OVEREENKOMST TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar hierna te noemen de zorgaanbieder en Mevrouw / de heer:
______________________________________________________
Geboortedatum:
______________________________________________________
Woonzorgcentrum:
_____________________________ Appartementnummer: ______
Telefoon:
______________________________________________________
IBAN-nummer:
______________________________________________________
Is de cliënt bekend bij de zorgaanbieder en is de identiteitsinformatie bekend in Caress? Ja, Cliëntnummer Caress: ____________________________________________________ Nee, BSN-nummer: ____________________________________________________
Soort identiteitsbewijs: reisdocument, nummer
_____________________________________________
vreemdelingendocument, nummer
____________________________________
rijbewijs, nummer ___________________________________________________ hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. De overeenkomst gaat in met ingang van [datum] ___________________________ 2. De zorg wordt verleend op basis van het geïndiceerde zorgprofiel en op basis van een geldige zorgverzekering. 3. Het op te stellen zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 4. Cliënt heeft als vertegenwoordiger Mevrouw/de heer: ____________________________________________________ Adres:
______________________________
Postcode:
_____________
Telefoon:
______________________
E-mailadres:
_______________________________________________________
Woonplaats:
Huisnummer __________
____________________________
of 06-__________________________
OVK 005/006 Pagina 1 van 4
De vertegenwoordiger vertegenwoordigt de volgende afspraken voor de cliënt: zorgafspraken financiële afspraken 5. Cliënt houdt zijn medicatie: in eigen beheer. niet in eigen beheer. Cliënt geeft de zorgaanbieder toestemming om het beheer van zijn medicijnen geheel/gedeeltelijk over te nemen en hierover te communiceren met diens apotheek. Cliënt ondertekent hiervoor een toestemmingsverklaring (bijlage). 6. De zorgaanbieder meet de kwaliteit van de zorg en de tevredenheid van de cliënt over de zorgverlening. De gegevens van deze metingen worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. De zorgaanbieder geeft de meetgegevens alleen geanonimiseerd door aan derden. 7. De zorgverzekeraar kan via controle nagaan of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten terecht zijn. De zorgverzekeraar kan daarvoor het dossier van de cliënt willen inzien. De zorgaanbieder vraagt toestemming aan de cliënt voor inzage van het dossier door de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder ziet er op toe dat de zorgverzekeraar zich houdt aan de privacyregels die hierbij van toepassing zijn. 8. Cliënt is wel/niet in het bezit van een wilsverklaring. 9. Cliënt is wel/niet in het bezit van een door de arts ondertekende nietreanimatieverklaring. 10. Cliënt maakt naar keuze gebruik van de volgende aanvullende diensten. De diensten die van toepassing zijn worden aangekruist. De vermelde bedragen worden jaarlijks geïndexeerd. Verzekering De aanbieder verzekert het appartement en de spullen die van de instelling zijn. Cliënt verzekert zijn spullen en inboedel. Cliënt is verplicht een WA-verzekering te hebben. Zorgaanbieder heeft een collectieve WA-verzekering waar cliënt gebruik van kan maken. Cliënt neemt deel aan de WA-verzekering van de zorgaanbieder. Kosten € 1,50 per maand.
Doorhalen wat niet van toepassing is.
OVK 005/006 Pagina 2 van 4
Zorg voor kleding Zorgaanbieder kan de was van de kleding verzorgen. Cliënt wenst geen gebruik te maken van het merken of het wassen van de kleding. óf Cliënt wenst wel gebruik te maken van onderstaande mogelijkheden: Kleding merken. Kosten 100 merkjes à € 40,00 inclusief aanbrengen. Wassen van onder-, boven-, nachtkleding. Kosten € 79,95 per maand. Kleding of dekbed vanaf 40% wol kan niet worden gereinigd door de wasserij en gaat naar de stomerij. De kosten liggen tussen € 3,15 en € 6,60 per stuk. Aansluitingen (mogelijkheden en kosten: zie bijlage) Cliënt maakt gebruik van het kabelabonnement. Kosten € …… Broodmaaltijden De broodmaaltijd wordt door cliënt verzorgd. Cliënt ontvangt hiervoor van de zorgaanbieder een kostenvergoeding van € 61,34 per maand. Cliënt neemt deel aan de aanvullende zorg en maakt gebruik van de broodmaaltijden ’s avonds. De kosten voor deze broodmaaltijd à € 1,40 per broodmaaltijd worden verrekend met de kostenvergoeding. In de verzorgingshuizen Kerspelhof en Zonnewiede kan de broodmaaltijd worden verzorgd door de zorgaanbieder. De broodmaaltijd wordt verzorgd door de zorgaanbieder. Cliënt ontvangt geen kostenvergoeding. 11. Cliënt ontvangt van de zorgaanbieder maandelijks een factuur voor de aanvullende diensten en voor de kosten die niet vergoed worden door de Wet langdurige zorg (Wlz). Denk hierbij aan het gebruik van bovenstaande diensten. Door het verlenen van machtiging, geeft cliënt de zorgaanbieder toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar diens bank om een bedrag van de rekening af te schrijven wegens facturen en de bank om doorlopend een bedrag van de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. Als cliënt het niet eens is met een afschrijving, kan cliënt contact opnemen met de financiële afdeling van de zorgaanbieder of kan cliënt de afschrijving laten terugboeken. Cliënt kan hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact opnemen met de bank. Cliënt verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan zorgaanbieder om deze kosten van zijn bank/gironummer af te schrijven. 12. Verzorgingshuis Wittesteijn: Cliënt en diens partner gaan akkoord met de regeling dat bij overlijden of vertrek van één van beiden, de overblijvende partner verplicht is binnen een maand te verhuizen zodra passende woonruimte beschikbaar komt. 13. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de zorgaanbieder door cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. OVK 005/006 Pagina 3 van 4
14. De overeenkomst kan door cliënt of zorgaanbieder onder voorwaarden worden beëindigd. De zorgaanbieder levert verantwoorde zorg. Op grond hiervan wordt gepast actie ondernomen als door omstandigheden hieraan niet (meer) voldaan kan worden. De voorwaarden zijn beschreven in de regeling ‘Zorgweigering’. Voor de inhoud van de regeling zie www.zorggroep-onl.nl-De Zorggroep-KlanteninformatieZorgweigering/stopzetten zorg.
Datum en plaats: _______________________________________________________ Handtekening:
______________________________ Cliënt/vertegenwoordiger cliënt
_______________________________ Naam zorgbemiddelaar _______________________________ Functie zorgbemiddelaar
OVK 005/006 Pagina 4 van 4
BIJLAGE
TOESTEMMINGSVERKLARING Toelichting: Vanuit de professionele verantwoordelijkheid voor het medicatiebeheer heeft de zorgverlener een signalerende en een uitvoerende taak, zoals medicatie klaarmaken en toedienen. Hiervoor kan overleg nodig zijn met de apotheker. Als u het medicatiebeheer heeft overgedragen aan de zorgaanbieder treedt de zorgverlener als het ware in uw plaats. De zorgverlener overlegt zo nodig met de apotheker. Uw toestemming is voorwaarde. Zonder uw toestemming kunnen we de verantwoordelijkheid voor uw medicatiebeheer niet overnemen. De ondergetekende, Mevrouw/de heer: ______________________________________________________ Adres:
______________________________________________________
Postcode:
_____________
Geboortedatum:
______________________________________________________
Woonplaats:
___________________________
verleent hierbij toestemming aan: Zorggroep Oude en Nieuwe Land, vertegenwoordigd door _____________________________________________ [naam en functie medewerker] voor overleg met de apotheek en/of de apotheekhoudende huisarts. Naam apotheek/apotheekhoudende huisarts:
_________________________________
Plaats:
_________________________________
Een kopie van dit formulier wordt door Zorggroep Oude en Nieuwe Land toegestuurd aan de genoemde apotheek/apotheekhoudende huisarts. Deze toestemming is geldig voor de duur van de zorgverlening. Datum: ___________________________________ Handtekening cliënt/vertegenwoordiger cliënt:
___________________________________
FORM C 019 – versie 3 Pagina 1 van 1
BIJLAGE OVERZICHT KOSTEN
Verzorgingshuis
Waarvoor
Kosten (incl. BTW)
Nieuw Clarenberg Kabelabonnement
€ 16,52 per maand
De telefoonaansluiting loopt via Wetland Wonen. Wetland Wonen regelt de aansluiting Zonnewiede
Hof van Smeden
Kerspelhof
Markehof
Wittesteijn
Kabelabonnement Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen Kabelabonnement loopt via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen
€ 3,81 per maand
