OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG KORT DURENDE OPNAME WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar hierna te noemen de zorgaanbieder en Mevrouw/de heer: _________________________________________________________ Geboortedatum:
_________________________________________________________
Adres:
_________________________________________________________
IBAN-nummer:
_________________________________________________________
Evt. afwijkend factuuradres: Woonzorgcentrum:
_____________________________________________
_____________________________ Appartementnummer: ______
Is de cliënt bekend bij de zorgaanbieder en is de identiteitsinformatie bekend in Caress? Ja, Cliëntnummer Caress: ____________________________________________________ Nee, BSN-nummer:
________________________________________________
Soort identiteitsbewijs: reisdocument, nummer
________________________________________
vreemdelingendocument, nummer
_______________________________
rijbewijs, nummer ______________________________________________ hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen:
1. De overeenkomst gaat in met ingang van [datum] ________________________. 2. De zorg wordt verleend op basis van het geïndiceerde zorgprofiel en op basis van een geldige zorgverzekering. 3. Het op te stellen zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.
OVK 009/003 Pagina 1 van 3
Cliënt houdt zijn medicatie in eigen beheer. niet in eigen beheer. Cliënt geeft de zorgaanbieder toestemming om het beheer van zijn medicijnen geheel/gedeeltelijk over te nemen en hierover te communiceren met diens apotheek. Cliënt ondertekent hiervoor een toestemmingsverklaring (bijlage). 4. Verzekering De aanbieder verzekert het appartement en de spullen die van de instelling zijn. Cliënt verzekert zijn spullen en inboedel. Cliënt is verplicht een WA-verzekering te hebben. 5. Cliënt maakt naar keuze gebruik van de volgende aanvullende diensten. De diensten die van toepassing zijn worden aangekruist. De vermelde bedragen worden jaarlijks geïndexeerd. Zorg voor kleding Het linnengoed zoals lakens, slopen, badhanddoeken en washandjes worden door zorgaanbieder verzorgd. Zorgaanbieder kan de was van de kleding verzorgen. Cliënt wenst geen gebruik te maken van het merken of het wassen van de kleding. óf Cliënt wenst wel gebruik te maken van onderstaande mogelijkheden: Kleding merken. Kosten 100 merkjes à € 40,00 inclusief aanbrengen. Wassen van onder-, boven-, nachtkleding. Kosten € 79,95 per maand. Kleding of dekbed vanaf 40% wol kan niet worden gereinigd door de wasserij en gaat naar de stomerij. De kosten liggen tussen € 3,15 en € 6,60 per stuk. Aansluitingen (mogelijkheden en kosten: zie bijlage) Cliënt betaalt abonnement- en gesprekskosten, apparatuurkosten voor telefoon, kabel en internet zelf. Cliënt maakt wel gebruik van: Kabelabonnement Telefoonaansluiting Broodmaaltijden De broodmaaltijd wordt door cliënt verzorgd. Cliënt ontvangt hiervoor van de zorgaanbieder een kostenvergoeding van € 61,34 per maand. Cliënt gebruik van de gezamenlijke broodmaaltijden. De kosten voor deze broodmaaltijd à € 1,40 per broodmaaltijd worden verrekend met de kostenvergoeding. De broodmaaltijd wordt verzorgd door de zorgaanbieder. Cliënt ontvangt geen kostenvergoeding. (Mogelijk in Nieuw Clarenberg en Zonnewiede).
Doorhalen wat niet van toepassing is. OVK 009/003 Pagina 2 van 3
6. Cliënt ontvangt van de zorgaanbieder maandelijks een factuur voor de aanvullende diensten en voor de kosten die niet vergoed worden door de Wet langdurige zorg (Wlz). Denk hierbij aan het gebruik van bovenstaande diensten. Door het verlenen van machtiging, geeft cliënt de zorgaanbieder toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar diens bank om een bedrag van de rekening af te schrijven wegens facturen en de bank om doorlopend een bedrag van de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. Als cliënt het niet eens is met een afschrijving, kan cliënt contact opnemen met de financiële afdeling van de zorgaanbieder of kan cliënt de afschrijving laten terugboeken. Cliënt kan hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact opnemen met de bank. Cliënt verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan zorgaanbieder om deze kosten van zijn bank/gironummer af te schrijven. 7. Cliënt is wel/niet in het bezit van een wilsverklaring. 8. Cliënt is wel/niet in het bezit van een door de arts ondertekende nietreanimatieverklaring. 9. Cliënt bevestigt dat hij/zij de ‘Algemene Voorwaarden bij levering van Wlz-zorg in natura’ heeft ontvangen en dat deze onderdeel uit maken van de overeenkomst. 10. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de zorgaanbieder door cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. 11. De overeenkomst kan door cliënt of zorgaanbieder worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk ‘Beëindiging van de overeenkomst’. 12. De overeenkomst eindigt, wanneer het doel van de tijdelijke opname is bereikt. Het doel van opname wordt gezamenlijk bepaald. Datum en plaats: _______________________________________________________ Handtekening: _______________________________ Cliënt/vertegenwoordiger cliënt *
_______________________________ Namens zorgaanbieder _______________________________ Functie medewerker
Doorhalen wat niet van toepassing is.
OVK 009/003 Pagina 3 van 3
BIJLAGE
TOESTEMMINGSVERKLARING Toelichting: Vanuit de professionele verantwoordelijkheid voor het medicatiebeheer heeft de zorgverlener een signalerende en een uitvoerende taak, zoals medicatie klaarmaken en toedienen. Hiervoor kan overleg nodig zijn met de apotheker. Als u het medicatiebeheer heeft overgedragen aan de zorgaanbieder treedt de zorgverlener als het ware in uw plaats. De zorgverlener overlegt zo nodig met de apotheker. Uw toestemming is voorwaarde. Zonder uw toestemming kunnen we de verantwoordelijkheid voor uw medicatiebeheer niet overnemen. De ondergetekende, Mevrouw/de heer: ______________________________________________________ Adres:
______________________________________________________
Postcode:
______________ Woonplaats:
Geboortedatum:
______________________________________________________
____________________________
verleent hierbij toestemming aan: Zorggroep Oude en Nieuwe Land, vertegenwoordigd door _____________________________________________ [naam en functie medewerker] voor overleg met de apotheek en/of de apotheekhoudende huisarts. Naam apotheek/apotheekhoudende huisarts:
_________________________________
Plaats: _________________________________
Een kopie van dit formulier wordt door Zorggroep Oude en Nieuwe Land toegestuurd aan de genoemde apotheek/apotheekhoudende huisarts. Deze toestemming is geldig voor de duur van de zorgverlening. Datum: ___________________________________ Handtekening cliënt/vertegenwoordiger cliënt:
___________________________________
FORM C 019 – versie 3
BIJLAGE OVERZICHT KOSTEN
Verzorgingshuis
Waarvoor
Kosten (incl. BTW)
Nieuw Clarenberg Kabelabonnement
€ 16,52 per maand
De telefoonaansluiting loopt via Wetland Wonen. Wetland Wonen regelt de aansluiting Zonnewiede
Hof van Smeden
Kerspelhof
Markehof
Wittesteijn
Kabelabonnement Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen Kabelabonnement loopt via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen
€ 3,81 per maand
