Poranění močových cest Rekonstrukce a dysfunkce dolních močových cest Méně invazivní endourologie Karcinom prostaty

1 2011 9. ročník

Poranění močových cest Rekonstrukce a dysfunkce dolních močových cest Méně invazivní endourologie Karcinom prostaty

zami ními metastá st ko s ty n e ci P ro p a

je

I VOT Ž Í N N E D O D KAŽ

KÝ a KŘEH Ý N C VZÁ Zometa zabraňuje vzniku kostních příhod.1 Tyto příhody zkracují život Vašich pacientů…2

Zometa® 4 mg/5 ml koncentrát pro přípravu infuzního roztoku, Zometa® 4 mg prášek pro přípravu infuzního roztoku s rozpouštědlem (acidum zoledronicum) Složení: Koncentrát: Jedna injekční lahvička s 5 ml koncentrátu obsahuje 4 mg acidum zoledronicum. Prášek: Jedna injekční lahvička s 4 mg acidum zoledronicum a jedna ampulka s 5 ml vody na injekci. Indikace: Prevence kostních příhod (patologických zlomenin, kompresivních zlomenin obratlů, radiační nebo chirurgická léčba kostí, nádorem indukovaná hyperkalcemie) u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihujícího kosti. Léčba hyperkalcemie vyvolané nádorovým onemocněním (TIH). Dávkování: Prevence kostních příhod u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihujícího kosti. Dospělí a starší lidé: K prevenci kostních příhod u pacientů s pokročilou formou nádorového onemocnění postihujícího kosti se doporučuje dávka Zomety 4 mg rozpuštěná a dále naředěná roztokem pro infuze na 100 ml 0,9% sterilním roztokem chloridu sodného nebo 5% roztokem glukózy. Roztok Zomety nesmí být smíchán s infuzními roztoky s dvojmocnými kationty. Podává se každé 3 až 4 týdny formou nitrožilní infuze oddělenou infuzní linkou po dobu 15 minut. Pacientům by také měl být perorálně podán denně doplněk 500 mg kalcia a 400 m.j. vitaminu D. Léčba hyperkalcemie vyvolané nádorovým onemocněním (TIH). Dospělí a starší lidé: Doporučovaná dávka při léčbě hyperkalcemie (kalcium v séru ≥ 12,0 mg/ dl nebo 3,0 mmol/l) je 4 mg Zomety, rozpuštěná a dále naředěná roztokem pro infuzi (100 ml 0,9% sterilního roztoku chloridu sodného nebo 5% roztok glukózy). Takto připravený infuzní roztok se podává formou jednorázové 15minutové intravenózní infuze. Před každou aplikací přípravku musí být pacient adekvátně hydratován. Opakované podání. Pro opakovanou léčbu TIH je dostupné omezené množství údajů (viz úplná informace o přípravku). Zhoršená funkce ledvin. U pacientů s TIH trpících současně závažným zhoršením funkce ledvin se může o léčbě Zometou uvažovat až po zhodnocení rizika a přínosu léčby. U pacientů s TIH se sérovým kreatininem < 400 μmol/l nebo < 4,5 mg/dl není nutná úprava dávkování. U pacientů s mnohočetným myelomem nebo metastázami solidních nádorů do kostí musí být při zahájení léčby Zometou stanoven sérový kreatinin a clearance kreatininu (CLcr). Zometa se nedoporučuje podávat pacientům, kteří již před zahájením léčby mají závažné poškození funkce ledvin (CLcr < 30 ml/ min). U pacientů s kostními metastázami a s mírným nebo středním postižením funkce ledvin (CLcr 30–60 ml/min) se doporučuje následující dávkování (viz úplná informace o přípravku). Kontraindikace: Přípravek je kontraindikován u pacientů se známou a klinicky významnou hypersenzitivitou na kyselinu zoledronovou nebo jiné bisfosfonáty nebo kteroukoli pomocnou látku obsaženou v přípravku, dále u těhotných a kojících žen. Zvláštní upozornění/opatření: Před zahájením léčby Zometou musí být u pacientů zjištěn a případně adekvátně upraven stav hydratace. Po zahájení terapie Zometou musejí být pečlivě sledovány standardní metabolické parametry související s hyperkalcemií, jako jsou hladiny kalcia, fosfátu a magnézia v séru, včetně hladiny sérového kreatininu.U pacientů užívajících bisfosfonáty byly velmi zřídka hlášeny silné bolesti kostí, kloubů a/nebo svalů, občas zneschopňující. V průběhu léčby Zometou by měly být funkce ledvin monitorovány odpovídajícími metodami, zváženy individuální rizikové faktory. U pacientů s kostními metastázami a s dřívějším mírným až středně

závažným poškozením funkce ledvin se doporučuje zahájit léčbu nižšími dávkami Zomety. U pacientů, u kterých bylo v průběhu léčby Zometou prokázáno zhoršení funkce ledvin, musí být léčba Zometou přerušena do doby, než se hladina sérového kreatininu vrátí na hodnoty, které se nebudou lišit o více než 10 % od výchozí hodnoty. Podávání Zomety u pacientů se závažným poškozením funkce ledvin již před zahájením léčby a pro omezené množství farmakokinetických údajů o těchto pacientech se vzhledem k potenciálnímu vlivu bisfosfonátů, včetně Zomety, na funkci ledvin a z důvodu nedostatku klinických údajů o bezpečnosti, nedoporučuje (viz úplná informace o přípravku). K dispozici je omezené množství klinických údajů u pacientů s jaterní nedostatečností, pro tuto skupinu pacientů není dáno žádné speciﬁcké doporučení. U pacientů s rizikem srdečního selhání je nutné zabránit nadměrnému přívodu tekutin. Případy osteonekrózy čelisti byly hlášeny zejména u pacientů s nádorovým onemocněním léčených bisfosfonáty, včetně Zomety. Většina hlášených případů byla spojena se stomatologickým výkonem. Před zahájením léčby bisfosfonáty je nutno zvážit stomatologické vyšetření spolu s preventivním ošetřením. Zometa by neměla být používána v pediatrické populaci, protože u dětí nebyla stanovena bezpečnost a účinnost. Zometa obsahuje stejnou léčivou látku jako Aclasta (kyselina zoledronová). Pacienti léčení Zometou by neměli být současně léčeni Aclastou. Interakce: V průběhu klinického hodnocení byla Zometa podávána souběžně s běžně používanými protinádorovými léky, diuretiky, antibiotiky a analgetiky, aniž by byl pozorován výskyt interakcí. Při studiu in vitro nebyla patrná vazba zoledronové kyseliny na proteiny plazmy, ani nebyla zjištěna inhibice lidských P450 enzymů, ale žádná klinická studie cílená na interakce nebyla provedena. Při společné aplikaci bisfosfonátů, jako je Zometa, s aminoglykosidy se doporučuje zvláštní opatrnost, protože může dojít k aditivnímu účinku obou léků, s následným snížením hladiny kalcia v séru na delší dobu, než je požadováno. Opatrnost je také nutná, pokud je Zometa indikována společně s potenciálně nefrotoxickými přípravky. Je také nutné věnovat zvýšenou pozornost možnému vývoji hypomagnezémie. U pacientů s mnohočetným myelomem může být zvýšené riziko poškození ledvin, pokud jsou intravenózně podávané bisfosfonáty, jako je Zometa, podávány v kombinaci s thalidomidem (viz úplná informace o přípravku). Nežádoucí účinky: Velmi časté: hypofosfatemie. Časté: anemie, bolesti hlavy, konjunktivitida, nevolnost, zvracení, nechutenství, bolestivost kostí, svalů a kloubů, generalizovaná bolest, zhoršení renálních funkcí, horečka, chřipce podobné příznaky (únava, třesavka, malátnost, návaly horka), zvýšení kreatininu a urey v séru, hypokalcemie. Další nežádoucí účinky – viz úplná informace o přípravku. Podmínky uchovávání: Žádné zvláštní podmínky pro uchovávání. Dostupné lékové formy/Velikost balení: inf.cnc. sol. 1× 4 mg; 4× 4 mg; 10× 4 mg inf.pso.lqf. 1× 4 mg + 1 amp. rozpouštědla; 4× 4 mg + 4 amp. rozpouštědla; 10× 4 mg + 10 amp. rozpouštědla. Poznámka: Před předepsáním léku si pečlivě přečtěte úplnou informaci o přípravku. Reg. č.: koncentrát: EU/1/01/176/004-006; prášek: EU/1/01/176/001-003. Datum registrace: koncentrát: 24. 03. 2003; prášek: 20. 03. 2001. Datum poslední revize textu SPC: 01/2010. Držitel rozhodnutí o registraci: Novartis Europharm Limited, Horsham, West Sussex, Velká Británie. Přípravek je pouze na lékařský předpis, hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Literatura: 1. SPC Zometa, 01/2010. 2. F. Saad et al. Pathologic Fractures Correlate With Reduced Survival in Patients With Malignant Bone Disease. Cancer 2007; 110; 1860–7.

NOVARTIS s.r.o., GEMINI – budova B, Na Pankráci 1724/129, 140 00 Praha 4, tel.: 225 775 111, fax: 225 775 222, www.novartis.com

acidum zoledronicum

ZOM-001/01/2011

Zkrácená informace

Obsah/Contents Adresa vydavatele: Ambit Media, a.s. Klicperova 604/8, 150 00 Praha Adresa pro korespondenci: obchodní centrum Media Hall Bidláky 20, 639 00 Brno tel.: 533 337 311

Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů G. Barbagli, G. Romano, M. Lazzeri

7

TECHNIQUE OF HARVESTING ORAL MUCOSA FOR URETHRAL RECONSTRUCTION. EVALUATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS

Šéfredaktor: prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Vedoucí redaktor: prim. MUDr. Aleš Čermák Redakční rada: MUDr. Ivan Anděl prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. prof. MUDr. Jan Dvořáček, DrSc. prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc. prof. MUDr. Milan Hora, Ph.D. prim. MUDr. Oto Köhler, CSc. doc. MUDr. Jaroslav Novák, CSc. prim. MUDr. Ivan Pavlík, MBA doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

AND PATIENT SATISFACTION

Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice – zlatý standard A. Čermák, D. Pacík

11

MANAGEMENT OF URETHRAL STRICTURE: DORSAL FLAP FROM BUCCAL MUCOSA – THE GOLD STANDARD

Poranění močových cest a genitálu ~ J. Sánchez Gómez, L. Martínez-Pineiro

21

URINARY TRACT AND GENITAL TRAUMA Návrh obálky, grafická úprava, sazba a tisk: Medica Healthworld, a.s. Odpovědná redaktorka: Mgr. Irena Kratochvílová [email protected] Technická redaktorka: Ing. Gabriela Benešová Jazyková korektorka: Mgr. Irena Kratochvílová Inzerce: Alexandra Manová [email protected] tel.: +420 724 811 983

Neurourologické vyšetření a léčba M. Drake, F. Cruz

32

NEURO-UROLOGICAL ASSESSMENT AND TREATMENT

Stresová močová inkontinence u žen: diagnostika a léčba na základě hodnocení AUA guidelines I. Gorbachinsky, G. H. Badlani

38

STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN: DIAGNOSTICS AND TREATMENT BASED ON AUA GUIDELINES REVIEW

Zkratka pro citace: Urol List ISSN 1214-2085, MK ČR E 14292 ISSN pro internetovou verzi 1801-7584 Toto číslo vychází: 29. dubna 2011

Možnosti vyžití robotické technologie v urologii (vyjma operace prostaty) D. Chalmers, J. R. Wagner

44

NON-PROSTATE UROLOGIC ROBOTIC SURGERY Předplatné časopisu činí 600 Kč (150 Kč za jedno číslo) včetně DPH nebo 24 Eur (6 Eur za jedno číslo), Urologům je časopis distribuován zdarma. Předplatitelé ze Slovenské republiky mohou využít platby převodem na slovenský účet (v EUR). Časopis objednávejte na adrese: [email protected]

Perkutánní nefrolitotomie (PNL): přehled užívaných technik a novinek v této oblasti R. L. Kuo

Časopis je excerpován v databázích Index Copernicus

PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PNL):

WWW.UROLOGICKELISTY.CZ

AND DEVELOPMENTS

Urol List 2011; 9(5): 3–4

49

A REVIEW OF CURRENT PROCEDURAL TECHNIQUES

3

Toto vydání Urologických listů vychází za laskavé podpory společností

Hormonální terapie při léčbě karcinomu prostaty: jak léčit karcinom a neuškodit pacientovi B. Tombal, A. Stainier

55

HORMONE THERAPY IN THE MANAGEMENT OF PROSTATE CANCER: TREATING THE CANCER WITHOUT HURTING THE PATIENT

Úbytek kostní hmoty u androgen deprivační terapie: naléhavý problém pacientů s karcinomem prostaty – naše zkušenosti D. Pacík, V. Vít, J. Katolická, J. Jarkovský

60

CANCER TREATMENT INDUCED BONE LOSS (CTIBL): BURNING ISSUE IN PROSTATE CANCER PATIENTS – OUR EXPERIENCE

EAU guidelines pro léčbu poranění močové trubice L. Martínez-Pińeiro, N. Djakovic, E. Plas, Y. Mor, R. A. Santucci, E. Serafetinidis, L. N. Turkeri, M. Hohenfellner

65

EAU GUIDELINES ON URETHRAL TRAUMA

4

Urol List 2011; 9(5): 3–4

Vážené kolegyně a kolegové, první číslo Urologických listů vstoupilo do druhého desetiletí třetího milénia spolu s příchodem skutečného jara také v pestřejším duchu. Číslo je zaměřeno především na dolní močové cesty a méně invazivní techniky v urologii. Profesor Guido Barbagli z Florencie je velmi dobře znám prací a příspěvky na téma rekonstrukce močové trubice. Ve článku pro náš časopis se zaměřil na techniku použití sliznice dutiny ústní jako dnes nejpoužívanějšího materiálu v této indikaci. To, že ani u nás nejsme nijak pozadu, demonstruje (i když na méně ~ početném souboru) prim. Čermák z FN Brno. Profesor Martínez-Pineiro z Madridu poskytl přehledný článek zaměřující se na poranění močových cest a genitálu z širší perspektivy, který úzce souvisí jak s výše uvedenými příspěvky, tak s aktualizovanými EAU Guidelines úzce zaměřenými pouze na poranění močové trubice. Marcus Drake z Bristolu se spolupracovníky shrnuje současný stav možností vyšetřování i léčby na poli neurourologických poruch. Tento článek je zejména pro všeobecně orientovaného urologa velmi praktický a užitečný. Gopal Badlani, který přesídlil z Long Islandu v N. Y. do Wake Forest University, diskutuje se svým kolegou současná AUA Guidelines na téma stresové močové inkontinence a zamýšlí se nad některými spornými otázkami a určitými nedostatky. To, že roboticky asistovaná radikální prostatektomie nepřináší oproti konvenční operaci žádné benefity, je na základě údajů medicíny založené na důkazech (přes agresivní marketing) známo stále většímu okruhu urologů. Nad tím, jaká je role roboticky asistovaných operací v dalších oblastech urologie, se zamýšlí Joseph Wagner z Hartfordu. Perkutánní litotrypse je standardní méně invazivní operační technikou léčby komplikované nefrolitiázy. Avšak i tato technika se v průběhu desetiletí vyvíjela a zdokonalila; jakým způsobem, to ukazuje profesor Ramsay Kuo z litiatického centra v Albany, N. Y. Onkologické téma nebude chybět ani v tomto jinak „neonkologickém“ čísle. Profesor B. Tombal z Belgie přináší aktualizovaný pohled na androgenní deprivaci u karcinomu prostaty. S touto léčbou velmi úzce souvisí úbytek kostní hmoty, osteopenie a osteoporóza – jaké jsou nové aktuální léčebné možnosti této poruchy a jakou předpokládanou četnost můžeme v rizikové populaci pacientů očekávat na vlastním souboru, prezentuje D. Pacík z FN Brno. Věřím, že číslo zaujme a bude vítaným příspěvkem jak do Vaší knihovničky, tak jako zdroj pro další rozšíření informací a vědomostí.

Dalibor Pacík

6

Urol List 2011; 9(1): 6

Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů G. Barbagli, G. Romano, M. Lazzeri SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

Sliznice dutiny ústní (OM) představuje pro uretroplastiku oblíbený materiál. Cílem této studie je popis operační techniky, hodnocení pooperační morbidity (v dutině ústní) a spokojenosti pacientů s výkonem v homogenní skupině 350 jedinců, kteří podstoupili uretroplastiku s užitím štěpu z OM. Pacientům byl odebrán štěp elipsovitého tvaru a rána následně uzavřena. Standardní velikost štěpu byla následující: 4 cm na délku a 2,5 cm na šířku. Výskyt pooperačních komplikací a spokojenost pacienta byly hodnoceny pomocí nevalidovaného semikvantitativního dotazníku (0 = absence komplikací a symptomů, 3 = nejhorší komplikace a symptomy). Časný výskyt komplikací byl hodnocen pomocí 6 otázek, dalších 13 otázek bylo zaměřeno na pozdější komplikace a spokojenost pacienta. Časné komplikace: u 15 pacientů (4,3 %) došlo ke krvácení. Většina pacientů neměla žádné bolesti (85,2 %) a pouze u 3,7 % pacientů byla nutná aplikace protizánětlivých agens. U většiny pacientů (65,8 %) byl pozorován mírný nebo středně závažný otok. Pozdní komplikace: většina pacientů uváděla znecitlivění ústní dutiny: u 73,4 % pacientů přetrvalo znecitlivění po dobu jednoho týdne, u 22,9 % pacientů po dobu jednoho měsíce a u 3,77 % pacientů po tři měsíce. K znecitlivění v důsledku zjizvení u většiny pacientů nedošlo vůbec, nebo pouze v minimální míře. 2,3 % pacientů zaznamenalo změnu v citlivosti dutiny ústní. 98,3 % pacientů nepozorovalo žádné potíže při otvírání úst a 99,7 % pacientů nepociťovalo žádné problémy při úsměvu. 97,1 % pacientů uvádělo slabou nebo mírnou suchost v ústech. Na otázku: „Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této techniky?“ odpovědělo 343 pacientů (98 %) kladně a 7 pacientů (2 %) záporně. Závěrem lze konstatovat, že odběr elipsovitého štěpu z tváře s uzavřením rány představuje bezpečnou techniku, která dosahuje vysoké míry spokojenosti pacientů.

sliznice dutiny ústní uretroplastika uretrální striktura tvář kvalita života pooperační komplikace

KEY WORDS oral mucosa urethroplasty urethral stricture cheek quality of life postoperative complications

SUMMARY TECHNIQUE OF HARVESTING ORAL MUCOSA FOR URETHRAL RECONSTRUCTION. EVALUATION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AND PATIENT SATISFACTION The oral mucosa (OM) is a popular substitute for urethroplasty. The aim of this study was to describe the surgical technique and to investigate postoperative oral morbidity and patient satisfaction in a homogeneous group of patients of 350 patients, who underwent OM harvesting from a single check. The graft was harvested in an ovoid shape with closure of the wound. Standard graft size was 4 cm in length and 2.5 cm in width. Postoperative complications and patient satisfaction were investigated using a self-administered, non-validated semi-quantitative (0 = absence of complications or symptoms; 3 = the worst complication or symptom) questionnaire. 6 questions were used to investigate early complications and 13 questions to investigate late complications and patient satisfaction. Early complications: bleeding occurred in 15 (4.3%) patients. The majority of patients (85.2%) showed no pain and only 3.7% required use of anti-inflammatory drugs. The majority of patients (65.8%) showed slight or moderate swelling. Late complications: most of patients (73.4%) reported oral numbness for one week, 22.9% for one month and 3.77% for three months. The numbness due to scar was absent or slight in most of patients. Changes in oral sensitivity occurred in 2.3% pts. No difficulties opening mouth and smiling was found in 98.3% and 99.7% of patients, respectively. Slight or moderate dry mouth was found in 97.1% of patients. In response to the question: "Would you undergo oral mucosa graft harvesting using this technique again?" 343 pts (98%) replied yes and 7 patients (2%) replied no. In conclusion, the harvesting of an OM ovoid graft from a cheek with closure of the wound is a safe procedure with a high patient satisfaction rate.

Urol List 2011; 9(1): 7–10

Massimo Lazzeri, M.D. Department of Urology IFCA, via del Pergolino 4/6, 50139 Florence Italy [email protected]

7

Technika odběru štěpu ze sliznice dutiny ústní při rekonstrukci močové trubice: hodnocení pooperačních komplikací a spokojenosti pacientů

ÚVOD Při korekci vrozené i získané striktury močové trubice u mužů lze užít nejrůznější substituční materiály, jako je například kůže penisu nebo sliznice dutiny ústní (OM) [1]. Sliznice dutiny ústní představuje v současné době nejspolehlivější a nejoblíbenější substituční materiál pro rekonstrukci močové trubice [1]. Systematické hodnocení 1 353 případů uretroplastiky s užitím OM štěpu při korekci získaného nebo vrozeného defektu prokázalo úspěšnost této techniky u 418 pacientů (66,5 %) se získaným defektem a 553 pacientů (76,4 %) s vrozeným defektem [1]. Úspěch užívání OM štěpu při rekonstrukční operaci močové trubice lze připisovat biologickým vlastnostem této sliznice [2]. Odběr OM je velmi snadný a není spojen s komplikacemi vyskytujícími se při odběru štěpu z jiných oblastí. Sliznice dutiny ústní je snadno dostupná a jizva v místě odběru štěpu není vidět [1,2]. Nejčastějším místem pro odběr štěpu je sliznice ve vnitřní části tváře, rtu nebo jazyka [1,3]. V několika studiích však byl odběr OM spojen s výskytem komplikací v dutině ústní, jako např. znecitlivění, napjatost, motorický deficit aj. [4–10]. Přehledová studie uvádí, že celková míra výskytu komplikací při odběru ze sliznice tváře nebo rtu se statisticky neliší, míra morbidity se pohybuje mezi 3–4 % [7]. Vznik zjizvení nebo kontraktury byl častěji zaznamenán u pacientů, u nichž byl štěp odebrán ze tváře, než při užití labiálního materiálu. Odběr štěpu ze rtu však může způsobit poškození n. mentalis vedoucí ke znecitlivění dutiny ústní a dalším komplikacím [2]. Cílem této studie je popis operační techniky, hodnocení pooperační morbidity (v dutině ústní) a spokojenosti pacientů s výkonem v homogenní skupině jedinců, kteří podstoupili uretroplastiku s užitím štěpu z OM z jedné tváře pomocí stejné standardizované techniky.

MATERIÁL A METODY Tato studie představuje prospektivní analýzu zahrnující 350 pacientů ve věku 14–78 let (střední hodnota 42 let), kteří podstoupili uretrální rekonstrukci s užitím OM štěpu z jedné tváře [11]. Do studie

8

nebyli zařazeni pacienti, u nichž byl štěp odebrán z obou tváří, z jazyka nebo rtu, případně z obou tváří i jazyka. Primárním výsledným parametrem byla incidence časných a pozdních komplikací, jež hodnotili sami pacienti pomocí semikvantitativního, nevalidovaného dotazníku. Dotazník zahrnoval 6 otázek zjišťujících výskyt časných (prvních deset dnů po výkonu) komplikací a 13 otázek zjišťujících výskyt pozdních (3 měsíce po výkonu) komplikací a spokojenost pacienta s výkonem. Semikvantitativní analýza byla provedena na základě bodovací škály v rozmezí 0–3, kde 0 označuje absenci komplikací a symptomů a 3 nejhorší zaznamenané komplikace nebo symptomy. Druhým sledovaným cílem byla spokojenost pacienta vyjádřená odpovědí na otázku: „Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této techniky?“ Všichni pacienti byli požádáni o vyplnění části týkající se výskytu časných komplikací 30 dnů po výkonu a části týkající se výskytu pozdních komplikací 4 měsíce po operaci (během kontrolní návštěvy lékaře). Klinické informace a patologické údaje byly retrospektivně hodnoceny pomocí deskriptivních statistických metod. Chirurgická technika Pro stanovení nejvhodnějších parametrů odebíraného štěpu je nutné pečlivé odebrání anamnézy, zjištění příčiny vzniku striktury, stanovení její přesné lokalizace a délky. U pacientů s infekčním onemocněním dutiny ústní (např. kandida, virus varicella nebo herpes), pacientů, kteří v minulosti podstoupili operační výkon v oblasti úst nebo jazyka, a pacientů, kteří hrají na dechový hudební nástroj, bude užit kožní štěp z genitální nebo mimogenitální oblasti. Tři dny před operací si pacient začne vyplachovat ústa ústní vodou s chlorhexidinem a pokračuje až do třetího dne po výkonu. Den před výkonem je nasazena profylaktická léčba antibiotiky, která je ukončena tři dny po operaci. Čtvrtý den po výkonu jsou až do odstranění katétru orálně aplikována antibiotika. Intubační kanyla je zavedena nosem, ústa tak zůstávají úplně volná [11]. Pacient je zarouškován na dvou místech,

díky čemuž mohou pracovat současně dva operační týmy. Každý tým má vlastní soupravu chirurgických instrumentů. Jeden z týmů odebere a připraví štěp ze sliznice v ústech, zatímco druhý tým připraví přístup k močové trubici. Při užití vhodného retraktoru k roztažení úst může štěp odebírat pouze jediný asistent. Pacient je uložen do klasické polohy na zádech (při uretroplastice penisu) nebo jednoduché litotomické polohy (při uretroplastice bulbární uretry), kdy lýtka jsou umístěna do popruhů s automatickými nafukovacími kompresními punčochami a dolní končetiny jsou fixovány uložením chodidel pacienta do speciálního obutí. Povrch vnitřní části pravé tváře je očištěn 10% roztokem jodovaného povidonu a podél vnějšího okraje tváře je umístěna fixační sutura, která udrží bukální sliznici napnutou. Identifikujeme Stensenův vývod (který se nachází na úrovni druhého moláru), naměříme a vyznačíme požadovaný elipsovitý tvar štěpu (4 × 2,5 cm), 1,5 cm od Stensenova vývodu a 1,5 cm od okraje tváře (obr. 1). Podél okraje štěpu aplikujeme injekčně 1% roztok lidokainu s epinefrinem (1 : 100 000) pro podporu hemostázy. Vyznačený štěp je ostře vypreparován a odstraněn, svalovina je ponechána intaktní (obr. 2). Ujistíme se, zda nejsou přítomny žádné známky krvácení. Do oblasti apexů v místě odběru štěpu jsou umístěny dva stehy (obr. 3). Po zauzlení a zatáhnutí obou stehů se šíře rány významně zmenší (obr. 4), čímž zabráníme sutuře pod tahem. Místo odběru štěpu je uzavřeno pomocí pokračovací 5-0 polyglaktinové sutury (obr. 5). V případě nutnosti může být pomocí stejné techniky odebrán druhý štěp z levé tváře. Štěp je stabilizován na silikonové podložce pomocí inzulinových jehel. Poté, co pečlivě odstraníme jakýkoli tuk, upravíme tvar štěpu na základě místa a rozměru striktury. Standardní délka štěpu odebraného z tváře by neměla přesahovat 4 cm a šířka 2,5 cm (obr. 1). Pooperační péče První den po operaci může pacient konzumovat pouze tekutou dietu a zmrzlinu, další den se může vrátit k běžné stravě.

Urol List 2011; 9(1): 7–10


Obr. 1. Štěp je 4 cm dlouhý a 2,5 cm široký, začíná 1,5 cm od Stensenova vývodu a 1,5 cm od okraje tváře.

Obr. 2. Štěp je nadzvednut a odstraněn, svalová vlákna jsou ponechána intaktní.

Obr. 3. V oblasti apexů v místě odběru štěpu jsou umístěny dva stehy.

Obr. 4. Stehy v oblasti apexů v místě odběru stehu jsou zauzleny a zatáhnuty, čímž se významně zmenší šířka rány.

Obr. 5. Místo odběru štěpu je uzavřeno bez tahu.

Obr. 6. Je vyznačena délka a šířka obdélníkového štepu.

Pacient je časně mobilizován a třetí den po výkonu propuštěn. Orální aplikace antibiotik je ukončena až po odstranění katétru.

52,6 % pacientů, že hlavní příčinou dyskomfortu byla perineální rána (ve srovnání s ránou v dutině ústní), zatímco 18,3 % pacientů nepociťovalo žádný dyskomfort.

VÝSLEDKY

Pozdní komplikace První čtyři otázky se zaměřovaly konkrétně na komplikace související s chirurgickým uzavřením místa odběru štěpu. Většina pacientů (88,3 %) nepociťovala v souvislosti se stehy v ústech žádné znecitlivění (48 %) nebo pouze mírné znecitlivění (40,3 %). U 93,9 % pacientů necitlivost přetrvala pouze po dobu jednoho měsíce po výkonu. Čtyři měsíce po výkonu, kdy byl dotazník distribuován pacientům, nepociťovala většina pacientů (82,8 %) žádné znecitlivění v ústech v souvislosti s jizvou po odběru štěpu. Incidence infekce (otázka 5) v dutině ústní po výkonu byla velmi nízká (1,7 %). Otázky 6–10 se zaměřovaly konkrétně na pozdní následky spo-

Časné komplikace Ke krvácení v místě odběru štěpu během prvních tří dnů po operaci došlo u 15 (4,3 %) pacientů, ale pouze u dvou pacientů (léčených na počátku naší učební křivky) byla nutná okamžitá chirurgická revize. Většina pacientů (85,2 %) neuváděla okamžitě po výkonu žádnou bolest (49,2 %) nebo pouze mírnou bolest (36 %) a pouze 3,7 % pacientů vyžadovalo aplikaci protizánětlivých agens pro zmírnění bolesti. U většiny pacientů (65,8 %) došlo po výkonu k slabému (41,2 %) nebo mírnému (24,6 %) otoku, ale 58,6 % se však již třetí den po výkonu mohlo vrátit k normální stravě. Krátce po operaci uvedlo

Urol List 2011; 9(1): 7–10

Obr. 7. Velký defekt v oblasti odběru po odstranění štěpu.

jené s chirurgickým uzavřením místa odběru štěpu. Většina pacientů (87,4 %) uvedla, že chirurgické uzavření rány nemělo žádné důsledky, jako např. potíže při otvírání úst, úsměvu, pocit suchosti v ústech nebo otok po jídle. Všichni pa-

9


cienti byli schopni během jednoho měsíce (otázka 12) po výkonu konzumovat normální stravu (otázka 11). Spokojenost pacienta Na otázku: „Podstoupil byste znovu odběr štěpu ze sliznice dutiny ústní pomocí této techniky?“ odpovědělo 343 pacientů (98 %) kladně a 7 pacientů (2 %) záporně [11]. Všichni pacienti, kteří byli s výsledkem operace nespokojeni, měli dlouhou anamnézu neúspěšných uretroplastik a námi provedený výkon byl opět neúspěšný. Neúspěšná uretroplastika pravděpodobně ovlivnila názor pacientů, neboť tito neuváděli vysoké skóre v doménách hodnotících výskyt časných a/nebo pozdních pooperačních komplikací.

DISKUZE Incidence pooperačních komplikací v dutině ústní po odběru štěpu z úst stále představuje nevyřešený problém vzhledem k tomu, že většina publikovaných článků nerozlišuje různé techniky odběru nebo neuvádí velikost a tvar odebíraného štěpu [4–6,8–10]. Někteří autoři popisují odběr štěpu o velikosti > 5 cm [5,8,9]. Studie srovnávající výsledný stav při odběru OM štěpu ze rtu a z tváře uvádějí, že odběr sliznice z tváře je spojen s menším dyskomfortem a menším výskytem komplikací po výkonu [6,7,13]. Rozdíl v morbiditě lze přičítat odlišné anatomické lokalizaci míst odběru [7]. Při odběru štěpu z tváře dochází častěji ke vzniku zjizvení a kontraktury, protože se tato oblast nachází nad m. buccinator [7], zatímco odběr štěpu ze rtu může způsobovat znecitlivení vzhledem k tomu, že se ret nachází proximálně od n. mentalis [7]. V případě, že je ze rtu odebrán širší štěp, může v důsledku primárního uzavření rány nebo kontraktury dojít k inverzi rtu. Dvě studie srovnávaly skupinu pacientů (bez jakéhokoli výběru), u nichž byla rána po odběru sliznice z tváře uzavřena, s pacienty, u nichž bylo místo ponecháno bez sutury [4,10]. Autoři dospěli k závěru, že vzhledem k tomu, že uzavření místa odběru zhoršuje pooperační bolest, je lepší ponechat místo odběru bez sutury [4,10]. Hlavní dlouhodobé pooperační

10

komplikace zahrnovaly znecitlivění, přetrvávající potíže při otvírání úst a změny produkce slin [4–10]. Obě studie jsou velmi přínosné vzhledem k tomu že se jedná o prospektivní a randomizované kontrolované studie (RCT) [4,10]. Autoři však neuvádějí průměrnou velikost ani tvar štěpu odebíraného z tváře, ačkoli jedna ze studií jasně uvádí, že „bolest nijak nesouvisela s velikostí štěpu“ [4,10]. Na základě zkušeností se domníváme, že volba, zda místo odběru uzavřít, nebo nikoli, by měla záviset na tvaru a velikosti odebíraného štěpu. Při odběru velkého štěpu obdélníkového tvaru (> 2,5 cm na šířku a > 4 cm na délku) může být sutura pod tahem (obr. 6,7), což způsobuje bolest a kontrakci. Za těchto okolností souhlasíme s autory, kteří doporučují ponechat místo odběru štěpu otevřené. Pro usnadnění uzavření rány bez tahu (obr. 3–5) doporučujeme odebírat štěp elipsovitého tvaru (obr. 1) raději než obdélníkového tvaru. Délka štěpu by neměla přesahovat 4 cm a šířka 2,5 cm (obr. 1). Šířka a velikost otevřených úst je u jednotlivých pacientů rozdílná a závisí také na věku. U pacientů s malými ústy je tedy nutné vyvarovat se odebírání většího štěpu a uzavírání rány. Abychom předešli vzniku pooperačních komplikací, upřednostňujeme u těchto pacientů odběr dvou menších štěpů z obou tváří, raději než jednoho většího štěpu z jedné tváře. Výsledky největší doposud publikované studie (zahrnující 350 případů) tento postup potvrzují. V naší studii jsme zaznamenali následující výsledky: 73,4 % pacientů si stěžovalo na znecitlivění úst pouze po dobu jednoho týdne, 98,3 % pacientů nepozorovalo žádné přetrvávající potíže při otvírání úst a 97,1 % pacientů nezaznamenalo žádnou změnu v produkci slin. Domníváme se, že spíše než uzavření rány má tyto příznivé výsledky na svědomí zejména velikost a tvar štěpu. Naše studie však má jisté nedostatky. Jedna z námitek by se mohla týkat velikosti odebíraného štěpu. Štěp o velikosti 4 × 2,5 cm odebraný z jedné tváře je však dostačující pro korekci většiny striktur bulbární močové trubice vzhledem k tomu, že elastická sliznice umožňuje měnit velikost

štěpu, v případě nutnosti lze dosáhnout délky až 6 cm. Štěp o šířce 2,5 cm je dostatečný pro většinu rekonstrukčních operací – striktury o délce > 6 cm a šířce > 2,5 cm vyžadují odběr sliznice z obou tváří nebo složitější zákrok. Posledním nedostatkem může být skutečnost, že dotazník pro hodnocení časných komplikací pacienti obdrželi až desátý den po výkonu a na otázky odpovídali retrospektivně, což nemusí být úplně nejvhodnější, například hodnocení bolesti pacienti prováděli třetí, šestý a desátý den po operaci.

ZÁVĚR Odběr štěpu ze sliznice tváře s následným uzavřením rány představuje bezpečnou techniku dosahující vysoké míry spokojenosti pacientů. Abychom předešli výskytu pooperačních komplikací, je nezbytné odebrat štěp elipsovitého tvaru, jehož velikost by neměla překračovat 4 cm na délku a 2,5 cm na šířku. Literatura 1. Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE et al. The oral mucosa graft: a systematic review. J Urol 2007; 178(2): 387–394. 2. Markiewicz MR, Margarone JE, Barbagli G et al. Oral mucosa harvest: an overview of anatomic and biologic considerations. EAU-EBU UPDATE SERIES (5) 2007; 5: 179–187. 3. Simonato A, Gregori A, Ambruosi C et al. Lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral reconstruction. Eur Urol 2008; 54(1): 79–87. 4. Wood DN, Allen SE, Andrich DE et al. The morbidity of buccal mucosal graft harvest for urethroplasty and the effect of nonclosure of the graft harvest site on postoperative pain. J Urol 2004; 172(2): 580–583. 5. Dublin N, Stewart LH. Oral complications after buccal mucosal graft harvest for urethroplasty. BJU Int 2004; 94(6): 867–869. 6. Jang TL, Erickson B, Medendorp A et al. Comparison of donor site intraoral morbidity after mucosal graft harvesting for urethral reconstruction. Urology 2005; 66(4): 716–720. 7. Markiewicz MR, DeSantis JL, Margarone JE et al. Morbidity associated with oral mucosa harvest for urological reconstruction: an overview. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66(4): 739–744. 8. Castagnetti M, Ghirardo V, Capizzi A et al. Donor site outcome after oral mucosa harvest for urethroplasty in children and adults. J Urol 2008; 180(6): 2624–2628. 9. Kamp S, Knoll T, Osman M et al. Donor site morbidity in buccal mucosa urethroplasty: lower lip or inner cheek? BJU Int 2005; 96(4): 619–623. 10. Martin BA, Rouke K, Edmonton AB. Closure vs non-closure of buccal mucosa graft harvest site: a randomized controlled trial. J Urol 2009; 181: 15(abstract 39). 11. Barbagli G, Vallasciani S, Romano G et al. Morbidity of oral mucosa graft Harvesting from a single cheek. Eur Urol 2010; 58(1): 33–41.

Urol List 2011; 9(1): 7–10

Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice – zlatý standard A. Čermák, D. Pacík SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

Pro rekonstrukci striktury bulbární uretry byla a je používána řada technik a metod. Použití kožních volných štěpů nebo přenesných kožních laloků penilní kůže byla dlouhou dobu s oblibou využívána jako nejvhodnější tkáň pro substituční uretroplastiku při řešení striktury uretry. Komplikace s přihojením, či spíše rejekcí štěpu, tvorba divertiklů, nebo naopak jizvení limitovalo jejich úspěšné využití. Určujícím faktorem pro úspěšný výsledek štěpu je jeho mechanická podpora. Historicky původně oblíbené ventrální umístění štěpu bylo hojně používáno pro snadný operační přístup příznivé vlastnosti lůžka štěpu, které zajišťovala spongiózní tkáň. Ve srovnání s povrchem corpora cavernosa, které nabízí velmi dobrou mechanickou podporu štěpu, je však lůžko tvořené spongiozní tkání ve ventrální pozici suboptimální. Využítí dorzálního umístění štěpu umožňuje dobré rozprostření štěpu na tunica albuginea corpora cavernosa po celé délce překlenutí striktury uretry. Fixace graftu zamezí svraštění a retrakci štěpu a přilnutí plochy zajistí dobrou revaskularizaci. V současné době jsou již i dlouhodobá data sledování velmi slibná ve srovnání s předchozími metodami.

striktura uretry bukální sliznice graft uretroplastika rekonstrukce uretry

SUMMARY

KEY WORDS

MANAGEMENT OF URETHRAL STRICTURE: DORSAL FLAP FROM BUCCAL MUCOSA – THE GOLD STANDARD A whole variety of techniques have been used for the reconstruction of bulbar urethra stricture. Free skin grafts or transferred cutaneous flaps from penile skin have been long considered as the most suitable tissue material for substitution urethroplasty in urethral stricture management. However, the complications associated with wound healing or graft rejection, occurrence of diverticles or scarring restricted the chances for successful outcome. The mechanical support of graft is considered the most critical factor for treatment success. Ventral graft placement was abundantly used due to the easy chirurgical access and suitable graft bed characteristics provided by spongious tissue. However, compared with the surface of corpora cavernosa, which provides a good mechanical support, is bed from spongious tissue considered suboptimal. Dorsal graft placement enables adequate graft spread over tunica albuginea corpora cavernosa along the entire length of stricture. Graft fixation prevents graft contracture or retraction and adhesion of the surface ensures good revascularization. The currently available long term follow-up data seems promising (compared to the older techniques).

urethral stricture buccal mucosa graft urethroplasty urethral reconstruction

ÚVOD Striktura močové trubice představuje u mužů závažné onemocnění. V případě striktury je narušena normální schopnost správného a kompletního vyprázdnění močového měchýře. Dochází ke stáze moči nad překážkou, a tím se vytvářejí příhodné podmínky k rozvoji močové infekce. Závažnost problematiky spočívá v tom, že nemocných se zúžením močové trubice v posledním desetiletí přibývá. Neustálým rozšiřováním endoskopických metod v diagnostice a léčbě urologických onemocnění včetně mnohočetných manipulací v horních cestách močových se vý-

Urol List 2011; 9(1): 11–19

znamně zvyšuje výskyt iatrogenních striktur. Záněty, traumata a rozvoj intenzivní medicíny, u které je nezbytné sledování nemocných včetně přesného monitorování diurézy pomocí zavedeného permanentního katétru, jsou příčinou vzniku striktury, která se může projevit až po několika letech. Etiologicky hraje u vzniku striktury hlavní roli parciální ztráta výstelky močové trubice. Vzniklé defekty mají tendenci se rychle hojit kontrakcí deepitelizovaných částí k sobě s následným překrytím sliznicí. Při mikci navíc dochází k rupturám vzniklé jizevnaté tkáně, dochází k průniku moči do subepiteliálních prostor, zánětlivé

prim. MUDr. Aleš Čermák Urologická klinika FN Brno Jihlavská 20 [email protected]

11

Léčba striktury uretry: dorzální lalok z bukální sliznice – zlatý standard

PŘÍČINA STRIKTURY URETRY Etilogicky lze rozdělit příčiny zúženiny močové trubice na: • idiopatické • vrozené • traumatické • pozánětlivé • lichen sclerosus

Obr. 1. Striktura uretry – ureterografie.

Obr. 2. Striktura uretry – peroperační nález.

reakci a následné spongiofibróze. To vede ke zúžení lumen močové trubice. Infekce močových cest celý tento proces výrazně zhoršuje. Hlavními etiopatogenetickými faktory vedoucími ke tvorbě striktury jsou poranění a infekce močové trubice. Nejčastěji dochází k iatrogennímu poškození uretry mechanicky při nešetrném zavádění uretrálního katétru do nedostatečně lubrikované uretry, použitím nepřiměřeně velkého průměru katétru s následnou ischemickou nekrózou stěny, blokádou uretrálních žlázek s následným zánětem a zejména instrumentálními výkony v uropoetickém systému.

12

Volba metody léčby striktury uretry závisí na lokalizaci, délce striktury, rozsahu poškození jizevnaté tkáně, spongiofibróze. Spongiofibróza se téměř vždy nachází na distálním i proximálním konci striktury. Důležitá je tedy její celková délka i tloušťka. Snaha o rekonstrukci striktury uretry musí vycházet nikoli z délky striktury, ale z délky spongiofibrózy, protože ta je nositelem strikturogenního potenciálu. Nejčastější příčinou restenózy, a tudíž selhání léčebného postupu, je v nedostatečném rozsahu excize postižené tkáně. Při volbě metody je důležité zhodnocení radiologického nálezu na uretrografii. Toto vyšetření samotné ale nestačí ke správnému zhodnocení a často vede k podhodnocení nálezu, protože radiologicky se jeví striktura krátká, ale ve skutečnosti může být rozsah spongiofibrózy delší. Excize nebo incize pouze radiologicky zúžené části trubice může vést k ponechání spongiofibrózy a časné restenóze. Pro určení rozsahu striktury je potřebné zhodnocení tzv. „grey“ šedé uretry (postižená část) a určení hranice „pink“ růžové uretry, která je normální, kde je sliznicí patrné normálně prokrvené spongiózní těleso.

DIAGNOSTIKA Pro určení rozsahu a naplánování adekvátní léčby je nutné pečlivé vyšetření močové trubice. K zobrazení lokalizace a délky striktury je standardním vyšetřením retrográdní uretrocystografie (UCG) a mikční cystouretrografie (MCUG). Ultrasonografie uretry doplňuje uretrocystografii informací o stupni a rozsahu spongiofibrózy, která je důležitá pro volbu léčebného postupu. Dobře se zobrazují striktury penilní uretry, kde je až stoprocentní výtěžnost. Hůře lze hodnotit striktury bulbární uretry, kde je výtěžnost menší. Spongiofibróza uretry zahrnuje

nálezy od prostého zesílení stěny až po hyperechogenní jizvu. Striktury přední uretry se podle stupně zjištěné spongiofibrózy dělí do šesti skupin (Jordanova klasifikace z roku 1987). Objektivním průkazem ztížené mikce je uroflowmetrické vyšetření, které je velmi jednoduché a neinvazivní. Pro strikturu uretry je typický „obdélníkový“ tvar křivky s prodlouženou dobou močení a nízkým maximálním i průměrným průtokem. Experimentálně se zkouší měření rychlosti proudění kontrastní látky v oblasti striktury pomocí dopplerovské ultrasonografie. Tím lze hodnotit dynamickou závažnost zúženiny. Endoskopickým vyšetřením močové trubice se pátrá zejména po tzv. šedé („grey“) sliznici, která ukazuje na přítomnost spongiofibrózy. Při endoskopii lze lokalizovat zevně a určit délku striktury palpací konce ureteroskopu a prosvícením stěny. Rekonstrukce uretry je i v současné době moderní urologie záležitost velmi jemná, delikátní, vyžadující často dlouhodobé zkušenosti a osvojení a zvládnutí řady technik, které je třeba někdy volit až podle aktuálního operačního nálezu. Stanovení rozsahu spongiofibrózy předoperačně může být nesnadné, protože je palpačně hmatná až při velkém rozsahu. Méně rozsáhlá, avšak chirurgicky významná spongiofibróza je patrná až po incizi uretry. Fibróza má vyhlazený šedý epitel, spongiozní těleso je na řezu fibrotické až sklerotické a nekrvácí. Délku spongiofibrózy lze určit až po prodloužení incize do růžové, měkké uretry a hojně krvácivého spongiouního tělesa. Vnitřní optická uretrotomie (OUTi) je metoda jednoduchá a účinná u krátkých měkkých cirkulárních striktur. Optická uretrotomie byla zavedena do urologické praxe Sachsem v roce 1974. Podstatou je protětí striktury uretry až do zdravé tkáně. Tím se odstraní kontraktura jizvy. Poté probíhá hojení epitelizací incize z okrajů rány. Metoda je zatížena vysokou četností recidiv [1]. Pansadoro a Emiliozzi zjistili, že vnitřní optická uretrotomie byla dlouhodobě úspěšná jenom u striktur < 15 mm. V žádném případě se nezdařilo recidivu striktury úspěšně vyřešit druhou optickou uretrotomií, naopak často po ní došlo

Urol List 2011; 9(1): 11–19


k prodloužení striktury. Celková úspěšnost léčby metodou OUTi se udává kolem 30 % [17]. Naději na trvalý úspěch mají jen krátké a blanité striktury nezánětlivého původu. V současné době se indikuje optická uretrotomie pouze u krátkých irisových striktur bez prokázané spongiofibrózy. Rekonstrukce uretry s excizí spongiofibrózy a anastomózou end-to-end může dosahovat úspěšnosti až v 95 % případů. Metodu však lze použít u krátkých striktur tak, aby byla výsledná anastomóza zcela bez napětí. Hodí se tedy k řešení striktury délky max. 15–20 mm. Kromě samotného překlenutí defektu je třeba ještě počítat s 20 mm podélné incize spatřovaných okrajů uretry. Celkový posun je tedy 40 mm a i při dostatečné mobilizaci proximálního i distálního okraje je to maximální délka, aby anastomóza zůstala bez napětí a snížilo se riziko ischemie [2]. K náhradě postižené části uretry se již delší dobu využívá přenesených kožních laloků z oblasti genitálií, nebo štěpů získaných z genitální či extragenitální oblasti. Kožní laloky s sebou nesou komplikace v podobě nutnosti rozsáhlé excize na penisu či šourku, potřebě velké mobilizace laloku k přenosu hluboko do perinea. Laloky vykazují vyšší četnost jizvení z důvodu torze vyživující stopky. Při použití skrotálního laloku vyrůstá z ponechaných folikulů ochlupení, na kterém může vznikat litiáza [3,4]. Extragenitální kožní laloky také vykazují vysokou tendenci k jizvení [5]. Webster et al porovnávali výsledky štěpů získaných z kůže penisu a z extragenitálních oblastí (vnitřní strana paže) a zjistili, že extragenitální štěpy vykazují velmi vysokou četnost komplikací a neúspěchu. První, kdo popsal použití sliznice močového měchýře pro substituční uretroplastiku, byl Mammelar [6]. Výsledky nebyly příliš povzbudivé jednak pro komplikace při odběru tkáně, velkou tloušťku a nepravidelný povrch uretry v místě štěpu, hojnou sekreci a tendenci k tvorbě divertiklů. Využití štěpu z bukální sliznice získalo v poslední době velkou popularitu. Bukální sliznici lze použít pro rekonstrukci při řešení jak striktury uretry, tak i komplexu hypospadie. Použití bukální sliznice není však úplně nové. Humby popsal použití

Urol List 2011; 9(1): 11–19

Obr. 3. Odběr bukání sliznice.

Obr. 4. Steh lůžka po odběru štěpu z bukání sliznice.

bukální sliznice již v roce 1941 [7], ale největšího rozmachu dosáhla až po roce 1990. V roce 1998 referoval Barbagli sestavu 37 pacientů, u kterých byla použita předkožka, ale v 6 případech z důvodu nedostatku tkáně byla striktura bulbární uretry řešena jednodobou plastikou s dorzálním, netubularizovaným „onlay“ štěpem z bukální sliznice [8].

V současné době máme k dispozici následující materiál pro uretroplastiku: • genitální nebo extragenitální kůže • sliznici močového měchýře • orální sliznici/štěp z bukální sliznice, rtu, jazyka • střevní sliznice • jiný materiál – matrix • tkáňové inženýrství

13


TECHNIKA POUŽITÍ BUKÁLNÍHO ŠTĚPU

Obr. 5. Upravené štěpy bukání sliznice.

Obr. 6. Moblizace uretry.

Obr. 7. Otočení mobilizované uretry o 180° a podélná incize.

Obr. 8. Vložení štěpu a jeho fixace na corpora cavernosa.

Obr. 9. Proximální a distální apex, otevřené uretry jsou našity na hroty štěpu.

14

Operační výkon se provádí v celkové anestezii s nasotracheální intubací. Pacient je polohován do vysoké litotomické polohy. Operaci provádí dva operační týmy s vlastním instrumentáriem. Jedna skupina provádí samotnou plastickou operaci na uretře, druhá skupina (v našem případě využíváme služeb plastického chirurga) odebírá potřebný stěp z bukální nebo lingvální sliznice. Tkáň je odebírána nejčastěji z vnitřní strany tváře pod Stensenovým vývodem, který nesmí být poraněn. Touto technikou lze obvykle získat až 6 cm dlouhý štěp. Pokud je třeba získat delší úsek, je možné řez prodloužit pod dolní ret směrem ke střední linii. Tímto způsobem lze získat až 10–12 cm tkáně. Je možné provést i odběr z druhé strany tváře a štěpy spojit. Před odběrem je vhodné injikovat podkožně Lidocain 2 % s adrenalinem 1 : 100 000 pro lepší hemostázu. Podkožní injekce roztoku vypne tkáň, a usnadní tak odběr štěpu. Barvivem označený štěp je vyříznut a vyjmut. Rána je zkontrolována a provedena pečlivá hemostáza. Ránu šijeme obvykle jednotlivými Vicryl Rapid 3-0 stehy. Pokud je odběr elipsoidního tvaru, okraje lze dobře přiblížit a ránu sešíváme jednotlivými stehy tak, aby tkáň byla bez napětí (obr. 3,4). Pokud je odběr obdélníkového tvaru, je vhodnější ponechat místo odběru bez sutury k volnému hojení granulací

Obr. 10. Uretra je rotována do původní pozice.

Urol List 2011; 9(1): 11–19


a epitelizací. Po odběru upravujeme graft do potřebného tvaru (obr. 5). Před vložením štěpu provedeme jeho pečlivé očištění od zbytků podkožního tuku. Výhody použití orální sliznice: • relativně snadné získání, v případě potřeby lze získat dva štěpy • relativně pevná, ale pružná • obvykle je k dispozici dostatek tkáně • dává dobré šance na přihojení • tkáň je dobře vaskularizovaná, epitelová část je dostatečně silná a podkožní je relativně tenká • malá četnost komplikací v místě odběru • pro tkáň je přirozené vlhké prostředí • odolnost vůči kožním nemocem • odolnost vůči infekcím, má výborné imunologické vlastnosti • místo odběru zůstává skryté Odběr tkáně však musí být proveden zkušeným chirurgem v orofaciální oblasti, aby nedošlo ke komplikacím. Možné komplikace při odběru bukální sliznice: • parestezie (nejčastější komplikace) • peroperační krvácení • pooperační infekce • bolest a otok • poranění vývodu slinné žlázy • obtížný odběr při omezené hybnosti čelisti • ztráta, nebo porucha citlivosti tváře nebo dolního rtu při poškození nervu

Obr. 11. Striktura přední uretry.

Velikost štěpu musí být velká podle fyziognomie ústní dutiny pacienta, aby nedošlo k potížím při otevírání úst. Standardní potřebná velikost graftu je 4 cm délky a 2,5 cm šířky. Tato velikost bývá bezproblémová při odběru i pooperačně při otevírání úst. Pokud je potřeba větší štěp, preferujeme odběr dalšího štěpu z druhé strany před rozsáhlým odběrem právě z důvodu vyhnutí se popsaným komplikacím. Odběr tkáně ze rtu Odběr tkáně ze rtu je rychlá a snadná metoda. Podél zevní hrany dolního rtu jsou naloženy 3 situační stehy, aby bukální slizince zůstala natažená. Stejným způsobem jako u bukální sliznice se používá injekce 1–2% Lidokainu s adrenalinem 1 : 100 000.

Urol List 2011; 9(1): 11–19

Obr. 12. Dorzální „onlay“ bukání štěp.

15


Graft je odejmut v potřebné délce. Je provedena pečlivá hemostáza. Místo odběru se ponechává k sekundárnímu hojení bez sutury. Ihned po odběru se na ránu přikládá led k zamezení vzniku otoku a hematomu. Metoda je velmi jednoduchá a rychlá, ale někteří pacienti si stěžují na kosmetický výsledek. Po zhojení může být hranice rtu vtažená nebo naopak evertovaná. Z těchto estetických důvodů není vhodné odebírat štěp větší než 4 cm délky a 1,5 cm šířky. Výhody odběru štěpu ze rtu: • odběr je možné provést u všech pacientů • odběr je rychlý a snadný, nevyžaduje nosní intubaci a speciální ústní retraktor • štěp je ideální pro všechny typy uretroplastik vyžadujících menší a tenký typ graftu Graft je vhodný v dětské urologii (hypospadie) pro „one-stage“ dorzální penilní a bulbární uretroplastiky.

Obr. 13. Distrakční ruptura uretry.

Obr. 14. Resekční anastomóza end-to-end.

16

Odběr tkáně z jazyka Odběr z jazyka by měl provádět ústní chirurg. Je použit standardní ústní rozvěrač, špička jazyka je vytažena na stehu z dutiny ústní. Není potřeba instilace Lidokainu ani adrenalinu. Po identifikaci Whartonova vývodu je pečlivě zkontrolován průběh lingválního nervu. Okraje štěpu jsou naříznuty skalpelem a celý štěp je získán uvolněním nůžkami od spodiny. Lůžko je pečlivě zkontrolováno a stavěno krvácení. Rána je zašita jednotlivými 4-0 stehy. Štěp je upraven odstraněním spodní fibrovaskulární tkáně. Obvyklá velikost získaného štěpu je 4 cm délky a 2,5 cm šířky. V případě potřeby je možné odebrat tkáň z druhé strany jazyka. Na závěr výkonu je vhodné pokapat dorzální povrch jazyka několika kapkami citronového džusu ke stimulaci slinných žláz. Pooperačně má být pacient kontrolován ústním chirurgem nejméně dvakrát denně. Výhody odběru štěpu z jazyka: • odběr je možné provést u všech pacientů • možnost získání dvou štěpů • jizva po odběru je skrytá • odběr je rychlý a snadný • štěp je vhodný pro jakoukoli uretroplas-

Urol List 2011; 9(1): 11–19


tiku, kde je použit menší a tenký štěp. Je dobrou alternativou odběru tkáně ze rtu.

POOPERAČNÍ PÉČE Po odběru tkáně z oblasti dutiny ústní je potřeba kontrola chirurgem alespoň dvakrát denně. První den může pacient přijímat tekutiny a zmrzlinu, následně tekutou stravu a třetí den může přijímat běžnou dietu.

PŘÍPRAVA URETRY Obvykle začínáme operovat nejprve uretru, abychom zhodnotili rozsah defektu a mohli určit potřebný rozsah odebíraného štěpu. Přístup k bulbární uretře volíme standardně ze sagitálního řezu v perineální oblasti. Provedeme rozdělení musculus bulbocavernosus. Poškození bulbospongiózních svalů a perineálních nervů může vést k nedostatečným uretrálním kontrakcím s výslednou poruchou evakuace semene a zbytkové moči z uretry. Tyto poruchy mohou vyústit v oslabení proudu ejakulace, ve ztrátu ejakulace, neschopnost ejakuace semene, infertilitu, zadržení zbytkové moči v uretře či postevakuační odkapávání moči. Všechny tyto komplikace se mohou podílet na vzniku dočasné nebo trvalé sexuální dysfunkce. V některých případech proto provádíme techniku „muscle and nerve sparing“ bulbární uretroplastiku s šetřením perineálního nervu a ozřejměním dorzálního obvodu uretry bez protětí svalů. Tuto metodu však nelze dobře využít v případě proximální striktury zasahující až k membranózní uretře. Tam vede šetření svalu k omezení manipulačního prostoru, který je nutný pro dostatečnou expozici dorzální strany uretry a bezpečné založení anastomózy mezi incidovanou uretrou a štěpem. Uretra je kompletně mobilizována (obr. 6), otočena o 180°, a tak je ozřejměna její dorzální strana (obr. 7). Ta je podélně incidovaná v místě striktury a řez je prodloužen proximálním i distálním směrem 1 cm do zdravé tkáně a normálního lumen. Proximální i distální uretra je kalibrována. Připravený graft pečlivě rozprostřeme a fixujeme na corpora cavernosa situačními stehy Vicryl 5-0 (obr. 8). Štěp fixujeme i v centrální části, abychom zamezili

Urol List 2011; 9(1): 11–19

vzniku „mrtvého“ prostoru. S výhodou lze použít tkáňového lepidla. Podle současných zkušeností je použití tkáňového lepidla preferováno z důvodu lepší adheze po celé ploše vloženého štěpu a možnosti vyhnout se použití množství fixačních stehů. Poté provedeme anastomózu okraje sliznice uretry se štěpem pokračujícím stehem 5-0 (obr. 9). Zavedeme silikonový katétr F 18 a rotujeme uretru zpět do původní polohy. Dokončíme suturu druhé stěny incize uretry ke graftu (obr. 10). Za 3 týdny po operaci provádíme RTG kontrastní vyšetření uretrografií. Za 3 měsíce po operaci provádíme uroflowmetrii. Po uretroplastice rutinně zavádíme epicystostomii. Stále se vedou diskuze o nutnosti epicystostomie a názor není jednotný. Zastánci epicystostomie vyzdvihují větší bezpečnost při hojení operační plastiky. Vychází z předpokladu, že při epicystostomii se dokonaleji vyprazdňuje močový měchýř a nedochází k průniku moči kolem katétru do operované oblasti. Odpůrci epicystostomie poukazují na možný výskyt krvácivých komplikací po zavedení epicystostomie a nutnost operační revize s evakuací hematomu.

VÝSLEDKY NAŠEHO SOUBORU V roce 2001–2011 bylo ošetřeno 87 pacientů se strikturou uretry, u kterých bylo provedeno 213 endoskopických uretrotomií OUTi (průměr 2,44 na pacienta). Výkon bylo nutno opakovat u 55 pacientů (63,2 %). U nich bylo provedeno 181 reoperací, nejméně jedna a maximálně pět. Tři a více výkonů bylo provedeno u 16 (20 %) z celkového počtu pacientů. Neúspěchy s OUTi vedly ke změně strategie v péči o nemocné se strikturou uretry. Pouze u pacientů se strikturou v bulbární části, která má irisový charakter, indikujeme optickou uretrotomii jako metodu volby s vědomím rizika recidivy. Pro provádění OUTi indikujeme jednoduché, bulbární, „měkké“ striktury kratší než 2 cm, dříve neléčené, dále jako metodu léčby striktury vzniklé jako komplikace léčeného karcinomu prostaty a u mužů s komorbiditami, které vylučují provedení uretroplastiky. U pacientů s již provedenou uretrotomií a irisovou striktu-

Tab. 1. Etiologie striktury. Příčina striktury

Počet pacientů

idiopatická

16

traumatická

7

lichen sclerosus (BXO)

2

iatrogenní

3

infekční

2

Celkem

30

Tab. 2. Místo striktury. Příčina striktury

Počet pacientů

panureterální

3

penilní

9

bulbární

18

Celkem

30

rou indikujeme otevřenou rekonstrukci a endoskopickou uretrotomii v případě časné recidivy neopakujeme. Tubulární striktury primárně indikujeme k otevřené uretroplastice, V roce 2008–2010 bylo ošetřeno 18 pacientů (27–62 let, průměrný věk 32 let) metodou dorzální bukání štěp a 12 pacientů resekční plastikou. Průměrná doba sledování byla 26 měsíců (4–39 měsíců). Žádný z pacientů nevyžadoval krevní převod. U dvou pacientů (dorzální bukání štěp) byl při kontrolní uretrografii (3 týdny po operaci) zjištěn únik malého množství kontrastní látky v místě anastomózy. V jednom případě v proximální části, v druhém případě distálně. V obou případech došlo k úspěšnému zhojení po dvoutýdenním zavedení katétru. U dvou (11,1 %) uretroplastik dorzálním bukáním štěpem a v jednom případě resekční anastomózy (8,3 %) došlo k restenóze po 31, resp. 34 měsících, resp. 12 měsících. U dvou pacientů se vyvinula infekce v ráně, která byla úspěšně léčena změnou antibiotika. V jednom případě po resekční plastice došlo k infekci a rozestupu rány na perineu a stav si vyžádal resuturu. U žádného pacienta nevznikl divertikl nebo píštěl. Mikční průtok Q-max se zlepšil

17


Tab. 3. Zlepšení Q-max a IPSS symptom skóre po operaci. Předoperační

Pooperační

p

Q-max (prům.) DBMG

5,2 ml/s (3–11)

21 ml/s (15–28)

< 0,001

Q-max (prům.) A-U

3,4 ml/s (3–13)

19 ml/s (16–32)

< 0,001

IPSS DBMG

21,8 (13–28)

5,1 (4–10)

< 0,001

IPSS A-U

20,4 (13–28)

4,7 (3–9)

< 0,001

DBMG: dorsal buccal mucosa graft, A-U: resekční ureteroplastika – (anastomotic urethroplasty)

Tab. 4. Restenóza podle typu uretroplastiky. 1 rok

5 let

10 let

15 let

A–U resekční anastomóza

7%

12 %

13 %

14 %

DBMG substituční ureteroplastika

12 %

21 %

30 %

42 %

DBMG: dorsal buccal mucosa graft, A-U: resekční ureteroplastika – (anastomotic urethroplasty)

z 5,2 ml/s (DBMG), resp. 3,4ml/s (A-U) na 21 ml/s (DBMG) 19 ml/s (A-U). IPSS symptomové skóre se snížilo signifikantně u DMBG i A-U. Komplikace v místě odběru tkáně (DBMG): • 90 % pacientů nemělo bolesti • 75 % mělo lehký nebo střední otok, který vymizel do 5 dnů • 0 % podkožní hematom či krvácení • 94 % mělo sníženou citlivost nejméně týden po operaci. Porucha cítivosti přetrvávala 3 měsíce po operaci u 6 % pacientů • 0 % ED – erektilní dysfunkce • 6 % (jeden pacient) měl poruchu ejakulace • 11,1 % mělo ukapávání moči po vymočení, zvláště při sedání do auta a vstávání Naše čísla jsou na malých souborech a sledování zatím není dlouhodobé. Proto je statistické hodnocení obtížné a lze předpokládat, že výsledky se budou ještě měnit. Obvyklá četnost je udávána na velkých souborech [16].

Při použití bukálního štěpu bylo dosaženo nejlepších výsledků ve srovnání s ostatními volnými štěpy i přenesenými živenými laloky. Vícedobá plastika je doporučována pro komplexní striktury vyžadující přenos většího množství tkáně nebo u přidružených lokálních komplikací, jako jsou extenzivní jizvení, píštěle či infekce [10]. Umístění štěpu Krátkodobé sledování výsledků hodnotilo úspěšnost dorzálních graftů 96 % a 85 % ventrálních. Při dlouhodobém sledování neshledává podstatných rozdílů mezi použitím dorzálního a ventrálního graftu [11,12]. Barbagli popsal tři varianty umístění bukálního štěpu: dorzální, ventrální a laterální [14]. Barbagli et al jsou průkopníky metody dorzálního bukálního štěpu. Původní reference byly 100% úspěšnost této metody a 90% úspěšnost dorzálního laloku kůže předkožky [8]. Nicméně další dlouhodobá sledování poukázala na nižší úspěšnost 84 % u dorzálního bukálního štěpu [13] a 73 % při použití kůže předkožky [14].

DISKUZE Jednodobá nebo vícedobá plastika Výsledky dlouhodobých sledování ukazují, že většina jednodobých plastik dosahuje vyšší účinnosti. Štěpem z bukální sliznice je dosahováno lepších výsledků u léčby defektů přední uretry spojených s hypospadií/epispadií (84 %, 75 %) stejně tak jako u léčby bulbární striktury (96 %) [9].

18

Excize stenózy vs jednoduchá augmentace striktury Delvecchio et al v roce 2004 poukazovali na vhodnost provedení excize stenotické části uretry a doporučovali tento postup provádět vždy [15]. Předpokládali, že pouhé vložení „onlay“ laloku je nevhodné z důvodu přenosu již primárně méněcenné

tkáně štěpu, který je vystaven působení moči. Následné studie neprokázaly signifikantní rozdíl mezi úspěšností plastiky s agumentací štěpu a mezi resekční plastikou s náhradou štěpem. Uretroplastiky s resekcí by měly být prováděny pouze u traumatických striktur. Lokální komplikace Lokální komplikace se obecně vyskytují do tří let po operaci. Místní komplikace, jako jsou tvorba píštěle, tvorba divertiklu, stenóza meatu uretry a kontraktura štěpu se obvykle projeví do jednoho roku po operaci, ale mohou se vyskytnout i v pozdějším období. Odkapávání po vymočení se obvykle vyskytuje 2–3 roky po operaci.

SOUČASNÁ DOPORUČENÍ LÉČBY STRIKTURY URETRY Vnitřní uretrotomie (OUTi) je metoda s velmi vysokou pravděpodobností neúspěchu. Při hodnocení otázky, zda se stále mají provádět OUTi, nebo již neprovádět, je odpověď „ano“ i „ne“. Pro provádění OUTi jsou vhodné jednoduché bulbární striktury kratší než 2 cm, dříve neléčené, jestliže očekáváme úspěšnost > 40 % a pokud recidivu lze očekávat nejdříve po 6 měsících po první proceduře. Metoda by měla být používaná u striktury vzniklé jako komplikace léčeného karcinomu prostaty a u mužů s komorbiditami, které vylučují provedení uretroplastiky nebo s krátkou předpokládanou dobou života. Dále je OUTi možné indikovat u mužů, kteří primárně odmítají provedení uretroplastiky. Je nutné pacienta na horší výsledky a vysokou pravděpodobnost recidivy upozornit. OUTi by neměla být prováděna u delších striktur (> 2 cm) s extenzivní spongiofibrózou, u časné recidivy (méně než 3 měsíce) po OUTi nebo dilataci uretry. Není vhodná jako metoda léčby u stenózy membranózní uretry po pánevní fraktuře. Substituční uretroplastika je zatížena výskytem komplikací a selhání. Kde to lze, má být použita resekční plastika s anastomózou „end to end“. V případě, že nelze provést anastomózu, má být provedena substituční uretroplastika. Metoda „onlay“ graft je

Urol List 2011; 9(1): 11–19


účinnější než přenesené laloky. Jako nejúčinnější se dnes jeví uretroplastika s použitím přenosu bukálního štěpu. Bulbární uretroplastika by měla být prováděna se šetřením m. bulbospongiosus a perineálních nervů. Protětí bulbární uretry je doporučeno pouze u traumatických striktur. U netraumatických striktur je metoda první volby s použitím „onlay“ graftu. Umístění štěpu by mělo být dorzální u celé přední uretry, pouze u proximální části bulbární uretry je vhodné provést ventrální umístění laloku. Pro fixaci štěpu je výhodné použití tkáňového fibrinového lepidla. Orální sliznice vykazuje nejlepší biologické vlastnosti ze současných známých substitučních materiálů. Pro správné hodnocení výsledků je nutné provádět pooperační sledování s RTG kontrastním vyšetřením uetrografie a sledování uroflowmetických parametrů průtoku moči. Výsledky je nutné hodnotit porovnáním předoperačních a pooperačních dotazníků.

Urol List 2011; 9(1): 11–19

ZÁVĚR Je důležité si uvědomovat, že operační plastiky uretry přinášejí i přes propracované techniky poměrně značné procento selhání a že náhrada jakýmkoli materiálem je v průběhu času stále ohrožena vznikem komplikací. Žádná ze současných metod nenabízí 100% úspěšnost léčby, proto je potřeba další zkoumání a hledání účinnějších metod léčby striktury uretry. Literatura 1. Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock ML et al. Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol 1998; 160(2): 356–358. 2. Fiala R, Záťura F, Reif R. Striktura a trauma mužské uretry. Praha: StudiaGeo 1999, edice UROLOG: 74–77. 3. Morey AF, McAninch JW. When and how to use buccal mucosal grafts in adult bulbar urethroplasty. Urology 1996; 48(2): 194–198. 4. Greenwell TJ, Venn SN, Mundy AR. Changing practice in anterior urethroplasty. BJU Int. 1999; 83(6): 631–635. 5. Webster GD, Brown MW, Koefoot RB Jr. et al. Suboptimal results in full thickness skin graft urethroplasty using an extrapenile skin donor site. J Urol 1984; 131(6): 1082–1083. 6. Memmelar J. Use of bladder mucosa in a one-stage repair of hypospadias. J Urol 1947; 58(1): 68–73. 7. Humby GA. A one-stage operation for hypospadias. Br J Surg 1941; 29: 84–92.

8. Barbagli G, Palminteri E, Rizzo M. Dorsal onlay graft urethroplasty using penile skin or buccal mucosa in adult bulbourethral strictures. J Urol 1998; 160(4): 1307–1309. 9. Wessells H and McAninch JW. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction. World J Urol 1998; 16(3): 175–180. 10. Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Turini D and Barbagli G: New 2-stage buccal mucosal graft urethroplasty. J Urol 2002; 167(1): 130–132. 11. Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M et al. Buccal mucosa urethroplasty in the treatment of bulbar urethral strictures. Urology 2003; 61(5): 1008–1010. 12. Pansadoro V, Emiliozzi P, Gaffi M et al. Buccal mucosa urethroplasty for the treatment of bulbar urethral strictures. J Urol 1999; 161(5): 1501–1503. 13. Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G et al. Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol 2005; 174(3): 955–997. 14. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M et al. Interim outcomes of dorsal skin graft bulbar urethroplasty. J Urol 2004; 172 (4 Pt 1): 1365–1367. 15. Delvecchio FC, Anger JT, Webster GD. A proposal that whenever possible stricture excision be a part of all bulbar urethroplasties: A progressive approach to patient selection. J Urol 2004; 171: 17. 16. Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ et al. The long-term results of urethroplasty, J Urol. 2003; 170(1): 90–92. 17. Hyršl l, Kawaciuk I. Současný pohled na dg. a léčbu striktur močové trubice, Zdravotnické noviny, Lékařské listy 22/2000.

19

duod inz A4 k1.indd 1

4/11/11 3:58:24 PM

Poranění močových cest a genitálu J. Sánchez Gómez, L. Martínez-Piñeiro SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

Včasná identifikace a léčba poranění močopohlavního systému umožňuje minimalizovat morbiditu spojenou s traumatem (která může zahrnovat narušení močové inkontinence i sexuální funkce). Okamžitá identifikace vyžaduje systematické vyšetření, které zohledňuje mechanizmus poranění, nálezy fyzikálního vyšetření a zahrnuje rozbor moči a vhodné diagnostické testy, indikované ve správném pořadí. Poranění břicha se téměř ve všech případech vyšetřuje pomocí počítačové tomografie (CT). Až na výjimečné případy roztříštění ledviny nebo závažných lacerací renální žíly spojených s masivním krvácením, poranění močopohlavního systému obvykle neohrožuje život pacienta. U pacientů s poraněním v dolní části břicha probíhá vyšetřování (po stabilizaci života ohrožujícího stavu) retrográdním způsobem – od vyšetření zevního genitálu a močové trubice až po vyšetření močového měchýře. Často jsou v rámci CT vyšetření akutního stavu zároveň hodnoceny dolní i horní cesty močové. Při CT by měla být intravenózně aplikována iv. kontrastní látka. Rovněž se doporučuje provedení pozdních snímků, které umožní vyloučit přítomnost lézí v močovodu nebo močovém měchýři. Tento článek se zabývá diagnostikou a možnostmi léčby poranění močopohlavního ústrojí.

renální trauma ureterální trauma trauma močového měchýře uretrální trauma genitourinární trauma

SUMMARY

renal trauma ureteral trauma bladder trauma urethral trauma genitourinary trauma

KEY WORDS

URINARY TRACT AND GENITAL TRAUMA Early identification and management of genitourinary injuries minimize associated morbidity, which may include impairment of urinary continence and sexual function. Prompt injury identification depends upon a systematic evaluation with consideration of the mechanism of injury, pertinent physical examination findings, analysis of the urine, and appropriate diagnostic imaging, performed in the correct sequence. Abdominal trauma is almost always evaluated with CT scan. Except in the rare instance of a shattered kidney or major renal vascular laceration with significant haemorrhage, genitourinary injuries seldom pose a threat to life. In case of lower abdominal trauma, once life-threatening conditions are stabilized, investigation for genitourinary injury is conducted in a retrograde fashion beginning with evaluation of the external genitalia and urethra prior to that of the bladder. Frequently the evaluation of the lower and upper urinary system is performed at the same time during the performance of the emergency CT scan. CT scan should be made with iv. contrast and should include late films to rule out lesions of the ureters or urinary bladder. This article will show the diagnosis and management of genitourinary injury.

Poranění močových cest a genitálu je příčinou významné morbidity a mortality. V oblasti léčby tohoto poranění došlo v uplynulých deseti letech k výrazným změnám. Při léčbě renálního traumatu je v současné době upřednostňována konzervativnější léčba než v minulosti. Autoři článku se pokouší vymezit nejdůležitější fáze diagnostiky a léčby poranění močových cest a genitálu [1].

PORANĚNÍ LEDVINY Poranění ledviny představuje přibližně 1–5 % všech případů traumatu [2]. Ledvina je nejčastěji postiženým orgánem ze všech orgánů lokalizovaných v břiše/ /močopohlavním systému. Nejčastější příčinou traumatu ledviny je tupé poranění.

Urol List 2011; 9(1): 21–31

Závažnějším traumatem obvykle bývá otevřené poranění, nejčastěji zapříčiněné střelnou nebo bodnou ranou [3]. Diagnostika Anamnéza a fyzikální vyšetření Rozhodující kritérium při léčbě poranění ledviny představuje hemodynamická stabilita. V případě tupého traumatu poskytne informace o mechanizmu poranění lékaři představu o závažnosti potenciálního poranění ledviny (prudké zpomalení, pád, přímý úder do boku atd.). V případě penetrujícího poranění má pro lékaře zásadní význam informace o typu a kalibru zbraně. Tento typ poranění vyžaduje pečlivé vyšetření pacienta. Přítomnost onemocnění led-

J. Sánchez Gómez ~ L. Martínez-Pineiro Hospital Infanta Sofia Urology Section Paseo de Europa 34 28702 San Sebastián de los Reyes Madrid, SPAIN [email protected]

21

Poranění močových cest a genitálu

grade I

grade II

grade IV

grade III

grade V

Obr. 1. Grade (stupně) poranění ledviny.

Tab. 1. Diagnostický algoritmus při léčbě poranění ledviny. Stupeň*

Popis poranění

I.

• kontuze nebo neexpandující subkapsulární hematom • absence lacerací

II.

• neexpandující perirenální hematom • lacerace kůry < 1 cm hluboko bez extravazace

III.

• lacerace kůry > 1 cm bez extravazace moči

IV.

• lacerace přes kortikomedulární junkci do vývodného systému nebo • vaskulární: poranění segmentální renální arterie nebo žíly s hematomem nebo částečná lacerace cévy nebo cévní trombóza

V.

• lacerace: rozdrcení ledviny nebo • vaskulární: poranění nebo avulze renálního pediklu

*V případě bilaterálního poranění (až po stupeň III) přidej jeden stupeň.

viny (striktura pyeloureterální junkce, velké cysty, litiáza) zvyšuje riziko vzniku léze v důsledku poranění. Následující faktory mohou být indikátory potenciálního poranění ledviny: hematurie, bolest, ekchymóza nebo abraze, fraktura žebra, abdominální distenze nebo hmatná rezistence. U 30 % pacientů s penetrujícím poraněním

22

ledviny není přítomna hematurie. U 25 % pacientů s tupým poraněním a nálezem makroskopické hematurie budou přítomny závažné renální léze. U 30 % pacientů s poraněním způsobeným prudkým zpomalením nebude vůbec přítomna hematurie, u 50 % bude přítomna makroskopická hematurie nebo mikrohematurie a šok.

Laboratorní výsledky Za základní vyšetření pacienta s podezřením na poranění ledviny se považuje rozbor moči. Hematurie nijak nesouvisí se stupněm závažnosti poranění ledviny. Přítomnost mikroskopické hematurie (> 5 erytrocytů/hrf) nebo makroskopické hematurie nemá dostatečnou senzitivitu ani specifitu pro rozlišení mezi závažným a méně závažným traumatem [4]. Opakované hodnocení hematokritu a potřeba krevní transfuze jsou nepřímými známkami ztráty krve a mají zásadní význam pro volbu terapie. Hodnocení hladiny kreatininu v séru umožňuje identifikovat ty pacienty, u nichž byla renální funkce narušena již před poraněním. Zobrazovací vyšetření U pacientů s tupým traumatem a mikroskopickou hematurií, u nichž nebylo trauma zapříčiněno prudkým zpomalením a kteří nevykazují známky šoku, je incidence závažného poranění ledviny velmi nízká, a není tedy nutné provádět žádné zobrazovací vyšetření [5] (v tomto případě je přehlédnuto 0,03 % závažných lézí). Provedení zobrazovacího vyšetření se doporučuje u pacientů s penetrujícím poraněním břicha nebo hrudníku, kdy máme podezření na poranění ledviny, a u pacientů s hematurií jakéhokoli stupně [6]. Za zlatý standard mezi radiologickými modalitami pro vyšetřování hemodynamicky stabilních pacientů s poraněním ledviny lze považovat počítačovou tomografii (CT) [7], jež umožňuje morfologické a funkční vyšetření traumatu: zobrazení renálních lézí jako např. kontuze a devitalizovaný segment vyvolaných změnami na ledvině v minulosti, zobrazení retroperitonea, břišní dutiny a pánve [8]. Absence kontrastního zvýraznění („enhancement“) v ledvině nebo přítomnost centrálního parahilárního hematomu může nasvědčovat poranění pediklu ledviny. Přítomnost velkého hematomu lokalizovaného mediálně od ledviny způsobujícího defiguraci cévního zásobení může být známkou žilní léze. V případě, že je provedeno CT vyšetření, je nutné po 10–15 minutách

Urol List 2011; 9(1): 21–31


scan opakovat pro vyloučení potenciální extravazace moči. Tab. 1 zobrazuje AAST klasifikaci podle závažnosti poranění ledviny [9]. Role ultrazvukového vyšetření je zde poměrně omezená, ačkoli ultrazvuk lze užít jako úvodní test umožňující rozhodnout, u kterých pacientů bude nutné provedení dalších radiologických testů, a při hodnocení pacientů s méně závažným poraněním ledviny. Ultrazvukové vyšetření umožňuje detekovat přítomnost lacerací, nikoli však hloubku jejich lokalizace ani rozsah. Rovněž neposkytuje žádnou informací týkající se funkce ledviny nebo močové extravazace [10]. Intravenózní urografie, magnetická rezonance (MRI) ani scintigrafie se v současné době při vyšetřování pacientů s poraněním ledviny neužívají, mohou však být indikovány v centrech, která nedisponují CT scanem. Intravenózní urografie umožňuje správně stanovit stupeň postižení u 85 % případů tupého poranění a 65 % případů poranění penetrujícího orgán. Ve 30 % případů závažného poranění ledviny však tato diagnostická modalita neposkytuje potřebnou informaci a neumožňuje rozlišit méně a více závažné trauma. V 60 % případů, kdy má pacient nefunkční ledvinu, je přítomen intaktní pedikl ledviny [11]. Provedení peroperační IVU 10 minut po intravenózní aplikaci 2 ml/kg jednorázového bolusu kontrastní látky může pomoci při hodnocení funkce kontralaterální ledviny u pacientů, jejichž klinický stav vyžaduje akutní provedení laparotomie [12]. MRI může být užitečná u pacientů s alergií na kontrastní látku obsahující jód v centrech, která nemají k dispozici CT scan [13] a ve výjimečných případech, kdy je výsledek CT nejednoznačný. Angiografie umožňuje stanovit přesnou lokalizaci a stupeň (grade) renální léze. Toto vyšetření lze užít pro selektivní embolizaci při léčbě přetrvávajícího nebo opožděného krvácení. Zavedení endovaskulárního stentu do trombotické arterie v důsledku jejího natažení představuje vhodnou alternativu pouze v případě, že je provedeno během prvních čtyř hodin po vzniku traumatu [14–16].

Urol List 2011; 9(1): 21–31

Léčba Indikace pro exploraci ledviny V případě, že je nutné přistoupit k chirurgickému řešení, by se měl operatér snažit o zachování orgánu [17]. Absolutní indikací pro chirurgickou léčbu jsou [18]: • hemodynamická nestabilita • pulzující a rozšiřující se perineální hematom detekovaný během laparotomie • renální léze V. stupně (grade) • incidentální nález postižení ledviny během operace Většinu traumat (včetně traumat spojených s močovou extravazací a přítomností devitalizovaných fragmentů) lze vyléčit pomocí konzervativní neoperační léčby, která zahrnuje klid na lůžku, aplikaci antibiotik a kontrolu hemodynamické stability až do vymizení hematurie. Neoperační léčba močové extravazace představuje u pacientů, kteří utrpěli poranění ledviny bez současného poranění břicha nebo vaskulárního poranění, bezpečnou volbu a vede k vyléčení u více než 90 % případů. U pacientů s přetrvávajícím únikem moči může být nezbytné endoskopické zavedení ureterálního stentu. Toto řešení je obvykle účinné. Mezi relativní indikace pro chirurgickou léčbu patří přetrvávající krvácení a podezření na přítomnost léze v ledvinné pánvičce nebo v močovodu. Doporučuje se transperitoneální přístup a provedení dočasné vaskulární okluze před otevřením Gerotovy fascie. Obvykle je indikována chirurgická korekce léze nebo parciální resekce ledviny. Naprosto nezbytné je vodotěsné uzavření vývodného systému, jež se provádí buď přímo, nebo obšitím renálního parenchymu. Rovněž je možné užití štěpu z velkého omenta. Na konci výkonu by měl být v ipsilaterální části retroperitonea zaveden drén. Za zlatý standard pro léčbu poranění vaskulárního zásobení ledviny je považována nefrektomie (s výjimkou pacientů se solitární ledvinou a pacientů s bilaterálními lézemi) [20]. Arteriografie s embolizací pro kontrolu krvácení představuje u vybraných pacientů vhodnou alternativu k laparotomii [21].

Obr. 2. Poranění ledviny II. grade (stupně).

Obr. 3. Poranění ledviny III. grade (stupně).

Obr. 4. Poranění ledviny IV. grade (stupně).

Obr. 5. Poranění ledviny V. grade (stupně).

Zavedení endovaskulárního stentu do trombotické renální arterie (vyvolané tupým poraněním) představuje vhodnou

23


alternativu v případě, že je provedena během prvních čtyř hodin po vzniku poranění [22–24].

A

B

C

Obr. 6 A–C. Endovaskulární stent trombotické arterie vyvolané poraněním močové trubice natažením představuje adekvátní terapeutickou modalitu, pakliže je provedeno během prvních čtyř hodin po poranění. A. CT nález trombózy pravé renální arterie. B. Arteriografie zobrazující parciální trombózu pravé renální arterie způsobené přerušením intimy. C. Arteriografie ledviny zobrazující úplnou trombózu pravé renální arterie.

24

Neoperační léčba Pouze u malého procenta stabilizovaných pacientů, u nichž je indikována konzervativní léčba, je nutné provedení nefrektomie (bez zvýšení morbidity). Všechna traumata prvního nebo druhého stupně lze řešit pomocí konzervativní léčby. Konzervativní léčba může být indikována rovněž u pacientů s traumatem III. stupně [25]. V současné době lze léčit konzervativně i izolované renální léze IV. stupně. V tomto případě je hlavní indikací pro chirurgickou intervenci přetrvávající krvácení [26]. U hemodynamicky stabilních pacientů s penetrujícím poraněním je nutné provedení pečlivého vyšetření, jež umožní posoudit plný rozsah traumatu. V případě střelné rány je nutné zjistit, zda poranění zasahuje hilus ledviny, zda je doprovázeno známkami aktivního krvácení a zda existuje podezření na přítomnost léze v močovodu nebo ledvinné pánvičce [27]. Většinu renálních lézí způsobených bodnou ranou posteriorně vzhledem k anteriorní axilární linii lze léčit konzervativně. Pooperační péče a komplikace U pacientů se závažným poraněním, u nichž není indikována chirurgická léčba, a rovněž u pacientů s horečkou, bolestí v boku a jedinců, u nichž došlo k poklesu hematokritu, je nutné zobrazovací vyšetření opakovat každé 2–4 dny. Mohou se vyskytnout následující komplikace: močová extravazace, krvácení, hydronefróza, litiáza, chronická pyelonefritida, hypertenze, arteriovenózní píštěl a pseudoaneurysma. Opožděné retroperitoneální krvácení lze řešit pomocí selektivní embolizace při arteriografii. Perinefritický absces se obvykle léčí perkutánně, v některých případech však může být nutné provedení drenáže během otevřené operace. Močová extravazace často sama vymizí bez potřeby chirurgické intervence, pakliže není přítomna obstrukce močovodu nebo infekce. Retrográdní zavedení stentu do močovodu zlepšuje drenáž a často usnadňuje hojení poranění [28]. Provedení radioizotopové scintigrafie před propuštěním pacienta z nemocnice

je vhodné pro dokumentaci obnovy funkce ledviny. Monitorování pacienta během prvních tří měsíců by mělo zahrnovat následující: • fyzikální vyšetření • rozbor moči • radiologické vyšetření dle individuálních potřeb • kontrolu krevního tlaku • posouzení funkce ledviny z vyšetření séra Při dlouhodobém sledování je vhodné kontrolovat hodnotu krevního tlaku, ačkoli incidence hypertenze je nízká – méně než 10 %. Přibližně u 6 % pacientů, u nichž dojde v důsledku poranění segmentální větve renální arterie ke vzniku trombózy, se vyvine hypertenze. Hypertenze se rovněž vyvine v dlouhodobém horizontu u 2,5 % dětských pacientů s poraněním ledviny IV.–V. stupně, kteří jsou léčeni konzervativně [29,30]. Léčba hypertenze spočívá v medikamentózní terapii, excizi ischemického segmentu parenchymu, vaskulární rekonstrukci nebo kompletní nefrektomii. Schéma 1 zobrazuje diagnostický algoritmus u pacientů s poraněním ledviny (zahrnujícím trombózu hlavní renální arterie). Souhrn 1. V případě, že je pacient stabilizován, lze trauma I.–IV. stupně (grade) vzniklé tupým poraněním léčit konzervativně. 2. Trombózu hlavní renální arterie se doporučuje řešit zavedením intravaskulárního stentu. 3. U pacientů s tupým poraněním, u nichž je z důvodu souvisejících intraabdominálních lézí indikována akutní laparotomie, není nutné zasahovat do retroperitonea, pakliže hematom není pulzní nebo expandující a pakliže předoperační CT vyloučilo přítomnost kontrastní extravazace a poranění V. grade. 4. V případě, že je pacient stabilizován, lze trauma I.–III. stupně (grade) vzniklé penetrujícím poraněním léčit konzervativně. 5. Renální lézi vzniklou střelným poraněním je třeba revidovat, jestliže zasa-

Urol List 2011; 9(1): 21–31


huje do hilu ledviny, je doprovázena známkami krvácení nebo pokud existuje podezření na přítomnost léze v močovodu nebo ledvinné pánvičce.

PORANĚNÍ MOČOVODU

tupým poraněním a v 7 % případů otevřeným poraněním. 73 % iatrogenních lézí vzniklo při gynekologické, 14 % při chirurgické a 14 % při urologické operaci [31,32].

Celková revize 452 případů poranění močovodu odhalila, že v 75 % případů bylo trauma iatrogenní, v 18 % případů bylo způsobeno

tupé poranění s makroskopickou hematurií tupé poranění s mikroskopickou hematurií + šok tupé poranění s mikroskopickou hematurií u dětských pacientů podezření na poranění vzniklé při prudkém zpomalení peritoneální příznaky nebo jiná sdružená poranění

hemodynamicky stabilní pacient

hemodynamicky nestabilní pacient

CT vyšetření

v případě možnosti IVU o vysoké dávce (2 ml/kg váhy) nebo spirální CT poranění V. stupně

poranění I.–IV. stupně

avaskulární fragmenty

bez současného nitrobřišního poranění

se současným nitrobřišním poraněním

konzervativní léčba

operace

penetrující poranění projektilem o velké rychlosti

opakování CT vyšetření po 2–7 dnech

urinom

pozdější výskyt krvácení nebo podezření na malformaci AV

arteriografie ± embolizace

endourologická perkutánní operace

konzervativní výkon

hemodynamicky stabilní pacient

CT vyšetření

trombóza hlavní renální arterie

v případě, že je léčba oddálena o > 4 hod: konzervativní léčba

během prvních 4 hod po poranění: operační léčba, nebo endovaskulární stent nezbytné u pacientů se solitární ledvinou

Obr. 7. Diagnostické postupy při léčbě poranění ledviny.

Urol List 2011; 9(1): 21–31

25


A

B

C

Poranění močovodu je poměrně vzácné. 74 % traumat se vyskytuje v dolní třetině močovodu. V případě, že CT sken neumožní diagnostikovat poranění, je nejúčinnější diagnostickou technikou intravenózní urografie a retrográdní ureteropyelografie. V řadě případů je diagnóza stanovena během výkonu. Nejzávažnější komplikací, k níž může dojít po léčbě, je vznik ureterální stenózy. Tab. 2 ukazuje AAST stupnici závažnosti poranění močovodu. Parciální léze lze léčit zavedením ureterálního katétru nebo derivací moči nefrostomií [33]. U lézí II., nebo III. stupně (grade) detekovaných během operace se doporučuje primární sutura močovodu se zavedením stentu a nevakuové drenáže v místě poranění. Při korekci lézí III.–V. stupně (grade) je nutné dodržovat následující pravidla: • očištění konců močovodu pro uvolnění tkáně • spatulace konců močovodu • zavedení ureterálního stentu • vytvoření vodotěsné sutury pomocí vstřebatelných stehů • izolace rekonstruované léze pomocí peritonea nebo omenta Volba operační techniky závisí na charakteru a lokalizaci léze. K dispozici máme následující možnosti: Horní třetina • ureteroureteroanastomóza • transureteroureteroanastomóza • ureterokalikoanastomóza Prostřední třetina • ureteroureteroanastomóza • transureteroureteroanastomóza

Obr. 8 A–C. Poranění močové trubice. Natržení ureteropelvické junkce. A. Retrográdní urografie zobrazující extravazaci kontrastní látky v blízkosti ureteropelvické junkce (UPJ). B. CT vyšetření zobrazující extravazaci kontrastní látky v pravé UPJ v důsledku přerušení UPJ. C. CT vyšetření zobrazující extravazaci kontrastní látky podél m. psoas v důsledku přerušení levé UPJ.

26

• technika s užitím Boariho laloku a reimplantace Dolní třetina • přímá reimplantace • technika s užítím techniky “psoas hitch” • cystoplastika podle Blandyho Úplná ztráta močovodu • nahrazení segmentem ilea (později) • autotransplantace (později) V případě, že ureterální léze komplikuje korekci aneurysmatu v abdominální části aorty či jinou cévní operaci, při níž je implantována cévní protéza, měla by být z důvodu snížení rizika sepse a infekce štěpu provedena okamžitá nefrektomie.

PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Tupá poranění tvoří přibližně 67–86 % lézí močového měchýře, penetrující poranění 14–33 % lézí [34]. Tupá poranění, z nichž je většina způsobena při dopravních nehodách, klasifikujeme jako intraperitoneální a extraperitoneální. Tato traumata jsou většinou spojena s frakturou pánve. Tab. 3 zobrazuje AAST stupnici závažnosti poranění močového měchýře. Klinické symptomy zahrnují makroskopickou hematurii (80–90 %), abdominální citlivost (60 %), neschopnost močit, pohmoždění v suprapubické oblasti a abdominální distenzi. Močová extravazace se může dále šířit skrze peritoneum, skrotum, stehna a anteriorní stěnu břišní. Kombinace fraktury pánve a makroskopické hematurie představuje absolutní indikaci pro akutní provedení cystografie. Cystografie by se měla provádět při adekvátní distenzi (alespoň 350 ml kontrastní

Tab. 2. AAST stupnice závažnosti poranění močovodu. Stupeň*

Popis poranění

I.

• pouze hematom

II.

• lacerace po < 50 % obvodu

III.

• lacerace po > 50 % obvodu

IV.

• úplné přerušení < 2 cm devaskularizace

V.

• úplné přerušení > 2 cm devaskularizace


Urol List 2011; 9(1): 21–31


Tab. 3. AAST stupnice závažnosti poranění močového měchýře.

Obr. 9. Cystografie zobrazující extraperitoneální rupturu močového měchýře.

Stupeň*

Popis poranění

I.

• hematom • lacerace

kontuze, intramurální hematom částečné zesílení

II.

• lacerace

extraperitoneální lacerace stěny močového měchýře < 2 cm

III.

• lacerace

extraperitoneální (> 2 cm), nebo intraperitoneální lacerace (< 2 cm) stěny močového měchýře

IV.

• lacerace

intraperitoneální lacerace stěny močového měchýře > 2 cm

V.

• lacerace

extraperitoneální, nebo intraperitoneální lacerace stěny močového měchýře rozšiřující se do hrdla močového měchýře nebo ústí močovodu (trigona)


Tab. 4. AAST stupnice závažnosti poranění močové trubice.

Obr. 10. Cystografie zobrazující intraperitoneální rupturu močového měchýře. látky). Abychom předešli falešně-negativním výsledkům, je vhodné po močení provést RTG snímek. Ideální alternativou běžné cystografii může být CT cystografie, zejména u pacientů, kteří musí podstoupit CT z důvodu dalších sdružených poranění. Velmi důležité je provedení i opožděného zobrazení a instilace kontrastní látky. U většiny pacientů s extraperitoneální lézí v močovém měchýři je vhodným přístupem zavedení drenážního katétru do močového měchýře, dokonce v případě extravazace moči do retroperitonea nebo do skrota [35] (93% míra úspěšnosti, 87 % pacientů je zhojeno během 10 dnů). V případě zasažení hrdla močového měchýře, přítomnosti fragmentů ve stěně močového měchýře nebo jejího zachycení mezi kostními fragmenty je v každém případě nutné indikovat chirurgickou léčbu. Chirurgické řešení rovněž vyžaduje intra-

Urol List 2011; 9(1): 21–31

Stupeň*

Popis poranění

I.

• kontuze

krev v zevním meatu uretry, normální uretrogram

II.

• poranění vzniklé natažením močové trubice

prodloužení močové trubice bez známek extravazace při uretrografi

III.

• parciální přerušení

extravazace kontrastní látky v místně poranění, kontrastní látka přítomna i v močovém měchýři

IV.

• úplné přerušení

extravazace kontrastní látky v místně poranění, kontrastní látka není přítomna v močovém měchýři, vzdálení okrajů poraněné močové trubice o < 2 cm

V.

• úplné přerušení

úplné přerušení, vzdálení okrajů poraněné močové trubice o > 2 cm nebo rozšíření do prostaty nebo vaginy


peritoneální ruptura (vysoká míra mortality: až 30 % z důvodu souvisejících poranění) a penetrující trauma.

PORANĚNÍ MOČOVÉ TRUBICE Léze v anteriorní části močové trubice mohou být způsobeny tupým nebo penetrujícím poraněním, zavedením kompresních struktur a iatrogenním poraněním při instrumentaci. Penetrující poranění, jehož příčinou je obvykle střelná rána, postihuje stejně často bulbární i pendulózní močovou trubici [36–38]. K poranění posteriorní části močové trubice obvykle dochází v důsledku nestabilní fraktury pánevní kosti a bilaterální fraktury ramene ischiopubické kosti při autonehodách. Léze mohou mít nejrůznější podobu: od prostého natažení (25 %), přes částečné natržení (50 %) až po úplné přerušení močové trubice (25 %) [39]. U žen

je výskyt poranění uretry velmi vzácný. Léze u dětí jsou stejné jako u dospělých. Tab. 4 ukazuje AAST stupnici závažnosti poranění močové trubice. Klinická léčba lézí močové trubice vyvolaných traumatem je indikována na základě závažnosti poranění: • léze I. grade nevyžadují žádnou léčbu • léze II. a III. grade lze léčit konzervativně zavedením suprapubické cystostomie nebo uretrálního stentu • léze IV. a V. grade vyžadují endoskopické přiblížení a/nebo pozdější provedení uretroplastiky V některých případech může být z důvodu závažnosti uretrální léze (a všech souvisejících lézí) nutná primární sutura. Diagnostika U pacientů s poraněním anteriorní části močové trubice jsou obvykle v meatu uretry

27


Obr. 11. Poranění přední části močové trubice.

Obr. 13. End-to-end uretroplastika striktury bulbární močové trubice.

Obr. 12. Uretrální striktura bulbární a penilní močové trubice v důsledku tupého traumatu. Uretrografie 4 měsíce po poranění.

Obr. 14. Distrakční defekt zadní části močové trubice. Kombinovaná mikční a retrográdní uretrografie.

známky krve. V tomto případě je kontraindikována jakákoli instrumentace v močové trubici do doby, než bude provedeno adekvátní zobrazovací vyšetření. U nestabilizovaných pacientů se doporučuje jeden pokus o zavedení uretrálního stentu, v případě jakýchkoli obtíží by měl být zaveden pod ultrazvukovou kontrolou suprapubický stent. Poranění močové trubice je nutné dále zhodnotit pomocí radiologického vyšetření. Nebylo prokázáno, že by jediný pokus o zavedení uretrálního stentu zvyšoval frekvenci výskytu infekce nebo uretrální stenózy. Jestliže máme podezření na přítomnost uretrální léze, je v každém případě nejvhodnější provedení uretrografie. Mohou se vyskytovat i další symptomy jako hematurie, bolest při močení, neschopnost močit, krev ve vaginálním introitu nebo hematom v perineální oblasti. Za zlatý standard je při úvodním vyšetření poranění močové trubice považována retrográdní uretrografie. V případě pode-

28

zření na poranění posteriorní části močové trubice se doporučuje zavedení suprapubické drenáže současně s cystografií. Pro stanovení lokalizace, závažnosti a délky léze je možné následně provést retrográdní uretrografii. Pakliže tato metoda neumožní zobrazit proximální část močové trubice, může být indikováno antegrádní endoskopické vyšetření (prostřednictvím suprapubického katétru) nebo zobrazovací vyšetření pomocí magnetické rezonance. Léčba Anteriorní část močové trubice Tupé poranění lze řešit zavedením suprapubického nebo uretrálního katétru [40], upřednostňuje se však suprapubický katétr, abychom předešli poranění močové trubice a kontaktu moči s místem poranění. Aplikace antibiotik snižuje riziko vzniku lokálních komplikací v místě léze a zabraňuje vzniku abscesů. U 50 % pacientů dojde ke vzniku striktury, jež lze následně léčit (na základě charakteru

striktury). Většinu lézí v močové trubici u žen lze sešít vaginálním přístupem. Otevřené poranění vyžaduje okamžitou operační léčbu. Malé lacerace lze sešít jemnou vstřebatelnou suturou. V případě úplného přerušení močové trubice lze provést anastomózu konců vzájemně. Během prvního zákroku na lézi v anteriorní části močové trubice není vhodné provádět žádný typ rekonstrukční operace, neboť kontaminace a nedostatečné krevní zásobení mohou mařit výsledek rekonstrukce močové trubice. V případě, že délka defektu přesahuje 1–1,5 cm, je vhodné 3 měsíce po vzniku poranění provést elektivní rekonstrukci. Posteriorní část močové trubice Malé lacerace lze ve většině případů řešit zavedením uretrálního nebo suprapubického katétru. Při léčbě kompletních lézí v posteriorní části močové trubice je vhodné zavedení suprabického katétru. V případě, že je

Urol List 2011; 9(1): 21–31


z traumatologického hlediska nebo z důvodu přítomnosti lézí v hrdle močového měchýře nebo rektu indikována chirurgická léčba, doporučuje se během sedmi dnů po vzniku poranění u pacientů s úplným roztržením močové trubice okamžitá endoskopická obnova kontinuity uretry. Léčba stenózy, která se vyskytuje u 70 % pacientů, je mnohem snazší. K dispozici

máme celou řadu technik, jako např. pouhé zavedení katétru nebo endoskopická obnova kontinuity uretry pomocí biplanární skiaskopie. Otevřená primární obnova kontinuity uretry s evakuací pánevního hematomu a preparací apexu prostaty se v případě tupého poranění nedoporučuje. Tato technika je náročná, potenciálně nebezpečná

a je spojena s nepřijatelně vysokou mírou impotence a inkontinence. Jakoukoli strikturu vzniklou během poranění nebo v pozdější fázi lze léčit pomocí dilatace močové trubice nebo vnitřní uretrotomie (pakliže je striktura krátká a křehká) nebo pomocí uretroplastiky anastomózou (pakliže je tužší) [41,42]. Léze v prostatické nebo bulbární části močové trubice lze obvykle léčit pomocí perineální anastomózy. Schéma 2 zobrazuje diagnostický algoritmus při léčbě lézí v posteriorní části močové trubice.

PORANĚNÍ GENITÁLU

Obr. 15. Poranění zadní části močové trubice. Obnovení kontinuity močové trubice pomocí endoskopického přístupu.

Obr. 16. Poranění zadní části močové trubice. Obnovení kontinuity močové trubice pomocí otevřeného přístupu.

Přímý úder do ztopořeného penisu může způsobit jeho frakturu, k čemuž často dochází během pohlavního styku. Při faktuře penisu dochází k ruptuře tuniky albuginea, může být rovněž doprovázena vznikem lézí v corpus spongiosum a močové trubici nebo podkožního hematomu. Ve 20 % případů je poranění penisu doprovázeno poraněním močové trubice. Poranění penisu bez okamžité detumescence lze léčit konzervativně. V případě fraktury penisu je však doporučována okamžitá chirurgická léčba. Diagnostický postup obvykle zahrnuje odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, kavernosografii (u malých lézí často dochází k falešně negativním nálezům) a uretrografii (v případě, že pacient není schopen močit nebo má krev v meatu uretry či hematurii). Konzervativní léčba se vzhledem k riziku přehlédnutí poškození močové trubice (5 %), vzniku abscesu na penisu (8 %), rozšiřujícího hematomu

Obr. 17. Progresivní perineální rekonstrukce pomocí anastomózy.

Urol List 2011; 9(1): 21–31

29


U penetrujícího poranění genitálu se doporučuje provedení uretrografie pro vyloučení poranění močové trubice. V případě, že je to možné, se doporučuje

vyžadujícího operační léčbu (14 %), signifikantní angulace (23 %) a impotence (až 62 %) nedoporučuje. Při časné korekci může dojít k mírné angulaci penisu [43].

chirurgické odstranění nekrotické tkáně a provedení primární sutury. U tupého poranění skrota může dojít ke vzniku podkožního nebo intraskrotál-

podezření na poranění močové trubice

retrográdní uretrogram

normální

přerušení močové trubice v prostatomembranózní části

úplná ruptura

částečná ruptura

penetrující

zavedení suprapubického, nebo transuretrálního katétru

tupé

primární otevřená rekonstrukce; pokud je pacient nestabilní, nebo jsou přítomna významná sdružená ne-urologická poranění, epicystostomie

kontuze – natažení močové trubice

tupé

vyšetření pro případné indikace akutní chirurg. intervence: poranění hrdla močového měchýře natržení rekta, močový měchýř „pie-in-the-sky“

ne

epicystostomie

penetrující

primární otevřená rekonstrukce; pokud je pacient nestabilní, nebo jsou přítomna významná sdružená ne-urologická poranění, epicystostomie

epicystostomie

ano

epicystostomie + endoskopická obnova kontinuity uretry. otevřená operace v případě poranění rekta nebo močového měchýře

striktura

nebo

bez striktury

uretrotomie

striktura endoskopická obnova kontinuity uretry, pokud je pacient stabilní a je možné provedení litotomické polohy (< 14 dní)

odložená uretroplastika

nebo

bez striktury

striktura

pokud je striktura krátká (< 1 cm) nebo křehká

pokud je striktura delší nebo tužší

odložená endoskopická optická incize

záchranná uretroplastika ve specializovaném centru

striktura

sledování

Obr. 18. Diagnostický postup při léčbě močové trubice.

30

Urol List 2011; 9(1): 21–31


ního hematomu (hematoskrotum). K dislokaci varlete dochází pouze ojediněle, v 50 % přímého poranění skrota dochází k ruptuře. Testikulární trauma (s malou hematokélou nebo bez ní) lze léčit aplikací nesteroidních analgetik a ledováním. V případě, že je hematokéla větší velikosti, doporučuje se operační léčba. Ruptura varlete vyžaduje odstranění nekrotické tkáně a uzavření tuniky albuginea. Rozsáhlé lacerace ve skrotu je nutné uzavřít chirurgicky. K tupému poranění vulvy dochází velmi ojediněle a obvykle se manifestuje vznikem hematomu. V tomto případě je obvykle dostačující konzervativní léčba. Literatura ~ 1. Lynch T, Martinez-Pineiro L et al. EAU Guidelines on Urological Trauma. Eur Urol 2005; 47: 1–15. 2. Meng MV, Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: indications and techniques for surgical exploration. World J Urol 1999; 17(2): 71–77. 3. Paparel P, N’Diaye A, Laumon B et al. The epidemiology of trauma of the genitourinary system after traffic accidents: analysis of a register of over 43,000 victims. BJU Int 2006; 97(2): 338–341. 4. Buchberger W, Penz T, Wicke K et al. Diagnosis and staging of blunt kidney trauma. A comparison of urinalysis, i.v. urography, sonography and computed tomography. Rofo 1993; 158(6): 507–512. [article in German] 5. Hardeman SW, Husmann DA, Chinn HK, Peters PC. Blunt urinary tract trauma: identifying those patients who require radiological diagnostic studies. J Urol 1987; 138(1): 99–101. 6. Mee SL, McAninch JW. Indications for radiographic assessment in suspected renal trauma. Urol Clin North Am 1989; 16(2): 187–192. 7. Bent C et al. Urological injuries following trauma. Clin Radiol 2008, doi:10.1016/j.crad.2008.03.011 (in press). 8. Kawashima A, Sandler CM et al. Imaging of renal trauma: a comprehensive review. Radiographics 2001; 21: 557.

Urol List 2011; 9(1): 21–31

9. Moore EE et al. Organ injury scaling: spleen, liver and kidney. J Trauma 1989, 972: 54. 10. Rosales A, Arango O, Coronado J et al. The use of ultrasonography as the initial diagnostic exploration in blunt renal trauma. Urol Int 1992; 48(2): 134–137. 11. Qin R, Wang P, Qin W et al. Diagnosis and treatment of renal trauma in 298 patients. Chin J Traumatol 2002; 5(1): 21–23. 12. Morey AF, McAninch JW, Tiller BK et al. Single shot intraoperative excretory urography for the immediate evaluation of renal trauma. J Urol 1999; 161(4): 1088–1092. 13. Leppäniemi A, Lamminen A, Tervahartiala P et al. MRI and CT in blunt renal trauma: an update. Semin Ultrasound CT MR 1997; 18(2): 129–135. 14. Memon S, Cheung BY. Long-Term Results of Blunt Traumatic Renal Artery Dissection Treated by Endovascular Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2005. [Epub ahead of print] 15. Dobrilovic N, Bennett S, Smith C et al. Traumatic renal artery dissection identified with dynamic helical computed tomography. J Vasc Surg 2001; 34(3): 562–564. 16. Long JA, Manel A, Penillon S et al. Traumatic dissection of the renal pedicle. Modalities of management in adults and children. Prog Urol 2004; 14(3): 302–309. 17. Broghammer J et al. Conservative management of Renal Trauma. A Review. Urology 2007; 70: 623–629. 18. McAninch JW, Carroll PR et al. Renal reconstruction after injury. J Urol 1991; 145: 932. 19. Alsikafi NF, McAninch JW†, Elliott WP et al. Nonoperative Management Outcomes of Isolated Urinary Extravasation Following Renal Lacerations Due to External Trauma. J Urol 176(6): 2494–2497. 20. Tillou A, Romero J. Renal vascular injuries. Surg Clin North Am 2001; 81: 1417. 21. Hagiwara A, Sakaki S. The role of interventional radiology in the Management of blunt renal injury: a practical protocol. J Trauma 2001; 51: 526. 22. Memon S, Cheung BY. Long-Term Results of Blunt Traumatic Renal Artery Dissection Treated by Endovascular Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol 2005. [Epub ahead of print] 23. Dobrilovic N, Bennett S, Smith C et al. Traumatic renal artery dissection identified with dynamic helical computed tomography. Vasc Surg 2001; 562–564. 24. Haas CA et al. Use of ureteral stents in the management of major renal trauma with urinary extravasation: is there a role? J Endourol 1998; 12: 545. 25. el Khader K et al. Conservative treatment of stage III kidney injuries. Acta Urol Belg 1998; 66: 25.

26. Santucci RA et al. Grade IV renal injuries: evaluation, treatment and outcome. World J Surg 2001; 25: 1565. 27. Velmahos CG et al. Selective Management of renal gunshot rounds. Br J Surg, 1998; 85: 1121. 28. Palmer LS, Rosenbaum RR et al. Penetrating ureteral trauma at an urban trauma center: 10-year experience. Urology 1999; 54: 34. 29. Henderson CG et al. Management of high grade renal trauma: 20-year experience at a pediatric level I trauma center. J Urol 2007; 178(1): 246–250. 30. Cass AS, Luxenberg M. Traumatic thrombosis of a segmental branch of the renal artery. J Urol 1987; 137(6): 1115–1116. 31. Palmer LS et al. Penetrating ureteral trauma at an urban trauma center: 10-year experience. Urology 1999; 54: 34. 32. Dobrowolski Z et al. Renal and ureteric trauma: diagnosis and management in Poland. BJU Int 2002; 89(7): 748–751. 33. Armenakas NA. Ureteral trauma: surgical repair. Atlas Urol Clin North Am 1998; 6: 71–84. 34. Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma 1986; 26(9): 830–833. 35. Morey AF et al. Reconstructive surgery for trauma of the lower urinary tract. Urol Clin North Am 1999; 26: 49. 36. Sevitt S. Fatal road accidents. Injuries, complications, and causes of death in 250 subjects. Br J Surg 1968; 55(7): 481–505. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/5663432 37. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA et al. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures. Br J Urol 1996; 77(6): 876–880. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8705225 38. Dixon CM. Diagnosis and acute management of posterior urethral disruptions, In: McAninch JW (ed). Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia: WB Saunders 1996: 347–355. 39. Devine PC et al. Posterior urethral injuries associated with pelvic fractures. Urology 1982; 20: 467. 40. Koraitim et al. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy. J Urol 1999; 161: 1433. 41. Chapple CR, Png D. Contemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture. Curr Opin Urol 1999; 9: 253. ~ 42. Martinez-Pineiro JA et al. Excision and anastomotic repair for urethral stricture disease. Experience with 150 cases. Eur Urol 1997; 32: 433. 43. Nicolaisen GS et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983; 130(5): 917–919.

31

Neurourologické vyšetření a léčba M. Drake, F. Cruz KLÍČOVÁ SLOVA

SOUHRN

neurourologie neurogenní inkontinence detruzo-sfinkterická dyssynergie autonomní dysreflexie

Neurourologie představuje specializovanou disciplínu, jež vyžaduje významné zdroje i kvalifikaci. Primárním cílem péče o neurourologické pacienty je identifikovat ta zdravotní rizika, kterým lze předcházet, jako jsou například rizikové faktory pro poškození funkce ledvin, alergie na latex nebo autonomní dysreflexie. Symptomy dolních cest močových jsou velmi časté, existuje však celá řada modalit pro podporu plnicí i mikční funkce. Všechny modality mohou být potenciálně spojeny s výskytem nepříznivých vedlejších účinků, jejich volbu je tedy nutné uvážit v kontextu pacientových možností, jako jsou pohyblivost, zručnost a kognitivní funkce.

KEY WORDS

SUMMARY

neurourology neurogenic incontinence detrusor sphincter dyssynergia autonomic dysreflexia

NEURO-UROLOGICAL ASSESSMENT AND TREATMENT Neurourology is a specialised area requiring considerable resources and expertise. The primary concern for patient management is to ensure preventable health threats are identified, including risk factors for renal deterioration, latex allergy and autonomic dysreflexia. Lower urinary tract symptoms are common, and various options are available to improve either storage or voiding. All options carry potential adverse effects and have to be evaluated carefully in the context of the individual’s remaining function, such as mobility, manual dexterity and cognitive function.

ÚVOD Úvodní klinické vyšetření pacienta s neurourologickým onemocněním má, vzhledem k celé řadě projevů onemocnění a rozdílných prognóz, zásadní význam. Výsledek léčby tedy závisí na přesném a pečlivém vyšetření. Hlavní cíle by měly zahrnovat • detekci rizikových faktorů (zejména rizikových faktorů pro selhání ledvin) pro zabezpečení optimální délky očekávaného zbytku života pacienta • volbu léčby na základě hodnocení symptomů pro zabezpečení optimální kvality života pacienta Marcus Drake University of Bristol Bristol Urological Institute Southmead Hospital, Bristol BS10 5NB, UK [email protected] Francisco Cruz Department of Urology Hospital Săo Joăo Alameda Hernani Monteiro 4200-Porto, Portugal. [email protected]

32

Mezinárodní organizace jako např. International Consultation on Incontinence a Evropská urologická asociace vydaly pro tyto účely užitečná guidelines [1–2]. K dispozici máme rovněž konsenzuální doporučení na národní úrovni [např. 1,3,4]. Co je však nejdůležitější – pacient s neurologickou poruchou by měl být vyšetřován speciálně školeným odborníkem, který disponuje odbornými znalostmi v oblasti dysfunkce dolních cest močových. Dále je nezbytné zajistit ade-

kvátní sledování pacienta v pravidelných intervalech.

LÉKAŘSKÁ ANAMNÉZA Z domény neurologických onemocnění se urolog nejčastěji setkává s poraněním míchy (SCI), roztroušenou sklerózou (RS) a spina bifida (meningomyelokéla). Škála potenciálních neurologických onemocnění je široká – s řadou z nich nemusí mít urolog dostatečné zkušenosti. Obecně lze onemocnění klasifikovat do následujících skupin • úroveň nervového systému: mozek, horní míšní motorický neuron, dolní míšní motorický neuron, periferní systém, kombinace výše uvedených možností • deficit senzorické a/nebo motorické funkce • úplné/částečné neurologické postižení • kognitivní funkce • pravděpodobná progrese neurologické poruchy Po stanovení neurologické poruchy je třeba se zaměřit na následující aspekty celkové anamnézy

Urol List 2011; 9(1): 32–37

Neurourologické vyšetření a léčba

• sociální faktory a motivace pacienta • související operační výkon • anamnéza medikace • střevní funkce • gynekologická/porodnická anamnéza a snaha o brzké dosažení gravidity • sexuální funkce V oblasti močových cest je třeba se zaměřit na následující • případné varovné znaky, jako např. bolest, infekce, hematurie nebo horečka, vyžadují provedení dalších specifických diagnostických testů • symptomy dolních cest močových, související s plnicí a mikční fází (včetně močové inkontinence a senzitivity močového měchýře) • nejnovější metody léčby močového měchýře (včetně intermitentní katetrizace) • infekce močových cest (je třeba však mít na paměti, že symptomy nejsou spolehlivé, jestliže je citlivost pod úrovní neurologické léze narušena) [5] Instrumenty pro hodnocení symptomů umožňují klasifikovat jednotlivé obtíže a jejich závažnost. Mikční diář poskytuje informace týkající se frekvence močení během dne i noci, vymočeného objemu, inkontinence a nutkání močit. Všechny výše uvedené parametry jsou užitečné při volbě terapie a hodnocení odpovědi na léčbu.

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Cílem vyšetření je • lokalizovat neurologické léze • posoudit, zda jsou postiženy i ostatní orgánové systémy, např. střevní systém • posoudit funkci dolních cest močových (plnicí, mikční funkce) • detekovat jakékoli neočekávané obtíže, např. deficit dolního motoneuronu může nasvědčovat přítomnosti sekundárních změn vyžadujících časnou intervenci (např. syringomyelia u poranění míchy) • testy zaměřující se na koordinaci a kognitivní funkce pacienta jsou indikovány pouze výjimečně, mohou však pomoci při volbě terapeutické modality V rámci běžného urologického vyšetření se lékař zaměřuje na případnou dis-

Urol List 2011; 9(1): 32–37

tenzi močového měchýře/hydronefrózu, velikost prostaty, prolaps pánevních orgánů (POP), kontinenci/zácpu, kožní defekty v sakrální oblasti. Fokusované neurologické vyšetření by se mělo zaměřit na následující aspekty • reflexy dolních končetin a bulbokavernózní reflex, senzorická reakce dermatomů (jemný dotek a bodnutí špendlíkem) v dolních končetinách a perianálně pro detekci postiženého míšního segmentu • anální tonus a volní stahy pánevního dna • vyšetření dalších aspektů jako např. koordinace, krevní tlak (v poloze vleže a vestoje)

ZOBRAZOVACÍ VYŠETŘENÍ Indikace speciálních testů závisí na výsledcích klinického vyšetření. Ve většině případů je vhodná indikace následujících testů • ultrazvukové vyšetření s cílem identifikovat jakékoli změny v horních cestách močových, hydronefrózu, postmikční reziduální objem, kalcifikace a další léze • měření průtoku moči. Charakter průtoku lze klasifikovat jako: normální, přerušovaný, ovlivněný přítomností překážky v podobě obstrukce prostaty nebo striktury. U pacientů s neurologickou anamnézou je obvykle přítomen přerušovaný proud, jenž svědčí o špatné kontraktilitě detruzoru, namáhání svaloviny při močení nebo dyssynergii. Dále je nutné vyloučit přítomnost artefaktů • rozbor moči pomocí testovacího proužku • sérový test funkce ledvin Na základě speciálních klinických požadavků mohou být vyžadovány další testy • IVU/CTU. Řada pacientů s neurologickým onemocněním má riziko vzniku močových konkrementů • v případě pochybností ohledně lokalizace nebo progrese neurologické léze zobrazovací vyšetření míchy/mozku, vhodná konzultace s neurologem

RIZIKO SELHÁNÍ LEDVIN U PACIENTŮ S NEUROLOGICKÝM ONEMOCNĚNÍM Poškození horních cest močových, jenž může být až do pokročilého stadia v klinicky „tiché“ fázi, představuje při léčbě neurourologického onemocnění významný faktor. U pacientů s roztroušenou sklerózou byly identifikovány 4 hlavní rizikové faktory pro poškození horních cest močových [6] • délka trvání roztroušené sklerózy • zavedení močového katétru • kontrakce neurogenního detruzoru o vysoké amplitudě • trvale vysoký tlak v detruzoru Rovněž jsou významné • detruzoro-sfinkterová dyssynergie (DSD) • věk > 50 let • mužské pohlaví V případě přítomnosti těchto faktorů je vhodné zvážit aktivnější sledování horních cest močových. Je však nutné uvážit kontext, v němž se tyto faktory vyskytují, např. při SCI zavedení katétru ve skutečnosti chrání pacienta před dalším zhoršením onemocnění [7].

URODYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ Urodynamické vyšetření je invazivní test spojený s řadou rizik, je tedy nutné pečlivě uvážit indikaci formální plnicí cystometrie a tlakově-průtokové studie. Guidelines Evropské urologické společnosti uvádějí, že urodynamické vyšetření je nezbytné pro dokumentaci (dys)funkce dolních cest močových. Tuto skutečnost klasifikují jako doporučení stupně A. Videourodynamické vyšetření může pomoci zodpovědět na tyto dvě klíčové otázky 1. Představuje dysfunkce dolních cest močových riziko pro pacientovy ledviny? 2. Jaká je příčina symptomů dolních cest močových? Pacienti s některými neurologickými poruchami (zejména SCI a spina bifida) mají obzvláště vysoké riziko, že u nich dojde k poškození horních cest močových. U těchto jedinců je obvykle nezbytné

33


provedení tlakově-průtokových studií. U ostatních neurourologických pacientů s nižším rizikem renální dysfunkce, kteří trpí symptomy dolních cest močových, by měla být invazivní tlakově-průtoková studie indikována až po selhání konzervativní léčby v případě, že symptomy pacienta obtěžují, a v případě, že je pacient schopen případné léčebné intervence. Invazivní urodynamické vyšetření by mělo splňovat kritéria International Continence Society [8]. Klíčovým aspektem je užívat nižší rychlost plnění alespoň v počáteční fázi, čímž minimalizujeme riziko snížení kompliance. Pořízení video nahrávky je důležité pro zaznamenání celé škály abnormalit v plnicí a mikční fázi. Močový měchýř je obvykle před zahájením plnění vyprázdněn – tento postup však může vyšetřující lékař modifikovat na základě okolností a. Plnící cystometrie i) detekce hyperaktivity detruzoru ii) stanovení příčiny inkontinence iii) stanovení „leak point pressure“ iv) detekce vezikoureterálního refluxu v) posouzení kompliance měchýře vi) stanovení cystometrické kapacity měchýře vii) posouzení aktivity pánevního dna b. Mikční studie i) vyloučení přítomnosti obstrukce výtoku z močového měchýře, nebo naopak její lokalizace ii) změření kontraktility detruzoru iii) zhodnocení koordinace výtoku z močového měchýře a kontrakce močového měchýře (DSD) iv) změření objemu postmikční reziduální moči Termín detruzorový LPP (Detrusor Leak Point Pressure) označuje pasivní únik moči v bodě, kdy křivka kompliance přesáhne odpor výtoku z měchýře, vysoká hodnota DLPP vyvolává obavy o další funkci horních cest močových [9]. Abdominální LPP představuje indikátor závažnosti inkontinence. Elektromyografie (EMG). Záznam aktivity zevního uretrálního svěrače, periuretrální příčně pruhované svaloviny, análního svěrače nebo příčně pruhované

34

svaloviny pánevního dna. Popisuje pacientovu způsobilost ovládat svalovinu pánevního dna a umožňuje objektivně identifikovat DSD. Ambulantní urodynamické vyšetření využívá přirozené plnicí fáze ledvinami. Tuto techniku lze užít v případě, že běžná VUDS neumožní reprodukovat pacientovy symptomy. Test ledovou vodou. Bylo prokázáno, že plnicí cystometrie (s plněním o vysoké rychlosti), při níž je užit chlazený fyziologický roztok (tzn. „ice water test“), umožní rozlišit mezi lézemi horního motoneuronu (UMNL) a dolního motoneuronu (LMNL). Tato metoda se mimo výzkumné účely příliš neužívá. Pacientova bezpečnost během urodynamické studie Při provádění VUDS vyšetření u neuropatických pacientů je třeba věnovat pozornost následujícím faktorům 1. Infekce močových cest – před zahájením plnicí cystometrie by měl být proveden rozbor moči. V případě, že test odhalí bakteriurii, je vhodné vyšetření odložit až do jejího vyléčení, případně zahájit profylaktickou léčbu. 2. Autonomní dysreflexie. Komplikace SCI nad T6, ohrožující život pacienta, kdy v reakci na škodlivý stimul pod úrovní poranění dojde k extrémní hypertenzi. Obrovské bolesti hlavy mohou ústit do intracerebrálního krvácení a končit smrtí. Pakliže si pacient stěžuje na bolest hlavy, je nutné močový měchýř vyprázdnit, vyloučit další potenciální stimuly, zahájit aplikaci antihypertenziv (např. nifedipin sublinguálně) a zajistit monitorování. 3. Alergie na latex. Neuropatičtí pacienti mají riziko alergie na latex [12], které se projevuje anafylaktickou reakcí [13]. Během VUDS je tedy důležité zamezit užívání pomůcek obsahujících latex. 4. Chybné závěry. Pakliže se VUDS neprovádí podle vhodných standardů, může vést k volbě nevhodné léčby.

LÉČBA Léčba obvykle představuje kompromis mezi dvěma cíli – ochranou horních cest

močových před zhoubným vlivem vysokého intravezikálního tlaku a zlepšením symptomů souvisejících s plnicí a mikční funkcí. V současné době nejsme schopni, navzdory nadějím mnoha pacientů, dosáhnout obnovy funkce nervového systému. Behaviorální léčba Reflexní močení vyvolané určitým podnětem Reflexní močení zahrnuje řadu technik, jimiž pacient vyvolá kontrakce detruzoru (obvykle se jedná o suprapubický poklep). Tato technika vyžaduje neporušenou dráhu sakrálních reflexů. Je vhodná u pacientů s lézemi v suprasakrálním míšním segmentu, kteří jsou schopni jímat moč společensky přijatelným způsobem. Je nutné vyloučit přítomnost závažné DSD. Vyprazdňování močového měchýře (pomocí Credého a Valsalva manévru) Vyprazdňování močového měchýře pomocí této techniky se doporučuje u pacientů s hypoaktivním detruzorem v kombinaci s hypoaktivním mechanizmem svěrače. Většina lékařů však tuto techniku vzhledem k riziku infekce, vzniku vezikoureterálního refluxu, hernie a rektogenitálního prolapsu již nedoporučuje. Úprava vylučovacích návyků Cílem této metody je modifikace návyků pacienta spojených s příjmem tekutin a močením, umožňující zlepšit kontrolu nad močovým měchýřem ve chvíli, kdy pociťuje urgenci, a omezit počet epizod inkontinence. Tato metoda zahrnuje časované močení, močení na výzvu, přeučení návyků, posilování močového měchýře a reakce na urgenci podle naučených vzorců. Katétry Pro užívání katétru v neurourologii existují pouze omezené důkazy. Vynikající výsledky CIC u neurogenních pacientů s různými druhy dysfunkce dolních cest močových staví tuto modalitu mezi metody první volby. Čistá intermitentní katetrizace (CIC) CIC může chránit renální funkci a zároveň usnadnit dosažení močové kontinence – jako monoterapie nebo v kombinaci s jinými

Urol List 2011; 9(1): 32–37


možnostmi léčby. Frekvenci katetrizace je třeba stanovit individuálně na základě příjmu tekutin, kapacity močového měchýře a tlaku detruzoru. Ačkoli dochází často ke vzniku infekce močových cest (UTIs), nedoporučuje se profylaxe antibiotiky a aktivní léčba by měla být vyhrazena pouze pro pacienty se symptomatickou UTI. Pětina pacientů s dlouhodobě zavedeným režimem CIC se setká s uretrálními komplikacemi jako např. krvácení nebo striktura. Při sterilní intermitentní katetrizaci je nutné užívat sterilní materiál (rukavice i pinzety), CIC se obvykle doporučuje provádět na jednotkách intenzivní péče. Doma si pacient sám zavádí čistý katétr na více použití. Při domácím zavádění nebyla zaznamenána vyšší prevalence bakteriurie [15]. Pro většinu dospělých pacientů obou pohlaví je vhodný katétr o tloušťce 12–14 F. Uretrální a suprapubický katétr V počáteční fázi míšního šoku je nutné krátkodobé zavedení katétru, dlouhodobá katetrizace se však nedoporučuje. Zavedení katétru může vést k dilatované („otevřené“) močové trubici u žen, u mužů může mít za následek vznik uretritidy, poranění a striktury. Pakliže pacient není schopen provádět CIC, upřednostňuje se zavedení suprapubického katétru (SPC). Vzhledem k riziku vzniku karcinomu močového měchýře [16] je nezbytné provádět pravidelně cystoskopii (po 5–10 letech). Farmakoterapie Preparáty vyvolávající relaxaci hladké svaloviny detruzoru Antimuskarinika Účinek antimuskarinik spočívá u pacientů, kteří jsou schopni spontánní mikce nebo močí pomocí reflexní techniky, v oslabení reflexní inkontinence. Oddálením mimovolní kontrakce detruzoru u pacientů s DSD rovněž snižují vysoký intravezikální tlak. 70 % pacientů s méně závažnou neurogenní dysfunkcí LUT může při užívání antimuskarink v kombinaci s CIC dosáhnout kontinence. O této skupině pacientů však máme k dispozici pouze malé množství údajů založených na důkazech. Aplikace antagonistů muskarinních receptorů je spojena s celou řadou vedlejších

Urol List 2011; 9(1): 32–37

účinků, včetně pocitu suchosti v ústech. Antimuskarinika jsou kontraindikována u pacientů se speciálním druhem glaukomu – glaukomem s uzavřeným úhlem. Při léčbě neurogenní dysfunkce LUT jsou nejčastěji indikovány oxybutynin, tolterodin, propiverin a trospium. Aplikace těchto preparátů signifikantně snižuje frekvenci mikce, počet epizod močové inkontinence a zvětšuje maximální cystometrickou kapacitu. Pacienti v mnoha případech vyžadují vyšší dávku, než uvádí výrobce preparátu. Zajímavou možností je intravezikální aplikace léku, k dispozici je preparát s očištěným oxybutyninem, obvykle v 5mg dávkách. Ve většině států však tato forma není dostupná. 5mg tableta oxybutyninu je rozdrcena a rozpuštěna v 30 ml vody nebo fyziologického roztoku. Dávka se aplikuje 2–3× denně, vždy je ponechána až do dalšího močení vzhledem k tomu, že maximální účinek přetrvá po dobu 2–4 hod. Inhibitory uvolňování acetylcholinu Botulotoxin (BTX-A) blokuje uvolňování neurotransmiterů z nervových zakončení, díky čemuž se stále častěji užívá při léčbě dysfunkce LUT. Zatímco v močovém měchýři vyvolává blokáda uvolňování acetylcholinu hypoaktivitu detruzoru a rovněž může ovlivňovat funkci aferentních nervů, ve svěrači způsobuje aplikace BTX-A pokles tlaku v uzávěru močové trubice. BTX-A při léčbě neurogenního hyperaktivního detruzoru Schurch et al [19] popsali aplikaci BTX-A do NDO (který má původ v míše) rezistentního na anticholinergika po vyprázdnění močového měchýře pomocí CIC. Všem pacientům bylo injekčně aplikováno 300 jednotek Botoxu®. ve fyziologickém roztoku (10 UI/ml) do 30 různých míst nad trigonem. Účinek v podobě signifikantního zvětšení kapacity a významného poklesu maximálního tlaku detruzoru při močení přetrval i po uplynutí 36 měsíců. Multicentrická evropská studie testující aplikaci Botoxu®. u 200 pacientů s neurogenní LUTD (kteří měli zaveden katétr nebo prováděli CIC) prokázala 73% míru kontinence, u většiny pacientů benefit přetrval i po 9 měsících [20].

Pacienty užívající BTX-A je třeba upozornit na pravděpodobný vznik močové retence po zahájení léčby. Abychom minimalizovali riziko vzniku protilátek, doporučuje se mezi aplikací BTX-A vynechat interval alespoň 3 měsíců. U pacientů s úplnou lézí krční míchy se může výjimečně vyskytnout mírná svalová slabost v horních končetinách. Preparáty potlačující odpor výtoku z močového měchýře Tamsulosin Důkazy pro podporu užívání alfa-1 adrenergních blokátorů při léčbě dysfunkce dolních cest močových jsou ojedinělé. Užívání alfa blokátorů může rovněž omezovat nadměrné pocení, k němuž dochází sekundárně při autonomní dysreflexii [21]. Injekční aplikace BTX-A do močového svěrače Injekce BTX-A do močového svěrače uvolňuje odpor výtoku z močového měchýře a usnadňuje vyprazdňování močového měchýře, představuje alternativu uretrální sfinkterotomii, může se provádět v kombinaci s aplikací BTX-A do močového měchýře [22]. Dochází k poklesu tlaku v místě uzávěru močové trubice, poklesu tlaku během močení, zmenšení objemu postmikční reziduální moči a snížení počtu příhod autonomní dysreflexie [23]. Polysynaptické inhibitory centrálního nervového systému Baclofen – agonista receptoru GABAB – tlumí uvolňování senzorických neurotransmiterů v míše, což může teoreticky potlačovat aktivaci reflexů v močovém měchýři. Orální léčba neurogenní DO pomocí baclofenu však má pouze minimální účinek (možnou příčinou může být špatná penetrace do CNS). Naopak intratekální aplikace baclofenu vede ke zlepšení NDO. Preparáty snižující senzorický signál Vaniloidy, vaniloidní receptory a desenzitizace senzorických vláken v močovém měchýři Mezi nejprozkoumanější vaniloidní látky patří extrakt z chilli papriček capsaicin

35


a extrakt z rostliny podobné kaktusu Euphorbia resinifera hojně rozšířené v severní Africe resiniferatoxin (RTX). Název vaniloidy je odvozen od přítomnosti homovanilové funkční skupiny. Jsou zkoumány nové sloučeniny s podobnými vlastnostmi, které tuto funkční skupinu neobsahují (Cruz, 02). Vaniloidní sloučeniny se váží na receptor, který náleží do přechodné skupiny vaniloidů subtyp 1 (TRPV1 nebo VR1 podle starší terminologie), které se vyskytují v membráně nemyelinizovaných senzorických vláken typu C, což způsobuje rychlé podráždění a déletrvající desenzitizaci, kdy neuron nereaguje na přirozené stimuly. Tyto sloučeniny se užívaly s prokázaným účinkem. V současné době nejsou k dispozici, ale nadále představují zdroj pro budoucí výzkum. Chirurgická léčba Řada pacientů s chronickými omezujícími LUTS, u nichž selhala konzervativní léčba, bude nakonec vyžadovat operační léčbu. Volba této modality závisí na pečlivém vyšetření a zhodnocení pacienta. Výkony, jež snižují odpor z výtoku Léčba DSD může být velmi obtížná a v současné době dostupné modality mají významná omezení [24]. Sfinkterotomie Cíl transuretrální sfinkterotomie (TUS) spočívá ve snížení intravezikálního tlaku vyvolaného kontrakcemi močového měchýře oproti kontrahovanému svěrači. TUS může vést ke snížení počtu příhod autonomní dysreflexie. Vzhledem k tomu, že se po výkonu užívá kondomový katétr, je TUS indikována pouze u mužů. Přestože je TUS považována za permanentní řešení, byla zaznamenána signifikantní míra selhání operace [25]. Může dojít k závažnému krvácení nebo vzniku striktury. Permanentní uretrální stenty Zavedení permanentního uretrálního stentu do oblasti močového svěrače může představovat alternativu k TUS [26]. Zavedení stentu však může vyvolat autonomní dysreflexii, migraci, zarůstání, vznik in-

36

fekce nebo píštěle. Výsledky této techniky jsou nejisté. Výkony umožňující snížení kontraktility detruzoru Augmentace močového měchýře pomocí střevního segmentu K augmentaci močového měchýře je vhodné přistoupit teprve v případě, že ostatní méně invazivní metody vytvoření kontinentního rezervoáru o nízkém tlaku a dostatečném objemu nebyly účinné. Zavedenou techniku představuje augmentace měchýře pomocí detubularizovaného střevního segmentu. Ve zkratce: po izolaci 20–30 cm ilea je tento segment detubularizován a přišit přes příčnou cystotomii [27]. Technika dosahuje dobrých výsledků, efekt však nemusí být trvalý [28]. Komplikace zahrnují reabsorpci moči, urolitiázu, obstrukci v důsledku hromadění hlenu, častý výskyt infekce močových cest, rupturu močového měchýře a riziko vzniku karcinomu ve střevním štěpu. Většina pacientů vyžaduje CIC. Autoaugmentace močového měchýře Autoaugmentace močového měchýře (myektomie detruzoru) [29] spočívá ve sloupnutí vrstvy detruzoru od vertexu a anteriorního povrchu stěny močového měchýře, s jejichž pomocí je extraperitoneálně vytvořen velký epiteliální divertikl. Tato technika se v současné době užívá pouze ojediněle. Neuromodulace a technika denervace U pacientů trpících idiopatickou DO byla testována možnost neuromodulace posteriorních sakrálních míšních kořenů. Ačkoli některá centra publikovala výsledky u pacientů s NDO, tato technika se běžně neužívá. Denervace pod trigonum močového měchýře aplikací fenolu se vzhledem k nekonzistentním výsledkům a závažným komplikacím neprovádí. Výkony vedoucí ke zvětšení odporu svěrače Artificiální močové svěrače jsou nejčastěji implantovány pacientům s vrozenými neuropatiemi. Míra úspěšnosti se pohybuje mezi 70–95 %, revizní operace je nutná

u 16–60 % pacientů. Zatímco u většiny mužů je tato technika účinná, u žen může být spojena s významnými komplikacemi. Výkony umožňující modulovat kontraktilitu detruzoru Modulace kontrakce detruzoru prostřednictvím stimulace míšního sakrálního anteriorního kořene Bridley a Craggs vyvinuli techniku stimulace sakrálního anteriorního míšního kořene, která je indikována u pacientů se suprasakrálními míšními lézemi, kteří trpí závažnou DSD a autonomní dysreflexií. Tato technika sestává z úplné rhizotomie v posteriorním segmentu S2–S4 a implantace stimulační elektrody na intaktní sakrální anteriorní kořeny. Stimulace anteriorního kořene aktivuje kontrakce detruzoru ve chvíli, kdy chce pacient močit, a rovněž aktivuje uzávěr močové trubice, jež se ovšem poměrně rychle unaví. Dosud byly publikovány povzbudivé výsledky [31], tuto techniku lze rovněž užít pro usnadnění vyprázdnění střevního obsahu a u některých mužů také pro navození erekce (Kerrebroeck). Augmentace měchýře pomocí svaloviny Elektrickou stimulací štěpu z příčně pruhované svaloviny lze dosáhnou obnovy funkce močového měchýře. Štěp vytvořený z m. latissimus dorsi je obalen kolem močového měchýře, díky čemuž je zachováno jeho nervové a cévní zásobení [32]. Tato technika se však běžně neužívá. Derivace moči U dobře zvolené populace pacientů může být vhodným opatřením pro prevenci poškození horních cest močových vytvoření ileálního konduitu. Kontinentní stoma je vhodnou volbou pro pacienty s normální funkcí ledvin, kteří jsou dostatečně manuálně zruční na to, aby byli schopni katetrizace rezervoáru. Pacienti, u nichž je zachován močový měchýř in situ, mají riziko vzniku závažné pyocystitidy (nahromadění hnisu v nefunkčním měchýři). Obnova nervového zásobení měchýře Xiao et al se po sérii experimentů na zvířecích modelech pokusili obnovit

Urol List 2011; 9(1): 32–37


nervové zásobení do močového měchýře u skupiny dobrovolníků trpících NDO a DSD přenosem motorických nervů z ventrálního kořene L5 do ventrálního kořene S2/3. Močení bylo vyvoláno stimulací dermatomu L5. Autoři uvádějí užitečné výsledky [33], které je však třeba potvrdit v dalších centrech.

ZÁVĚR Neurourologie představuje důležitou podspecializaci, která vyžaduje významné zdroje i kvalifikaci. Pomocí pečlivého vyšetření je nutné identifikovat rizikové faktory pro případné selhání ledvin. Volba realistického řešení pro obnovu plnicí a vyprazdňovací funkce měchýře vyžaduje pečlivé diagnostické vyšetření a zhodnocení možností obnovy těchto funkcí. Literatura 1. Abrams P, Andersson KE, Birder L et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010; 29(1): 213–240. 2. Stohrer M, Blok B, Castro-Diaz D et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 2009; 56(1): 81–88. 3. Fowler CJ, Panicker JN, Drake M et al. A UK consensus on the management of the bladder in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80(5): 470–477. 4. Ruffion A, de Seze M, Denys P et al. Groupe d'Etudes de Neuro-Urologie de Langue Francaise (GENULF) guidelines for the management of spinal cord injury and spina bifida patients. Prog Urol 2007; 17(3): 631–633. 5. Linsenmeyer TA, Oakley A. Accuracy of individuals with spinal cord injury at predicting urinary tract infections based on their symptoms. J Spinal Cord Med 2003; 26(4): 352–357. 6. de Seze M, Ruffion A, Denys P et al. The neurogenic bladder in multiple sclerosis: review of the literature

Urol List 2011; 9(1): 32–37

and proposal of management guidelines. Mult Scler 2007; 13(7): 915–928. 7. Drake MJ, Cortina-Borja M, Savic G et al. Prospective evaluation of urological effects of aging in chronic spinal cord injury by method of bladder management. Neurourol Urodyn 2005; 24(2): 111–116. 8. Schafer W, Abrams P, Liao L et al. Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn 2002; 21(3): 261–274. 9. Ghoniem GM, Bloom DA, McGuire EJ et al. Bladder compliance in meningomyelocele children. J Urol 1989; 141(6): 1404–1406. 10. Geirsson G, Lindstrom S, Fall M. Pressure, volume and infusion speed criteria for the ice-water test. Br J Urol 1994; 73(5): 498–503. 11. Khastgir J, Drake MJ, Abrams P. Recognition and effective management of autonomic dysreflexia in spinal cord injuries. Expert Opin Pharmacother 2007; 8(7): 945–956. 12. Ozkaya E, Coskun Y, Turkmenoglu Y et al. Prevalance of latex sensitization and associated risk factors in Turkish children with spina bifida. Pediatr Surg Int 2010; 26(5): 535–538. 13. Lieberman P. Anaphylactic reactions during surgical and medical procedures. J Allergy Clin Immunol 2002; 110 (2 Suppl): S64–69. 14. Jamison J, Maguire S, McCann J. Catheter policies for management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2): CD004375. 15. Schlager TA, Clark M, Anderson S. Effect of a single-use sterile catheter for each void on the frequency of bacteriuria in children with neurogenic bladder on intermittent catheterization for bladder emptying. Pediatrics 2001; 108(4): E71. 16. Pannek J. Transitional cell carcinoma in patients with spinal cord injury: a high risk malignancy? Urology 2002; 59(2): 240–244. 17. Giannantoni A, Mearini E, Del Zingaro M et al. Botulinum A toxin in the treatment of neurogenic detrusor overactivity: a consolidated field of application. BJU Int 2008; 102 (Suppl 1): 2–6. 18. Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P et al. Recommendations on the Use of Botulinum Toxin in the Treatment of Lower Urinary Tract Disorders and Pelvic Floor Dysfunctions: A European Consensus Report. Eur Urol 2008; 55(1): 100–119. 19. Schurch B. Bladder dysfunction after spinal and peripheral nerve lesions. Ther Umsch 2000; 57(11): 690–697. 20. Reitz A, Stohrer M, Kramer G et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary inconti-

nence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004; 45(4): 510–515. 21. Chancellor MB, Erhard MJ, Hirsch IH et al. Prospective evaluation of terazosin for the treatment of autonomic dysreflexia. J Urol 1994; 151(1): 111–113. 22. Safari S, Jamali S, Habibollahi P et al. Intravesical injections of botulinum toxin type A for management of neuropathic bladder: a comparison of two methods. Urology 2010; 76(1): 225–230. 23. Karsenty G, Baazeem A, Elzayat E et al. Injection of botulinum toxin type A in the urethral sphincter to treat lower urinary tract dysfunction: a review of indications, techniques and results. Can J Urol 2006; 13(2): 3027–3033. 24. Ahmed HU, Shergill IS, Arya M et al. Management of detrusor-external sphincter dyssynergia. Nat Clin Pract Urol 2006; 3(7): 368–380. 25. Pan D, Troy A, Rogerson J et al. Long-term outcomes of external sphincterotomy in a spinal injured population. J Urol 2009; 181(2): 705–709. 26. Abdul-Rahman A, Ismail S, Hamid R et al. A 20year follow-up of the mesh wallstent in the treatment of detrusor external sphincter dyssynergia in patients with spinal cord injury. BJU Int 2010; 106(10): 1510–1513. 27. Bramble FJ. The clam cystoplasty. Br J Urol 1990; 66(4): 337–341. 28. Hasan ST, Marshall C, Robson WA et al. Clinical outcome and quality of life following enterocystoplasty for idiopathic detrusor instability and neurogenic bladder dysfunction. Br J Urol 1995; 76(5): 551–557. 29. Cartwright PC, Snow BW. Bladder autoaugmentation: partial detrusor excision to augment the bladder without use of bowel. J Urol 1989; 142(4): 1050–1053. 30. Kastler EC, Genevois S, Gamé X et al. Treatment of neurogenic male urinary incontinence related to intrinsic sphincter insufficiency with an artificial urinary sphincter: a French retrospective multicentre study. BJU Int 2011; 107(3): 426–432. 31. Vignes JR, Bauchet L, Ohanna F. Dorsal rhizotomy combined with anterior sacral root stimulation for neurogenic bladder. Acta Neurochir Suppl 2007; 97 (Pt 1): 323–331. 32. Ninkovic M, Stenzl A, Schwabegger A et al. Free neurovascular transfer of latisstmus dorsi muscle for the treatment of bladder acontractility: II. Clinical results. J Urol 2003; 169(4): 1379–1383. 33. Xiao CG. Reinnervation for neurogenic bladder: historic review and introduction of a somatic-autonomic reflex pathway procedure for patients with spinal cord injury or spina bifida. Eur Urol 2006; 49(1): 22–28; discussion 28–29.

37

Stresová močová inkontinence u žen: diagnostika a léčba na základě hodnocení AUA guidelines I. Gorbachinsky, G. H. Badlani KLÍČOVÁ SLOVA

SOUHRN

stresová močová inkontinence prolaps pánevních orgánů AUA guidelines

Stresová močová inkontinence (SUI) se často vyskytuje v kombinaci s dalšími projevy pánevní dysfunkce, jako je například prolaps pánevních orgánů (POP), a významně zhoršuje kvalitu života pacientky. Diagnostika a vyšetřování SUI jsou velmi komplexní, vyžadují odebrání podrobné anamnézy, fyzikální vyšetření a případně také provedení urodynamické studie nebo zobrazovacího vyšetření. K dispozici máme celou řadu terapeutických modalit a ačkoli zůstává hlavní volbou i nadále chirurgické řešení, optimální léčba se může u individuálních případů lišit – v závislosti na preferenci lékaře a přání pacientky. Americká urologická asociace (AUA) vydala v roce 2009 aktualizovanou verzi guidelines s názvem „Guidelines pro chirurgickou léčbu stresové inkontinence u žen“, kde nabízí přehled vyšetřovacích metod a možností operační léčby SUI [1]. Autoři článku hodnotí tato guidelines (upozorňují i na jejich nedostatky) a navrhují způsoby jejich implementace do běžné urologické praxe.

KEY WORDS

SUMMARY

stress urinary incontinence pelvic organ prolapse AUA guidelines

STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN: DIAGNOSTICS AND TREATMENT BASED ON AUA GUIDELINES REVIEW Stress urinary incontinence (SUI) is a detriment to quality of life in affected women, often coexisting with other manifestations of pelvic dysfunction such as pelvic organ prolapse (POP). Diagnosis and evaluation of SUI is multifaceted, requiring concise history and physical evaluation and possibly additional urodynamic or imaging studies. Numerous interventions are available, and although surgery remains the mainstay of treatment, the optimal modality may vary depending on both the patient and surgeon. In 2009, the American Urological Association (AUA) released a new update entitled „Guideline for the Surgical Management of Female Stress Urinary Incontinence“ to compile and standardize evaluation and surgical treatment of SUI [1]. In this paper, we review these guidelines, its limitations, and further, elaborate on how they can be implemented in a urology practice.

ÚVOD

Ilya Gorbachinsky Urology resident Dept of Urology Wake Forest University Gopal Badlani Professor and Vice Chair Dept of Urology Wake Forest University

38

Močová inkontinence u žen představuje častý problém, který má významný dopad na kvalitu života pacientky a zároveň představuje významnou finanční zátěž pro systém zdravotní péče. Jednou z kategorií tohoto onemocnění je stresová močová inkontinence definovaná jako „únik moči během situací, které vyvolávají zvýšení abdominálního tlaku, jako jsou kýchání, kašel, fyzická aktivita, zvedání, ohýbání nebo dokonce změna polohy“ [5]. Odhad

prevalence SUI u žen se v jednotlivých částech světa významně liší – od pouhých 5 % až po 45 % [6–9]. Samotný výskyt stresové inkontinence pociťují pacientky jako narušení kvality života – včetně celkového zdravotního stavu a vitality [10,11]. Byla prokázána souvislost mezi SUI a četností těhotenství, stupněm obtížnosti zaměstnání, počtem porodů vaginální cestou a prolapsem pánevních orgánů [6,8,12]. Kritéria pro vyšetřování a léčbu SUI se vzhledem k obtížné diferenciaci

Urol List 2011; 9(1): 38–43

Stresová močová inkontinence u žen: diagnostika a léčba na základě hodnocení AUA guidelines

mezi jednotlivými typy inkontinence a neustále se rozšiřujícím možnostem léčby neustále vyvíjejí. AUA publikovala v roce 2009 aktualizovanou verzi guidelines pro „chirurgickou léčbu SUI u žen“ [5]. V tomto článku hodnotíme nejnovější údaje aktualizované verze guidelines pro léčbu stresové inkontinence a nabízíme praktické rady pro jejich začlenění do běžné urologické praxe.

PŘEHLED JEDNOTLIVÝCH PUBLIKACÍ AUA GUIDELINES PRO LÉČBU STRESOVÉ INKONTINENCE Panel odborníků pro tvorbu klinických guidelines pro léčbu stresové inkontinence u žen (dále označován pouze jako „panel odborníků“) vydal v roce 1997 svou první publikaci [13] obsahující vyčerpávající přehled možností chirurgické léčby SUI, která posloužila jako podklad pro guidelines pro operační řešení SUI u žen. Od prvního vydání se naše znalosti v této oblasti rozšířily (například s ohledem na možný výskyt komorbidit jako např. POP), k dispozici jsou rovněž nové chirurgické techniky a přístroje. Nové poznatky byly impulzem k přehodnocení současné literatury a vytvoření novější verze guidelines. Nejnovější dokument obsahuje rovněž algoritmy pro diagnostický postup, vytvořené na základě konsenzu odborníků v oboru. Náš článek přináší hodnocení aktualizované verze z roku 2009.

METODOLOGIE Údaje pro naši metaanalýzu byly získány během čtyř cyklů vyhledávání v databázi Medline v období prosinec 2002–červen 2005. Pro účely naší práce byly vybrány pouze studie publikované v anglickém jazyce od roku 1990, které byly vygenerovány při užití MeSH klíčových slov „žena“ a nadpisů obsahujících slova „močová inkontinence, stres“, „stresová inkontinence“ a „močová inkontinence“. Bylo vybráno celkem 436 článků a dalších 155 prací posloužilo výhradně jako zdroj pro sběr údajů týkajících se výskytu komplikací. Vzhledem k rozmanitosti studií užili autoři pro stanovení kombinované pravděpodobnosti a výsledku hierarchickou datovou strukturu nebo model s ná-

Urol List 2011; 9(1): 38–43

hodnými efekty. Detailnější informace týkající se hodnocené literatury, kritérií pro výběr a statistické analýzy lze najít zde [5].

SLABÁ MÍSTA Sběr dat z více studií pro získání nejnovějších informací je často velmi náročný úkol. Tento fakt platí zejména v případě, že je zkoumanou problematikou stresová močová inkontinence a prolaps pánevních orgánů. Ačkoli s ohledem na definici SUI a POP bylo dosaženo konsenzu, další aspekty těchto onemocnění jsou již méně jednoznačné (například příčina vzniku SUI/POP). Dalším rozporuplným tématem je definice „úspěšné léčby“ při sledování pacientů. Jedním z příkladů je tzv. „suchost“ (absence úniku moči). Někteří autoři vyjadřují suchost na základě hmotnosti inkontinenčních vložek nebo pomocí stresového testu při standardizovaném objemu močového měchýře. Vzhledem k tomu, že absence úniku moči představuje rovněž velmi subjektivní parametr, hodnotí jiní autoři suchost na základě údajů, jež uvádějí samy pacientky, jako jsou např. mikční diáře, průzkumy a v obecné rovině – absence symptomů SUI. Právě tyto rozdílné výsledné parametry znesnadňují srovnání jednotlivých studií. Při srovnání SUI se současně se vyskytujícím POP bylo rovněž obtížné posoudit, zda inkontinence souvisí s prolapsem pánevních orgánů, nebo nikoli. Ačkoli byla poslední verze publikována v roce 2009, sběr dat byl ukončen v polovině roku 2005. Do analýzy tak nebyly zařazeny některé zásadní randomizované studie jako např. TOMUS [14] (retropubický vs transobturátorový sling) a SISTER [15] (kolposuspenze podle Burche vs

implantace fasciálního slingu). Výsledný dokument rovněž neobsahuje novější techniky s užitím minislingu a transobturátorové pásky (TOT). Ačkoli guidelines představují významný přínos pro literaturu týkající se ženské urologie, je nutné si výše uvedené nedostatky uvědomovat.

TYPICKÝ PACIENT V poslední verzi guidelines je cílový pacient označován jako tzv. typický pacient („index patient“). V první aktualizaci z roku 1997 byl „index patient“ definován jako „jinak zdravá pacientka se SUI bez závažného POP, která si pro korekci SUI zvolila operační léčbu“. S přihlédnutím k prevalenci prolapsu pánevních orgánů při SUI a možnosti korekce obou poruch během jediného výkonu vytvořili členové panelu pro účely nové verze guidelines nový prototyp typického pacienta. Druhý typický pacient („index patient“) splňuje následující definici: „jinak zdravá pacientka se SUI a prolapsem, která si zvolila operační léčbu SUI současně s chirurgickou korekcí prolapsu“. Je třeba poznamenat, že členové panelu nerozlišují mezi pacientkami, které již chirurgickou léčbu podstoupily/nepodstoupily, ani mezi přítomností/ /absencí nedostatečnosti sfinkteru nebo hypermobilní močové trubice. Členové panelu rovněž předpokládají, že vybrané studie hodnotí skutečnou SUI a nikoli hyperaktivitu detruzoru vyvolanou stresem (nechtěné kontrakce detruzoru vyvolané náhlým zvýšením abdominálního tlaku) [1].

STUPNĚ DOPORUČENÍ Na základě úrovní důkazů hodnotí autoři guidelines jednotlivá doporučení po-

Tab. 1. Hodnocení jednotlivých doporučení. Stupeň

Definice

standard

výsledky alternativ terapeutických intervencí jsou dostatečně známy, a umožňují tedy smysluplnou volbu terapie, členové panelu se téměř jednosmyslně shodují na preferované modalitě

doporučení

výsledky alternativ terapeutických intervencí jsou dostatečně známy, a umožňují tedy smysluplnou volbu terapie a většina členů panelu se (nikoli však jednosmyslně) shoduje na preferované modalitě

možnost volby

výsledky alternativ terapeutických intervencí nejsou dostatečně známy, a neumožňují tedy smysluplnou volbu terapie, neexistuje žádná preferovaná modalita

39


mocí tří stupňů – od nejpřísnějších po méně přísné (tab. 1) [1]. Doporučený diagnostický postup při léčbě („index“) typického pacienta Standard Členové panelu se shodli na několika zásadních krocích, které zařadili do kategorie „standard“. Zahrnují následující: • speciálně cílená anamnéza

Tab. 2. Poruchy a výsledky, které budou pravděpodobně vyžadovat další hodnocení. 1. současně přítomné symptomy hyperaktivního močového měchýře 2. chirurgický výkon v oblasti dolních cest močových, včetně neúspěšných zákroků pro léčbu inkontinence 3. přítomnost neurogenního močového měchýře (nebo podezření na něj) 4. negativní test pro stresovou inkontinenci 5. abnormální rozbor moči jako nevysvětlitelná hematurie nebo pyurie 6. velký objem reziduální moči 7. prolaps pánevních orgánů III. stupně

Na úrovni „doporučení“ by měla anamnéza zahrnovat: • charakteristika inkontinence (stresová, nutkavá nebo smíšená) • frekvence, stupeň obtížnosti a závažnost epizod inkontinence • vliv symptomů na životní styl pacientky • pacientčina očekávání od léčby

8. jakékoli známky dysfunkční mikce

Tab. 3. Indikace pro zobrazovací vyšetření horních cest močových. hematurie neurogenní močová inkontinence (např. myelodysplazie nebo poranění míchy) inkontinence s velkým postmikčním objemem reziduální moči bolest v oblasti beder/ledviny

Odebrání detailní anamnézy může významně pomoci při klasifikaci typu inkontinence. Nezbytné je detailně zhodnotit všechny pacientčiny močové obtíže spolu s jakýmikoli dalšími neurologickými a gynekologickými problémy. Dále je nutné prozkoumat všechny aspekty týkající se retardace močení, frekvence, urgence, jakéhokoli výskytu úniku moči a okolností, při nichž dochází k příhodám inkontinence. Únik moči při smíchu, kašli, kýchání, stoupání nebo jakékoli jiné činnosti, při níž dochází ke zvýšení intraabdominálního tlaku svědčí o SUI, zatímco silný pocit urgence a frekvence jsou symptomy, které doprovázejí nutkavou inkontinenci/OAB (hyperaktivní močový měchýř). Nezbytné je rovněž zaznamenat dobu, kdy dochází k úniku moči. SUI se obvykle vyskytuje během dne při zvýšené tělesné aktivitě, kdy jsou uretrální sfinkter a anteriorní podpůrný mechanizmus vaginy vystaveny větší námaze pro překonání působení gravitace. Naopak OAB se manifestuje spíše symptomy během noci (nykturie), zejména urgencí a frekvencí. V mnoha případech je přítomna kombinace symptomů obou poruch, což může nasvědčovat přítomnosti smíšené inkontinence. Dále je nutné získat informace o povaze a množství příjmu tekutin. Pro detailnější záznam je možné použít mikční diář. Symptomy jako znecitlivění, parestezie, potíže při

40

závažný prolaps pánevních orgánů, doposud neléčený podezření na extrauretrální močovou inkontinenci špatná kompliance močového měchýře prokázaná při urodynamickém vyšetření

chůzi nebo koordinaci a silná bolest v zádech by měly lékaře upozornit na možnost neurologické příčiny onemocnění. Potíže související se střevní funkcí jako např. zácpa nebo fekální inkontinence mohou i nemusejí být projevem neurologického onemocnění [6,16]. Bolest v močových cestách jako dysurie nebo cystalgie může být známkou přítomnosti infekce nebo intersticiální cystitidy, které jsou jednou z možných příčin inkontinence. Pečlivé gynekologické vyšetření by se mělo zaměřit na anamnézu gravidity, předchozí chirurgické zákroky, menstruační cyklus a jakékoli potíže týkající se pánevního tlaku nebo prolapsu. Při vyšetřování lze užít validované dotazníky jako např. UDI6 (Urogenital Distress Inventory) pro hodnocení symptomů nebo IIQ7 (Incontinence Impact Questionnaire) pro hodnocení kvality života. Ačkoli je hodnocení výše uváděných oblastí při prvním vyšetření pacientky s inkontinencí nezbytné, není tento seznam zdaleka vyčerpávající. U individuálních případů může být nutné odebrání kompletní lékařské a operační anamnézy, farmakologické anamnézy, vyšetření psychického stavu pacientky atd.

Standardní postup (na úrovni „standardu“) by měl dále zahrnovat: • pečlivé fyzikální vyšetření • objektivní prokázání SUI • hodnocení postmikčního objemu reziduální moči • rozbor moči; v případě, že je indikována, tak rovněž kultivace moči V případě podezření na inkontinenci je třeba soustředit fyzikální vyšetření na následující tři oblasti: vyšetření břicha, pánve a neurologické vyšetření. Při vyšetření břicha je třeba věnovat zvýšenou pozornost přítomnosti jakéhokoli zjizvení v důsledku předchozí chirurgické intervence, které může představovat vodítko pro stanovení příčiny vzniku inkontinence nebo odhalení jakékoli předchozí léčby. Přímé dotazování na detekované zjizvení může pacientce pomoci rozpomenout si na všechny (nezmiňované) operační výkony. Vyšetření pánve je bezpochyby nedílnou součástí fyzikálního vyšetření inkontinence a POP. Nejprve se doporučuje obecné vyšetření labií a vaginy, kdy hledáme jakékoli známky atrofie. Tento

Urol List 2011; 9(1): 38–43


Tab. 4. Techniky pro léčbu SUI doporučované členy panelu. retropubická suspenze • otevřená (včetně suspense podle Burche) • laparoskopická suspenze typ slingu • autologní fasciální • sling ze zemřelého pacienta • syntetický (hrdlo močového měchýře vs močová trubice) injekční aplikace preparátu • kolagen (zkřížená reakce na hovězí gluteraldehyd) • syntetické preparáty nepodléhající rozpadu AUS

postup nám pomůže poskytnout obecnou představu o hladině estrogenů pacientky. Při tomto vyšetření mohou být odhaleny jakékoli známky zjevného prolapsu pánevních orgánů. Pacientka je umístěna do polohy na zádech s naplněným močovým měchýřem. Proti posteriorní vaginální stěně zavedeme vaginální zrcadlo s jednou branží a zatímco pacientka zatlačí, vyšetříme případnou přítomnost cystokély. Následně branži přesuneme proti anteriorní stěně pro vyšetření případné enterokély a rektokély. Abychom rozlišili mezi těmito dvěma diagnózami, zavedeme prst do rekta a kontralaterálním prstem ve vagině posoudíme, zda to, co prolabuje, je rektum, zatímco přímá vizualizace nebo palpace vaginálního defektu spíše nasvědčuje přítomnosti enterokély. Pro diferenciaci lze užít rovněž MRI, skutečná diagnóza je však často stanovena až při operaci. Pakliže má pacientka anamnézu prolapsu, který nelze prokázat při vyšetření pánve v poloze na břiše, lze vyšetření opakovat v poloze ve stoje. Silva et al prokázali, že poloha ve stoje s prázdným močovým měchýřem je pro průkaz prolapsu ve skutečnosti vhodnější. V případě, že je prolaps diagnostikován, můžeme jej klasifikovat pomocí několika bodovacích škál. Upřednostňujeme systém „Baden Walker Halfway“, který je vhodnější v časově vytížené každodenní klinické praxi, ale užívá se rovněž systém POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). V této fázi lze rovněž odhalit případnou hypermobilitu močové trubice pomocí testu s užitím vatového tamponu, kdy je

Urol List 2011; 9(1): 38–43

lubrikovaný vatový tampon zaveden do močové trubice po úroveň uretrovezikální junkce. Zaznamenáme úhel v klidové fázi a při zatlačení – úhel > 30° prokazuje hypermobilitu. Vzhledem k tomu, že tento test je pro pacientku poměrně nepříjemný, lze v případě prolapsu II., III. a IV. stadia (podle POP-Q) tento krok přeskočit, neboť řada pozorování ukázala, že u těchto pacientek je téměř vždy přítomna hypermobilní uretra [18,19]. Podle nových AUA guidelines je vyžadován objektivní průkaz SUI během vyšetření, což lze učinit v této fázi vyšetřování. Nejsnadnější metodou pro potvrzení SUI je pozitivní výsledek testu na stresovou inkontinenci, kdy je při činnostech, během nichž dochází ke zvýšení intraabdominálního tlaku (např. kašel, kýchání, tlačení atd.), zaznamenán nechtěný únik moči z uretrálního meatu. Toto vyšetření lze provést v poloze na zádech a pakliže není zaznamenán žádný únik moči, pak v poloze ve stoje. V případě přetrvávajícího podezření na přítomnost SUI provedeme složitější test na stresovou inkontinenci kašlem. Pacientka je vyzvána, aby začala močit, a následně je umístěna do polohy na zádech nebo ve stoje. Pro změření postmikčního rezidua (PVR) je poté provedena přímá katetrizace. Po naplnění močového měchýře cca 150–200 ml fyziologického roztoku hodnotíme kontrakce detruzoru, bolest a přibližnou kapacitu měchýře. Pacientku poté požádáme o zakašlání a pomalé provedení Valsava manévru, kdy zaznamenáme jakékoli známky úniku moči. Guidelines doporučují během vyšetřování pacientky

se SUI a POP rovněž hodnocení PVR, což lze během této procedury (nebo pomocí ultrazvukového vyšetření u lůžka pacientky, pakliže je první test pozitivní) lehce zvládnout. Větší postmikční reziduální objem může signalizovat možnou přítomnost obstrukce nebo neurogenní komponenty a vyžaduje provedení dalších testů. V případě, že pacientka uvádí během plnění měchýře bolest, zvyšuje se pravděpodobnost přítomnosti intersticiální cystitidy v rámci diferenciálně diagnostické rozvahy. Po ustálení zvýšeného intraabdominálního tlaku by mělo za normálních okolností dojít k zeslabení proudu moči. Jakékoli známky úniku moči, jež nejsou vyvolány zvýšením abdominálního tlaku, by tedy měly lékaře upozornit na možnost abnormální kontraktility detruzoru nebo hyperaktivity detruzoru vyvolané stresem [1]. Dále se doporučuje krátké neurologické vyšetření zaměřené na oblast perinea a dolní končetiny. Jednou z metod testování aferentní a eferentní větve sakrálního oblouku je prostřednictvím vyvolání bulbokavernózního reflexu. Stimulace labia minora vysílá aferentní signál klitoridální větví pudendálního nervu a po integraci S2–S4 vyvolává kontrakci anu prostřednictvím dolní hemerhoidální větve pudendálního nervu [20]. Přítomnost tohoto reflexu je však nekonzistentní a neodpovídá výsledkům elektrodiagnostického testu stejného oblouku [20]. Při úvodním vyšetření nebo v případě, že existuje podezření na infekční etiologii, by měl být proveden rozbor a kultivace moči pro vyloučení infekce jako případné příčiny inkontinence. Za okolností uvedených v tab. 2 [1] členové panelu doporučují další vyšetření. Doporučení: Pro vyšetření integrity a funkce dolních cest močových mohou být indikovány další diagnostické testy. • Měření hmotnosti vložek a/nebo mikční diář: mikční diář může u inkontinentních pacientů poskytnout mnoho užitečných informací. Pacientka může zaznamenávat druh a množství přijatých tekutin. U pacientek, které si stěžují na nykturii, je velmi důležité zaznamenat čas

41


močení a objem vymočené moči. Mikční diář rovněž umožňuje stanovit přesnou frekvenci močení během dne, neboť ženy (s OAB, nebo bez něj) mají tendenci tento údaj zveličovat. Mikční diář muže pomoci odhadnout funkční kapacitu močového měchýře, stanovit typ inkontinence (nutkavá vs stresová) a celkově představuje vhodnou pomůcku pro objektivní hodnocení stavu před výkonem. • Urodynamické vyšetření: obecně platí, že pokud již pacientka podstoupila chirurgický výkon, nebo se významně liší od typického index pacienta, lze zvážit provedení urodynamického vyšetření. ICI (The International Consultation on Incontinence) rovněž doporučuje urodynamickou studii u pacientek s „komplikovanou inkontinencí“ [22]. Vzhledem k prevalenci SUI a POP může zmenšení prolapsu (např. tamponádou nebo pesary) při současném provedení urodynamické studie tento fenomén pomoci objasnit. Tento postup může pomoci stanovit, zda je vhodná během korekce POP současná implantace slingu, ačkoli na tento postup existují protichůdné názory. • Cystoskopie: cystoskopie (je zcela na místě při vyšetření index pacienta) může být potenciálně indikována pro vyšetření jakéhokoli stavu z tab. 2. Toto vyšetření se doporučuje rovněž v případě podezření na přítomnost divertiklu nebo píštěle v močové trubici [1]. • Zobrazovací vyšetření: v případě podezření na přítomnost patologie v dolních cestách močových nebo pánvi může být indikováno zobrazovací vyšetření dolních cest močových a pánve (nejprve pomocí RTG nebo ultrazvuku) [22]. V poslední době se pro další vyšetření případné patologie v dolních cestách močových a pánvi užívá také MRI. Tato zobrazovací modalita může poskytnout užitečné informace o funkci svaloviny pánevního dna a močové trubice a rovněž praktické anatomické informace, které umožní rozlišit enterokélu a rektokélu. ICI doporučuje zobrazovací vyšetření horních cest močových u následujících stavů (tab. 3) [22].

42

GUIDELINES PRO CHIRURGICKOU LÉČBU Možnosti chirurgické léčby byly rozděleny do čtyř kategorií: retropubická suspenze, slingové techniky, injekční aplikace preparátu a implantace močového svěrače (AUS). Jak uvádíme dále, členové panelu považují všechny výše uvedené techniky za schůdnou alternativu pro léčbu typické (index) pacientky, což jasně odráží nedostatek údajů týkajících se srovnání těchto technik při dlouhodobém sledování. Členové panelu se nezabývali možnostmi medikamentózní léčby SUI. Doporučení: u dobře vybraných pacientek je současné provedení chirurgické korekce SUI a prolapsu bezpečné. Před dokončením operační korekce prolapsu by neměl být žádný sling pod napětím. Členové panelu neschvalují ani nezamítají profylaktickou operaci inkontinence u pacientek s POP a okultní inkontinencí. Jednou z příčin je skutečnost, že malé množství údajů o subjektech podstupujících současně SUI a POP znemožňuje srovnání výsledků korekce SUI stratifikovaných podle simultánní intervence z důvodu POP. Možnost volby: při léčbě typické (index) pacientky lze zvážit provedení jedné z hlavních pěti technik (ačkoli tyto nejsou ekvivalentní): injekční aplikace preparátu, laparoskopické suspenze, implantace miduretrálního slingu, pubovaginálního slingu a retropubické suspenze). Standard: pacientce je nutné poskytnout podrobné informace o chirurgických benefitech a rizicích i dalších možnostech léčby. Volba terapeutické modality by měla zohledňovat jak přání pacientky, tak zkušenost a názor lékaře. Možnost volby: za některých okolností může být indikována implantace močového svěrače. K této modalitě je však třeba přistoupit až po vyčerpání ostatních možností. Standard: pacientkám trpícím nutkavou inkontinencí (ovšem bez stresové inkonti-

nence) by neměla být nabízena chirurgická léčba (jako pacientkám se stresovou inkontinencí). Chirurgickou léčbu však lze zvolit u žen se smíšenou inkontinencí, jestliže u nich převládá komponenta SUI. Možnost volby: u pacientek se smíšenou inkontinencí s významnou komponentou stresové inkontinence lze zvážit léčbu zaměřenou na stresovou inkontinenci. Doporučení: implantace syntetického slingu je kontraindikována u pacientek s uretrovaginální píštělí, erozí močové trubice, poraněním močové trubice, k němuž došlo během operace a/nebo uretrálním divertiklem. Členové panelu se domnívají, že u těchto případů je vhodnější vyvarovat se implantaci syntetických materiálů, ačkoli neexistují žádné důkazy, které by tento postup podporovaly. Standard: u všech pacientek podstupujících implantaci slingu je vhodné provedení peroperační cystouretroskopie. Vizuální vyšetření močového měchýře a močové trubice po jakémkoli druhu chirurgické léčby SUI umožňuje okamžitě rozpoznat případné poranění, a zvyšuje tedy šanci na okamžitý zásah.

ZÁVĚR Nejnovější verze AUA guidelines pro operační léčbu stresové inkontinence u žen poskytuje ucelený pohled na naše současné chápání této problematiky. Jedním z nových pohledů je skutečnost, že členové panelu uznávají současný výskyt POP a SUI a pacientka trpící oběma poruchami představuje nový prototyp index pacienta. S ohledem na „nejlepší“ možnou léčebnou modalitu však nebylo dosaženo plného konsenzu, což je jistě z části důsledkem multifaktoriální povahy SUI, široké škály chirurgických technik a malého množství vhodně designovaných studií srovnávajících jednotlivé techniky. To jasně ukazuje na nezbytnost dalšího bádání v této oblasti a význam standardizace výsledků v budoucích studiích. Taková standardizace jistě posune naše poznatky týkající

Urol List 2011; 9(1): 38–43


se SUI a POP na novou úroveň a přispěje k vhodnějšímu užívání současných terapeutických modalit a nových technik, které přinese budoucí výzkum. Literatura 1. Appell RA, Blavia JM et al. Guidelines for the Surgical Management of Female Stress Urinary Incontinence: 2009; Update 2010. 2. Byles J, Millar CJ, Sibbritt DW et al. Living with urinary incontinence: a longitudinal study of older women. Age Ageing 2009; 38(3): 333–338. 3. Hu TW, Wagner TH, Bentkover JD et al. Costs of urinary incontinence and overactive bladder in the United States: a comparative study. Urology 2004; 63(3): 461–465. 4. Kannan H, Radican L, Turpin RS et al. Burden of illness associated with lower urinary tract symptoms including overactive bladder/urinary incontinence. Urology 2009; 74(1): 34–38. 5. Dmochowski RR, Blaivas JM, Gormley EA et al. Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol 2010; 183(5): 1906–1914. 6. Zhu L, Lang J, Liu C et al. The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China. Menopause 2009; 16(4): 831–836.

Urol List 2011; 9(1): 38–43

7. Liapis A, Bakas P, Liapi S et al. Epidemiology of female urinary incontinence in the Greek population: EURIG study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2010; 21(2): 217–222. 8. Onur R, Deveci SE, Rahman S et al. Prevalence and risk factors of female urinary incontinence in eastern Turkey. Int J Urol 2009; 16(6): 566–569. 9. Lasserre A, Pelat C, Guéroult V et al. Urinary incontinence in French women: prevalence, risk factors, and impact on quality of life. Eur Urol 2009; 56(1): 177–183. 10. Ternent L, Vale L, Buckley B et al. Measuring outcomes of importance to women with stress urinary incontinence. BJOG 2009; 116(5): 719–725. 11. Botlero R, Bell RJ, Urguhart DM et al. Urinary incontinence is associated with lower psychological general well-being in community-dwelling women. Menopause 2010; 17(2): 332–337. 12. Lawrence JM, Lukacz ES, Liu IL et al. Pelvic floor disorders, diabetes, and obesity in women: findings from the Kaiser Permanente Continence Associated Risk Epidemiology Study. Diabetes Care 2007; 30(10): 2536–2541. 13. Leach GE, Dmochowski RR, Appell RA et al. Female Stress Urinary Incontinence Clinical Guidelines Panel summary report on surgical management of female stress urinary incontinence. The American Urological Association. J Urol 1997; 158(3 Pt 1): 875–880. 14. Richter HE, Albo ME, Zyczynski HM et al. Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med 2010; 362(22): 2066–2076.

15. Albo ME, Richter HE, Brubaker L et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2007; 356(21): 2143–2155. 16. Coyne KS, Cash B, Kopp Z et al. The prevalence of chronic constipation and faecal incontinence among men and women with symptoms of overactive bladder. BJU Int 2011; 107(2): 254–261. 17. Silva WA, Kleeman S, Segal J et al. Effects of a full bladder and patient positioning on pelvic organ prolapse assessment. Obstet Gynecol 2004; 104(1): 37–41. 18. Cogan SL, Weber AM, Hammel JP. Is urethral mobility really being assessed by the pelvic organ prolapse quantification (POP-Q) system? Obstet Gynecol 2002; 99(3): 473–476. 19. Noblett K, Lane FL, Driskill CS. Does pelvic organ prolapse quantification exam predict urethral mobility in stages 0 and I prolapse? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16(4): 268–271. 20. Wester C, Fitzgerald MP, Brubaker L et al. Validation of the clinical bulbocavernosus reflex. Neurourol Urodyn 2003; 22(6): 589–591. 21. Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A. Women overestimate daytime urinary frequency: the importance of the bladder diary. J Urol 2009; 181(5): 2176–2180. 22. Abrams P, Andersson KE, Bider L et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn; 29(1): 213–240.

43

Možnosti vyžití robotické technologie v urologii (vyjma operace prostaty) D. Chalmers, J. R. Wagner

KLÍČOVÁ SLOVA

ÚVOD

robotický robotická technologie robotická technologie v urologii

Sféra užívání robotické technologie se od uvedení systému da Vinci (Intuitive, Sunnyvale, CA, USA) před více než deseti lety stále vyvíjí a rozšiřuje. Pokud vezmeme v úvahu pouze léčbu karcinomu prostaty: počet prostatektomií provedených pomocí robota da Vinci se zvýšil ze 766 případů v roce 2002 na více než 48 000 v roce 2007. Od roku 2008 bylo po celém světě instalováno vice než 1 111 systémů da Vinci. Robotický systém nabízí celou řadu výhod, které podmínily jeho rychlé a masivní rozšíření: trojrozměrná vize, instrumentace poskytující svobodu sedmi stupňů pohybu, větší preciznost a kontrola pohybu, filtr zamezující třesu rukou a ergonomická pozice poskytující větší komfort pro operatéra. Díky těmto výhodám a snadné obsluze nabízí robot přitažlivou učební křivku i pro operatéry, kteří mají malé zkušenosti s laparoskopickými výkony. Podle některých odhadů je operatér schopen provést robotickou prostatektomii během čtyř hodin s uspokojivým výsledkem již po deseti výkonech [2]. Odpůrci robotického přístupu jsou však přesvědčeni, že nákup robotického systému představuje v době omezování nákladů na zdravotní péči vzhledem k prvotní velké investici a vysokým nákladům na údržbu robota nezodpovědné rozhodnutí. Mezi hlavní technické nedostatky robota patří nedostatečná taktilní zpětná vazba. Díky svým potenciálním rekonstrukčním možnostem se užívání robotického systému rozšířilo na většinu laparoskopických výkonů. Autor tohoto článku

KEY WORDS robotic robotic surgery robotic urologic surgery

David Chalmers, MD Department of Urology University of Connecticut Health Center Farmington, CT 06030 Joseph R. Wagner, MD Urologic Oncology and Minimally Invasive Surgery Connecticut Surgical Group Director of Robotic Surgery Hartford Hospital Hartford, CT 06106J [email protected]

44

podává přehled nejnovějších údajů týkajících se užívání robotického systému v urologii, vyjma operace prostaty. Řada důkazů nasvědčuje tomu, že robotická technologie je vhodnou modalitou pro následující výkony: parciální nefrektomii, rekonstrukci horních cest močových včetně léčby obstrukce ureteropánevní junkce, rekonstrukci močovodu s použitím střevního segmentu, operaci distální části močovodu, cystektomii, divertikulektomii a celou řadu méně obvyklých výkonů.

PARCIÁLNÍ NEFREKTOMIE Díky rozšířenému užívání zobrazovacích vyšetření řezu tkáně se významně zvýšila incidence malých tumorů ledviny, u nichž je vhodná indikace parciální nefrektomie (PN). Absolutní indikací pro parciální nefrektomii jsou tumory v solitární ledvině a bilaterální synchronní tumory. V poslední době je stále více uznáván význam nefron šetřící operace. PN by měla být indikována v každém případě, kdy to velikost tumoru a jeho lokalizace umožňují (dokonce u pacientů s normální kontralaterální ledvinou), s cílem maximalizovat funkci ledviny a omezit morbiditu a mortalitu v důsledku renální insuficience. Laparoskopická parciální nefrektomie (LPN) se objevila jako alternativa otevřené operaci již před více než 15 lety [4]. K dispozici máme ověřené onkologické i funkční výsledky LPN [5]. LPN představuje jeden z technicky nejnáročnějších laparoskopických výkonů, jenž vyžaduje pokročilé znalosti a zkušenosti umožňující izolovat cévní zásobení ledviny, přesnou a precizní

Urol List 2011; 9(1): 44–48

Možnosti vyžití robotické technologie v urologii (vyjma operace prostaty)

resekci tumoru se zabezpečením negativních okrajů a rychlou rekonstrukci defektu parenchymu při současném dosažení hemostázy a minimalizaci délky ischemie. Tento typ rekonstrukční operace umožňuje využít silných stránek robotického systému, kdy zvětšená trojrozměrná vize a vícestupňový rozsah pohybu poskytují větší svobodu, umožňují přesnější resekci tumoru a snazší a preciznější provedení intrakorporální sutury. Volba vhodného pacienta však má v tomto případě nesmírný význam, zejména u operatérů, kteří nemají větší zkušenosti s robotickým systémem. Minimálně invazivní parciální nefrektomie je absolutně kontraindikována u pacientů s tumory lokalizovanými zcela intrarenálně, s centrálně lokalizovanými tumory a dále s tumory s trombem v renální žíle. Endofytické léze, mnohačetné tumory, tumory přilehlé k vývodnému systému nebo invadující tento systém a tumory o velikosti > 4 cm vyžadují větší technickou zručnost, a představují tedy relativní kontraindikaci pro méně zkušené operatéry. Důkazy pro podporu robotické parciální nefrektomie (RPN) byly publikovány v řadě studií. Ačkoli stále nemáme k dispozici dostatečné údaje o sledování pacientů, kteří podstoupili RPN, výsledky týkající se délky trvání teplé ischemie i onkologické výsledky jsou přinejmenším srovnatelné s výsledky laparoskopického přístupu [6–15]. Velká multicentrická analýza zahrnující 148 pacientů, kteří podstoupili RPN, uvádí následující výsledky: pozitivní okraje byly identifikovány pouze u šesti pacientů (4 %), bez známek recidivy tumoru po průměrné době sledování 7,2 měsíců (celkově) a 18 měsíců (u pacientů s pozitivními okraji) [13]. Tyto výsledky jsou povzbudivé a nasvědčují možnosti dalšího rozšíření nefron šetřící operace.

ROBOTICKÁ REKONSTRUKCE HORNÍCH CEST MOČOVÝCH Otevřená pyeloplastika dosahuje při léčbě obstrukce UPJ u dětské i dospělé populace více než 90% úspěšnosti [16]. Ačkoli je otevřený přístup nadále považován za zlatý standard, minimálně invazivní operace před-

Urol List 2011; 9(1): 44–48

Tab. 1. Studie zabývající se robotickou parciální nefrektomií. Studie

Počet pacientů

Velikost tumoru (cm)

Doba trvání ischemie (min)

Gettman et al, Urology 2004

13

3,5

22

Phillips et al, J Endo 2005

12

1,4

26

Kaul et al, Eur Urol 2007

10

2,3

21

Bhayani et al, BMC Surg 2008

35

2,8

20

Rogers et al, Eur Urol 2008 (Complex Tumors)

14

3,6

31

Rogers et al, J Urol, 2008 (Hilar Tumors)

11

3,8

28

Jeong et al, J Endourol 2009

31

3,4

20,9

129

2,9

19,7

Benway et al, J Urol 2009

Tab. 2. Výsledky dosažené pomocí robotické pyeloplastiky. Studie

Počet pacientů

Míra úspěšnosti (%)

Míra výskytu komplikací (%)

Mendez-Torres et al, J Endourol 2005

32

94

3

Siddiq et al, J Endourol 2005

26

95

závažné komplikace: 0 %, mírné komplikace: 11,5 %

Patel, Urology 2005

50

96

0

Schwenter et al, BJU Int 2007

92

96,7

3

Mufarrif et al, J Urol 2008

40

95

stavuje u dobře vybrané skupiny pacientů vhodnou alternativu. Endoskopické techniky, jako např. resekční endopyelotomie, jsou spojeny s 15% mírou selhání, která může být ještě daleko vyšší u pacientů s komplikovanou anatomickou stavbou (např. překřížené cévy) [17]. V rukou zručného a zkušeného urologa-laparoskopisty může být další alternativou laparoskopická pyeoloplastika. Bylo dokázáno, že laparoskopický přístup dosahuje srovnatelných výsledků jako otevřená pyeloplastika. Míra výskytu komplikací při laparoskopické operaci se pohybuje v rozmezí 11,5–12,7 % [18,19]. Tato technika je však technicky poměrně náročná a nebyla všeobecně přijata. Kombinace robotické technologie a laparoskopického přístupu spojuje výhody nižší pooperační morbidity a snazší preparace a sutury. Další benefity zahrnují menší bolest po výkonu, kratší dobu hospitalizace i rekonvalescence a lepší kosmetický výsledek. Robotická technologie

závažné komplikace: 7,1 %, mírné komplikace: 2,9 %

umožňuje operatérovi modifikovat tradiční pyeloplastiku podle Anderson-Hynese bez provádění technicky náročné laparoskopické intrakorporální sutury. Na základě vlastních preferencí a anatomických poměrů může operatér zvolit i techniky bez resekce pyeloureterální junkce (tzn. „non-dismembered“ techniky) – plastiku dle Fengera, Y-V plastiku a techniky s použitím spirálního laloku. Ve srovnání s otevřenou operací se robotická pyeloplastika jeví jako bezpečná technika s reprodukovatelnými výsledky (tab. 2) [20–24]. Robotický systém lze využít i u dalších složitějších rekonstrukčních operací horních cest močových, jako je náhrada močovodu pomocí střevního segmentu nebo ureterokalikostomie. Vytvoření močovodu z ilea může být nutné v případě poranění močovodu, striktury, nebo maligního onemocnění, jehož rozsah neumožňuje provedení primární reimplantace

45


nebo techniky s použitím Boariho laloku. Střevní segment, jenž představuje neobvyklý, ale důležitý rekonstrukční materiál, se při rekonstrukci močovodu užívá více než 50 let. Laparoskopický přístup byl s dobrým výsledkem užit při léčbě TCC močovodu [25] a mnohačetné tuberkulózní ureterální striktury [26]. V několika studiích bylo prokázáno, že laparoskopická technika poskytuje benefit v podobě časné pooperační rekonvalescence, aniž by ohrozila funkční výsledek operace [27,28]. Náhrada močovodu pomocí střevního segmentu představuje bez ohledu na zvolenou techniku složitou operaci, pro niž se ideálně hodí užití robotického systému, který umožňuje provádět složité pohyby v těsném prostoru. V naší instituci jsme provedli úspěšnou robotickou náhradu močovodu pomocí ilea u 32letého muže s anamnézou cystinových konkrementů a mnohačetné ureterální striktury [29]. Je možné, že se robotický přístup stane dalším stupněm ve vývoji této techniky. Omezení robotického i laparoskopického přístupu jsou zapříčiněny poměrně vzácnou indikací tohoto výkonu. Nová technika může operatérovi a celému operačnímu týmu prodlužovat operační čas. Příčina patologie v močovodu vyvolá často současně zánětlivou reakci, což dále komplikuje technickou proveditelnost operace. Dále máme k dispozici výsledky dlouhodobého sledování pacienta, který podstoupil roboticky asistovanou laparoskopickou ureterokalikostomii [30]. Tento výkon může být indikován u pacientů s tenkým parenchymem, intrarenální pánvičkou nebo po předchozí neúspěšné operaci. Bezpečně jsme provedli výkon u 32leté ženy, která dva roky před touto operací podstoupila otevřenou pravostrannou nefrolitotomii.

REKONSTRUKCE DISTÁLNÍ ČÁSTI MOČOVODU Rekonstrukce distální části močovodu může být indikována pro léčbu jak benigních, tak maligních onemocnění. Zejména u větších ureterálních tumorů je obvykle vhodné se vyhnout endoskopické ablaci z důvodu rizika perforace močovodu a rozsevu nádorových buněk a vzniku

46

striktury po termální ablaci. Byly popsány případy léčby distálního ureterálního tumoru pomocí laparoskopické ureterektomie [31,32]. Technická náročnost tohoto výkonu však zamezuje jeho většímu rozšíření. Vzhledem k jemné sutuře, jež má u této techniky zásadní význam, je u této operace obzvláště vhodný robotický přístup. Roboticky asistovanou laparoskopickou operaci distální části močovodu jsme bezpečně vyzkoušeli jak při léčbě onkologických, tak benigních onemocnění [33]. Provedli jsme pět ureterektomií společně s lymfadenektomií u pacientů s TCC – celková doba na operačním sále činila tři hodiny a průměrná délka robotické operace přibližně dvě hodiny. Reimplantace močovodu byla úspěšná rovněž u pacientů s benigním onemocněním. Robotický přístup lze v případě potřeby užít i při technice s užitím Boariho laloku a fixaci k musculus psoas („Psoas hitch“) [32]. Pomocí robotického systému jsme provedli techniku s užitím Boariho laloku u 75leté ženy s přetrvávající ureterální strikturou [34].

CYSTEKTOMIE Radikální cystektomie představuje zlatý standard při léčbě karcinomu močového měchýře invadujícího svalovinu a neinvazivního karcinomu vysokého grade refrakterního na intravezikální terapii. Bohužel i nadále představuje jeden z nejsložitějších urologických výkonů spojených s největší morbiditou – míra výskytu komplikací se pohybuje mezi 30–50 %. Laparoskopický přístup, pakliže umožní zachovat požadovaný onkologický výsledek, představuje vhodný způsob pro snížení morbidity. Proveditelnost tohoto přístupu byla prokázána [35], bohužel však nemáme k dispozici dlouhodobé údaje. První studie testující robotickou radikální cystektomii ukazují slibné výsledky jak s ohledem na patologický výsledek, tak na preparaci pánevních uzlin i krátkodobou morbiditu. Aby byla indikace minimálně invazivní techniky ospravedlnitelná, musejí být onkologické výsledky přinejmenším srovnatelné s otevřenou operací. První studie prozatím ukazují srovnatelné výsledky,

míra výskytu pozitivních okrajů se při robotické technice pohybuje v rozmezí 0–7 % [36–39]. Patologické výsledky jsou rovněž srovnatelné s otevřenou operací (tab. 3). U pacientů podstupujících radikální cystektomii pro léčbu karcinomu močového měchýře o vysokém grade se dnes běžné provádí rozšířená lymfadenektomie. Studie ukazují, že velký počet odstraněných lymfatických uzlin zlepšuje dobu přežití u pacientů s tumory N0 a N1 [40]. Někteří odborníci doporučují odebrat pro větší benefit během výkonu alespoň 10–15 lymfatických uzlin. Aby bylo možné považovat robotickou cystektomii za adekvátní alternativu, musí umožňovat odběr stejného počtu lymfatických uzlin jako otevřená cystektomie. Ačkoli se může absolutní počet lymfatických uzlin u jednotlivých pacientů významně lišit, první studie ukazují, že lze běžně během operace odebrat > 20 lymfatických uzlin, což je výsledek srovnatelný s otevřeným přístupem [36–39]. Tab. 3 ukazuje počet lymfatických uzlin (střední hodnota) resekovaných během bilaterální robotické preparace ve vybraných studiích. Morbidita i mortalita spojená s robotickou cystektomií se zdá být v mnoha ohledech srovnatelná s otevřenou operací, robotická cystektomie však vykazuje potenciální benefit s ohledem na odhadovanou ztrátu krve, délku hospitalizace a pooperační bolestivost. Pruthi et al zaznamenali u prvních 25 případů 36% míru komplikací, avšak pouze 32% míru u dalších 25 případů, což jasně ukazuje na učební křivku, která je podpořena zkrácením délky výkonu a zmenšením ztráty krve [42]. Wood et al zaznamenali podobnou míru výskytu pooperačních komplikací (33 %, 9/27 pacientů). Tyto výsledky jsou v souladu s výsledky dosaženými při otevřené operaci [43]. Všechny studie prokázaly významný benefit s ohledem na odhadovanou ztrátu krve, jež činí po robotické radikální cystektomii obvykle < 500 mls [42,43]. Studie rovněž uvádějí potřebu pouze pětidenní hospitalizace [36]. Validované dotazníky distribuované pacientům po robotické radikální cystektomii ukazují vynikající výsledky v doménách bolestivosti i kvality života [37].

Urol List 2011; 9(1): 44–48


Tab. 3. Stadium tumoru stanovené na základě robotické radikální cystektomie, počet odebraných pánevních lymfatických uzlin (střední hodnota). Studie

Počet pacientů

pT0–2

pT3–4

pTx N+

Počet lymfatických uzlin

Pruthi et al, Urology 2008

50

33 (66 %)

7 (14 %)

10 (20 %)

19

Yuh et al, BJUI 2008

54

24 (44 %)

30 (56 %)

neuvedeno

20

Murphy et al, Eur Urol 2008

23

17 (74 %)

4 (17 %)

2 (9 %)

neuvedeno

Wang et al, BJUI 2008

32

23 (72 %)

9 (28 %)

6 (19 %)

20

DIVERTIKULEKTOMIE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Divertikl močového měchýře může být jak vrozenou poruchou, tak získaným onemocněním. Pro léčbu refrakterních symptomů dolních cest močových, recidivující infekce, konkrementů v močovém měchýři, ureterální obstrukce nebo karcinomu divertiklu může být indikována chirurgická léčba. První případ laparoskopické divertikulektomie močového měchýře byl popsán v roce 1992 [44]. Proveditelnost této techniky byla potvrzena vynikajícími výsledky a významným snížením krevní ztráty, zkrácením délky hospitalizace a zmírněním pooperační bolestivosti [45–47]. Při této technice bylo rovněž vyzkoušeno užití robotického systému. Naše malá studie (zahrnující 5 pacientů) dosáhla ve srovnání s laparoskopickým i otevřeným přístupem příznivých výsledků. Nebyl zaznamenán jediný případ úniku moči. Průměrná délka operace 178 minut je srovnatelná s délkou trvání otevřené divertikulektomie. Střední délka hospitalizace byla 3 dny. Obavy týkající se nedostatečné taktilní zpětné vazby byly vyřešeny zdokonalením trojrozměrné vizualizace umožňující zobrazit divertikl z různých úhlů za pomoci lepšího zvětšení. Užití robotické technologie skýtá výhodu oproti laparoskopii zejména v případě, kdy je v těsné oblasti pánve nutné provedení ureteroneocystostomie.

DALŠÍ UŽITÍ Spolu s rozšiřováním možností užití robotické technologie ji urologové stále raději užívají pro neobvyklé výkony. Přístupy k parciální cystektomii se rychle vyvíjejí.

Urol List 2011; 9(1): 44–48

Studie ukazují, že u vybraných pacientů lze otevřenou parciální cystektomii provádět se srovnatelnými onkologickými výsledky jako radikální cystektomii, ovšem při nižší morbiditě [49]. Colombo et al popsali 6 případů laparoskopické parciální cystektomie při léčbě karcinomu močového měchýře a urachu (v různých centrech) [50]. Tareen et al popsali čtyři případy robotické parciální cystektomie pro léčbu benigního onemocnění a jeden případ robotické parciální cystektomie pro léčbu karcinomu divertiklu [51]. Balaji et al popsali v nedávné době 3 případy robotické parciální cystektomie pro léčbu TCC a adenokarcinomu močového měchýře [52]. Čím dál častěji se setkáváme s užíváním robotického systému při operaci nadledvin. První případ robotické adrenalektomie popsali Horgan a Vanuno v roce 2001 [53]. Dále byla publikována malá studie s několika případy robotické adrenalektomie [54,55] a dokonce parciální adrenalektomie [56]. Popsali jsme případ operační korekce vezikovaginální píštěle pomocí robotického systému [57]. Několik kazuistik demonstruje užití robota rovněž při výkonu v semenných váčcích [58,59].

ZÁVĚR Robotická technologie představuje pro urology nový technický pokrok v oblastech i mimo radikální prostatektomii. Bylo jasně prokázáno, že minimálně invazivní techniky snižují ztrátu krve během operace, zkracují délku hospitalizace a zlepšují kosmetický výsledek. Funkční i onkologické výsledky se v současné době v mnoha oblastech jeví jako minimálně srovnatelné

s výsledky otevřeného a laparoskopického přístupu. Spolu s dalším technologickým pokrokem a rozšířením možností užití se bude robotická technologie jistě dále rozvíjet. V příbuzných oborech urogynekologie a pediatrické urologie si robotická technologie již vydobyla svou pozici. Zejména při rekonstrukčních technikách umožňují trojrozměrná vize, pohyb „endowrist“ a omezení pohybu lepší manipulaci s tkání v omezeném prostoru. Literatura 1. http://www.intuitivesurgical.com/corporate/companyprofile/index.aspx. 2. Ahlering TE, Skarecky D, Lee D et al. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003; 170(5): 1738–1741. 3. Steinberg PL, Merguerian PA, Bihrle W et al. The cost of learning robot-assisted prostatectomy. Urol 2008; 72(5): 1068–1072. 4. Winfield HN, Donovan JF, Lund GO et al. Laparoscopic partial nephrectomy: Initial experience and comparison to the open surgical approach. J Urol 1995; 153(5): 1409–1414. 5. Lane BR, Gill IS. Five-year outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 2007; 177(1): 70–74. 6. Bhayani SB, Das N. Robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy for suspected renal cell carcinoma: Retrospective review of surgical outcomes of 35 cases. BMC Surg 2008; 8: 16. 7. Gettman MT, Blute ML, Chow GK et al. Roboticassisted laparoscopic partial nephrectomy: Technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system. Urology 2004; 64(5): 914–918. 8. Kaul S, Laungani R, Sarle R et al. da Vinci-assisted robotic partial nephrectomy: Technique and results at a mean of 15 months of follow-up. Eur Urol 2007; 51(1): 186–191. 9. Rogers CG, Metwalli A, Blatt AM et al. Robotic partial nephrectomy for renal hilar tumors: A multi-institutional analysis. J Urol 2008; 180(6): 2353–2356. 10. Rogers CG, Singh A, Blatt AM et al. Robotic partial nephrectomy for complex renal tumors: Surgical technique. Eur Urol 2008; 53(3): 514–521. 11. Caruso RP, Phillips CK, Kau E et al. Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy: Initial experience. J Urol 2006; 176(1): 36–39. 12. Phillips CK, Taneja SS, Stifelman MD. Robotassisted laparoscopic partial nephrectomy: The NYU technique. J Endourol 2005; 19(4): 441–445. 13. Rogers CG, Menon M, Weise ES et al. Robotic partial nephrectomy: A multi-institutional analysis. J Robotic Surg 2008; 2: 141–143. 14. Benway BM, Bhayani SM, Rogers CG et al. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outocomes. J Urol 2009; 182(3): 866–873. 15. Jeong W, Park SY, Lorenzo EL et al. Laparoscopic partial nephrectomy versus robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 2009; 23: 1457–1460. 16. Brooks JD, Kavoussi LR, Preminger GM et al. Comparison of open and endourologic approaches to the obstructed ureteropelvic junction. Urology 1995; 46(6): 791–795.

47


17. Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8 year follow-up. J Urol 1993; 149(3): 453–456. 18. Jarrett TW, Chan DY, Charambura TC et al. Laparoscopic pyeloplasty: the first 100 cases. J Urol 2002; 167(3): 1253–1256. 19. Soulié M, Salomon L, Patard JJ et al. Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: a multicenter study of 55 procedures. J Urol 2001; 166(1): 48–50. 20. Mendez-Torres F, Woods M, Thomas R. Technical modifications for robot-assisted laparoscopic pyeloplasty. J Endourol 2005; 19(3): 393–396. 21. Siddiq FM, Leveillee EJ, Villicana P et al. Computer-assisted laparoscopic pyeloplasty. University of Miami experience with the da Vinci surgical system. J Endourol 2005; 19(3): 387–392. 22. Patel V. Robotic-assisted laparoscopic dismembered pyeloplasty. Urology 2005; 66(1): 45–49. 23. Schwenter C, Pelzer A, Springer B et al. Robotic Anderson-Hynes pyeloplasty: 5-year experience of one centre. BJU Int 2007; 100(4): 880–885. 24. Mufarrij PW, Woods M, Shah OD et al. Robotic dismembered pyeloplasty: a 6-year, multi-institutional experience. J Urol 2008; 180(4): 1391–1396. 25. Gill IS, Savage SJ, Senagore AJ et al. Laparoscopic ileal ureter. J Urol 2000; 163(4): 1199–1202. 26. Kamat N, Khandelwal P. Laparoscopy-assisted ileal ureter creation for multiple tuberculous strictures: report of two cases. J Endourol 2006; 20(6): 388–393. 27. Stein RJ, Turnaa B, Patela NS et al. Laparoscopic Assisted Ileal Ureter: Technique, Outcomes and Comparison to the Open Procedure. J Urol 2009; 182(3): 1032–1039. 28. Simmons MN, Gill IS, Fergany AF et al. Laparoscopic ureteral reconstruction for benign stricture disease. Urology 2007; 69(2): 280–284. 29. Wagner JR, Schimpf MO, Cohen JL. Robot-assisted laparoscopic ileal ureter. JSLS 2008; 12(3): 306–309. 30. Schimpf MO, Wagner JR. Robotic-Assisted Laparoscopic Ureterocalicostomy with Long-Term Follow-Up. J Endourol 2009; 23(2): 293–295. 31. Gerber E, Dinlenc CZ, Wagner JR. Laparoscopic distal ureterectomy for low-grade transitional cell carcinoma. J Urol 2003; 169(6): 2295. 31. Roupręt M, Harmon JD, Sanderson KM. Laparoscopic distal ureterectomy and anastomosis for management of low-risk upper urinary tract transitional

48

cell carcinoma: preliminary results. BJU Int 2007; 99(3): 623–627. 32. Schimpf MO, Wagner JR. Robotic-Assisted Laparoscopic Distal Ureteral Surgery. JSLS 2009; 13(1): 44–49. 33. Schimpf MO, Wagner JR. Robotic-Assisted Laparoscopic Boari Flap Ureteral Reimplantion. J Endourol 2008; 22(12): 2691–2694. 34. Finelli A, Gill I, Desai M et al. Laparoscopic extended pelvic lymphadenectomy for bladder cancer: Technique and initial outcomes. J Urol 2004; 172 (5 Pt 1): 1809–1812. 35. Pruthi RS, Wallen EM. Is robotic radical cystectomy and appropriate treatment for bladder cancer? Short-term oncologic and clinical follow-up in 50 consecutive patients. Urology 2008; 72(3): 617–622. 36. Yuh B, Padalino J, Butt ZM et al. Impact of tumor volume on surgical and pathological outcomes after robot-assisted radical cystectomy. BJU Int 2008; 102(7): 840–843. 37. Murphy DG, Challacombe BJ, Elhage O et al. Robotic-assisted laparoscopic radical cystectomy with extracorporal urinary diversion: Initial experience. Eur Urol 2008; 54(3): 570–580. 38. Wang GJ, Barocas DA, Raman JD et al. Robotic vs. open radical cystectomy: Prospective comparison of perioperative outcomes and pathologic measures of early oncologic efficacy. BJU Int 2008; 101(1): 89–93. 39. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G et al. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J Urol 2002; 167(3): 1295–1298. 40. Stein JP, Cai J, Groshen S et al. Skinner, Risk factors for patients with pelvic lymph node metastases following radical cystectomy with en bloc pelvic lymphadenectomy: the concept of lymph node density. J Urol 2003; 170(1): 35–41. 41. Pruthi RS, Smith A, Wallen EM. Evaluating the learning curve for robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. J Endourol 2008; 22(11): 2469–2474. 42. Woods M, Thomas R, Davis R et al. Robot-assisted extended pelvic lymphadenectomy. J Endourol 2008; 22(6): 1297–1302. 43. Parra RO, Boullier JA. Endocavitary (laparoscopic) bladder surgery. Semin Urol 1992; 10(4): 213–221. 44. Parra RO, Jones JP, Andrus CH et al. Laparoscopic diverticulectomy: Preliminary report of a new approach for the treatment of bladder diverticulum. J Urol 1992; 148(3): 869–871.

45. Jarrett TW, Pardalidis NP, Sweetser P et al. Laparoscopic transperitoneal bladder diverticulectomy: Surgical technique. J Laparoendosc Surg 1995; 5(2): 105–111. 46. Nadler RB, Pearle MS, McDougall EM et al. Laparoscopic extraperitioneal bladder diverticulectomy: Initial experience. Urology 1995; 45(3): 524–527. 47. Myer EG, Wagner JR. Robotic assisted laparoscopic bladder diverticulectomy. J Urol 2007; 178(6): 2406–2410. 48. Kassouf W, Swanson D, Kamat AM et al. Partial cystectomy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder: A contemporary review of the MD Anderson Cancer Center experience. J Urol 2006; 175(6): 2058–2062. 49. Colombo JR, Desai M, Canes D et al. Laparoscopic partial cystectomy for urachal and bladder cancer. Clinics 2008; 63(6): 731–734. 50. Tareen BU, Mufarrij PW, Godoy G et al. Robotassisted laparoscopic partial cystectomy and diverticulectomy: Initial experience of four cases. J Endourol 2008; 22(7): 1497–1500. 51. Allaparthi S, Ramanathan R, Balaji KC. Robotic partial cystectomy for bladder cancer: a single-institutional pilot study. J Endourol 2010; 24(2): 223–227. 52. Horgan S, Vanuno D. Robots in laparoscopic surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001; 11(6): 415–419. 53. Brunard L, Ayav A, Zarnegar R et al. Prospective evaluation of 100 robotic-assisted unilateral adrenalectomies. Surgery 2008; 144(6): 995–1001. 54. Zafar SS, Abaza R. Robot-assisted laparoscopic adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: initial report and review of the literature. J Endourol 2008; 22(5): 985–989. 55. Kumar A, Hyams ES, Stefelman MD. Robot-assisted partial adrenalectomy for isolated adrenal metastasis. J Endourol 2009; 23(4): 651–564. 56. Schimpf MO, Morgenstern JH, Tulikangas PK et al. Vesicovaginal fistula repair without intentional cystotomy using the laparoscopic robotic approach: a case report. JSLS 2007; 11(3): 378–380. 57. Carmack AJ, Siddiq FM, Leveillee RJ. Novel use of da Vinci Robotic Surgical System: removal of seminal vesicle cyst in previously dissected pelvis. Urology 2006; 67(1): 199. 58. Moore CD, Erhard MJ, Dahm P. Robot-assisted excision of seminal vesicle cyst associated with ipsilateral renal agenesis. J Endourol 2007; 21(7): 776–779.

Urol List 2011; 9(1): 44–48

Perkutánní nefrolitotomie (PNL): přehled užívaných technik a novinek v této oblasti R. L. Kuo SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

Perkutánní nefrolitotomie (PNL) představuje v současné době jeden z možných přístupů pro léčbu komplikované litiázy. Pokroky v oblasti technické stránky výkonu i instrumentace umožnily zlepšení výsledků léčby. Autor předkládá ucelený pohled na současnou techniku PNL a uvádí přehled nejnovějších zdokonalení.

perkutánní nefrolitotomie intrakorporální litotryptor nefrolitiáza

SUMMARY

KEY WORDS

PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PNL): A REVIEW OF CURRENT PROCEDURAL TECHNIQUES AND DEVELOPMENTS Percutaneous nephrolithotomy (PNL) is currently considered the surgical approach of choice for complicated stone burdens. Advances in both the technical aspects of the PNL procedure as well as in the equipment utilized by the surgeon have resulted in improved patient outcomes. This manuscript provides a summary of the current PNL technique with a review of recent procedural developments.

percutaneous nephrolithotomy intracorporeal lithotripter nephrolithiasis

ÚVOD Prevalence nefrolitiázy se stále zvyšuje. V roce 2000 činily pouze v USA odhadované náklady na léčbu konkrementů lokalizovaných v ledvině 2,1 miliardy dolarů [1]. Ačkoli patří mezi dvě nejčastěji užívané chirurgické techniky pro léčbu nefrolitiázy extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (SWL) a ureteroskopie (URS), stále představuje PNL významnou modalitu u pacientů s komplikovanými konkrementy o velkém objemu. Přehled indikací PNL je uveden v tab. 1. Díky zdokonalení endoskopické instrumentace prodělala technika PNL od své počáteční podoby, jež popsali Fernstorm a Johannson v roce 1976 [2], obrovský vývoj. Autor tohoto článku podává podrobný přehled v současné době užívaných technik PNL a hodnotí nejnovější vývoj.

TECHNICKÁ STRÁNKA PNL TECHNIKY Předoperační vyšetření Před PNL je nezbytné pečlivé odebrání anamnézy a provedení fyzikálního vyšet-

Urol List 2011; 9(1): 49–54

ření, které umožní odhalit případnou poruchu krvácivosti, užívání antikoagulancií, přítomnost infekce nebo známých vrozených abnormalit močopohlavního systému. Optimální předoperační laboratorní vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření krevního obrazu, posouzení rizika vzniku nefrolitiázy na základě vyšetření séra (základní metabolické vyšetření s hodnocením hladiny kyseliny močové a fosforu), vyšetření krevní srážlivosti (test s měřením tromboplastinového a částečného tromboplastinového času) a rozbor a kultivaci moči. Před výkonem je nutné provést korekci poruchy krvácivosti a u pacientů s pozitivní kultivací zahájit léčbu pomocí antibiotik, čímž předejdeme vzniku urosepse. Výsledky vyšetření séra pro hodnocení rizika vzniku litiázy mohou pomoci diagnostikovat nejrůznější systémové poruchy podílející se na vzniku nefrolitiázy, jako například primární hyperparathyroidizmus, dnu nebo renální tubulární acidózu. Předoperační vyšetření anatomie renálního vývodného systému a lokalizace

Ramsay L. Kuo, M.D. Capital Region Urology 319 S. Manning Blvd. Suite 106 Albany, NY 12208 [email protected]

49

Perkutánní nefrolitotomie (PNL): přehled užívaných technik a novinek v této oblasti

Tab. 1. Indikace pro PNL. • Konkrement o velikosti ≥ 2 cm • Infekční litiáza • Konkrementy související s anatomickou abnormalitou v ledvině (podkovovitá ledvina nebo konkrement v divertiklu kalichu) • Litiáza v dolním pólu ledviny • Litiáza v proximální části ureteru o velkém objemu • Složení konkrementu rezistentní na SWL (např. cystin) • Neúspěšná předchozí léčba pomocí SWL nebo URS

konkrementů umožňuje optimalizovat výsledek operace. Obvykle je postačující provedení intravenózní urografie (IVU), jež umožní vizualizovat oba výše uvedené parametry současně. Operatér si může naplánovat optimální počet a lokalizaci perkutánních přístupů. Každý přístup by měl umožňovat přímou cestu k co největšímu objemu konkrementu pomocí rigidní nefroskopie, která umožňuje zavedení většiny nejúčinnějších intrakorporálních litotryptorů. U pacientů s komplikovanou anatomií (závažná skolióza, podkovovitá ledvina) by mělo být před operací provedeno CT vyšetření, které zaručí bezpečný perkutánní přístup do vývodného systému. U pacientů s dystopickou ledvinou v pánvi je možné perkutánní odstranění litiázy pomocí anteriorního přístupu, ovšem za podpůrné laparoskopické asistence pro vytvoření bezpečného anatomického okna mezi ledvinou a okolními strukturami (jako např. střevní kličky) [3]. Polohování pacienta Při PNL je pacient obvykle umístěn do polohy na břiše, která zajistí přímý retroperitoneální přístup. Pro zajištění horní části trupu a zabezpečení adekvátní respirace je pacient v oblasti hrudníku podložen speciální konstrukcí. Paže jsou umístěny do polohy „plavce“. Paže na straně, kde bude prováděn zákrok, je umístěna směrem k hlavě a upevněna v pravém úhlu. Kontralaterální paže je zajištěna podél těla, což umožní přiblížit

50

v případě nutnosti skiaskopické c-rameno blíže k tělu pacienta. Je naprosto nezbytné zajistit, aby všechna místa vystavená tlaku (kolena, kotníky, ulnární nerv) byla během výkonu adekvátně podložena. Papatsoris et al v nedávné době prokázali, že užívání podpory hlavy Proneview (Dupaco, Inc., Oceanside, CA) a matrace Montreal (obvykle při výkonech, kdy je pacient umístěn v poloze na zádech) může zajistit konzistentní polohu pacienta v průběhu celé PNL [4]. V poslední době byly v literatuře popsány při PNL i případy užití polohy na zádech (Valdivia poloha) nebo laterální dekubitální polohy [5–7]. Mezi výhody Valdivia polohy patří kratší délka operace, nižší riziko omezení dýchání a možnost snazšího provedení kombinovaného antegrádního/retrográdního přístupu pro účinnou léčbu konkrementů. Je třeba zdůraznit, že poloha na zádech se užívá primárně pro léčbu nekomplikovaných konkrementů nevyžadujících provedení více než jednoho přístupu, které vyplňují maximálně celý kaliceální systém [6]. Další alternativa, laterální dekubitální poloha, umožňuje provádět PNL v regionální anestezii. Tato pozice může být rovněž vhodná u obézních pacientů, u nichž může dojít k přesunu přebytečné tkáně dutiny břišní do oblasti boku [7]. Nejnovější modifikací polohy na břiše je mírná flexe. Anatomický význam polohy na břiše, na zádech a polohy na břiše s flexí byl v nedávné době zkoumán za pomoci třífázového CT [8]. Studie ukázala, že poloha na zádech není zřejmě vhodná u pacientů, kteří vyžadují přístup horním pólem ledviny vzhledem k tomu, že v této poloze jsou slezina a játra stlačeny směrem dolů, což teoreticky zvyšuje riziko poškození těchto orgánů. Zdá se, že poloha na břiše s flexí poskytuje ve srovnání s klasickou polohou na břiše potenciálně bezpečnější okno přístupu horním pólem. Volba přístupu a dilatace přístupového kanálu Jakmile je pacient umístěn do vhodné polohy, spočívá základ úspěšné PNL ve volbě optimálních přístupových bodů. Optimální přístupová cesta by měla

umožnit přímý přístup k většině hmoty konkrementu, čímž omezíme nutnost manipulace a páčení s rigidním instrumentem v intrarenálním systému, a minimalizujeme tak riziko vzniku traumatu a krvácení. Přímý přístup navíc zvyšuje účinnost intrakorporeálního litotryptoru (ICL), a tak potenciálně zkracuje délku výkonu. Doposud byla popsána celá řada nejrůznějších metod pro dosažení perkutánního přístupu [9,10]. Po zabezpečení přístupu je kanál dilatován do takové míry, aby umožnil vytvoření cesty o dostatečném průměru pro zavedení rigidního nefroskopu. Před zahájením dilatace jakéhokoli typu by měl operatér nastříknout renální systém kontrastní látkou, která umožní vizualizovat ledvinnou pánvičku a periferní kalichy. Tento postup zabezpečí správné zavedení instrumentu, čímž minimalizujeme riziko poranění během procesu dilatace. Nejsnadnější a nejúčinnější metodou dilatace kanálu je užití radiálního balonového dilatátoru. Balonový dilatátor je obvykle naplněn za pomoci tlakovací stříkačky na 15–20 atmosfér kontrastním roztokem, který umožní zobrazit balon pomocí skiaskopie. Je nezbytné se ujistit, aby při maximálním tlaku naplnění balonku nebyly přítomny žádné známky „zářezu“ nebo deformace balonku ve tvaru přesýpacích hodin. Přítomnost „zářezu“ je indikátorem nedostatečné dilatace kanálu, což brání bezpečnému zavedení pochvy. Další alternativou pro dilataci kanálu je užití Amplatzova dilatátoru, který je účinný, jeho zavádění je však náročnější. U pacientů, u nichž mohlo dojít v důsledku dřívějšího perkutánního výkonu v retroperitoneu ke vzniku fibrózy znesnadňující dilataci kanálu, je možné užít balonový dilatátor o vysokém tlaku, který je schopen vydržet tlak až 30 atmosfér. V případě, že očekáváme obtíže při dilataci, je rovněž možné užít kovový Alkenův dilatátor. Po úspěšném vytvoření přístupového kanálu je zavedena pochva. Obvykle se užívá pochva o vnějším průměru 34 F. Někteří operatéři upřednostňují pochvu o menší velikosti, kdy lze invazivitu výkonu

Urol List 2011; 9(1): 49–54


teoreticky minimalizovat užitím techniky „miniperc“. Dilatace přístupového kanálu pomocí pochev o různém průměru (11 a 30 F) na prasečím modelu ledviny však neprokázala významný rozdíl v rozsahu zjizvení ledvinné kůry [11]. Klinická komparativní studie navíc neprokázala žádný benefit techniky „miniperc“ oproti běžné technice [12]. Pochvy o větším kalibru navíc poskytují řadu výhod. Za prvé – nefroskopy s optikou o velkém průměru poskytují optimální zorné pole. Pochvy o větším kalibru navíc umožňují manuální extrakci velkých fragmentů, což může zvýšit šanci na úspěch operace. Na lidském modelu ledviny in vitro bylo rovněž prokázáno, že pochva o větším kalibru je spojena s nižším tlakem v ledvinné pánvičce [13]. Nízký tlak v kombinaci s vhodnými antibiotiky může být důležitý u pacientů s infekční litiázou vzhledem k tomu, že u 64 % pacientů podstupujících PNL pro léčbu infekční litiázy se vyskytne horečka (ve srovnání s pouze 24 % pacientů s neinfekční litiázou) [14]. Abychom minimalizovali riziko vzniku hyponatremie, je vhodné při PNL užívat jako irigační tekutinu normální fyzikální roztok. Obvykle se užívají tři litrové vaky irigační tekutiny, které jsou připevněny k rozdvojce ve tvaru písmene „Y“. Jeden vak (který je užit během rigidní nefroskopie) lze ponechat odkapávat volně pouze na základě gravitace. Druhý vak, který necháme zpočátku zasvorkován, můžeme natlakovat a využít v pozdější fázi výkonu při flexibilní nefroskopii. Tato příprava umožní snadné střídání rigidní a flexibilní nefroskopie pro dosažení maximální účinnosti inspekce renálního vývodného systému.

vytváří vibrace o frekvenci až 27 000 Hz [15]. Dutá sonda připevněná k rukojeti přenáší energii na povrch konkrementu. Vzhledem k tomu, že rukojeť obsahuje rovněž centrální lumen kontinuální s lumen v sondě, je možné fragmenty během léčby zároveň odsávat. Užívání ultrazvukových litotryptorů je poměrně bezpečné vzhledem k tomu, že během krátkého intervalu přímého kontaktu s urotelem dochází k minimálnímu poškození. Je však třeba dbát na to, abychom nevyvíjeli uvnitř renálního vývodného systému nadměrný tlak, a zabránili tak vzniku perforace. U pacientů s velkými konkrementy tvořenými kalcium oxalát monohydrátem nebo brushitem (hydrogen fosfát vápenatý) může být léčba pouze pomocí ultrazvukového litotryptoru nedostatečná, protože tyto konkrementy jsou vzhledem ke své hustotě rezistentní k vibracím. Řada výzkumných skupin se pokoušela zhodnotit účinnost v současné době dostupných ultrazvukových litotryptorů [16–18]. Jedna ze studií hodnotí čtyři různé ultrazvukové litotryptory s moderním bezdotekovým testovacím systémem, který umožňuje umístit ultrazvukovou sondu a rukojeť do irigační pochvy ve vzpřímené poloze [17]. Na špičku sondy byl umístěn sádrový konkrement a přes něj závaží, což umožnilo vytvořit konstantní a konzistentní sílu během drcení konkrementů. Při měření průměrné délky trvání penetrace do konkrementu (při užití 100 % energie) bylo prokázáno, že nejrychlejší celkové průměrné doby dosahuje litotryptor Olympus LUS-2 unit (Olympus, Melville, NY): 28,8 ± 2,7 sekund.

ICL technologie pro PNL V současné době máme k dispozici několik ICL zařízení, která lze užít při perkutánní léčbě litiázy. Každé ze zařízení nabízí určité výhody i nevýhody. Pro volbu nejvhodnější léčby by měl lékař zhodnotit dostupné údaje, jako je např. celková velikost litiázy a její složení.

Pneumatický litotryptor Pneumatické litotryptory mají jednoduchý design – rukojeť obsahuje kovovou peletu, k níž je připojena pevná sonda. Starší přístroje, jako např. Swiss Lithoclast (EMS Medical Systems), byly poháněny stlačeným vzduchem přiváděným zvenčí při tlaku 3,5–6,5 barů, který peletu násilně tlačí proti sondě, a vytváří tak efekt podobný užívání sbíječky, což umožňuje rychlou fragmentaci konkrementů o velké hustotě a velkých konkrementů. Vzhledem

Ultrazvukový litotryptor Rukojeť klasického ultrazvukového litotryptoru obsahuje piezoelektrický krystal, který

Urol List 2011; 9(1): 49–54

k tomu, že jsou pneumatické sondy opatřeny pevnou tupou špičkou, je tato technika velmi bezpečná a nezpůsobuje žádné poškození vývodného systému, dokonce ani při přímém kontaktu [19]. Nejnovější pneumatická zařízení (LMA Stonebreaker, Cook Medical, Bloomington, IN) jsou velmi lehká a kompaktní a obsahují zdroj se stlačeným CO2, který je schopen vyvinout vyšší tlak (až 2,9 MPa) než starší přístroje. V nedávné době provedená klinická studie prokázala, že užívání tohoto typu litotryptoru je účinné a bezpečné [20]. Nevýhoda pneumatického litotryptoru spočívá v tom, že neumožňuje fragmenty současně odstraňovat. Urolog tak musí při extrakci užívat další instrumenty jako např. kleště. Holmium laser Holmium laser lze využít při perkutánní fragmentaci litiázy. Tato technika umožňuje rozdrtit konkrementy o jakémkoli složení [21] pomocí fototermického mechanizmu [22]. Při aplikaci laseru v blízkosti urotelu je třeba postupovat velmi opatrně vzhledem k tomu, že laser může velmi snadno způsobit incizi tkáně [23,24]. Na ex vivo prasečím modelu ureteru bylo prokázáno, že holmium laser penetruje (při nastavení 5 J a 10 Hz) sliznici močovodu během 2 sekund přímého kontaktu [25]. Při perkutánním přístupu vzniká při fragmentaci pomocí holmium laseru velké množství „prachu“ [26], který zhoršuje viditelnost a který je obtížné odstranit z vývodného systému. Ve srovnání s pneumatickým litotryptorem neumožňuje holmium laser vytvářet snadno odstranitelné shluky konkrementů. Holmium laser je obvykle vhodný jako doplněk flexibilního nefroskopu při léčbě malých, reziduálních fragmentů v periferním kalichu po odstranění hlavní části litiázy. Elektrohydraulický litotryptor Elektrohydraulická litotrypse (EHL) byla nahrazena výše uvedenými modalitami. Fragmentace konkrementu probíhá pomocí elektrického výboje na špičce EHL sondy v těsném kontaktu s povrchem

51


konkrementu (~ 2 mm). Hlavní nevýhodou EHL je možnost poranění povrchu vývodného systému a s ním spojeného krvácení, které může významně zhoršovat viditelnost při výkonu a způsobovat extravazaci irigační tekutiny. Kombinace ICL zařízení Novější ICL zařízení využívají vlastností ultrazvukových i pneumatických litotryptorů. Prvním litotryptorem této řady je Lithoclast Ultra (Boston Scientific Corporation, Natick, MA). Tento přístroj je tvořen klasickou ultrazvukovou rukojetí s kanálem o modifikovaném výtoku. Ultrazvukovou část lze užít samostatně nebo v kombinaci s pneumatickým litotryptorem běžného designu, který však užívá sondu o mnohem menším kalibru (1 mm), jež se zavádí do lumen ultrazvukové rukojeti a sondy. Pneumatická i ultrazvuková rukojeť do sebe vzájemně zapadají tak, že vytvářejí jeden celek. Účinnost litotryptoru Ultra byla testována v klinické studii. 20 pacientů s litiázou srovnatelného objemu i lokalizace (vyžadujících PNL) bylo randomizováno k výkonu s použitím přístroje Ultra nebo běžné ultrazvukové jednotky [27]. Studie prokázala statisticky významný rozdíl v délce výkonu – pomocí kombinovaného litotryptoru byla litiáza odstraněna v průměru za 21,1 minuty, zatímco pomocí ultrazvukového přístroje za 43,7 minut. Nevýhodou litotryptoru Ultra je jeho poněkud nepohodlná kombinovaná rukojeť, která je velká a těžkopádná. Vzhledem k tomu, že pevná pneumatická sonda je uložena v lumen duté sondy, vystřelují fragmenty při užití nejvyšší frekvence směrem od hrotu sondy před tím, než mohou být odsáty z vývodného systému. Při léčbě konkrementů lokalizovaných v blízkosti stěny vývodného systému je třeba postupovat velmi opatrně, aby nedošlo k perforaci uroteliálního povrchu tenkým hrotem pneumatické sondy. Tvůrci nové verze Ultra s názvem Lithoclast Select se pokusili odstranit některé z výše popsaných překážek. Kombinovaná rukojeť tohoto zařízení je lehčí a má ergonomičtější tvar. Rozhraní mezi ultrazvukovou a pneumatickou ruko-

52

jetí bylo významně zjednodušeno, což usnadňuje přechod na léčbu pouze pomocí jedné z technik (např. pouze ultrazvukově). Účinnost nového modelu litotryptoru je nutné potvrdit v dalších klinických studiích. V nedávné době bylo vyvinuto další kombinované ICL zařízení Cyberwand (Olympus/ACMI, Southborough, MA). Tento přístroj je tvořen pouze jedinou rukojetí, která je napájena piezoelektrickým krystalem, k němuž je připojen systém s dvěma sondami. Obě sondy jsou duté – vnitřní sonda o menším průměru přenáší vibrace stejným způsobem jako běžný ultrazvukový litotryptor. Vibrace přenášené do vnější sondy jsou utlumeny pružinovým mechanizmem, což umožňuje omezit pohyb sondy po balistické dráze. Doba potřebná k penetraci byla srovnávána pomocí bezdotykového testovacího systému se zařízením Lithoclast Ultra [28]. Cyberwand dosahoval statisticky rychlejší penetrace (4,8 ± 0,6 vs 8,1 ± 0,6 sekund). Jiná in vitro studie ukázala, že zařízení Cyberwand nabízí optimální manipulaci vyžadující menší tlak sondy na konkrement [29]. Postup během fragmentace a po odstranění prvního konkrementu V případě, že lékař předpokládá přítomnost infekční litiázy, je nutné odstranit kousek konkrementu a umístit ho přímo do sterilní nádobky. Konkrementem se nesmí manipulovat přímo, abychom předešli kontaminaci. Do nádoby je přidáno několik mililitrů fyziologického roztoku a následně je konkrement rozdrcen na malé kousky pomocí tupého nástroje pro aerobní kultivaci. Při kultivaci je často identifikován nový organizmus nebo organizmus odlišný od kultivace získané před výkonem, což umožňuje lékaři zvolit vhodnou léčbu antibiotiky. Po rozdrcení a odstranění hlavního objemu konkrementu je nezbytné zobrazit operační pole pomocí skiaskopie, abychom se přesvědčili o tom, že nejsou přítomny žádné reziduální fragmenty. Pomocí flexibilní nefroskopie pod tlakovou irigací (300 mm Hg) s fyziologickým roztokem je vyšetřena případná přítomnost reziduálních konkrementů. Dále je vhodné apliko-

vat kontrastní látku a spot skiaskopii a provést vizuální vyšetření periferních oblastí vývodného systému, abychom se přesvědčili o tom, že jsme postihli všechny oblasti renálního systému. Jakékoli reziduální fragmenty lze extrahovat pomocí nitiolového košíčku nebo dezintegrovat pomocí holmium laseru. Poté, co se přesvědčíme, že jsme odstranili všechny konkrementy, se doporučuje zobrazení ureteropelvické junkce pomocí aplikace kontrastní látky do močovodu a skiaskopie, abychom se ujistili o volném průtoku kontrastní látky do močového měchýře. V případě, že žádná kontrastní látka do močovodu neprochází, je vhodné zvážit provedení antegrádní flexibilní ureteroskopie pro zjištění případné obstrukce způsobené fragmenty dislokovanými distálně do močovodu. Po kompletním odstranění litiázy se standardně zavádí nefrostomie, která zajistí přímou drenáž renálního vývodného systému. Zavedení nefrotomie skýtá následující výhody: potenciální tamponáda přístupového kanálu, zachování kanálu pro případ kontrolní nefroskopie a co je možná nejdůležitější – pro zavedení balonového katétru v případě, že po operaci dojde ke krvácení. Ve většině případů je pro udržení přístupu do renálního vývodného systému dostačující zavedení nefrostomického katétru se smyčkou na konci (Cope loop) [31]. U obézních pacientů je však nezbytné zavedení 5F antegrádního ureterálního katétru s otevřeným koncem vzhledem k tomu, že nefrostomie může být u této populace pacientů snadno dislokována z vývodného systému. Několik výzkumných skupin v poslední době publikovalo své zkušenosti s PNL bez zavádění nefrostomie [32–36]. K uzavření přístupu se v tomto případě na závěr výkonu užívá tkáňové lepidlo [37–41]. Ačkoli se tato technika ukázala jako účinná, je třeba zdůraznit, že operatér při tomto postupu ztrácí možnost opakovaného přístupu do vývodného systému. Výkony bez zavedení nefrostomie by měly být vyhrazeny pro pacienty s jediným konkrementem, které lze řešit perkutánním přístupem s minimální manipulací.

Urol List 2011; 9(1): 49–54


Pakliže je během výkonu vyžadován přístup horním pólem ledviny, mělo by být před ukončením operace provedeno skiaskopické vyšetření hrudníku. Tento postup umožní ve většině případů detekovat přítomnost pneumothorax nebo hydrothorax vyžadující provedení RTG hrudníku po výkonu [42]. Pooperační péče Na jednotce intenzivní péče by měl být vyšetřen krevní obraz a provedeno základní biochemické vyšetření. V případě, že byl zvolen přístup horním pólem ledviny, je nutné i v případě normálního skiaskopického zobrazení provedení RTG snímku hrudníku. V případě známek krvácení (identifikováno na základě významného poklesu hladiny hemoglobinu, snížení krevního tlaku a závažného krvácení z perkutánního kanálu) je možné po zavedení vodiče bezpečnostním katétrem umístit do vývodného systému speciální balonový katétr (Kaye catheter), kterým zajistíme tamponádu. Pro kontrolu krvácení může být indikováno okamžité provedení angiografie se superselektivní embolizací. V případě klinických symptomů urosepse (hypotenze, zvýšená hladina, nebo naopak významný pokles leukocytů, horečka, pokles saturace kyslíku) je vhodné okamžité provedení kultivace (krve a moči z Foleyho katétru i nefrostomie, pakliže jsou zavedeny). Lékař by měl po odeslání kultivace rovněž zajistit péči o vnitřní prostředí a nasadit širokospektrální antibiotika. Abychom se ujistili, že byla litiáza odstraněna v plném rozsahu, je možné provedení tomografie (pakliže není k dispozici CT vyšetření). Nejnovější studie prokázala, že ultrazvukové vyšetření může nesprávně zobrazovat velikost fragmentů a/nebo dokonce nezobrazovat malé reziduální fragmenty < 3 mm v ledvině [43]. Ultrazvukové vyšetření tedy pravděpodobně není ideální vyšetření pro první pooperační hodnocení reziduálních konkrementů. V poslední době se stalo oblíbenou modalitou pro zobrazení reziduálních fragmentů CT vyšetření. CT scan se obvykle provádí ráno po výkonu. Přesné CT zobrazení je ideální pomůckou při plánování opakované nefroskopie. Nejnovější retrospektivní studie ukazuje,

Urol List 2011; 9(1): 49–54

že extrakce reziduálních fragmentů lokalizovaných v ledvinné pánvičce nebo močovodu a fragmentů o velikosti > 2 mm může pomoci předejít vzniku dalších příhod vyžadujících další případnou intervenci.

ZÁVĚR PNL stále představuje důležitou a nezbytnou chirurgickou techniku pro léčbu složitých případů litiázy. Pakliže je zajištěna vhodná předoperační příprava, pečlivé provedení techniky zaměřené na odstranění konkrementů a pozorné pooperační monitorování, může pacient od této techniky očekávat optimální výsledek.

Literatura 1. Lotan Y. Economics and cost of care of stone disease. Adv Chronic Kidney Dis 2009; 16(1): 5–10. 2. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976; 10(3): 257–259. 3. Matlaga BR, Kim SC, Watkins SL et al. Percutaneous nephrolithotomy for ectopic kidneys: over, around, or through. Urology 2006; 67(3): 513–517. 4. Papatsoris A, Masood J, El-Husseiny T et al. Improving patient positioning to reduce complications in prone percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2009; 23(5): 831–832. 5. de la Rosette JJ, Tsakiris P, Ferrandino MN et al. Beyond prone position in percutaneous nephrolithotomy: a comprehensive review. Eur Urol 2008; 54(6): 1262–1269. 6. De Sio M, Autorino R, Quarto G et al. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol 2008; 54(1): 196–202. 7. El-Husseiny T, Moraitis K, Maan Z et al. Percutaneous endourologic procedures in high-risk patients in the lateral decubitus position under regional anesthesia. J Endourol 2009; 23(10): 1603–1606. 8. Ray AA, Chung DG, Honey RJ. Percutaneous nephrolithotomy in the prone and prone-flexed positions: anatomic considerations. J Endourol 2009; 23(10): 1607–1614. 9. Miller NL, Matlaga BR, Lingeman JE. Techniques for fluoroscopic percutaneous renal access. J Urol 2007; 178(1): 15–23. 10. Steinberg PL, Semins MJ, Wason SE et al. Fluoroscopy-guided percutaneous renal access. J Endourol 2009; 23(10): 1627–1631. 11. Traxer O, Smith TG 3rd, Pearle MS et al. Renal parenchymal injury after standard and mini percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 2001; 165(5): 1693–1695. 12. Feng MI, Tamaddon K, Mikhail A et al. Prospective randomized study of various techniques of percutaneous nephrolithotomy. Urology 2001; 58(3): 345–350. 13. Low RK. Nephroscopy sheath characteristics and intrarenal pelvic pressure: human kidney model. J Endourol 1999; 13(3): 205–208. 14. Troxel SA, Low RK. Renal intrapelvic pressure during percutaneous nephrolithotomy and its correlation with the development of postoperative fever. J Urol 2002; 168 (4 Pt 1): 1348–1351.

15. Segura JW, LeRoy AJ. Percutaneous ultrasonic lithotripsy. Urology 1984; 23 (5 Spec No): 7–10. 16. Liatsikos EN, Dinlenc CZ, Fogarty JD et al. Efficiency and efficacy of different intracorporeal ultrasonic lithotripsy units on a synthetic stone model. J Endourol 2001; 15(9): 925–958. 17. Kuo RL, Paterson RF, Siqueira TM Jr. et al. In vitro assessment of ultrasonic lithotriptors. J Urol 2003; 170 (4 Pt 1): 1101–1104. 18. Haupt G, Haupt A. In vitro comparison of 4 ultrasound lithotripsy devices. J Urol 2003; 170(5): 1731–1733. 19. Denstedt JD, Razvi HA, Rowe E et al. Investigation of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy--the Swiss Lithoclast. J Urol 1995; 153(2): 535–537. 20. Rane A, Kommu SS, Kandaswamy SV et al. Initial clinical evaluation of a new pneumatic intracorporeal lithotripter. BJU Int 2007; 100(3): 629–632. 21. Grasso M. Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite. Urology 1996; 48(2): 199–206. 22. Vassar GJ, Chan KF, Teichman JM et al. Holmium: YAG lithotripsy: photothermal mechanism. J Endourol 1999; 13(3): 181–190. 23. Kuo RL, Paterson RF, Kim SC et al. Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP): A Technical Update. World J Surg Oncol 2003; 1(1): 6. 24. Kuo RL, Kim SC, Lingeman JE et al. Holmium laser enucleation of prostate (HoLEP): the Methodist Hospital experience with greater than 75 gram enucleations. J Urol 2003; 170(1): 149–152. 25. Santa-Cruz RW, Leveillee RJ, Krongrad A. Ex vivo comparison of four lithotripters commonly used in the ureter: what does it take to perforate? J Endourol 1998; 12(5): 417–422. 26. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT et al. Holmium:YAG lithotripsy yields smaller fragments than lithoclast, pulsed dye laser or electrohydraulic lithotripsy. J Urol 1998; 159(1): 17–23. 27. Pietrow PK, Auge BK, Zhong P et al. Clinical efficacy of a combination pneumatic and ultrasonic lithotrite. J Urol 2003; 169(4): 1247–1249. 28. Kim SC, Matlaga BR, Tinmouth WW et al. In vitro assessment of a novel dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor. J Urol 2007; 177(4): 1363–1365. 29. Goldman DM, Pedro RN, Kossett A et al. Maximizing Stone Fragmentation Efficiency With Ultrasonic Probes: Impact of Probe Pressure and Rotation. J Urol 2009; 181(3): 142–1433. 30. Margel D, Ehrlich Y, Brown N et al. Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy--a prospective study. Urology 2006; 67(1): 26–29. 31. Kim SC, Tinmouth WW, Kuo RL et al. Using and choosing a nephrostomy tube after percutaneous nephrolithotomy for large or complex stone disease: a treatment strategy. J Endourol 2005; 19(3): 348–352. 32. Aghamir SM, Mohammadi A, Mosavibahar SH et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in renal anomalies. J Endourol 2008; 22(9): 2131–2134. 33. Al-Ba'adani TH, Al-Kohlany KM, Al-Adimi A et al. Tubeless percutaneous neprolithotomy: the new gold standard. Int Urol Nephrol 2007; 40(3): 603–608. 34. Crook TJ, Lockyer CR, Keoghane SR et al. Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2008; 22(2): 267–271. 35. Istanbulluoglu MO, Ozturk B, Gonen M et al. Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients: a prospective randomized study. Int Urol Nephrol 2009; 41(3): 541–545. 36. Istanbulluoglu OM, Ozturk B, Cicek T et al. Case report: bilateral simultaneous tubeless and stentless percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2008; 22(1): 25–28.

53


37. Lee DI, Uribe C, Eichel L et al. Sealing percutaneous nephrolithotomy tracts with gelatin matrix hemostatic sealant: initial clinical use. J Urol 2004; 171 (2 Pt 1): 575–578. 38. Mikhail AA, Kaptein JS, Bellman GC. Use of fibrin glue in percutaneous nephrolithotomy. Urology 2003; 61(5): 910–914. 39. Noller MW, Baughman SM, Morey AF et al. Fibrin sealant enables tubeless percutaneous stone surgery. J Urol 2004; 172(1): 166–169.

54

40. Shah HN, Hegde S, Shah JN et al. A prospective, randomized trial evaluating the safety and efficacy of fibrin sealant in tubeless percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2006; 176 (6 Pt 1): 2488–2492. 41. Singh I, Saran RN, Jain M. Does sealing of the tract with absorbable gelatin (Spongostan) facilitate tubeless PCNL? A prospective study. J Endourol 2008; 22(11): 2485–2493. 42. Ogan K, Corwin TS, Smith T et al. Sensitivity of chest fluoroscopy compared with chest CT and chest

radiography for diagnosing hydropneumothorax in association with percutaneous nephrostolithotomy. Urology 2003; 62(6): 988–992. 43. Fowler KA, Locken JA, Duchesne JH et al. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard. Radiology 2002; 222(1): 109–113. 44. Raman JD, Bagrodia A, Gupta A et al. Natural history of residual fragments following percutaneous nephrostolithotomy. J Urol 2009; 181(3): 1163–1168.

Urol List 2011; 9(1): 49–54

Hormonální terapie při léčbě karcinomu prostaty: jak léčit karcinom a neuškodit pacientovi B. Tombal, A. Stainier SOUHRN

KLÍČOVÁ SLOVA

Hormonální terapie (HT) představuje základní pilíř systémové léčby karcinomu prostaty. Zahrnuje androgenní deprivační terapie (operační kastrace nebo aplikace agonistů LHRH) a aplikaci antiandrogenů. Hormonální terapie je vzhledem k tomu, že navozuje rychlou úlevu symptomů souvisejících s karcinomem prostaty (např. bolestivost nebo obstrukce močových cest), odjakživa považována za paliativní léčbu, která má pouze nevýznamný dopad na délku přežití pacienta. Nejnovější studie však ukazují, že v kombinaci s ozařováním zevním paprskem nebo radikální prostatektomií zlepšuje HT u mladších pacientů s agresivním onemocněním i délku přežití. Poslední údaje však zároveň demonstrují vyšší riziko vzniku závažných komplikací během hormonální léčby, jako jsou např. metabolický syndrom, diabetes nebo kardiovaskulární příhody. Urologové se tedy musí přizpůsobit novým indikacím HT a zároveň se naučit užívat HT v souladu se současnými trendy.

karcinom prostaty hormonální terapie agonisté LHRH antiandrogeny vedlejší účinky

SUMMARY

KEY WORDS

HORMONE THERAPY IN THE MANAGEMENT OF PROSTATE CANCER: TREATING THE CANCER WITHOUT HURTING THE PATIENT Hormone therapy (HT) is the mainstay systemic treatment of prostate cancer (PCa). Hormone therapy can be delivered by androgen deprivation therapies (surgical castration or LHRH agonists) or by antiandrogens. Conventionally, hormone therapy is considered as a palliative treatment since it rapidly alleviates cancer related symptoms such as pain or urinary obstruction but modestly improves survival. However, recent publications demonstrate that HT improves survival when it is used in adjuvant to externalbeam radiotherapy or radical prostatectomy in young patients with aggressive disease. However, treating asymptomatic men for long periods of time also raises new concerns on sideeffects. Recent data indicate an increased risk of developing severe complications such as metabolic syndrome, diabetes and cardiovascular events. This implies that physicians have to adapt to these new indications and learn to deliver HT in a more holistic approach in compliance with today’s challenges.

prostate cancer hormone therapy LHRH agonists antiandrogens side-effects

ÚVOD Navzdory tomu, že se hormonální terapie (HT) intenzivně užívá již po šedesát let, její indikace se ve své podstatě nijak neliší od přístupu, který ve 40. letech minulého století popsal Charles Huggins. Mezi hlavní změny lze počítat skutečnost, že chirurgická kastrace byla v rámci androgenní deprivační terapie (ADT) nahrazena užíváním agonistů hormonů uvolňujících luteinizační hormon (LHRH) a byly zavedeny periferní antiandrogeny. Díky zavedení screeningu PSA (prostatický specifický antigen) je onemocnění

Urol List 2011; 9(1): 55–59

u pacientů často diagnostikováno v asymptomatickém stadiu. HT je tedy v současné době pouze výjimečně indikována s cílem zmírnit pacientovy symptomy. Je stále častěji indikována ihned po diagnostikování onemocnění u všech pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro radikální léčbu nebo chtějí tuto léčbu oddálit, a to navzdory absenci jednoznačných důkazů o tom, že by HT vedla ke zlepšení délky přežití za všech okolností. Vzhledem k nejednoznačným doporučením a intenzivní komerční kampani se indikace HT mezi urology, radiology a klinickými onkology významně liší.

prof. Bertrand Tombal Cliniques Universitaires Saint-Luc Université Catholique de Louvain Avenue Hippocrate 10 1200 Brussels Belgium [email protected]

55

Hormonální terapie při léčbě karcinomu prostaty: jak léčit karcinom a neuškodit pacientovi

Nejnovější studie potvrzují, že indikace hormonální terapie závisí spíše na profilu urologa (např. kvalifikace a praxe v akademických institucích) než na povaze tumoru. Urologové mimo akademické instituce například indikují HT častěji při léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty, kdy je benefit této léčby nejistý. Tato skutečnost podtrhuje význam postgraduálního vzdělávání, jež urologům zprostředkuje přístup k nejnovějším poznatkům a umožní bránit se agresivní kampani propagující LHRH antagonisty a antiandrogeny pomocí ověřených informací. Autoři tohoto článku hodnotí nejnovější poznatky v této oblasti a odhalují otázky, jež je nutné řešit.

HORMONÁLNÍ TERAPIE Indikací k použití HT pro léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty (jako monoterapie) je stále méně. U řady asymptomatických pacientů je HT indikována pro léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty (T1–2 N0 M0) s cílem co nejvíce oddálit radikální léčbu. Kawakami et al při hodnocení záznamů 7 045 mužů s lokalizovaným karcinomem prostaty zjistili, že 14,1 % z nich bylo primárně léčeno pomocí HT [4]. Po uplynutí pěti let bylo 67,3 % pacientů stále léčeno pomocí HT a pouze 13,8 % pacientů podstoupilo radikální léčbu. Skutečnost, že HT při léčbě lokalizovaného onemocnění je nejenom neúčinná, ale paradoxně může zvyšovat mortalitu, je velmi znepokojující. Tento fakt jasně prokázala EPC studie zahrnující 8 113 mužů s nemetastazujícím karcinomem prostaty (všechny ve stadiu M0), která hodnotila účinnost časné aplikace bicalutamidu (150 mg) [5]. Po střední době sledování 7,4 let byla u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty, u nichž byla indikována okamžitá HT, zaznamenána jasná tendence (poměr rizik HR: 1,16, p = 0,07) zkrácení doby přežití. Tato skutečnost se však nevztahuje pouze na lokalizované onemocnění. Nejnovější studie EORTC ukazuje, že hormonální léčba může být odložena rovněž u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty (T1–2 N+ M0 nebo T3–4 Nx M0), kteří nejsou vhodnými kandidáty pro radikální léčbu.

56

Ve studii EORTC 30891 bylo 985 pacientů, u nichž nebyla vhodná indikace radikální léčby, náhodně randomizováno k okamžitému zahájení HT, nebo odložení HT až do progrese symptomů [6]. U pacientů podstupujících okamžitou ADT (HR: 1,25, p > 0,1) bylo v důsledku menšího počtu úmrtí (nesouvisejících s karcinomem prostaty) zaznamenáno mírné zlepšení celkové doby přežití. Doba od randomizace pacientů do progrese onemocnění refrakterního na hormonální léčbu ani doba přežití specifická pro karcinom se mezi oběma skupinami významně nelišily. Střední doba od randomizace do zahájení opožděné hormonální léčby byla 7 let, 26 % pacientů randomizovaných do této skupiny zemřelo, aniž by kdykoli vyžadovalo léčbu. Další analýza této studie EORTC uvádí, že riziko progrese hrozí pouze mužům s PSA > 50 ng/ml nebo PSADT (doba do zdvojnásobení hladiny PSA) < 12 měsíců [7]. Tato data tedy demonstrují, že u řady asymptomatických pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty lze zahájení hormonální léčby odložit, a tak předejít vzniku vedlejších účinků spojených s léčbou. Pečlivá volba pacientů na základě jejich věku, kinetiky PSA, výsledků zobrazovacích vyšetření a Gleasonova skóre umožňuje identifikovat ty jedince, u nichž je okamžité zahájení ADT nezbytné. Argumenty pro podporu HT jako adjuvantní terapie po radikální léčbě Jedinou randomizovanou studií, která prokazuje významný benefit okamžité HT, je studie ECOG srovnávající okamžitou a odloženou léčbu u pacientů s pozitivními lymfatickými uzlinami, kteří podstoupili radikální prostatektomii a pánevní lymfadenektomii [8]. Po střední době sledování 11,9 let ADT vedla k významnému zlepšení celkové doby přežití (HR: 1,84, p = 0,04) a doby přežití specifické pro karcinom (HR: 4,09, p = 0,0004). Pacienti zařazení do této studie však měli větší rozsah tumoru (např. zasažení semenných váčků, pozitivní chirurgické okraje, Gleasonovo skóre 8–10) než většina současných pacientů. Výsledky nejnovějších studií zabývajících se radikální prosta-

tektomií nasvědčují tomu, že ne všichni pacienti, kteří podstoupili lymfadenektomii pro léčbu pozitivních lymfatických uzlin, vyžadují okamžitou HT [9]. Skromný benefit HT v rámci monoterapie je v ostrém kontrastu s významným zlepšením výsledku v případě, že je HT indikována v kombinaci s ozařováním zevním paprskem (EBRT). Studie EORTC 22863 prokázala, že tříletá adjuvantní HT s aplikací agonistů LHRH v kombinaci s EBRT u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty snížila riziko úmrtí o 49 % (oproti samotné EBRT) [10]. Studie RTOG 85-31 prokázala, že celoživotní užívání LHRH agonistů snižuje riziko úmrtí o 23 % (oproti samotné EBRT) [11]. V podskupině pacientů EPC s lokálně pokročilým karcinomem prostaty léčených pomocí EBRT došlo po doplnění EBRT o aplikaci bicalutamidu 150 mg/den ke snížení rizika úmrtí o 35 % (oproti samotné EBRT) (HR: 0,65, p = 0,03) [12]. Vhodná délka trvání HT u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty nebyla dosud stanovena, ačkoli nejnovější studie EORTC doporučuje pro dosažení benefitu v délce přežití prodloužit HT alespoň na tři roky [13]. Kratší cyklus HT může přinášet benefit rovněž u pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty s vysokým rizikem (Gleasonovo skóre > 7 nebo PSA > 20 ng/ml nebo stadium T2c), u nichž je primárně indikována EBRT. D´Amico et al ve své studii randomizovali 206 pacientů k samotné EBRT nebo EBRT v kombinaci s šestiměsíčním cyklem HT [14]. Po střední době sledování 4,5 roku byla u pacientů randomizovaných k EBRT + HT zaznamenána signifikantně lepší míra přežití (88 %) než u pacientů randomizovaných pouze k EBRT (78 %, p = 0,04).

KTEROU TERAPEUTICKOU MODALITU ZVOLIT? SDÍLENÉ ROZHODNUTÍ ODRÁŽEJÍCÍ PACIENTOVO OČEKÁVÁNÍ HT spočívá ve snížení hladiny testosteronu (androgenní deprivační terapie) nebo přímé blokádě androgenního receptoru aplikací steroidních (SAA, cyproteron acetát), nebo nesteroidních (NSAA, flutamid a bicalutamid) antiandrogenů. Antiandrogeny jsou primárně indikovány k ochraně

Urol List 2011; 9(1): 55–59


pacienta před počátečním prudkým zvýšením hladiny testosteronu vyvolaným aplikací agonistů LHRH, mohou však být předepsány současně s agonisty LHRH ke zvýšení účinnosti medikamentózní kastrace (maximální androgenní blokáda, MAB) [15]. Bicalutamid o vyšším dávkování může být indikován jako alternativa ke kastraci s cílem zmírnit vedlejší účinky vyvolané androgenní deprivací [16]. Otázka, která terapeutická modalita je nejvhodnější, vyvolává vášnivé diskuze a je tématem většího počtu přehledových než původních vědeckých článků. Doposud však bylo učiněno pouze minimum pokusů najít modalitu odpovídající pacientovu očekávání. Pacientovi by měly být poskytnuty vyčerpávající informace, aby si mohl sám vybrat, který druh léčby nejlépe splňuje jeho představy. Nyman et al [17] prokázali, že tato strategie představuje rozumný přístup. Plně informovaní pacienti mohou hrát aktivní roli při volbě léčby a obvykle jsou se svým rozhodnutím spokojeni. Pokud souhlasíme s tím, že kontinuální terapie pomocí agonistů LHRH představuje standardní léčebnou modalitu, je třeba tuto informaci poskytnout pacientovi, aby mohl sám rozhodnout, zda preferuje alternativní přístup. Pacientům, kteří hledají lepší účinek i za cenu většího množství vedlejších účinků, je vhodné doporučit maximální androgenní blokádu (MAB) Několik metaanalýz prokázalo, že MAB poskytuje oproti monoterapii pomocí agonistů LHRH signifikantní, ačkoli omezený benefit v době přežití (2–3 %) [18]. PCTCG metaanalýza prokázala, že MAB zvyšuje dobu přežití po dobu pěti let o 1,8 % (p = 0,1) v závislosti na zvoleném typu antiandrogenu. MAB s použitím nilutamidu a futamidu snižuje ve srovnání s kastrací riziko úmrtí o 8 % a zvyšuje dobu přežití po dobu pěti let o 2,9 %. Naopak MAB s aplikací cyproteron acetátu významně zvyšuje riziko úmrtí o 13 % a zároveň snižuje dobu přežití pěti let o 2,8 %. Ačkoli je tato skutečnost jasně uvedena v guidelines pro léčbu karcinomu prostaty, bude u 35 % belgických pacientů

Urol List 2011; 9(1): 55–59

podstupujících MAB zvolen jako antiandrogen cyproteron acetát. NSAAs zvyšují ve srovnání se samotnou kastrací míru výskytu vedlejších účinků: průjem (10 vs 2 %), bolest v gastrointestinálním systému (7 vs 2 %) a nespecifické oftalmologické příhody (29 vs 5 %). Žádná z doposud provedených metaanalýz však nezahrnovala studie testující účinnost bicalutamidu (50 mg), který je vzhledem k možnosti denního dávkování a nízkému výskytu gastrointestinálních a oftalmologických vedlejších účinků nejčastěji indikovaným antinadrogenem. Klotz et al kalkulovali, že MAB s užitím bicalutamidu zvyšuje míru přežití oproti samotné kastraci o 20 % [19]. Vypočítali, že u pacienta s očekávanou délkou života 5 let může přidání bicalutamidu (50 mg) k aplikaci agonistů LHRH zvýšit dobu přežití o 1,5 roku. Pacienty, kteří se obávají vedlejších účinků spojených s androgenní deprivační terapií a upřednostňují lepší kvalitu života (QoL) před delší dobou přežití, je vhodné informovat o monoterapii s aplikací bicalutamidu o vyšší dávce. Jedna z metaanalýz prokázala, že léčba pomocí NSAA je s ohledem na délku přežití srovnatelná s kastrací, je však spojena s méně závažnou toxicitou (zejména s ohledem na ztrátu libida a fyzickou výkonnost). To ovšem neplatí pro léčbu pomocí cyproteron acetátu, která ve srovnání s kastrací dosahuje horšího výsledku s ohledem na dobu do progrese onemocnění [20]. Řada studií srovnává účinnost vyšší dávky (150 mg) bicalutamidu vs kastrace u pacientů s lokálně pokročilým (T3/T4) nemetastazujícím (M0) nebo metastazujícím (M1) onemocněním [16,21]. První analýza provedená po střední době sledování 100 týdnů prokázala, že střední doba přežití (u pacientů s metastazujícím onemocněním M1) byla o 6 týdnů kratší u pacientů užívajících bicalutamid než u pacientů léčených pomocí kastrace (HR: 1,30). Vzhledem k těmto výsledkům nebyla aplikace bicalutamidu v dávkování 150 mg schválena agenturou EMEA ani belgickými úřady pro léčbu metastazujícího karcinomu prostaty.

Definitivní analýza u pacientů s nemetastazujícím onemocněním (M0) byla provedena po střední době sledování 6,3 let [16]. Studie neprokázala žádný rozdíl mezi aplikací 150 mg bicalutamidu a kastrací v celkové době přežití (HR: 1,05, p = 0,7) ani v době do progrese onemocnění (HR: 1,20, p = 0,11). Naopak s ohledem na libido (p = 0,029) a fyzickou výkonnost (p = 0,046) byl zaznamenán statisticky signifikantní benefit ve skupině pacientů užívajících bicalutamid. Bicalutamid byl v dávce 150 mg pacienty dobře snášen, nejčastěji se vyskytující vedlejší účinky zahrnovaly bolest v prsou a gynekomastii. Další studie rovněž potvrdily, že terapie s aplikací 150 mg bicalutamidu vyvolává méně vedlejších účinků než léčba pomocí agonistů LHRH, nesnižuje denzitu kostních minerálů a má menší dopad na lipidový metabolizmus [22,23]. Je dočasné přerušení androgenní deprivační terapie u pacientů, kteří si stěžují na vedlejší účinky, bezpečné? Další alternativou pro muže, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro léčbu pomocí antiandrogenů (monoterapii), je intermitentní androgenní deprivace (IAD). Několik studií II. fáze prokázalo, že schůdnou alternativou je přerušování terapie [24]. V současné době očekáváme výsledky prospektivních studií III. fáze, údaje týkající se doby přežití a QoL nejsou tedy ještě plně k dispozici. Zatím se však zdá, že s ohledem na dobu přežití jsou ADT a IAD srovnatelné [25]. I ve fázi očekávání výsledků studií III. fáze je IAD běžně nabízena pacientům s karcinomem prostaty v různých klinických protokolech. Přesto by tato modalita měla být stále považována za experimentální.

VEDLEJŠÍ ÚČINKY SPOJENÉ S ADT: KDY SE Z LÉČBY STÁVÁ TICHÝ ZABIJÁK Vzhledem k tomu, že testosteron je primárně mužský hormon, vyvolává jeho potlačení řadu vedlejších účinků [26]. Až donedávna se většina studií zabývajících se ADT zaměřovala na „symptomatickou“ toxicitu spojenou s vysazením testosteronu, jako např. návaly horka, ztráta libida,

57


emoční labilita nebo závratě. Morbidita spojená s ADT je však vyvolána primárně toxickými stavy jako např. metabolický syndrom zvyšující riziko vzniku kardiovaskulárního onemocnění nebo osteoporózy. Braga-Brasaria et al ve své zkřížené studii zahrnující 58 mužů zjistili, že > 50 % pacientů léčených dlouhodobě pomocí ADT trpělo metabolickým syndromem predisponujícím k vyššímu kardiovaskulárnímu riziku [27]. Keating et al ve své populační studii zahrnující 73 196 mužů prokázali, že ADT zvyšuje riziko diabetu o 44 %, riziko onemocnění věnčitých tepen o 16 %, riziko infarktu myokardu o 11 % a riziko náhlého úmrtí na srdeční příhodu o 16 % [28]. Riziko vzniku komorbidit se zdá vyšší u pacientů s lokalizovaným onemocněním, pacientů s onemocněním v pokročilém stadiu a pacientů s komorbiditami mírného až závažného stupně [29,30]. Další komplikací, kterou může vyvolávat androgenní deprivační terapie, je signifikantní snížení denzity kostních minerálů, k němuž dochází do 12 měsíců od zahájení léčby [31]. ADT dále u pacientů s karcinomem prostaty významně zvyšuje riziko fraktury kosti, kyčle a obratlů [32]. Lékař by měl zajistit adekvátní preskripci doplňků kalcia a vitaminu D a monitorování progrese úbytku kostních minerálů pomocí osteodenzitometrie. V případě, že je zaznamenán úbytek kostní hmoty, je nutné zahájit léčbu bisfosfonáty [33]. Proaktivní řešení vedlejších účinků u pacientů užívajících ADT Ačkoli jsou vedlejší účinky spojené s ADT terapií dobře známy, doposud nebyla navržena žádná proaktivní léčba. Lékař předepisující ADT by měl svému pacientovi poskytnout podrobné informace o vedlejších účincích spojených s léčbou (např. o příčině snížení libida a emocionálních změnách). Lékař by měl rovněž u svého pacienta včas rozpoznat známky deprese a případně ho odkázat ke specialistovi. Mezi nejlépe popsané vedlejší účinky androgenní terapie patří nežádoucí účinky v sexuální oblasti zahrnující pokles libida a erektilní dysfunkci (ED). Pokles libida je pro řadu mužů velmi stresující, ovšem

58

Nejdůležitější informace pro klinickou praxi: 1. Moderní indikace pro hormonální léčbu karcinomu prostaty: • okamžitá léčba symptomatických pacientů • okamžitá léčba metastazujícího onemocnění • okamžitá léčba lokálně pokročilého onemocnění u pacientů s PSA > 50 ng/ml nebo PSADT < 12 měsíců • léčba biochemické recidivy po radikální léčbě u pacientů s PSADT < 12 měsíců • dlouhodobá adjuvantní léčba (2–3 roky) v kombinaci s ozařováním zevním paprskem u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem prostaty • okamžitá léčba u pacientů, u nichž jsou po radikální prostatektomii detekovány objemné pozitivní lymfatické uzliny 2. Souhrn terapeutických modalit: • zlatý standard představuje androgenní deprivační terapie v podobě chirurgické kastrace nebo aplikace agonistů LHRH • maximální androgenní blokáda v kombinaci s nesteroidními antiandrogeny prodlužuje délku přežití o 5–20 %, je tedy vhodná pro pacienty, kteří upřednostňují maximální účinnost • aplikace bicalutamidu (150 mg) dosahuje s ohledem na délku přežití u pacientů s onemocněním M0 stejného výsledku jako kastrace, je však pacienty lépe snášena 3. Pacienty podstupující androgenní deprivační terapii je nutné motivovat k úpravě stravy a zvýšení tělesné aktivity, čímž minimalizují vliv změn v metabolizmu tuků a osteoporózy. Vedle onkologických parametrů je nutné monitorovat profil lipidů a denzitu kostních minerálů.

málokdy je indikována vhodná léčba. Z doby současné i minulé však máme k dispozici dostatečné důkazy o tom, že sexuální život mohou vést i muži s potlačeným testosteronem [34]. Dalším vedlejším účinkem jsou návaly horka. Tato komplikace je pro pacienty velmi zatěžující, ale může být zmírněna změnou návyků, na které by měl lékař pacienta upozornit (např. nošení lehčího oděvu, vyhýbání se prudkým změnám teploty a ostrému jídlu). V případě, že návaly horka pacienta příliš obtěžují, je možné zvolit jednu z následujících modalit: fytoterapie (výtažek ze šalvěje – alfala), aplikace clonidinu, velaxafinu nebo malé dávky estrogenů [35]. Lékař by měl pacienta v každém případě motivovat k úpravě životního stylu, který bude podřízen androgenní deprivační terapii. Osteoporóza a metabolický syndrom jsou klasickými příznaky dalších často se vyskytujících stavů, jako např. menopauza nebo diabetes. Úpravou stravy a zvýšením tělesné aktivity může pacient minimalizovat výskyt vedlejších účinků ADT [36,37]. Pravidelné cvičení může navíc pomoci proti únavě, svalové slabosti a do jisté míry přispět k lepší náladě pacienta. Pohybové aktivity je třeba zvolit na základě dřívějších aktivit pacienta a doplnit adekvátním přísunem kalcia a vitaminu D [38].

Speciální doporučení je rovněž nutné poskytnout praktickému lékaři, v jehož péči se pacient podstupující ADT nachází. Lékař by měl pravidelně monitorovat krevní tlak, hladinu lipidů v séru, hladinu hemoglobinu a hladinu glukózy v séru [37].

ZÁVĚR Navzdory tomu, že se ADT intenzivně užívá posledních 60 let, stále představuje základní systémovou léčbu pokročilého karcinomu prostaty. Indikace se však postupně mění. ADT je indikována spíše v časnějším stadiu karcinomu prostaty, zejména v kombinaci s EBRT, kdy přináší největší benefit v době přežití. V budoucnu budou jistě vyvinuty další terapeutické modality a nové kombinace. V současné době je stále více přihlíženo k preferencím pacienta a jeho očekávání týkajících se kvality života.

Literatura 1. Huggins C, Hodges C. Studies on prostatic cancer I. The effects of castration, of estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res 1941; 1: 293–297. 2. Payne HA, Gillatt DA. Differences and commonalities in the management of locally advanced prostate cancer: results from a survey of oncologists and urologists in the UK. BJU Int 2007; 99(3): 545–553. 3. Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL et al. Characteristics of urologists predict the use of androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2007; 25(34): 5359–5365.

Urol List 2011; 9(1): 55–59


4. Kawakami J, Cowan JE, Elkin EP et al. Androgendeprivation therapy as primary treatment for localized prostate cancer: data from Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE). Cancer 2006; 106(8): 1708–1714. 5. McLeod DG, Iversen P, See WA et al. Bicalutamide 150 mg plus standard care vs standard care alone for early prostate cancer. BJU Int 2006; 97(2): 247–254. 6. Studer UE, Whelan P, Albrecht W et al. Immediate or deferred androgen deprivation for patients with prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Trial 30891. J Clin Oncol 2006; 24(12): 1868–1876. 7. Studer UE, Collette L, Whelan P et al. Which subgroups of patients with newly diagnosed T0-4 N0-2 M0 prostate cancer not suitable for local treatment with curative intent (EORTC 30891) are at risk to die from prostate cancer and benefit from immediate androgen deprivation? European urology supplements 2007; 6(2): A19,27. 8. Messing EM, Manola J, Yao J et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 2006; 7(6): 472–479. 9. Palapattu GS, Allaf ME, Trock BJ et al. Prostate specific antigen progression in men with lymph node metastases following radical prostatectomy: results of long-term followup. J Urol 2004; 172(5 Pt 1): 1860–1864. 10. Bolla M, Collette L, Blank L et al. Long-term results with immediate an-drogen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet 2002; 360(9327): 103–106. 11. Pilepich MV, Winter K, Lawton CA et al. Androgen suppression adjuvant to definitive radiotherapy in prostate carcinoma-long-term results of phase III RTOG 85-31. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61(5): 1285–1290. 12. See WA, Tyrrell CJ. The addition of bicalutamide 150 mg to radiotherapy significantly improves overall survival in men with locally advanced prostate cancer. J Cancer Res Clin Oncol 2006; 132 Suppl 1: S7–16. 13. Bolla M, van Tienhoven G, de Reijke TM et al. Concomitant and adjuvant androgen deprivation (ADT) with external beam irradiation (RT) for locally advanced prostate cancer: 6 months versus 3 years ADT--Results of the randomized EORTC Phase III trial 22961. Journal of Clinical Oncology 2007; 25(18S): 5014. 14. D’Amico AV, Manola J, Loffredo M et al. 6-month androgen suppression plus radiation therapy vs radi-

Urol List 2011; 9(1): 55–59

ation therapy alone for patients with clinically localized prostate cancer: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292(7): 821–527. 15. Labrie F, Dupont A, Belanger A. Complete androgen blockade for the treatment of prostate cancer. Important Adv Oncol 1985: 193–217. 16. Iversen P, Tyrrel C, Kaisary A et al. Bicalutamide Monotherapy Compared With Castration in Patients with Non metastatic Locally Advanced Prostate Cancer, 6.3 years of Follow-Up. J Urol 2000; 164: 1579–1582. 17. Nyman CR, Andersen JT, Lodding P et al. The patient’s choice of androgen-deprivation therapy in locally advanced prostate cancer: bicalutamide, a gonadotrophin- releasing hormone analogue or orchidectomy. BJU Int 2005; 96(7): 1014–1018. 18. Prostate Cancer Trialists’ Collaborative Group. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000; 355(9214): 1491–1498. 19. Klotz L, Schellhammer P, Carroll K. A re-assessment of the role of combined androgen blockade for advanced prostate cancer. BJU Int 2004; 93(9): 1177–1182. 20. Thorpe SC, Azmatullah S, Fellows GJ et al. A prospective, randomised study to compare goserelin acetate (Zoladex) versus cyproterone acetate (Cyprostat) versus a combination of the two in the treatment of metastatic prostatic carcinoma. Eur Urol 1996; 29(1): 47–54. 21. Iversen P, Tyrrell CJ, Kaisary AV et al. Casodex (bicalutamide) 150-mg monotherapy compared with castration in patients with previously untreated nonmetastatic prostate cancer: results fromtwo multicenter randomized trials at a median follow-up of 4 years. Urology 1998; 51(3): 389–396. 22. Smith MR, Fallon MA, Goode MJ. Cross-sectional study of bone turnover during bicalutamide monotherapy for prostate cancer. Urology 2003; 61(1): 127–131. 23. Smith MR, Goode M, Zietman AL et al. Bicalutamide monotherapy versus leuprolide monotherapy for prostate cancer: effects on bone mineral density and body composition. J Clin Oncol 2004; 22(13): 2546–2553. 24. Bhandari MS, Crook J, Hussain M. Should intermittent androgen deprivation be used in routine clinical practice? J Clin Oncol 2005; 23(32): 8212–8218. 25. Calais da silva FE, Calais da Silva F, Gonçalves F et al. Phase III study of intermittent monotherapy versus continuous combined androgen deprivation. Journal of Clinical Oncology 2007; 25(18S): A5125.

26. Alibhai SM, Gogov S, Allibhai Z. Long-term side effects of androgen deprivation therapy in men with non-metastatic prostate cancer: a systematic literature review. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 60(3): 201–215. 27. Braga-Basaria M, Dobs AS, Muller DC et al. Metabolic syndrome in men with prostate cancer undergoing long-term androgen-deprivation therapy. J Clin Oncol 2006; 24(24): 3979–3983. 28. Keating NL, O’Malley AJ, Smith MR. Diabetes and cardiovascular disease during androgen deprivation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2006; 24(27): 4448–4456. 29. D’Amico AV, Chen MH, Renshaw AA et al. Androgen suppression and radiation vs radiation alone for prostate cancer: a randomized trial. JAMA 2008; 299(3): 289–295. 30. Efstathiou J, Bae K, Shipley W et al. Cardiovascular mortality following androgen deprivation therapy for locally advanced prostate cancer: Analysis of RTOG 85-31. Proceedings Of GenitoUrinary Cancers Symposium 2008; (A11): 101. 31. Allain TJ. Prostate cancer, osteoporosis and fracture risk. Gerontology 2006; 52(2): 107–110. 32. Smith MR, Lee WC, Brandman J et al. Gonadotropin-releasing hormone agonists and fracture risk: a claims-based cohort study of men with nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol 2005; 23(31): 7897–7903. 33. Holmes-Walker DJ, Woo H, Gurney H et al. Maintaining bone health in patients with prostate cancer. Med J Aust 2006; 184(4): 176–179. 34. Aucoin MW, Wassersug RJ. The sexuality and social performance of androgen-deprived (castrated) men throughout history: implications for modern day cancer patients. Social science & medicine (1982). 2006; 63(12): 3162–3173. 35. Aubert J, Vigouroux V, Dore B. Hot flushes in men after surgical or pharmacologic castration. Prog Urol 1995; 5(4): 507–509. 36. Gomella LG. Contemporary use of hormonal therapy in prostate cancer: managing complications and addressing quality-of-life issues. BJU Int 2007; 99 Suppl 1: 25–9; discussion 30. 37. Moyad MA. Promoting general health during androgen deprivation therapy (ADT): a rapid 10-step review for your patients. Urol Oncol 2005; 23(1): 56–64. 38. Ott C, Fulton MK. Osteoporosis risk and interest in strength training in men receiving androgen ablation therapy for locally advanced prostate cancer. J Am Acad Nurse Pract 2005; 17(3): 113–122.

59

Úbytek kostní hmoty u androgen deprivační terapie: naléhavý problém pacientů s karcinomem prostaty – naše zkušenosti D. Pacík, V. Vít, J. Katolická, J. Jarkovský KLÍČOVÁ SLOVA

SOUHRN

androgenní deprivační terapie BMD RANKL denosumab karcinom prostaty patologické fraktury

Androgenní deprivační terapie (ADT) hraje v dnešní době nezastupitelnou roli v léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím karcinomem prostaty. Její přínos pro prognózu pacientů s tímto onemocněním je nepochybný; méně se hovoří o úbytku kostní hmoty, ke kterému v důsledku této léčby dochází. Úbytek kostní hmoty vlivem ADT (tzv. CTIBL – Cancer Treatment Induced Bone Loss) vede v konečném důsledku ke zvýšené morbiditě i mortalitě a ke zvýšeným celospolečenským nákladům. Na našem souboru 104 pacientů jsme zjišťovali výskyt osteoporózy a osteopenie na základě měření kostní denzity (BMD – Bone Mineral Density). Následující článek nabízí výsledky našeho šetření a zamýšlí se nad novou možností léčby CTIBL, kterou představuje plně humánní monoklonální protilátka denosumab.

KEY WORDS

SUMMARY

androgen deprivation therapy (ADT) BMD RANKL denosumab prostate cancer pathological fractures

CANCER TREATMENT INDUCED BONE LOSS (CTIBL): BURNING ISSUE IN PROSTATE CANCER PATIENTS – OUR EXPERIENCE Androgen deprivation therapy (ADT) is well established in locally advanced or metastatic prostate cancer patients management. Its contribution to the prognosis of these patients is undisputable; CTIBL as its consequence is discussed in a much lesser extent. Cancer treatment induced bone loss leads ultimately to increased morbidity and mortality as well as to increased societal costs. We investigated the presence of osteoporosis and osteopenia based on bone mineral density measurement at DXA in a group of 104 patients at our clinic. The following article presents our data and considers new treatment option for patients suffering from CTIBL presented by a new monoclonal antibody denosumab.

prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.1 as. MUDr. Vítězslav Vít1 prim. MUDr. Jana Katolická, Ph.D.2 RNDr. Jiří Jarkovský, Ph.D.3

Vyloučíme-li diagnózu „jiného zhoubného novotvaru kůže“ (zastoupeného především bazaliomem), byl karcinom prostaty v roce 2006 podle údajů Národního onkologického registru nejčastěji diagnostikovaným onkologickým onemocněním mužů u nás s počtem 4 829 nových případů, čímž předstihl v incidenci i karcinom plic [1]. O dva roky později, v roce 2008, již bylo hlášeno 5 719 nových onemocnění, což představuje hrubou incidencí 113,1/100 000 obyvatel. Nárůst incidence a prevalence nádorů prostaty je vysvětlován stárnutím populace a zdokonalením a dostupností

ÚVOD

Urologická klinika LF MU, FN Brno Onkologicko-chirurgické oddělení, FN U Sv. Anny Brno 3 Institut biostatistiky a analýz, MU Brno 1

2

Urologická klinika FN Brno Jihlavská 20, 625 00 Brno [email protected]

60

diagnostických metod, především pak vyšetřováním prostatického specifického antigenu (PSA). S tím souvisí i zvyšující se podíl záchytu v časných stadiích tohoto onemocnění, kdy dvě třetiny případů jsou hlášeny ve stadiu I nebo II (obr. 1). Tím lze vysvětlit stabilizovanou mortalitu navzdory zvyšující se incidenci (obr. 2).

ANDROGENNÍ DEPRIVAČNÍ LÉČBA A ÚBYTEK KOSTNÍ HMOTY Mezi základní léčebné modality karcinomu prostaty patří androgen deprivační léčba, která tvoří základ léčby diseminovaného onemocnění [2,3]. Časté je její užití i u pa-

Urol List 2011; 9(1): 60–64

Úbytek kostní hmoty u androgen deprivační terapie: naléhavý problém pacientů s karcinomem prostaty – naše zkušenosti

C61 – ZN předstojné žlázy – prostaty, muži vývoj zastoupení klinických stadií

100 neznámo st. IV st. III st. II st. I

80

80 60

60 40 40

20

20

incidence ZN prostaty – muži mortalita ZN prostaty – muži

1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Analyzovaná data: n = 73 381

Obr. 1. Karcinom prostaty – zastoupení klinických stadií.

Báze validních záznamů: 104 pacientů 20

procento zastoupení (%)

16,3 14,4 14,4

15

9,6

10

8,7 7,7

7,7

7,7 7,7

5,8

5

≥ 70 let: 73,1 %, n = 76 0 61 64 67 70 73 76 79 82 85 nad 85 kategorie věku (roky) Průměr (5% a 95% IS)

Medián (5% a 95% percentil)

74,1 (72,6; 75,6) let

74,0 (61,0; 86,0) let

Obr. 3. Věk pacientů. cientů s lokálně pokročilým onemocněním, kde prokazatelně zlepšuje celkové přežití i přežití bez známek nemoci v adjuvanci po radioterapii [4,5], případně u pacientů po radikální prostatektomii a pánevní lymfadenektomii s pozitivními uzlinami [6] a u pacientů se vzrůstající hladinou PSA po selhání primární léčby. Vedle chirurgické léčby se při ADT uplatňují nejčastěji LHRH analoga, která zpětnovazebním mechanizmem vedou k down regulaci androgenních receptorů s cílem snížit hladinu testosteronu a dihydrotestosteronu na kastrační úroveň, a tím omezit růstové stimuly pro prostatické nádorové buňky.

Urol List 2011; 9(1): 60–64

2006

2004

2002

1998

2000

1994

1996

1992

ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 6/2009

http://www.svod.cz zdroj dat: ÚZIS ČR

< 70 let: 26,9 %, n = 28

1990

0

1988

0 1986

procentuální podíl (%)

100

Účinná léčba však přináší i nežádoucí účinky. Pacienti jsou často postaveni před nutnost vyrovnat se s erektilní dysfunkcí, gynekomastií a změnou v oblasti pohlavních orgánů. Okolí pacientů může trpět jejich výkyvy nálad, depresemi a ztrátou energie. Vedle těchto zjevných nežádoucích účinků ADT jsou pacienti ohroženi i plíživými změnami lipidového spektra, rozvojem metabolického syndromu a hypertenze, jež s sebou přináší riziko vzniku nebo zhoršení kardiovaskulárních chorob a s nimi spojené mortality. Pro minimalizaci těchto rizik je důležité doporučení směřující k úpravě režimu pacientů včetně cvičení a racionální diety, což může sou-

Obr. 2. Věkově standardizovaná incidence a úmrtnost podle evropského standardu na 100 000 obyvatel. časně zlepšit kvalitu jejich života, včetně zmírnění deprese a únavy. Jedním ze skrytých rizik androgenní deprivační léčby (ADT) je snížení denzity kostního minerálu, které může vést až k iatrogenně navozené osteopenii a osteoporóze a s nimi spojenými patologickými frakturami [7]. Hovoříme o úbytku kostní hmoty v důsledku ADT (tzv. CTIBL – Cancer Treatment Induced Bone Loss), ve které hraje klíčovou roli signální dráha zahrnující RANKL (ligand receptoru aktivujícího nukleární faktor kappa B). Je nutno si uvědomit, že věkový průměr mužů s diagnózou karcinomu prostaty je poměrně vysoký – tři čtvrtiny pacientů je starších 65 let. V tomto věku je zdraví kosti ohroženo fyziologickým úbytkem kostního minerálu, který postihuje muže obdobným mechanizmem, jaký známe u postmenopauzální osteoporózy u žen. Muži tvoří přibližně 20 % všech pacientů s diagnostikovanou osteoporózou. Přestože z celkového počtu fraktur proximálního femuru jich připadá na muže 25–30 %, mortalita v prvním roce po prodělané fraktuře je dvojnásobná ve srovnání se stejně postiženými ženami [9]. U mužů nad 75 let je riziko úmrtí v průběhu jednoho roku po fraktuře 20,7 % ve srovnání se 7,5% rizikem u žen.

ROLE RANK LIGANDU V PATOGENEZI CTIBL Pro úbytek kostní hmoty je charakteristická snížená mechanická odolnost, která

61


62

Báze validních záznamů: 104 pacientů 25

25,0

≥ 1,7 nmol/l: 4,8 %, n = 5 procento zastoupení (%)

predisponuje kost k frakturám. Pevnost kosti je dána množstvím kostního minerálu, kvalitou organické kostní matrix a mikroarchitekturou kosti. Pro udržení této pevnosti je důležité zachování rovnováhy mezi odbouráváním kosti a její novotvorbou. V 90. letech minulého století prokázaly studie na transgenních myších, že tato rovnováha je dána poměrem RANK ligandu a osteoprotegerinu. RANKL je polypeptid z rodiny TNF receptorů. Vazbou na svůj receptor RANK na povrchu myeloidních progenitorových buněk umožní diferenciaci a maturaci těchto prekurzorů, jejichž fúzí vznikají velké polynukleární osteoklasty. Vazba RANKL na receptor na povrchu zralých osteoklastů vede k jejich aktivaci a inhibicí apoptózy též k jejich prodlouženému přežívání. Tomu fyziologicky brání osteoprotegerin (OPG), solubilní glykoprotein secernovaný osteoblasty. Vazbou na RANK ligand brání jeho interakci s RANK na osteoklastech a následné osteoklastogenezi a akcelerované osteoresorpci. Produkce OPG je stimulována řadou faktorů, z nichž nejdůležitější roli hrají estrogeny. V důsledku poklesu hladiny estrogenů u postmenopauzálních žen dochází k nedostatečnému secernování OPG a rozvoji postmenopauzální osteoporózy. U mužů je dostatečné množství OPG zajištěno přeměnou androgenů na estrogeny za účasti enzymu aromatázy. Při hormonálně ablativní terapii, ať již chirurgické, či chemické za použití LHRH analog, dochází v důsledku poklesu hladiny androgenů k nedostatečné přeměně na estrogeny. Následný nedostatek osteoprotegerinu vede k převaze osteoresorpce nad osteoformací. Výsledkem je úbytek kostní hmoty, destrukce kosti a zvýšený sklon k frakturám i u mužů, u kterých ještě nedošlo k rozvoji kostních metastáz. ADT představuje velmi významný rizikový faktor – úbytek kostní hmoty v důsledku ADT je devítinásobný ve srovnání s mladými zdravými muži a pětinásobný oproti postmenopauzálním ženám [8]. Riziko fraktury roste s délkou podávání ADT [10]. Ze srovnání 3 887 pacientů s nemetastazujícím karcinomem prostaty léčených LHRH agonisty a 7 774 pa-

20,2

20

15 12,5 12,5

10 7,7

7,7

6,7

< 1,7 nmol: 95,2 %, n = 99

5 1,9

2,9 1,0 1,0

1,0

0,0 0,0

0 0,1 0,3 0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1 2,3 2,5 nad 2,5 kategorie hladiny testosteronu (nmol/l) Průměr (5% a 95% IS)

Medián (5% a 95% percentil)

0,9 (0,8; 1,0) nmol/l

1,0 (0,1; 2,1) nmol/l

Většina pacientů má hodnotu testosteronu pod 1,7 nmol/l.

Obr. 4. Hladina testosteronu.

Báze validních záznamů: 104 pacientů Popisné statistiky Parametr

Průměr (5% a 95% IS) 0,762 (0,736; 0,789)

Medián (5% a 95% percentil) 0,755 (0,553; 0,978)

T-skóre

-1,24 (-1,44; -1,04)

-1,30 (-2,90; 0,40)

-1,40

Z-skóre

0,05 (-0,14; 0,25)

0,10 (-1,50; 1,80)

0,60

BMD

Modus 0,744

Poznámka: u hodnoty BMD a hodnoty T-skóre nebyl snímkován 1 pacient, hodnota Z-skóre nebyla počítána u 9 pacientů z důvodu vysokého věku.

T-skóre pacientů

Z-skóre pacientů

nepočítáno kvůli vysokému věku: 1,0 %; n = 1 osteoporóza: 11,5 %; n = 12

Z-skóre: ≤ -1,0: 12,5 %; n = 13

norma: 34,6 %; n = 36

nepočítáno kvůli vysokému věku: 8,7 %; n = 9

osteopenie: 52,9 %; n = 55 Z-skóre: > -1,0: 78,8 %; n = 82 Poznámka: norma: T-skóre > -1,0; osteopenie: T-skóre (-2,5; -1,0); osteoporóza T-skóre ≤ -2,5.

Poznámka: nižší riziko zlomeniny: Z-skóre > -1,0; vyšší riziko zlomeniny: Z-skóre ≤ -1,0.

Přes 50 % pacientů trpí osteopenií krčku levého femuru; 12,5 % pacientů má zvýšené riziko zlomeniny krčku levého femuru.

Obr. 5. Krček levého proximálního femuru. cientů bez ADT vyplynula statisticky signifikantně kratší doba do první fraktury ve skupině pacientů s ADT podávanou déle než rok. Shahinian ve své studii z roku 2005 ukázal, že jeden z pěti mužů, kteří byli léčeni LHRH agonisty, utrpěl do 4 let patologickou frakturu. Riziko fraktury bylo nepřímo úměrné počtu dávek ADT. Při počtu dávek ≥ 9 bylo riziko fraktury vyšší o 45 %, u orchiektomie dokonce o 54 %.

VÝSLEDKY SLEDOVÁNÍ KOSTNÍ DENZITY PACIENTŮ S KARCINOMEM PROSTATY V RÁMCI PRACOVIŠTĚ UROLOGICKÉ KLINIKY FN BOHUNICE V našem souboru 104 pacientů jsme sledovali výskyt osteoporózy a osteopenie u pacientů užívajících ADT. 73,1 % pacientů bylo starších 70 let, průměrný věk pacientů byl 74,1 let (obr. 3). Většina pacientů (95,2 %) měla hodnoty testosteronu pod

Urol List 2011; 9(1): 60–64



Průměr (5% a 95% IS)

T-skóre

-2,44 (-2,80; -2,09)

Medián (5% a 95% percentil) -2,30 (-5,70; 0,00)

Modus 0,00

Poznámka: hodnoty nejsou k dispozici u 9 pacientů.

T-skóre pacientů údaje nejsou k dispozici: 8,7 %; n = 9 osteoporóza: 45,2 %; n = 47 norma: 17,3 %; n = 18

osteopenie: 28,8 %; n = 30 Poznámka: norma: T-skóre > -1,0; osteopenie: T-skóre (-2,5; -1,0); osteoporóza T-skóre ≤ -2,5. 45 % pacientů má osteoporózu předloktí; dalších 29 % pak osteopenii.

Obr. 6. Předloktí.

Báze validních záznamů: 104 pacientů Poznámka: bederní páteř: u BMD a T-skóre 2 pacienti nesnímkováni, u Z-skóre 8 pacientů nepočítáno z důvodu vysokého věku; krček levého femuru a celý levý proximální femur: u BMD a T-skóre 1 pacient nesnímkován, u Z-skóre 9 pacientů nepočítáno z důvodu vysokého věku p* = 0,114 n = 28

n = 74

p* = 0,118 n = 27

p* = 0,069

n = 76

n = 27

n = 76

100 90 procento zastoupení (%)

80

27,6 46,4

52,6

55,6

70

64,9 74,1

60 50 40 30

72,4 53,6

47,4

44,4

20

35,1 25,9

10 0

< 70 let ≥ 70 let bederní páteř

< 70 let ≥ 70 let krček levého femuru

norma

< 70 let ≥ 70 let celý levý proximální femur

osteopenie + osteoporóza

* Fisherův exaktní test

Poznámka: norma: T-skóre > -1,0; osteopenie: T-skóre (-2,5; -1,0); osteoporóza T-skóre ≤ -2,5; nižší riziko zlomeniny: Z-skóre > -1,0; vyšší riziko zlomeniny: Z-skóre ≤ -1,0.

Existuje statisticky významná závislost mezi osteopenií a osteoporózou krčku levé kyčle a věkem pacientů.

Obr. 7. Závislost osteopenie a osteoporózy na věku. kastrační hodnotou (1,7 nmol/l) (obr. 4). Údaje o délce užívání ADT jsme měli k dispozici u třetiny pacientů. Všichni dostávali ADT po dobu ≥ 10 měsíců. Měření kostní denzity bylo provedeno na DXA přístrojích HOLOGIC DISCOVERY (98,1 % pacientů) a LUNAR PRODIGY (1,9 % pacientů). Osteoporóza byla u pacientů diagnostikována, pokud měli T-skóre ≤ -2,5, za osteopenické byli pacienti označeni, pokud měli v měřených místech skeletu (be-

Urol List 2011; 9(1): 60–64

derní páteř, proximální femur, krček femuru, distální 1/3 předloktí) T-skóre ≤ -1,0 a > -2,5. Normální denzita předpokládá T-skóre > -1,0. Riziko fraktury bylo určeno za pomoci Z-skóre, které porovnává kostní denzitu vyšetřovaného jedince s průměrnými hodnotami stejně starých jedinců téhož pohlaví. Hodnoty Z-skóre pod -1,0 určuje pacienty s vyšším rizikem zlomeniny. Výsledky ukázaly kostní postižení srovnatelné s literárními údaji: u 74 % pacientů

jsme zaznamenali T-skóre -1,0 v oblasti páteře, proximálního femuru nebo krčku femuru, to znamená snížený úbytek kostní hmoty proti normě téměř u 3/4 pacientů. Z toho 17,3 % pacientů mělo BMD v rozmezí hodnot pro osteoporózu a 56,7 % pacientů mělo osteopenii. Obzvláště alarmující je více než 64% výskyt osteoporózy nebo osteopenie v oblasti krčku levé kosti stehenní. Průměrná hodnota BMD se pohybovala v této lokalizaci v oblasti osteopenie (obr. 5). Přitom většina patologických fraktur se vyskytuje v osteopenickém terénu. Ještě vyšší míru ohrožení jsme pozorovali při měření kostní denzity v distální třetině radia: T-skóre ≤ -2,5 svědčící pro osteoporózu jsme zaznamenali u 45 % pacientů a osteoporózu nebo osteopenii dokonce u 74 % (obr. 6). To je v souladu se známou skutečností, že Collesova fraktura patří mezi první známky osteoporózy. Mnohem závažnější však jsou kompresivní fraktury obratlů, obzvláště pokud vedou k míšní kompresi, a fraktury krčku kosti stehenní spojené s výrazným snížením kvality života, imobilizací a nutností hospitalizace. V naší populaci pacientů jsme pozorovali statisticky významnou závislost BMD krčku levé kyčle na věku: pacienti ve věku nad 70 let měli osteoporózu nebo osteopenii v 72,4 %, zatímco u pacientů do 70 let se tento nález vyskytoval jen v 44,4 % (p = 0,018) (obr. 7). Každý osmý pacient z našeho souboru měl zvýšené riziko fraktury krčku kosti stehenní a každý šestý měl zvýšené riziko kompresivní fraktury v oblasti L1–L4 páteře (obr. 8). Výsledky mohou být poněkud zkresleny dalšími faktory přispívajícími k rozvoji osteoporózy, jako např. komorbiditami, kouřením v anamnéze, výskytem osteoporózy v rodině, výchozí BMD, léčbou glukokortikoidy ap. Přesto je zřejmé, že naše vlastní klinické zkušenosti potvrdily četnost a závažnost této problematiky, stejně jako naléhavou potřebu věnovat jí daleko větší pozornost než doposud. Bylo prokázáno, že fraktury jsou u pacientů s karcinomem prostaty spojené se sníženou kvalitou života a kratším přežitím [11,12]. Z uvedeného vyplývá

63


přínos léčby, jež by dokázala snížit riziko patologických fraktur u těchto pacientů.


DENOSUMAB – NOVÁ MOŽNOST LÉČBY CTIBL Od června roku 2010 je schválen první léčivý přípravek pro léčbu úbytku kostní hmoty – plně humánní protilátka denosumab cílená proti RANK ligandu. Působí inhibici RANK ligandu, a napodobuje tak funkci endogenního osteoprotegerinu. Podkladem pro registraci denosumabu byla dvojitě zaslepená studie fáze III s 1 468 pacienty publikovaná v roce 2009 v New England Journal of Medicine, v níž Smith demonstroval účinek denosumabu na kostní denzitu a incidenci vertebrálních fraktur u pacientů s nemetastazujícím karcinomem prostaty užívajícím kontinuální ADT po dobu 6 měsíců. V jednom rameni byl podáván subkutánně denosumab v dávce 60 mg každých šest měsíců, v druhém rameni dostávali pacienti placebo. Primárním cílem studie bylo stanovení kostní denzity v bederní páteři po dvou letech, sekundárním cílem bylo určení BMD v ostatních lokalizacích a dopad na incidenci vertebrálních fraktur ve 24 měsících. Během této doby došlo v rameni s denosumabem ke zvýšení BMD v oblasti bederní páteře o 5,6 %, v rameni s placebem došlo naopak k poklesu o 1,0 %. Rozdíl byl vysoce statisticky signifikantní (p < 0,001) od prvního měsíce až do ukončení studie. Obdobně byl v rameni s denosumabem signifikantně vyšší i nárůst kostní denzity v oblasti proximálního femuru, krčku kosti stehenní a distální třetiny radia ve srovnání s kontrolní skupinou. Nemocní, kteří dostávali denosumab, měli během 36 měsíců sníženou incidenci nových vertebrálních fraktur (1,5 % vs 3,9 % placebo) (RR = 0,38; 95% CI, 0,19–0,78; p = 0,006) [13].

64

Průměr (5% a 95% IS) 1,044 (1,008; 1,080)

Medián (5% a 95% percentil) 1,026 (0,802; 1,340)

T-skóre

-0,44 (-0,77; -0,11)

-0,60 (-2,60; 2,60)

-1,40

Z-skóre

0,45 (0,10; 0,80)

0,40 (-2,00; 3,30)

0,40

BMD

Modus 0,934

Poznámka: u hodnoty BMD a hodnoty T-skóre nebyli snímkováni 2 pacienti, hodnota Z-skóre nebyla počítána u 8 pacientů z důvodu vysokého věku.

T-skóre pacientů

Z-skóre pacientů nepočítáno kvůli vysokému věku: 7,7 %; n = 8

nesnímkováno: 1,9 %; n = 2 osteoporóza: 8,7 %; n = 9

norma: 58,7 %; n = 61

Z-skóre: ≤ -1,0: 17,3 %; n = 18

osteopenie: 30,8 %; n = 32

Poznámka: norma: T-skóre > -1,0; osteopenie: T-skóre (-2,5; -1,0); osteoporóza T-skóre ≤ -2,5.

Z-skóre: > -1,0: 75,0 %; n = 78 Poznámka: nižší riziko zlomeniny: Z-skóre > -1,0; vyšší riziko zlomeniny: Z-skóre ≤ -1,0.

Téměř 60 % pacientů netrpí žádnou formou osteoporózy bederní páteře; přes 17 % pacientů má zvýšené riziko zlomeniny bederní páteře.

Obr. 8. Bederní páteř.

ZÁVĚR Hormonální ablace pacientů s karcinomem prostaty vede k velmi častému úbytku kostní hmoty, jenž ohrožuje pacienty patologickými frakturami a následným snížením kvality života a zvýšenou morbiditou a mortalitou. Monoklonální protilátka denosumab zvyšuje kostní denzitu, snižuje riziko vertebrálních fraktur, a představuje tak významný přínos v léčbě těchto pacientů. Literatura 1. ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 6/2009. 2. Heidenreich A, Aus G, Bolla M et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008; 53: 68–80. 3. Loblaw DA, Virgo KS, Nam R et al. Initial hormonal management of androgensensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer: 2006 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. J Clin Oncol 2007; 25: 1596–6050. 4. Bolla M. Adjuvant hormonal treatment with radiotherapy for locally advanced prostate cancer. Eur Urol 1999; 35 (Suppl 1): S23–S26. 5. Bolla M, Collette L, Blank L et al. Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate

cancer (an EORTC study): a phase III randomised trial. Lancet 2002; 360: 103–108. 6. Messing EM, Manola J, Sarosdy M et al. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med 1999; 341: 1781–1788. 7. Higano CS. Side effects of androgen deprivation therapy: monitoring and minimizing toxicity. Urology 2003; 61: 32–38. 8. Maillefert JF, Sibilia J, Michel F et al. Bone mineral density in men treated with synthetic gonadotropinreleasing hormone agonists for prostatic carcinoma. J Urol 1999; 161: 1219–1222. 9. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med 1997 (suppl); 103: 12S–17S. 10. Smith MR, Lee WC, Brandman J, Wang Q, Botteman M, Pashos CL. Gonadotropin-releasing hormone agonists and fracture risk: a claims-based cohort study of men with nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 7897–903. 11. Weinfert K, Li Y, Castel L et al. The impact of skeletal-related events on health-related quality of life of patients with metastatic prostate cancer. Ann Oncol 2002; 13 (suppl 5, abstr 662): 180. 12. Oefelein MG, Ricchiuti V, Conrad W et al. Skeletal fractures negatively correlate with overall survival in men with prostate cancer. J Urol 2002; 168: 1005–1007. 13. Smith MR, Egerdie B, Toriz NH et al. Denosumab in Men Receiving Androgen-Deprivation Therapy for Prostate Cancer. N Engl J Med 2009; 361: 745–755.

Urol List 2011; 9(1): 60–64

EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY

EAU guidelines pro léčbu poranění močové trubice

L. MARTÍNEZ-PIÑEIRO, N. DJAKOVIC, E. PLAS, Y. MOR, R. A. SANTUCCI, E. SERAFETINIDIS, L. N. TURKERI, M. HOHENFELLNER

EAU guidelines pro léčbu poranění močové trubice L. Martínez-Piñeiro, N. Djakovic, E. Plas, Y. Mor, R. A. Santucci, E. Serafetinidis, L. N. Turkeri, M. Hohenfellner KLÍČOVÁ SLOVA

SOUHRN

EAU guidelines uretrální trauma uretrální poranění hodnocení operační léčba odložená léčba

Kontext: Tato guidelines byla vytvořena pod záštitou Evropské urologické asociace (EAU) s cílem pomoci urologům při léčbě poranění močové trubice. Cíl: Stanovit nejvhodnější diagnostické postupy a terapeutické modality pro léčbu poranění močové trubice na základě hodnocení přehledu mezinárodních publikací. Sběr údajů: Byla vytvořena skupina odborníků na léčbu urologických traumat, jejíž členové měli za úkol zrecenzovat dostupnou literaturu zaměřenou na diagnostiku a léčbu poranění močopohlavních cest (včetně poranění močové trubice). Guidelines pro léčbu urologických traumat byla vytvořena na základě údajů získaných z on-line průzkumu databáze MEDLINE a dalších dokumentů publikovaných před rokem 2009. Členové skupiny byli požádáni o kritické posouzení materiálu bez formálního hodnocení údajů. K této problematice je k dispozici pouze malé množství kvalitních, randomizovaných, kontrolovaných studií, velké množství údajů tedy bylo nashromážděno z retrospektivních studií. Členové pracovní skupiny jsou si tohoto nedostatku vědomi. Syntéza údajů: Kompletní text guidelines je k dispozici přímo v Central Office EAU a na webové stránce EAU (www.uroweb.org). Tento článek představuje zkrácenou verzi jedné ze sekcí guidelines pro léčbu urologických traumat. Závěr: Předkládáme aktualizovanou verzi guidelines pro léčbu poranění močové trubice. Cílem těchto guidelines je poskytnout pomoc praktickým urologům vzhledem k tomu, že uretrální traumata jsou spojena s významnou morbiditou. Vzhledem k rozmanitosti poranění močové trubice, sdružených poranění, načasování a dostupnosti terapeutických modalit a poměrně vzácnému výskytu tohoto typu traumatu je léčba poranění močové trubice mnohdy kontroverzní.

KEY WORDS EAU Guidelines urethral trauma urethral injuries assessment surgical management delayed management

1 ~ Luis Martínez-Pineiro 2 Nenad Djakovic Nenad Plas3 Yoram Mor4 Richard A. Santucci5 Efraim Serafetinidis6 Levent N. Turkeri7 Markus Hohenfellner8

Urology Unit, Infanta Sofia Hospital, Madrid, Spain 2 Rupprecht Karl University Heidelberg, Heidelberg, Germany 3 Hanusch Hospital, Vienna, Austria 4 Department of Urology, The Chaim-Sheba Medical Center, Tel-Hashomer, Ramat-Gan, Israel 5 Detroit Receiving Hospital and The Detroit Medical Center, Detroit, Michigan, USA 6 Department of Urology, Sismanoglio Hospital, Athens, Greece 7 Department of Urology, Marmara University Hospital, Marmara University School of Medicine, Istanbul, Turkey 8 Rupprecht Karl University Heidelberg, Heidelberg, Germany

1

66

SUMMARY EAU GUIDELINES ON URETHRAL TRAUMA Context: These guidelines were prepared on behalf of the European Association of Urology (EAU) to assist urologists in the management of traumatic urethral injuries. Objective: To determine the optimal evaluation and management of urethral injuries by review of the world’s literature on the subject. Evidence acquisition: A working group of experts on Urological Trauma was convened to review and summarize the literature concerning the diagnosis and treatment of genitourinary trauma, including urethral trauma. The Urological Trauma guidelines have been based on a review of the literature identified using on-line searches of MEDLINE and other source documents published before 2009. A critical assessment of the findings was made, not involving a formal appraisal of the data. There were few high-powered, randomized, controlled trials in this area and considerable available data was provided by retrospective studies. The Working Group recognizes this limitation. Evidence synthesis: The full text of these guidelines is available through the EAU Central Office and the EAU website (www.uroweb.org). This article comprises the abridged version of a section of the Urological Trauma guidelines. Conclusions: Updated and critically reviewed Guidelines on Urethral Trauma are presented. The aim of these guidelines is to provide support to the practicing urologist since urethral injuries carry substantial morbidity. The diversity of urethral injuries, associated injuries, the timing and availability of treatment options as well as their relative rarity contribute to the controversies in the management of urethral trauma.

1. ÚVOD Skupina odborníků Evropské urologické asociace (EAU) pro léčbu urologických traumat připravila tato guidelines s cílem pomoci lékařům a zdravotnickému personálu při diagnostice a léčbě urologických poranění. Guidelines pro léčbu urologických traumat byla poprvé publikována v roce 2003. V roce 2006 byla uveřejněna první částečná aktualizace a v roce 2009

následovala kompletní aktualizovaná verze.

2. SBĚR DAT Aktualizovaná verze Guidelines pro léčbu urologických traumat (2009) byla vytvořena na základě kritického hodnocení údajů z on-line průzkumu databáze MEDLINE a dalších dokumentů publikovaných před rokem 2009. K této problematice je k dis-

Urol List 2011; 9(1): 65–78

GUIDELINES

pozici pouze malé množství kvalitních, randomizovaných, kontrolovaných studií, velké množství údajů tedy bylo nashromážděno z retrospektivních studií. Členové pracovní skupiny jsou si tohoto nedostatku vědomi. Tento článek představuje zkrácenou verzi části guidelines pro léčbu urologických traumat. Kompletní text guidelines je k dispozici na webové stránce EAU: http://www. uroweb.org/professional-resources/ /guidelines/.

Tab. 1. Klasifikace tupého poranění přední a zadní močové trubice a adekvátní léčba odpovídající stupni (grade) poranění. Stupeň Popis

Vzhled

Léčba

I

poranění vzniklé natažením močové trubice

natažení močové trubice bez známek extravazace při uretrografii

v tomto případě není nutná žádná léčba

II

kontuze

krev v uretrální meatu, bez známek extravazace při uretrografii

poranění II. a III. stupně lze řešit konzervativně se zavedením epicystotomie nebo uretrálního katétru

III

parciální natržení

extravazace kontrastní látky v místě poranění, kontrastní látka vizualizována v proximální části močové trubice nebo v močovém měchýři

poranění II. a III. stupně lze řešit konzervativně se zavedením epicystotomie nebo uretrálního katétru

IV

úplné přerušení

extravazace kontrastní látky v místě poranění, kontrastní látka není vizualizována v proximální části močové trubice, přední močové trubici nebo v močovém měchýři

epicystotomie a odložená korekce nebo primární endoskopická obnova kontinuity močové trubice u vybraných pacientů ± ± odložená korekce

V

úplné nebo parciální přerušení zadní močové trubice v kombinaci s natržením hrdla močového měchýře, rekta nebo vaginy

extravazace kontrastní látky primární otevřená korekce v místě poranění ± krev ve vaginálním introitu u žen. Extravazace kontrastní látky v hrdle močového měchýře během suprapubické cystografie ± průnik kontrastní látky do rekta nebo vaginy

3. SYNTÉZA ÚDAJŮ 3.1 Diagnostika a klasifikace Poranění přední části močové trubice mohou být způsobena tupým nebo penetrujícím poraněním [1,2–4], aplikací konstrikčních pásků na penis nebo iatrogenním poraněním při instrumentaci. Poranění zadní části močové trubice vznikají při zlomeninách pánve, jež jsou často způsobeny při dopravních nehodách [5,6]. Traumata mohou mít různou povahu: od prostého natažení (25 %), přes parciální rupturu (25 %), až po úplné přerušení močové trubice [6] (50 %) (úroveň důkazu: 3). U žen se poranění močové trubice vyskytuje velmi vzácně. Poranění uretry u dětí se významně neliší od traumat u dospělých, ačkoli u dětské populace se může častěji vyskytovat poranění prostaty a hrdla močového měchýře [1,6–8]. Klasifikace poranění uvedená v tab. 1 představuje syntézu nejlepších klasifikačních systémů a má přímý dopad na další klinický postup. Podobně jako všechny novější klasifikační systémy zahrnuje rovněž anatomickou klasifikaci a umožňuje srovnání jednotlivých terapeutických strategií a výsledků léčby [9,10]. Stupeň poranění představuje vodítko pro další klinický postup. 3.1.1 Klinické vyšetření Podezření na diagnózu akutního poranění močové trubice můžeme získat již z anamnézy. Zlomenina pánve nebo jakékoli zevní poranění penisu nebo perinea může ukazovat na přítomnost poranění uretry [11,12]. Detekce vysoko uložené prostaty během digitálního rektálního vyšetření je poměrně nespolehlivý nález, toto vyšetření

Urol List 2011; 9(1): 65–78

Tab. 2. Indikátory pro kompletní vyšetření močové trubice. Indikátor

Komentář

krev v meatu

přítomna u 37–93 % pacientů s poraněním zadní močové trubice a minimálně 75 % pacientů s poraněním přední močové trubice. Dokud není provedeno vyšetření uretry pomocí zobrazovacího vyšetření, není vhodné provádět jakoukoli instrumentaci

krev ve vaginálním introitu

přítomna u více než 80 % žen s frakturou pánve a poraněním močové trubice

hematurie

ačkoli se nejedná o specifický symptom, hematurie v prvním vzorku moči může indikovat uretrální trauma

bolest při močení nebo neschopnost močit

oba symptomy nasvědčují natržení močové trubice

hematom v perineu/na penisu nebo otok labií

je však nezbytné pro vyloučení přítomnosti poranění rekta. Při absenci krve v meatu nebo hematomu na penisu je nepravděpodobné, že

došlo k poranění uretry. V tomto případě lze přítomnost traumatu rychle vyloučit katetrizací. Přítomnost krve v meatu je však známkou uretrálního traumatu,

67

GUIDELINES

v tomto případě bychom měli zabránit jakýmkoli pokusům o instrumentaci v močové trubici, dokud není celá uretra adekvátně vyšetřena pomocí zobrazovacího vyšetření. U nestabilního pacienta může být nezbytné se pokusit o zavedení uretrálního katétru, ale v případě jakýchkoli obtíží je vhodné pod ultrazvukovou kontrolou zavést suprapubický katétr a retrográdní uretrogram provést později. V případě úspěšného zavedení uretrálního katétru je nutné po stabilizaci pacienta pomocí radiografického nebo ultrazvukového vyšetření zkontrolovat správné umístění Foleyho balonkového katétru v močovém měchýři. U penetrujících poranění je pro hodnocení potenciálního poškození tkáně užitečné zjištění typu užité zbraně včetně ráže náboje. U pacientů, kteří jsou při vědomí, by měla být získána pečlivá anamnéza močení s cílem zjistit dobu posledního močení, sílu proudu moči, bolestivost při močení a přítomnost hematurie. Přítomnost jakéhokoli klinického indikátoru nasvědčujícímu přítomnosti akutního uretrálního traumatu vyžaduje kompletní vyšetření močové trubice (úroveň důkazu: 3). 3.1.2 Radiografické vyšetření Dynamická retrográdní uretrografie je považována za zlatý standard pro vyšetřování močové trubice [4,13]. Radiografické zobrazení močové trubice umožňuje klasifikovat poranění a napomáhá při volbě další léčby. U pacientů (s polytraumatem) s dalšími četnými poraněními je obvykle indikováno další RTG vyšetření, jako např. CT vyšetření celého těla. V případě podezření na poranění zadní uretry je zavedena epicystostomie, pro vyloučení přítomnosti poranění hrdla močového měchýře je proveden cystogram. Pro zhodnocení lokalizace, závažnosti a délky uretrálního poranění a funkce hrdla močového měchýře může být později proveden simultánní cystogram a ascendentní uretrogram. V případě, že je plánována odložená rekonstrukce, je toto vyšetření zpravidla indikováno po 3 měsících.

68

V případě, že není při simultánním cystogramu a uretrogramu zobrazena proximální uretra, může být indikováno zobrazovací vyšetření zadní části močové trubice magnetickou rezonancí (MRI) [14] nebo endoskopie suprapubickou cestou. V rámci úvodního vyšetření poranění močové trubice se CT ani MRI neužívá (úroveň důkazu: 4). 3.1.3 Endoskopické vyšetření Uretroskopie nemá při počáteční diagnostice poranění zadní močové trubice u mužů žádný význam. Může však poskytnout užitečnou informaci při vyšetřování parciálního natržení distální části přední močové trubice. U žen může být uretroskopie důležitým doplňkem pro identifikaci a určení stadia poranění močové trubice [15] (úroveň důkazu: 4).

4. LÉČBA Léčba poranění močové trubice zůstává vzhledem k obrovské škále možných typů poranění sdruženým poraněním a vzhledem k dostupným možnostem léčby i nadále kontroverzním tématem. Většina urologů má navíc s léčbou tohoto typu traumatu pouze omezené zkušenosti a k dispozici má pouze minimum randomizovaných prospektivních studií. 4.1 Poranění močové trubice u žen Poranění močové trubice u žen se často vyskytují v kombinaci s rupturou močového měchýře, a oba defekty lze tedy korigovat během jediného výkonu. Při poranění proximální uretry je nejvhodnější transvezikální přístup, k poraněním distální uretry lze přistupovat vaginální cestou [4]. Rekonstrukci posttraumatických uretrálních píštělí lze řešit transvaginálním přístupem [16,17] (úroveň důkazu: 4). 4.2 Poranění přední močové trubice u mužů 4.2.1 Tupé poranění Parciální natržení lze řešit zavedením suprapubickéko katétru nebo pomocí uretrální katetrizace [4,18,19]. Epicystostomie má tu výhodu, že nevyžaduje žádnou manipulaci v uretře, která může

vyvolat další poranění močové trubice [20], a rovněž umožňuje pozdější provedení simultánního vyšetření. Pokud není močový měchýř snadno hmatný suprapubicky, měla by být epicystostomie provedena za transabdominální sonografické kontroly (úroveň důkazu: 4). Epicystostomie je ponechána asi 4 týdny, čímž umožníme zhojení močové trubice. Pokud došlo k obnovení normální mikce a není přítomna žádná extravazace kontrastní látky ani striktura, může být epicystostomie bezpečně odstraněna. Mezi časné komplikace, které mohou doprovázet akutní poranění uretry, patří striktura a infekce. Extravazace krve nebo moči trhlinou močové trubice a případně semene při noční ejakulaci u mladších pacientů vyvolává zánětlivou reakci, která může progredovat až do vzniku abscesu. Riziko vzniku potenciálních následků této infekce v podobě uretrokutánní píštěle, periuretrálních divertiklů a vzácně i nekrotizující fascitidy lze snížit okamžitým provedením derivace moči spolu s podáním odpovídajících antibiotik. Poté, co se pacient zotaví ze sdružených poranění a dojde ke stabilizaci uretrálního poranění, může být uretra znovu důkladně vyšetřena pomocí radiografického vyšetření, a v případě, že je to nezbytné, je možné naplánovat vhodnou rekonstrukční proceduru. Tupá poranění přední uretry jsou spojena s významnou kontuzí corpus spongiosum, která v akutní fázi znesnadňuje stanovení hranic rozsahu poškození uretry. Akutní ani časná uretroplastika tedy není indikována, nejlepším řešením je v tomto případě suprapubická derivace. Přibližně v 50 % případů parciální ruptury přední uretry dosahuje rekanalizace lumen močové trubice uspokojivého výsledku [19,21]. Krátké a křehké striktury lze řešit pomocí optické uretrotomie nebo dilatace uretry. Tužší a delší striktury vyžadují standardní rekonstrukci uretry. Volba techniky pro chirurgickou korekci (anastomóza vs technika s implantací záplaty) závisí na parametrech jako délka a lokalizace poranění, možnost roztažení tkáně, stupeň mobilizace a kvalita tkáně.

Urol List 2011; 9(1): 65–78

GUIDELINES

Obecně lze říci, že anastomotická uretroplastika je indikována u striktur v penilní uretře o velikosti < 1 cm a striktur v bulbární uretře o velikosti < 2 cm. Delší striktury přední uretry není vhodné řešit pomocí end-to-end-anastomózy, aby nedošlo ke vzniku chordy. V těchto případech je obvykle indikována augmentační uretroplastika. Téměř ve všech případech úplného přerušení přední uretry je nutné po 3–6 měsících provedení anastomotické uretroplastiky nebo uretroplastiky s použitím záplaty. Jedinou výjimku představuje poranění uretry v kombinaci s frakturou penisu, která obvykle způsobuje parciální natržení močové trubice a lze jej korigovat při uzavření kavernózního tělesa (úroveň důkazu: 4). 4.2.2 Otevřená poranění penilní močové trubice Poranění uretry u mužů: bodná a střelná poranění a psí kousnutí do uretry často zasahují penis a varlata a vyžadují okamžitou chirurgickou exploraci. Během výkonu lze provést zhodnocení i korekci traumatu. Ke vzniku striktury dojde u méně než 15 % pacientů [22] (úroveň důkazu: 4). Primární sutura uretry vyžaduje přímou vizualizaci přerušených konců uretry a vytvoření vodotěsné anastomózy bez napětí. Obnažení je provedeno pomocí cirkumferenciální subkoronální incize, která umožňuje stažení kůže penisu. U některých pacientů může být nutné provedení perineální incize, která umožní mobilizaci bulbární uretry. V případě kompletního přerušení uretry je corpus spongiosum mobilizováno k místu poranění a konce uretry jsou vypreparovány distálně a proximálně. Konce uretry jsou následně spatulovány a je provedena end-to-end-anastomóza na 14 F Foleyho katétru. Malé lacerace lze sešít jemným vstřebatelným vláknem. Pečlivým překrytím corpus spongiosum a přilehlé kůže lze zamezit vzniku píštělí [3]. Debridment uretry by mělo být minimální vzhledem k tomu, že výborné vaskulární zásobení corpus spongiosum umožní dobré hojení. Stejně jako při každé operaci je před výkonem nezbytná profylaktická aplikace

Urol List 2011; 9(1): 65–78

antibiotik, ačkoli nemáme žádné důkazy o tom, že by pooperační aplikace antibiotik přinášela jakýkoli účinek. Po 10–14 dnech by měl být podél katétru in situ proveden uretrogram nebo mikční uretrografie. Pokud nedochází v místě anastomózy k žádnému úniku, je třeba uretrální katétr odstranit. Pokud dochází k extravazaci, je katétr ponechán déle a cystouretrogram by měl být opakován o týden později. Pokud je při počáteční exploraci uretra tak rozsáhle přerušena (defekty > 1–1,5 cm), že není možné provedení primární anastomózy, je vhodné primární rekonstrukci ukončit. Operatér by měl uretru marsupializovat v rámci přípravy na dvoufázovou korekci uretry a zvážit provedení suprapubické derivace moči. Odložená elektivní operace se obvykle provádí nejdříve po 3 měsících po poranění. Při počátečním řešení poranění uretry není žádný důvod provádět uretrální substituci s použitím laloku nebo štěpu vzhledem k tomu, že kontaminace nebo snížené krevní zásobení může rekonstrukci ohrozit [11] (úroveň důkazu: 4). 4.3 Poranění zadní močové trubice Je třeba rozlišovat mezi zánětlivou/iatrogenní strikturou zadní uretry a skutečným distrakčním defektem uretry způsobeným frakturou pánve vzhledem k tomu, že principy jejich chirurgického řešení jsou úplně odlišné. Termín uretrální striktura by měl sloužit pro označení zužující se kontinuity močové trubice, jako například striktura svěrače způsobená instrumentací nebo částečným natržením uretry. U kompletního přerušení uretry s distrakcí okrajů dochází k retrakci přerušených konců uretry a prostor mezi nimi je vyplněn nejprve pánevním hematomem a později fibrózní tkání. U 20–60 % pacientů dojde po traumatické ruptuře zadní uretry k erektilní dysfunkci [23–27]. Nejdůležitějším faktorem souvisejícím s impotencí je závažnost primárního poranění. Během dvou let od vzniku poranění může dojít ke spontánnímu obnovení potence [14]. Gibson uvádí zlepšení sexuální funkce u 21 % pacientů 18 měsíců po výkonu (úroveň důkazu: 4).

4.3.1 Parciální ruptura uretry Částečné natržení zadní uretry se doporučuje řešit zavedením suprapubického nebo uretrálního katétru. Až do zahojení je vhodné provádět ve 2týdenních intervalech retrográdní uretrografii [8,18]. Pokud je ruptura léčena samotnou derivací, může se zahojit bez vzniku signifikantních jizev nebo obstrukce [20,28]. Jakékoli reziduální nebo další striktury lze řešit uretrální dilatací nebo optickou uretrotomií (v případě, že jsou krátké a křehké) nebo anastomotickou uretroplastikou (v případě, že jsou delší a tužší) [7,18] (úroveň důkazu: 4). 4.3.2. Úplné přerušení uretry U pacientů s úplnou rupturou zadní uretry se doporučuje zavedení suprapubického katétru. Doposud nebylo dosaženo konsenzu mezi zastánci časného zákroku (jenž spočívá v obnově kontinuity močové trubice a drenáži pánevního hematomu) a zastánci pozdější korekce defektu močové trubice s pouhým zavedením epicystostomie. Pro akutní léčbu máme k dispozici následující modality: • primární endoskopické obnovení kontinuity uretry – obvykle indikováno během prvních deseti dnů po poranění • okamžitá otevřená uretroplastika, tato modalita je však stále v experimentálním stadiu, a není tedy indikována Pro odloženou léčbu máme k dispozici následující modality: • odložená primární uretroplastika (tento výkon je indikován při první hospitalizaci pacienta, obvykle během prvních dvou týdnů) se užívá při primární korekci, 1–2 týdny po poranění, převážně je indikována při léčbě poranění močové trubice u žen. Pro indikaci této modality u mužů nemáme dispozici dostatek důkazů, tato léčba se tedy u mužů nedoporučuje [29]. • odložená uretroplastika (tento výkon je indikován až po zahojení všech ostatních ortopedických poranění) představuje ≥ 3 měsíce po poranění nejčastěji užívanou modalitu. Tato technika představuje možnost první volby a zlatý stan-

69

GUIDELINES

dard pro léčbu distrakčního defektu distální uretry (úroveň důkazu: 3). • odložená endoskopická incize zjizvené tkáně mezi konci přerušené uretry, tj. „cut to the light“ nebo podobná technika. Tato procedura je spojena s vysokou mírou selhání a je indikována pouze výjimečně (úroveň důkazu: 4). 4.3.2.1 Primární obnovení kontinuity uretry V uplynulých letech došlo ke změně přístupu k léčbě úplného přerušení močové trubice. Vzhledem k tomu, že ortopedické řešení fraktury zahrnuje v současné době okamžitou zevní i vnitřní fixaci, stala se novou možností volby i časná korekce močové trubice [18]. Jestliže není indikována okamžitá revize, lze přerušení zadní části močové trubice řešit pomocí odložené primární rekonstrukce. Primární obnovení kontinuity uretry vyžaduje okamžité zavedení suprapubického katétru, samotný výkon je zahájen po stabilizaci pacienta – obvykle během prvních sedmi dnů po poranění, kdy je obvykle vyřešeno krvácení v oblasti pánve. Cíl interního obnovení kontinuity uretry spočívá spíše v korekci přerušení močové trubice s defektem než v prevenci vzniku striktury. Během endoskopického výkonu je třeba dbát zvýšené opatrnosti, abychom zabránili poranění hrdla močového měchýře vzhledem k tomu, že u řady pacientů se jedná o poslední zbývající funkční svěračový mechanizmus. Pouze asi u 30 % pacientů nedojde po odstranění katétru ke vzniku striktury. Někteří autoři se domnívají, že korekce striktury je snazší během odložené uretroplastiky [30,31] (úroveň důkazu: 3). Otevřená primární obnova kontinuity uretry pomocí pouhého zavedení katétru skrze defekt, bez pokusu o vytvoření anastomózy, je vhodná pouze u pacientů, kteří podstupují otevřenou operaci břicha nebo pánve pro korekci dalších poranění nebo vnitřní fixaci skeletu nebo v případě současného výskytu poranění hrdla močového měchýře nebo rekta. Současně lze evakuovat hematom, který zabraňuje adekvátnímu descensu pánevních orgánů [29,32]. Abychom minimalizovali riziko

70

vzniku inkontinence a život ohrožující infekce, je nutné provést okamžitou korekci poranění hrdla močového měchýře a rekta a odstranit kostní fragmenty z místa poranění [8,33–36]. Potenciální výhoda tohoto přístupu spočívá nejen v korekci poranění hrdla močového měchýře a/nebo rekta, ale rovněž ve snížení incidence a závažnosti defektu močové trubice. Přesto u 50–100 % pacientů dojde k opakovanému vzniku striktury (úroveň důkazu: 3). Celkový stav pacienta a rozsah sdružených poranění ovlivňuje rozhodnutí, zda provést primární endoskopické obnovení kontinuity uretry. Většina pacientů s poraněním pánve vzniklým nárazem má četná poranění dalších orgánů. Sdružené fraktury dolní končetiny mohou bránit umístění pacienta do litotomické polohy, v některých případech je možné provedení flexibilní cystoskopie v poloze na břiše. Poranění hlavy zvyšují rizika anestezie. V případě, že jsou tyto faktory pod kontrolou, aby mohl hemodynamicky stabilní

pacient bezpečně podstoupit delší dobu anestezie a být uveden do litotomické polohy, může být během prvních 2 týdnů po traumatu zváženo provedení endoskopické rekonstrukce. Benefity primární endoskopické obnovy močové trubice jsou srovnatelné s benefity primární otevřené operace: • výskyt striktury je nižší než při samotném zavedení suprapubického katétru (64 vs 100 %) [37], což umožní vyhnout se druhé operaci pro uretrální rekonstrukci asi u 1/3 pacientů [38] • v případě vzniku zjizvení lze snáze dosáhnout obnovy kontinuity močové trubice pomocí endoskopické techniky nebo pomocí dilatace • pokud je nutné provedení uretroplastiky, je její provedení technicky snazší, pokud mají prostata i uretra dobrou kontinuitu. Nevýhodou (ve srovnání s opožděnou rekonstrukcí) může být vyšší incidence erektilní dysfunkce a inkontinence [37,39] (úroveň důkazu: 3).

Tab. 3. Faktory, které mohou být překážkou pro úspěšné provedení perineální anastomotické rekonstrukce (ať již v rámci počáteční nebo záchranné terapie) [65,66]. Okolnosti

Alternativní procedura

distrakční defekt delší než 7–8 cm

pro rekonstrukci může být užit tubulizovaný lalok kůže penisu nebo perineoskrota, to se však provádí pouze ojediněle. Většina pacientů, kteří vyžadují provedení uretroplastiky s implantací laloku, již podstoupila neúspěšnou korekci ruptury zadní části močové trubice. V některých případech může být nezbytné provedení záchranné operace

píštěl

léčba píštěle může vyžadovat kombinovaný abdominoperineální přístup, který zabezpečí adekvátní uzávěr

synchronní striktura přední uretry

přítomnost striktury v přední části močové trubice může ohrozit krevní zásobení bulbární uretry po přerušení bulbárních arterií. V tomto případě je nutné postupovat velmi opatrně

močová inkontinence

vzhledem k tomu, že distální sfinkterový mechanizmus se v důsledku přerušení močové trubice stává nefunkční, musí být močová kontinence udržena primárně proximálním svěračem hrdla močového měchýře. Současné poranění hrdla močového měchýře může zvyšovat riziko inkontinence. V tomto případě je nutné provedení abdominoperineálního přístupu, který umožňuje současnou korekci poranění hrdla močového měchýře i uretry. Nejčastější příčinou nedostatečnosti hrdla močového měchýře je obvodová konstrikce neporaněného hrdla močového měchýře v důsledku zjizvení. V takových případech je obvykle možné rekonstruovat funkční kompetenci hrdla močového měchýře jeho pečlivým uvolněním. Toho může být dosaženo odstraněním denzní fibrózní tkáně fixující hrdlo měchýře ke stydké kosti anteriorně nebo laterálně. Vzniku sekundárního zjizvení můžeme zabránit implantací lokálního laloku z omenta

Urol List 2011; 9(1): 65–78

GUIDELINES

podezření na poranění uretry

retrográdní uretrogram

normální

natržení prostatomembranózní uretry

tupé

tupé

primární otevřená rekonstrukce, pokud je pacient nestabilní nebo jsou přítomna významná sdružená ne-urologická poranění, epicystostomie

zavedení suprapubického nebo transuretrálního katétru

parciální ruptura

úplná ruptura

penetrující

kontuze-natažení uretry

vyšetření pro akutní chirurg. intervence: poranění hrdla močového měchýře, natržení rekta, močový měchýř „pie-in-the-sky“

penetrující

primární otevřená rekonstrukce, pokud je pacient nestabilní nebo jsou přítomna významná sdružená ne-urologická poranění, epicystostomie

epicystostomie

ano

ne

epicystostomie + + endoskopické obnova kontinuity uretry

epicystostomie

striktura

nebo

bez striktury

uretrotomie

striktura možnost volby: pokud je pacient stabilní nebo (< 14 dní): endoskopické obnova kontinuity uretry

odložená uretroplastika

striktura


odložená endoskopická optická incize

striktura

bez striktury

sledování

pokud je striktura delší nebo tužší

záchranná uretroplastika

Obr. 1. Léčba poranění zadní uretry u mužů (močový měchýř „pie-in-the-sky“ označuje vysoko posazený močový měchýř, což znamená, že měchýř je významně dislokován kraniálně v důsledku pánevního hematomu).

Urol List 2011; 9(1): 65–78

71

GUIDELINES

trubice u pacientů bez poranění hrdla močového měchýře nebo rekta nedoporučuje. Velká rozmanitost technik užívaných pro primární obnovu kontinuity uretry komplikuje jakékoli srovnání s procedurami pro odloženou rekonstrukci [40–43]. Okamžité provedení techniky je spojeno s při-

Technika endoskopického primárního obnovení kontinuity močové trubice splňuje všechna tato kritéria a měla by být indikována, pakliže zvažujeme provedení primární rekonstrukce. Otevřená primární technika se však vzhledem k vyšší morbiditě pro léčbu traumat zadní části močové

bližně 35% mírou výskytu impotence, 5% mírou inkontinence a 60% mírou vzniku striktury Techniky pro primární obnovení kontinuity uretry [29,41–45]: • prosté zavedení katétru překlenující defekt


retrográdní uretrografie

extravazace

úplná ruptura

bez extravazace

kontuze močové trubice

parciální ruptura uretry

penetrující

penetrující

tupé

pakliže je spojeno s rupturou penisu

primární rekonstrukce uretry

epicystostomie

striktura


endoskopická optická incize

primární rekonstrukce uretry

suprapubická cystostomie nebo zavedení transuretrálního Foleyova katétru

bez striktury

sledování

pokud je striktura dlouhá nebo tuhá

v případě selhání

formální rekonstrukce uretry

Obr. 2. Řešení poranění přední uretry u mužů.

72

Urol List 2011; 9(1): 65–78

GUIDELINES

• endoskopicky asistované obnovení kontinuity uretry s užitím flexibilních/rigidních endoskopů a biplanární skiaskopie • zavedení katétru pomocí vzájemného kontaktu sond („railroading“) nebo magnetických katétrů • evakuace pánevního hematomu a preparace prostatického apexu (s anastomózou, nebo bez ní) na katétru. Otevřené techniky zahrnující anastomózu mezi prostatickým apexem a membranózní uretrou lze považovat za formu okamžité otevřené uretroplastiky V případě závažného poranění uretry nemusí technika obnovení kontinuity močové trubice umožnit úplné napojení konců. Tah katétru znesnadňuje hojení a může dokonce ohrozit kontinenci [34,38]. Povzbudivé výsledky byly zaznamenány při okamžité obnově uretry s minimálním tahem bez užití speciálních polštářků [31,40,42,44,46–60] (úroveň důkazu: 4). 4.3.2.2 Okamžitá otevřená uretroplastika Okamžitá otevřená uretroplastika není pro léčbu poranění zadní uretry indikována vzhledem ke špatné vizualizaci a neschopnosti přesně stanovit stupeň přerušení uretry v akutní fázi, k níž přispívá rozsáhlý otok a ekchymóza. Výskyt inkontinence (21 %) a impotence (56 %) je vyšší než u ostatních technik popsaných v těchto guidelines [8,20, 30,35,37,61,62] (úroveň důkazu: 4). Při léčbě poranění zadní močové trubice, kdy došlo současně k poranění hrdla močového měchýře nebo rekta, se doporučuje okamžitá otevřená explorace, korekce a obnovení kontinuity uretry pomocí katétru [8,33–36]. U dětí je výskyt současného poranění hrdla močového měchýře a prostatické uretry častější než u dospělých, byl tedy zaznamenán větší počet případů okamžité otevřené uretroplastiky [11] (úroveň důkazu: 4). 4.3.2.3 Opožděná primární uretroplastika Opožděná primární uretroplastika (výkon, který se provádí během první hospitalizace pacienta, obvykle během prvních 14 dnů po výkonu) se užívá zejména při

Urol List 2011; 9(1): 65–78

léčbě natržení uretry u žen. Doporučuje se okamžité zavedení epicystostomie, samotná korekce se provádí po stabilizaci pacienta, obvykle sedmý den. Dosud bylo popsáno méně než 50 případů (většinou se jedná o kazuistiky) [17] (úroveň důkazu: 4). Cílem opožděné primární rekonstrukce je zachování co nejdelší části uretry a prevence zavzetí uretry do denzní fibrotické tkáně, a tedy prevence inkontinence. Chirurgická explorace by se měla provádět retropubickou cestou u proximálních poranění a vaginální cestou u distálních poranění [8] (úroveň důkazu: 4). 4.3.2.4 Opožděná uretroplastika Opožděná primární uretroplastika (výkon, který je indikován až po zhojení ortopedických poranění obvykle po 3 měsících) představuje zlatý standard pro léčbu poranění zadní uretry u mužů. Pro zabezpečení optimálního výsledku by měl být výkon prováděn pouze v centrech s dostatečnými zkušenostmi. Pozdější indikace této techniky má tu výhodu, že většina sdružených poranění a poškození kůže a tkání stejně jako pánevní hematom jsou v době jejího provádění již zhojeny. Jedinou nevýhodou tohoto přístupu je doba, kterou musí mít pacient zavedený suprapubický katétr před zahájením výkonu [63]. U pacientů se zavedenou epicystotomií se doporučuje provedení uretroplastiky až 3–6 měsíců po poranění, což poskytne dostatek času pro absorpci pánevního hematomu a pokles močového měchýře a prostaty do přirozenější polohy. Běžné vyšetření před uretroplastikou zahrnuje kultivaci moči, prostý RTG snímek pánve pro vizualizaci stupně fraktury pánve a detekci konkrementů v močovém měchýři, cystografii, retrográdní uretrografii a kombinovanou cystouretrografii a snímky dokumentující pokusy o mikci (zvýšení nitrobřišního tlaku), jež umožní posoudit stupeň přerušení močové trubice a funkci hrdla močového měchýře. U některých pacientů je nezbytné provedení endoskopického vyšetření – buď antegrádním přístupem pro hodnocení stavu hrdla močového měchýře a detekci případných konkrementů v močovém měchýři, nebo retrográdním způsobem pro

hodnocení stavu přední části močové trubice. Většina distrakčních defektů zadní uretry je krátká a obvykle lze vyřešit pomocí anastomózy perineálním přístupem. V případě, že je v důsledku dislokace prostaty prostatobulbární defekt delší než 2–3 cm nebo pokud bylo dostupné prodloužení mobilizované uretry předem zkráceno poškozením způsobeným předchozím operačním zákrokem, je nezbytné provedení tzv. „perineálního progresivního přístupu“. Tento přístup spočívá v provedení série kroků, jež zajistí dostatečné uvolnění přední uretry pro přemostění až osmicentimetrové mezery [64] (úroveň důkazu: 4). Kromě počáteční léčby poranění zadní uretry může být progresivní perineální přístup úspěšně užit rovněž v rámci záchranné („salvage“) procedury po neúspěšné rekonstrukci. Určité okolnosti však mohou být překážkou pro úspěšné provedení perineální anastomotické rekonstrukce (ať již v rámci počáteční nebo záchranné terapie). Tyto okolnosti se vyskytují u méně než 5 % případů a jsou uvedeny v tab. 3 [65,66]. 4.3.2.5 Srovnání různých technik Koraitim [36] hodnotil výsledky různých technik ve vlastní skupině 100 pacientů spolu s přehledem informací o 771 pacientech publikovaných v literatuře. Okamžité a časné obnovení kontinuity uretry (n = 326) bylo spojeno s 53% výskytem striktury, 5% výskytem inkontinence a 36% výskytem impotence. 42 % z pacientů, kteří úspěšně podstoupili okamžité obnovení kontinuity uretry, vyžadovalo následnou instrumentaci pro zajištění stability striktury. U 33 % bylo nezbytné provedení uretroplastiky. Primární sutura (n = 37) byla spojena s 49% výskytem striktury, 21% výskytem inkontinence a 56% výskytem impotence. Pro srovnání, zavedení suprapubického katétru před odloženou rekonstrukcí (n = 508) bylo spojeno s 97% výskytem striktury, 4% výskytem inkontinence a 19% výskytem impotence. Opakovaný výskyt striktury po odložené anastomotické uretroplastice byl zaznamenán u méně než 10 % pacientů [1,23,27,67–72]

73

GUIDELINES

hematurie nebo krev ve vaginálním introitu nebo labiální otok


uretroskopie

poranění hrdla močového měchýře nebo uretry

žádný výskyt lézí moč. měchýře/uretry

stabilní pacient

nestabilní pacient

vyšetření horních cest močových

epicystostomie

odložená primární rekonstrukce

poranění hrdla močového měchýře nebo proximální uretry

poranění distální uretry

retropubická rekonstrukce uretry, močového měchýře a pánevního dna

transvaginální rekonstrukce uretry a pánevního dna

Obr. 3. Řešení poranění močové trubice u žen. a riziko impotence způsobené odloženou uretroplastikou bylo asi 5 % [18,23,27,35, 73–76]. Z těchto výsledků jasně vyplývá, že „zlatým standardem“ zůstává odložená rekonstrukce močové trubice, indikovaná minimálně 3 měsíce po poranění, s užitím jednofázového perineálního přístupu (úroveň důkazu: 3). Výsledky u dětských pacientů jsou srovnatelné s výsledky u dospělých, vyšší

74

incidence abdominální operace odráží vyšší riziko poškození hrdla močového měchýře u dětí [76,77]. 4.3.2.6 Rekonstrukce neúspěšné korekce ruptury zadní uretry Pokud se po opožděné rekonstrukci uretry objeví restenóza, je obvykle identifikována do 6 měsíců. Pravidla pro záchrannou („salvage“) rekonstrukci jsou podobná pravidlům

pro okamžitou operaci. Samotná progresivní perineální anastomotická rekonstrukce je úspěšná v 85 % případů záchranných uretroplastik. Pakliže nelze provést anastomotickou rekonstrukci, máme k dispozici následující možnosti: • jednofázovou substituční uretroplastiku • dvoufázovou korekci s implantací skrotální inlay s použitím síťky vytvořené z kožního štěpu nebo štěpů z bukální sliznice

Urol List 2011; 9(1): 65–78

GUIDELINES

O těchto technikách však máme k dispozici pouze minimum údajů. U některých pacientů se strikturami, které vzdorují léčbě, je další z možností intermitentní katetrizace (úroveň důkazu: 4). Hlavní indikace pro kombinovaný abdominoperineální přístup zahrnují: • přítomnost píštělí na bázi močového měchýře, stěně břišní nebo rektu • přítomnost periuretrálních epiteliálních dutin • nemožnost uvedení pacienta do litotomické polohy [66] Pro dosažení signifikantní redukce průtoku je nezbytné, aby došlo k opakované stenóze lumen močové trubice ≤ 12 Fr [81]. Striktury širokého kalibru lze pouze sledovat nebo jemně dilatovat. Další alternativou je optická uretrotomie, zejména v případě krátké a úzké striktury. 4.3.2.7 Odložená endoskopická optická incize Tato technika je spojena s vysokou mírou selhání a je indikována pouze ve výjimečných případech. Princip této procedury popsal jako první Sachs v roce 1974 [81].

Epicystostomií je zavedena zahnutá kovová sonda do slepě končící proximální uretry, do uretry je následně zaveden optický uretrotom a směrem k sondě jsou provedeny incize. Techniku lze modifikovat užitím elektrody na tzn. „cut towards the light“ [82] nebo laseru [83]. Tato procedura je indikována pouze u pacientů s krátkým defektem, kompetentním hrdlem močového měchýře a minimální dislokací prostaty a proximální bulbární uretry [84]. Ačkoli je obvykle možné okamžité provedení rekonstrukce uretrální kontinuity, dochází často k selhání léčby (úroveň důkazu: 4). Přibližně u 80 % pacientů bude nezbytné provedení uretrální dilatace, opakované provedení optické uretrotomie a transuretrální resekce striktury. Většina opakovaně provedených uretrotomií je prováděna během prvního roku sledování. V případě, že došlo k selhání uretrotomie, je třeba zvážit další možnosti léčby vzhledem k tomu, že opakované provedení uretrotomie dosahuje pouze přechodného zlepšení [85]. Byly popsány případy „false route“ močové trubice a rektální perforace [84,86, 87]. Zavedení stentu se u pacientů se strikturami po poranění pánve v současné

době nedoporučuje, neboť fibrotická tkáň má tendenci prorůstat luminem stentu [68,88–90].

5. DOPORUČENÍ PRO LÉČBU PORANĚNÍ ZADNÍ A PŘEDNÍ ČÁSTI MOČOVÉ TRUBICE Optimální řešení poranění prostatomembranózní uretry by nemělo být nahlíženo jako otázka odložená rekonstrukce vs jiné druhy léčebných modalit. Každý pacient by měl být vyšetřován a léčen dle počátečních klinických okolností. Pro léčbu uretrálních poranění u mužů i žen se doporučují následující algoritmy (obr. 1–3).

6. IATROGENNÍ PORANĚNÍ MOČOVÉ TRUBICE Iatrogenní poranění představuje nejčastější příčinu traumatu močové trubice. Iatrogenní poranění obvykle vzniká při instrumentaci a zahrnuje striktury v nejrůznějších oblastech o různém stupni závažnosti, a vyžaduje tedy různé terapeutické přístupy [91,92]. Řada iatrogenních lézí vzniká v důsledku nesprávného zavedení katétru nebo delší doby katetrizace [93]. Tento typ

podezření na iatrogenní poranění močové trubice (nesprávným zavedením katétru)

uretroskopie

nesprávné zavedení

předchozí výskyt striktury

zavedení katétru před vodič

suprapubický drén

bez striktury

striktura pokud je striktura krátká a křehká

sledování

endoskopická optická incize

pokud je striktura dlouhá nebo tužší v případě selhání

rekonstrukce močové trubice

Obr. 4. Algoritmus pro léčbu iatrogenního poranění močové trubice vyvolaného nesprávným zavedením katétru.

Urol List 2011; 9(1): 65–78

75

GUIDELINES

iatrogenní striktura močové trubice anastomotická striktura po radikální prostatektomii

endoskopická optická incize hrdla močového měchýře

dilatace

v případě selhání

otevřená operace (opakovaná stenóza)

derivace moči

Obr. 5. Algoritmus pro léčbu striktury, k níž došlo při radikální prostatektomii.

poranění močové trubice v důsledku rozsáhlejšího výkonu v dutině břišní nebo radioterapie

konzervativní léčba, drenáž

derivace moči

rozsáhlá rekonstrukce

Obr. 6. Algoritmus pro léčbu striktury, k níž došlo při rozsáhlejším výkonu v dutině břišní nebo radioterapii.

léze tvoří 32 % případů všech uretrálních striktur [92] (úroveň důkazu: 3). Riziko poranění močové trubice v důsledku nesprávného zavedení katétru během hospitalizace se odhaduje na 3,2 na 1 000 případů [94]. Pokud je to možné, zavedení katétru se vzhledem k vyššímu riziku vzniku striktury nedoporučuje u mužů, kteří v minulosti podstoupili operační korekci hypospadie, ačkoli neexistují žádné důkazy, které by tento předpoklad potvrzovaly. Jestliže je katetrizace u těchto pacientů nezbytná, doporučuje se užití katétru o menším kalibru. Další častou příčinou iatrogenních lézí v močové trubici jsou transuretrální výkony, zejména transuretrální resekce

76

prostaty (TURP). Při delším trvání katetrizace je primárně postižena přední část močové trubice, hrdlo močového měchýře obvykle nebývá zasaženo [93] (úroveň důkazu: 1b). Rovněž může dojít k poranění sfinkteru se současným vznikem inkontinence a striktury. Jedna ze studií zahrnující pacienty, kteří podstoupili TURP, ukazuje, že vznik striktury byl častější při zavádění silikonového Foley katétru než při užívání latexových katétrů [95] (úroveň důkazu: 1b). Incidence iatrogenního poranění močové trubice po operační léčbě karcinomu prostaty se pohybuje v rozmezí 1,1–8,4 % v závislosti na zvolené léčbě. Riziko se zdá

nejvyšší po radikální prostatektomii nebo brachyterapii s ozařováním zevním paprskem [96]. K iatrogennímu poranění může dojít i při užívání nových chirurgických modalit, jako je např. roboticky asistovaná prostatektomie. Míra výskytu poranění je srovnatelná (2 %) s běžnou radikální prostatektomií [97]. K iatrogennímu poranění močové trubice může dojít při operaci břicha nebo pánve. Pro prevenci a/nebo detekci těchto komplikací je nutné před výkonem provedení katetrizace močového měchýře [98] (úroveň důkazu: 2). 6.1 Diagnostika iatrogenního poranění močové trubice Symptomy poranění močové trubice zapříčiněné nesprávným zavedením katétru nebo instrumentací zahrnují bolest v oblasti penisu a/nebo perineu (100 %) a krvácení v močové trubici (86 %) [94] (úroveň důkazu: 2b). 6.2 Léčba Vhodnou modalitou pro léčbu akutního poranění uretry vyvolaného nevhodnou katetrizací je přechodné překlenutí místa poranění pomocí správně zavedeného katétru [99]. V případě, že není zavedení uretrálního katétru možné, může být nezbytná endoskopická asistence nebo zavedení epicystostomie [100] (úroveň důkazu: 3). Iatrogenní anastomotickou strikturu, k níž došlo během radikální prostatektomie, lze úspěšně léčit pomocí endoskopické incize nebo resekce. V některých případech může být nezbytné opakování výkonu. U recidivující striktury je další vhodnou alternativou zavedení uretrálního stentu do hrdla močového měchýře spolu s implantací umělého svěrače. Tento přístup je však možný pouze u vybraných pacientů [101,102]. Další možnosti zahrnují permanentní katetrizaci, dilataci močové trubice, intermitentní katetrizaci nebo otevřenou operaci. Otevřená operace s provedením vezikouretrální anastomózy je spojena s vyšší morbiditou a rovněž vyžaduje implantaci umělého svěrače [103] (úroveň důkazu: 2b). K dispozici máme pouze minimum údajů o dlouho-

Urol List 2011; 9(1): 65–78

GUIDELINES

dobých výsledcích tohoto přístupu. Alternativní výkony u pacientů s lézemi ve sfinkteru po TURP (inkontinence + striktura) jsou výkony, které změní konvenční místo výtoku moči, jako např. derivace moči, kontinentní vezikostomie nebo permanentní zavedení suprapubického katétru [104,105] (úroveň důkazu: 3). Obr. 4–6 zobrazují algoritmus pro léčbu striktury po poranění močové trubice v důsledku nesprávného zavedení katétru, radikální prostatektomie větší operace břicha nebo radioterapie. 6.3 Doporučení pro minimalizaci rizika vzniku iatrogenního poranění močové trubice • snažit se předcházet vzniku poranění během katetrizace • omezit dobu zavedení katétru na minimum • při větších výkonech v dutině břišní a pánvi by měl být pro navigaci zaveden katétr do močové trubice Literatura 1. Koraitim MM. Posttraumatic posterior urethral strictures in children: a 20-year experience. J Urol 1997; 157: 641–645. 2. Nicolaisen GS,Melamud A, Williams RD et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983;130: 917–919. 3. Gomez RG, Castanheira ACC, McAninch JW. Gunshot wounds to the male external genitalia. J Urol 1993; 150: 1147–1149. 4. Pontes JE, Pierce Jr JM. Anterior urethral injuries: four years of experience at the Detroit General Hospital. J Urol 1978; 120: 563–564. 5. Sevitt S. Fatal road accidents. Injuries, complications, and causes of death in 250 subjects. Br J Surg 1968;55:481–505. 6. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA, Orabi SS. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures. Br J Urol 1996; 77: 876–880. 7. Chapple CR, Png D. Contemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture. Curr Opin Urol 1999; 9: 253–260. 8. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy. J Urol 1999; 161: 1433–1441. 9. Goldman SM, Sandler CM, Corriere Jr JN et al. Blunt urethral trauma: a unified, anatomical mechanical classification. J Urol 1997; 157: 85–89. 10. Al-Rifaei M, Eid NI, Al-Rifaei A. Urethral injury secondary to pelvic fracture: anatomical and functional classification. Scand J Urol Nephrol 2001; 35: 205–211. 11. Armenakas NA, McAninch JW. Acute anterior urethral injuries: diagnosis and initial management. In: McAninch JW, editor. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: 543–550. 12. Armenakas NA, McAninch JW. A uniform approach to urethroplasty. Probl Urol 1994; 8: 254–268. 13. Colapinto V. Trauma to the pelvis: urethral injury. Clin Ortho Rel Res 1980; 151: 46–55. 14. Koraitim MM, Reda SI. Role of magnetic resonance imaging in assessment of posterior urethral distraction defects. Urology 2007; 70: 403–406.

Urol List 2011; 9(1): 65–78

15. McAninch JW. Urethral injuries in female subjects following pelvic fractures (editorial comment). J Urol 1992; 147: 143. 16. Perry MO, Husmann DA. Urethral injuries in female subjects following pelvic fractures. J Urol 1992; 147: 139–143. 17. Hemal AK, Dorairajan LN, Gupta NP. Posttraumatic complete and partial loss of urethra with pelvic fracture in girls: an appraisal of management. J Urol 2000; 163: 282–287. 18. Venn SN, Mundy AR. Trauma and reconstruction. The immediate management of major trauma to the urinary tract. Eur Urol 1998; 33: 1–8. 19. Jackson DH, Williams JL. Urethral injury: a retrospective study. Br J Urol 1974; 46: 665–676. 20. Glassberg KI, Tolete-Velcek F, Ashley R et al. Partial tears of prostatomembranous urethra in children. Urology 1979; 13: 500–504. 21. Cass AS, Godec CJ. Urethral injury due to external trauma. Urology 1978; 11: 607–611. 22. Husmann DA, Boone TB, Wilson WT. Management of low velocity gunshot wounds to the anterior urethra: the role of primary repair versus urinary diversion alone. J Urol 1993; 150: 70–72. 23. Martınez-Pineiro JA, Carcamo P, Garcıa Matres MJ et al. Excision and anastomotic repair for urethral stricture disease: experience with 150 cases. Eur Urol 1997; 32: 433–441. 24. Gibson GR. Impotence following fractured pelvis and ruptured urethra. Br J Urol 1970; 42: 86–88. 25. King J. Impotence after fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg Am 1975; 57: 1107–1109. 26. Dhabuwala CB, Hamid S, Katsikas DM et al. Impotence following delayed repair of prostatomembranous urethral disruption. J Urol 1990; 144: 677–678. 27. Corriere JN. 1-Stage delayed bulboprostatic anastomotic repair of posterior urethral rupture: 60 patients with 1-year followup. J Urol 2001; 165: 404–407. 28. Turner-Warwick R. Prevention of complications resulting from pelvic fracture urethral injuries–and from their surgical management. Urol Clin North Am 1989; 16: 335–338. 29. Turner-Warwick R. Complex traumatic posterior urethral strictures. J Urol 1977; 118: 564–574. 30. Mundy AR. The role of delayed primary repair in the acute management of pelvic fracture injuries of the urethra. Br J Urol 1991; 68: 273–276. 31. Mouraviev VB, Coburn M, Santucci RA. The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures: comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty. J Urol 2005; 173: 873–876. 32. Onen A, Ozturk H, Kaya M et al. Long-term outcome of posterior urethral rupture in boys: a comparison of different surgical modalities. Urology 2005; 65: 1202–1207. 33. Antoci JP, Schiff Jr MJ. Bladder and urethral injuries in patients with pelvic fractures. J Urol 1982; 128: 25–26. 34. Berman AT, Tom L. Traumatic separation of the pubic symphysis with associated fatal rectal tear: a case report and analysis of mechanism of injury. J Trauma 1974; 14: 1060–1067. 35. Muhlbauer S, Bard RH. Early definitive urologic management of patient with crush pelvic trauma and deep perineal laceration. Urology 1980; 15: 56–59. 36. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: evaluation of various methods of management. J Urol 1996; 156: 1288–1291. 37. Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literature and a rational approach to their management. J Urol 1983; 130: 898–902. 38. Dixon CM. Diagnosis and acute management of posterior urethral disruptions. In: McAninch JW, editor.

Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: 347–355. 39. Coffield KS, Weems WL. Experience with management of posterior urethral injury associated with pelvic fracture. J Urol 1977; 117: 722–724. 40. Follis HW, Koch MO, McDougal WS. Immediate management of prostatomembranous urethral disruptions. J Urol 1992; 147: 1259–62. 41. Herschorn S, Thijssen A, Radomski SB. The value of immediate or early catheterization of the traumatized posterior urethra. J Urol 1992; 148: 1428–1431. 42. Porter JR, Takayama TK, Defalco AJ. Traumatic posterior urethral injury and early realignment using magnetic urethral catheters. J Urol 1997; 158: 425–430. 43. Guille F, Cipolla B, Leveque JM et al. Early endoscopic realignment of complete traumatic rupture of the posterior urethra. Br J Urol 1991; 68: 178–180. 44. Gelbard MK, Heyman AM, Weintraub P. A technique for immediate realignment and catheterization of the disrupted prostatomembranous urethra. J Urol 1989; 142: 52–55. 45. Ragde H, McInnes GF. Transpubic repair of the severed prostatomembranous urethra. J Urol 1969; 101: 335–337. 46. Gibson GR. Urological management and complications of fractured pelvis and rupture urethra. J Urol 1974; 111: 353–355. 47. Crassweller PO, Farrow GA, Robson CJ et al. Traumatic rupture of the supramembranous urethra. J Urol 1977; 118: 770–771. 48. Malek RS, O’Dea MJ, Kelalis PP. Management of ruptured posterior urethra in childhood. J Urol 1977; 117: 105–109. 49. Cohen JK, Berg G, Carl GH et al. Primary endoscopic realignment following posterior urethral disruption. J Urol 1991; 146: 1548–1550. 50. Melekos MD, Pantazakos A, Daouaher H et al. Primary endourologic re-establishment of urethral continuity after disruption of prostatomembranous urethra. Urology 1992; 39: 135–138. 51. el-Abd SA. Endoscopic treatment of posttraumatic urethral obliteration: experience in 396 patients. J Urol 1995; 153: 67–71. 52. Gheiler EL, Frontera JR. Immediate primary realignment of prostatomembranous urethral disruptions using endourologic techniques. Urology 1997; 49: 596–599. 53. Londergan TA, Gundersen LH, van Every MJ. Early fluoroscopic realignment for traumatic urethral injuries. Urology 1997; 49: 101–103. 54. Elliott DS, Barrett DM. Long-term follow-up and evaluation of primary realignment of posterior urethral disruptions. J Urol 1997; 157: 814–816. 55. Rehman J, Samadi D, Ricciardi Jr R et al. Early endoscopic realignment as primary therapy for complete posterior urethral disruptions. J Endourol 1998; 12: 283–289. 56. Sahin H, Bircan MK, Akay AF et al. Endoscopic treatment of complete posterior urethral obliteration. Acta Urol Belg 1998; 66: 21–24. 57. Tahan H, Randrianantenaina A, Michel F. Treatment of complete rupture of the posterior urethra by endoscopic treatment. Prog Urol 1999; 9: 489–495 [article in French]. 58. Jepson BR, Boullier JA, Moore RG et al. Traumatic posterior urethral injury and early primary endoscopic realignment: evaluation of long-term follow-up. Urology 1999; 53: 1205–1210. 59. Asci R, Sarikaya S, Buyukalpelli R et al. Voiding and sexual dysfunctions after pelvic fracture urethral injuries treated with either initial cystostomy and delayed urethroplasty or immediate primary urethral realignment. Scand J Urol Nephrol 1999; 33: 228–233.

77

GUIDELINES

60. Ying-Hao S, Chuan-Liang X, Xu G et al. Urethroscopic realignment of ruptured bulbar urethra. J Urol 2000; 164: 1543–1545. 61. Weems WL. Management of genitourinary injuries in patients with pelvic fractures. Ann Surg 1979; 189: 717–723. 62. Mark SD, Webster GD. Reconstruction of the failed repair of posterior urethral rupture. In: McAninch JW, editor. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: 439–451. 63. Chapple C, Barbagli G, Jordan G et al. Consensus statement on urethral trauma. BJU Int 2004; 93: 1195–1202. 64. Webster GD, Ramon J. Repair of pelvic fracture posterior urethral defects using an elaborated perineal approach: experience with 74 cases. J Urol 1991; 145: 744–748. 65. Webster GD, Ramon J, Kreder KJ. Salvage posterior urethroplasty after failed initial repair of pelvic fracture membranous urethral defects. J Urol 1990; 144: 1370–1372. 66. MacDiarmid S, Rosario D, Chapple CR. The importance of accurate assessment and conservative management of the open bladder neck in patients with post-pelvic fracture membranous urethral distraction defects. Br J Urol 1995; 75: 65–67. 67. Mundy AR. Urethroplasty for posterior urethral strictures. Br J Urol 1996; 78: 243–247. 68. Jordan GH. Management of membranous urethral distraction injuries via the perineal approach. In: McAninch JW, editor. Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1996: 393–409. 69. Santucci RA, Mario LA, McAninch JW. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: analysis of 168 patients. J Urol 2002; 167: 1715–1719. 70. Zinman LM. The management of traumatic posterior urethral distraction defects (editorial). J Urol 1997; 157: 511–512. 71. Corriere Jr JN, Rudy DC, Benson GS. Voiding and erectile function after delayed one-stage repair of posterior urethral disruption in 50 men with fractured pelvis. J Trauma 1994; 37: 587–590. 72. Flynn BJ, Delvecchio FC, Webster GD. Perineal repair of pelvic fracture urethral distraction defects: experience in 120 patients during the last 10 years. J Urol 2003; 170: 1877–1880. 73. Webster GD. Impotence following delayed repair of prostatomembranous urethral disruption (editorial comment). J Urol 1990; 144: 678. 74. Fiala R, Zatura F, Vrtal R. Personal experience with treatment of posttraumatic urethral distraction defects. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2001; 68: 99–104 [article in Czech]. 75. Koraitim MM. The lessons of 145 posttraumatic posterior urethral strictures treated in 17 years. J Urol 1995; 153: 63–66.

78

76. Podesta ML. Use of the perineal and perinealabdominal (transpubic) approach for delayed management of pelvic fracture urethral obliterative strictures in children: long-term outcome. J Urol 1998; 160: 160–164. 77. Hafez AT, El-Assmy A, Sarhan O et al. Perineal anastomotic urethroplasty for managing post-traumatic urethral strictures in children: the long-term outcome. BJU Int 2005; 95: 403–406. 78. Wadhwa SN, Chahal R, Hemal AK et al. Management of obliterative posttraumatic posterior urethral strictures after failed initial urethroplasty. J Urol 1998; 159: 1898–1902. 79. Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikafi NF et al. Urethral reconstruction for traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25-year experience. J Urol 2007; 178: 2006–2010. 80. Pierce Jr JM. Management of dismemberment of the prostaticmembranous urethra and ensuing stricture disease. J Urol 1972; 107: 259–264. 81. Sachse H. Zur behandlung der Harnrohrenstriktur: Die transuretrale schlitzung unter Sicht mit scharfem Schinitt. Fortschr Med 1974; 92: 12–15 [article in German]. 82. Blandy JP. Urethral stricture. Postgrad Med J 1980; 56: 383–418. 83. Dogra PN, Nabi G. Core-through urethrotomy using the neodymium: YAG laser for obliterative urethral strictures after traumatic urethral disruption and/or distraction defects: long-term outcome. J Urol 2002; 167(2 Pt 1): 543–546. 84. deVries CR, Anderson RU. Endoscopic urethroplasty: an improved technique. J Urol 1990;143:1225–6. 85. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: longterm follow-up. J Urol 1996; 156: 73–75. 86. Gupta NP, Gill IS. Core-through optical internal urethrotomy in management of impassable traumatic posterior urethral strictures. J Urol 1986; 136: 1018–1021. 87. Yasuda T, Yamanishi T, Isaka S et al. Endoscopic re-establishment of membranous urethral disruption. J Urol 1991; 145: 977–979. 88. Williams G. Stents in the lower urinary tract. Am Urol Assoc Update Ser 1993; 12: 26. 89. Milroy EJ, Chapple CR, Eldin A et al. A new treatment for urethral strictures–a permanently implanted urethral stent. J Urol 1989; 141: 1120–1122. 90. Baert L, Verhamme L, Van Poppel H et al. Longterm consequences of urethral stents. J Urol 1993; 150: 853–855. 91. Jordan GH, Schlossberg SM. Surgery of the penis and urethra. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, editors. Campbell’s Urology. 8th ed. Philadephia, PA: WB Saunders; 2002: 3886–3952.

92. Fenton AS, Morey AF, Aviles R et al. Anterior urethral stricture: etiology and characteristics. Urology 2005; 65: 1055–108. 93. Hammarsten J, Lindqvist K. Suprapubic catheter following transurethral resection of the prostate: a way to decrease the number of urethral strictures and improve the outcome of operations. J Urol 1992; 147: 648–651. 94. Kashfi L, Messer K, Barden R et al. Incidence and prevention of iatrogenic urethral injuries. J Urol 2008; 179: 2254–2257. 95. Hammarsten J, Lindqvist K, Sunzel H. Urethral strictures following transurethral resection of the prostate. The role of the catheter. Br J Urol 1989; 63: 397–400. 96. Elliott SP, Meng MV, Elkin EP et al. CaPSURE investigators. Incidence of urethral stricture after primary treatment for prostate cancer: data from CaPSURE. J Urol 2007; 178: 529–534. 97. Msezane LP, Reynolds WS, Gofrit ON et al. Bladder neck contracture after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: evaluation of incidence and risk factors and impact on urinary function. J Endourol 2008; 22: 97–104. 98. Polat O, Gul O, Aksoy Y et al. Iatrogenic injuries to ureter, bladder and urethra during abdominal and pelvic operations. Int Urol Nephrol 1997; 29: 13–18. 99. Gokalp A, Yildirim I, Aydur E et al. How to manage acute urethral false passage due to intermittent catheterization in spinal cord injured patients who refused insertion of an indwelling catheter. J Urol 2003; 169: 203–206. 100. Maheshwari PN, Shah HN. Immediate endoscopic management of complete iatrogenic anterior urethral injuries: a case series with long-term results. BMC Urol 2005; 5: 13. 101. Eisenberg ML, Elliott SP, McAninch JW. Preservation of lower urinary tract function in posterior urethral stenosis: selection of appropriate patients for urethral stents. J Urol 2007; 178: 2456–2460. 102. Elliot DS, Boone TB. Combined stent and artificial urinary sphincter for management of severe recurrent bladder neck contracture and stress incontinence after prostatectomy: a long-term evaluation. J Urol 2001; 165: 413–415. 103. Elliott SP, McAninch JW, Chi T et al. Management of severe urethral complications of prostate cancer therapy. J Urol 2006; 176 (6 Pt 1): 2508–2513. 104. Chrouser KL, Leibovich BC, Sweat SD et al. Urinary fistulas following external radiation or permanent brachytherapy for the treatment of prostate cancer. J Urol 2005; 173: 1953–1957. 105. Marguet C, Raj GV, Brashears JH et al. Rectourethral fistula after combination radiotherapy for prostate cancer. Urology 2007; 69: 898–901.

Urol List 2011; 9(1): 65–78

duod inz A4 k1.indd 1

4/11/11 3:58:24 PM

Zoladex_210x297mm.indd 1

2/17/11 5:41:35 PM

Poranění močových cest Rekonstrukce a dysfunkce dolních močových cest Méně invazivní endourologie Karcinom prostaty

Recommend Documents