5 nebo 7 frakcí). Plánování SRT stojí asi 7 000 Kč (příprava, CT a další). Také je důležité mít dostatečně zkušený a kvalifikovaný personál. Sledování: Kontrola radiačním onkologem proběhne 2 – 3 týdny po ukončení SBRT, dělají se klinické vyšetření pro zhodnocení odeznívajících postradiačních změn, odběry – krevní obraz, biochemie. Po 8 – 12 týdnech provedena další kontrola radiačním onkologem, kdy k přechozím vyšetřením je přidáno CT vyšetření plic a mediastina a funkční vyšetření plic. Všechna tato kontrolní vyšetření provádí radiační onkolog v prvním roce od léčby po 3 měsících, dále po půl roce a po uplynutí pěti let od léčby stačí kontrola jedenkrát ročně. K posouzení aktivity onemocnění se může kombinovat CT vyšetření s PET (po 6, 12 a 18 měsících). Po 12 – 18 měsících se vyhodnotí stupeň nevratných chronických změn (postradiačních). Postradiační změny (akutní i chronické) se hodnotí podle EORTC – RTOG stupnice v nemocničním informačním systému. Pracoviště MOÚ má dostupné vybavení pro kombinaci léčby pomocí IMRT a SBRT techniky, také umožňuje stanovení biologické objemu pro cílenou radioterapii fúzí CT a PET vyšetření. [3, 13, 23] 49

2.4 Nežádoucí účinky RT Protinádorová léčba je spojena se vznikem nežádoucích účinků. Při kombinaci léčebných modalit při léčbě pacienta se riziko vzniku nežádoucích účinků zvyšuje. Mezi faktory ovlivňující toxicitu onkologické léčby patří věk, stav výživy, rozsah nádorového onemocnění a komorbidity. Radiační toxicitu ovlivňuje hodnota celkové dávky a doba ozařování, velikost ozařovacího objemu, technika ozařování, frakcionace, celkový stav pacienta a jeho péče o ozařovanou pokožku. Prevenci, léčbu nežádoucích účinků a ovlivnění symptomů nádorového onemocnění zajišťuje podpůrná léčba, která se snaží snížit, eliminovat riziko nežádoucích účinků tak, aby nepřevažovalo nad léčebným účinkem, protože v opačném případě by protinádorová léčba musela být přerušena nebo ukončena. Modifikátory odpovědi nádoru a zdravých tkání na ozáření se dělí na faktory zesilující účinek záření, kdy se jedná o záření s vysokým lineárním přenosem energie, druhým je faktor zeslabující účinek záření, je vhodnější, chrání zdravé tkáně (patří sem pokročilé techniky konformní radioterapie, kdy probíhá cílené ozáření nádoru). Nežádoucí účinky u zdravých tkání vznikají, protože vždy část záření dopadá i na zdravé tkáně, které leží v těsné blízkosti tumoru. Zdravé tkáně mají vyšší schopnost reparovat poškození, než tkáně nádorové, u kterých je tato schopnost většinou přerušena kvůli vysoké dávce záření. Vedlejší účinky záření dělíme na lokální a systémové. Podle nástupu účinku se dělí na akutní (časnou) a pozdní (chronickou) toxicitu. Lokální projevy se vyskytují v ozařované oblasti. Systémové projevy jsou nespecifické a většinou se projevují při ozařování větších objemů, hlavně v oblasti břicha, řadíme sem celkovou únavu, malátnost, nevolnost až zvracení. Tyto celkové příznaky se vyskytují i u akutní nemoci z ozáření. Při ozáření většího objemu kostní dřeně vzniká také hematologická toxicita. Při použití chemoterapie se vyskytují nežádoucí účinky, jako je nevolnost a zvracení, infekce dýchacích cest, mukozitidy, nefrotoxicita, trombocytopenie a anemie. Pří kombinaci chemoterapie a radioterapie se může objevit ezofagitida, myelotoxicita, lymfopenie a kardiotoxicita. Po profylaktickém ozáření mozkovny se může vyskytovat neurotoxicita. Následkem radioterapie se může objevit poškození sliznice dýchacích cest, pneumonitida, která může přejít ve fibrózu, poškození sliznice dýchacích cest. Ve spojení s biologickou léčbou se

50

objevuje kožní toxicita, tromboembolické příhody, riziko krvácení, zhoršené hojení chirurgických ran, riziko proteinurie, renální toxicity a hypertenze. Nežádoucí účinky radioterapie ovlivňuje mnoho faktorů, např. celková doba léčby (počet frakcí), celková aplikovaná dávka, typ orgánu (jeho radiosenzitivita), technika ozařování, druh a energie použitého záření a objem ozářené tkáně. Postradiační poškození se léčí nejčastěji systémovými kortikoidy, v některých případech se zvažují antibiotika a oxygenoterapie. Plíce patří mezi paralelně uspořádané orgány, což znamená, že zbytková zdravá tkáň je funkční, schopná určitou poruchu kompenzovat (mají výraznou rezervní a kapacitu a regenerační schopnost). Platí tu vztah mezi celkovým objemem a použitou dávkou. U plicní tkáně při ozáření malého objemu zdravé tkáně vysokou dávkou, plynou jen malé důsledky (poškození) pro pacienta, ale naopak je tomu při ozáření velkého objemu plicní tkáně malou dávkou, zde můžou vzniknout až fatální následky. Akutní toxicita se projevuje hlavně u rychle proliferujících tkání (časté buněční dělení kmenových buněk), které rychle reagují na ozáření, ale mají schopnost rychlé reparace. Většinou je tato toxicita reverzibilní, jen někdy přechází ve formu chronickou. Chronická toxicita je u pomalu proliferujících tkání (plíce), tyto poškození jsou ireverzibilní. 

Akutní účinky Ezofagitida se projevuje bolestí za hrudní kostí, pálením žáhy a návratem potravy a žaludečních šťáv do úst (regurgitida), což může vést až k bolesti při polykání, zvracení. Může se vyskytnout těžká toxicita, kdy je nutné přerušit radioterapii. Vzniká při ní riziko ulcerace, perforace stěny jícnu, stenózy. Pneumonitida je poškození plicního parenchymu, která se může objevit již během ozařování (po 2 týdnech, častěji v 6. týdnu), nebo se projevuje do 2 týdnů po ukončení radioterapie. Mezi její projevy patří teploty, kašel a dušnost. Většinou se vyskytuje u pacientů s kurativním záměrem léčby. Při léčbě se používají kortikoidy, antibiotika a doporučen je klid na lůžku.



Chronické (pozdní) účinky Patří sem poradiační fibróza plic, která může být spojena s respiračním selháním, také hrozí riziko vzniku ischemické choroby srdeční.

51

Fibróza se prokáže pomocí zobrazovacích metod, jinak může být bez příznaků, nebo se projevuje dýchacími obtížemi kvůli snížení difúzní kapacity a respiračního objemu (kašel, dušnost). Projevuje se až půl roku po ukončení radioterapie. Akutní i pozdní reakce mají tzv. prahovou dávku, kdy při jejím narůstání (překročení) se zvyšuje riziko vzniku deterministických (nestochastických) účinků – zvyšuje se závažnost poškození. Pro jednotlivé orgány jsou určeny toleranční dávky (TD), z kterých vychází určení dávky pro radioterapii. Udávají pravděpodobnost vzniku komplikace (5 %, 50 %) za dobu pěti let – TD

5/5,

TD5/50. Za minimální TD se považuje dávka záření, který v průběhu pěti let po

léčbě nezpůsobí více než 5 % závažných komplikací, maximální TD znamená, že u 50 % pacientů po léčbě zářením vzniknou závažné chronické změny během pěti let po léčbě zářením.

Tabulka 3.4 Hodnoty TD5/5 a TD50/5 pro celé orgány a frakcionovanou radioterapií Buňka/orgán

Lymfocyt Zárodečné buňky testis Oocyty Oční čočka Kmenová buňka kostní dřeně Ledvina Plíce Játra Srdce Srdce Tenké střevo Mícha Mozek Sliznice horního zažívacího traktu Rektum Močový měchýř Zralá dospělá kost

Komplikace Lymfopenie Sterilita Sterilita Katarakta Pancytopeie Nefroskleróza/fibróza Pneumonitida/plicní fibróza Radiační hepatopatie Perikarditida Kardiomyopatie Nekróza Radiační myelopatie Encefalopatie Vřed Vřed Vřed Osteonekróza/fraktura

Obrázek 7: Hodnoty tolerančních dávek

52

TD5/5 2 (Gy) 1 6 6 3 23 20 35 43 55 50 50 54 65 65 65 65

TD50/5 10 (Gy) 2 10 12 5 28 30 40 50 65 55 60 70 75 75 75 70

Toxicitu léčby definují kritéria toxicity, které určila Světová zdravotnická organizace, dále také kritéria podle National Cancer Institute. Akutní i chronické vedlejší účinky se vyhodnocují skórovacími systémy, podle stupnic EORTC-RTOG10, stupnice pro vyhodnocení změn od stupně 1 – 5 (0 znamená beze změny, stupeň 5 znamená smrt). Při hodnocení celkového stavu nemocného se používá Karnofského index a klasifikace podle Světové zdravotnické organizace.11 Podle klasifikace WHO je plná fyzická aktivita bez omezení značena 0 a podle Karnofského indexu je značena 100%, smrt člověka značí v prvním případě číslice 5, ve druhém 0 %. [3, 11, 12, 13]

10 11

Tabulka hodnocení změn po ozáření – viz. přílohy Tabulky hodnocení celkového stavu pacienta – viz. přílohy

53

2.5 Základy radiobiologie Biologický účinek ionizujícího záření na živé organismy popisuje obor zvaný radiobiologie. Obor se zabývá aplikací letální nádorové dávky, určuje vhodnou frakcionaci dávky, popisuje princip vzniku vedlejších účinků na zdravé tkáně. V praxi radiobiologické účinky záření řeší matematické modely, jeden z nich je Lineárně-kvadratický model (LQ model), který pro radiosenzitivitu jednotlivých tkání a nádorů charakterizuje parametry α/β. Výstupem tohoto modelu je biologická ekvivalentní dávka (BED). Model vychází z křivky přežití buněk po aplikaci různých dávek. Srovnává různé frakcionační režimy, ke zjištění, který režim má vyšší radiobiologickou účinnost při srovnatelné toxicitě léčby. Poměr α/β je různý pro různé tkáně (zdravé i nádorové), vysoký poměr mají rychle proliferující tkáně, nízký poměr u pozdně reagujících tkání. Ionizující záření působí na zdravou tkáň ve čtyřech fázích: 

Během fyzikálního stadia probíhá ionizace a excitace, jedná se o velmi rychlý proces.



Fyzikálně – chemické stadium je také velmi rychlé, jedná se o sekundární proces interakce iontů s molekulami, disociace molekul a radiolýzou vody vznikají volné radikály (hydroxylový, superoxidový, perhydroxylový).



Během chemického stadia dochází k reakci volných radikálů s důležitými organickými molekulami, při které se mění jejich funkce a složení. Hlavní je poškození složek DNA, dochází k poškození vazeb a ke zlomům vláken DNA. Jednoduché zlomy je buňka většinou schopna opravit, dvojité zlomy buňka opravuje hůře. Trvání tohoto stadia je od tisícin sekundy do řádově jednotek sekundy.



V biologickém stadiu dochází k funkčním a morfologickým změnám (k biologické odpovědi). Změny závisí na tom, jak vysoká byla dávka záření.

Biologický účinek záření má vliv na nádorové i zdravé buňky, během radioterapii dochází ke čtyřem pochodům (pravidlo 4R)  reparace (opravy poškození způsobené ionizujícím zářením), depopulace/regenerace (postupná obnova efektorových buněk), redistribuce (zničení buněk v radiosenzitivních fázích) a reoxygenace (po aplikaci ionizujícího záření kyslíkové radikály způsobí poškození tkání). Účinky záření na buňky se řídí podlé buněčného cyklu, což je perioda mezi dvěma buněčnými děleními, zahrnuje 4 fáze: G1, S, G2, M. Tento cyklus je kontrolován 54

v nejdůležitějších bodech, kterými jsou přechod G1/S a G2/M, v těchto fázích jsou buňky nejcitlivější na ozáření. Méně citlivé (radiorezistentní) jsou buňky v G0 a S fázi. Buňky na ozáření reagují různě – zástava buněčného dělení, změna genetické informace, která je předána další generaci buněk a nastává mutace buněk. Může nastat také smrt buněk během buněčného dělení, jedná se o mitotickou smrt. Každý nádor vykazuje jinou citlivost k ozáření (radiosenzitivitu), tu ovlivňuje řada faktorů, kam patří hypoxie – při nedostatku kyslíku ve tkáních je snížen účinek záření, záleží také na podílu klonogenních buněk, protože proliferující buňky jsou citlivější k záření. Důležitým faktorem je také reparace radiačního poškození, u různých nádorů je schopnost opravit poškození DNA rozdílná. [3, 5, 11, 13] Radiobiologické předpoklady plicní tkáně Ionizující záření brání normálnímu průběhu buněčného cyklu poškozením DNA buňky, míru poškození ovlivňuje geneticky určená radiosenzitivita buňky, a fáze buněčného cyklu, ve kterém se nachází – nejcitlivější jsou v pozdní G1 fázi a na konci G2 fáze. Poškození také závisí na druhu použitého ionizujícího záření. Radiosenzitivita buněk určuje schopnost buněk reparovat poškození, které vzniká působením ionizujícího záření. U radiosenzitivních buněk ozáření způsobí jejich smrt. Měkké tkáně a kosti absorbují ionizující záření více než vzdušná plicní tkáň, absorbovaná dávka je závislá na tloušťce vrstvy vzdušné plicní tkáně před ložiskem, na vzdálenosti ložiska od homogenní plicní tkáně, na velikosti pole a na stupni vzdušnosti plicní tkáně. Moderní plánovací systémy automaticky vypočtou konečnou jednotlivou denní dávku z údajů o hustotě tkáně v cílovém objemu, tkáňových strukturách. Plicní tkáň je citlivá k záření, nejcitlivější je v periferii, méně citlivá u hilu. Absorbce záření vede k postradiačním změnám ve tkáních, proto je cílem ochrana normálních struktur plicní tkáně před ionizujícím zářením a také usilujeme o minimální rozvoj nežádoucích toxických účinků. Množství energie ionizujícího záření předané při průchodu určité struktuře se nazývá dávka záření, její jednotkou je 1 J/kg (1 Gray). Platí, že větší nádory s větším počtem nádorových buněk potřebují ke zničení vyšší dávku záření, než nádory menší. Do cílového objemu aplikujeme maximální dávku záření a snažíme se také maximální šetření tkání zdravých. [10, 12]

55

3 PRAKTICKÁ ČÁST 3.1 Úvod Nemalobuněčný

bronchogenní

karcinom

je

obecně

považován

za

relativně

radiorezistentní onemocnění. V radiační léčbě NSCLC v klinickém stadiu I a II u dobře (periferně) lokalizovaných tumorů, bez postižení lymfatických uzlin je v současné době preferována SBRT (stereotactic body radiotherapy). Při této metodě léčby jsou terapeutické výsledky plně srovnatelné s chirurgickým řešením a navíc odpadají rizika operačního výkonu v celkové anestezii. U těchto nádorů je možné vzhledem k jejich velikosti a s ohledem na rizikové

struktury

aplikovat

díky

frakcionačním

režimům

vysoké

dávky

záření

(BED10 > 100 Gy). Tento postup není obvykle možný u některých centrálně uložených tumorů (rizikové struktury mediastina) a nádorů lokálně pokročilých. Pokud nebereme v úvahu operabilní nálezy, je preferovanou možností u pacientů v dobrém stavu konkomitantní radiochemoterapie, ne všichni nemocní jsou však k této náročné léčbě vhodní (kvůli věku, interkurenci). V tomto případě je možno provést samostatnou radioterapii do 60 – 70 Gy standardní frakcionací (v případě kurativního záměru), nebo paliativní RT. Dle některých názorů a výsledků studií (RTOG 0617) se jeví jako dostačující dávka 60 Gy – při ní lze dosáhnout dlouhodobé lokální kontroly (TCP – tumor control probability) u 15-20 % nemocných. Další možností jak zlepšit terapeutické výsledky je samostatná akcelerovaná normofrakcionovaná radioterapie. Tato modalita je ve světě široce užívána, i když chybí přímé srovnání s konvenční frakcionací (studie fáze III). Dosud byly publikovány studie pouze retrospektivní, ovšem s velmi nadějnými výsledky. Mezi výhody akcelerovaných režimů patří: -

omezení akcelerované repopulace nádorových buněk (týká se to především spinocelulárního karcinomu – sensitivita k časovému faktoru, u adenokarcinomu hraje časový faktor relativně malou roli)

-

zkrácení doby RT a snížení ceny léčby

Na MOÚ se od roku 2014 začala u

NSCLC používat v indikovaných případech

s kurativním záměrem frakcionace 20 x 2,75 Gy. Déle a častěji je vzhledem k rozsahu

56

onemocnění užívána frakcionace 2,5 Gy (20 frakcí a více). Terapeutický efekt u těchto pacientů nebyl dosud souhrnně hodnocen.

Metodika a cíl práce: Cílem mé práce bylo vyhodnotit terapeutický efekt u souboru pacientů s NSCLC, kteří podstoupili na MOÚ samostatnou akcelerovanou normofrakcionovanou RT. Léčebná odpověď byla hodnocena dle nálezu na kontrolním CT přešetření a ze zápisu během první nebo druhé dispenzární kontroly na RT ambulanci KRO. Celkem bylo hodnoceno 31 pacientů, kteří splňovali následující kritéria frakcionačního režimu: aplikace dávky 20 x 2,75 Gy nebo 20 x 2,5 Gy a vyšší. Soubor pro analýzu byl získán z časového období 2010 – 2015.

57

3.2 Analýza dat Soubor dat jsem získala z nemocničního systému GreyFox™ na KRO MOÚ v Brně, pro svou praktickou část jsem vybrala 31 pacientů, kteří splňovali požadovaná kritéria frakcionačního režimu. V 14 případech nebylo možné efekt RT hodnotit, nejčastěji z následujících důvodů: 

pacient se nedostavil na objednanou kontrolu po RT



byl předán při ukončení RT odesílajícímu pracovišti bez následné RT dispenzarizace Ve zbývajícím souboru 17 pacientů byla zaznamenána 4x kompletní regrese, 11x

částečná regrese, ve 2 případech bylo dosaženo stabilizace onemocnění. Nebyla zaznamenána bezprostřední lokální progrese tumoru v ozářeném objemu. V histologii nádorů dominoval spinocelulární karcinom (81 %). Medián přežití všech pacientů po RT byl 305 dní (hodnoceno k 1. 2. 2016).

VÝSLEDKY:  Terapeutická odpověď na samostatnou akcelerovanou normofrakcionovanou RT

Tabulka č. 1: Terapeutická odpověď při frakcionačním režimu 20 x 2,75 Gy Režim 20 x 2,75 Gy

CR

PR

SD

PD

?

2

4

0

0

3

Tabulka č. 2: Terapeutická odpověď při frakcionačním režimu 20 x 2,5 Gy Režim CR 20 x 2,5 Gy a více 2

PR

SD

PD

?

7

2

0

11

58

Tabulka č. 3: Celková terapeutická odpověď obou frakcionačních režimů Celkem

CR 4

PR 11

SD 2

PD 0

? 14

Tabulka č. 4: Typy karcinomu a jejich terapeutická odpověď CR Adenokarcinom 1 3 Spinocelulární karcinom

PR 2 9

SD 1 1

PD 0 0

? 2 12

Grafické znázornění výsledků:

Graf 1: Zastoupení klinických stádií v souboru vybraných pacientů 3%

3% 10%

13%

3%

IB IIA IIB IIIA

23%

IIIB IVA IVB 45%

Nejvíce pacientů, kterým byla indikovaná daná léčebná metoda, bylo ve stádiu IIIA. Další početnou skupinou byli pacienti stádia IIIB. Nejméně pacientů bylo ve stádiích IVB, IIB a IB.

59

Graf 2: Zastoupení histologických typů NSCLC

19%

spino adeno

81%

Ve vybraném souboru pacientů byl u 81 % indikován spinocelulární karcinom a jenom u 19 % pacientů se jednalo o adenokarcinom.

Graf 3: Celková terapeutická odpověď na akcelerovanou normofrakcionovanou RT 6%

0%

? 45%

36%

CR PR SD PD

13%

Při léčbě normofrakcionovanou RT nebylo možné zhodnotit celkovou terapeutickou odpověď u 45 % pacientů. U 36 % léčených bylo dosaženo parciální remise, u 13 % kompletní remise. Stabilizace onemocnění bylo dosaženo u 6 % pacientů.

60

3.3 Diskuze Získaná

data

poukazují

na

dobrou

odpověď

tumoru

na

akcelerovanou

normofrakcionovanou RT. Ve 14 případech nelze efekt RT hodnotit, lze ale předpokládat podobné výsledky. Soubor nemocných, kteří podstoupili definitivní hodnocení je relativně malý – z původního rozsáhlejšího souboru byli eliminováni pacienti, kteří obdrželi celkově dávky nižší (typicky 17 – 19 x 2,5 Gy) – tyto dávky považujeme v případě NSCLC za paliativní. V práci jsem prokázala, že akcelerovaná normofrakcionovaná radioterapie je efektivní lokální léčebnou metodou NSCLC, terapeutické odpovědi bylo dosaženo minimálně u 55 % nemocných (v 45% případů odpověď neznáme). U pacientů s kurativním záměrem léčby je nutná dlouhodobější dispenzarizace radiačním onkologem – vzhledem k nepropojenosti jednotlivých nemocničních informačních systémů je jinak obtížné zjistit efekt terapie a tím chybějí data k podpoře RT jako nosné metody v lokální léčbě pokročilých nebo inoperabilních

NSCLC a zvýšení prozářenosti pacientů

s bronchogenním karcinomem.

61

4 ZÁVĚR Tato bakalářská práce je zaměřena na léčbu karcinomu plic pomocí radioterapie. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část obsahuje základy anatomie a fyziologie plic. Další součástí teoretické části je problematika bronchogenních karcinomů, kde je popsáno jejich rozdělení, diagnostika, léčba, prognóza a prevence. V praktické části je vyhodnocena terapeutická odpověď pacientů, kteří byli léčeni na KRO MOÚ pro NSCLC. Soubor pacientů obsahuje 31 pacientů, kterým byl diagnostikován spinocelulární karcinom, nebo adenokarcinom

a kteří byli léčeni akcelerovanou

normofrakcionovanou RT. U vybraných pacientů byly použity dva frakcionační režimy 20 x 2,5 Gy nebo 20 x 2,75 Gy. Soubor pacientů není rozsáhlý, protože se tato metoda na MOÚ standardně využívá asi 2 roky a někteří pacienti ze souboru byli vyřazeni z těchto důvodů: aplikace nižší dávky než 2,5 Gy, nedokončili léčbu kvůli špatné reakci na RT, nebo úmrtí pacientů. Podle vyhodnocených výsledků je zřejmé, že kurativní léčba samostatnou akcelerovanou normofrakcionovanou RT u NSCLC vykazuje dobrý terapeutický efekt (nevyskytla se žádná progrese tumoru) a je tedy vhodnou léčebnou metodou u pokročilých nebo inoperabilních NSCLC. Bohužel u mnoha pacientů nebylo možné zhodnotit efekt léčby, protože se nedostavili ke kontrole, nebo k ní nebyli objednání, tudíž tyhle výsledky nejsou úplně jednoznačné. Pro dosažení optimálních léčebných výsledků a k posouzení efektu léčby RT je vhodné, aby pacienti pravidelně chodili na dispenzarizační prohlídky ke svému radiačnímu onkologovi. Důležitá je také týmová spolupráce mezi odborníky, pokud je pacient sledován jiným specialistou nebo praktickým lékařem.

62

5 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 5.1 Bibliografické zdroje

[1]

DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 544 s. ISBN 978-80-247-3240-4.

[2]

GRIM, Miloš a Rastislav DRUGA. Základy anatomie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. ISBN 80-7262-302-8.

[3]

HYNKOVÁ, Ludmila a Pavel ŠLAMPA. Základy radiační onkologie. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2012, 247 s. ISBN 978-80-210-6061-6.

[4]

KLEIN, Jiří. Chirurgie karcinomu plic. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 220 s., [16] s. barev. obr. příl. ISBN 80-247-1384-5.

[5]

KUBECOVÁ, Martina a kol. Onkologie. Učební texty pro studenty 3. lékařské fakulty UK. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta, Radioterapeutická a onkologická klinika 3LF a FNKV, 2011, 178 s. ISBN 978-80-254-9742-5

[6]

MOUREK, Jindřich. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. 2., dopl. vyd. Praha: Grada, 2012, 224 s. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-3918-2.

[7]

NAŇKA, Ondřej, Miloslava ELIŠKOVÁ a Oldřich ELIŠKA. Přehled anatomie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2009, xi, 416 s. ISBN 978-80-7262-612-0.

[8]

PEŠEK, Miloš. Bronchogenní karcinom. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, xi, 235 s. ISBN 80-7262-115-7.

[9]

ROKYTA, Richard. Fyziologie: pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství, přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. 2., přeprac. vyd. Praha: ISV nakladatelství, 2008, 426 s. ISBN 80-86642-47-X.

[10] SKŘIČKOVÁ, Jana a Vítězslav KOLEK. Základy moderní pneumoonkologie. Praha: Maxdorf, 2012, 491 s. Jessenius. ISBN 978-80-7345-298-8.

63

[11] SPURNÝ, Vladimír a Pavel ŠLAMPA. Moderní radioterapeutické metody. Vyd. 1. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999, 118 s. ISBN 80-7013267-1. [12] ŠLAMPA, Pavel a Jiří PETERA. Radiační onkologie. 1. vyd. Praha: Galén, c2007, 457 s. ISBN 978-80-7262-469-0. [13] ŠLAMPA, Pavel a kol. Radiační onkologie v praxi. 4. vyd. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2014, 353 s. ISBN 978-80-86793-34-4. [14] TOMÁŠEK, Jiří. Onkologie: minimum pro praxi. 1. vyd. Praha: Axonite CZ, 2015, 445 s. Asclepius. ISBN 978-80-88046-01-1. [15] ZATLOUKAL, Petr a Luboš PETRUŽELKA. Karcinom plic. 1. vyd. Praha: Grada, 2001, 367 s., [30] s. barev. obr. příl. ISBN 80-7169-819-9.

5.2 Internetové zdroje

[16]

BABIČKOVÁ Lenka, SKŘIČKOVÁ Jana. Onkologická péče – Bronchogenní karcinom.

Linkos.cz.

[online].

4/08

[cit.

2016-03-07].

Dostupné

z:

http://www.linkos.cz/files/onkologicka-pece/10/98.pdf [17]

ČOUPKOVÁ Helena. Diagnosticko-léčebné protokoly (Nemalobuněčný bronchogenní karcinom).

MOÚ.

[online].

10.

6.

2014

[cit.

2016-03-07].

Dostupné

z:

https://www.mou.cz/diagnosticko-lecebne-protokoly/t2085 [18]

Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice (incidence a mortalita). svod.cz. [online]. [cit. 2016-03-07]. Dostupné z: http://www.svod.cz/?sec=analyzy

[19]

KARÁSEK Petr. Nádory plic. MOÚ. [online]. 12. 1. 2015 [cit. 2016-03-07]. Dostupné z: https://www.mou.cz/nadory-plic/t2036

[20]

Lung cancer. American Cancer Society. [online]. [cit. 2016-03-08]. Dostupné z: http://www.cancer.org/cancer/lungcancer/index

[21]

Rakovinaplic.cz. [online]. [cit. 2016-03-07]. Dostupné z: http://rakovinaplic.cz/

64

[22]

SKŘIČKOVÁ Jana. O zhoubných nádorech průdušek a plic. Linkos: Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. [online]. 11. 7. 2006 [cit. 2016-03-07]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/zhoubne-nadory-prudusek-plic-apohrudnice-c33-34/o-zhoubnych-nadorech-prudusek-a-plic/

[23]

ŠLAMPA Pavel. Jak pracuje extraradioterapie z Brna. Medical tribune.cz. [online]. 16. 4. 2011 [cit. 2016-03-07]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/22250-jakpracuje-extraradioterapie-z-brna

[24]

ŠPELDA Stanislav. Diagnosticko-léčebné protokoly (Malobuněčný bronchogenní karcinom).

MOÚ.

[online].

5.

7.

2014

[cit.

2016-03-07].

Dostupné

z:

https://www.mou.cz/diagnosticko-lecebne-protokoly/t2085 [25]

www.lecba-rakoviny.cz (Wrona A, Jassem J. The new TNM classification in lung cancer. Pneumonol Alergol Pol 2010;78(6):407-417). Nová TNM klasifikace nádorů plic.

proLékaře.cz.

[online].

20.2.2011

[cit.

2016-03-08].

Dostupné

http://www.prolekare.cz/novinky/lecbarakoviny/nova-tnm-klasifikace-nadoru-plic674?confirm_rules=1

65

z:

SEZNAM ZKRATEK conformal

Three-dimensional radioterapie)

ALARA

„As low as reasonably achievable“

APARA

„As precisely as readly achievable

CBCT

Cone Beam Computed Tomography (Kilovoltážní CT)

CNS

Centrální nervový systém

CR

Complete remission (Kompletní remise)

CT

Computed Tomography (Výpočetní – počítačová tomografie)

CTV

Clinical Target Volume (Klinický cílový objem)

DNA

Deoxyribonucleic acid (Deoxyribonukleová kyselina – nositelka genetické informace)

EKG

Elektrokardiografie

EORTC

European Organization for Research and Treatment of Cancer (Evropská komise pro výzkum a léčbu rakoviny)

ERV

Expiratory Reserve Volume (Exspirační rezervní objem)

f

Dechová frekvence

FEV1

Forced Expiratory Volume (Jednosekundová vitální kapacita)

FRC

Functional Residual Capacity (Funkční reziduální kapacita)

GTV

Gross Tumor Volume (Nádorový objem)

Gy

Gray, jednotka dávky 1Gy = 1J/kg

IMRT

Intensity-Modulated Radiation intenzitou fotonového svazku)

IRV

Inspiratory Reserve Volume (Inspirační rezervní objem)

KRO

Klinika radiační onkologie

MMV

Maximal Minute Ventilation (Maximální minutová ventilace)

MOÚ

Masarykův onkologický ústav

MR

Magnetic Resonance Imaging (Magnetická rezonance)

MV

Minute Ventilation (Minutová ventilace plic)

NC

No change (Nádor beze změny) 66

radiotherapy

Therapy

(trojrozměrná

konformní

3DCRT

(Radioterapie

s modulovanou

NSCLC

Non Small Cell Lung Cancer (Nemalobuněčný bronchogenní karcinom)

PCI

Prophylactic Cranial Irradiation (Profylaktické ozáření mozkovny)

PD

Progressive disease (Progrese nádoru)

PET

Positron Emission Tomography (Pozitronová emisní tomografie)

pO2, pCO2

Parciální tlak kyslíku, oxidu uhličitého

PR

Partial remission (Parciální remise)

PTV

Planning Target Volume (Plánovací cílový objem)

RT

Radiotherapy (Radioterapie)

RTG

Rentgenové vyšetření

RTOG

Radiation Therapy Oncology Group (Skupina pro radiační onkologii)

RV

Residual Volume (reziduální objem)

SBRT

Stereotactic body radiation therapy (extrakraniální stereotaktická RT)

SCLC

Small Cell Lung Cancer (malobuněčný bronchogenní karcinom)

SD

Stable disease (Stabilizace onemocnění)

TLC

Total Lung Capacity (celková plicní kapacita)

UZ

Ultrasound/Sonography (Ultrazvukové vyšetření)

VC

Vital Capacity (vitální kapacita)

VD

Volume Dead (mrtvý prostor)

VMAT

Volumetric Modulated Arc Therapy (Radioterapie kyvem s objemově modulovanou intenzitou)

VT

Volume Tidal (dechový objem)

WHO

Světová zdravotnická organizace

67

6 SEZNAM OBRÁZKŮ, GRAFŮ, TABULEK SEZNAM OBRÁZKŮ: OBRÁZEK 1: DÝCHACÍ SOUSTAVA (ANATOMIE) ......................................................................11 Dýchací

soustava

člověka.

Wikipedie.

[online].

[cit.

2016-01-23].

Dostupné

z:

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5e/Respiratory_system_complete_en.svg

OBRÁZEK 2: TYPY BRONCHOGENNÍHO KARCINOMU ..............................................................18 Slideshow: A Visual Guide to Lung Cancer. WebMD.com. [online]. [cit. 2016-01-23]. Dostupné z: http://www.webmd.com/lung-cancer/ss/slideshow-lung-cancer-overview

OBRÁZEK 3: INCIDENCE A MORTALITA BRONCHOGENNÍHO KARCINOMU U ŽEN A MUŽŮ .....22 Dostupné z: http://www.svod.cz/analyse.php?modul=incmor#

OBRÁZEK 4: RTG PLIC S KARCINOMEM PLIC .........................................................................27 Karcinom plic. Wikipedie. [online]. [cit. 2016-01-23]. Dostupné z: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/03/LungCACXR.PNG

OBRÁZEK 5: VAROVNÉ OBRÁZKY NA KRABIČKÁCH OD CIGARET ..........................................38 ÚŘEDNÍ VĚSTNÍK EVROPSKÉ UNIE. EUR-Lex, Access to European Union law [online].[cit. 6. 3. 2016]. Dostupné z: http://eur-lex.europa.eu/legal-content/CS/TXT/?uri=CELEX:32014L0109

OBRÁZEK 6: LINEÁRNÍ URYCHLOVAČ .....................................................................................44 Zdroj: KRO MOÚ

OBRÁZEK 7: HODNOTY TOLERANČNÍCH DÁVEK .....................................................................52 Zdroj: FELTL, David a Jakub CVEK. Klinická radiobiologie. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2008, 29. str. ISBN 978-80-7311-103-8.

68

SEZNAM TABULEK: TABULKA 1: Terapeutická odpověď při frakcionačním režimu 20 x 2,75 Gy………………58 TABULKA 2: Terapeutická odpověď při frakcionačním režimu 20 x 2,5 Gy………………..58 TABULKA 3: Celková terapeutická odpověď obou frakcionačních režimů………………....59 TABULKA 4: Typy karcinomu a jejich terapeutická odpověď………………………………59

SEZNAM GRAFŮ: GRAF 1: Zastoupení klinických stádií v souboru vybraných pacientů……………………...59 GRAF 2: Zastoupení histologických typů NSCLC…………………………………………..60 GRAF 3: Celková terapeutická odpověď na akcelerovanou normofrakcionovanou RT…….60

69

7 PŘÍLOHY PŘÍLOHA 1: 

Nejčastější rizikové faktory pro vznik karcinomu plic

Zdroj: Sandra James. Visually. [online]. 28. 1. 2014 [cit. 2016-03-15]. Dostupné z: http://visual.ly/lung-cancer-causes

Zdroj:

Life

with

Lung

cancer.

[online].

[cit.

2016-03-15].

Dostupné

z:

http://www2.lifewithlungcancer.info/experts/About_Lung_Cancer/What_can_cause_lung_can cer/19/index.html 70

PŘÍLOHA 2: 

Nejčastější symptomy karcinomu plic

Zdroj: 10 Signs and Symptoms of Lung Cancer You Should Not Ignore. Top10homeremedies. [online]. [cit. 2016-03-15]. Dostupné z: http://www.top10homeremedies.com/news-facts/10signs-and-symptoms-of-lung-cancer.html

71

PŘÍLOHA 3: 

Zdroj:

Bronchoskopie

cancer.gov.

[online].

[cit.

2016-03-15].

Dostupné

z:

Dostupné

z:

http://www.cancer.gov/types/lung/patient/small-cell-lung-treatment-pdq PŘÍLOHA 4: 

Zdroj:

Mediastinoskopie

cancer.gov.

[online].

[cit.

2016-03-15].

http://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms?cdrid=46533 72

PŘÍLOHA 5: 

Metastázy u karcinomu plic

Zdroj: [online]. [cit. 2016-03-15]. Dostupné z: http://ungbuouvietnam.com/ung-thu-phoithuong-di-can-toi-bo-phan-nao-cua-co-the/

PŘÍLOHA 6: 

Stadia NSCLC

Zdroj: Lung Cancer Staging. West Coast Associates for Minimally Invasive . [online]. [cit. 2016-03-15]. Dostupné z: http://thoracicsurgeonlosangeles.com/lung-cancer-staging/

73

PŘÍLOHA 7: 

Typy chirurgických resekcí u karcinomu plic

Zdroj: Lung cancer surgery. Mayo Clinic. [online]. [cit. 2016-03-15]. Dostupné z: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lung-cancer/multimedia/lung-cancersurgery/img-20006167

74

PŘÍLOHA 8: 

Plánování RT – izodozní plán NSCLC horního laloku P plíce

Zdroj: KRO MOÚ 

Plánování RT u NSCLC - simulační snímek

Zdroj: KRO MOÚ

75

PŘÍLOHA 9: 

Fixace pacienta při extrakraniální stereotaktické RT

Zdroj: Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT). Orfit.com. [online]. [cit. 2016-03-17]. Dostupné z: http://www.orfit.com/en/stereotactic-body-radiation-therapy-sbrt/

76

PŘÍLOHA 10: 

Akutní a chronické nežádoucí účinky ozařování dle RTOG/EORTC (u plic) AKUTNÍ

Tkáň, orgán

Kůže

Sliznice

Oči

Uši

Plíce

Slinné žlázy

Hltan, jícen

Hrtan

St. 0

Stupeň 1

Stupeň 2

Stupeň 3

Stupeň 4

Beze změn

Lehký či ustupující erytém; epilace; suchá deskvamace; snížení pocení

Mírný či sytý erytém, vlhká ložisková deskvamace; lehký edém

Splývavá, vlhká deskvamace mimo kožní záhyby; „důlkový edém“

Ulcerace, krvácení, nekróza

Beze změn

Injektáž, lehká bolest nevyžadující analgetika

Povlaková mukositida; může být střední bolest vyžadující analgetika

Splývavá fibrinozní mukositida, případně s bolestí vyžadující narkotika

Ulcerace, krvácení, nekróza

Střední konjuktivitída vyžadující steroidy nebo antibiotika; suchost očí vyžadující umělé slzy, fotofobie

Těžká konjuktivitída s ulcerací rohovky; obj. zhoršení ostrosti vizu či zorného pole; akutní glaukom; panoftalmitída

Ztráta zraku (jedno či oboustranná)

Těžký zánět zevního ucha se sekrecí či vlhkou deskvamací; symptomatická hypakuse, tinnitus

Hluchota

Silný kašel nereagující na antitusika či klidová dušnost/klinicky či radiologicky diagnostikovaná akutní pneumonie/intermitentní potřeba kyslíku či steroidů

Těžká respirační insuficience; trvale kyslík či podpůrná ventilace

Beze změn

Beze změn

Lehká konjuktivitída s nebo bez nástřiku spojivek; zvýšené slzení

Střední těžký zánět zevního ucha vyžadující lokální léčbu; vážný zánět středního ucha; asymptomatické hypakuse

Lehký zánět zevního ucha se svěděním, erytémem, suchá deskvamace; beze změn audiogramu

Beze změn

Mírný suchý kašel či namáhavá dušnost

Trvalý kašel vyžadující antitusika či narkotika; dušnost při minimální námaze, ale ne v klidu

Beze změn

Mírná suchost v ústech; lehce zahuštěné sliny; může být lehce alterovaná chuť

Střední až úplná suchost v ústech; hustá, lepivá slina; výrazně alterovaná chuť

---------

Akutní nekróza slinné žlázy

Beze změn

Mírná dysfagie či odynofagie; může vyžadovat lokální anestetika či analgetika, vyžadovat měkkou stravu

Střední dysfagie či odynophagie; může vyžadovat narkotická analgetika; může vyžadovat kašovitou či tekutou stravu

Těžká dysfagie s dehydratací či úbytkem váhy (> 15 % hmotnosti) vyžaduje NG sondu, i.v. th., či hyperalimentaci

Kompletní obstrukce, ulcerace, perforace, fistula

Intermitentní či lehký chrapot; kašel nevyžadující antitusika; slizniční erytém

Trvalý chrapot se schopností mluvit; bolest ucha, bolest v krku, ložiskový fibrinový výpotek či mírný otok hlasivek nevyžadující narkotika; kašel vyžadující antitusika

Šeptavý hlas, bolest v krku či bolest v uchu vyžadující narkotika; splývavý fibrinový výpotek, závažný otok hlasivek

Závažná dušnost, stridor či hemoptýza s nutnou tracheostomií či intubací

Beze změn

77

CHRONICKÉ

Kůže

Norm.

Lehká atrofie; pigmentové zm.; část. alopecie

Mapovitá atrofie; mírné telangiektazie; úplná alopecie

Značná atrofie; velké telangiektazie

Ulcerace

Střední fibróza asymptomatická; lehká plošná kontrakt.; < 10% redukce délky

Těžká indurace a ztráta podkožní tkáně; plošná kontraktura; > 10% redukce délky

Nekróza

Střední atrofie a telangiektazie; nedostatek hlenu

Značná atrofie s úplnou suchostí; velké telangiektazie

Podkoží

Norm.

Lehká indurace (fibróza) a ztráta podkožního tuku

Sliznice

Norm.

Lehká atrofie a suchost

Slinné žlázy

Norm.

Lehká suchost v ústech; dobrá odpověď na stimulaci

Střední suchost v ústech; slabá odpověď na stimulaci

Kompletní suchost v ústech; bez odpovědi na stimulaci

Fibróza

Mícha

Norm.

Lehký L´Hermittův syndrom

Těžký L´Hermittův syndrom

Obj. neurologický nález v místě ozáření

Mono-, parakvadruplegie

Mozek

Norm.

Mírné bolesti hlavy; mírná letargie

Střední bolesti hlavy; značná letargie

Kruté bolesti hlavy; těžká dysfunkce CNS – částečná ztráta síly, dyskinéza

Oči

Norm.

Asymptomatická katarakta; drobné ulcerace či zánět rohovky

Symptomatická katarakta; střední ulcerace rohovky; mírná retinopatie či glaukom

Těžký zánět rohovky; těžká retinopatie či odchlípení rohovky; těžký glaukom

Panoftalmitída; slepota

Hrtan

Norm.

Chrapot; lehký otok hlasivek

Střední otok hlasivek; zánět chrupavky

Těžký otok; těžký zánět chrupavky

Nekróza

Norm.

Asymptomatický či mírné příznaky (suchý kašel); nevýrazný RTG nález

Pneumonitida (silný kašel); nízké horečky; ložiskový RTG nález

Těžké příznaky fibrózy či pneumonititidy; těžké RTG změny

Těžká resp. insuficience; kontinuální O2; podpůrná ventilace

Norm.

Asymptomatický či mírné příznaky; přechodná inverse T vlny a změny ST; sin. tachykardie > 110 (v klidu)

Střední angina pectoris při námaze; lehká perikarditida; normální velikost srdce; trvale abnormální T a změny ST; nízké QRS

Těžká angina pectoris; perikardiální výpotek; konstrikční perikarditida; střední srdeční selhání; zvětšené srdce; EKG abnormality

Norm.

Lehká fibróza; mírně zhoršené polykání tuhých soust; bezbolestné polykání

Neschopnost přijímat tuhou stravu; polyká kašovitou stravu; může být indikována dilatace

Těžká fibróza; polyká jen tekutiny; může být bolestivé polykání; nutná dilatace

Norm.

Lehký průjem; mírné křeče stolice 5x denně; lehký rektální výtok či krvácení

Plíce

Srdce

Jícen

Tenké a tl. střevo

Střední průjem či kolika; stolice > 5x denně; nadměrná tvorba hlenu či intermitentní krvácení

Obstrukce či krvácení vyžadující chirurgický zákrok

Ulcerace

Záchvaty či paralýza; kóma

Tamponáda; těžké srdeční selhání; těžká konstrikční perikarditida

Nekróza; perforace; fistula

Nekróza; perforace; fistula

Zdroj: ŠLAMPA, Pavel a kol. Radiační onkologie v praxi. 4. vyd. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2014, 353 s. ISBN 978-80-86793-34-4.

78

PŘÍLOHA 11: 

Hodnocení celkového stavu pacienta podle WHO klasifikace a Karnofského indexu Karnofského index Stupnice WHO 100% normální, práce schopný člověk, nevyžadující žádné speciální podpory

0 normální aktivita

90% vykonává normální životní aktivitu, má přítomny příznaky choroby 80% zvládá normální životní aktivitu, ale již s větším úsilím než zdravý člověk, má přítomny známky choroby

1 s příznaky choroby, ale téměř plně schopen ambulantní léčby

70% není schopen vykonávat veškerou práci jako dříve, běžnou životní aktivitu zvládá 2 60% tráví na lůžku méně než 50% denní doby nepracuje, je však schopen samostatného pohybu doma, potřebuje jen minimálně pomoci 50% jeho život doma potřebuje již výraznější pomoci a častou lékařskou péči 40% není schopen se o sebe postarat, vyžaduje stálou péči ústavní nebo ekvivalentní péči doma

3 tráví na lůžku více než 50% denní doby

30% výrazně nesoběstačný, vyžadující pomoc a pobyt v nemocnici 20% vážně nemocný, vyžaduje podpůrnou léčbu 10% moribundní, poslední síly člověka rychle opouštějí a přibližuje se smrt

4 neschopen opustit své lůžko

0% mrtvý

5 mrtvý

Zdroj: ŠLAMPA, Pavel a kol. Radiační onkologie v praxi. 4. vyd. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2014, 353 s. ISBN 978-80-86793-34-4.

79