Nádory plic a pleury Kolářová M.
1.6.2013 Hotel Primavera*** Plzeň
Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v Plzni Projekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/01.0026
Ca plic • • • • • • • •
celosvětově mezi nejčastější a nejagresivnější typ rakoviny U mužů - převážně způsobena nikotinismem V západních zemích - potlačení prodeje tabáku – pokles Nárůst v rozvojových zemích s inovací průmyslu V Evropě - narůstající trend mezi mladými ženami Prognóza přežití je stále nízká - 5 leté přežití se pohybuje kolem 10% Prevence - zanechání kouření, vyhnutí se abusu Souvislost kouření a vzniku rakoviny plic - prokázána epidemiologicky i průkazem přítomností molekulárního přesmyku G:C > T:A v DNA v genu TP53, který je s největší pravděpodobností způsoben benzapyrenem, přítomným v tabákovém kouři
Estimated numbers (thousands)
Lung Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2008 Summary
Men
Women
Both sexes
Cases
Deaths
5-year p r e v .
Cases
Deaths
5-year p r e v .
Cases
Deaths
5-year p r e v .
1092
948
1121
515
427
555
1607
1375
1676
More developed regions
479
410
576
243
188
309
722
598
885
Less developed regions
612
538
544
272
239
246
884
777
790
12
11
10
4
4
3
16
15
13
WHO Americas region (PAHO)
172
144
203
134
101
162
306
245
365
WHO East Mediterranean region (EMRO)
21
19
18
5
4
4
26
23
22
WHO Europe region (EURO)
310
276
329
107
91
112
417
367
441
WHO South-East Asia region (SEARO)
108
97
73
42
37
31
150
134
104
WHO Western Pacific region (WPRO)
465
397
485
222
187
242
687
584
727
IARC membership (22 countries)
469
399
536
237
182
296
706
581
832
United States of America
114
90
143
100
71
125
214
161
268
China
351
304
329
170
148
157
521
452
486
India
47
41
21
11
10
5
58
51
26
206
182
224
82
71
87
288
253
311
World
WHO Africa region (AFRO)
European Union (EU-27)
Klasifikace • Maligní epitelové nádory: karcinom ze skvamózních buněk, malobuněčný karcinom plic, adenokarcinom, velkobuněčný karcinom plic, sarkom, karcionid, nádory slinných žlaz, preinvazivní léze a mezenchymální nádory • Benigní epitelové tumory: papilomy a adenomy • Další: lymfoproliferativní onemocnění, smíšené nádory, metastatické procesy
Klinický obraz • Kombinace symptomů: pocit dušnosti, bolest na hrudi, kašel, chrapot, ztrátu hlasu, hemoptýza • Výraznější úbytek na váze, ztráta chuti k jídlu, horečky bez jasné příčiny, bolesti břicha, bolesti zad a kostí, anémie nejasného origa, arytmie, uzlinový syndrom, různě pokročilá dysfagie • Recidivující pneumonie • Asymptomatické - malobuněčný karcinom či adenokarcinom • Malobuněčný karcinom - často diagnostikován pozdě s diseminací
Diagnostika • Terapeutická bronchoskopie - dostupná část bronchu či plicní tkáně • bioptický vzorek z metastaticky postižené tkáně (uzlina, střevo, kost, nadledviny) • Plicní funkce - jen v případě uvážení možné operability daného tumoru • Bronchoalveolární laváž, transthorakální CT s punkcí tenkou jehlou, pokud je ložisko tumoru uloženo periferně • Možností je i klínovitá resekce k zahájení diagnostiky
TNM • Zařazení je důležité stran dalšího postupu a diagnostiky • Výjímku tvoří malobuněčný karcinom, který má obecně prognózu přežití velmi malou: 1) Limitovaná choroba: lokalizace tumoru do stejnostranného hemithoraxu s lokálním metastatickým postižením uzlin – hilové uzliny jsou postižené ipsilaterálně i kontralaterálně, dále uzliny mediastina postižené oboustranně, nadklíčkové uzliny postižené oboustranně, ipsilaterální postižení pleury nezávisle na cytologickém vyšetření. Toto odpovídá klasifikaci stadia I.-III. Dle TNM. 2) Extenzivní choroba, kde postižení je velmi rozsáhlé a odpovídá stadiu IV. dle TNM klasifikace • Staging se stanovuje zejména kvůli léčbě - diferencuje kandidáty na chirurgickou léčbu, dále pacienty s lokálním postižením a v neposlední řadě pacienty s kompletním metastatickým postižením
Vyšetřovací metody • Snímek plic, fyzikální vyšetření, bronchoskopické vyšetření, odběry krve • CT scan plic a břicha • Pokud CT odhalí metastatické procesy, a i přesto by se zvažoval chirurgický zásah, následuje mediastinoskopie s odběrem uzlin
Incidence a mortalita celosvětově
Vývoj incidence a mortality ve vybraných zemích na 100 tis. můžů
Vývoj incidence a mortality ve vybraných zemích
Vývoj incidence a mortality ve vybraných zemích
Dlaždicobuněčný karcinom • Maligní epitelový nádor plic s přítomností keratinizace nebo/a přítomností intercelulárních spojení, která vycházejí z epitelu bronchu • Přes 90% případů – kuřáci • Pracovní zařazení - arsen, azbest, složky chromu a niklu, uhelný prach, ionizují záření, radon apod. • jsou velmi ohrožení karcinomem plic v souvislosti s nemocí z povolání • výroba skla, kovů, pokovování, hornictví obecně, práce s barvami a pigmenty, pracoviště s ionizujícím zářením, zpracování železa a ocele atd.
Malobuněčný karcinom plic • SCLC (small cell carcinoma of the lung) • Maligní epitelový nádor tvořený malými buňkami bez jasného ohraničení, s jemně granulovaným jaderným chromatinem a chybějícím či velmi nenápadným jádrem. Jednotlivé buňky mají tvar kulovitý, oválný nebo vřetenovitý • Nekróza je typicky velmi extenzivní a přítomna vysoká mitotická aktivita
Mesoteliom • Mesoteliom je jedním z nejčastějších postižení pleury • Ačkoli je spojitost mezi expozicí asbestu a vznikem mesoteliomu známa > 50 let, ve světě vrcholila četnost užití a expozice mezi lety 1970 až 1990 • v USA a ve většině Evropy jeho užití zakázáno, stále roste incidence • V západoevropských zemích se předpokládá zhruba 200 000 případů, které se ještě objeví v průběhu následujících 25 let • Navzdory faktům proti užití asbestu se jeho světová produkce příliš nesnížila
Mesoteliom • Difúzní maligní mesoteliom se odvíjí od mesoteliálních buněk přítomných v pleuře. Vykazuje difúzní šíření a růst po povrchu obou částí pleury. • Obvykle jsou zjištěny u osob starších 60 let. Pro představu – úmrtí v důsledku mesoteliomu činí 100%. V Austrálii v roce 2000 činila incidence výskytu 60 mužů na 1 milion mužů.
Mesoteliom
RTG snímek http://commons.wikimedia.org/wiki/File:MesotheliomaCXR.png
Expozice azbestu • Ve většině industrializovaných zemí připadá 90% mesoteliomů na kontakt s azbestem • Latence se pohybuje kolem 30-40 let od expozice • Zřídkakdy se můžeme setkat s mesoteliomem s latencí 15 let • Ve Velké Británii se počítá s nejvyšší úmrtností po expozici azbestu mezi lety 2015-2020, z čehož by ročně zemřelo 2000 osob • V západní Evropě jsou nyní v ohrožení muži narozeni v letech 1945-1950
Vakcinace • Během let 1955 a 1962 byly některé vakcíny proti obrně infikované opičím virem Simian 40, a ve studiích bylo zjištěno, že působí vznik neoplasmatických onemocnění, zejména mesoteliom, mozkové nádory, kostní sarkomy, non-Hodgkinské lymfomy • U mesoteliomu toto bylo potvrzeno v roce 1994, kdy se takový případ skutečně objevil. Epidemiologické studie však neprokázaly, že u lidí, kteří byly očkováni touto vakcínou, je větší riziko jakéhokoliv typu rakoviny
Symptomy • dominuje dušnost, ve většině případů způsobená masivním pleurálním výpotkem, a bolest hrudní stěny • Mohou se objevit i celkové příznaky jako hubnutí či nevolnosti • zimnice, pocení, slabost • Neobvyklým příznakem je spontánní pneumothorax, kolaps plicního laloku, obstrukce horní duté žíly nebo obrna n. laryngeus reccurens
Diagnostika • Na CT a MR můžeme lépe vidět rozšíření mesoteliomu na přilehlé části - hrudní stěnu, bránici, lymfatické uzliny mediastina nebo část plíce • Nejlepší diagnostiku nám poskytne videothorakoskopie • Thorakotomie není doporučována k diagnóze vzhledem k vysokému riziku rozsevu a implantaci metastáz • Zatím žádná z dostupných metod (MR, CT, PET) není natolik spolehlivá, aby určila přítomnost postižení lymfatických uzlin
Diferenciální diagnostika • metastázy karcinomu, sarkomu, lymfomu, maligního melanomu do pleury • Z primárních sarkomů pleury: angiosarkom, epiteloidní hemangioepiteliom, synoviální sarkom a další typy sarkomů • Nádory thymu a jeho metastáz. • Lokalizované primární nádory pleury zahrnují – lokalizovaný maligní mesoteliom, solitární fibrom, sarkom, dobře diferencovaný papilární mesoteliom, kalcifikující fibrózní tumor, nodulární pleurální plaky
Prognóza • Na prognóze se zde podílí přítomnost jednotlivých symptomů • Horší je všeobecně přítomnost dušnosti a úbytek hmotnosti • Lepší prognózu mají jedinci mladšího věku, bez bolesti hrudníku, nižší stadium a samozřejmě dobrý stav výživy
Sarkomatoidní karcinom plic • špatně diferencované nemalobuněčné karcinomy plic, které v sobě mají zahrnutu složku sarkomu nebo sarkomu podobnému karcinomu • 5 podtypů: pleomorfní karcinom, vřetenobuněčný karcinom, obrovskobuněčný karcinom, karcinosarkom a pulmonální blastom
Incidence • Výskyt těchto tumorů je vzácný, zhruba kolem 0,3-1,3% všech plicních nádorů. Průměrný věk zjištění se pohybuje kolem 60 let věku • Ve většině případů se jedná o velmi silné kuřáky, nebo o dlouhodobou expozici asbestu
Metastázy • Agresivní - postihují i velmi neobvyklé struktury jako jsou jícen, jejunum, konečník či ledviny
Prognóza • závislá hlavně na stádiu pokročilosti • obecně vzato mají tyto tumory horší prognózu než již zmiňované nemalobuněčné tumory • Prognóza pětiletého přežití je jen 20%, a i když se nemoc rozpozná v raném stadiu -> adjuvantní chemoterapie a radioterapie neúčinkují!
Složky účastnící se na vzniku ca plic dle IARC Hliník, Arsen, Asbest, Beryllium, Bis(chloromethyl)ether, chloromethyl methyl ether Cadmium, Chrom (ox.č.IV), uhlí, svítiplyn, kamenouhelný dehet, produkce koksu Zplodiny motorového průmyslu, dolování hematitu, výroba železa a ocele MOPP (vincristine-prednisone-nitrogen mustard-procarbazine mixture) Sloučeniny niklu Malířské barvy, Plutonium, Radon a jeho rozpadové produkty Gumárenský průmysl Křemičitý prach, saze, siřičitany Tabákový kouř Rentgenové záření, gamma záření
Radon stavební materiál
průměrná hodnota [Bq/kg]
nejvyšší hodnota [Bq/kg]
stavební kámen
27,5
925
cihly
45,2
143
beton
21,1
192
pórobeton
46,1
85
škvárobeton
66,7
118
malty
19,8
82
omítky
13,9
56
keramické obklady
63,0
117
písek
13,3
41
jíl
40,9
199
kamenivo
34,9
1090
popílek, škvára
75,5
363
cement
36,5
88
vápno
12,5
94
sádra
12,1
86
http://www.suro.cz/cz/prirodnioz/radioaktivita-stavebnich-materialu
Kamenouhelný dehet • Příprava farmaceutických preparátů pro léčbu kožních onemocnění – svrab, ekzém • Sacharin - chemický preparát z mezivýrobků dehtu kamenouhelného - chemicky kyselina orlosulfaminobenzoová nebo její sodná sůl -> cukrářství • Výroba, použití, zpracování asfaltu
Výroba železa a ocele • výroba topných těles, částí strojů, potrubí, odlitků atd., většina se zpracovává na ocel • ocel měkčí a je kujná - vlastnosti se dají výrazně zlepšit přídavkem některých kovů (např. titanu, vanadu, chromu, manganu, niklu atd.) -> různé druhy ocelí, např. nerezová ocel, žáruvzdorná ocel, zvlášť tvrdá ocel pro obráběcí nástroje apod.
Cadmium • prokázaná toxicita • Pokrytí cadmiem - antikorozní ochrana především pro železo a slitiny • Galvanické kadmiování různých pracovních nástrojů a železných součástek sloužilo jako vysoce účinná ochrana před atmosférickou korozí • žlutý malířský pigment, CdS – sulfid kademnatý – kadmiová žluť • Doposud při výrobě pájek -> slitiny kadmia se stříbrem, cínem a zinkem -> velmi dobře vedou elektrický proud -> i přes nepříznivé zdravotní účinky kadmia hojně v elektronickém průmyslu • Legislativa Evropské unie velmi brzy zakáže kompletně používání pájek s obsahem kadmia v elektrotechnické výrobě - Direktiva unie RoHS (Restriction of Hazardous Substances) použití kadmia v elektroprůmyslu zakazuje • Nezbytné pro výrobu nikl-kadmiových akumulátorů -> materiál pro zápornou elektrodu • Uplatnění má i při výrobě CRT televizních obrazovek, kde je součástí luminoforů v množstvích do 5 %
Chrom • Metalurgickém průmysl -> výroba legovaných ocelí • Od obsahu cca. 12 % Cr rozpuštěného v tuhém roztoku je ocel korozivzdorná (pasivace povrchu), Cr zlepšuje také její žáruvzdornost a žárupevnost • Ocel s nižším zastoupením chromu -> výroba geologických vrtných nástrojů, vysoce výkonných nožů pro stříhání kovů, frézovacích nástrojů pro opracování dřeva a v řadě podobných aplikací • Výroba chirurgických nástrojů, sterilizátorů, zubařské nástroje, v potravinářském průmyslu, vodních strojích (odlitky vodních turbín) atd., přidává se do mosazi (vyšší tvrdost) • V civilním životě - vybavení koupelen, součást luxusních automobilových doplňků atd.
Hliník • Značná chemická odolnost a nízká hmotnosti • drobné mince, kuchyňské nádobí a příbory • tenké folie – alobal, ochranný obalový materiál pro nejrůznější aplikace • Ve stavebnictví se používají lisované hliníkové profily, ze kterých se vyrábějí např. okna a dveře • Společně se stříbrem slouží hliník ve formě velmi tenké folie jako záznamové médium v kompaktních discích (CD) ať již pro záznam zvuku nebo jako paměťové médium ve výpočetní technice - na plastový podklad obvykle napařuje tichým elektrickým výbojem ve vakuu • slitina s hořčíkem, mědí a manganem, známá jako dural - větší pevnost a tvrdost při zachování velmi malé měrné hmotnosti, odolné vůči korozi -> ideální materiál pro letecký a automobilový průmysl, výroba výtahů, jízdních kol, lehkých žebříků
Arsen, sloučeniny arsenu • Elektronika - Např. arsenid gallia - vynikající polovodičové • Dotování krystalů superčistého křemíku přesným množstvím atomů arsenu vytváří polovodič typu N - základní součást všech tranzistorů, i všech počítačových procesorů • Nejvýznamnější je slitina s olovem s obsahem arsenu kolem 0,5% výroba broků a střeliva • oxid arsenitý - arsenik, silně toxická sloučenina, dobře rozpustná ve vodě – jed na hlodavce nebo lovu kožešinové zvěře v arktických oblastech, v minulosti častý nástroj, na arsenik je možné získat poměrně rychle toleranci (byl používán jako hemopoetický prostředek • V analytické chemii - primární standard pro oxidimetrické titrace • Sulfid arsenitý - mimořádně dobře kryjící barevný pigment královská žluť
Azbest • Nebezpečnost - malé rozměry vláknitých struktur • do vzduchu a odtud do plic, kde se azbest zabodává do plicních sklípků -> silně karcinogenní látka • Fibróza a mesotheliom • Používání azbestu - v mnoha zemích zakázáno a v současnosti se pracuje na odstranění azbestu z okolí lidských sídel • Azbestóza - zaprášení plic azbestem, dochází k zjizvení plic způsobenému vdechováním azbestových vláken, způsobuje dušnost a nakonec vede ke smrti
Výskyt azbestu - vlákna •
http://www.pureaircalgary.com/asbestos/
•
http://en.wikipedia.org/wiki/Asbestos
Beryllium a sloučeniny • • • •
Výroba jaderných zbraní – odráží neutrony Vysoce toxická látka Vytěsňuje hořčík a vápník z vazeb Inhalace – poškození nosohltanu -> berylióza
Ionizující záření • • • • • •
Akutní nemoc z ozáření Akutní lokální změny Poškození vyvíjejícího se plodu v těle matky Nenádorová pozdní poškození Zhoubné nádory Genetické změny
Zhoubné nádory – ionizující záření • nejzávažnější pozdní somatické účinky • Ionizující záření může podle současných poznatků působit na různých stupních procesu vývoje rakoviny • vyvolávány i malými dávkami ionizujícího záření – pozorování - studie přeživších obětí atomových útoků v Hirošimě a Nagasaki, pozorování pacientů léčených v Anglii rtg zářením pro onemocnění páteře a rozbor příčin smrti amerických radiologů exponovaných v letech 1900 - 1950 • nejvnímavější patří kostní dřeň, žaludek, tlusté střevo a plíce, mléčná žláza u žen • populační riziko smrti na rakovinu je cca 25%, na rakovinu tedy zemře prakticky každý čtvrtý člověk bez „přídatného“ ozáření • nádor vzniká po několikaletém období latence (leukemie 5 - 20 let, u nádorů plic 10 - 40 let)
Kasuistika č.1 – muž, *1938 • Při vstupní prohlídce do nového zaměstnání v roce 2007 byl náhodně zachycen nález na rentgenovém snímku plic. Byl diagnostikován nemalobuněčný bronchiální karcinom plic a provedena pravostranná bilobektomie. Následně byly extrahovány mediastinální uzliny a provedena adjuvantní chemoterapie. V roce 2008 bylo provedeno PET s nálezem metastatického postižení hrudníku vpravo se současným postižením pravostranných hilových uzlin, navíc prokázán útlak jater. Subjektivně došlo i ke zhoršení kašle – s občasným vykašláním kousků hlenu s příměsí krve, celkovému zhoršení dušnosti. • Pracoval 8 let a 6 měsíců v uranových dolech, kde byl trvale exponován ionizujícímu záření, zejména radonu a jeho rozpadovým produktům. Do práce v dolech nastoupil v 18 letech, onemocnění plic bylo zjištěno v roce 2007. Kumulovaná expozice záření odhadem činila 141 WLM, přičemž limit byl 100 WLM, což vede k závěru vysoké pravděpodobnosti účinku záření na vznik nádorového onemocnění. Onemocnění bylo ohlášeno jako profesionální dle kapitoly III, položka 6.
Kasuistika č.2 – muž,* 1929 • Muž po cévní mozkové příhodě, diabetik ve starobním důchodu, byl hospitalizován v listopadu 2009 pro zhoršení celkového stavu s dominancí slabosti. Při poslední hospitalizaci na plicním oddělení v říjnu 2009 byl vyšetřen pro přítomnost masivního fluidothoraxu s cytologií výpotku a průkazem adenomatózního karcinomu. Byl vyšetřen komplexně a na CT snímku plic a mediastina bylo objektiviziváno ložisko mediálně v levém kaudálním segmentu S10, zvětšené lymfatické uzliny při tracheální bifurkaci a v obou axilách. • Pracoval jako bagrista do odchodu do starobního důchodu, předtím však pracoval od roku 1952 do roku 1963 v uranových dolech jako lamač, důlní kontrolor a vrtač. Do tohoto zaměstnání nastoupil v 23 letech, rakovina diagnostikována v roce 2009. Odhad kumulované expozice ionizujícímu záření čítal 197 WLM. Fibrobronchoskopicky se daří ověřit malignitu buněk s diagnózou epidermoidního bronchogenního karcinomu vlevo. Byly splněny podmínky pro ohlášení choroby z povolání podle kapitoly III, položky 6. Onemocnění bylo uznáno jako profesionální a odškodněno.
Zdroje • Pathology and Genetics, Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart William D. Travis, Elizabeth Brambilla, H. Konrad Müller-Hermelink, Curtis C. Harris – www.iarc.fr • •
www.wikipedie.cz www.sujb.cz
Děkuji za pozornost!
•http://www.examiner.com/article/people-with-copd-can-still-live-productive-lives
