OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG VERPLEEGHUIS EN KLEINSCHALIG WONEN Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de medewerker zorg hierna te noemen de zorgaanbieder en Mevrouw/de heer: _______________________________________________________ Geboortedatum:
_______________________________________________________
IBAN-nummer:
_________________________________________________________
Is de cliënt bekend bij de zorgaanbieder en is de identiteitsinformatie bekend in Caress? Ja, Cliëntnummer Caress: _____________________________________________________
Nee, BSN-nummer:
___________________________________________________
Soort identiteitsbewijs: reisdocument, nummer
_________________________________________
vreemdelingendocument, nummer
________________________________
rijbewijs, nummer _______________________________________________ hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. De overeenkomst gaat in met ingang van [datum] ________________________. 2. De zorg wordt verleend op basis van het geïndiceerde zorgprofiel en op basis van een geldige zorgverzekering. 3. Het op te stellen zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 4. Cliënt heeft als vertegenwoordiger Mevrouw/de heer:___________________________________________________ Adres:
_______________________________ Huisnummer __________
Postcode:
_____________
Telefoon:
______________________
E-mailadres:
_______________________________________________________
Woonplaats:
____________________________
of 06-__________________________
OVK 006/008 Pagina 1 van 5
De vertegenwoordiger vertegenwoordigt de volgende afspraken voor de cliënt: zorgafspraken financiële afspraken 5. Cliënt houdt zijn medicatie: in eigen beheer. niet in eigen beheer. Cliënt geeft de zorgaanbieder toestemming om het beheer van zijn medicijnen geheel/gedeeltelijk over te nemen en hierover te communiceren met de apotheek van het verpleeghuis. Cliënt ondertekent hiervoor een toestemmingsverklaring (bijlage). 6. De zorgaanbieder meet de kwaliteit van de zorg en de tevredenheid van de cliënt over de zorgverlening. De gegevens van deze metingen worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. De zorgaanbieder geeft de meetgegevens alleen geanonimiseerd door aan derden. 7. De zorgverzekeraar kan via controle nagaan of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten terecht zijn. De zorgverzekeraar kan daarvoor het dossier van de cliënt willen inzien. De zorgaanbieder vraagt toestemming aan de cliënt voor inzage van het dossier door de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder ziet er op toe dat de zorgverzekeraar zich houdt aan de privacy regels die hierbij van toepassing zijn. 8. Cliënt is wel/niet in het bezit van een wilsverklaring. 9. Cliënt is wel/niet in het bezit van een door de arts ondertekende nietreanimatieverklaring. 10. Bij het maken van een keuze voor een woonvorm (kleinschalig wonen of verpleeghuis), zal de veiligheid en het woonklimaat van de cliënt en de andere huiskamerbewoners worden gewogen. Mocht na verloop van tijd blijken dat de gekozen woonvorm niet meer passend is, dan wordt in gezamenlijk overleg naar een andere woonvorm gezocht. 11. Cliënt maakt naar keuze gebruik van de volgende aanvullende diensten (aankruisen indien van toepassing). De vermelde bedragen worden jaarlijks geïndexeerd. Extra zaken als krant, tijdschriften. De kosten zijn: Talma Hof Kleinschalig wonen
Woning 38a /38c Woning 38b De Zaaier De Meenthehof
Per maand in € 10,00 10,00 geen 10,00 10,00
Doorhalen wat niet van toepassing is OVK 006/008 Pagina 2 van 5
Verzekering De aanbieder verzekert het appartement en de spullen die van de instelling zijn. Cliënt verzekert zijn spullen en inboedel. Cliënt is verplicht een WA-verzekering te hebben. Zorgaanbieder heeft een collectieve WA-verzekering waar cliënt gebruik van kan maken. Cliënt neemt deel aan de WA-verzekering van de zorgaanbieder. Kosten € 1,50 per maand. Zorg voor kleding Het linnengoed zoals lakens, slopen, badhanddoeken en washandjes worden door zorgaanbieder verzorgd. Zorgaanbieder kan de was van de kleding verzorgen. Voor een deel door de eigen wasserij, voor een ander deel door een externe wasserij. Cliënt wenst geen gebruik te maken van het merken, het wassen of reparatie van de kleding. óf Cliënt wenst wel gebruik te maken van onderstaande mogelijkheden: Kleding merken. Kosten 100 merkjes à € 40,00 inclusief aanbrengen. Wassen van onder-, boven-, nachtkleding. Kosten € 79,95 per maand. Kleding of dekbed vanaf 40% wol kan niet worden gereinigd door de wasserij en gaat naar de stomerij. De kosten liggen tussen € 3,15 en € 6,60 per stuk. Reparatie kleding. Kosten € 3,85 per maand. Kleding aanpassen ten gevolge van lichamelijke beperkingen. Kosten € 13,85 per kledingstuk. Aansluiting televisie, radio Kleinschalig wonen Nieuw Clarenberg: Cliënt maakt gebruik van kabelabonnement van Nieuw Clarenberg. Kosten € 16,52 per maand. De aanvraag voor een telefoonaansluiting kleinschalig wonen loopt via Wetland Wonen. De Meenthehof en De Zaaier: Cliënt kan in het appartement gebruik maken van de aansluiting voor een kabelabonnement. Het aanvragen van een kabelabonnement en telefoonaansluiting lopen via de aanbieder van voorkeur van de cliënt. 12. Cliënt ontvangt van de zorgaanbieder maandelijks een factuur voor de aanvullende diensten en voor de kosten die niet vergoed worden door de Wet langdurige zorg (Wlz). Denk hierbij aan het gebruik van bovenstaande diensten. De administratiekosten bedragen € 1,50 per maand. Door het verlenen van machtiging, geeft cliënt de zorgaanbieder toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar diens bank om een bedrag van de rekening af te schrijven wegens facturen en de bank om doorlopend een bedrag van de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. OVK 006/008 Pagina 3 van 5
Als cliënt het niet eens is met een afschrijving, kan cliënt contact opnemen met de financiële afdeling van de zorgaanbieder of kan cliënt de afschrijving laten terugboeken. Cliënt kan hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact opnemen met de bank. Cliënt verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan zorgaanbieder om deze kosten van zijn bank/gironummer af te schrijven. 13. Cliënt bevestigt hierbij dat hij/zij de ‘Algemene Voorwaarden bij levering van Wlz-zorg in natura’ heeft ontvangen en dat deze onderdeel uit maken van de overeenkomst. 14. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de zorgaanbieder door cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. 15. De overeenkomst kan door cliënt of zorgaanbieder worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk ‘Beëindiging van de overeenkomst’.
Datum en plaats: _______________________________________________________ Handtekening:
______________________________ Cliënt/vertegenwoordiger cliënt
______________________________ Namens zorgaanbieder
______________________________ Functie medewerker
OVK 006/008 Pagina 4 van 5
BIJLAGE
TOESTEMMINGSVERKLARING Toelichting: Vanuit de professionele verantwoordelijkheid voor het medicatiebeheer heeft de zorgverlener een signalerende en een uitvoerende taak, zoals medicatie klaarmaken en toedienen. Hiervoor kan overleg nodig zijn met de apotheker. Als u het medicatiebeheer heeft overgedragen aan de zorgaanbieder treedt de zorgverlener als het ware in uw plaats. De zorgverlener overlegt zo nodig met de apotheker. Uw toestemming is voorwaarde. Zonder uw toestemming kunnen we de verantwoordelijkheid voor uw medicatiebeheer niet overnemen. De ondergetekende, Mevrouw/de heer: ______________________________________________________ Adres:
______________________________________________________
Postcode:
_____________
Geboortedatum:
______________________________________________________
Woonplaats:
___________________________
verleent hierbij toestemming aan: Zorggroep Oude en Nieuwe Land, vertegenwoordigd door _____________________________________________ [naam en functie medewerker] voor overleg met de apotheek en/of de apotheekhoudende huisarts. Naam apotheek/apotheekhoudende huisarts:
_________________________________
Plaats:
_________________________________
Een kopie van dit formulier wordt door Zorggroep Oude en Nieuwe Land toegestuurd aan de genoemde apotheek/apotheekhoudende huisarts. Deze toestemming is geldig voor de duur van de zorgverlening. Datum: ___________________________________ Handtekening cliënt/vertegenwoordiger cliënt:
OVK 006/008 Pagina 5 van 5
