se dýchacích cest, plic, pohrudnice a pobřišnice

Nemoci z povolání týkající se dýchacích cest, plic, pohrudnice a pobřišnice Alergická onemocnění: MUDr. Šárka Šárka Bartizalová Bartizalová BARTIZALOVAS@ [email protected]

Astma bronchiale: • Definice: • Chronický zánět dýchacích cest, hlavně bronchů s účastí mnoha buněk a jejich produktů, který vede k hyperaktivitě bronchů. • Profesní astma - astma, které vzniklo při práci, kde je expozice prachu, plynným látkám s alergizujícími či iritujícími účinky.

• • • •

v ČR …. cca 10 000 000 obyvatel alergiků …. cca 2 500 000 astma bronchiale …. cca 800 000 prof. astma bronchiale …. cca 1 000

• Etiologie: • 1) alergeny rostlinného původu: mouka (pšeničná, žitná, ...), obilí, seno, sláma, trávy, květiny, pyly, plísně, kakao, mák, dřevěný prach • 2) alergeny živočišného původu: srst zvířat, peří, roztoči, žloutek, bílek, bílkoviny masa • 3) chemické látky: pryž, gumárenské chemikálie (guma, latex), čistící a dezinfekční prostředky, barviva, organická rozpouštědla, léky (ATB), kosmetika, izokyanáty

• Profesní rizika: • zpracovatelé mouky (pekaři, cukráři, dělníci ve mlýnech apod.), • textilní dělníci, švadleny, • pracovníci v zemědělství - ošetřovatelé hospodářských zvířat, dělníci v rostlinné výrobě, • zdravotničtí pracovníci, • laboratorní pracovníci, • dělníci ve výrobě plastů, • dělníci v chemickém průmyslu, • dělníci v kovovýrobě, elektroprůmyslu, • malíři, natěrači.

• Patogeneze • Chronický zánětlivý proces stěny DC způsobuje rozvoj obstrukce DC a zvyšuje bronchiální hyperaktivitu. • Škodliviny v pracovním prostředí mohou způsobit zánět DC dvěma mechanismy: • a) přímým toxickým poškozením způsobeným inhalací chemikálie s iritativním účinkem - iritativní, nealergické astma • b) prostřednictvím získané reakce přecitlivělosti na inhalovaný proteinový alergen - alergické astma. Je častější

• Klinický obraz: • opakované stavy sípání, dušnost, kašel, pocit oprese na hrudi při reverzibilní a variabilní obstrukci DC. • při fyzikálním vyšetření v období mezi akutními obtížemi je nález většinou fyziologický. • jinak mohou být patrné známky hyperinflace plic se zvučným poklepem a auskultační nález prodlouženého exspiria a suchých fenoménů (pískoty, vrzoty). • astmatický ekvivalent označujeme situaci, kdy v popředí obtíží je dráždivý suchý kašel, bez vyjádřené dušnosti.

Klasifikace astmatu: • hodnocení závažnosti klinických příznaků a hodnot PEF - (vrcholová výdechová rychlost), před zahájením léčby: • • • • • • • • • •

1. Intermitentní astma: krátkodobé příznaky méně často než 1x týdně, noční příznaky 2x měsíčně, žádné příznaky a normální plicní fce. v období mimo záchvaty, PEF 80% náležitých hodnot a více. 2. Lehké perzistující astma: příznaky více než 1x týdně a méně než 1x denně, noční příznaky více než 2x měsíčně, exacerbace mohou narušovat aktivitu nebo spánek, PEF 80% náležitých hodnot a více.

• • • • • • • • • • • •

3. Středně těžké perzistující astma: každodenní obtíže, noční příznaky častěji než 1x týdně, exacerbace ovlivňují aktivitu a spánek, každodenní potřeba úlevových léků, PEF mezi 60 a 80% náležitých hodnot. 4. Těžké perzistující astma: trvalé příznaky, časté exacerbace, časté noční příznaky, značné omezení fyzické aktivity, PEF pod 60% náležitých hodnot.

• Pro profesní astma je typický vznik nebo zhoršení projevů v souvislosti s pohybem na pracovišti, resp. s expozicí dané profesionální noxe a zmírnění či ústup obtíží při pobytu mimo pracoviště, o víkendech.

Diagnostika: • Anamnéza: s důrazem na rozbor vztahu obtíží k pracovní činnosti a expozici jednotlivým škodlivinám, • Fyzikální vyšetření nemocného: • Základní spirometrické vyšetření: mimo záchvat může být normální • Laboratorní vyšetření: - v některých případech lze prokázat zvýšení spec. IgE (mouka, zvířecí alergeny, ale i izokyanáty) • Alergologické vyšetření:

• Vyšetření plicní, ORL • Bronchoprovokační testy • případně reexpoziční test, provedený přímo na pracovišti postiženého.

Spirometrické vyšetření: • •

• • • •

Definice: Spirometrie je jedním ze základních funkčních vyšetření plic. Popisuje výměnu vzduchu mezi plícemi a atmosférou, tedy plicní ventilaci. Spirometrické parametry: Statické – není zde sledován vztah k času Dynamické Naměřené parametry jsou zaznamenány do spirometrické křivky = spirogramu – vyjadřuje závislost změny objemu v čase

• Indikace: • Diagnostika a sledování pacientů s nemocemi plic a průdušek • Nejasné stavy dušnosti • Dlouhotrvající kašel • • • •

Kontraindikace: nespolupracující nemocný celkový těžký zdravotní stav infekční onemocnění

• • • •

Příprava před vyšetřením: Před vyšetřením nejezte těžce stravitelné jídlo. 4 až 6 hodin před vyšetřením nekuřte. Lékař Vám dá speciální pokyny, pokud bude třeba vysadit před vyšetřením bronchodilatační nebo jiné inhalační léky. • Někdy se mohou před vyšetřením podat inhalační léky. • Během vyšetření může dojít k přechodné dušnosti vzhledem k tomu, že při vyšetření je třeba usilovného a rychlého dýchání. • Vyšetření by se nemělo provádět u pacientů s infarktem myokardu v nedávné době a určitými jinými druhy srdečních onemocnění.

• Průběh vyšetření: • Před vyšetřením dostanete „kolíček“ na nos a nový náustek na spirometr. • Sestra Vám vysvětlí, jak budete dýchat. • Po ukončení vyšetření Vám sestra sejme kolíček z nosu. • Pro dětské pacienty – motivační animace • Délka vyšetření 5-10 minut.

Statické spirometrické parametry: • • • • • • •

• •

Dechový objem – Vt - je objem vzduchu vdechnutý nebo vydechnutý při jednom nádechu nebo výdechu. Inspirační rezervní objem – IRV - je největší možný objem vzduchu, který lze nadechnout navíc nad hodnotu klidového nádechu. Exspirační rezervní objem - ERV - je největší možný objem vzduchu, který lze vydechnout navíc po klidovém výdechu. Reziduální objem – RV - je objem vzduchu, který v plicích zůstává po maximálním výdechu. Inspirační kapacita – IC – je největší možný objem vzduchu, který lze nadechnout po předchozím klidném výdechu. Lze ji také vyjádřit součtem: IC = Vt + IRV. Funkční reziduální kapacita - FRC - je součtem exspiračního rezervního objemu a reziduálního objemu. Jedná se o objem vzduchu, který v plicích zůstává po klidném výdechu. Vitální kapacita – VC – je maximální objem vzduchu, který lze vydechnout po maximálním nádechu (pak se pro upřesnění někdy označuje EVC podle expiratory), nebo maximální objem, který lze nadechnout po maximálním výdechu (IVC podle inspiratory) VC = Vt + IRV + ERV Celková plicní kapacita – TLC - je celkový objem vzduchu v plicích po maximálním nádechu. TLC = VC + RV

Dynamické ventilační parametry:

• • • • • •

Usilovná vitální kapacita – FVC - je maximální objem vzduchu, který vyšetřovaný vydechne po maximálním nádechu FEV1 - je objem vydechnutý za první sekundu usilovného výdechu vitální kapacity. FEV1/VC vyjadřuje podíl objemu vzduchu vydechnutého během první vteřiny usilovného výdechu na vitální kapacitě, obvykle je vyjadřován v procentech. Vrcholová výdechová rychlost – PEF - je nejvyšší rychlost průtoku dosažená během usilovného výdechu začínajícího z TLC. Závisí na spolupráci vyšetřovaného. Maximální výdechová rychlost mezi 25 a 75% FVC – MEF 25-75% - Je to průměrná rychlost proudění vydechovaného vzduchu mezi 25% a 75% vydechnuté usilovné vitální kapacity. Maximální volní ventilace –MVV - je celkový objem vzduchu, který vyšetřovaný nadechne nebo vydechne během krátké periody hyperventilace.

• Léčba: • vyloučení nemocného z expozice alergenu. • jinak se léčebný postup neliší od léčby astmatu z neprofesionálních příčin.

• Posudková hlediska • pracovní neschopnost a její délka závisí na závažnosti stavu. • invalidita pro profesionální AB je přiznávána s ohledem na závažnost průběhu, celkový vývoj zdravotního stavu a výsledky opakovaných fčních vyšetření.

• Prognóza • závisí na tíži onemocnění, na způsobu a efektu léčby, na přítomnosti přidružených chorob. • po pracovním přeřazení a při řádně zajištěné léčbě často dojde k vymizení příznaků onemocnění, k úpravě bronchiální reaktivity a k celkové stabilizaci stavu.

• Prevence: • Osoby s pozitivní osobní alergologickou anamnézou nemohou být zařazovány do potenciálně alergogenního prostředí. • Snížení koncentrace či odstranění alergenů na pracovištích. • Při stanovení dg. profesionálního AB je nutné vyřadit postižené osoby ze stávajícího alergogenního prostředí.

Kazuistika:

• 55-letá pacientka, která byla hospitalizovaná na KPL od 17.3.-2.4.2009 na žádost spádové plicní ambulance k posouzení event. souvislosti zdrav. potíží s pracovním zařazením • od r. 2000 zaměstnaná ve firmě Borgers Rokycany jako dělnice

Pracovní anamnéza:

• • • •

v r. 1972 vyučená prodavačkou 1972 – 1975 prodavačka potravin 1975 – 1978 MD 1978 – 2000 Kovohutě Rokycany – dělnice • 2000 – dosud Borgers Rokycany - dělnice

• ve firmě Borgers Rokycany pracovala v hale, kde se zakládaly koberce do přítlačného a nahřívacího lisu • tyto tvrzené desky se vloží do formy, na desky se položí koberec a látka, tento celek se vloží do zakládací šablony, kde se po spuštění stroje materiál nahřeje a zalisuje

• od ledna 2005 pracovala při vyjmutí dílů z lisu, kdy nalepila na díl samolepící pásky nebo zakládala do lemovacího stroje, kde se díl po obvodě nahřál a zalemoval • dále dokončovala ruční lem nebo prováděla montáž a kontrolu s použitím lepidel obsahující difenylmethan-4,4´- diisokyanát • v hale je instalovaná vzducho-technika a u lepiček instalováno místní odsávání • z osobních ochranných pomůcek používala roušku

• RA a OA: • bezvýznamná • bez diagnostikovaného respiračního onemocnění

Nynější onemocnění:

• před nástupem k současnému zaměstnavateli byla zcela bez dechových potíží • postupně se objevoval dráždivý kašel s expektorací vázaný na pracovní prostředí • pocit nemožnosti nadechnout se na pracovišti

• na plicní ambulanci byla poprvé vyšetřena v r. 2002 • pozitivní bronchodilatační test s Ventolinem a byla stanovena dg. astma bronchiale • v pracovní neschopnosti nebyla, byla léčena Ventolinem, který si v práci dle potřeby aplikovala

• koncem února 2009 došlo k poruše klimatizace • pacientka udávala záchvat dušnosti, kdy jí nepomohla ani aplikace Ventolinu • na pracovišti se nemohla nadechnout, musela odejít ven - pracovní směnu nedokončila • odešla na vyšetření na plicní ambulanci, kde byla vystavena pracovní neschopnost, a přechodně byla léčena kortikoidy

• • •

při hospitalizaci na naší klinice se již cítila lépe bronchodilatační léčba spirometrie prokázala nález ventilační poruchy obstrukčního typu lehkého stupně • RTG plic - zmnožená bronchovaskulární kresba, mírný plicní emfysem • během hospitalizace absolvovala inhalační léčbu a dechovou rehabilitaci • k posouzení profesionality bylo doporučeno provedení reexpozičního testu na pracovišti

Reexpoziční test:

• 22.4.2009 byla vyšetřena před expozicí, kdy pacientka byla bez terapie, bez ventilační poruchy ( FEV1 86% n.h. ) • po 4 dnech v pracovní expozici došlo opět ke zhoršení dechových potíží, kombinovaná ventilační porucha s převahou obstrukce ( FEV1 52% n.h. ) reexpoziční test na pracovišti byl pozitivní

• vzhledem ke stanovené diagnóze bylo vyžádáno hygienické šetření na pracovišti • HŠ prokázalo, že vyšetřovaná pracovala za podmínek, z nichž může vzniknout nemoc z povolání – astma bronchiale – dle kapitoly III., položky 10 dle přílohy k NV č. 290/1995 Sb. • v tomto smyslu byl vystaven Lékařský posudek o nemoci z povolání • po nabytí právní moci jsme na písemné požádání pacientky provedli bodování dle vyhlášky č. 440/2001 Sb. • pacientka je dispenzarizovaná na naší klinice

Exogenní alergická alveolitida: • Definice: • exogenní alergická alveolitida je onemocnění postihující plíce zpočátku především na úrovni alveolů. • Etiologie: • vdechování organických prachů živočišného nebo rostlinného původu s následnou alergickou reakcí na cizorodou bílkovinu.

Profesní riziko: • farmářské plíce - přítomné v plesnivém senu, slámě a zrní. • sladovnická plíce - u zaměstnanců sladoven, kteří jsou ve styku s plesnivějícím sladem a ječmenem. Je způsobené plísní Aspergillus fumigatus a Aspergillus clavatus. • alergická alveolitis chovatelů ptáků - vzniká z přecitlivělosti na bílkoviny ptačího původu - holubů, slepic, papoušků atd. • ventilátorové pneumotitidy - jsou způsobeny antigeny mikrobů usídlených ve znečištěných klimatizačních zařízeních. • v dřevospracujícím průmyslu - u nichž jsou prokazovány precipitiny proti některým houbám a aktinomycetám. • exotické alveolitidy - mohou probíhat u zpracovatelů cukrové třtiny, kakaových bobů, javorové kůry, korku • izokyanátová plíce

• Patogeneze: • Onemocnění vzniká u lidí, kteří dlouhodobě vdechují organický prach, jehož částice jsou dostatečně malé, aby mohly proniknout až do alveolů. • V časných stádiích vzniká ložiskový edém plic, později granulomatózní zánět. • Po určité době se může vyvinout kolagenní fibróza alveolární stěny a perivaskulárních oblastí.

Klinický obraz:

• • •

Akutní forma: charakter „chřipkového“ onemocnění dušnost, suchý kašel, teplota, bolest na hrudi. • fyzikální vyšetření prokazuje krepitace při bázích a někdy cyanózu. • Pro akutní formu je typická přechodná plicní hypertenze s kompletní úzdravou a recidiva příznaků pro reexpozici.

• • •

Subakutní forma: při expozici nízkým hladinám antigenu. narůstající kašel, dušnost únava a ztráta hmotnosti. • Chronická forma: • po opakované expozici. • znakem je plicní fibróza s velmi těžkým plicním poškozením vedoucím až ke vzniku cor pulmonale.

Diagnostika: • Anamnéza: údaj o expozici potenciálnímu antigenu. • Fyzikální nález: na plících může být normální, eventuálně jsou slyšet chrůpky až krepitus, zejména bazálně. • Rtg. plic: může být bez patologických změn • Funkční vyšetření plic: v chronickém stádiu dominuje restriktivní porucha, snížení poddajnosti a difúzní kapacity plic.

• serologické vyšetření: pozitivní precipitační reakce prokáže specifické precipitující protilátky proti předpokládaným antigenům. Negativita protilátek, zvláště u osob léčených kortikoidy, diagnózu nevylučuje. • bronchoalveolární laváž: vykazuje relativní převahu lymfocytů a žírných buněk, zvýšení imunoglobulinů IgG, IgM a nález precipitujících protilátek.

• biopsie plic: po vyčerpání neinvazivních metod. • specifické bronchoprovokační testy a reexpoziční test:

Léčba:

• vyřazení z kontaktu s potenciálním antigenem. • akutní onemocnění, pokud nedojde k nové expozici antigenu, většinou spontánně ustupuje • u subakutních a chronických forem kortikoidy.

• Posudkové hledisko, prognóza, prevence: • vyřazení z expozice vyvolávající noxy • vyloučit práci v prostředí známých ofenzivních alergenů, dráždivých plynů, par a aerosolů.

Kazuistika: • 35- letá pacientka pracovala od srpna 2006 ve firmě na výrobu automobilových doplňků. • Při vstupní prohlídce lékařem závodní preventivní péče nebyly zjištěny závažné zdravotní problémy

• Ve firmě prováděla kompletaci-konfekci hotových dílů bočního obložení. • Při práci používala různá lepidla ( kyanoakrylátové lepidlo – dráždí oči, dýchací orgány a kůži ). • V lednu 2010 bylo pracoviště přemístěno do haly, kde se používají chemické přípravky ( lepidla, tvrdidla ) s obsahem izokyanátů.

• Pacientka byla hospitalizovaná na Klinice pracovního lékařství od 10.3.-12.3.2010 na žádost plicní ambulance k posouzení ev. souvislosti zdravotních potíží s pracovním zařazením. • Nemocná byla v PN od 7.1.do 7.3.2010 pro dechové potíže. • 4.3.2010 byla vyšetřena na plicní ambulanci ( bez potíží, dg. astma bronchiale,FEV1 81%, FVC 88%, FENO 64 ).

• 8.3. šla po PN na noční směnu • po 2 hod. pozorovala zhoršení dechu, začala vykašlávat žluté sputum, nemohla dýchat, udávala zimnici a pocit horečky, bolest hlavy, na zvracení. • po 5hodinách odešla z práce domů ( teplota 38°C).

• ráno byla vyšetřena na plicním ( FENO 550, FEV1 47%, FVC 57%- akutní exacerbace AB). • byla odeslaná k hospitalizaci na KPL, kde bylo provedeno HRCT plic se závěrem exogenní alergická alveolitis.

• vzhledem ke stanovené diagnóze bylo vyžádáno hygienické šetření na pracovišti, které prokázalo, že vyšetřovaná pracovala za podmínek, z nichž může vzniknout nemoc z povolání – EAA– dle kapitoly III., položky 9 dle přílohy k NV č. 290/1995 Sb.

• v tomto smyslu byl vystaven Lékařský posudek o nemoci z povolání. • po nabytí právní moci jsme na písemné požádání pacientky provedli bodování dle vyhlášky č. 440/2001 Sb..

Alergická rhinitis: • Definice: • zánětlivé onemocnění nosní sliznice, které je charakterizováno vodnatou rhinoreou, kýcháním a svěděním v nose. • Často bývá provázená očními, ušními a krčními příznaky. • Způsobena alergickými a nealergickými faktory.

• Klinicky se manifestuje u osob s genetickou predispozicí k alergickým onemocněním, po opakovaném kontaktu s alergenem. • Manifestuje se souborem nosních příznaků ( zvýšená sekrece z nosu, svědění nosu, kýchání, blokáda nosních průduchů ). • Podkladem je zánět nosní sliznice iniciovaný imunologicky reakcí alergenu se specifickým imunoglobulinem třídy E. • Je významným rizikovým faktorem bronchiálního astmatu - preastmatický stav

• Dělení: • dle trvání: - intermitentní • - perzistující • dle závažnosti: - lehká • - středně těžká • - těžká

• Profesionální alergická rhinitida je alergická rhinitida, u které bylo objektivně prokázáno, že příčinou onemocnění je inhalační alergen. • Profesionální alergeny: • mouka a obilné proteiny, zvířecí proteiny, enzymy, textilní vlákna, dřevěný prach a chemické látky.

Profesionální expozice: pekaři, cukráři, zpracovatelé obilovin, chovatelé hospodářských zvířat, textilní dělníci, zdravotní sestry, pracovníci exponovaní izokyanátům.

Klinický obraz: • Akutní profesionální alergická rhinitida: • subjektivní obtíže – po různě dlouhém bezpříznakovém období (dny až roky) • kýchání,vodnatá nosní sekrece a pocit ucpaného nosu, svědění v nose, často s přidruženým pálením spojivek • objektivní nález – vodnatá sekrece z nosu, nasolalie, bledá a zduřelá nosní sliznice, alergická konjunktivitida

• Chronická profesionální alergická rhinitida: • subjektivní obtíže – kýchání málo časté nebo žádné, pocit ucpaného nosu bez svědění, hustý hlen často s postnazální drenáží, porucha čichu • objektivní nález – hustý nosní hlen na bledé, zduřelé, atrofické nebo hypertrofické nosní sliznici, nosní kongesce, chronické konjunktivální změny, otoky víček, zvýšené slzení • Hvízdavé dýchání nebo přetrvávající kašel mohou být příznaky současného onemocnění bronchiálním astmatem

Diagnostika: • Anamnéza: • Pracovní - zaměřená na vazbu obtíží na pracovní prostředí a vytipování možného alergenu • Sociální - s posouzením expozice alergenům v domácím prostředí včetně neprofesionálních aktivit • Rodinná - zaměřená na alergologická onemocnění • Osobní - se zaměřením na projevy alergických onemocnění nebo alergických reakcí. • Rozbor předchorobí a současných obtíží.

• Fyzikální vyšetření • Laboratorní vyšetření – FW, KO+diferenciál, sérové specifické i celkové IgE protilátky, mikrobiologická a kultivační vyšetření stěru z nosu a krku • ORL vyšetření • Alergologické vyšetření • Aktivní přední rhinomanometrie - hodnotí se změny průtokové rychlosti a nosních odporů po inhalaci podezírané noxy.

• Odborná specializovaná vyšetření: • Nosní provokační testy - rhinoprovokační test s vybranými specifickými alergeny z pracovního prostředí v laboratorních podmínkách • Reexpoziční (eliminační) test na pracovišti • Posouzení pracovních podmínek hygienikem práce • Posouzení profesionality onemocnění, uznání a stanovení výše bodového hodnocení

• Spirometrie a křivka průtok-objem - ke zjištění přítomnosti ventilační poruchy • Cytologické a histologické vyšetření výtěru z nosu • Oční vyšetření • RTG eventuálně CT vyšetření nosních dutin • Další vyšetření dle doporučení ORL nebo alergologa

• Léčba: • Vyloučit trvale z kontaktu s profesionálním alergenem • Další léčba stejná jako u neprofesionálních alergických rinitid spadá do kompetence alergologa, odborníka ORL a praktického lékaře

• Prognóza: • Vyřazení z původního prostředí je nezbytný základ úspěchu. • Při dodržování režimových opatření a při řádné léčbě může být prognóza příznivá. • Při nesprávně léčeném nebo pozdě diagnostikovaném onemocnění je častou komplikací bronchiální astma.

Prevence: • Primární: • Vstupní prohlídka - nezařazovat osoby s pozitivní osobní alergologickou anamnézou na pracoviště s výskytem ofenzivních alergenů • Sekundární: • preventivní prohlídky periodické a výstupní - včas odhalovat první příznaky profesionální alergické rinitidy • včas vyřadit pacienta z profesionálního bronchotropního prostředí • Terciární – poradenská služba zaměřená na vytipování vhodných pracovních míst pro osoby s profesionální alergickou rhinitidou