Urologické nádory a radioterapie Mezioborov! multidisciplinární seminá" „Zhoubné nádory urologické oblasti – vybrané kapitoly projekt OPVK Eduka#ní a informa#ní platforma onkologick!ch center pro podporu a modernizaci vzd$lávání v léka"sk!ch a p"íbuzn!ch medicínsk!ch oborech (CZ.1.07/2.4.00/31.0020)
Thomayerova nemocnice 12.9.2012 MUDr. Radek Zapletal
Indikace RT u urolog. nádor% !! kurativní
RT
–! karcinom prostaty –! karcinom m$ch!"e –! seminom –! karcinom penisu !! paliativní
RT
–! pokro#ilá stadia v!&e uved. diagnóz a gener. karcinomu ledviny
Karcinom prostaty (1) !! WaW
= Watch and Wait
(smysluplné oekávání, léba pi symptomech nebo pi progresi tumoru)
!! chirurgie
– kurativní metoda !! radioterapie – kurativní metoda !! hormonální
terapie
– souást komplexní kurativní léby
i paliativní léby
!! chemoterapie
– paliativní léba, pouze okrajov! v!znam
Karcinom prostaty (2) !!
lokalizované onemocnní: v!sledky radikální PE a radikální zevní RT jsou srovnatelné, metody se li"í spektrem komplikací
Boorjian SA et al. Long-term survival after radical prostatectomy versus externalbeam radiotherapy for patients with high-risk prostate cancer. Cancer. 2011 Jul 1;117(13):2883-91 !! González-San Segundo C et al. Radical prostatectomy versus external-beam radiotherapy for localized prostate cancer: long-term effect on biochemical control-in search of the optimal treatment. Ann Surg Oncol. 2011 Oct;18(10):2980-7 !!
!!
pacient by ml b!t seznámen s obma alternativami
Karcinom prostaty – RT (3) !! !!
prudk! v!voj technologie v posledních letech teleradioterapie (= zevní RT) –! 3D radioterapie – 4-7 polí, s vyu#itím IGRT –! IMRT (Intensity Modulated RadioTherapy) – více polí, konkávní tvary cíl. objemu
–! stereotaktická RT (CyberKnife) - desítky a# stovky polí –! protonová RT !! brachyradioterapie (= vnitní RT) –! vhodná pro nízká stadia a malé prostaty
!!
ím sofistikovanj!í metoda, tím lep!í !etení okolních orgán, umo"ující aplikaci vy!!í dávky na prostatu, ale zárove vy!!í nároky na pesnost aplikace (pro prudk# dávkov# spád na krátké vzdálenosti)
Karcinom prostaty – RT (4) !!
závislost úsp"nosti léby na dávce
!!
dávka - lokální kontrola - riziko lok. relapsu i metastáz
–! #ádoucí dodání dávky 74-82Gy "! v!"e dávky limitována kritick!mi orgány "! moderní RT metody umo#'ují lep"í "et"ení ! trend k eskalaci dávek
!!
kritické orgány –! rektum –! mo#ov! m$ch!" –! hlavice femur% –! st"eva
70Gy < 25% objemu 70Gy < 50% objemu
Karcinom prostaty – chirurgie x RT (5) !!
radikální prostatektomie (RAPE) - komplikace –! mo#ová inkontinence –! erektilní dysfunkce
!!
radikální radioterapie - komplikace –! proktitida –! erektilní dysfunkce
(mén$ ne# po RAPE)
–! stenóza uretry, zejm. po brachyradioterapii –! inkontinence mo#i nebo stolice po RT zcela raritní
Karcinom prostaty - salvage terapie (6) !!
radikální RT po radikální PE –! po neadekvátním chirurg. v!konu "! vysoké stadium "! pozit. okraje
–! nenulové PSA po RAPE –! PSA relaps !!
radikální PE po radikální RT –! „jistota“, #e je nádor jen v prostat$
!!
2 léby = kombinace ne#ádoucích úink obou –! ev. inkontinence mo#i + impotence + proktitida
!!
low risk
Karcinom prostaty – hormonoterapie ve vztahu k RT (7)
–! p"i adekvátní kurat. lé#b$ nep"iná"í HorT #ádné zlep"ení lé#ebn!ch v!sledk%
!!
intermediate risk –! p"ízniv! efekt na PSA kontrolu i 5leté celk. p"e#ití –! ur#ujícím faktorem efektu HorT je pokles PSA –! neoadjuvantní HorT + RT ± adjuvantní HorT
!!
high risk –! p"ízniv! efekt na PSA kontrolu i 5leté celk. p"e#ití –! ur#ujícím faktorem efektu HorT je pokles PSA –! neoadjuvantní HorT + RT + adjuvantní HorT –!
Mitchell DM et. al. Failure to Achieve a PSA Level $1 ng/mL After Neoadjuvant LHRHa Therapy Predicts for Lower Biochemical Control Rate and Overall Survival in Localized Prostate Cancer Treated With Radiotherapy. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, Volume 69, Issue 5, 1 December 2007, Pages 1467-1471
Karcinom prostaty – hormonoterapie ve vztahu k RT (8) !!
neoadjuvantní hormonoterapie p"ed RT –! eliminace mikroskopické diseminace –! zmen&ení prostaty p"ed RT ( men&í oza". objem ( men&í dávky na okolní kritické orgány –! LHRH analog (+ antiandrogen pro flare - up fenomén) –! 10 letá data random. studie TROG 96.01 – goserelin (Zoladex) "! samotná RT x neoadjuv. goserelin 3 m$s. + RT x 6 m$s. goserelin + RT "! 3 m$s. goserelin nem$l vliv na vzdálenou progresi, úmrtnost na nádor a celkovou úmrtnost (x RT samotné) "! 6 m!s. goserelin sni"oval vzdálenou progresi, úmrtnost na nádor a celkovou úmrtnost (x RT samotné)
"! Denham JW et al. Short-term neoadjuvant androgen deprivation and radiotherapy for locally advanced prostate cancer: 10-year data from the TROG 96.01 randomised trial. The Lancet Oncology, Volume 12, Issue 5, May 2011, Pages 451-459
–! monoterapie antiandrogenem není doporu#ována !!
adjuvantní hormonoterapie po RT –! 2 roky –! LHRH analog nebo antiandrogen
Karcinom mo#ového m$ch!"e (1) !!
ca infiltrující svalovinu T2-4a –! –! –!
radikální cystektomie (RACE) ± adj. CHT ± RT (50Gy) radikální radio(chemo)terapie (64-70Gy) kombinace obou – trimodalitní záchovn! protokol
–!
tradi#n$ p"ednost RACE, ale role RT podce'ována "!
5 leté p"e#ití identické (generalizace v obou skupinách) –!
"!
Kotwal S et al. Similar treatment outcomes for radical cystectomy and radical radiotherapy in invasive bladder cancer treated at a United Kingdom specialist treatment center. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Feb 1;70(2):456-63
pacienti kontraindikovaní k radikálnímu chir. v!konu – RT jedinou "ancí na vylé#ení s dobrou kvalitou #ivota
Karcinom mo#ového m$ch!"e (2) !!
ca infiltrující svalovinu T2-4a –! –! –!
radikální radio(chemo)terapie "ance na zachování m$ch!"e CR po RT 60-70% (! lok. recidivy, generalizace) "!
Milosevic M et al. Radiotherapy for Bladder Cancer. Urology, Volume 69, Issue 1, Supplement, January 2007, Pages 80-92
–! –!
kurativní dávka obdobná jako u jin!ch ca, tj. ~ 70Gy postRT cystitida, zmen"ení mo#. m$ch!"e (závislé na
–! –!
event. konkomitantní CHT – cisplatina trimodalitní záchovn! protokol – po 44Gy odselektování pacient% citliv!ch a necitliv!ch k RT
pou#ité technice, dávce, individ. vnímavosti pacienta)
Trimodalitní lé#ba = záchovn! protokol (3) (chirurgie + RT + CHT) Maximální TUR RT 44 Gy / 22 fr. malá pánev + CHT cDDP 1x t!dn" 40 mg/m2
Cystoskopie za 4-5 t!dn#
CR
Residuální tumor
RT 20Gy / 10fr. mo$ov! m"ch!% + RT 6Gy / 3fr. tumor + CHT cDDP 1x t!dn" 40 mg/m2
Radikální cystektomie a pánevní LAE
Karcinom m$ch!"e – chirurgie x RT (4) !! radikální
cystektomie (RACE)
–! pro: rychlé, ov$"ené a za#ité "e"ení –! proti: ztráta orgánu - nutnost derivace mo#i !! radikální
radioterapie
–! pro: zachování m$ch!"e s "ancí na vylé#ení –! proti: lé#ba trvá dlouho, postRT toxicita (urolog., GIT)
Karcinom mo#ového m$ch!"e – salvage terapie (5) !! radikální
RT po radikální CE
–! po neadekvátním chirurg. v!konu –! lokální relaps po RACE !! radikální
CE po radikální RT
–! „jistota“, #e je nádor jen v m$ch!"i –! dobr! klinick! stav
Karcinom penisu relativn$ vzácné onem. !! volba lé#ebné strategie dle rozsahu a lokalizace nádoru, celkov! stav pacienta a následnou kvalitu )ivota (mikce, sex. )ivot) !!
–! laser, kryoterapie, topická terapie (5-FU mast) –! chirurgie – lok. excize, parc. amputace, glansektomie, radikální amputace, emaskulinizace
–! radioterapie (ev. radiochemoterapie) "! teleradioterapie "! brachyradioterapie (mulá) nebo interstic. aplikace) "! kombinace TRT + BRT
Seminom !! poopera#ní
radioterapie v rámci kurativní
lé#by –! stadium I –! stadium IIA, IIB
(pT1-4 N0 M0 SX) (pTX-4 N1-2 M0 S0-1)
–! cílové objemy "! paraaort. b"i&ní LU "! paraaort. b"i&ní LU + stejnostr. pánev LU („hokejka“) "! paraaort. b"i&ní LU + oboustr. pánev LU („obrácené Y“)
–! dávky 20 - 36Gy
RT urologick!ch nádor% – paliativní p"ístup
!!
individuální p"ístup dle symptomatologie –! krvácející generalizovan! tumor –! bolesti u inop. tumoru –! inop. recidivy onemocn$ní –! RT metastáz (skelet – analgetická RT, mozek) oza"ovací objem – tumor + lem, malá pánev * frakcionace: 1x 6Gy * 10x 3Gy * 25x 2Gy
!!
smyslem paliativní pé#e je zlep&ení kvality )ivota
!!
!!
RT na Onkologické klinice 1.LF UK a Thomayerovy nemocnice !! d%raz na kurat. lé#ebné p"ístupy !! ozá"ení na moderních lineárních urychlova#ích –! SIEMENS PRIMUS 3D - 6 MeV - instalace 2006 –! SIEMENS ARTISTE™ Solution - 6 a 18 MeV - instalace 2011 !! standardem je 3D konformní RT s individuálním zhotovením oza"ovacího plánu a individuálním vykrytím kritick!ch orgán% !! u)ití vy&&í energie (18MeV) umo)ní lep&í &et"ení kritick!ch orgán% !! standartem vyu)ití technologie IGRT (Image - Guided RadioTherapy) !! verifikace p"esného nastavení pacienta opakovan$ v pr%b$hu lé#by !! in - vivo dozimetrie aplikované dávky !! perspektivn$ technologie IMRT (Intensity - Modulated Radiotherapy), která umo)ní lep&í &et"ení kritick!ch orgán% !! zku&en! personál !! p"íjemné prost"edí pro pacienty !! nejkrat&í $ekací doby na RT v Praze
Podpořeno z prostředků projektu Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání a lékařských a příbuzných medicínských oborech. CZ.1.07/2.4.00/31.0020
Děkuji za pozornost
[email protected] 261 083 890
Rybníky u Černické obory
