Karcinom vaječníků a vejcovodů
Epidemiologie Ovariální karcinom se vyskytuje ve všech věkových skupinách v závislosti na histologickém typu. Průměrný věk pacientek s epiteliálním typem nádoru je 57 let, u ostatních typů kolem 30 let. Nádory vejcovodů jsou vzácné, většinou se jedná o karcinomy vycházející z epitelu ampulární části, maximum výskytu se uvádí kolem 50 roku života. Výskyt nádoru vaječníků je dlouhodobě stacionární a vykazuje pouze mírné výkyvy. Počty karcinomů vejcovodů jsou malé. Pokročilé případy onemocnění mohou být histologem zařazeny mezi ovariální procesy. Onemocnění se šíří lokoregionálně, cestou implantačních metastáz na serózách nebo přímým šířením do okolních orgánů. Metastatické postižení uzlin je popisováno u 24% nemocných I klinického stádia, u 50% nemocných II stádia a u 74% a více u nemocných III a IV. klinického stádia. Pacienti v I. klinickém stádiu dosahují 5-letého přežití v 70-80 %, pacienti ve II. klinickém stádiu v 60 %, ve III. klinickém stádiu ve 23 % a ve IV klinickém stádiu méně než 10 %. Zhoubné nádory ovaria – incidence a mortalita v České republice 2010 ZN ovaria C56
ŽENY abs. incidence 1107 mortalita 640
na 100 000 20,7 11,9
Zhoubné nádory vejcovodů –incidence a mortalita v České republice 2010 ZN vejcovody C57
ŽENY abs. incidence 67 mortalita 113
na 100 000 1,3 2,1
Etiologie Etiologie onemocnění není známá. V 5 –10 % případů se předpokládá genetická predispozice ke vzniku tohoto onemocnění a to především mutace v genech BRCA1 a 2. Častěji je pozorován i u žen s rodinným výskytem hereditárního nepolyposního kolorektálního karcinomu. Charakter růstu ve volné dutině břišní, ve většině případů bez jakékoliv symptomatologie je příčinou vysokého procenta velmi pokročilých nálezů v době diagnózy. Více jak 70 % případů je zjišťováno ve stadiu III – IV. Doposud žádná screeningová metoda ( Ca 125, vaginální ultrazvuk, kombinace obou metod) se v případě ovariálního karcinomu neprokázala jako efektivní. Neznalost prekanceróz a omezené možnosti časné detekce jsou příčinou vysokého procenta pokročilých forem onemocnění a s tím související nepříznivé léčebné výsledky. Histologie Primární maligní ovariální tumory dělíme do 3 skupin (zjednodušené dělení) nádory epiteliální - serosní - mucinosní - endometroidní - ze světlých buněk (clear cell) - někdy zahrnované do skupiny mesonefroidních ca - anaplastické - Brennerův tumor - nádory smíšené Tyto nádory představují cca 80-90% všech maligních ovariálních tumorů a vyskytují se především od 30. roku výše. Na hranici mezi benigním a maligním epiteliálním ovariálním tumorem G1 stojí ještě tzv. "bordeline" nádory, tedy semimaligní nebo-li s hraniční malignitou. Nádory z gonadálního mesodermu - granulosový nádor ovaria - arrhenoblastom - jiné vzácnější mesodermální nádory ovaria Tyto nádory představují 5-10% ovariálních tumorů, vyskytují se ve všech věkových skupinách, častěji však po menopause.
Germinální nádory - dysgerminom - non-dysgerminomy - z extraembryonálních tkání: - nádor ze žloutkového váčku - nádory z trofoblastu - choriokarcinom - z embryonálních tkání - teratom Tyto nádory tvoří 5 % ovariálních tumorů a vyskytují se převážně v dětství a v mladém věku do 25 let. Často se vyskytují ve smíšené formě.
Prognostické faktory Prognóza ovariálního karcinomu závisí na řadě faktorů. Za nejdůležitější jsou považovány stádium onemocnění, histologický typ nádoru, stupeň diferenciace, věk pacientky, její celkový stav, radikalita primární operace a velikost ponechaného rezidua. Bylo prokázáno, že pacientky operované na specializovaném pracovišti mají lepší prognózu. Za všeobecně platné nepříznivé faktory pro onkologické pacienty lze označit: - vyšší věk - závažné interkurentní choroby, které mohou limitovat chirurgický výkon a chemoterapii (zejména hepatopatie, nefropatie, hypalbuminemie, anemie, trombocytopenie, leukopenie) - obezita, kachexie - stupeň pokročilosti onemocnění , ascites - stupeň diferenciace nádorových buněk (G) - radikalita primární operační léčby - maximální cytoredukce zlepšuje prognosu - histologický typ: z epiteliálních mají horší prognózu clear cell a mucinozní karcinom u granulosového tumoru je nepříznivou známkou nález v obou ováriích a vysoká mitotická aktivita z germinativních nádorů mají horší prognózu choriokarcinom a yolk-sack tumor
Vaječníky - klasifikace a rozdělení do stadií – FIGO, TNM
Stadium I Nádor omezen pouze na ovária IA nádor omezen na jeden vaječník, pouzdro je intaktní, zevní povrch ovária není postižen nádorovým růstem, není přítomen maligní ascites, v peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky IB nádor omezen na oba vaječníky, pouzdro je intaktní, žádné známky nádoru na povrchu vaječníků, v ascitu nebo peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky IC nádor ohraničen na jeden nebo oba vaječníky s čímkoliv následujícím: ruptura pouzdra, nádor na povrchu ovaria, maligní buňky v ascitu či peritoneálním výplachu
Stadium II Nádor postihující jedno nebo obě ovária s pánevním šířením IIA šíření a/nebo implantace na dělohu a/nebo vejcovody, v ascitu/nebo peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky IIB karcinom ovária šířící se na další pánevní tkáně, v ascitu/nebo peritoneálním výplachu nejsou maligní buňky IIC nádor stadia 2a nebo 2b, nádor na povrchu s maligními buňkami v ascitu nebo peritoneálním výplachu
Stadium III Nádor postihující jeden nebo oba vaječníky s mikroskopicky prokázanými peritoneálními metastázami mimo pánev a/nebo metastázami mimo pánev a/nebo metastázy v regionálních mízních uzlinách. IIIA IIIB IIIC
mikroskopické peritoneální metastázy mimo pánev. Uzliny negativní. makroskopické peritoneální metastázy mimo pánev 2cm nebo méně v největším rozměru. Uzliny negativní. peritoneální metastázy mimo pánev většími než 2 cm v největším rozměru a/nebo metastázy v regionálních mízních uzlinách
Stadium IV Vzdálené metastázy - (vyjma peritoneálních metastáz)
Poznámka: metastázy v pouzdru jater jsou T3/stadium III, metastázy v jaterním parenchymu M1/stadium IV. Pleurální výpotek musí mít pro M1/stadium positivní cytologií.
Regionální lymfatické uzliny: Hypogastrické, (obturatorní), společné ilické, zevní ilické, vnitřní( hypogastrické), sakrální laterální, paraaortální, vzácnější inguinální.
Rozdělení do stadií (TNM klasifikace, 7.vydání) Stadium 0 Stadium IA Stadium IB Stadium IC Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC Stadium IV
Tis T1a T1b T1c T2a T2b T2c T3a T3b T3c jakékoliv T jakékoliv T
N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 jakékoliv N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Vejcovody - klasifikace a rozdělení do stadií – FIGO, TNM
Stadium I Nádor omezen pouze na vejcovody IA nádor je omezen na jeden vejcovod bez penetrace povrchu serózy IB nádor je omezen na oba vejcovody , bez penetrace povrchu serózy IC nádor omezen na jeden nebo oba vejcovody,se šířením až k/nebo vejcovodu, nebo s maligními buňkami v ascitu či peritoneálním výplachu
skrz serózu
Stadium II Nádor postihující jeden nebo oba vejcovody s pánevním šířením IIA šíření a/nebo metastázy do dělohy a/nebo vaječníků IIB šíření na jiné pánevní struktury IIC nádor stadia 2a nebo 2b s maligními buňkami v ascitu nebo peritoneálním výplachu
Stadium III Nádor postihující jeden nebo oba vejcovody s implantací na peritoneum mimo pánev a/nebo metastázy v regionálních mízních uzlinách. IIIA IIIB IIIC
mikroskopické peritoneální metastázy mimo pánev. makroskopické peritoneální metastázy mimo pánev 2cm nebo méně v největším rozměru. peritoneální metastázy mimo pánev většími než 2cm v největším rozměru a/nebo metastázy v regionálních mízních uzlinách
Stadium IV Vzdálené metastázy (vyjma peritoneálních metastáz)
Poznámka: metastázy v pouzdru jater jsou T3/stadium III, metastázy v jaterním parenchymu M1/stadium IV. Pleurální výpotek musí mít pro M1/stadium positivní cytologií.
Regionální lymfatické uzliny: Hypogastrické, (obturatorní), společné ilické, zevní ilické, vnitřní( hypogastrické), sakrální laterální, paraaortální, vzácnější inguinální.
Rozdělení do stadií (TNM klasifikace, 7.vydání) Stadium 0 Stadium IA Stadium IB Stadium IC Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium IIIA Stadium IIIB Stadium IIIC Stadium IV
Tis T1a T1b T1c T2a T2b T2c T3a T3b T3c jakékoliv T jakékoliv T
N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 jakékoliv N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Příznaky a diagnostika Ve včasných stádiích nejsou téměř žádné příznaky a nádory bývají odhaleny náhodně a to pouze asi v 10% případů ( při gynekologickém vyšetření, nebo při chirurgickém výkonu v dutině břišní z jiných důvodů). I v pozdních stádiích bývají příznaky často nespecifické, například poruchy trávení, nadýmání, zvětšování objemu břicha, pocit tlaku a tíhy v břiše. Někdy se onemocnění ohlásí náhlou příhodou břišní torze, ruptura, zánět) nebo zánětem či trombózou žil dolních končetin. Obligatorní vyšetření - anamnéza - somatické + komplexní gynekologické vyšetření včetně vyšetření per rektum.
-
ultrasonografické vyšetření malé pánve základní hematologické vyšetření biochemie s jaterními testy a ledvinnými funkcemi krevní skupina, HbsAg, (HIV) CA 125, Ca 19-9 (u mladých - CEA, hCG, AFP) RTG - předozadní snímek plic komplexní předoperační interní vyšetření komplexní anesteziologické vyšetření
Fakultativní vyšetření - CT malá pánev, břicho, retroperitoneum, metodou volby je NMR, PET, PET/CT - cystoskopie případně intravenózní urografie (IVU) - rektoskopie - kolonoskopie a/nebo irrigografie - jiná konsiliární vyšetření dle přidružených onemocnění Terapie Léčebná strategie epiteliálních zhoubných nádorů ovaria a vejcovodu je založena na stejných principech
1) Epiteliální nádory Operační léčba Podmínkou adekvátního provedení je ve všech případech: - předoperační příprava včetně přípravy střevní (nutno počítat se střevním výkonem) - operační přístup umožňující dokonalou přehlednost operačního pole a zajišťující maximální radikalitu výkonu. - dostatečná kvalifikace personálu a) Primární radikální nebo cytoredukční operace Cílem je dosažení úplného odstranění tumoru nebo maximální cytoredukce. Dutinu břišní otevíráme z dolní střední laparotomie s rozšířením nad pupeční jizvu. V případě ascitu provádíme jeho odběr na cytologické vyšetření, pokud ascites není přítomen, provádíme peritoneální laváž z jednotlivých kvadrantů dutiny břišní. Palpační revizí malé pánve střevních kliček jaterního povrchu, bráničních kupolí a lymfatických uzlin zjišťujeme rozsah procesu. Dále je třeba získat bioptické vzorky z peritonea močového měchýře, pravého a levého parakolického prostoru, bráničních kopul a peritonea pánevní stěny v místě primárního tumoru. Dle možností provedeme radikální operaci, zahrnující oboustrannou adnexectomii, hysterectomii, infrakolickou omentectomii, appendektomii, pánevní a paraaortální lymfadenektomii a extirpaci nádorových ložisek. Systematickou lymfadenektomii má smysl provádět tehdy, je li výsledkem operace nulové či optimální reziduum (operační reziduum menší než 1 cm). Výjimkou připouštějící konzervativní operační řešení, jsou případy mladých žen se zájmem o graviditu. V těchto případech, pokud peroperační nález ukazuje na ohraničený proces postihující jeden vaječník, histologický grading 1 a peritoneální laváž neprokazuje přítomnost nádorových buněk, považujeme za dostačující výkon jednostrannou adnexetomii s ponecháním druhostranného vaječníku a dělohy. Diagnózu stanovujeme podle mikroskopického nálezu ze zmrzlého řezu. Excize z kontralaterálního ovaria je
kontroverzní a v současné době se nedoporučuje. Součástí výkonu je biopsie z dutiny břišní a pánve, infrakolická omentectomie, appendektomie, pánevní a paraaortální lymfadenektome. Provedení radikalizující operace se doporučuje po porodu. Nezbytnou podmínkou je v tomto případě informovaný souhlas pacientky. U pacientek ve stádiu Ib se v rámci konzervativní operace provádí oboustranná adnexektomie s ponecháním dělohy, pacientky poté mohou být zařazeny do programu IVF (s donorským oocytem). Nutnou součástí operačního protokolu je podrobný popis operačního nálezu, informace o případné peroperační ruptuře nádoru, známky šíření na okolní orgány, velikost zjištěných metastatických ložisek a specifikace velikosti a lokalizace ponechaného tumorózního rezidua. b) Radikalizující operace (interval debulking surgery - IDS) Jedná se o operační vstup po předchozím neradikálním nebo neadekvátním výkonu. Provádí se po 3-4 sériích chemoterapie 1. linie. Při tomto druhém operačním vstupu je úkolem odstranění ponechaného zbytku vnitřního genitálu, reziduálního tumoru a doplnění výkonu o event. chybějící omentektomii, appendektomii , lymfadenektomii. Předpokladem pro kompletní výkon je ústup reziduálního tumoru prokázaný restagingovým vyšetřením. Ne vždy je však tento výkon úspěšný, s dostatečnou radikalitou a dosažením úplného odstranění zbytku nádoru. Po výkonu je pokračováno v chemoterapii
c) Second look operation Provádí se po ukončení CHT I. linie pouze v rámci klinických studií nebo při nejasnosti o dalším léčebném postupu Zahrnuje odstranění nalezených nádorových ložisek, četné biopsie z malé pánve a dutiny břišní, laváže a event. exstirpace zvětšených uzlin. d) Třetí event. další většinou paliativní operace Provádí se ve výjimečných případech, ohraničených solitárních recidiv důvodů komplikací při progresi onemocnění, nejčastěji při ileozních stavech.
anebo
z
Chemoterapie (CHT) Po chirurgické léčbě nutno primární chemoterapii považovat za kurativní. Podmínkou potencionálně kurativní chemoterapie je performance status WHO 0,1,2, předpokládaná délka života více jak 6 měsíců, interkurentní onemocnění umožňující dodržet kurativní dávku. Volba vhodného léčebného režimu záleží na histologickém typu nádoru, pokročilosti onemocnění, věku a interkurentních chorobách pacientky apod. V současnosti je pro první linii chemoterapie standardem léčba založená na platinovém derivátu, při pokročilém onemocnění v kombinaci s paklitaxelem. Nejčastěji se používá chemoterapie po operačním výkonu tj. adjuvantní chemoterapie. Jinými způsoby je léčba neoadjuvantní, paliativní, konsolidační. a) Adjuvantní chemoterapie Stádium Ia, Ib, N0, G1 - při adekvátně provedené operaci dispenzarizace bez adjuvantní chemoterapie Stádium Ia, Ib, N0, G2
-
při adekvátně provedené operaci možná observace nebo adjuvantní chemoterapie režim paklitaxel, CBDCA, 3-6 cyklů
Stádium Ia, Ib, N0, G3 - adjuvantní chemoterapie režim paklitaxel, CBDCA, 3-6 cyklů Stádium Ic, G1, 2, 3 - adjuvantní chemoterapie režim paklitaxel, CBDCA, 3-6 cyklů Stádium II, III, IV (bez ohledu na grade a histologický typ) - paklitaxel, CBDCA, 6 - 8 cyklů - kombinovaná i.v./ intraperitoneální chemoterapie v případě optimálního rezidua < 1cm u stadia II a III (kategorie 1 pro stadium III) - alternativní režimy (v závislosti na věku, stavu pacientky a toleranci léčby)
Standardní dávkování paklitaxel - platina a alternativní režimy paklitaxel 175 mg/m2 karboplatina 5 - 7 AUC (interval 21 dnů ) ---------paklitaxel 175 mg/m2 cisplatina 75 mg/m2 (interval 21 dnů) ---------Paklitaxel 80 mg/m2 D1, 8, 15 CBDCA AUC 6 D1 (interval 21 dnů)
Alternativní režimy CAP (interval 24 – 28 dnů) cyklofosfamid 500 - 800 mg/m2 doxorubicin 35 - 50 mg/m2 cisplatina 75 - 100 mg/m2 ---------AP (interval 28 dnů) doxorubicin 60 – 75 mg/m2 cisplatina 75 – 100 mg/m2 ---------A-CBDCA (interval 21 dnů) Doxorubicin 60 – 75 mg/m2 CBDCA AUC 5-6 ---------CBDCA-C (interval 21 – 24 dnů) karboplatina 5 - 7,5 AUC cyklofosfamid 500 - 800 mg/m2 ---------PFC (interval 24 – 28 dnů) cisplatina 75 - 100 mg/m2 epirubicin 50 - 60 mg/m2
cyklofosfamid 500 - 800 mg/m2 --------PC (interval 21 – 24 dnů) cisplatina 75 - 100 mg/m2 cyklofosfamid 500 - 800 mg/m2 ---------P mono (interval 21 dnů) cisplatina 75 - 100 mg/m2 ---------CBDCA mono(interval 21 dnů) karboplatina 6,0 - 7,5 AUC GOG 0218 paklitaxel 175 1. CBDCA AUC 5–6 1. *bevacizumab 15 mg/kg 1. a 3 tydny Chemoterapie 6 cyklů, od 2. cyklu k chemoterapii přidat bevacizumab – delka aplikace 15 měsiců ICON 7 paklitaxel 175 1. CBDCA AUC 5–6 1. *bevacizumab 7,5 mg/kg 1. a 3 tydny Chemoterapie 6 cyklů, od 2. cyklu k chemoterapii přidat bevacizumab – delka aplikace 12 měsiců
*O úhradě přípravku v této indikaci ze zdravotního pojištění nebylo k 1. 3. 2014 rozhodnuto. Kombinovaná intravenosní a intraperitoneální chemoterapie (NCCN Guidelines) Paklitaxel/ cDDP i.v./ intraperitoneálně (interval 21 dnů) Paklitaxel 135 mg/m2 i.v. kontinuální infuze 24 hodin Cisplatina 75 – 100 mg/m2 i.p. (intraperitoneálně) po i.v. aplikaci paklitaxelu Paklitaxel 60 mg/m2 i.p. (intraperitoneálně)
D1 D2 D8
Stádium III, IV nesplňující kriteria potenciálně kurabilního onemocnění Skupina prognosticky nepříznivá, kde individualizujeme léčbu bez paklitaxelu. - monoterapie - alkylační látky, platinový derivát - kombinovaná chemoterapie s individuálním dávkováním založená na platině, případně alternativní režimy. Počet sérií i vyhodnocení klinického stavu nutno individualizovat. b) Neoadjuvantní chemoterapie Aplikujeme u pacientek u nichž pokročilost onemocnění neumožňuje provedení operačního výkonu, jejichž stav ale umožňuje aplikaci CHT. Podmínkou je histologicky verifikace procesu (tru-cut biopsie, event. LSK ) či cytologicky ( punktát ascitu) potvrzený karcinom . Volba režimu CHT je individuální, režim je založen na platinovém derivátu. Po 3-4 sériích chemoterapie se provede vyhodnocení odpovědi na chemoterapii a stanovení dalšího léčebného postupu. V případech potvrzené regrese onemocnění je předpoklad provedení chirurgického debulkingu a indikován pokus o radikální operační výkon s následným pokračováním v chemoterapii.
c) Konsolidační chemoterapie Možno aplikovat u vybraných pacientek po ukončení 1. linie CHT bez známek rezidua onemocnění. paklitaxel 175 mg/m2 3 hod.infůze (interval 28 dnů) V současné době není jasný doklad o vlivu jakékoliv konsolidační léčby na prodloužení OS
d) Chemoterapie jako součást léčby recidivy onemocnění Volba CHT režimu II. linie se řídí převážně dobou od ukončení CHT 1. linie do relapsu onemocnění a celkovým stavem pacientky. Progrese, perzistující nemoc nebo relaps do 6 měsíců - CHT je paliativní léčbou - velmi špatná prognóza - individuální léčebné schéma, které není založeno na platinovém derivátu Relaps mezi 6 a 12 měsícem - je paliativní léčbou - u žen kde je velice dobrý PS anebo chirurgická léčba odstranila recidivu je chemoterapie potencionálně kurativní. Režimy léčby - jako pro druhou linii relapsů po 12 měsících od ukončení primární léčby. Relaps po 12 měsících - potenciálně kurabilní, CHT přináší prokazatelný efekt v prodloužení života. - kombinovaná CHT založená na platinovém derivátu dosahuje lepších výsledků než monoterapie. Podmínky léčby s kurativním záměrem - dobrý performance status WHO 0,1,2 - předpokládaná délka života více než 6měsíců - interkurentní onemocnění umožňující dodržet kurativní dávku chemoterapie Používané chemoterapeutické režimy: paklitaxel karboplatina
175 mg/m2 5 - 7 AUC
(interval 21 dnů )
Alternativní režimy PAC (interval 24 – 28 dnů) cisplatina 75 - 100 mg/m2 i.v. D1 doxorubicin 35 - 50 mg/m2 D1 cyklofosfamid 500 - 800 mg/m2 D1 ---------CBDCA/ADM/CFA (interval 28 dnů) doxorubicin 40.00 mg/m2 D1 karboplatina AUC 6 D1 cyklofosfamid 500.00 mg/m2 D1 ---------CBDCA + C (interval 28 dní)
karboplatina AUC 5-7 i.v. D1 cyklofosfamid 500 - 800 mg/m2 i.v. D1 ---------Topotecan (interval 28 dní) topotecan 1,5 mg/m2 i.v. D1,2,3,4,5 ---------DOCE +DDP ( interval 28 dní) docetaxel 50 -100mg/m2 D1 cisplatina 75 mg/m2 D1 ------------GEM/DDP (interval 28 dní) gemcitabin 500 - 1000 mg/m2 D1, 8, 15 cisplatina 75 mg/m2 D1 ---------DDP/VP-16 (interval 28 dní) cisplatina 80 - 100 mg/m2 i.v. D1 etoposid 100 - 120 mg/m2 i.v. D1,2,3,4,5 nebo 120 - 200 mg/m2 p.o. D1,2,3,4,5 ----------IFO/DDP (interval 28 dní) ifosfamid 4 g/m2 D 1 mesna 200 -240mg/m2 D 1 cisplatina 60 mg/m2 D 1 ----------Caelyx /CBDCA (interval 28 dní) Lipozomální doxorubicin 30 mg/m2 CBDCA AUC 5 D1
D1
Režimy pro monoterapii CBDCA(interval 28 dní) karboplatina AUC 5 D1 ----------Gemcitabin (interval 28 dní) gemcitabin 1250.00 mg/m2 D1, D8, D15 -----------Paklitaxel weekly (interval 7 dní( paklitaxel 80 mg/m2 D1 -----------Docetaxel weekly (interval 7 dní) docetaxel 40 mg/m2 D1 ---------Topotecan weekly (interval 7 dní) topotecan 4mg/m2 ----------------
Lipozomální doxorubicin (interval 28 dní) Caelyx 50 mg/m2
Režimy 3 a další linie - je léčbou paliativní, možno použít kterýkoliv režim II linie pokud nebyl použit dříve, připouští-li to stav pacientky. - má za cíl prodloužení a zvláště pak zlepšení kvality života pacientky. - důraz kladen na minimální toxicitu chemoterapie, s výhodou užívána cytostatika v monoterapii. f) Regionální chemoterapie V rámci primární terapie se v MOÚ nepoužívá. Při paliativní léčbě recidivy onemocnění k zabránění tvorby ascitu se využívá aplikace DDP intraperitoneálně a u paliativní léčby pleurálního výpotku aplikace bleomycinu intrapleurálně. Ostatní léčebné možnosti: Radioterapie - užíváme pouze ve výjimečných případech při přetrvávajícím ohraničeném ložisku v pánvi při nemožnosti operačního odstranění a rezistenci na chemoterapii. Hormonální léčba – Tamoxifen 20 mg denně p.o. nyní užíván zcela výjimečně v rámci paliativní terapie recidivy. Megestrol acetát jako součást podpůrné léčby u kachexie pacientek.
2) Neepiteliální nádory Terapie zhoubných nádorů z gonadálního mesodermu (nejčastěji tumor z buněk granulozy a/ Chirurgická léčba Je vždy základní léčebnou modalitou. Slouží ke stanovení diagnosy, biologické povahy nádory, stagingu a je rozhodujícím léčebným výkonem. Rozsah chirurgického výkonu se v zásadě neliší od epiteliálních ovariálních tumorů . b/ Adjuvantní chemoterapie Není konsenzus ve standardní chemoterapii, ta ale má být založena na cisplatině počet cyklů: 3-6 BEP (Interval 21- 24 dní) cisplatina 20 mg/m2 i.v. D1-5 etoposid 100 mg /m2 D1-5 bleomycin 15 IU i.v. D1-3 ---------BEP (modifikovaný) cisplatina 20 mg/m2 i.v. D1-5 etoposid 100 mg /m2 D1-5 bleomycin 30 IU i.v. D1 ---------BIP cisplatina 20 mg/m2 i.v. D1-5 Ifosfamid 1,2 mg /m2 D1-5 + mesna 200 – 240 mg/m2
bleomycin 30 IU i.v. D1 ---------Dále možný režim PAC ( možná náhrada DDP za CBDCA )
Terapie germinálních tumorů ovaria K zařazení pod diagnosu čistý dysgerminom je nutná absence jakýchkoliv jiných buněčných typů Vyšetření provádíme stejně jako u ostatních ovariálních tumorů. Nádorové markery: - CEA, AFP, HCG. Staging se řídí týmiž pravidly jako u ostatních ovariálních tumorů Operační léčba U pacientek ve stádiu I a vyjímečně i ve vyšších stádiích se zájmem o další graviditu konzervativní operace (jednostranná event. oboustranná adnexectomie, omentektomie, pánevní event. paraaortální lymfadenektomie na postižené straně). Podmínkou je peroperační histologické vyšetření a informovaný souhlas pacientky. Vyšší stádia a/nebo není-li třeba zachovat fertilitu - radikální operace jako u epiteliálního karcinomu, význam debulking operace za cenu rozsáhlých resekčních výkonů je vzhledem k výrazné chemosenzitivitě germinálních tumorů velmi sporný. Stadium IV vyžaduje individuální postup, důraz kladen na včasné zahájení chemoterapie. Přínos cytoredukce sporný. Chemoterapie: Vzhledem k agresivitě většiny germinálních nádorů a jejich vysoké chemosenzitivitě lze ponechat bez adjuvantní CHT pouze čistý dysgerminom st. Ia a nezralý teratom st. Ia G1. Všechny ostatní germánální nádory jsou zajišťovány 3-6 cykly adjuvantní chemoterapie, standardem je v současné době schéma BEP. Užívané cytostatické režimy: BEP cisplatina 20 mg/m2i.v. D 1-5 etoposid 100 mg /m2 D 1-5 bleomycin 15 IU i.v. D1-3 Interval 21-24 dní ---------BEP (modifikovaný) cisplatina 20 mg/m2 i.v. D 1-5 etoposid 100 mg /m2 D 1-5 bleomycin 30 IU i.v. D1 Interval 21- 24 dní PVB (interval 21 dní) cisplatina 20 mg/m2 D 1-5 vinblastin 12 mg/m2 D 1 bleomycin 30 IU D 1 ---------PEI (VIP) (interval 21 dní) ifosfamid 1,2 g/m2 D 1-5
etoposid 75 mg/m2 D 1-5 cisplatina 20 mg/m2 D 1-5 + mesna 200 – 240 mg/m2 Léčba recidiv: - chemoterapie režimem PVB nebo PEI - radioterapie - operační léčba (výjimečně)
Zásady poléčebného sledování - follow up Všechny pacientky léčené v MOÚ pro zhoubný ovariální tumor jsou pravidelně sledovány na gynekologické ambulanci MOÚ v přesně stanovených termínech: - 1. kontrola za měsíc po ukončení primární léčby - 2. a další kontroly po 3 měsících do konce 2. roku od ukončení primární léčby - kontroly ve 3. - 5. roce po 6 měsících - dále trvale kontroly 1x ročně po 5. roce po ukončení primární léčby Prováděná vyšetření: - gynekologické palpační vyšetření + sonografie malé pánve - RTG plic a UTZ vyšetření jater rok po skončení léčby - neexistuje konsenzus stran odebírání TM – na základě na základě našich zkušeností odebíráme po 3-6 měsících od ukončení léčby ty, které byly dříve zvýšené. - základní laboratorní vyšetření - další vyšetření podle klinické potřeby pouze při podezření na recidivu tumoru. (sono břicha - CT, RIN, rektoskopie, cystoskopie atd. ) - intenzivní dispenzarizace je indikována u pacientek po konzervativní operaci či bez adjuvantní CHT restagingová vyšetření vhodné provádět v 1-2 letých intervalech v závislosti od ukončení onkologické léčby a klinickém nálezu.
Literatura 1. ÚZIS ČR, NOR ČR 2013, Novotvary 2010 ČR, Cancer incidence 2010 in the Czech Republic: 2. TNM klasifikace zhoubných nádorů. 7 vydání 3..Klener P.: Klinická onkologie, Praha, Galén, s. 2002: 686 4. Zásady cytostatické léčby maligních onkologických onemocnění. Česká onkologická společnost ČLS JEP platnost od 1.3.2008 5. WWW.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/ovarian 6. WWW.NCCN.org 7. Journal of Clinical Oncology vol.25, No 20, July 10, 2007
Aktualizace 3/2014: prim. MUDr. Chovanec, J., PhD., MUDr. Feranec, R., PhD.
