Een man met Candida-pyopneumopericarditis en harttamponnade bij een buismaaginfectie

casuïstische mededelingen

Een man met Candida-pyopneumopericarditis en harttamponnade bij een buismaaginfectie L.M.van Beek, J.J.Landman en F.W.A.Verheugt

Een man van 55 jaar die enkele jaren tevoren een oesofaguscarcinoom had gehad waarvoor een buismaag was gereconstrueerd, presenteerde zich met klachten van retrosternale pijn, koorts en koude rillingen. Bij onderzoek bleek hij een pyopneumopericarditis te hebben met Candida glabrata en ook een schimmelinfectie in de buismaag. Wegens harttamponnade werd een chirurgische pericarddrainage verricht. Patiënt werd behandeld met antibiotica en fluconazol. Hij werd na 1 maand in redelijke algehele conditie ontslagen. Na 2 maanden werd hij met spoed opgenomen vanwege hematemese. Bij spoedoperatie bleek een fistel te bestaan van de buismaag naar het linker atrium. Bij dergelijke patiënten is behandeling van de onderliggende oorzaak met pericarddrainage, fistelectomie en antibiotica van levensbelang. Maandelijkse poliklinische controle van een halfjaar is gewenst vanwege de kans op constrictieve pericarditis en recidieftamponnade. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2517-21

Een pyopneumopericarditis is een infectie van het pericard waarbij macroscopisch of microscopisch purulent vocht en lucht in de pericardholte worden aangetroffen. Het klinische beeld wisselt sterk en kenmerkt zich door acute ziekte met progressieve infectie en pericardeffusie. Uiteindelijk kan ook tamponnade optreden. Lucht in het pericard kan aanwezig zijn bij purulente pericarditis met fistels en gasvormende organismen, maar dit is niet bij elke pericarditis het geval. Purulente pericarditis is zeldzaam in het antibioticatijdperk en wordt vaak gemist, omdat er vaak weinig specifieke verschijnselen zijn.1-3 Een Spaanse onderzoeksgroep liet 33 gevallen zien in 19 jaar bij een populatie van 590.000 mensen; slechts 19 van de 33 waren ante mortem gediagnosticeerd.4 Terwijl vóór de introductie van de antibiotica Streptococcus pneumoniae de verwekker was van purulente pericarditis als complicatie bij pneumonie, is dat tegenwoordig vooral Staphylococcus aureus, meestal in het kader van een maligniteit, uremie, een bindweefselziekte, cardiovasculaire ingrepen of een thoraxtrauma.5-7 Tevens is de gemiddelde leeftijd van patiënten met dit ziektebeeld nu hoger.6 Zeldzamer is purulente pericarditis op basis van een schimmelinfectie. Deze komt vaker voor bij patiënten met risicofactoren, zoals immunosuppressie, antibioticagebruik gedurende langere tijd, overmatig alcoholgebruik of een thoraxtrauma.3 8

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Cardiologie: hr.L.M.van Beek, assistent-geneeskundige; hr.prof.dr. F.W.A.Verheugt, cardioloog. Afd. Thorax-Hartchirurgie: hr.J.J.Landman, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: hr.L.M.van Beek ([email protected]).

Een pyopneumopericarditis kent vele oorzaken, zoals oesofagopericardiale fistels, die eerder werden beschreven.9-13 In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van een patiënt met een pyopneumopericarditis op basis van een Candida-infectie door een fistel van de buismaag naar het linker atrium. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 55-jarige man die op 51-jarige leeftijd wegens een oesofaguscarcinoom een buismaagreconstructie had ondergaan, had sinds een week retrosternale pijn vastzittend aan de ademhaling, koorts, koude rillingen, nausea en gewichtsverlies. Op de eerstehulpafdeling van een algemeen ziekenhuis werd een transpirerende, zieke man gezien. De bloeddruk was 115/75 mmHg bij een regulaire pols van 140/min. De temperatuur was 37°C. Over het hart werd geen souffle of wrijven gehoord. Over de longen was vesiculair ademgeruis. Het elektrocardiogram toonde sinustachycardie van 140/ min, met in alle afleidingen ST-elevatie zonder PTa-segmentdepressie (daling van het segment tussen P-top en QRS-complex in vergelijking met het voorgaande T-P-segment, typisch voor acute pericarditis). Het bloedonderzoek toonde een leukocytenaantal van 16,6 × 109/l, stijgend naar 26,7 × 109/l , en een concentratie C-reactieve proteïne (CRP) van 220 mg/l, stijgend naar 400 mg/l in 1 dag, en Hb van 7,3 mmol/l, zakkend naar 6,3 mmol/l. Op de thoraxfoto was een tentvormige hartcontour te zien met streepvormige luchtconfiguraties ter hoogte van het pericard (figuur 1). Het beeld werd bevestigd met CT van de thorax (figuur 2). Er werd gestart met antibiotica en patiënt werd 1 dag later met een verslechterende klinische conditie overge-

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 5 november;149(45)

2517

gasschillen in hartcontour clavicula

trachea

redistributie

R

pleuravocht

tentvormige hartcontour

pleuravocht

figuur 1. Thoraxfoto met beiderzijds pleuravocht en redistributie. Er bestaat een tentvormige hartcontour met ter hoogte van het pericard beiderzijds streepvormige luchtconfiguraties.

plaatst naar de afdeling Algemene Chirurgie van ons ziekenhuis. De uitslag van de bloedkweken was nog niet bekend. Twee dagen later zag de cardioloog hem in consult vanwege verdere verslechtering en progressieve klachten van retrosternale pijn die uitstraalde naar de linker arm. De pijn was niet ademhalings- of houdingsafhankelijk. Er was geen dyspnoe aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek was de patiënt grauw en transpireerde hij profuus. De bloeddruk was 140/80 mmHg met een irregulaire pols van 120/ min. De temperatuur was 38°C. Er was een pulsus paradoxus van 100 mmHg aanwezig. De saturatie was 78% met

5 l zuurstof. Het elektrocardiogram toonde atriumfibrilleren met diffuse repolarisatiestoornissen. Het bloedonderzoek liet de volgende uitslagen zien: CRP 384 mg/l; leukocyten: 15,6 × 109/l; creatininekinase: 19 U/l; Hb: 5,0 mmol/l; en creatinine: 91 μmol/l. Op een echocardiogram waren pericardeffusie en lucht te zien, met tekenen van een tamponnade (figuur 3). Er volgde een chirurgische pericardiotomie, waarbij een verdikt pericard werd geopend. Er werd 600 ml purulent vocht en lucht geëvacueerd. Er werd een kweek afgenomen en een pericarddrain achtergelaten.

gasschil in het ventrale deel van de pericardholte

sternum

rechter ventrikel

linker ventrikel

rechter long

linker long

oesofagusreconstructie

ribben pleuravocht

wervellichaam

pleuravocht aorta descendens

figuur 2. CT-thoraxopname met een luchtschil en effusie in het pericard. De schaalverdeling is in cm.

2518

verdikt pariëtaal pericard

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 5 november;149(45)

pericardvocht met luchtbellen fibreus pericard en pariëtaal blad van sereus pericard

verdikt visceraal blad van sereus pericard rechter ventrikel

lever linker ventrikel

V. cava inferior

rechter atrium

aorta

linker atrium

pericardholte

figuur 3. Subcostaal echocardiogram met pericardeffusie en luchtbelletjes in het pericard. Tamponnadebeeld met impressie op het rechter atrium en ventrikel. De schaalverdeling is in cm.

Bij pathologisch onderzoek van het pericardvocht bleek een chronisch actieve ontsteking zonder maligne cellen. De kweek was later positief voor Candida glabrata, waarop tevens werd gestart met het gebruik van fluconazol. Duodenoscopie van de buismaag werd gedaan om infectie of een fistel uit te sluiten. Deze toonde een chronisch actieve ontsteking met ulceratie van het slijmvlies en een oppervlakkige schimmelinfectie ter hoogte van de anastomose op 20 cm van de tandenrij. Bij röntgenfotografie van de oesofagus na toediening van contrastmiddel (barium) werd 2 maal een fistel tussen buismaag en pericard uitgesloten. Een herhaald echocardiogram toonde geen pericardvocht of tamponnade. Wel waren er tekenen van beginnende pericardconstrictie. Kortdurend werd vanwege thoracale klachten carbasalaatcalcium gegeven. De patiënt knapte op en werd 1 maand na opname in redelijke conditie ontslagen. 2 maanden later volgde er een spoedheropname vanwege hematemese en hemodynamische instabiliteit. Hernieuwde duodenoscopie toonde een ulcus van 2 cm met pulserende bodem aan de ventrolaterale kant van de buismaag op 39 cm van de tandenrij. Tijdens de daaropvolgende spoedoperatie werd een fistel van de buismaag via het pericard naar het linker atrium gevonden. De buismaag werd met doorlopend hechtmateriaal gesloten en er werd een omentumplastiek verricht, waarbij het fisteltraject wordt beschermd. De postoperatieve periode verliep ongecompliceerd, waarbij de patiënt met antibiotica en antimycotica werd behandeld. Hij werd in goede algehele conditie ontslagen.

beschouwing Bij de besproken patiënt werd de pyopneumopericarditis veroorzaakt door een intrathoracale infectiefocus: een ulceratie van de buismaag met een fistel via het pericard naar het linker atrium. Er werd 2 maal eerder een dergelijke casus beschreven.14 15 Pneumonie en pleura-empyeem als oorzaak van pyo(pneumo)pericarditis zijn door de antibiotica naar de achtergrond gedrongen. Vaker zijn als oorzaak thoraxtrauma, thorax-, hart- en slokdarmingrepen aan te wijzen.15 Andere oorzaken van pyo(pneumo)pericarditis zijn hematogene of myocardiale verspreiding bij endocarditis of bij een abces.5 Tevens kan subdiafragmatische infectie een oorzaak zijn, zoals een abces.17 Een pneumopericard komt voor bij fistels naar het pericard, barotrauma’s, maar tevens bij thoraxtrauma en pericardinfectie, en kan ook spontaan ontstaan. Soms komt het ook samen als pyopneumopericarditis voor.18 19 Pericarditis met Candida wordt het meest gezien bij perforerende thoraxtrauma’s, hartchirurgie en hematogene verspreiding. Diagnostiek. De kliniek van pyopneumopericarditis kan verraderlijk verlopen door geringe of afwezige symptomen.20 Vaak betreft het een acute ziekte met hoge koorts, hoesten en dyspnoe. Dikwijls bestaat er thoracale pijn.4 Ook kunnen er een tachycardie, pericardwrijven (bij 35-45% van de gevallen) en een tamponnade aanwezig zijn.4 In het bloed zijn in de meeste gevallen de infectieparameters verhoogd, waarbij een hoge lactaatwaarde een indicator kan zijn van slechte circulatie. Het elektrocardiogram kan tekenen van acute pericarditis vertonen, maar in 1035% van de gevallen is bij presentatie het elektrocardiogram

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 5 november;149(45)

2519

normaal.4 Op de thoraxfoto kan cardiomegalie, een verbreed mediastinum of pleuravocht worden gezien, maar ook kan de foto een geheel normaal beeld opleveren. Bij onze patiënt vielen met name koorts, koude rillingen, retrosternale pijnklachten en algehele malaise op. Streepvormige configuraties rondom de hartfiguur op de thoraxfoto waren typerend voor een pneumopericard, waarbij de voorgeschiedenis van buismaagreconstructie, koorts en verhoogde infectieparameters deed denken aan een pyopneumopericarditis. Bij echocardiografisch onderzoek was er een duidelijk tamponnadebeeld aanwezig, met pericardeffusie en een diastolische collaps van het rechter atrium en ventrikel. Tevens was er ademhalingsgerelateerde variatie van het echocardiografische flowpatroon over de atrioventriculaire kleppen met een wijde V. cava inferior zonder respiratoire variatie, suggestief voor harttamponnade. Prognose. Uit verschillende onderzoeken blijkt een onbehandelde purulente pericarditis vrijwel altijd letaal. Bij adequate behandeling lijkt een overleving van 60% haalbaar.5 Met name de tamponnade is een beruchte complicatie bij dit ziektebeeld. Behandeling. De behandeling dient allereerst te bestaan uit het verwijderen van het pericardvocht met pericardiocentesis, subxifoïdale pericardiotomie of pericardiale ‘stripping’ (daarbij wordt het pericard losgemaakt van het epicard en met de eventuele verklevingen verwijderd). Hierbij blijkt vaak bij pericardiocentese onvoldoende drainage van de pericardholte, met kans op recidief van infectie en pericardvocht. Tevens lijkt de kans op late pericardconstrictie groter. Bij pericardconstrictie is vroege pericardiale stripping de aangewezen therapie. Dit is echter een grote en risicovolle ingreep.8 21-23 Na de pericarddrainage is er vaak een duidelijke hemodynamische verbetering te zien. Bij de analyse van het pericardvocht moeten celonderzoek, kweken en bepaling van de eiwit-, glucose- en albumineconcentratie, de hematocriet, de LDH-waarde en het leukocytenaantal niet worden vergeten, om meer te weten te komen over de oorzaak. Op geleide van de kweek van het pericardvocht kan worden gestart met antibiotica of een antimycoticum, en met pijnstilling.2 Een combinatie van amfotericine B gedurende langere tijd en pericardectomie lijkt bij purulente (pneumo)pericarditis op basis van Candida de beste therapie te zijn.1 De behandeling met fluconazol is door de lage toxiciteit en de hoge weefselpenetratie ook een goede keus.23 Omdat antibiotica goed doordringen in het pericard, is intrapericardiale toediening hiervan niet noodzakelijk.6 De behandeling van de onderliggende oorzaak, hoewel niet altijd duidelijk, is cruciaal. Follow-up. Na klinische verbetering is een goede poliklinische follow-up belangrijk vanwege een recidiefkans op tamponnade en constrictieve pericarditis.24

2520

conclusie Een pyopneumopericarditis met Candida is zeer zeldzaam. Tamponnade is hierbij een gevreesde complicatie, met veelal een dodelijke afloop vanwege de geringe vroege symptomen. Infectie met Candida komt meestal voor in het verloop van een thoraxtrauma of bij hematogene verspreiding. De behandeling bestaat uit drainage van het pericardvocht, toepassing van antibiotica of antimycotica en de behandeling van de onderliggende oorzaak. Frequente periodieke poliklinische controle is belangrijk vanwege een verhoogd risico op late complicaties, zoals recidieftamponnade en pericardconstrictie. Er bestaat geen vast protocol voor de frequentie van controle. Wenselijk lijkt een halfjaar maandelijkse controle, waarbij gekeken wordt naar klachten van dyspnoe, pijn op de borst, bloeddruk, pols, temperatuur, centraalveneuze druk en bevindingen bij onderzoek van hart en longen. Het hartechogram wordt gemaakt in de eerste 2-3 maanden en bij veranderende of afwijkende bevindingen. A.H.M.Molenaar, radioloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen, beoordeelde de figuren en figuuronderschriften.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 12 augustus 2005

Literatuur 1 2 3

4

5

6 7

8

Schrank jr JH, Dooley DP. Purulent pericarditis caused by Candida species: case report and review. Clin Infect Dis. 1995;21:182-7. Karp R, Meldahl R, McCabe R. Candida albicans purulent pericarditis treated successfully without surgical drainage. Chest. 1992;102:953-4. Kraus WE, Valenstein PN, Corey GR. Purulent pericarditis caused by Candida: report of three cases and identification of high-risk populations as an aid to early diagnosis. Rev Infect Dis. 1988;10:34-41. Sagrista-Sauleda J, Barrabes JA, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Purulent pericarditis: review of a 20-year experience in a general hospital. J Am Coll Cardiol. 1993;22:1661-5. Posthuma EF, Meijer PH, Meinders AE. Een zeldzame complicatie van een pneumokokkenpneumonie: tamponade door een purulente pericarditis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1913-5. Thijs JC, Bronsveld W. Purulente pericarditis. Ned Tijdschr Geneeskd. 1982;126:1002-6. Flothner R, Doenecke P, Kopper J, Bette L. Spontanes Pyopneumoperikard als Komplikation eines Magenkarzinoms. Med Welt. 1979; 27:1883-6. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary. The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004;25:587-610.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 5 november;149(45)

9

10

11

12 13 14

15

16

17

18

19 20

Nakshabendi IM, Havaldar S, Nord HJ. Pyopneumopericardium due to an esophagopericardial fistula: treatment with a coated expandable metal stent. Gastrointest Endosc. 2000;52:689-91. Kim TH, Kim SW, Seo GS, Choi SC, Nah YH. Pyopneumopericardium due to an esophagopericardial fistula with a fish bone. Am J Gastroenterol. 2003;98:1441-2. Neeraj Sachdeva K, Kapur S, Ryan J, Shaheen N, Bozymski E. Pneumopericardium secondary to a esophagopericardial fistula [abstract]. Am J Gastroenterol. 2000;95:2603-4. Edwards JR, Humeniuk V. Gastopericardial fistula. Aust N Z J Surg. 1996;66:257-9. Cousins C, Manhire AR. Case report: duodeno-pericardial fistula. Clin Radiol. 1991;43:412-3. Miller WL, Osborn MJ, Sinak LJ, Westbrook BM. Pyopneumopericardium attributed to an esophagopericardial fistula: report of a survivor and review of the literature. Mayo Clin Proc. 1991;66:1041-5. Matsubara T. Purulent pneumopericarditis due to ulcer of the retrosternal stomach roll after esophagectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22:1007. Gago O, Chopra PS, Ellison LH, Silverman PJ. Pyopneumopericardium as a complication of oesophagogastrostomy. Thorax. 1973;28: 250-3. Pfaff C, Hunter TB, Silverstein ME, Freundlich IM. Pneumopericardium secondary to a fistula. Communication between pericardium and subphrenic-colonic abcess. JAMA. 1976;235:2522-3. Brander L, Ramsay D, Dreier D, Peter M, Graeni R. Continuous left hemidiaphragm sign revisited: a case of spontaneous pneumopericardium and literature review. Heart. 2002;88:e5. Benedik J, Uchytil B, Cernosek J. Pneumopericardial tamponade after coronary bypass operation. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21:585-6. Tsai WC, Lin LJ, Chen JH, Wu MH. Afebrile spontaneous pneumopyopericardium. Int J Cardiol. 1996;54:69-72.

21 Salem K, Mulji A, Lonn E. Echocardiographically guided pericardiocentesis – the gold standard for the management of pericardial effusion and cardiac tamponade. Can J Cardiol. 1999;15:1251-5. 22 Trigt P van, Douglas J, Smith PK, Campbell PT, Wall TC, Kenney RT, et al. A prospective trial of subxiphoid pericardiotomy in the diagnosis and treatment of large pericardial effusion. A follow-up report. Ann Surg. 1993;218:777-82. 23 Rabinovici R, Szewczyk D, Ovadia P, Greenspan JR, Sivalingam JJ. Candida pericarditis: clinical profile and treatment. Ann Thorac Surg. 1997;63:1200-4. 24 Benedik jr J, Cerny J, Benedik J, Dendis M. Pericardial constriction caused by Candida albicans. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21:591-2.

Abstract A man with Candida pyopneumopericarditis and cardiac tamponade in conjunction with gastric tube infection. – A 55-year-old man who had undergone oesophagectomy with retrosternal gastric tube reconstruction for oesophageal carcinoma several years before, presented with retrosternal pain, fever and chills. He appeared to have Candida glabratarelated pyopneumopericarditis and a fungal infection in the gastric tube. Because of cardiac tamponade, the pericardium was surgically drained. The patient was given antibiotics and fluconazole. He left the hospital after one month in relatively good condition. Two months later, he was readmitted for haematemesis. During an emergency surgical procedure a fistula was found between the gastric tube and the left atrium. For these patients is early treatment of the underlying cause lifesaving. Monthly check-ups in an outpatient clinic are needed due to the risk of constrictive pericarditis and recurrent cardiac tamponade. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2517-21

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 5 november;149(45)

2521