KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM

op_3_08_osvit.qxd

12.9.2008

16:33

StrÆnka 3

3

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM prof. MUDr. Zdeněk Kala, CSc. a kol.,

mem tračníku (HNPCC – Lynchův syn-

Chirurgická klinika LF MU a FN, Brno

drom, defekty v genech mismatch

Kolorektální karcinom (KRK) je považován za civilizační onemocnění

genech lze získat také de novo a karci-

s významným socio-ekonomickým dopadem. Ve vyspělých zemích je to

nom může být důsledkem čerstvé

nejčastější maligní nádor GIT a jeho incidence stále stoupá. Tento trend

mutace.

repair systému). Defekty v těchto

je dáván do souvislosti s moderním stylem života a způsobem stravo-

Adenomatózní polypy jsou také vpodstatě prekancerózou s rizikem

vání. Prognóza postižených závisí především na stadiu onemocnění a na

zvrhnutí v karcinom úměrný velikosti a stupni dysplazie polypu. Široce

způsobu léčby, obecně je však příznivější než u jiných malignit GIT.

přisedlé polypy jsou rizikovější než stopkaté polypy. K prekancerózám patří také chronická zánětlivá onemocnění trač-

Kolorektální karcinom je zhoubné onemocnění tlustého střeva, tračníku a rekta, vycházející z epitelu sliznice. Rakovinné postižení řitního kanálu je odlišné histologickou stavbou nádoru, prognózou i způsobem léčby.

níku – především ulcerózní kolitida, a v menší míře také Crohnova choroba. V 80 % případů je kolorektální karcinom sporadický (i když samotný nádor může obsahovat defektní geny typické pro vrozené syndromy) a za

Biologické chování nádoru záleží na stupni odlišnosti od normální

jeho vznik je obviňován především životní styl. Velmi důležitým riziko-

sliznice. S narůstající morfologickou odlišností jednotlivých buněk

vým faktorem, který může každý ovlivnit, je složení potravy. Jednoznačně

nádoru od zdravých jsou karcinomy klasifikovány jako dobře, středně

negativní vliv má nadměrný příjem živočišných tuků, červeného masa

a špatně diferencované. Buňky, které na základě svého vzhledu vůbec

a uzenin. Riziko zvyšuje častá úprava masa smažením a pečením. Obe-

nepřipomínají buňky sliznice, pak tvoří nediferencovaný karcinom s nej-

zita a nepřiměřeně vysoký kalorický příjem jsou spojeny s větším rizikem

horší prognózou. Podle histologické stavby samotného nádoru rozlišu-

nemoci. Rakovina konečníku se častěji vyskytuje u pivařů. Riziko naopak

jeme (podle WHO):

snižuje vyšší zastoupení rostlinných potravin v jídelníčku. Kontroverzní

adenokarcinom

jsou výsledky epidemiologických studií zkoumajících vliv vlákniny

mucinózní adenokarcinom

v prevenci onemocnění. Protektivním faktorem může být příjem stravy

karcinom z prstencových buněk

s dostatečným množstvím vápníku, vitaminu D, kyseliny listové, vita-

skvamózní karcinom

minu C, beta karotenu a selenu. Ochranný vliv má také vyšší míra těles-

adenoskvamózní karcinom

ného pohybu.

nediferencovaný karcinom neklasifikovatelný karcinom

Příznaky

Makroskopicky může mít KRK formu polypoidní, ulcerózní, a difuzní

šance na úplné vyléčení největší. Bohužel je většina pacientů v této

(skirhus). Incidence KRK se v ČR v roce 2005 u karcinomu tračníku

době zcela bez potíží. Nádor se však již může projevovat neviditelným

pohybovala kolem 44,39/100 tisíc obyvatel, u karcinomu rektosigmatu

krvácením do stolice. Toto tzv. okultní krvácení lze detekovat. Vyšetření

10,8/100 tisíc a u karcinomu rekta 21,73/100 tisíc obyvatel a patřila

je relativně levné a nenáročné. Je zavedeno jako doporučené screenin-

k nejvyšším na světě. Úmrtnost na tyto nádory dosahovala přibližně

gové vyšetření každé 2 roky u lidí starších 50 let. Daleko citlivější a speci-

poloviny hodnot incidence. Muži jsou postiženi o něco častěji než ženy

fičtější, a také náročnější a dražší je kolonoskopie, která je v ČR plánována

(zdroj ÚZIS ČR). Ze všech zhoubných onemocnění tvoří v ČR kolorek-

v nejbližší době k zařazení do screeningového programu.

V časných stadiích, kdy je nádor velmi malý a omezený na sliznici, je

tální karcinom asi 15 %. Nejčastěji je diagnostikován ve věkové skupině

Ani v pozdějších stadiích choroby nejsou potíže nějak typické nebo

pacientů nad 50 let. Při diagnostice kolorektálního karcinomu u pacientů

příliš obtěžující. Nejtypičtějším příznakem je přítomnost krve ve stolici,

mladších 40 let je potřeba myslet na genetickou predispozici i u paci-

především u nádorů rekta a distální části levého tračníku. Tato skuteč-

entů s negativní rodinnou anamnézou.

nost je však často bagatelizována, protože se krvácení připisuje často

Prokázat dědičnou zátěž se daří u nejvýše 20 % případů. Obvykle jsou

přítomným hemoroidálním uzlům a řitním trhlinám.

to pacienti s familiární adenomatózní polypózou (FAP, včetně příbuz-

Dalším relativně typickým častým příznakem pro nádory levé části

ného Gardnerova a Turcotova syndromu – defekt APC genu), juvenilní

tračníku, kde se již vyskytuje tužší stolice, je náhlá změna vyprazdňova-

polypózou (často defekt DPC4 genu), Peutz-Jeghersovým syndromem

cího rytmu: po několika dnech obstipace následuje odchod několika

(defekt genu pro LKB1 kinázu) a hereditárním nepolypoidním karcino-

průjmových stolic, někdy i s hleny či krví.

op_3_08_osvit.qxd

12.9.2008

16:33

StrÆnka 4

4

Pacienti s nádory pravé poloviny tlustého střeva jsou často vyšetřo-

Obě vyšetření vyžadují identickou přípravu jako kolonoskopie. Před

váni pro chudokrevnost, která vzniká postupným nevýznamným a obtížně

irigografií vyšetřujeme konečník rektoskopicky. Nutnost vyšetření celého

zjistitelným krvácením.

úseku konečníku a tračníku je dána častostí duplicitního nálezu kolorek-

Kolorektální karcinom se může projevit i náhlou příhodou břišní s akutní neprůchodností – ileem (především u nádorů levé části trač-

tálního karcinomu nebo koincidencí s jiným onemocněním, např. polypy.

níku) nebo významným krvácením.

Diagnostika V případě nalezení nádoru jsou základními diagnostickými požadavky histologické potvrzení, určení lokalizace, rozsahu (lokální i vzdálené postižení, podle něhož je onemocnění zařazeno do jednotlivých stadií – staging), a určení biologického chování nádoru (hlavně stupeň diferenciace jeho buněk – grading). Teprve na základě všech těchto

Obr. 2. Polyp při vyšetření tlustého střeva dvojím kontrastem – irigografie

informací může být pacientovi nabídnut vhodný léčebný postup. V poslední době narůstá význam vyšetření některých molekulárních charakteristik nádorů. Podle nich je pak možno cíleně volit léčbu (především ve IV. klinickém stadiu). Samotný záchyt nádoru vychází z anamnézy a fyzikálního vyšetření, příp. ze screeningových vyšetření. Vyšetření per rectum je nezbytnou součástí fyzikálního vyšetření. Velká část nádorů rekta leží v dosahu prstu. Rodokmenová metoda je zatím stále nejvýznamnějším diagnostickým prostředkem pro ozřejmění hereditárních forem (Amsterodamská kritéria u HNPCC), i když molekulárněgenetické metody detekce genových poruch již jsou zavedeny do rutinní praxe. Z objektivních vyšetřovacích metod je pro odhalení samotného tumoru jednoznačně upřednostňováno endoskopické vyšetření konečníku a celého tračníku flexibilním kolonoskopem. Vyšetření vyžaduje přípravu s kvalitním vyprázdněním střeva, nejčastěji ortográdní přípravou (tj. perorálním příjmem projímavých solí a tekutin).

Obr. 3. Applecore sign (obraz ohryzku jablka) – obraz stenotizujícího tumoru střeva

Kompletní vyšetření není možné jen ve výjimečných případech extrémně vinutého střeva, při nespolupráci pacienta a při nálezu zúže-

Nádory konečníku vyžadují rektoskopické vyšetření. Základem je však

ného místa v distální části, které je neprůchodné pro endoskop. V těchto

klinické vyšetření per rektum digitálně, jež provádí erudovaný odborník

případech je možné vyšetřit střevo pomocí irigografie (rtg vyšetření

k posouzení některých významných charakteristik nádorové léze (mobi-

pomocí kontrastní látky vpravené do konečníku) či tzv. virtuální CT kolo-

lita, fixace atd.). Při endoskopických vyšetřeních je posuzován charakter

noskopií (obr. 1, 2, 3).

léze, provádí se odběr biopsie k histologické verifikaci. Při průkazu kolorektálního karcinomu je nutné dokončit klasifikaci stadia onemocnění, tzv. staging. Vylučujeme postižení regionálních uzlin a pátráme po případných metastázách, především v játrech a na plicích. K stagingovému vyšetření karcinomu tlustého střeva patří CT břicha a pánve a RTG plic. V případě nejasného nálezu jsou doplněna podle potřeby další vyšetření. K objasnění nejasných ložisek v játrech může pomoci ultrazvukové vyšetření s kontrastní látkou nebo magnetická rezonance. PET nebo PET/CT nepatří k základnímu souboru vyšetření, v individuálních případech mohou být ale pro diagnostiku velmi užitečné. Samozřejmostí je odběr onkomarkerů, tj. biochemických ukazatelů séra,

Obr. 1. Pohled intraluminálně na přisedlý polyp ke slizniční řase při CT virtuální kolonoskopii

které mají jednak prognostický význam, jednak je lze využít k monitoraci efektu léčby, příp. rekurence onemocnění.

op_3_08_osvit.qxd

12.9.2008

16:33

StrÆnka 5

5

U postižení konečníku je zapotřebí doplnit vyšetření cíleným MRI

Léčba

rekta a malé pánve, což je preferováno spíše u větších nádorů, nebo

Léčba může být v principu dvojí: kurativní, se šancí a záměrem

speciálním UZ vyšetřením rekta (TRUS, transrektální ultrasonografie)

pacienta vyléčit, nebo paliativní, se záměrem pacientovi pouze zlepšit

preferenčně u menších a pohyblivých nádorových lézí. V této lokalizaci

kvalitu života či prodloužit přežití. Při vyčerpání možností protinádo-

je totiž rozlišovací schopnost CT a abdominálního UZ vyšetření

rové léčby je pro nemocného nejlepším řešením dobře vedená

významně zhoršena.

symptomatická terapie.

Na základě výše zmíněných stagingových vyšetření pak multidiscipli-

Jedinou potenciálně kurativní léčbou je kompletní chirurgické

nární tým odborníků, tj. onkochirurg, radiolog, onkolog, radioterapeut,

odstranění zhoubného nádoru. Kombinace s dalšími terapeutickými

gastroenterolog popř. patolog, stanovuje individuálně optimální péči pro

modalitami zvyšuje pravděpodobnost vyléčení. Neoadjuvantní léčbou

každého pacienta s využitím doporučovaných standardizovaných tera-

rozumíme předoperační aplikaci chemoterapie, radioterapie či radio-

Rozsah primárního nádoru T

Postižení regionálních uzlin N

Vzdálené metastázy M

Tis: intraepiteliální nádor nepřekračující

N0: bez postižení uzlin

M0: bez průkazu vzdálených

bazální membránu – karcinom in situ

metastáz

T1: nádor neprorůstá do svalové vrstvy

N1: 1 až 3 postižené uzliny

M1: jsou přítomny vzdálené metastázy (v libovolném počtu) včetně postižení infraklavikulárních uzlin

T2: nádor prorůstá do svalové vrstvy, ale ne dále

N2: 4 a více postižených lymfatických uzlin

MX: nelze stanovit, nebo nebyla provedena vyžadovaná vyšetření

T3: nádor prorůstá do subserózy, ale ne přes ni

NX: není možno stanovit, nebo nebyla provedena příslušná vyšetření

T4: nádor přímo porušuje jiné orgány či struktury a/nebo perforuje viscerální peritoneum TX: není možno stanovit rozsah nádoru Tab. 1. TNM systém ke stanovení rozsahu nádorového onemocnění

Stadium I

pT1–T2 N0 M0

subseróza intaktní bez uzlinových metastáz

Stadium IIA

pT3 N0 M0

subseróza infiltrovaná bez uzlinových metastáz

Stadium IIB

pT4 N0 M0

seróza infiltrovaná nebo perforovaná nebo postižení sousedních orgánů bez uzlinových metastáz

Stadium IIIA

pT1, T2 N1 M0

uzlinové postižení

Stadium IIIB

pT3, T4 N1 M0

Stadium IIIC

všechna T N2 M0

Stadium IV

všechna T, všechna N, M1 vzdálené metastázy

Tab. 2. Stadia nádorového onemocnění podle UICC 2002 – AJCC

chemoterapie nejčastěji u primárního karcinomu rekta a u metastazujípeutických schémat, tzv. guideliness (v dnešní době nejčastěji NCCN

cího KRK. Cílem neoadjuvantní léčby je především snížení frekvence

nebo ESMO), která však nejsou závazná a je možno se od nich v indiko-

lokálních recidiv a u karcinomu rekta event. možnost provedení konti-

vaných případech odchýlit.

nentního výkonu u distálně uložených tumorů.

Rozsah nádorového postižení, podle něhož je onemocnění zařazováno

Nejlepších výsledků v léčbě KRK lze dnes dosáhnout pouze multimo-

do čtyř klinických stadií, je klasifikován preferenčně TNM systémem.

dální léčbou, na níž se podílí chirurg, onkolog, radiolog, radiační onko-

V současnosti je používána 6. revize klasifikace UICC z roku 2002 (česká

log, endoskopista, psycholog, příp. stomasestra.

verze 2004), tab. 1.

Mimo konečníku, který zajišuje kontinenci (a tedy kvalitu života), je

Jak UICC, tak AJCC požaduje vyšetření alespoň 12 uzlin. Na základě

funkce tlustého střeva v podstatě postradatelná. Dochází v něm pouze

TNM systému je onemocnění rozděleno do klinických stadií, která se liší

k zahušování obsahu resorpcí solí a tekutin. Kompletní odstranění trač-

jak léčbou, tak prognózou (tab. 2).

níku tak má pro pacienta jen minimální důsledky.

op_3_08_osvit.qxd

12.9.2008

16:33

StrÆnka 6

6

Primární snahou léčebného týmu je rozhodnout, zda pacient podstoupí chirurgickou léčbu. Pokud je pacient schopen operaci podstou-

pická resekce je možná s minimálně stejnou onkologickou radikalitou a ojedinělé studie prokazují i možný benefit v délce přežití.

pit, hovoříme o operabilitě. Pokud je současně možné kompletně

Při nejasném nálezu při předchozích stagingových vyšetřeních jater

odstranit nádor, mluvíme o resekabilitě. Operabilita je tak dána přede-

je doporučeno jejich peroperační UZ vyšetření. Kombinace manuální

vším celkovým stavem pacienta a anatomickými poměry v okolí nádoru.

explorace s peroperačním UZ vyšetřením byla prokázána jako nejcitli-

Resekabilita je určována lokálními podmínkami (T) a přítomností

vější metoda k odhalení jaterních metastáz.

metastáz (M).

Typy resekcí Léčebná strategie u pacientů s karcinomem tračníku (ne konečníku)

pravé kolon: pravostranná hemikolektomie s ileotransverzoanas-

je dána následovně:

tomózou

1. Pacient je bez metastáz (M0), což odpovídá klinickým stadiím

levé kolon a sigma: levostranná hemikolektomie event. segmentární

I až III. Při operabilitě a resekabilitě nádoru volíme vždy nejprve chi-

resekce

rurgický výkon. Pouze při infiltraci okolí znemožňující mikroskopicky

rektosigma: resekce s kolorektální anastomózou

kompletní resekci (R0) je lépe zahájit chemoterapii, příp. v kombinaci

syndromy HNPCC: je nutné zvážit totální odstranění tračníku

s biologickou léčbou, a po přešetření v odstupu znovu zvážit resekabilitu.

Adjuvantní léčba po resekci

2. Pacient má metastázy (M1), což odpovídá klinickému stadiu IV.

Po úplném chirurgickém odstranění nádoru následuje adjuvantní

A) Nádor nebo metastázy jsou neresekabilní: Je indikována systé-

(zajišovací) chemoterapie. Jejím cílem je zničení možných zbývajících

mová paliativní chemoterapie. Při dobré odpovědi na léčbu a do-

nádorových buněk. Je indikována podle klinických stadií, kompletnosti

sažení sekundární resekability je indikována chirurgická léčba. Při

resekce a přítomnosti rizikových faktorů. Obvykle nezvyšuje přežití o více

okluzi či perforaci střeva nádorem se nelze vyhnout nejprve chirur-

než 5 %. Doporučeno je:

gickému výkonu. V případě stenóz nebo krvácení nabývají na vý-

stadium I, T1–T2, N0 – pouze samotná chirurgie a následná dispen-

znamu minimálně invazivní postupy – stentování, příp. endovasku-

zarizace

lární embolizace příslušných cév.

stadium II, T3–T4, N0

B) Pacient má resekabilní nádor i metastázy. Primární strategií je

1. Pacienti s malým rizikem recidivy: nádory dobře nebo středně dife-

resekce v jedné nebo ve dvou dobách. Pokud je zvolen dvoudobý

rencované, nádory T3, absence venózních embolů, lymfatického

výkon, je časový interval překryt systémovou chemoterapií. Volba

a perineurálního šíření v resekátu, vyšetření více než 12 uzlin,

léčebného plánu záleží na stavu pacienta, lokalizaci a rozsahu

absence perforace. Doporučení: Bez chemoterapie, jen dispenzari-

nádorového postižení. U resekabilních synchronních metastáz,

zace.

jejichž počet je více než 4, je preferována neoadjuvantní systé-

2. Pacienti s vysokým rizikem: tumory málo diferencované, T4, pří-

mová chemoterapie. Problematika metastazujícího kolorektálního

tomnost venózních embolů, lymfatických a perineurálních v rese-

karcinomu je detailně zpracována v samostatném článku, který

kátu, vyšetření méně než 12 uzlin, perforace (pro některé i syn-

bude z prostorových důvodů publikován až v OP 4/08.

dromy okluze), pozitivní nebo nejistá resekční linie. Doporučení:

Chirurgická léčba je primární léčebnou modalitou. Rozsah resekce se liší podle zvyklostí v jednotlivých zemích a směrem aborálním se zkra-

Adjuvantní chemoterapie u všech pacientů v dobrém celkovém stavu s následnou dispenzarizací.

cuje požadavek na délku zdravého střeva resekovanou spolu s nádorem

stadium III, všechna pT, N1–N2

až na 1 cm v oblasti dolního rekta. Resekce se z důvodů odstranění spá-

Doporučení: V adjuvanci je podávána chemoterapie s fluorouracilem

dových lymfatických cév provádí en bloc s mezokolem včetně přísluš-

v kombinaci s leukovorinem (režim FUFA, obvykle Mayo protokol).

ných cévních kmenů. U nádorů rektosigmatu je potřeba odstranit 5 cm

Hodně rizikoví pacienti mohou mít prospěch z přidání oxaliplatiny v této

mezorekta pod dolním pólem nádoru. Lymfadenektomie má význam jed-

kombinaci (režim FOLFOX). Je nutné zmínit, že oxaliplatina v této indi-

nak prognostický, jednak snižuje riziko lokální recidivy. Doporučeno je

kaci není v současné době v ČR hrazena z prostředků zdravotního pojiš-

vyšetření minimálně 12 uzlin a zařazení do TNM stadií. Obecně je

tění. Adjuvantní léčba trvá 6 měsíců a měla by se zahájit co nejdříve po

lokální recidiva nádoru zvláště v anastomóze považována spíše za

zhojení pacienta.

nedostatečně radikálně provedený chirurgický výkon. Je vyžadována

no-touch technika – tedy bez manipulace s nádorem s ligaturou cévních

Dispenzarizace

kmenů v prvé době, i když je tento postup často zpochybňován a nebylo

Cílem sledování pacientů po dokončení primární léčby je časná dia-

nikdy prokázáno jeho opodstatnění žádnou relevantní studií. Laparosko-

gnostika relapsu onemocnění. Z takového sledování mají prospěch

op_3_08_osvit.qxd

12.9.2008

16:33

StrÆnka 7

7

pacienti, kteří jsou schopni podstoupit případnou další chirurgickou Stadium I

pT1–T2

N0

M0

klinické vyšetření každé 3 měsíce po dobu 3 let a poté každých

Stadium IIa

pT3

N0

M0

6 měsíců po dobu 2 let. Zároveň je vždy odebrán nádorový marker

Stadium IIb

pT4

N0

M0

Stadium IIIa

pT1–T2

N1

M0

Stadium IIIb

pT3 – 4

N1

M0

rtg S+P 1krát ročně po dobu 5 let

Stadium IIIc

všechna T

N2

M0

kolonoskopie; pokud byla nekompletní, provádí se za 6 měsíců po

Stadium IV

všechna T

všechna N

M1

léčbu nebo chemoterapii. Po úspěšné primární léčbě je doporučeno:

CEA, případně Ca 19–9 UZ břicha každé 3 až 6 měsíců po dobu 3 let a potom každého půl roku po dobu 2 let (CT při nejasném nálezu)

operaci. Byla-li kompletní, provádí se kontrolní kolonoskopie za 2–3 roky, a pak každých 5 let v případě normálního nálezu. V případě

Tab. 3. TNM klasifikace nádorů konečníku

nejasného nálezu kontrola za rok. Po polypektomii tří adenomů nebo jednoho rizikového adenomu (většího než 1 cm, vilózního nebo

vyšetření per rektum jako nejdůležitější klinické vyšetření. Mělo by být

s dysplazií vysokého stupně nebo s nálezem ca in situ) kontrola každé

uskutečněno u vyprázdněné ampuly rekta v poloze na zádech s flek-

1– 3 roky.

tovanými stehny, či v poloze na levém boku nebo v genu-pektorální

V případě HNPCC kontrola každé 2 roky.

poloze. Zjišuje: – vzdálenost tumoru od anokutánního přechodu a od puborektální

RAKOVINA KONEČNÍKU Základní funkcí konečníku je zajištění kontinence pacienta. Chirurgický zákrok v této oblasti, zvláště pokud má být onkologicky radikální, může tuto funkci poškodit. Nedílnou součástí vyšetření pacientů s rakovinou konečníku je kli-

fascie – velikost tumoru v centimetrech – mobilitu tumoru ve vztahu k hlubokým tkáním – vztah tumoru k obvodu lumen

rektoskopie měří vzdálenost od anokutánního přechodu, vizualizuje tumor, umožní biopsie atd.

nické vyšetření chirurgem. Následuje diskuse nad výsledky předoperač-

endorektální UZ má 87,5% přesnost co se týká rozsahu T, a 76%

ních stagingových vyšetření v rámci multidisciplinární komise ve složení

přesnost co se týká postižení uzlin. Endorektální UZ umožní

gastroenterolog, chirurg, onkolog-radioterapeut, onkolog-chemoterapeut,

rozdělit T1 pacienty na skupinu, u které je možný minimálně

patolog a stomasestra. Cílem je individualizovat a optimalizovat léčbu pro

invazivní transanální zákrok (nádor infiltruje pouze sliznici nebo

každého pacienta.

povrchovou vrstvu submukózy /sm1 T1/, kde je prakticky mizivé

Kvalita chirurgického resekčního výkonu a kvalita radioterapie jsou

riziko postižení regionálních lymfatických uzlin), a pacienty,

nejdůležitějšími faktory léčebného úspěchu, jak z hlediska přežití, tak po

u nichž je riziko postižení regionálních uzlin významné (3. stupeň

stránce funkční.

postižení submukózy)

TNM klasifikace rakoviny konečníku UICC z roku 2002 se mírně liší

MRI je indikováno u velkých tumorů s předpokládaným rozsahem T3

v T vzhledem k absenci serózy na většině povrchu rekta (je jí kryta jen

nebo T4, kde není jistá kompletní tj. R0 resekabilita tumoru. Ukáže

asi kraniální jedna třetina), kde jako T3 jsou klasifikovány tumory prorů-

fascia recti – zevní hranici mezorekta, a umožní měřit vzdálenost od

stající do perirektálního tuku (tab. 3).

fascia recti a laterálního okraje tumoru: je-li tato vzdálenost menší

Vyšetření 12 uzlin regionálních je doporučeno pro přesné určení uzli-

než 1 mm, je riziko inkompletní chirurgické resekce (po neoadjuvanci

nového statutu. Pokud není tento počet uzlin zastižen, měl by být prepa-

je možné, že se vzdálenost zvětší). Ukáže i případnou tumorózní infil-

rát přehodnocen patologem. V případě absence uzlinového postižení

traci análního sfinkteru.

UICC i AJCC doporučují klasifikovat N0 (a ne NX) bez ohledu na počet

Obě metody velmi přesně zhodnotí i případnou regionální nádorovou

vyšetřených uzlin. Histologické vyšetření musí upřesnit distální a late-

lymfadenopatii.

rální resekční linii a integritu či desintegritu mezorekta. Je-li distální či laterální bezpečnostní resekční linie rovna nebo menší než 1 mm, je resekce považovaná za resekci R1 (mikroskopicky nekompletní). Pokud proběhla neoadjuvance nebo jiná multimodální léčba, je v TNM klasifi-

Operabilita Operabilita znamená schopnost pacienta podstoupit operaci. Posuzuje se

kaci uváděn symbol y (např. ypTNM). Jde o aktuální rozsah nádoru

biologický věk

v době vyšetření.

ASA klasifikace

Mimo vyšetření uvedených u karcinomu tračníku jsou u pacientů s karcinomem rekta nutná před případnou operací následující vyšetření:

obezita (zejména ve spojení s mužským pohlavím) může být determinující pro indikaci kontinentního výkonu

op_3_08_osvit.qxd

12.9.2008

16:33

StrÆnka 8

8

Resekabilita Předoperačně: Pokud je tumor fixovaný při vyšetření per rectum a na MRI infiltruje sousední orgán, nebo pokud je na MRI laterální okraj

pokud není pahýl rekta větší než 3 cm nad levátory (pokud to není možné, je doporučena koloplastika či latero-terminální anastomóza).

Nízké rektum: Kompletní resekce rekta a mezorekta. Pokud je možné

menší než 1 mm, není nádor primárně resekabilní

zajistit alespoň 1cm bezpečnostní distální linii v monobloku či po inter-

Peroperačně: kontraindikací resekce jsou

sfinkterické disekci ve specializovaných centrech: koloanální anasto-

– karcinóza peritonea, neresekabilní jaterní metastázy

móza s protektivní stomií a kolickým rezervoárem.

– rozsáhlý lokoregionální nález v rozporu s předoperačním vyšetře-

Pokud nelze zajistit alespoň 1cm bezpečnostní linii a v případech

ním. Zde je i při resekabilitě doporučeno neresekovat, a pokud

předoperační inkontinence, nediferencovaného nádoru, technických

nebyla neoadjuvance směřovat k ní

obtíží u obézních pacientů s úzkou pánví je indikována abdominoperineální amputace rekta s trvalou stomií.

V případě mikroskopicky (R1) nebo makroskopicky nekompletních resekcí je doporučeno označit rezidua kovovými klipy k cílení následné

Doporučení

radioterapie. U lokálně pokročilých nálezů lze u vybraných pacientů uva-

Pahýl rekta musí být pod tumorem zasvorkován a vypláchnut cyto-

žovat o exenteraci pánve po předchozí detailní rozpravě s pacientem (jde

cidním roztokem ještě před přerušením lineárním staplerem. Deri-

o kompletní odstranění všech orgánů z pánve s vytvořením jak močo-

vační

vého, tak střevního vývodu).

stomie se doporučuje u koloanální anastomózy a u nízké kolorektální anastomózy. Její odstranění je indikováno ve 2.– 3. měsíci po operaci

LÉČBA I v případě karcinomu konečníku je primárním cílem dosažení R0 resekce. Neoadjuvantní léčba u maligních tumorů rekta má na rozdíl od karcinomů tračníku velký význam. Vede ke snížení lokálních recidiv a v některých případech umožňuje kontinentní napojení střeva.

po radiologicky prokázané intaktní anastomóze. Je prokázána uskutečnitelnost laparoskopie, prozatím však neexistuje průkaz onkologického benefitu. Transanální endoskopická mikrochirurgie a transanální resekce je doporučena v případech nádorů postihujících pouze mukózu nebo povrchovou vrstvu submukózy a obvykle menších než jedna třetina

Chirurgická léčba Kvalita resekčního výkonu je nejdůležitějším prognostickým faktorem rakoviny rekta.

obvodu konečníku. Nádor by měl být také dobře nebo středně dobře diferencovaný a excize musí mít negativní resekční linii. U těchto pacientů je transanální excize považována za dostatečnou i v případě, že není jasný stav regionálních uzlin. Pokud nejsou na základě histolo-

Doporučení Ligatura a. mesenteria inferior 1 cm od odstupu z aorty zajišuje dostatečnou lymfadenektomii při šetření vegetativních nervů. Excize mezorekta se zachováním vegetativních nervů významně snižuje výskyt

gického vyšetření resekátu tato kritéria splněna, následuje adjuvantní chemoradioterapie nebo transabdominální resekce rekta. Ve všech ostatních resekabilních případech je indikována chirurgická transabdominální resekce s kompletní mezorektální excizí.

lokoregionálních recidiv a limituje urologické a sexuální dysfunkce. Totální mezorektální excize je indikována u tumorů střední a distální třetiny. U tumorů orální třetiny je indikována excize mezorekta ještě 5 cm pod tumorem.

Radioterapie Adenokarcinomy rekta jsou středně radiosenzitivními nádory, radiosenzitivita je závislá na dávce.

Neporušenost a kompletnost excize musí být uvedena jak v operač-

Riziko lokální recidivy po resekci je 5 –15 % u klinického stadia I,

ním protokolu, tak v makroskopickém hodnocení preparátu patologem,

u II. klinického stadia 20 – 30 %, a u stadia III stoupá až na 50 %. Nej-

a je významným prognostickým faktorem. Na preparátu se hodnotí late-

větší prospěch z radioterapeutické léčby mají pacienti s lokálně

rální bezpečnostní okraje a distální bezpečnostní linie, která by měla být

pokročilým nádorem. Ti jsou ohroženi vysokým rizikem lokální reci-

na ne fixovaném preparátu bez tahu rovna nebo větší než 1 cm.

divy, radioterapie toto riziko snižuje. Zevní radioterapie je indikována pro nádory rekta a rektosigmatu s proximální hranicí ve vzdálenosti

Typy resekcí Orální rektum: Resekce rekta a mezorekta 5 cm pod dolní pol tumoru a kolorektální anastomóza bez protektivní atonie.

lokalizované kolonoskopicky maximálně 20 – 25 cm od anu. Dávkuje se 45 Gy v několika frakcích. Pětitýdenní schéma je preferenční nad pětidenním schématem, nebo se pozoruje méně závaž-

Střední rektum: Totální mezorektální excize, distální bezpečnostní

ných pozdních komplikací. Předoperační RT snižuje na polovinu frek-

linie alespoň 2 cm, nízká kolorektální nebo koloanální anastomóza

venci lokálních recidiv, pravděpodobně nemá vliv na celkové přežití,

s protektivní stomií. Je doporučen kolický J rezervoár 5– 6 cm dlouhý

má negativní vliv na sexuální funkce.

op_3_08_osvit.qxd

12.9.2008

16:33

StrÆnka 9

9

Doporučené postupy Pacienti s tumorem orálního rekta od 10 do 15 cm a pacienti s tumo-

Tumory T1 N0 M0 Standardní léčbou je resekce rekta.

rem ve stadiu I (T1, T2, N0) mohou být léčeni jen samotným chirurgickým výkonem bez neoadjuvance. Pacienti s tumorem distální třetiny rekta pravděpodobně nemají benefit předoperační radioterapie a většina z nich je léčena pooperační RT.

Alternativy Abdominoperineální amputace jen ve zcela výjimečných případech. Léze T1 N0 podle endosonografie laterálních stran nebo zadní stěny distální třetiny rekta, které mají v průměru méně než 3 cm, jsou histolo-

Kurativní radioterapie

gicky dobře diferencované, mohou být resekovány lokálně nebo trans-

Takzvanou kurativní radioterapii lze indikovat v případě lokálně pokro-

análně. Preferenčně je tento typ výkonu indikován u uT1 m nebo uT1

čilého inoperabilního tumoru, u pacientů s kontraindikacemi chirurgické

sm1 (v případě inkompletní resekce nebo infiltrace hlubších vrstev

léčby nebo při odmítnutí operace. Může být aplikována samostatně nebo

tumorem je nezbytná bezodkladná resekce rekta)

opět v kombinaci s chemoterapií. Dávky se v tomto případě zvyšují až na

Endoskopická resekce a případná brachyradioterapie

60 Gy.

Tumory T2 N0 M0

Radiochemoterapie Ještě před několika lety byla u lokálně pokročilejších karcinomů rekta

Standardní léčbou je resekce rekta, výjimečnou alternativou abdominoperineální amputace rekta.

používána běžně radioterapie předoperačně jako samostatná modalita. Randomizované studie ale potvrdily lepší léčebné výsledky po aplikaci předoperační radioterapie v kombinaci s chemoterapií, tj. neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapie. Tento postup zvyšuje míru kompletních patologických remisí (pCR) z 10 na 20–30 %, i dosažení downstagingu tumoru z 30 na 50 %. Prodlužuje se také délka doby přežití. Konkomitantní chemoradioterapie je provázena vyšší toxicitou, a proto musí být její indikace dobře zvažována.

Tumory T3 N0, a T1 a T3 N+ Orální třetina rekta: resekce rekta a mezorekta až 5 cm pod dolní pol tumoru, bez předoperační neoadjuvance Střední třetina rekta: resekce rekta s totální mezorektální excizí s neoadjuvancí, lépe RCHT než RT samotnou Distální třetina rekta: resekce rekta s mezorektální excizí po neoadjuvanci RCHT (přednostně před RT samotnou)

K potenciaci účinku radioterapie se standardně využívá bolusově nebo kontinuálně aplikovaný 5-fluorouracil. Alternativou je konkomitantní podání kapecitabinu (Xeloda) a radioterapie.

Volba pooperačního postupu závisí na předoperačním stagingu, výsledku definitivního histologického vyšetření resekátu a také na tom,

Pokud nebyla chemoradioterapie z nějakého důvodu u pokročilejších

zda byla před operací provedena neoadjuvantní chemoradioterapie nebo

nádorů indikována předoperačně, je indikována v adjuvantním podání po

radioterapie. Velmi zjednodušeně lze říci, že na rozdíl od karcinomů

operaci, a po jejím skončení je adjuvance dokončena samostatnou

tračníku je adjuvantní léčba karcinomu rekta indikována v případě

systémovou chemoterapií FUFA.

nádorů T3 nebo T4 i pokud nejsou postiženy uzliny. V případě postiže-

V případě uzlinového postižení je RCHT doporučena pro všechna T s uzlinovým postižením. Při srovnání předoperační a pooperační RCHT vyznívá příznivěji předoperační, pro lepší toleranci a lepší lokální kontrolu.

ných uzlin vždy. Pokud nebyl pacient ozářen před operací, je tato léčba doplněna po resekci. Obvykle jde opět o adjuvantní chemoradioterapii. Po skončení radioterapie ještě pokračuje chemoterapie jako samostatná modalita.

V případě tumoru, který se blíží nebo zasahuje fascia recti nebo sousední orgán na MRI, umožní předoperační radiochemoterapie R0 resekabilitu. Alternativou je endokavitární radioterapie (brachyradioterapie) ve

Tumory T4 a některé tumory T3 M0 u nichž je R0 resekce nejistá. Jde o nádory, které mají na MRI vyšetření laterální okraje menší než 1 mm.

spojení s radiochemoterapií. V ČR to není příliš rozšířená metoda. Častěji je prováděna intersticiální aplikace zářičů, především s kurativním

Doporučení

záměrem. Intraluminární aplikace má své místo hlavně v paliativní léčbě

Neoadjuvantní chemoradioterapie, poté pokus o monoblokovou

(krvácející tumory), individuálně jako adjuvantní radioterapie. Brachy-

resekci. V případě rozsáhlého lokálního postižení u mladých jedinců bez

terapii lze kombinovat se zevní radioterapií.

vzdáleného uzlinového postižení by měla být zvážena rozšířená mutilující resekce (pánevní exenterace, tj. odstranění genito-urinárních orgánů

Strategie léčby Léčebná strategie závisí na klasifikaci tumoru podle endosonografie (pro tumory T1 a T2), nebo podle MRI (pro tumory T3 a T4).

nebo sakra), pokud by se tím mohlo dosáhnout R0 resekce. Pokud se resekce jeví nemožnou, lze uvažovat o kurativní radioterapii event. v kombinaci s chemoterapií. Podle potřeby je volena také endo-

op_3_08_osvit.qxd

12.9.2008

16:33

StrÆnka 10

10

skopická léčba – stent, hemostáza – nebo kolostomie, pokud je to

v malé pánvi (často ale jako důsledek radioterapie) mohou pacienti trpět

nutné.

sexuální dysfunkcí a urologickými potížemi.

Pokud se operací dosáhne R1 nebo R2 resekce, je doporučena CHT (v případě že nebyla neoadjuvantní radioterapie, je indikována radiochemoterapie s následnou chemoterapií).

Výsledky léčby a prognóza Prognóza postižených závisí především na stadiu onemocnění a na

Pro inoperabilní pacienty je alternativou RCHT nebo RT. Pro tumory,

způsobu léčby. Obecně lze konstatovat, že prognóza pacientů postiže-

které nebyly před operací správně klasifikovány a pak byly hodnoceny

ných KRK je lepší než u jiných malignit GIT a že se postupně zlepšila.

jako pT4 a/nebo pN1–N2 a pacienti tudíž neměli předoperační neoadju-

V současnosti se podle dat ESMO 5leté přežití u pacientů s rakovinou

vanci, je doporučena chemoradioterapie.

tračníku ve stadiu karcinoma in situ neliší od normální populace, u pacientů ve stadiu T1–T2 N0 M0 se pohybuje nad 85 %, ve stadiu T3–T4

Dispenzarizace Dispenzarizace má význam jen pro ty nemocné, kteří jsou schopni zvládnout reoperaci nebo chemoterapii.

N0 M0 kolem 72 %, ve stadiu TX N1 M0 nad 42 %, a ve stadiu TX N2 M0 27– 44 %. Prognóza pacientů s rakovinou rekta je o něco horší. Pokrok se týká i metastazujících forem KRK včetně případů diseminace v podobě karcinózy peritonea. Doposud se 5leté přežití v metastazujícím sta-

Pacienti s pT1–T2

diu karcinomu tračníku a rekta pohybovalo mezi 4–10 %.

Doporučeno je klinické vyšetření každé 3– 4 měsíce po dobu 2 let,

Nové léčebné modality v podobě nových cytostatik a biologické léčby

potom jednou za 6 měsíců do 5 let od operace, včetně odběru CEA. UZ

umožnily dosažení dobré kvality života a výrazného prodloužení přežívání

jater každých 6 měsíců po dobu 2 let, potom každý rok po dobu 3 let.

i ve IV. stadiu choroby.

RTG S+P při elevaci CEA a pokud je klinicky indikováno. Kolonoskopie po roce, pak každé 3–5 let při negativním nálezu. Alternativou je endorektální sono každé 3– 4 měsíce první 2 roky, poté 2krát ročně následující 3 roky u pacientů, kteří podstoupili transanální chirurgii.

Naopak je nutné konstatovat, že i u pacientů v příznivém stadiu onemocnění dochází i po kurativním chirurgickém výkonu k častým relapsům choroby – nejčastěji jde o lokoregionální recidivy a výskyt vzdálených metastáz v podobě jaterních či plicních metastáz. Výskyt lokálních recidiv lze ovlivnit chirurgickou technikou a indikací neoadjuvantní onkologické léčby. Léčba lokálních recidiv je závažným

Pacienti s pT3–4, všechna N Doporučuje se klinické vyšetření každé 3– 4 měsíce včetně odběru CEA, UZ jater každé 3 měsíce po dobu 2 let, potom každých 6 měsíců po dobu 3 let. Rtg S+P při elevaci CEA a je-li klinicky indikováno. Kolonoskopie za rok, potom každé 3–5 roků při normálním nálezu. Alternativou je CEA, rektální endosono, spirální CT při abdominoperineální amputaci rekta. Po 5 letech je možné doporučit klinické vyšetření a kolonoskopii kaž-

medicínským problémem: jen jejich menší část může být dostupná kurativní resekci, což je jediná šance jak prodloužit přežití pacientů (5leté přežití ve 20 %). Kurativní léčba je však možná spíš jen výjimečně; většinou je nutné řešit pasážovací problémy založením stomie, někdy se lze kolostomii vyhnout zavedením rektálního stentu a endokavitární paliativní léčbou. Následuje RT či RCHT, bolesti léčíme v ambulanci specializované na bolest. Experimentálně se užívá metoda lokální ablace a lokoregionální

dých 3–5 roků.

chemoterapie.

Komplikace kolorekatálního karcinomu

Literatura: Adam Z, Vorlíček J, Vaníček J et al.: Diagnostické a léčebné postupy maligních chorob. 2., přepracované a doplněné vydání. Praha 2004, Grada • Čapov I et al.: Chirurgie orgánových metastáz. Galén Karolinum 2008 • Skalický T, Třeška V, Šnajdauf a kol.: Chirurgie jater. Praha 2004, Grada Publishing • Steele SR, Brown TA: Rush RM Laparoscopic vs open colectomy for colon cancer: results from a large nationwide population-based analysis. J Gastrointest Surg., 2008, 12 (3), 583 – 591 • Šlampa P a kol.: Radiační onkologie v praxi. Brno 2004, Masarykův onkologický ústav • Válek V, Kala Z, Kiss I et al.: Maligní ložiskové procesy jater. Praha 2006, Grada Publishing • Vysloužil K: Komplexní léčba nádorů rekta. Praha 2005, Grada Publishing • Vyzula R, Žaloudík J a kol.: Rakovina tlustého střeva a konečníku. Jessenius Maxdorf 2007 • Wright RC, Kim CA: Horner I Superior lymph node resection is achievable with laparoscopic colectomy: even in initial 30 cases. Am Surg., 2008, 74 (3), 243 – 249

Komplikace kolorekatálního karcinomu lze rozdělit na předléčebné (krvácení, střevní obstrukce, atd.) a způsobené léčbou. Mimo výše zmíněných komplikací radioterapie a toxicity chemoterapie jde zejména o komplikace související s chirurgickou léčbou. Závažné může být peroperační krvácení z presakrálních pletení, zvláště v terénu po radioterapii a poranění ureterů. V časném pooperačním období je nejnebezpečnější dehiscence anastomózy s peritonitidou. Při poranění nervových pletení