KARCINOM PROSTATY A LAPAROSKOPICKÁ OPERACE L. Šafařík, K. Novák, J. Dvořáček
SOUHRN
KLÍČOVÁ SLOVA
Laparoskopická radikální prostatektomie je moderní operační metoda, která byla do běžné klinické praxe uvedena francouzskými autory koncem 90. let minulého století. Po té se velmi rychle rozšířila do celého vyspělého světa, takže dnes existují desítky urologických pracovišť, které se mohou pochlubit stovkovými (i tisícovými!!!) soubory operovaných pacientů. Ve zkušených rukách je tato operace bezpečná a pro pacienta velmi výhodná z několika hledisek (peroperační krevní ztráty, pooperační morbidity, procenta inkontinence a procenta erektilní dysfunkce). Pokud srovnáme počty komplikací u otevřených a laparoskopických radikálních prostatektomií, pak laparoskopické operace jsou přinejmenším na stejné úrovni s otevřenými výkony. Dobrá erudice a zkušenost operujícího je však conditio sine qua non.
laparoskopie
SUMMARY
KEY WORDS
CARCINOMA OF PROSTATE AND LAPAROSCOPIC SURGERY
laparoscopy
Radical laparoscopic prostatectomy is a modern surgical method introduced in common clinical practice by French experts in the late 1990's. Subsequently, it soon became a widely used method in all the advanced countries of the world and there are dozens of urological centres today, which can boast hundreds (or even thousands) of patients who underwent this surgery. In skilled hands, this procedure is safe and very advantageous for the patient for several reasons, e.g. preoperative blood loss, postoperative morbidity, incontinency and erectile disfunction percentages. Comparing with the number of complications in open and laparoscopic radical prostatectomies, the results for laparoscopic surgery are at least equal if not better than those for open procedures. However, deep erudition and experience of the surgeon is the condition sine qua non.
carcinoma of prostate
ÚVOD Karcinom prostaty (KP) je maligní onemocnění mužů středního a vyššího věku, které postihuje cílovou populaci zejména průmyslově rozvinutých zemí. Proč tomu tak je, zatím zcela přesně nevíme. Stále je však v platnosti zjištění, že se onemocnění vyskytuje jen u mužů, kteří mají zachovanou funkci varlat, a že se tak zpravidla děje až po 50., resp. 40. roce života (mladší jsou zpravidla ti nemocní, u nichž jsou prokazatelné některé rizikové faktory, např. příslušnost k afroamerické populaci nebo výskyt KP u pokrevných příslušníku rodu). Současné statistiky často citují velké statistické soubory, např. American Cancer Society, která uvádí, že KP je nejčastěji diagnostikovaný zhoubný nádor
karcinom prostaty urologie onkologie
urology oncology
mužů v USA s 221 000 nových případů každý rok a s každoroční úmrtností 29 000 mužů [1]. V této souvislosti byl a je často diskutován screening KP, neboť v minulosti již bylo nejednou prokázáno, že časná diagnostika a léčba lokalizovaných stadií KP (tab. 1, 2) zabrání zvyšujícím se počtům pokročilých nádorů, na které zatím není účinná kauzální terapie [2,3] (viz též EAU Guidelines).
MOŽNOSTI LÉČBY KP Od počátku 80. let 20. století je uznávanou metodou léčby lokalizovaného KP radikální prostatektomie (RP) [4,5]. Renomovaným průkopníkem v oblasti otevřené operativy se stal Patrick Walsh,
Urol List 2005; 3(3)
12
i když se po jeho pilotních studiích objevila celá řada dalších autorů, kteří rozšířili možnosti radikální prostatektomie a zlepšili výsledky léčby jednotlivých stadií na současné maximum, při snížení časných i pozdních komplikací této náročné operace [6-9]. Rozvoj laparoskopické operativy počátkem 90. let 20. století znamenal výzvu pro nejpokrokovější operatéry v tomto oboru, a tak již v roce 1992 byly popsány první 2 případy laparoskopické radikální prostatektomie na světě [10]. Operace byly však časově velmi náročné a nebylo k dispozici ani dobré technické vybavení (např. laparoskopické jehelce neudržely jehly v požadovaném směru k provedení veziko-uretrální anastomózy), takže v letech 1992–1996 nebyl publikován žádný článek v excerpované literatuře, který by se laparoskopickou radikální prostatektomií zabýval. Po roce 1996 Price a Raboy publikovali práce, které popisovaly tuto náročnou operaci provedenou na zvířecím modelu (pes) s vynikajícími výsledky z hlediska pooperační kontinence a negativních okrajů preparátů [11,12]. Je nehynoucí zásluhou francouzských autorů G. Vallanciena a B. Guillonneaua z pařížského Institute de Montsouris, kteří jako první rozpracovali a do praxe uvedli transperitoneální laparoskopickou radikální prostatektomii tak, jak ji známe dnes. Mnohá centra v Evropě, Americe i Japonsku tuto metodu beze zbytku převzala před tím, než začali jednotliví chirurgové hledat různá zlepšení a další možnosti rozvoje metody, která má v dnešní době i svoji extraperitoneální variantu s neméně dobrými výsledky [13].
LAPAROSKOPICKÁ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE (LAPRP) Od prvních publikací a seminářů na toto téma bylo jasné, že jde o vrcholnou laparoskopickou operaci, ke které může přistupovat pouze zkušený operatér. Zkušenosti operujícího musí být nejen v oblasti zručnosti, ale i v dobré představivosti (projekce 2D–obrazu do 3D–reality v operačním poli) a výborné anatomické orientaci. Naprosto nezbytná je dobrá asistence a technické vybavení, které „nepromíjí“ ani nejmenší technické nedostatky operačních nástrojů a dalšího příslušenství, které je nezbytné k úspěšnému završení operace. Málo bývá zdůrazňována psychická odolnost operujícího chirurga a schopnost reálného odhadnutí vlastních možností, neboť beze zbytku platí, že „největším nepřítelem laparosko-
picky operujícího chirurga je únava“ (G. Vallancien - osobní sdělení). Křivka výuky této operace je relativně dlouhá (cca 6 měsíců na pracovišti, které má již s metodou dostatečné zkušenosti, tj. provedených několik desítek až stovek těchto operací). K tomu, aby byl operující schopen zvládat situace, které se během operace mohou vyskytnout, je nutné, aby operatér samostatně provedl 40–50 těchto operací (Guillonneau, Wille - osobní sdělení). Na druhé straně je však dnes již jisté, že chirurg operující touto metodou, který získal dostatečnou erudici a pracuje na pracovišti, na němž sám ročně provede více než 30 těchto operací (udržení a vylepšení technických možností), dosahuje stejných, ne-li lepších výsledků než jeho protějšek, který operuje otevřeně z retropubického přístupu nebo perineální cestou. Samotná technika laparoskopické radikální prostatektomie byla již mnohokrát detailně popsána a je známa většině operujících českých urologů [1416]. Nejde principiálně o jinou operaci, jde jen o jiný přístup, který za cenu vyřazení hmatu, jakožto nástroje chirurgova vjemu, nabízí mnohonásobně zvětšený obraz operačního pole s novými možnostmi precizace jednotlivých kroků operace (disekce prostaty s precizní kontrolou krvácení a veziko-uretrální, naprosto vodotěsná anastomóza). Častou námitkou, zejména v prvních letech po r. 1998, kdy výše uvedení francouzští autoři začali rutinně provádět LapRP, byla doba operace (tehdy zhruba dvojnásobná proti otevřené RP). V dnešní době je tento argument již zcela neplatný, neboť operatér se zkušenostmi stovek operací je schopen provést LapRP za necelé 2 hodiny při běžné velikosti prostaty stadia T1c, tj. cca 40 cm3, (dr. Deger,
Charite, Berlin, 2003), případně je schopen provést LapRP u prostaty o hmotnosti preparátu 200 g za 3 hodiny (dr. Gaston, Bordeaux, 2003); to vše při peroperační krevní ztrátě 200–300 ml krve(!). Tab. 1. Pooperační kontinence u pacientů po LapRP. Hodnocení po 12 měsících. Kontinence = no pads! počet pacientů
kontinence za 12 měsíců
Tuerk, 2001
n = 145
93 %
Guillonneau, 2002
n = 550
82,3 %
Rassweiler, 2004
n = 60
94 %
Wille, 2005
n = 475
94 %
Tab. 2. Hodnocení erektilní funkce po LapRP. Vždy je velký rozdíl mezi zachováním jednoho nebo obou nervově cévních svazků (NVB). Při zachování pouze jednoho svazku nedosahuje erektilní funkce zpravidla 80 % nemocných. počet pooperační pacientů erektilní funkce zachována Guillonneau, 2001
n = 550
85 %
Bollens, 2003
n = 162
65 %
Rassweiler, 2004
n = 500
67 %
Wille, 2005
n = 475
88 %
Tab. 3. Status free-margin po laparoskopických radikálních prostatektomiích na vybraných pracovištích (všechny citovaní autoři zdůrazňují velký rozdíl mezi stadii T2 a T3, kdy dochází k nárůstu až o 30 %). počet pacientů
margin-free
Guillonneau, 2003 n = 1 000
90,3 %
Tuerk, 2004
n=
70
84,30 %
Gill, 2004
n = 1 228
83,75 %
progress-free za 3 roky hlavní prediktory progrese: předoper. PSA, klinický a patol. stage, Gleasonovo skóre záleží na stadiu. U pT3a jen 3/4 nemocných jsou margin free
Vallancien,2004
n=
487
82 %
záleží na stadiu
Wille, 2005
n=
475
82 %
záleží na stadiu (u pT3 jen 55%)
Urol List 2005; 3(3)
13
Výrazným argumentem v pooperační péči a rekonvalescenci je možnost provedení absolutně „vodotěsné“ veziko-uretrální anastomózy. Již během operace je možné díky cca 20násobnému zvětšení obrazu provést anastomózu sliznice uretry na sliznici močového měchýře bez nutnosti everze okrajů stěny močového měchýře. Během šití anastomózy je možné opakovaně vyzkoušet vodotěsnost irigací měchýře a na konci operace je cévka volně pasabilní do močového měchýře. To dává i dobrý předpoklad pro to, když je z nějakého výjimečného důvodu nutné cévku později na lůžku vyměnit. Měkkou cévku lze zpravidla bez větších obtíží zcela hladce zavést do měchýře. Pokud je anastomóza vodotěsná (drén po operaci prakticky nic neodvádí a nejpozději 2. pooperační den se odstraní zcela), je možné cévku bez následků 5. pooperační den odstranit a nemocný může začít s rehabilitací svěrače uretry k časnému nabytí močové kontinence. K dnešnímu dni je již dostatek prací srovnávajících kontinenci po otevřených a laparoskopických radikálních prostatektomiích (tab. 1). V závěru většiny z nich je možné se dočíst, že 2 hlavními nezávislými proměnnými s výrazným dopadem na výslednou kontinenci nemocného je zkušenost operujícího a (biologický) věk nemocného (to platí ostatně i pro otevřené operace). To samé lze prakticky říci i o zachování erektilní funkce operovaného (tab. 2). Kromě 2 výše uvedených nezávislých proměnných zde má svoji úlohu ještě sexuální aktivita nemocného před vlastní operací a předoperační stanovení přesného stagingu. Pokud dojde k „understagingu“ a během operace se zjistí vyšší stadium onemocnění, operující zpravidla obětuje pooperační erektilní funkci nemocného radikalitě operace (vyplývá to z indikační logiky a nemocní jsou o tom předoperačně informováni). Přesto zkušený operatér může ponechat alespoň jeden neurovaskulární svazek (NVB) intaktní s tím, že při včasném nasazení léčby na pooperační erektilní dysfunkci je možné u cca jedné poloviny nemocných zachovat možnost sexuálního styku. Tato možnost zvláště vystupuje do popředí u LapRP, neboť ve zkušených rukách je operační pole stále přehledné a zvětšení všech struktur je oproti otevřené operaci cca 20násobné. Proto je možné při nejistotě o biologické povaze okraje chirurgického řezu odebrat malý vzorek a okamžitě jej poslat na histologické vyšetření (tab. 3). Po výsledku je možno pokračovat v operaci v intencích
výše naznačeného postupu (u otevřené operace se tento postup používá jen velmi zřídka a mnohdy není ani možný). Zachování obou NVB je samozřejmě mnohem lepší variantou, ale procento pozitivních okrajů je v některých studiích díky tomu neúměrně vysoké. Transplantace n. suralis, která se v posledních letech provedla při některých otevřených i laparoskopických operacích, neměla nikdy uspokojivé výsledky, a není ji možno doporučit jako možnou náhradu za resekci obou NVB při „understagingu“ KP.
MOŽNOSTI LAPRP V ČESKÉ REPUBLICE Na podkladě nepřehlédnutelných úspěchů pracovišť rozvíjejících metodu laparoskopické radikální prostatektomie a stále se zvyšujícího počtu center, která tuto metodu zavádějí především v průmyslově rozvinutém světě, je velmi pravděpodobné, že ani Česká republika nezůstane pozadu a dříve či později se najde pracoviště, které bude tuto metodu v budoucnu provádět v běžné klinické rutinní praxi. V současné době je několik zřetelných překážek, které neumožňují tyto operace provádět okamžitě. Na prvním místě je diagnostika. Ta sice u nás v posledních 10 letech doznala výrazného zlepšení vlivem rozšíření dostupnosti ultrasonografického transrektálního vyšetření prostaty (U/S), avšak stále je dost především menších nebo ambulantních pracovišť, která provádějí biopsii prostaty (Bx) jen pod kontrolou prstu (někdy dokonce z perineálního přístupu). Pokud provádějí některá pracoviště biopsii pod U/S, tak tato biopsie není standardně sextantová (přinejmenším!), ale je odebráno jen několik nahodilých vzorků. Z toho vyplývá nutnost někdy opakovat biopsie i několikrát. Po stanovení diagnózy tímto způsobem nevzniká příznivý terén pro zachování patřičných rovin vhodných pro LapRP i při T1c a operace je obtížně proveditelná jakýmkoli způsobem. Na druhém místě bych uvedl organizační možnosti v rámci našeho systému. Na větších urologických pracovištích (fakultní nemocnice, krajské nemocnice a některé okresní nemocnice) pracují mnohdy schopní a zkušení urologové, avšak vlivem jejich postavení či věku není vhodné z jejich osobní pozice tuto metodu zavádět. V některých případech může jít i o osobní negativní názor na laparoskopii jako takovou. Je-li na vedoucí funkci
takovýto pracovník, znamená to, že všichni příslušníci tohoto oddělení jsou prakticky vyloučeni z možnosti se tuto metodu naučit a realizovat ji. V jiných případech je určitá vůle „nebránit“, ale tam, kde pracuje jeden či několik schopných urologů „klasicky“, virtuální podíl kandidátů na LapRP pro pracovníka, který by chtěl „začít“, je příliš malý na získání potřebných zkušeností. Z toho je patrné, že procento jeho komplikací bude neúměrně vysoké a výuková křivka bude trvat několik let (k tomu by musela být i neskutečně vysoká psychická odolnost tohoto pracovníka!!). Navíc tento urolog nebude mít za sebou nikoho, kdo bude schopen v případě nesnází operaci dokončit (tato možnost je v současné době pouze v zahraničí). Pokusy o tento způsob zavedení metody byly již u nás učiněny, ale vzhledem k výše uvedeným skutečnostem se od nich opět upustilo. Na třetím místě je materiálně-technické zázemí. Není žádným tajemstvím, že Česká republika nepatří k nejbohatším zemím Evropské unie a priority všech dosavadních vlád v oblasti zdravotnictví byly vždy v dostupnosti bezplatné zdravotnické péče po celém území republiky. Na podporu rozvoje univerzitních, případně jiných center specializovaných oblastí medicíny jsou prostředky malé nebo žádné. Laparoskopická radikální prostatektomie je vysoce náročná metoda, která kromě erudice zcela nezbytně vyžaduje vstupní náklady, které se mohou vyplatit v případě, že vše probíhá standardním způsobem, nejdříve za 5 let. Můj osobní odhad na náklady na zavedení metody během 2 let do rutinní praxe je cca 2 miliony CZK v dnešních relacích. Jak ukazují příklady ze zahraničí, tato metoda byla vždy nejprve rozvinuta v univerzitních nemocnicích, a teprve poté ji byly schopny převzít soukromé instituce a provozovat ji na komerční bázi. Podobně nejzkušenější urologové, jejichž počty operací dnes dosahují k 1 000, nebo tuto hranici přesahují, vyšli z univerzit (Vallancien, Guillonneau, Abbou, Gaston, Türk, Rassweiler, Van Velthoven, Gill). V našich podmínkách však není možné investovat výše uvedené prostředky z paušálů, kterými jsou univerzitní nemocnice u nás dnes financovány, a získat grant v takovéto výši na rozvoj klinické metody přes grantové agentury nebylo v minulosti ani dnes možné. Čtvrtým nezbytným předpokladem k vytvoření solidních základů LapRP (ale i jiných pokročilých metod v medicíně)
Urol List 2005; 3(3)
14
u nás je erudice. Je zcela bez jakýchkoli pochyb, že i u nás by se našlo dostatek schopných urologů, kteří by uvedenou metodu byli schopni ovládnout. Postupovat od samého počátku individuálně, jen na základě prostudované literatury a videozáznamů není z hlediska „objevování objeveného“ ani praktické ani etické. V dnešní době je proto nevyhnutelná zahraniční stáž, neboť u nás nyní neexistuje pracoviště, kde by se LapRP rutinně prováděla. Prvním předpokladem urologa z ČR je především dobrá jazyková vybavenost, která umožňuje probrat dané detaily operace se zahraničními kolegy a případně se opakovaně aktivně na operacích podílet. Podle mých dosavadních poznatků to zdaleka není automatická věc a velké procento našich urologů stále není schopno tuto podmínku zvládnout, i když si sami myslí opak. Na vině je také i relativně velká izolace české urologie od Evropy. Tím nemyslím počty našich urologů vyjíždějících na zahraniční kongresy, kde se drtivá většina účastní pouze pasivně, ale počty zahraničních stážistů a již hotových urologů, kteří přijíždějí naopak k nám na stáže nebo konzultace. Na otázku, kolik urologů, kteří získali vzdělání na zahraničních univerzitách a působí pak v České republice, jsem musel odpovědět americkému kolegovi, že nevím ani o jednom (i když výjimky jsou možné). Šlo tehdy (2003) o podklady o stavu urologického vzdělání ve střední a východní Evropě pro přednášku na AUA. S tím souvisí i počet absolventů „evropské zkoušky z urologie FEBU“ u nás. Stačí se podívat na webovou stránku EBU, kde jsou počty absolventů v jednotlivých zemích Evropy. V západní Evropě i v Severní Americe je zcela běžné, že na univerzitních pracovištích působí zpravidla mladší kolegové z cizích zemí a s personálem kliniky běžně komunikují jazykem země, kde stážují, nebo v angličtině. Je to velký přínos pro obě strany [17-20]. Dalším problémem pro českého urologa je možnost žít po určitou dobu v zahraničí, než danou metodu zvládne. Při mých jednotýdenních pobytech v Paříži nebo v Berlíně jsem vždy potkal jednoho nebo více kolegů z jiných zemích (Švýcarsko, Saudská Arábie, Spojené státy), kteří pobývali na klinikách za účelem zvládnutí LapRP přibližně 6 měsíců. Tito perspek-
tivní urologové jsou po návratu do vlastních nebo i jiných zemí schopni operaci sami provést a během několika málo let dosáhnout stavu, kdy sami mohou učit další kolegy. U nás něco podobného zatím nebylo možné. Náklady na několikatýdenní (či spíše měsíční) pobyt českého urologa i v nejbližší cizině (Německo, Francie) jsou z našeho pohledu obrovské. Našetřit si, vzít si půjčku (vrácení?), sponzor - to vše jsou možnosti jen iluzorní a v prvních dvou případech zcela iracionální, pokud vezmeme v úvahu hledisko praktického života vysokoškolsky vzdělaného člověka v ČR, který má již určitou praxi v urologii, je schopen operaci případně dokončit otevřenou cestou a v neposlední řadě má i své rodinné závazky (ve svém věku). K tomu je nutno přičíst zpravidla též jen omezené možnosti mateřského pracoviště, kde případný zájemce o tuto metodu pracuje.
ZÁVĚR Laparoskopická radikální prostatektomie je jednou z moderních metod v urologické onkologii, která v posledních 7 letech doznala velkého rozšíření na renomovaných urologických pracovištích především průmyslově rozvinutého světa. Do doby, než budeme znát příčiny vzniku a progrese karcinomu prostaty, včasná detekce (screening) a účelná léčba (operace) budou na prvních místech v boji proti této rozšířené onkologické malignitě mužů středního a vyššího věku. Zda to bude laparoskopie, která do několika let definitivně převezme veškerou operativu lokálně ohraničeného adenokarcinomu prostaty, je ještě otázkou, ale z ne tak dávné minulosti máme příklad, kdy TURP na počátku 30. let 20. století byla pravděpodobně ve velmi podobné situaci proti transvezikální prostatektomii. Výsledný poměr v dnešní době každý urolog s 2. atestací v ČR zná. Literatura 1.http://www.cancer.org/docroot/NWS/content/ NWS_2_1x_Prostate_Screening_Benefits_AfricanAmericans.asp. 2. Bartsch G, Horninger W, Klocker H, Reissigl A, Oberaigner W, Schonitzer D, Severi G, Robertson C, Boyle P. Tyrol Prostate Cancer Screening Group: Prostate cancer mortality after introduction of prostate-specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology. 2001; 58(3): 417-424.
3. Pan CC, Lee JS, Chan JL, Sandler HM, Underwood W, McLaughlin PW. The association between presentation PSA and race in two sequential time periods in prostate cancer patients seen at a university hospital and its community affiliates. Int J Rad Oncol Biol Physics 2004; 57(5): 1292-1296. 4. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982; 128(3): 492-497. 5. Walsh PC, Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 2002; 167(2/2): 1005-1010. 6. Catalona WJ, Ramos CG, Carvalhal GF. Contemporary results of anatomic radical prostatectomy. CA Cancer J Clin 1999; 49(5): 282-296. 7. Myers RP. Radical prostatectomy: making it a better operation in the new millennium. Int J Urol. 2001; 8(7): 9-14. 8. Lepor H. Radical prostatectomy: status and opportunities for improving outcomes. Cancer Invest 2004; 22(3): 435-444. 9. Weldon VE: Technique of modern radical perineal prostatectomy. Urology 2002; 60(4): 689-694. 10. Schuessler WW, Kavousssi LR, Clayman RV, Vancaillie TH. Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol 1992; 147: 246A 11. Price DT, Chari RS, Neighbors JD, Eubanks S, Shuessler WW, Preminger GM. Laparoscopic radical prostatectomy in the canine model. J Laparoendoscop Surg 1996; 6: 405-412. 12. Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical prostatectomy. Urology 1997; 50: 849-854. 13. Guillonneau B, Vallancien G. Laparosocpic radical prostatectomy: the Montsouris experience. J Urol 2000; 163: 418-422. 14. Vallancien G, Guillonneau B. Laparoscopic radical prostatectomy. Ann Chir 2001; 126(6): 505-507. 15. Guillonneau B. Laparoscopic surgery in urological pelvic cancer. Curr Opin Urol 2001; 11(5): 479-482. 16. Šafařík L, Dvořáček J, Vraný M. Laparoskopická radikální prostatektomie. Endoskopie 2000; 9(2): 30-32. 17. Poulakis V, Dillenburg W, Moeckel M et al. Laparoscopic radical prostatectomy: prospective evaluation of the learning curve. Eur Urol 2005, 47(2): 167-175. 18. Gupta R, Cathelineau X, Rozet F et al. Feedback from operative performance to improve training program of laparoscopic radical prostatectomy. J Endourol 2004; 18(9): 836-839. 19. Rassweiler J, Marrero R, Hammady A et al. Transperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: ascending technique. J Endourol 2004, 18(7): 593600. 20. Ghavamian R, Schenk G, Hoenig DM et al. Overcoming the steep learning curve of laparoscopic radical prostatectomy: single-surgeon experience. J Endourol 2004; 18: 567-571.
MUDr. Libor Šafařík, CSc. MUDr. Květoslav Novák prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc. Urologická klinika 1. LF UK a VFN Praha
Urol List 2005; 3(3)
16
