OVEREENKOMST
TOT HET AANGAAN VAN ZORG WOONZORGCENTRA
Stichting Zorggroep Oude en Nieuwe Land, statutair gevestigd te Emmeloord bij het aangaan van deze overeenkomst vertegenwoordigd door de zorgbemiddelaar hierna te noemen de zorgaanbieder en Mevrouw / de heer:
______________________________________________________
Geboortedatum:
______________________________________________________
Woonzorgcentrum:
_____________________________ Appartementnummer: ______
Telefoon:
______________________________________________________
IBAN-nummer:
______________________________________________________
Is de cliënt bekend bij de zorgaanbieder en is de Identiteitsinformatie bekend in Caress? Ja, Cliëntnummer Caress: ____________________________________________________ Nee, BSN-nummer: ____________________________________________________
Soort identiteitsbewijs: reisdocument, nummer
________________________________________
vreemdelingendocument, nummer
_______________________________
rijbewijs, nummer ______________________________________________ hierna te noemen cliënt verklaren het volgende te zijn overeengekomen: 1. De overeenkomst gaat in met ingang van [datum] ___________________________ 2. De zorg wordt verleend op basis van het geïndiceerde Zorg Zwaarte Pakket / Langdurige Intensieve Zorg en op basis van een geldige zorgverzekering. 3. Het op te stellen zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst. 4. Cliënt heeft als vertegenwoordiger Mevrouw/de heer: ____________________________________________________ Adres:
______________________________
Postcode:
_____________
Telefoon:
______________________
E-mailadres:
_______________________________________________________
Woonplaats:
Huisnummer __________
____________________________
of 06-__________________________
OVK 005/005 Pagina 1 van 4
De vertegenwoordiger vertegenwoordigt de volgende afspraken voor de cliënt: zorgafspraken financiële afspraken 5. Cliënt houdt zijn medicatie: in eigen beheer. niet in eigen beheer. Cliënt geeft de zorgaanbieder toestemming om het beheer van zijn medicijnen geheel/gedeeltelijk* over te nemen en hierover te communiceren met diens apotheek. Cliënt ondertekent hiervoor een toestemmingsverklaring (bijlage). 6. De zorgaanbieder meet de kwaliteit van de zorg en de tevredenheid van de cliënt over de zorgverlening. De gegevens van deze metingen worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. De zorgaanbieder geeft de meetgegevens alleen geanonimiseerd door aan derden. 7. De zorgverzekeraar kan via controle nagaan of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte kosten terecht zijn. De zorgverzekeraar kan daarvoor het dossier van de cliënt willen inzien. De zorgaanbieder vraagt toestemming aan de cliënt voor inzage van het dossier door de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder ziet er op toe dat de zorgverzekeraar zich houdt aan de privacyregels die hierbij van toepassing zijn. 8. Cliënt is wel/niet in het bezit van een wilsverklaring. 9. Cliënt is wel/niet in het bezit van een door de arts ondertekende nietreanimatieverklaring. 10. Cliënt verklaart volmacht te geven aan de zorgaanbieder wel/niet namens de cliënt een indicatie bij het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) aan te vragen. Cliënt verklaart hierbij tevens: dat de gegevens die de cliënt in dit kader verstrekt ten behoeve van de aanvraag voor zorg en voorzieningen juist en naar waarheid worden verstrekt; aan de arts of andere behandelaar toestemming te verlenen om in verband met de gevraagde indicatie zo nodig medische gegevens van cliënt te verstrekken; personen of instellingen die zorg aan de cliënt verlenen, toestemming te verlenen om in verband met de gevraagde indicatie gegevens van cliënt te verstrekken; toestemming te verlenen om gegevens van de cliënt door te geven aan de instelling die de geïndiceerde zorg gaat bieden; goedkeuring te verlenen aan het CIZ om, ingeval het CIZ niet bevoegd is de aanvraag in behandeling te nemen, de aanvraag door te sturen naar de instantie die daartoe wel bevoegd is. Indien de cliënt hiervoor kiest machtigt zij de zorgaanbieder en het CIZ de vereiste administratieve handelingen te verrichten met betrekking tot de aanvraag van de (her)indicatie.
Doorhalen wat niet van toepassing is. OVK 005/005 Pagina 2 van 4
Deze volmacht is geldig voor de duur dat cliënt bij de zorgaanbieder staat ingeschreven, tenzij cliënt de volmacht eerder intrekt. In dat geval geldt het moment van intrekken als het einde van de volmacht. 11. Cliënt maakt naar keuze gebruik van de volgende aanvullende diensten. De diensten die van toepassing zijn worden aangekruist. De vermelde bedragen worden jaarlijks geïndexeerd. Verzekering De aanbieder verzekert het appartement en de spullen die van de instelling zijn. Cliënt verzekert zijn spullen en inboedel. Cliënt is verplicht een WA-verzekering te hebben. Zorgaanbieder heeft een collectieve WA-verzekering waar cliënt gebruik van kan maken. Cliënt neemt deel aan de WA-verzekering van de zorgaanbieder. Kosten € 1,50 per maand. Zorg voor kleding Zorgaanbieder kan de was van de kleding verzorgen. Cliënt wenst geen gebruik te maken van het merken of het wassen van de kleding. óf Cliënt wenst wel gebruik te maken van onderstaande mogelijkheden: Kleding merken. Kosten 100 merkjes à € 37,00 inclusief aanbrengen. Onder- en nachtkleding wassen. Kosten € 27,50 per maand. Wassen van onder-, boven-, nachtkleding. Kosten € 38,10 per maand. Kleding of dekbed vanaf 40% wol kan niet worden gereinigd door de wasserij en gaat naar de stomerij. De kosten liggen tussen € 3,10 en € 6,45 per stuk. Aansluitingen (mogelijkheden en kosten: zie bijlage) Cliënt maakt gebruik van het kabelabonnement. Kosten € …… In Verzorgingshuis Wittesteijn kan cliënt gebruik maken van het telefoonabonnement. Cliënt maakt gebruik van het telefoonabonnement. Kosten: € 23,84 per twee maanden (exclusief gesprekskosten). Broodmaaltijden De broodmaaltijd wordt door cliënt verzorgd. Cliënt ontvangt hiervoor van de zorgaanbieder een kostenvergoeding van € 60,70 per maand. Cliënt neemt deel aan de aanvullende zorg en maakt gebruik van de broodmaaltijden ’s avonds. De kosten voor deze broodmaaltijd à € 1,30 per broodmaaltijd worden verrekend met de kostenvergoeding.
OVK 005/005 Pagina 3 van 4
In de verzorgingshuizen Kerspelhof en Zonnewiede kan de broodmaaltijd worden verzorgd door de zorgaanbieder. De broodmaaltijd wordt verzorgd door de zorgaanbieder. Cliënt ontvangt geen kostenvergoeding. 12. Cliënt ontvangt van de zorgaanbieder maandelijks een factuur voor de aanvullende diensten en voor de kosten die niet vergoed worden door de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Denk hierbij aan het gebruik van bovenstaande diensten. Door het verlenen van machtiging, geeft cliënt de zorgaanbieder toestemming om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar diens bank om een bedrag van de rekening af te schrijven wegens facturen en de bank om doorlopend een bedrag van de rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht. Als cliënt het niet eens is met een afschrijving, kan cliënt contact opnemen met de financiële afdeling van de zorgaanbieder of kan cliënt de afschrijving laten terugboeken. Cliënt kan hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact opnemen met de bank. Cliënt verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging aan zorgaanbieder om deze kosten van zijn bank/gironummer af te schrijven. Wanneer de cliënt de zorgaanbieder niet machtigt, worden maandelijks extra administratiekosten van €1,50 in rekening gebracht. 13. Verzorgingshuizen Golfslag en Wittesteijn: Cliënt en diens partner gaan akkoord met de regeling dat bij overlijden of vertrek van één van beiden, de overblijvende partner verplicht is binnen een maand te verhuizen zodra passende woonruimte beschikbaar komt. 14. Cliënt bevestigt hierbij dat de ‘Algemene Voorwaarden voor zorg met verblijf’ zijn ontvangen en dat deze onderdeel uit maken van de overeenkomst. 15. De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de zorgaanbieder door cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen de overeenkomst ondertekenen. 16. De overeenkomst kan door de cliënt of zorgaanbieder worden beëindigd onder voorwaarden zoals omschreven in de algemene voorwaarden in het hoofdstuk ‘Beëindiging van de overeenkomst’. Datum en plaats: _______________________________________________________ Handtekening:
______________________________ Cliënt/vertegenwoordiger cliënt
_______________________________ Naam zorgbemiddelaar _______________________________ Functie zorgbemiddelaar OVK 005/005 Pagina 4 van 4
BIJLAGE
TOESTEMMINGSVERKLARING Toelichting: Vanuit de professionele verantwoordelijkheid voor het medicatiebeheer heeft de zorgverlener een signalerende en een uitvoerende taak, zoals medicatie klaarmaken en toedienen. Hiervoor kan overleg nodig zijn met de apotheker. Als u het medicatiebeheer heeft overgedragen aan de zorgaanbieder treedt de zorgverlener als het ware in uw plaats. De zorgverlener overlegt zo nodig met de apotheker. Uw toestemming is voorwaarde. Zonder uw toestemming kunnen we de verantwoordelijkheid voor uw medicatiebeheer niet overnemen. De ondergetekende, Mevrouw/de heer: ______________________________________________________ Adres:
______________________________________________________
Postcode:
_____________
Geboortedatum:
______________________________________________________
Woonplaats:
___________________________
verleent hierbij toestemming aan: Zorggroep Oude en Nieuwe Land, vertegenwoordigd door _____________________________________________ [naam en functie medewerker] voor overleg met de apotheek en/of de apotheekhoudende huisarts. Naam apotheek/apotheekhoudende huisarts:
_________________________________
Plaats:
_________________________________
Een kopie van dit formulier wordt door Zorggroep Oude en Nieuwe Land toegestuurd aan de genoemde apotheek/apotheekhoudende huisarts. Deze toestemming is geldig voor de duur van de zorgverlening. Datum: ___________________________________ Handtekening cliënt/vertegenwoordiger cliënt:
___________________________________
FORM C 019 – versie 3 Pagina 1 van 1
BIJLAGE OVERZICHT KOSTEN
Verzorgingshuis
Waarvoor
Kosten (incl. BTW)
Wittesteijn
Hof van Smeden
Golfslag
Markehof
Kabelabonnement
Telefoonabonnement € 23,84 per 2 maanden exclusief gesprekskosten Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen Kabelabonnement
Zonnewiede
€ 8,69 per maand
Cliënt dient zelf de telefoonaansluiting te regelen Kabelabonnement en telefoonabonnement lopen via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen
Nieuw Clarenberg Kabelabonnement
Kerspelhof
€ 8,69 per maand
€ 16,52 per maand
Telefoonaansluiting loopt via Wetland Wonen. Wetland Wonen regelt de aansluiting Kabelabonnement loopt via Ziggo. Cliënt kan dit zelf regelen Kabelabonnement
€ 3,81 per maand
