Karcinom prostaty – screening Dalibor Pacík LF MU FN Brno
Screening • komu • jak • kdy skončit
U.S. Preventative Services Task Force Recommendation • Co je USPSTF? Panel PL a epidemiologů podporovaný US Department of Health and Humans Services. Žádný urolog nebo specialista • jednoznačné dooručení proti screeningu: "moderate or high certainty that the service has no net benefit or that the harms outweigh the benefits, and discouraged use of the test by issuing it a Grade D rating.
U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky • Doporučení založeno na metaanalýze 5 RCT (včetně těch slabých): – Slabé: • Nörrkoping, Sandbloom, 2004, 2011; • Quebec, Labrie, 2004; • Stockholm, Kjellman, 2009 – Kvalitní: • ERSPC - European Research Study of Screening • PLCO - Prostate Lung Colon Ovary (U.S. Trial)
Randomizované screeningové studie Sample Size
PLCO – US Trial 76,693
ERSPC - European 162,243
Age (yrs)
55-74
55-69
Protocol
Annual PSA for 6 yrs, annual DRE for 4 yrs Follow-up – 7 years
PSA at 2-4 yr intervals (DRE mostly ancillary) Follow-up 9 years
PSA screening in controls 52 - 85%
~15%
Increase in prostate 17% cancer incidence (Screening
71%
Rate ratio for prostate 1.13 (0.75-1.7) cancer mortality (Screening No significant difference.
0.8 (0.65-0.98)
vs. Control)
vs. Control)
20% mortality reduction 29% for men who were screened.
Andriole et al. NEJM 2009; 30: 1310 Schroder et al. NEJM 2009; 26: 360.
ERSPC • Pozitiva: – 162 000 mužů, 7 zemí – 82% PSA screening, 86% PBP – 41% pokles dg pokročilého onemocnění – 20 – 29% pokles mortality
• Avšak NNTza 9 let k záchraně 1 života je 48 (u karcinomu prsu je to 10) •
Lancet Oncol. 2010 Aug;11(8):725-32.
• Göteborg sekce ERSPC – 20 tis mužů randomizovaných a sledovaných 14 let. – střední věk 4 roky mladší, PSA práh 2,5 ng/ml,
screenig intervval 2 vs 4 roky, 40% řešeno AS a 28% stálle na AS v době analýzy.
• Mortalita na KP snížena o 50%, NNT 12.
PLCO • Negativa – celkové sledování pouze 10 let – nízký počet 76 tis vs 162 tis – významný prescreening 44% – nehodnotí screening vs non screening (85% kontrol mělo alespoň 1 test PSA a 52% kontrol kompletní PSA testování) – pouze 40% mělo PBP při elevaci PSA
Nedostatečné sledování, významný prescreening, neprovádění PBP vysvětluje nejenom nedostatečný efekt screeningu,ale také vysoký počet úmrtí ve větvi se screeningem.
U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky – výsledky z dnešního pohledu omezeně relevantní – vzdáleno dnešní praxi (cut point 4 ng/ml, interval 4 roky, nebo každoročně ale jen 5 let) – pochází z období PSA, kdy 40% úmrtí na KP je z období prvního screeningu, nezohledňuje benefit opakovaného screeningu – všechny RCT – do jedné metaanalýzy
U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky • Krátké sledování – doporučení panelu vychází ze dvou sice kvalitních studií, kde ale sledování nepřekročilo cca 10 let – doporučení nezohledňuje fakt, že u mužů s kratší životní expektací než 10 let screening ani agresivní léčbu nedoporučujeme. Jak toto podporuje doporučení proti screeningu u zdravých mužů?
U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky • Jak sladit závěry USPSTF s realitou benefitu pozorovaného za posledních 20let? – Diseminace v době Dg: • 90. léta 20% • nyní 4% PROČ?
U.S. Preventative Services Task Force Recommendation: Nedostatky • Jak sladit závěry USPSTF s realitou benefitu pozorovaného za posledních 20let? – Dramatický pokles mortality na KP (přizpůsobené věku) – bez PSA a zdokonalení léčby by v 2007 bylo 59 000 úmrtí vs skutečnost 35 000
PROČ?
Důvody interpretace závěrů USPSTF • Nedostatek benefitu založen na celkové mortalitě: protože pouze 3% mužů zemře na KP i při 35% poklesu mortality na KP konečný efekt na celkové přežití by byl minimální
• Nežádoucí účinky diagnostiky a léčby jsou větší než zátěž utrpením a smrt, které nezmiňují
NEJM epub 10/27/11
• Ačkoliv pokles mortality ERSPC během 9 let malý, nálezy Göteborské skupiny ukazují, že při delším sledování může být benefit větší • pokles mortality může být malý v jedněch očích větší ve druhých • tyto důkazy vedly k doporučení skupiny mužů 55 - 69 let • ne rutinní screening ale nabídnutí této možnosti (dříve eliminace) • PL
U.S. Preventative Services Task Force Recommendation Cesty urologů jak snížit rizika použití PSA • tam kde vyšší riziko – mladší muži, vyšší nebo rostoucí PSA • méně nebo vůbec – starší, špatný zdrav. stav, nízký PSA • u vybraných mužů více AS
Diagnostika karcinomu prostaty • U koho? Životní exspektace >10 let u muže který nechce zemřít na KP • abnormální DRV – absolutní indikace biopsie • PSA cut- points – dřívější doporučení: > 4.0 ng/ml > 2.5 ng/ml
• věkově specifické • 40 – 2.5; 50 – 3.5; 60 – 4.5; 70 - 6.5
• 15% mužů s PSA < 4.0 ng/ml mělo KP. • 15% z nich mělo KP Gleason score > 6.
Není cut point PSA>1, který by vylučoval přítomnost HG KP 60% těchto KP bylo u pacientů na placebu, kteří po 7 letech neměli KP a podstoupili finální biopsii – většina z nich mohla mít KNO
Thompson, I. M. et al. N Engl J Med 2004;350:2239-2246
úmrtí na KP
žijící s KP bez Dg KP
Tři přístupy jak zvýšit specificitu PSA • Výchozí hodnota ve 40 (BPH), jestli PSA > 0,6 4x vyšší riziko KP během zbytku života = sledování • PSA velocita – PSA 1- 4 – každý meziroční nárůst > 0,2 – 0,4 je podezřelý a spojen se zvýšením mortality na KP
Vliv PSAV na mortalitu na KP
< 0.35 ng/ml/rok > 0.35 ng/ml/rok
Carter, HB JNCI 2006; 98: 1521-7
Prostate Cancer
Koncept rizika PSAV • Hranice změny 0,4 ng/ml/rok – Je několikeré překročení limitu spojeno s horší prognózou?
¨
¨
Cíl: stanovit zda PSAV riziko může snížit počet zbytečných PBP a Dg nesignifikantního KP 18 214 mužů z Catalonovy screeningové studie a opakovaným měřením PSA
Koncept rizika PSAV Riziko
0 1 2
Definice obě PSAV <0.4 ng/ml/rok 1 PSAV >0.4 ng/ml/rok obě PSAV >0.4 ng/ml/rok Carter et al. Urology 2007.
50 45 40 35 30
KP
25 20 15 10 5 0
Riziko 0 Riziko 1 Riziko 2
Kontrolní skupina
Multivariable Models Overall CaP OR (95% CI) Věk 0.99 (0.98-1.00) PSA 1.25 (1.22-1.28) PSAV riziko 8.2 (2 vs. 0-1) (7.0-9.6)
Gleason 8-10 CaP
P-Value OR (95% CI) 0.13 1.06 (0.99-1.13) <0.0001 1.07 (0.95-1.2) <0.0001 5.4 (2.2-13.3)
P-Value 0.07 0.29 0.0002
Tři přístupy jak zvýšit specificitu PSA • Výchozí hodnota ve 40 (BPH), jestli PSA > 0,6 4x vyšší riziko KP během zbytku života = sledování • PSA velocita – PSA 1- 4 – každý meziroční nárůst > 0,2 – 0,4 je podezřelý a spojen se zvýšením mortality na KP – PSA>4 ng/ml - PBP jestli PSAV>0,75 ng/ml/rok
• volné PSA
Pravděpodobnost přítomnosti KP % Probability Cancer
PSA 4-10 ng/ml 60 50 40 30 20 10 0 0-10%
10-15%
15-20%
% Free PSA
20-25%
>25%
• Dr. Carter doporučuje 1,0 místo 0,6 (50% by mělo od 40 let testování každoročně) • Pokud PSA<0,6, další test v 45 mDr • 0,6 – 1,0 další test za 2 roky • >1,0 každoročně
J Urol April 2009
BLSA muži ve věku ≥ 75 let Risk Of Prostate Cancer Death
* *Žádný ze 154
Risk of Diagnosis of High Risk Disease
*
mužů, kteří měli ve věku 75 let PSA< 3 ng/ml nezemřel na KP a u jednoho došlo ke KP high risk, na který ale nezemřel (PSA 2,9 v 75 letech)
BLSA muži ve věku ≥ 75 let Risk Of Prostate Cancer Death
Risk of Diagnosis of High Risk Disease
Je velmi nepravděpodobné, že muž ve věku 75 – 80 a PSA < 3 zemře na KP nebo se u něj vyvine agresivní KP během zbytku života. U těchto mužů je patrně bezpečné testování PSA ukončit.
Děkuji za pozornost
