Zajištění dýchacích cest
1
Neprůchodnost dýchacích cest Obstrukce kořenem jazyka v bezvědomí Cizí tělesa, zubní protézy Zvratky, krevní koagula, hlen Laryngospasmus, bronchospasmus Edém glotis, záněty
Neprůchodnost úplná x částečná 2
Centrální útlum dýchání Těžké mozkolebeční poranění Netraumatické krvácení do mozku (intracerebrální, subarachnoidální) Intoxikace – opioidy, sedativy, hypnotiky, anestetiky
3
Periferní dechová nedostatečnost Těžké trauma hrudníku Neurologické choroby Svalová relaxancia
Následky stejné jako při obstrukci DC
4
Diagnostika Zástava dýchání – zrakem, sluchem, dotykem nejsou zřetelné dýchací pohyby není slyšet dechový proud Úplná neprůchodnost DC Zatahování , není cítit dechový proud u úst, nosu
Částečná neprůchodnost – chrápání, stridor, hvízdání 5
Extratracheální opatření
Uvolnění dýchacích cest –záklon hlavy, zvednutí čelisti, trojhmat Esmarchův Vzduchovody ústní a nosní Alternativní vzduchovody: COPA – s orofaryngeálním obturátorem Kombirourka – Combitube Laryngeální tubus Laryngeální maska 6
Combitube Zavádění naslepo – 2 lumina, 2 manžety Ne u dětí pod 120 cm Ne u leptavého poranění jícnu či anamnese patologického procesu v jícnu Ne při zachovaném dávivém či kousacím reflexu Ne při centrální obstrukci dýchacích cest
7
Laryngeální masky LMA Classic LMA Pro Seal LMA flexible LMA Unique LMA Fastrach – skrze ni lze zavést speciální ET rourku do průdušnice
8
Komplikace při zavádění LM Ohnutí manžety a stlačení epiglottis k hrtanu a obstrukce dýchacích cest Opomenutí stisknout masku proti tvrdému patru, špatná lubrikace či deflace může způsobit ohnutí cípu masky do nosohltanu
9
Intratracheální postupy
Endotracheální intubace ( ETI, OTI, NTI) zavedení rourky do průdušnice postiženého( vyvedení průdušnice před ústa) zlatý standard nejdokonalejší zajištění průchodnosti DC, provádí se v přímé laryngoskopii možnost odsávání z dýchacích cest možnost aplikace farmak do DC možnost zajistit zvolený dechový objem či inspirační tlak a udržovat rozepětí plic 10
ETI laryngoskop + lžíce zahnuté, rovné tracheální rourka (s manžetou, bez manžety) tracheální rourky – ústní, nosní, speciální (pro operace v obličeji a dutině ústní, endobronchiální pro operace plic) zavaděč Magillovy kleště manometr k měření nafouknuté manžety 11
Komplikace ETI
Stimulace reflexů - sympatikotonické, vagové Endobronchiální intubace Mechanické poškození - zuby, sliznice, vazy, luxace hrtanových chrupavek Obstrukce rourky-zalomení, poškození manžety, sekret Při dlouhodobé ETI-tlakové nekrozy, píštěle, stenozy Nasotracheální- poranění sliznice, krvácení, sinusitidy Po extubaci – laryngospasmus, edém hrtanu, obrna hlasových vazů
12
Příčiny neúspěšnosti ETI Kongenitální – mikrognacie, rozštěpy, krátký krk, obezita, velikost zubů Zánětlivé – epiglotitis, retrofaryngeální absces, záněty čelistního kloubu Úrazy – fraktury, popáleninové kontraktury Endokrinní – struma, akromegalie Nádory – hrtanu, hltanu,
13
Postup při obtížné ETI
Poloha hlavy „čenichací“ ( podložená hlava) Preoxygenace Nenásilný přístup Omezený počet pokusů (3) Zachovat spontánní ventilaci pacienta Mít připraveny alternativy ETI (nasálně naslepo, retrográdní ETI, speciální laryngoskopy, fibroskopická ETI, perkutánní trysková ventilace, koniotomie, minitracheostomie 14
Koniopunkce, minitracheostomie
Život zachraňující výkon, v časové tísni Indikována tam, kde nelze prodýchávat přes méně invazivní pomůcky (LM, Combitube) CAVE emfysem či hematom – průdušnice hluboko Komplikace – poranění zadní stěny trachey, jícnu, hlasových vazů, krvácení, mediastinální emfysém Speciální sety: Quick Trach kit, Minitrach, Portex cricothyroidotomy Kit 15
Koniotomie - instrumentarium Bezprostřední použitelnost Lehká ovladatelnost Standardní konektor k připojení Minimální riziko poranění Event. utěsnění DC, možnost ŘV Zábrana regurgitace či aspirace
16
Koniotomie nebo preparace?
+ +
+ + -
Koniotomie – Rychlost, širší dostupnost kitu Menší % u nezkušených Preparace cena minimální vybavení při absenci kitu Nutná zkušenost v operativě Větší četnost krvácení 17
Tracheostomie Protětí přední stěny průdušnice a zavedení speciální kanyly do průdušnice Chirurgická – z řezu na krku, zavedení kanyly v oblasti nejčastěji mezi 2.3.prstencem průdušnice Punkční – pomocí speciálního setu – s kleštěmi s dilatátorem
18
Indikace tracheotomie
Některá poranění obličejového skeletu Nutnost dlouhodobé UPV Zajištění DC u nemocných neschopných dlouhodobě udržet průchodnost DC Nemožnost zajištění dýchacích cest ETI Přednosti: vyšší komfort nemocného bez nutnosti sedace, snazší toaleta, snížení mrtvého prostoru DC, usnadnění odpojování od ventilátoru 19
Komplikace tracheotomie
Časné krvácení( z podkoží, štítné žlázy, při koagulopatii) špatné uložení kanyly – paratracheálně PNO Pozdní Infekce – v tracheotom.kanále, v dolních DC, plic Neprůchodnost Tracheomalacie Tracheoesofageální píštěl Stenoza trachey 20
Zajištění DC Nácvik urgentního zajištění dýchacích cest – základní součást příprav lékaře především v intenzivní medicíně Provedení koniotomie by nemělo být odkládáno až do těžkého stavu hyposaturace V případě nutnosti má vždy přednost provedení koniotomie i za cenu komplikací před jejím neprovedením
21