Karcinom kone!níku a radioterapie Mezioborov" multidisciplinární seminá# „Zhoubné nádory za$ívacího traktu projekt OPVK Eduka!ní a informa!ní platforma onkologick"ch center pro podporu a modernizaci vzd%lávání v léka#sk"ch a p#íbuzn"ch medicínsk"ch oborech (CZ.1.07/2.4.00/31.0020)
Thomayerova nemocnice 23.5.2012 MUDr. Radek Zapletal
Lé!ba karcinomu kone!níku !! základní
kurativní metoda – radikální chirurgick" v"kon
!! dopl&kové
metody
–! radioterapie –! chemoterapie
Radioterapie u ca recti !! radikální
p#ístup k lé!b%
–! neoadjuvantní = p#edopera!ní RT –! adjuvantní = poopera!ní RT –! v!jime!n% pokus o radikální radioterapii bez chirurgie u jednozna!n% inoperabilních pacient' (zejm. z interních d'vod') bez generalizace !
!! paliativní
p#ístup k lé!b%
RT ca recti – radikální p#ístup (1) !! pro!
oza"ovat !! koho oza"ovat !! kdy oza"ovat !! jak oza"ovat !! co oza"ovat !! s !ím oza"ovat !! frakcionace - kolikrát a jak dlouho
RT ca recti – radikální p#ístup (2) !! pro!
oza"ovat
–! zv"(ení lokální kontroly onemocn%ní v oblasti pánve "! neoadjuv. + adjuv. RT
–! zv"(ení sv%ra! – záchovn"ch operací "! pouze neoadjuv. RT
RT ca recti – radikální p#ístup (3) !! koho
oza"ovat
–! histologická verifikace - adenokarcinom –! staging – M0, event. vybrané M1 –! T3-4, N0 M0 (stadium II, Dukes B) –! jakékoli T, N1-2 M0 (stadium III, Dukes C) –! hranice cca 15cm od anu
RT ca recti – radikální p#ístup (4) !! koho
oza"ovat
–! rozli(ení T2 (bez RT) x T3-4 (s RT) "! CT "! endoUSG "! MRI
–! posti#ení sv$ra!e samo o sob$ není stá#ováno jako T4
RT ca recti – radikální p#ístup (5) !! kdy
oza"ovat
–! p#edopera!ní RT "! pro –! lep(í oxygenace tkání proti poop. RT ) v%t"í radiosenzitivita –! zlep(ení operability hrani!n% operabilních nádor' –! regrese tumoru ) zv!"ení pravd%podobnosti sv%ra!"et#ící operace –! men"í RT zát%# okolních kritick!ch orgán'
"! proti –! !asov! odklad chir. v!konu –! riziko overtreatment u ni#"ích stadií
RT ca recti – radikální p#ístup (6) !! kdy
oza"ovat
–! poopera!ní RT "! pro –! nejd'le$it%j(í !ást lé!by (chirurgie) ji$ provedena –! p#esn" patologick" staging (pT, pN)
"! proti –! vy((í toxicita RT - v „l'$ku“ tumoru okolní orgány, zejm. tenké st#evo, navíc m'$e b"t fixováno poop. adhezemi
RT ca recti – radikální p#ístup (7) !! kdy
oza"ovat
–! pro! !asov! odstup operace 4-6 t!dn' od neoadjuv. RT "! downstaging tumoru s !asov!m posunem od RT (ú!inky se projevují je"t% n%kolik t!dn' od RT) "! vyhasnutí akutní toxicity RT, je"t% se neprojeví pozdní toxicita RT ) men"í periopera!ní morbidita
RT ca recti – radikální p#ístup (8) !! kdy
oza"ovat
–! preference neoadjuvantní RT "! German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17): 1731-40.
–! * lokální rekurence (6% vs. 13%, p = 0.006) –! * RT toxicity (27% vs. 40%, p = 0.001) –! stejné celkové p#e$ití 5Y (76% vs. 74%, p= 0.80)
–! stenóza st#eva s hrozícím ileem " protektivní stomie p#ed RT (riziko otoku tkání p#i RT ) zú#ení pr'svitu st#eva ) ileus)
RT ca recti – radikální p#ístup (9) !! jak
oza"ovat
–! lineární urychlova! o energii 18 nebo 6 MeV –! vy""í energie umo#ní lep"í "et#ení kritick!ch orgán' (k'#e, m%ch!#, vy""í etá#e st#eva) "! na rozdíl nap#. od kobaltové RT (energie 1,17 a 1,33 MeV, v%t"í polostín)
RT ca recti – radikální p#ístup (10) !! jak
oza"ovat
–! poloha pacienta "! na b#i"e – preferováno (pln! m%ch!# vytla!í vy""í etá#e st#ev mimo oza#ovan! objem) "! na zádech – pacienti se stomií, obezita (tj. nestabilita p#i poloze na b#i"e)
–! 3D konformní RT v#dy dle plánovacího CT "! zpravidla 4 - 6 oza#ovacích polí "! IMRT není nutné, znamenalo by i dal"í !asov! odklad
RT ca recti – radikální p#ístup (11) !! co
oza"ovat
–! individuální p#ístup –! T3N0M0 – makroskopick! tumor + lem +
mesorektum a presakrální prostor +spádová oblast vnit#ních a spole!n!ch ilik po úrove& L5/S1
–! T4 nebo N+ – makroskopick! tumor + lem +
mesorektum a presakrální prostor + spádová oblast vnit#ních i zevních a spole!n!ch ilik po úrove& L4/L5
RT ca recti – radikální p#ístup (12) !! co
oza"ovat
RT ca recti – radikální p#ístup (13) !! s
!ím oza"ovat - konkomitantní CHT
–! kapecitabin 825 mg/m2 2xd –! 5-FU 225 mg/m2/ 24hod. –! + lokální kontroly, celk. p#e#ití –! neoadjuvantní aplikace - + kompletních patolog. remisí, zmen"ení nádoru
RT ca recti – radikální p#ístup (14) !! frakcionace
– kolikrát a jak dlouho
–! normofrakcionovaná neoadjuvantní RT "!standardní "!T3-4 nebo N+ "!44Gy / 22 fr. 5x t!dn% "!opera!ní v!kon 4-6 t!dn' po ukon!ení RT
RT ca recti – radikální p#ístup (15) !! frakcionace
– kolikrát a jak dlouho
–! normofrakcionovaná adjuvantní RT "!pT3, pT4, pN+, R1, fixace k sakru nebo pánev. st%nám "!pánev 44-50Gy / 22-25 fr. 5x t!dn% "!boost na l'#ko tumoru / anastomózu 6-10Gy do celk. 50-54Gy
RT ca recti – radikální p#ístup (16) !!
frakcionace – kolikrát a jak dlouho –! akcelerovaná neoadjuvantní radioterapie 5x 4-5Gy Po-Pá (1 t!den) bez CHT radikální operace do 3 dn' (následující pond%lí) indikované u vybran!ch pacient' s operabilními nádory akutní radia!ní toxicita se p#ed RT „nestihne“ projevit v!hoda: !asná operace (krvácející tumor) nev!hody –! nelze o!ekávat downstaging (nevhodné u hrani!n% operabilních nádor') –! organiza!n% náro!n%j"í (synchronizace RT a Chir.) –! zásadní nev!hoda – vy""í riziko pozdní ireverzibilní toxicity RT v oblasti pánve "! není rozdíl v lokální kontrole a celk. p#e#ití proti normofrakc. RT "! "! "! "! "! "!
RT ca recti – paliativní p#ístup
!!
individuální p#ístup dle symptomatologie –! krvácející generalizovan" tumor –! bolesti pánve inop. tumoru –! inop. recidivy onemocn%ní –! RT metastáz (skelet – analgetická RT, mozek) oza#ovací objem – tumor + lem, malá pánev , frakcionace: 1x 6Gy , 10x 3Gy , 25x 2Gy
!!
smyslem paliativní pé!e je zlep(ení kvality $ivota
!!
!!
RT ca recti na Onkologické klinice 1.LF UK a Thomayerovy nemocnice !! draz na kurat. léebné pístupy (neoadjuv. a adjuv. RCHT ca recti) !! ozáení na moderních lineárních urychlovaích –! SIEMENS PRIMUS 3D - 6MeV - instalace 2006 –! SIEMENS ARTISTE™ Solution – 6 a 18 MeV – instalace 2011 !! standardem je 3D konformní RT s individuálním zhotovením ozaovacího plánu a individuálním vykrytím kritick!ch orgán !! verifikace pesného nastavení pacienta opakovan v prbhu léby !! in - vivo dozimetrie aplikované dávky !! zku"en! personál !! píjemné prostedí pro pacienty
!! nejkrat!í ekací doby na RT v Praze – pro ca recti ádov ve dnech
Podpořeno z prostředků projektu Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání a lékařských a příbuzných medicínských oborech. CZ.1.07/2.4.00/31.0020
Děkuji za pozornost
[email protected] 261 083 890
Květná zahrada v Kroměříži
