Radikální prostatektomie v léčbě karcinomu prostaty (indikace, technika otevřené operace, hodnocení onkologických a funkčních výsledků) L. Jarolím Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha přednosta prof. MUDr. M. Babjuk, CSc.
potenciální přínos léčby musí převážit rizika
rozhodovací faktory - life expectancy - věk kalendářní, biologický - riziko progrese - komorbidity - přání pacienta
10 year life expectancy
Anderson NR: United States Abridged Life Tables, National Vital Statistics Reports 1996, vol 47 (13) Dec. 1998.
u 75letého muže lze očekávat dalších 10,5 let života
T1a - T1b riziko progrese neléčeného T1a po 5 letech 5 %, po 10 - 13 letech 50 % progrese zvláště u HG u mladších s life-expectancy ≥ 15 let většina T1b progreduje po 5 letech ⇒ agresivní terapie Lowe BA, Urol. 1988 Dec;140(6):1340-4.
rozlišení mezi T1a a T1b - biopsie 3 měsíce po PE T1b s life-expectancy ≥ 15 let ⇒ RP Van Poppel H, Eur J Surg Oncol. 1992 Oct;18(5):456-62.
cT1a,b x pT Jarolím: 22/800 RRP (13x T1a, 9x T1b)
RRP je po předchozích výkonech na prostatě technicky obtížnější Sertac Yazici, Kubilay Inci, Serdar Yuksel, Cenk Yucel Bilen, and Haluk Ozen: Radical Prostatectomy After Previous Prostate Surgery: Effects on Surgical Difficulty and Pathologic Outcomes. UROLOGY 73: 856–859, 2009.
Jarolím: 21/736 RRP (12x T1a, 9x T1b)
RRP je po předchozích výkonech na prostatě technicky obtížnější Sertac Yazici, Kubilay Inci, Serdar Yuksel, Cenk Yucel Bilen, and Haluk Ozen: Radical Prostatectomy After Previous Prostate Surgery: Effects on Surgical Difficulty and Pathologic Outcomes. UROLOGY 73: 856–859, 2009.
Jarolím: 22/800 RRP (11x T1a, 9x T1b)
T1c většinou signifikantní - 30 % lokálně pokročilý Elgamal AA, J Urol. 1997 Jan;157(1):244-50.
insignifikantní 11 - 16 % Oesterling JE, Urol Clin North Am. 1993 Nov;20(4):687-93. Epstein JI, J Urol. 1994 Nov;152(5 Pt 2):1721-9.
i nízkorizikové mají mortalitu po RP 5 % Stephenson AJ, Kattan MW, Eastham JA, Bianco FJ Jr, Yossepowitch O, Vickers AJ, Klein EA, Wood DP, Scardino PT.: Prostate cancer-specific mortality after radical prostatectomy for patients treated in the prostate-specific antigen era. J Clin Oncol. 2009 Sep 10;27(26):4300-5.
cT 1c x pT Jarolím - data on file, n = 800 (2001 - 2012) T1c = 427
17 %
T2 progrese během 5 let u neléčeného T2a T2b
35 - 55 % > 70 %
Graversen PH, Urology. 1990 Dec;36(6):493-8.
T1 - 2, indikace RP nízké a střední riziko (cT1a - T2b, GS 2 - 7 a PSA ≤ 20 ng/ml) + life expectancy > 10 let Guidelines EAU 2013.
T3, indikace RP vybraní pacienti s malým objemem HR lokalizovaného CaP (cT3a nebo GS 8 - 10 nebo PSA > 20 ng/ml) Guidelines EAU 2013.
T3-4, N1, indikace RP velmi vybraní pacienti s HR lokalizovaným CaP (cT3b - T4 N0 nebo jakékoli T, N1) jako součást multimodální léčby
Guidelines EAU 2013.
T3 overstaging cT3 → pT2 32 % Rejchrt M, Schmidt M, Jarolím L, Kawaciuk I, Verner P, Dušek P, Fabišovský M, Kaliská V, Hanek P, Soukup J: Korelace klinického a patologického stádia u radikální prostatektomie. in J. Abrahámová: Vybrané otázky onkologie VII. Galén 2003, 26-27.
cT3 → pT2 30 % bezpečnost RP pro T3 stejná jako u T2 onkologický výsledek RP u T3 a T4 lepší než RT M. Wirth EAU Milan 2008.
T3 overstaging cT3 → pT2 32 % Rejchrt M, Schmidt M, Jarolím L, Kawaciuk I, Verner P, Dušek P, Fabišovský M, Kaliská V, Hanek P, Soukup J: Korelace klinického a patologického stádia u radikální prostatektomie. in J. Abrahámová: Vybrané otázky onkologie VII. Galén 2003, 26-27.
cT3 → pT2 30 % bezpečnost RP pro T3 stejná jako u T2 onkologický výsledek RP u T3 a T4 lepší než RT M. Wirth EAU Milan 2008.
overgrading 45 % Donohue JF, Bianco Jr FJ, Kuroiwa K, et al. Poorly differentiated prostate cancer treated with radical prostatectomy: long-term outcome and incidence of pathological downgrading. J Urol 2006;176:991-5.
high-grade GS 8 - 10 z biopsie - nemusí znamenat špatnou prognózu RP - 5 a 10leté přežití bez BR 40 % a 27 % většina GS 8 - 10 však přesahuje pouzdro prostaty (dobrá prognóza u T2) Bastian PJ, Gonzalgo ML, Aronson WJ, et al. Clinical and pathologic outcome after radical prostatectomy for prostate cancer patients with a preoperative Gleason sum of 8 to 10. Cancer 2006;107:1265–72.
RP při PSA > 100 ng/ml
PSA 20 - 100 ng/ml pT2
22,1 %
Joniau S et al, SIU 2009.
PSA ≥ 100 ng/ml 13,8 %
> ⅓ cT3 a > ½ HR CaP bez BR 5 let Graefen M AUA 2007.
téměř ½ cT3 má příznivý definitivní histologický nález, 57,9 % z nich je 5 let bez BR Jeldres C AUA 2007.
10letá pravděpodobnost přežívání bez BR 59 % bez vzdálených metastáz 89 % bez nádorově specifického úmrtí 94 % bez potřeby ADT 73 % RP pro high risk CaP uchrání 70 % pacientů od ADT Miocinovic R. a spol.: Avoiding androgen deprivation therapy in men with high risk prostate cancer: the role of radical prostatectomy as initial treatment. AUA 2011, 885.
HR CaP (cT3 - 4 / PSA ≥ 20ng/ml / GS ≥ 8) RP jako první krok multimodální léčby (n = 1 413) lokalizovaný 22,7 %, lokálně pokročilý 77,3 %, N+ 21 % Ca specifické přežití (%) celkové přežití (%) Joniau, AUA 2009.
5 let 10 let 95 90 93 80
15 let 82 65
RP: GS vs. CSS
Joniau S, Weyne E, Alberts A, Briganti A, Karnes R, Gontero P, Marchioro G, Tom-bal B, Chun J, Bastian P, Van Der Poel H, Sanchez-Salas R, Hsu C, Spahn M: Long-term Outcomes of Radical Prostatectomy for Gleason 8-10 Prostate Cancer: A Multicenter Study with Minimum 10 Years Follow-up SIU 2013 MP-09.17.
RRP cT4 (n = 72 ) lepší výsledky než po RT či ADT a srovnatelné s kombinací RT + ADT Johnstone PA, Ward KC, Goodman M, Assikis V, Petros JA. Radical prostatectomy for clinical T4 prostate cancer. Cancer 2006;106:2603–9.
adjuvantní RT po RP není nezbytná u každého pT3 35 - 54 % pozitivních biopsií anastomózy bez klinicky signifikantního tumoru Wiegel Milan EAU 2008.
studie časné ADT prokazují příznivý efekt u lokálně pokročilého CaP, protože zahrnují skutečně pokročilé (tzn. i generalizované) H. Van Popel EAU Milan 2008.
RP je alternativa léčby lokálně pokročilého a HG CaP nejlepší kandidát pro RP: - klinicky over-staged nebo over-graded při biopsii - omezená extrakapsulární propagace u mladšího pacienta s lokálně pokročilým CaP a GS ≥ 8 je nejlepší iniciálně provést RP Hendrik Van Poppel, Steven Joniau: An analysis of radical prostatectomy in advanced stage and highgrade prostate cancer. Eur.urol 53, 2008, 253-259.
lymfadenektomie
rozřířená LE zevní ilické, obturatorní a vnitřní ilické reprezentativní LE = v průměru 20 uzlin Weingärtner K, Ramaswamy A, Bittinger A, et al. Anatomical basis for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer: results of an autopsy study and implications for the clinic. J Urol 1996 Dec; 156(6):1969-71.
LE: obturatorní, zevní a vnitřní ilické riziko N1 CaP s nízkým rizikem CaP se středním rizikem CaP s vysokým rizikem
5- 6% 20 - 25 % 30 - 40 %
25 % N+ vnitřní ilické N0 nebo minimální N1 - CSS lepší o 15 - 25 % (SEER studie) Axel Heidenreich, EAU 2008.
analýza databáze SEER 13 000 mužů po RP Surveillance, Epidemiology and End Results
- nižší riziko úmrtí na CaP po extenzivnější LE (vyšetřeny alespoň 4 uzliny) versus bez LE - největší přínos odstranění > 10 uzlin ? odstranění mikrometastáz Joslyn SA, Konety BR: Impact of extent of lymphadenectomy on survival after radical prostatectomy for prostate cancer. Urology 2006 68 121-125.
LE může být kurativní i při pN0 - případné ojedinělé buňky karcinomu v uzlině mohou přestavovat onkologické riziko Studer U: Imaging and the treatment of nodal disease in bladder and prostate cancer AUA 2011.
1 368 pT2, obturatorní, zevní a vnitřní ilické uzliny rozsah LE signifikantně ovlivnil přežívání bez BR u pacientů s pT2, pN0 zda je to díky odstranění mikrometastáz nebo lepším uzlinovým stagingem ukáže prospektivní randomizovaná studie Briganti A. a spol.: More extensive pelvic lymph node dissection is associated with reduced risk of cancer progression in node negative organ confined prostate cancer patiens. AUA 2011, 709.
rozšířená LE - signifikantně prodlužuje čas operace, ale jen o 18 minut - nezvyšuje krevní ztráty, potřebu TRF ani počet komplikací - získá dvojnásobný počet uzlin a zvyšuje detekci metastáz doporučení: LE u všech pacientů s GS ≥7 a standardní LE nahradit rozšířenou LE Dundee P. a spol.: Extended versus standard pelvic lymphadenectomy for prostate cancer. AUA 2011, 1792.
doporučení pro LE u RP 1. nemocní s nízkým rizikem mají nízké riziko N+ (< 5 %) a je třeba ji nemocnému nabídnout 2. nemocní se středním a vysokým rizikem by měli mít rozšířenou LE Guidelines EAU 2013.
cíl RP operační bezpečnost onkologická bezpečnost zachování kontinence a erekce
cíl RP operační bezpečnost onkologická bezpečnost zachování kontinence a erekce
úloha ruky při otevřené RRP identifikace apexu pohmat nádorové infiltrace
technické podmínky poloha čelní svítilna retraktor - Thompson, Omnitract Marshalův ekarter
pozorné zhodnocení anatomie během RP přizpůsobení výkonu - konkrétnímu pacientovi - konkrétní anatomii - lokalizaci a rozsahu karcinomu - průběhu NVB přežití RP není dostatečné měřítko úspěšné operace
adekvátní hemostáza dovoluje soustředit se na - kompletní excizi karcinomu - šetření zevního sfinkteru - přiměřené šetření neurovaskulárních svazků
poranění rekta 34 653 RP poranění rekta podle objemu operací malý 1 %, střední 0,7 % a vyšší objem 0,5 % menší zkušenost znamená 1,5 až 2,2x vyšší riziko poranění rekta Schmitges J. a spol.: Open radical prostatectomy performed by low volume surgeons predisposes to higher rates of rectal laceration. AUA 2011, 475.
poranění rekta n = 36 699 (2 582 MIRP) 0,7 % počet RP/rok 31 - 232 23 - 50 14 - 22 8 - 13 1-7
frekvence poranění 0,3 % 0,6 % 0,7 % 0,9 % 1,0 %
Schmitges a spol.: Annual Prostatectomy Volume Is Related to Rectal Laceration Rate After Radical Prostatectomy.. Urology 79: 796–803, 2012..
komplikace 115 623 RP 2 110 ≥ 75 let (1,8 %) instituce s nízkým počtem operací (36,4 %) se středním počtem (35,9 %) operační komplikace v institucích s počtem operací nízkým (2,7 %) středním (2,5 %) vysokým (1,9 %) perioperační komplikace v institucích s počtem operací nízkým (19,2 %) středním (17 %) vysokým (13,3 %)
56,2 % starších operováno v neakademických institucích operační komplikace v neakademických institucích 2,7 % v akademických institucích 2,1 % perioperační komplikace v neakademických institucích 19,1 % v akademických institucích 13,9 % většina starších pacientů byla operována v menších (72,3 %) a neakademických institucích (56,2 %) kompliace byly také častější v menších a neakademických institucích Schmitges J. a spol.: Open radical prostatectomy in the elderly: a case for concern? AUA 2011, 479.
stupně hodnocení komplikací dle Claviena (Clavien-Dindo)
1. jakákoli odchylka od normálního průběhu, bez potřeby léčby 2. potřeba farmakologické léčby, transfúze 3. potřeba chirurgické, endoskopické či radiologické či intervence 3a. bez celkové anestézie 3b. s celkovou anestézií 4. život ohrožující včetně příhod CNS, vyžadující intenzivní péči 4a. dysfunkce jednoho orgánu, vč. dialýzy 4 b. mutliorgánová dysfunkce 5. smrt
Clavien P a spol.: Proposed classification of complication of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery. 1992;111:518–526. Dindo D, Clavien PA: What is a surgical complication? World J Surg. 2008 Jun;32(6):939-41.
cíl RP operační bezpečnost onkologická bezpečnost zachování kontinence a erekce
minimalizace rizika pozitivních okrajů apexu - bezpečná preparace kolem apexu, zejména vzadu, palpační kontrola - šetření uretry a periuretrálního svalstva
minimalizace rizika pozitivních posterolaterálních okrajů hluboká preparace za Denonvilliersovou fascií, možnost tupé preparace digitálně
minimalizace rizika pozitivních proximálních okrajů tumor vpředu - oddělení hrdla 1 cm od junkce s prostatou, identifikace místa incize palpací tumor vzadu a invaze do váčků - resekce stěny měchýře distálně od interureterální řasy, identifikace infiltrace palpací
s rostoucími zkušenostmi méně R1 1987 - 1994
75 %
1995 - 1999
42 %
2000 - 2004
10,4 %
Hsu CY, Joniau S, Roskams T, Oyen R, Van Poppel H. Comparing results after surgery in patients with clinical unilateral T3a, prostate cancer treated with or without neoadjuvant androgen-deprivaion therapy. BJU Int 2006; 99:311–4.
úloha ruky při otevřené RRP identifikace apexu pohmat nádorové infiltrace
perineurální a lymfovaskulární propagace nejsou viditelné ani palpovatelné ⇒ peroperační zmrazená biopsie Lau WK, Bergstralh EJ, Blute ML, Slezak JM, Zincke H. Radical prostatectomy for pathological Gleason 8 or greater prostate cancer: influence of concomitant pathological variables. J Urol. 2002;167:117–122. Hsu C-Y, Joniau S, Van Poppel H. Radical prostatectomy for locally advanced prostate cancer: technical aspects of radical prostatectomy. EAU Update Series. 2005;3:90–97.
R1 ⇒ riziko selhání léčby, adjuvance však není třeba u všech a její indikace závisí na rozsahu progrese R1 nejsou spojeny se signifikantně vyšší nádorově specifickou mortalitou (15leté CSS R1 10 %, R0 6 %) Stephenson A. J. a spol: Do margins matter? The influence of positive surgical margins on prostate cancer-specific mortality. AUA 2011, 470.
R1 5leté přežívání bez progrese ≤ 1 mm 1,1 - 3,0 mm > 3,0 mm Ochiai A AUA 2007.
87,3 % 80,2 % 52,4 %
R1 37 %, lokální recidiva u19 % pokud by měli všichni adjuvantní léčbu, bylo by 81 % léčeno zbytečně Michael A Simon, Sandy S Kim, Mark S Soloway: PSA Recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy and positive margins. AUA 2005 (1025). Michael A Simon, Sandy S Kim, Mark S Soloway Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy and positive margins. J Urol 2006 Jan;175(1):140-4.
jen 29,5 % R1 mělo biologickou progresi vyžadující adjuvantní léčbu Stephane Larre, et al . Influence of positive surgical margins on adjuvant treatment after radical prostatectomy. AUA 2007 473.
riziko NS RP s ohledem na R1 n = 1649 pT2 NS RP není spojena s vyšším rizikem BR Roeder A, Thomsen F, Berg K, Chris-tensen I, Brasso K, Vainer B, Iversen P: Is Nerve-sparing Radical Prostatectomy associated with an Increased Risk of Iatrogenic Positive Surgical Margins and Biochemical Recurrence? SIU 2013 POD-03.03.
vyšší riziko BR při non-apikálních iatrogenních R1 Roeder A, Kawa S, Scheike T, Toft B, Hansen J, Brasso K, Vainer B, Iversen P Location of Iatrogenic Positive Surgical Margins after Radical Prostatectomy for Localized Prostate Cancer is Associated with the Risk of Biochemical Recurrence. SIU 2013 POD-03.04.
časná SRT PSA
dlouhodobá odpověď
< 0,2 ng/ml
94,9 %
0,2 - 0,3 ng/ml
54,5 %
Jarolím L, Veselý Š, Babjuk M, Schmidt M, Dušek P, Malinová B, Prausová J: Časná salvage radioterapie po radikální prostatektomii u pacientů s rostoucí hladinou PSA v hodnotách nižších, než je konvenční hranice biochemické recidivy 0,2ng/ml. Česká urologie 2012,16,2,92-100.
cíl RP operační bezpečnost onkologická bezpečnost zachování kontinence a erekce
primární cíl RP kompletní excize tumoru ⇒ nelze předpovědět potřebný rozsah NS před RP
akcesorní pudendální arterie v pitevních studiích u 85 % mužů ? role v potenci po prostatektomii hledá-li se APA, nalezne se ve 25 % Matin SF: Recognition and preservation of accessory pudendal arteries during laparoscopic radical prostatectomy. Urology 67 2006 1012-1015.
indikace NS RP předoperačně dobrá EF s nízkým rizikem extrakapsulární propagace (T1c, GS < 7 a PSA < 10 ng/ml) jednostranná NS u cT2a
Guidelines EAU 2013.
> 10% riziko extraprostatického růstu do NVB, jsou-li přítomné ≥ 2 následujících faktorů - GS > 6 - PSA > 10 ng/ml - průměrný objemu tumoru ve válečcích > 20 % - > 33 % válečků s tumorem - pozitivní nález p.r. Tzuzuki T, J Urol 173 2005 450-453.
kritické anatomické oblasti RP laterální plocha prostaty incize laterální pánevní fascie na č. 10 a 2 - většina vláken kavernózních nervů jde v NVB na laterální ploše prostaty apex kolem apexu jdou nervová vlákna na č. 3 a 9 laterálně dorzálně od uretry a jsou lehce zranitelná
a
váčky vlákna kavernózního nervu z plexus hypogastricus inferior inervující hrdlo měchýře jdou v blízkosti kupul
peroperační rozhodnutí k NS RP - indurace v laterální fascii - fixace svazku k prostatě - nenormální tkáň nad lézí po odstranění prostaty (odložené rozhodnutí)
úloha ruky při otevřené RRP identifikace apexu pohmat nádorové infiltrace
vesikulektomie není třeba při PSA < 10 ng/ml s výjimkou GS biopsie ≥ 7 nebo GS 6 ve > 50 % bioptických vzorků (n = 537) Zlotta R, Roumeguère T, Ravery V, Boccon-Gibod L Hoffmann P, Ekane S, Bollens R, Vanden Bossche M, Djavan B, Marberger M, Schulman CC: Is seminal vesicle ablation mandatory for all patients undergoing radical prostatectomy? A multivariate analysis. AUA 2003, 1174.
pooperační návrat erekce dle operační techniky nervy nešetřící nervy šetřící šetřící nervy a váčky
0% 44 % 56 %
Sanda MG, Dunn R, Wei JT, Hoag L, Montie JE, Arbor A: Sexual function recovery after prostatectomy based on quantified pre-prostatectomy sexual function and use of nerve-sparing and seminal-vescicle-sparing surgical technique. J. Urol. 169 2003 181.
EF po RP ve vztahu k věku < 50 let rozsah šetření svazků neovlivňuje EF 50 - 70 let nižší a závislá na rozsahu šetření svazků > 70 let při jednostranném šetření jen tumescence při oboustranném šetření plná erekce 22 % Catalona WJ: J Urol 162 1999 433-8. Quinlan DM: J Urol 145 1991 998-1002. Rabbani F: J Urol 164 2000 1929-34.
EF po jednostranné vs. oboustranné NS RP vs. věk %100
bilat. 72 % unilat. 53 %
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
86
79 63
38
unilat. bilat. celkem
≤49
50-59
60-69
≥70
Ayyathurai R, Manoharan M, Nieder AM, Kava B, Soloway MS: Factors affecting erectile function after radical retropubic prostatectomy: results from 1620 consecutive patients. BJU Int. 2008 101(7):833-6.
zkrácení penisu po RP je popisováno pacienty méně často u nervy šetřících výkonů Carlsson S. a spol.: Effect of radical prostatectomy on penile shortening. AUA 2011, 1107.
hodnocení funkčních výsledků kontinence 0 vložek 1-2 vložky více vložek erekce možná imise erekce s medikací bez erekce Mak D, Sur H, Anderson J, Kelly B, Doherty A: A Prospective Method for Assessment and Reporting of Actual Functional Outcomes in Radical Prostatectomy. SIU 2013 POD-09.07.
hodnocení výsledku RP (pentafecta) - PSA < 0,2 ng/ml - erekce umožňující imisi > 50 % pokusů (vč. PDE5) - plná kontinence - komplikace 0 - R0 Patel a spol.: A New Concept for Reporting Outcomes of Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol 59 2011 702-7.
hodnocení výsledku RP (pentafecta) - PSA < 0,2 ng/ml - erekce umožňující imisi > 50 % pokusů (vč. PDE5) - plná kontinence - komplikace 0 - R0 Patel a spol.: A New Concept for Reporting Outcomes of Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol 59 2011 702-7.
hodnocení výsledku RP (pentafecta) - PSA < 0,2 ng/ml - erekce umožňující imisi > 50 % pokusů (vč. PDE5) - plná kontinence - komplikace 0 - R0 Patel a spol.: A New Concept for Reporting Outcomes of Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol 59 2011 702-7.
hodnocení výsledku RP (pentafecta) - PSA < 0,2 ng/ml - erekce umožňující imisi > 50 % pokusů (vč. PDE5) - plná kontinence - komplikace 0 - R0 Patel a spol.: A New Concept for Reporting Outcomes of Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol 59 2011 702-7.
hodnocení výsledku RP (pentafecta) - PSA < 0,2 ng/ml - erekce umožňující imisi > 50 % pokusů (vč. PDE5) - plná kontinence - komplikace 0 - R0 Patel a spol.: A New Concept for Reporting Outcomes of Robot-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy. Eur Urol 59 2011 702-7.
