5
Casuïstiek
Oedeem, rabdomyolyse en eosinofilie bij een Nederlandse man Edema, rhabdomyolysis and eosinophilia in a male patient from The Netherlands C. Van Leer-Buter, L.M. Kortbeek, P. Beckers
Samenvatting Een 60-jarige man werd opgenomen met een beeld van capillair lek en rabdomyolyse. Aanvankelijk werd er geen diagnose gevonden, maar de toestand van de patiënt verbeterde sterk met steroïden en ondersteunende behandeling. Nadat een uitgesproken eosinofilie werd vastgesteld, werd de diagnose trichinose overwogen. Deze diagnose werd bevestigd door serologie. Waar de patient deze zoönose opliep, blijft echter onduidelijk. De patiënt had schijnbaar geen toegang gehad tot niet-geïnspecteerd vlees. Hoewel de ziekte wereldwijd een groot probleem vormt, is trichinose in Nederland zeer zeldzaam. Deze casus toont aan, dat ook bij patiënten die alleen in Nederland gekocht vlees eten, aan trichinose gedacht moet worden bij de klassieke triade oedeem, spierklachten en eosinofilie. (Tijdschr Infect 2011;6:187-91)
Summary A 60 year old man was admitted to hospital with a capillary leak and rhabdomyolysis. Initially no diagnosis could be given. However, the patient improved with steroids and supportive therapy. As pronounced eosinophilia was detected, trichinosis was considered as a diagnosis which was confirmed by serology. The origin of this particular infection remains a mystery. This patient did not have known access to meat which might have bypassed inspections. Although the infection is a major health concern worldwide, trichinosis is extremely rare in The Netherlands. This case illustrates the fact that even in a Trichinella-free country like The Netherlands, the diagnosis trichinosis must be considered in patients presented with the classical triad of edema, muscle complaints and eosinophilia.
Ziektegeschiedenis Een 60-jarige patiënt werd in augustus 2009 opgenomen op de afdeling Neurologie van een algemeen ziekenhuis vanwege malaise en sinds enkele dagen moeite hebben met opstaan en lopen. De pa-
tiënt vertelde dat hij zich hierbij rillerig en koortsig voelde. Neurologisch onderzoek toonde bij opname krachtsverlies in beide benen, maar verder werden geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek liet echter een verhoogde C-reactive proteïne
Auteurs: mw. dr. C. Van Leer-Buter, arts-microbioloog in opleiding, dhr. dr. P. Beckers, parasitoloog, afdeling Medische Microbiologie, UMC st Radboud, mw. drs. L.M. Kortbeek, arts-microbioloog, Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven. Correspondentie graag richten aan mw. dr. C. Van Leer-Buter, arts-microbioloog i.o., UMC st Radboud, afdeling Medische Microbiologie, postbus 9101, 6500 HB Nijmegen, e-mail:
[email protected]. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: eosinofilie, oedeem, rhabdomyolyse, Trichinella, trichinose. Key words: edema, eosinophilia, rhabdomyolysis, Trichinella, trichinellosis. Ontvangen 13 juni 2011, geaccepteerd 29 augustus 2011.
Tijdschrift voor Infectieziekten
vol 6 - nr. 5 - 2011
187
Casuïstiek
(CRP)- waarde zien (100 mg/l) en aanwijzingen voor hemoconcentratie, met een verhoogd hemoglobine (11,7 mmol/l), leukocytose (18,4x109/l) en hyponatriëmie (130 mmol/l). Liquoronderzoek toonde geen afwijkingen. Kort na opname ontwikkelde zich hypotensie met orthostase en oligurie. De patiënt werd voor verdere diagnostiek en behandeling overgeplaatst naar het UMC St Radboud te Nijmegen. Daar werd een ernstig capillair lek bevestigd met fors pittingoedeem in zowel benen als armen. De tensie was 95/55 mmHg en bloedonderzoek toonde in het bloed een hypoalbuminemie (14,9 g/l), nierfunctiestoornissen (ureum 16,9 mmol/l, kreatinine 88 mmol/l), hyponatriëmie (120 mmol/l) en een rabdomyolyse (CPK 2.260 U/l) aan. Hematologisch onderzoek bij overname gaf nog geen aanwijzingen voor de etiologie van het probleem, (leukocyten 17,0x109/l, differentiatie: 89% neutrofiele granulocyten, 2% lymfocyten, 6% staafkernigen, 0% eosinofiele granulocyten en 3% metamyelocyten). De patiënt werd 2 dagen na overplaatsing naar het UMC St Radboud, overgeplaatst naar de IC, waar werd begonnen met hoge dosering prednison en ontwateren, bij een beeld van toxische myositis en onbegrepen capillair lek. Na een week opname op de IC was de patiënt voldoende verbeterd om, nog altijd zonder diagnose, teruggeplaatst te worden naar de afdeling Interne Geneeskunde. Bij overplaatsing werd opnieuw een bloedbeeld met een leukocytendifferentiatie verricht, die een uitgesproken eosinofilie van 30% toonde. Het klinische beeld met oedemen, rabdomyolyse en eosinofilie (tot maximaal 44%, absoluut 8,3x109/l) was een duidelijke aanwijzing dat het hier om trichinose ging, een diagnose die later werd bevestigd door het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Voor de diagnose werd gebruik gemaakt van zowel ELISA als western blot. De western blot liet na verloop van tijd een bij zeer specifiek banden patroon zien, die kruisreactiviteit met een andere parasiet vrijwel uitsluit.1 Nadat de diagnose was gesteld, werd de patiënt behandeld met albendazol gedurende 8 dagen. Nadat voor het eerst de verdenking op trichinose ontstond, werd de patiënt gevraagd naar een mogelijke bron van besmetting. De patiënt was niet recentelijk buiten Nederland op vakantie geweest, had geen vlees gekregen van anderen en had sinds
18 8
Tijdschrift voor Infectieziekten
juni dat jaar geen wild gegeten. Wel had hij met zijn vrouw bij vrienden gebarbecued medio augustus. Behalve de patiënt zelf, was er echter niemand van de aanwezigen ziek geworden. Later bleek dat ook de echtgenote van de patiënt seropositief was voor Trichinella, hetgeen een gemeenschappelijke bron aannemelijk maakt.
Beschouwing Trichinose wordt veroorzaakt door nematoden van het geslacht Trichinella. De ziekte wordt overgebracht door het eten van onvoldoende verhit vlees dat ingekapselde larven bevat. Na ingestie van het gecontamineerde vlees, komen de larven uit hun kapsel en penetreren de darmwand. Tijdens deze enterale fase kunnen gastroïntestinale symptomen optreden. Larven matureren in de darmwand binnen een paar dagen tot volwassen wormen van 1-3 mm. Binnen de darmwand paren deze volwassen wormen met elkaar, waarna nieuw gevormde larven bloed- en lymfevaten penetreren en de migratoire fase begint. De aanwezigheid van larven in de verschillende organen en de bloedbaan geeft aanleiding tot een immunologische respons met productie van cytokines en proliferatie van ontstekingscellen. Daarnaast leidt de penetratie van parasieten in het dwarsgestreepte spierweefsel tot aantasting van de sacromeren en het permeabiliseren van de celmembraan, waardoor spierenzymen vrijkomen. Klinisch wordt de migratoire fase gekenmerkt door oedeem, myalgie, spierzwakte en eosinofilie. De klachten kunnen in ernst variëren van zeer lichte spierpijn en nauwelijks oedeem tot levensbedreigend, afhankelijk van de hoeveelheid parasieten die zijn geconsumeerd.2 Afhankelijk van de hoeveelheid parasieten variëert ook de tijd tussen ingestie en het begin van de klachten. Hoe meer parasieten, hoe sneller de klachten optreden (zie Figuur 1). In milde gevallen kan de ziekte eenvoudig gemist worden. Deze patiënt presenteerde zich met symptomen van een ernst die zelfs in grote uitbraken zeer zelden wordt gezien. Zijn echtgenote werd seropositief, zonder dat zij klachten ontwikkelde, hetgeen het ziektespectrum illustreert. Omdat de symptomen van de infectie in de migratoire fase grotendeels veroorzaakt worden door de immunologische respons op de parasiet, bestaat de
vol 6 - nr. 5 - 2011
5 fatale afloop CPK-gehalte
Larven in spieren Antilichaam/ELISA Antigeen/ELISA 50% 30% 20% ernstig matig licht 103˚ of > 100˚ 98˚ ernstig matig licht ernstig matig
Eosinofilie Periorbitaal oedeem Conjunctivitis Koorts Spierpijn en gerelateerde symptomen Diarree Misselijkheid Braken Herstel (volledig) Herstel (matig) Herstel (licht) Parenterale fase Migratie van pasgeboren larven Enterale fase Incubatietijd 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
16 6 mnd 1 jr
aantal weken na ingestie van geïnfecteerd vlees
Figuur 1. Symptomen en tekenen van trichinose en de variatie van deze symptomen en tekenen in de tijd. Gebruikt met toestemming van dr. Dickson Despommier, Columbia University, New York, Verenigde Staten.
behandeling in dit stadium uit het geven van steroïden; een dosering van 30-60 mg/dag prednison wordt het meest gebruikt.3 Ziekteverschijnselen verminderen zonder behandeling na enkele weken, als de larven zich nestelen in spierweefsel, en er een collageen kapsel wordt gebouwd. Dit collageenkapsel heeft tot gevolg dat de larven niet langer aan het immuunsysteem worden blootgesteld. Het kapsel verhindert eveneens het eventuele effect van een behandeling met een antiparasitair middel. Wanneer de patiënt behandeld wordt met steroïden, verloopt het inkapselen van de larven trager en wordt de blootstelling aan het immuunsysteem juist verlengd. In deze gevallen wordt
Tijdschrift voor Infectieziekten
combinatiebehandeling met antiparasitaire middelen aangeraden.4 De voorkeur gaat uit naar albendazol 200 mg/dag, gedurende 10 dagen. Binnen het kapsel blijven de larven nog jaren in leven. Een geïnfecteerd dier blijft op deze manier nog jaren infectieus wanneer het wordt opgegeten door een ander dier. In de natuur gaat de cyclus van Trichinella van knaagdieren, die vreten aan karkassen van besmette dieren, terug naar roofvogels en carnivoren, zoals roofdieren en wilde zwijnen, die de knaagdieren eten. De parasieten worden pas gedood door verhitting boven de 58,5˚C voor ten minste 10 minuten, of bevriezing onder de -20˚C voor ten minste 3 dagen.
vol 6 - nr. 5 - 2011
189
Casuïstiek
Aanwijzingen voor de praktijk 1.
Trichinose is een parasitaire infectie die wordt opgelopen door het eten van onvoldoende verhit vlees. Het is een ziekte die van vleesetend dier op vleesetend dier wordt overgedragen.
2.
Humane trichinose is in Nederland zeer zeldzaam. Het slachtvlees is Trichinella-vrij en al het vlees wordt gecontroleerd op aanwezigheid van parasieten. Hierdoor is trichinose in Nederland meest waarschijnlijk een importziekte.
3.
De ernst van trichinose varieert van griepachtige symptomen met koorts en spierpijn tot ernstige ziekte met oedemen en rabdomyolyse.
Het eten van onvoldoende verhit wild is dus een reëel risico voor het oplopen van trichinose.4 Besmetting van slachtvee kan gebeuren doordat kleine knaagdieren, met name ratten, per ongeluk in het veevoer terechtkomen. Verschillende Trichinella-species zijn geïdentificeerd. In Europa worden T. spiralis, T. britovi en T. pseudospiralis gevonden.5 Landen met meer ongerepte natuur en wilde dieren, hebben meer problemen met trichinose. Met name in Oost-Europa, maar ook in Zuid-Europa, worden van tijd tot tijd uitbraken van trichinose beschreven, die meestal herleid kunnen worden naar een gemeenschappelijke bron, bijvoorbeeld worst die gekocht is op de markt in Litouwen, of paardevlees dat gekocht is in Italië.6,7 Vlees dat binnen de Europese Unie wordt geëxporteerd, is streng gecontroleerd op de aanwezigheid van Trichinella-parasieten. Hiertoe wordt ieder varken, wild zwijn en paard dat wordt geslacht, onderzocht door middel van spierbiopten en microscopie.8 T. pseudospiralis wordt hierbij gemist, omdat deze parasieten niet het kapsel vormen waarop de screening gebaseerd is. De regelgeving is vaak minder streng voor vlees dat bestemd is voor de interne markt. Terwijl in Nederland exportvlees en vlees voor de Nederlandse markt volgens dezelfde normen wordt onderzocht, is dat niet het geval voor alle landen waar Trichinella toch al meer voorkomt. Een lokaal geproduceerde droge worst van bijvoorbeeld een everzwijn die in Roemenië wordt gekocht, is daarom een veel groter risico dan een in Frankrijk geproduceerde schnitzel uit een Duitse supermarkt.9 In Nederland is de veestapel al tientallen jaren Trichinella-vrij. Dit betekent echter niet dat Trichinella in Nederland helemaal niet voorkomt. Onderzoek uitgevoerd door het RIVM toonde aan dat tot 13% van
19 0
Tijdschrift voor Infectieziekten
de vossen in Nederland besmet is met Trichinella.10 Humane trichinose is in Nederland echter zeldzaam. In 2003 werd een gezin ziek na het eten van worst, gekocht in Roemenië.11 Met de strenge controles van slachtvlees in Nederland, en met een veestapel die weinig kans heeft op het toevallig opeten van een geïnfecteerde muis, is het zeer onwaarschijnlijk dat iemand ziek wordt van het eten van Nederlands vlees. Het bijzondere aan de gepresenteerde casus, is dat de patiënt geen vlees heeft gehad dat logischerwijze aan inspecties kan zijn ontsnapt. De patiënt had geen vlees gegeten dat bijvoorbeeld op vakantie gekocht was. De patiënt had evenmin recentelijk wild gegeten. Desalniettemin zijn hij en zijn echtgenote besmet geraakt. In de uitbraken die worden beschreven in de literatuur, is de indexcasus vrijwel altijd iemand die ernstig ziek is. Vervolgens worden mensen met mildere symptomen gevonden nadat iedereen geattendeerd is op het voorkomen van trichinose in de omgeving. In Nederland zijn in de zomer van 2009 geen andere meldingen gemaakt van trichinose. Twee belangrijke vragen blijven derhalve onbeantwoord: wat was voor deze patiënt de bron van zijn ziekte? en hoeveel anderen zijn door deze bron besmet?
Conclusie Deze casus beschrijft een patiënt met trichinose met de typische triade oedeem, spierklachten en eosinofilie. Aanvankelijk werd er niet aan deze diagnose gedacht omdat de ziekte in Nederland zeer zeldzaam is. Bovendien waren er bij deze patiënt ogenschijnlijk geen risicofactoren aanwezig voor het oplopen van de ziekte. Hoewel we enkel kunnen speculeren
vol 6 - nr. 5 - 2011
5 over de bron van de Trichinella-infectie, is het belangrijkste leerpunt van deze casus, dat het blijkbaar mogelijk is om in Nederland besmet te raken met Trichinella-parasieten.
Economic impact. Parasitology Today 1998;14:35-8. 6. Bartuliene A, Liausediene R, Motiejuniene V. Trichinellosis outbreak in Lithuania, Ukmerge region, June 2009. Euro Surveill 2009;14:pii:19336. 7. Tamburrini A, Sacchini D, Pozio E. An expected outbreak of Trichinellosis for the consumption of horsemeat. Parasite 2001;8:S186-7. 8. Webster P, Maddox-Hyttel C, Nöckler K, Malakauskas A,
Referenties
Van der giessen J, Pozio E, et al. Meat inspection for Trichinella in pork,
1. Robert F, Weil B, Kassis N, Dupouy-Camet J. Investigation of Immuno-
horsemeat and game within the EU: available technology and its present
fluorescence Cross-Reactions against Trichinella spiralis by Western Blot
implementation. Euro Surveill 2006;11:50-5.
(Immunoblot) Analysis. Clin Diagn Lab Immunol 1996;3:575-7.
9. Alban L, Pozio E, Boes J, Boireau P, Boué F, Claes M, Towards a
2. Capó V, Despommier DD. Clinical Aspects of Infection with Trichinella
standardised surveillance for Trichinella in the European Union. Prev Vet
spp. Clin Microbiol Rev 1996;9:74-54.
Med 2011;99:148-60.
3. Dupouy-Carnet J, Kociecka W, Bruschi F, Bolas-Fernandez F,
10. Van der Giessen JW, Rombout Y, Van der Veen A, Pozio E. Diagnosis
Pozio E. Opinion on the diagnosis and treatment of human trichinellosis.
and epidemiology of Trichinella infections in wildlife in The Netherlands.
Expert Opin. Pharmacother 2002;3:1117-30.
Parasite 2001;8:S103-5.
4. Takumi K, Teunis P, Fonville M , Vallee I, Boireau P, Nöckler K,
11. Pinelli E, Mommers M, Homan W, Van Maanen T, Kortbeek LM.
et al. Transmission risk of human trichinellosis. Vet Parasitol 2009;159:324-7.
Imported human trichinellosis: sequential IgG4 antibody response to
5. Pozio E. Trichinellosis in the European Union: Epidemiology, Ecology an
Trichinella spiralis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:57-60.
Tijdschrift voor Infectieziekten
vol 6 - nr. 5 - 2011
191
