Jan
Fa nta , Jiff Votruba, Jiff Neuwirth
LVRS
CHIRURGICKA. LEtBA EMFYZEMU PLIC /
��������������������������������������������� ���������������������������������������������
����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ������������������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������
����������������������������������
Obsah Seznam pouitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ODDÍL I. CHOPN, emfyzém plic a resekèní léèba metodou LVRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1
Historie chirurgické léèby emfyzému plic . . . . . . . . . . 15
2
Definice, epidemiologie, etiopatogeneze CHOPN . . . . . . 17
3
Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Patogeneze CHOPN . . . . . . . . . . . . . 3.2 Patogeneze plicního emfyzému . . . . . . . 3.2.1 Proteinázovo-antiproteinázová teorie 3.2.1 Teorie vaskulární atrofie . . . . . . .
4
Patofyziologie plicního emfyzému . . . . . . . . . . . . . . 22
5
Diagnostika CHOPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5.1 Diagnostika plicního emfyzému . . . . . . . . . . . . 24
6
Zobrazovací metody plicního emfyzému ve vztahu k LVRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1 Prostý snímek hrudníku . . . . . . . . . . . . . . . 6.2 Výpoèetní tomografie (CT) . . . . . . . . . . . . . 6.3 Typické znaky jednotlivých patologických typù emfyzému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4 Vyetøení radioizotopy perfuzní plicní scintigrafie 6.5 Vyetøení magentickou rezonancí (MR) . . . . . . 6.6 Sledování a dispenzarizace nemocných po LVRS . 6.7 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
19 19 19 19 21
. . 28 . . 28 . . 30 . . . . .
. . . . .
34 35 35 36 37
7
Nevyhnutelný prùbìh onemocnìní a prognóza nemocných CHOPN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
8
Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1 Léèba konzervativní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Experimentální novinky v léèbì emfyzému bronchoskopická redukce plicního parenchymu (BLVR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2 Léèba chirurgická . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Transplantace plic . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 LVRS (Lung Volume Reduction Surgery) . . .
39 39 42 43 43 45
9
Výsledky chirurgické volumredukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
10
Okrajové problémy LVRS . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Soubìh emfyzému s karcinomem plic . . . . . . . 10.2 Emfyzém a periferní plicní uzly . . . . . . . . . 10.3 Emfyzém plic a ICHS . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Stav po chirurgické léèbì s dalí progresí plicního emfyzému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . .
. . . .
66 66 66 67
. . . 67
11
Souèasná situace LVRS v Evropì . . . . . . . . . . . . . . 69
12
Souèasná situace LVRS v ÈR . . . . . . . . . . . . . . . . 70
13
Závìry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
ODDÍL II. Odpovìdi na nejèastìji kladené otázky spojené s volumredukèní operací . . . . . . . . . . . . . . . 75 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Seznam pouitých zkratek
7
Seznam pouitých zkratek ARO ASA BLVR
anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení zpùsob hodnocení operaèního rizika Bronchoscopic Lung Volume Reduction (experimentální endoskopická metoda plicní volumredukce) BMI hodnocení stavu výivy CT výpoèetní tomografie DDOT dlouhodobá domácí oxygenoterapie DIC diseminovaná intravaskulární koagulopatie DLCO difuzní kapacita CO objem vzduchu, vydechnutý s maximálním úsilím FEV1 v prùbìhu 1 sekundy FEV1/FVC podíl jednosekundové vitální kapacity z vydechnuté usilovné vitální kapacity, vyjádøený v % FVC usilovná vitální kapacita HRCT výpoèetní tomografie s vysokým rozliením CHOPN chronická obstrukèní plicní nemoc ICHS ischemická choroba srdeèní IM infarkt myokardu KAR klinika anesteziologie a resuscitace kPa kilopascal LVRS Lung Volume Reduction Surgery (volumredukèní typ operace) MEF maximální exspiraèní prùtok MR magnetická rezonance MSCT spirální typ výpoèetní tomografie parciální tlak kyslíku v arteriální krvi PaO2 parciální tlak oxidu uhlièitého v arteriální krvi PaCO2 PEEP pozitivní pøetlak v alveolech na konci výdechu RV reziduální objem saturace hemoglobinu kyslíkem SaO2 TFLV celkový funkèní objem plic
Autorsky chráněný materiál, © Grada Publising, a.s.
8
LVRS chirurgická léèba emfyzému plic
TLC VATS VC VEGFR VTS
celková plicní kapacita videoasistovaná torakoskopie vitální kapacita rùstový faktor cévního endotelu videotorakoskopie
Pøedmluva
9
Pøedmluva Emfyzém plic pøedstavuje jednu z forem tzv. chronické obstrukèní plicní nemoci (CHOPN). Pro lékaøskou obec ani pro laickou populaci nepøedstavuje diagnóza CHOPN mimoøádnou výstrahu. Za riziková onemocnìní se povaují ischemická srdeèní choroba s infarktem myokardu nebo zhoubná onemocnìní. Zde je na místì zdùraznit, e pøípadù CHOPN roènì nejen pøibývá, ale hlavnì v Evropì na jejich komplikace umírá kadý tøetí nemocný s plicním onemocnìním a v USA je CHOPN ètvrtou pøíèinou úmrtí. V poètu pøíèin úmrtí následuje CHOPN hned za bronchogenním karcinomem plic. Uvedené skuteènosti by mìly být varovným signálem lékaøùm i veøejnosti. Tímto souhrnným sdìlením chceme upozornit na nové monosti chirurgické léèby preterminálních stadií emfyzému plic. Jde o kapitolu na pomezí chirurgie a pneumologie, která je celosvìtovì ivì diskutována, ale zatím málo v Èeské republice. Autoøi mají vlastní zkuenosti s volumredukèními operacemi na nevelkém souboru 30 nemocných. Tøi úmrtí v prvních dvou letech, kdy jsme operace zaèali provádìt, nás vedla k zavedení pøísnìjích indikaèních kritérií. Poslední tøi roky jsme nezaznamenali peroperaèní mortalitu. Názory uvedené v této publikaci vycházejí z dosavadních sdìlení svìtových pracovi, ale rovnì ze spoleèné, dnes u pìtileté klinické práce. Funkèní zlepení, které nastalo po operaci, zùstává i po pìti letech po LVRS na velmi dobré úrovni. Subjektivní hodnocení pooperaèního období naimi pacienty je mimoøádnì pøíznivé. Je naprosto zøejmé, e operace zlepuje kvalitu ivota nemocných, kteøí jsou jinak odsouzeni buï k transplantaci plic (v lepím pøípadì), nebo k úmrtí. Jsme pøesvìdèeni, e benefit, který nemocní získají po volumreduktivní resekci plic, pøevyuje mnohonásobnì riziko vlastní operace. Opakovanì to potvrzují pohovory s kadým operovaným, kterého trvale dispenzarizujeme. Nae publikace
Autorsky chráněný materiál, © Grada Publising, a.s.
10
LVRS chirurgická léèba emfyzému plic
budi nejen pouèením, ale rovnì pobídkou pro ty lékaøe, kteøí dosud o monostech operaèní léèby emfyzému plic pochybují. Za autorský kolektiv Doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc. chirurgická klinika 3. LF UK, FN KV Praha, leden 2004
Úvod
11
Úvod Chronická obstrukèní plicní nemoc (dále CHOPN) je jednou z hlavních pøíèin morbidity (a 10 % zamekaných pracovních hodin) a mortality v Èeské republice i v øadì dalích zemí. V naí zemi byla mortalita na CHOPN v roce 1994 15,8 na 100 000 obyvatel (1). Úmrtnost na plicní emfyzém je pøitom asi jednou desetinou tohoto èísla. V Evropské unii je CHOPN spolu s astmatem a pneumonií tøetí nejèastìjí pøíèinou úmrtí (2, 3). Zatímco ostatní nejèastìjí pøíèiny úmrtí jsou na sestupu, mortalita na CHOPN celosvìtovì vzrùstá. V Anglii byla v roce 1996 ètvrtina nemocnièních pøíjmù zapøíèinìna plicními nemocemi a z tìchto 25 % pøíjmù byla polovina pro CHOPN. Spoleèensky znepokojivý je na tomto onemocnìní fakt, e na rozdíl od vìtiny ostatních nemocí je prevence jednoduchá: hlavní etiologický faktor kouøení je dlouhou dobu znám. Vedle konzervativní léèby, která zastává zásadní postavení v poèáteèních stadiích, pozorujeme od roku 1993 postupnou renesanci chirurgické terapie pokroèilých forem plicního emfyzému. Na renovaci operaèní metody, navrené pùvodnì Otto Brantiganem (profesor chirurgie a chirurgické anatomie, Maryland, 1957), se podílela skupina amerických lékaøù vedených Joelem D. Cooperem (oddìlení srdeèní a hrudní chirurgie, Washington University, St. Louis, Missouri). Cooper dodroval základní Brantiganovu koncepci operace zmenení objemu plic resekèním výkonem, ale zlepil a inovoval techniku operace (4, 11). Cooper a spol. docílili pøekvapivì dobrých výsledkù hned u prvních dvaceti po sobì provedených operacích, co posílilo dùvìru chirurgù v uvedený zpùsob léèby chronické obstrukèní nemoci plic a zároveò znamenalo rychlé rozíøení metodiky z Ameriky do Evropy.
Autorsky chráněný materiál, © Grada Publising, a.s.
ODDÍL I. CHOPN, emfyzém plic a resekèní léèba metodou LVRS
Historie chirurgické léèby emfyzému plic
1
15
Historie chirurgické léèby emfyzému plic
Zájem chirurgù o invazivní léèbu plicního emfyzému zaèal pøed sto lety, kdy v roce 1906 Freund vytínal pøední èásti eber a zmíròoval tím nitrohrudní tlak operaci oznaèil jako kostochondrektomii. Na opaèném principu fungovaly tzv. torakoplastiky (zmenení objemu hrudního koe), které mìly za úkol stlaèit u hyperinflatovanou plíci. Na podobných úvahách, které si dávaly za úkol zmenit pohrudnièní dutinu, byly zaloeny dalí postupy: noení bøiních pásù (1934), frenikoexairéza (1947), pneumoperitoneum (1950) (2, 9, 24). Takový pøístup stav nemocných zhoroval, protoe hyperinflatovaná plíce byla ve svém dùsledku stlaèena, take nitroplicní tlak se zvyoval, namísto aby klesl. V 60. letech byly provádìny denervace plic a glomektomie (exstirpace glomus caroticum) (41, 44). ádná z pouitých operací ale nebyla postavena na patofyziologickém pochopení principu onemocnìní a proto tyto operace nezlepily dlouhodobì ventilaèní pomìry ani dunost nemocných. Odliný, a jak se dnes ukazuje, poprvé správný pohled na chirurgickou terapii plicního emfyzému mìl v padesátých letech dr. Otto Brantigan, profesor chirurgie a chirurgické anatomie v Marylandu. V experimentech a posléze i v klinice prokázal, e odstranìním hyperinflatovaných okrskù plic mùeme v hrudníku uvolnit prostor pro reexpanzi zbytku relativnì funkèního parenchymu a pro znovuvyklenutí bránice. Vyjmutím nefunkèních, vzduchem pøeplnìných plicních zón, pøipravil prostor pro obnovu a restituci respiraèních pomìrù. Bohuel, Brantigan pøedbìhl touto svou volum plicní-redukèní operací dobu. Nemìl k dispozici úèinná antibiotika, moderní operaèní nástroje ani pooperaèní monitoring. Mortalita proto dosahovala 1620 %. Pøestoe se po tìchto operacích zlepila mechanika dýchání vèetnì udrení volnì prùchodných drobných dýchacích cest, bylo riziko výkonù tak
Autorsky chráněný materiál, © Grada Publising, a.s.
16
LVRS chirurgická léèba emfyzému plic
vysoké, e se pøestaly provádìt. Nutno podotknout, e u Brantigan pøedpokládal, e ideální by bylo provádìt tyto operace v jedné dobì na obou plicích (11). Dlouho se zdálo, e jedinou alternativou, která by racionálnì øeila terminální stadia plicního emfyzému, je transplantace plic. Po tìkých zaèátcích (1963) se zaèaly transplantace plic rutinnì provádìt od roku 1986. Díky transplantaènímu programu se postupnì ukázalo, e pøíjemce èeká na vhodného dárce a 2,5 roku a operace se nedoívá a 10 % èekatelù. V transplantované plíci se èasto rozvíjí obliterující bronchiolitida a tìká dyspnoe pak vyaduje novou operaci retransplantaci. Známá je také spojitost mezi transplantací a vznikem maligního onemocnìní. Je zøejmé, e transplantace plic pøináejí pøes okamité zlepení stavu øadu komplikací, se kterými se musí poèítat. Zaèátkem 90. let 20. století se pokusili Cooper a spol. pøeklenout interval èekání na vhodného dárce tím, e nabídli svým nemocným nejprve volumredukèní operaci podobnou té, kterou navrhl Brantigan. Cooper a spol. provedli 20 objem redukujících plicních resekcí ze sternotomie v jedné dobì na obou plících s výbornými výsledky (ádné úmrtí). Tøicetiprocentní redukce plicní tkánì na kadé stranì mìla za následek: 1. normální postavení hrudníku a bránièních kupul tj. zlepila se dechová mechanika; 2. zlepila se ventilaèní redistribuce a výmìna plynù, acidobazická rovnováha (12). Zlepil se subjektivní a objektivní nález emfyzematikù, a tak vedly tyto pøedbìnì dobré výsledky k rychlé expanzi volumredukèních operací po svìtì. V souèasné dobì probíhá v mnoha svìtových centrech dlouhodobé hodnocení výsledkù volumredukèních výkonù provedených pro emfyzém plic.
Definice, epidemiologie, etiopatogeneze CHOPN
2
17
Definice, epidemiologie, etiopatogeneze CHOPN
Jednoduchá definice, co je CHOPN, neexistuje. A v posledních letech pozorujeme alespoò èásteèné sjednocení názorù na to, jak CHOPN definovat. U nás je pøijímán konsenzus Americké hrudní spoleènosti, podle které je CHOPN obstrukcí dýchacích cest zpùsobenou chronickou bronchitidou nebo plicním emfyzémem. Tato obstrukce je pøitom progresivní a jen èásteènì reverzibilní. Mùe být spojena i s bronchiální hyperreaktivitou. Kombinace emfyzému a bronchitidy je pøitom velmi variabilní. Pøesná specifikace je obtíná mimo jiné i proto, e: a) Emfyzém plicní je definován patologicko-anatomicky (jako trvalé abnormální rozíøení dýchacích cest perifernì od terminálních bronchiolù, spojené s destrukcí jejich stìn, ale bez zjevné fibrózy). b) Zatímco chronická bronchitida je definována klinicky (jako chronické zhojnìní bronchiální sekrece, dostateèné k tomu, aby zpùsobilo vykalávání a dle Fletcherových kritérií musí být tato chronická expektorace pøítomna alespoò 3 mìsíce nejménì ve dvou následujících letech). Nadmìrná produkce sputa pøitom nevede sama ke zkrácení ivota pacienta a pokud ji není spojena s obstrukcí bronchiální, a v 90 % pøípadù odeznívá po zanechání kouøení. Rizikové faktory pro rozvoj CHOPN: a) nikotinismus; b) genetické faktory (a to nejenom deficit alfa1-antitrypsinu); c) patný nutrièní stav v dìtství a nízká porodní váha; d) v dospìlosti mùe hrát také roli deficit nìkterých ivin, zvlátì u alkoholikù. Dùleitý vliv má také zneèistìní ivotního prostøedí, zvlátì oxidy síry a popílkem;
Autorsky chráněný materiál, © Grada Publising, a.s.
18
LVRS chirurgická léèba emfyzému plic
e) rizikovými faktory jsou také muské pohlaví (dnes ménì ne døíve) a zaøazení do nií sociálnì-ekonomické skupiny obyvatel. Histologicky je pøítomna kombinace tøí základních typù zmìn: emfyzém, zánìtlivá infiltrace malých dýchacích cest s fibrotizací, hyperplazie sliznièních lázek (více patrná ve vìtích dýchacích cestách). Typy emfyzému: a) Kuøáci mají tendenci k vývoji centriacinárního emfyzému (u kterého jsou postieny respiraèní bronchioly, alveolární dukty a alveoly v centru acinù). Postieny bývají pøednostnì horní laloky plic. b) Deficit alfa1-antitrypsinu zpùsobuje vznik panacinárního emfyzému. Centriacinární emfyzém je spojen s vìtím podílem small airways disease a mení redukcí elasticity. Maximum zmìn pøi panacinárním emfyzému je lokalizováno v dolních lalocích, nejspíe je vak emfyzém v tomto pøípadì homogenní. U centrilobárního emfyzému jsou zmìny lokalizovány heterogennì, spíe v horních lalocích. c) Paraseptální emfyzém se vyskytuje v okolí sept tvoøených pojivovou tkání a vede nejèastìji k puchýøùm (blebs) na povrchu plíce, které predisponují k pneumotoraxu. Chronická bronchitida postihuje prùduky velkého i malého kalibru. Ve velkých prùdukách pøevauje hypertrofie a hyperplazie lazových struktur s metaplazií epitelových bunìk, v malých dýchacích cestách je nejmarkantnìjí peribronchiální fibróza a zúení prùduek.
Patogeneze
3
19
Patogeneze
3.1 Patogeneze CHOPN Definièní nejasnosti u CHOPN jsou spojeny primárnì s nejistotou týkající se vývoje této choroby. V zásadì jsou stále nevyøeeny dvì základní hypotézy: a) britská hypotéza vzniku CHOPN (hyperprodukce hlenu); b) dánská hypotéza, upøednostòující bronchiální hyperreaktivitu. Britská hypotéza soudí, e nadprodukce hlenu je spojena s chronickým zánìtem prùduek. To predisponuje prùduky k infekcím, co postupnì vede k jetì vìtí nadprodukci sputa, jizvení dýchacích cest a k jejich obstrukci. Dánská hypotéza preferuje bronchiální hyperreaktivitu jako podklad bronchiální obstrukce. Chronické zuování bronchiálního prùsvitu pak vede k remodelaci prùduek a k fixní obstrukci. Pro obì teorie existují podpùrné studie, ale nejpravdìpodobnìjí je, e reálný obraz onemocnìní vzniká syntézou obou hypotéz.
3.2 Patogeneze plicního emfyzému 3.2.1 Proteinázovo-antiproteinázová teorie Objevy, které formovaly první pøedstavy o patogenezi plicního emfyzému vznikly ve védsku a v USA v 60. letech 20. století. Prvním byl objev deficitu alfa1-antitrypsinu a jeho spojitost se vznikem emfyzému (7). Dalím bylo zjitìní, e zmìny shodné s emfyzémem mohou být vytvoøeny u pokusných zvíøat pøi endotracheální instilaci proteolytických enzymù. V roce 1971 úèast-
Autorsky chráněný materiál, © Grada Publising, a.s.
-
20
LVRS chirurgická léèba emfyzému plic
níci mezinárodního kongresu, který se zabýval vztahem proteáz a emfyzému, jasnì demonstrovali spojení proteolýzy a emfyzému a jako modelovou situaci patogeneze emfyzému pøedloili deficit alfa1-antitrypsinu, a to i s vìdomím, e vìtina pacientù manifestní enzymatický defekt nemá. Postupnì byly pøedkládány dalí dùkazy ve prospìch tzv. proteinázovì-antiproteinázové hypotézy. Tato vychází z pøedstavy, e normální plicní tkáò je chránìna proteinázovými inhibitory, které vìtinou pocházejí z krevního obìhu, ale jsou syntetizovány i lokálnì (29). Z nich nejdùleitìjí jsou alfa1-antitrypsin, alfa2-makroglobulin a elafin. Emfyzém vzniká, je-li proteinázovo-antiproteinázová rovnováha posunuta ve prospìch proteolytické aktivity. Patogeneticky nejdùleitìjí je pøitom zøejmì tìpení elastinu extracelulární matrix. V poslední dobì byla dokonce mìøením desmozinù (lysinových derivátù pøemosujících tropoelastinové monomery pøi formování elastinu) v tìlních tekutinách stanovována míra degradace elastinu. V moèi je hladina desmozinu v dobré korelaci s roèním poklesem FEV1. Samotné tìpení elastinu zapøíèiòuje v nejvìtí míøe neutrofilní elastáza, co je serinová proteáza. Její zvýené hladiny jsou prokazatelné v BALTì pacientù bezprostøednì po zátìi kouøením. V té souvislosti je zajímavá i recentní informace o inhibici apoptózy neutrofilù tabákovým kouøem (29). V poslední dobì je také vìnováno stále více pozornosti alveolárním makrofágùm, nebo ty jsou vybaveny bohatým arzenálem elastolytických proteináz a kromì toho jsou pøítomny v plicích kuøákù ve výraznì nadnormálních poètech. Makrofágová elastáza navíc není inhibovatelná alfa1-antitrypsinem. V patogenezi onemocnìní mají podle recentních prací pravdìpodobnì roli také cysteinové proteázy (jako Katepsin L) a metaloproteinázy (jako gelatináza) v závislosti na vìku pacientù (15). V poslední dobì je stále více pozornosti vìnováno defensinùm, co jsou toxické bílkoviny, v patogenezi emfyzému hrající pravdìpodobnì nezanedbatelnou úlohu tím, e se váí na èleny serpinové
Patogeneze
21
rodiny proteinázových inhibitorù (napø. alfa1-antitrypsin) a inhibují jejich aktivitu. Dalím faktorem, který má zøejmì v patogenezi emfyzému plic velkou dùleitost, je inhibice alfa1-antitrypsinu toxickými kyslíkovými metabolity. Cigaretový kouø rovnì inhibuje syntézu elastinu tím, e inhibuje enzym odpovìdný za spojování novì syntetizovaného elastinu a sniuje mobilizaci a proliferaci fibroblastù. Je tedy moné, e cigaretový kouø nezpùsobuje plicní emfyzém jen destrukcí plicní tkánì, ale i proto, e zabraòuje normálním reparaèním procesùm v plicním parenchymu.
3.2.1 Teorie vaskulární atrofie V prosinci 2000 byla v Journal of Clinical Investigation publikována práce (15), která na patogenezi emfyzému pohlíí ze zcela nového hlediska. Naproti tradiènímu modelu enzymatické dysbalance staví velmi jednodue, ale elegantnì postavený pokus na zvíøecím modelu. Podáním VEGFR-2 (vascular endotelial growth factor) inhibitoru byli autoøi schopni vyvolat u krys zmìny nerozliitelné od plicního emfyzému. Ztráta èi deficit exprese VEGFR-2 receptoru tak mùe ke vzniku emfyzému významnì pøispívat a mùe být faktorem predispozice. (Víme, e jen 15 a 20 % dlouhodobých kuøákù onemocní plicním emfyzémem.)
Autorsky chráněný materiál, © Grada Publising, a.s.