28/04/2013
Nutritionele preventie en management bij prikkelbare darm syndroom, constipatie en diverticulose Stijn Vanden branden OLV Aalst
Prikkelbare Darm Syndroom
• Definitie • Pathofysiologie • Dieetmaatregelen – – – – –
Restrictiedieet Allergie FODMAP Vezels Pré- en probiotica
1
28/04/2013
Definitie PDS (IBS) • Chronische darmstoornis waarbij de beweeglijkheid (peristaltiek) van het darmstelsel chronisch verstoord is
• Functionele darmaandoening
Definitie IBS (Rome III) • Terugkomende abdominale pijn of -last ten minste 3 dagen/maand, samen met 2 of meer van volgende criteria: – Verbetering na stoelgang – Verandering van de frequentie van de stoelgang – Verandering van de vorm van de stoelgang
• Voldoen aan deze criteria gedurende de laatste 3 maanden met een begin van de symptomen minstens 6 maanden voor de diagnose Longstreth et al., 2006
2
28/04/2013
IBS symptomen: natuurlijk verloop
Divorce
Enteric Infection
IBS patient IBS symptoms Symptom-free
Stability
Time (year)
Epidemiologie IBS: subgroepen Overwegend constipatie
Afwisselend diarree/constipatie
Overwegend diarree Bommelaer et al, 2000
3
28/04/2013
Epidemiologie IBS:
17%
≥ 60 jaar < 30 jaar 30 - 39 jaar 40 - 49 jaar 50 - 59 jaar
21%
24%
20%
Man 38% Vrouw 62% Man Vrouw
18%
Medistrat Survey 2007, n = 1012
Epidemiologie IBS: totale prevalentie 10-20%
4
28/04/2013
Prikkelbare Darm Syndroom
• Definitie • Pathofysiologie • Dieetmaatregelen – – – – –
Restrictiedieet Allergie FODMAP Vezels Pré- en probiotica
Pathofysiologie: niet gekend Psycho-sociale factoren
Centraal Zenuw stelsel
Enterisch zenuwstelsel
Motiliteitstoornissen
Darm
Hyperviscerale gevoeligheid
5
28/04/2013
Huidige symptomatische behandeling IBS Abdominal pain/discomfort • Common antispasmodics • Antidepressants — TCAs/SSRIs
Abdominal pain/ discomfort
Bloating and distention • Antiflatulents • Common antispasmodics • Dietary modification
Bloating/ distention
•in & out cellular Ca++ blokker + tachykinin blokker
Altered bowel function Constipation • Fiber • Laxatives • PEG solutions • 5HT4 (Tegaserod)
(Otilonium) Diarrhea • Opioids • Imodium • Cholestyramine • 5HT3 (Alosetron)
Prikkelbare Darm Syndroom
• Definitie • Pathofysiologie • Dieetmaatregelen – – – – –
restrictiedieet Allergie FODMAP Vezels Pré- en probiotica
6
28/04/2013
Dieetmaatregelen
• 40-70% placebo-effect !!
Spiller et al. Am J Med 1999;107:91S-97S;
Restrictiedieet • Correlatie tussen klachten en voedsel in 60-70% van de gevallen • Maar.. 25 20 15 case (n=99) 10
control (n=119)
5 0 alcohol fructose caffeine lactose tarwe
7
28/04/2013
Restrictiedieet • Maar.. • Systematische review ( Park 2006) – N=540 patienten – Verbetering klachten ( 12,5% -67%) – Ontbreken van controlegroepen -> er valt niets te zeggen over de grootte van het placebo-effect
Restrictiedieet • Geen overtuigend bewijs dat speciale restrictiediëten een effect hebben op de IBSsymptomen • Risico op een onvoldoend evenwichtig eetpatroon
8
28/04/2013
allergie • Prevalentie algemene bevolking 4% • Klassiek Ig E gemedieerd • Slechte correlatie tussen type allergie en resultaten allergietesten
allergie • Grafiek 3
Dainese et al. Discrepancies between reported food intolerance and sensitization test findings in IBS patients Am J Gastroenterol 1999;94:1892-1897
9
28/04/2013
Malabsorptie suikers FODMAP hypothese Fermentable Oligo , Di-, Monosaccharides And Polyols. fructose lactose fructane polyolen (zoetvervangers) Slecht geabsorbeerd in dunne darm Hoge osmotische activiteit Snelle fermentatie door intraluminele bacterieën, oa productie methaangas
FODMAP-hypothese • Enkele placebo gecontroleerde studies bevestigen het gunstig effect van een dieet • Nadeel: kleine onderzoekspopulaties !!
• Algemene conclusie: “ restriction of FODMAP-rich food may reduce IBS symptoms
10
28/04/2013
FODMAP-hypothese
vezels • Tendens vroeger:hoe meer hoe beter • groot aantal placebo-gecontroleerde onderzoeken – geen duidelijk gunstiger resultaat zien bij de groep die de met vezels verrijkte voeding gebruikte dan bij de met placebo's behandelde groep. – vaker last van opgeblazen gevoel – Enkel een gunstig effect met oplosbare vezels (Isphagula) bij patiënten met IBS die ook lijden aan een ernstige vorm van obstipatie
11
28/04/2013
vezels • Tabel meta-analyse
Ford et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6:765-771.
Fig 2 Proportion of patients with adequate relief of symptoms each week (intention to treat analysis). *P<0.05.
Bijkerk C J et al. BMJ 2009;339:bmj.b3154
12
28/04/2013
Pre- en probiotica • Prebiotica – levensmiddeleningrediënten, die selectief de groei en/of de activiteit van één of meerdere soorten bacteriën in de dikke darm stimuleren
• Probiotica – Levende micro-organismen in voldoende aantallen, dat de microflora in een bepaald orgaan van de gastheer verandert en daarmee een gezondheidsbevorderend effect heeft op de gastheer • • • •
Anti-inflammatoir effect Pijnstillend effect Verbeteren de mucosale barrière van de darm Verhogen het immuunsysteem
probiotica
– Er is een matige hoeveelheid bewijs voor de werkzaamheid van probiotica – Beste resultaten Bifidobacteriae
13
28/04/2013
Moayeddi et al. The efficacy of probiotics in the therapy of irritable bowel syndrome Gut 2008,167270.
Conclusie IBS en dieet
• Onvoldoende bewijs voor restrictiediëten • Verder onderzoek ivm FODMAP-hypothese is noodzakelijk • Geen verband tussen type voedsel dat niet wordt verdragen en resultaat van allergietest • Onvoldoende bewijs voor vezels, enkel in de subgroep met ernstige constipatie • Matig bewijs voor probiotica, voornamelijk Bifidobacteria
14
28/04/2013
constipatie • Defaecatiefrequentie < 3/week • Minstens 3 maanden / jaar • Types – Secundaire constipatie ( neurologisch-metabool-mechanisch-medicatie) – Primaire constipatie • Obstructieve • Hypomotiliteit
• Dieetkenmerken constipatie – Voldoende voedingsvezels, minimaal 15g/1000 kcal en/of streven naar 10-15 g meer dan gebruikelijk voeding – Combinatie oplosbare en onoplosbare vezels – Normale dagelijkse vochtinname, enkel extra vocht bij deshydratatie – Regelmatig eten om de gastrocolische reflex te bevorderen » Marel-sluijter S. Handboek dieetbehandelingsrichtlijnen: Elsevier 2009
15
28/04/2013
DIVERTICULOSE
DIVERTICULOSE • Oorzaken – Ouderdom (spierlaag rond darm wordt zwakker) – Drukstijging door obstipatie/ hard persen – < gebrek aan vezels
• Symptomen – Meestal asymptomatisch – Vage buikpijn, wijziging stoelgangpatroon
• Complicatie – diverticulitis
16
28/04/2013
DIVERTICULOSE • Doelstelling dieet – Diverticulose: verlichten van symptomen en voorkomen van complicaties – Diverticulitis: genezen van infectie en ontsteking en rust voor de darm
DIVERTICULOSE • Dieetkenmerken diverticulosis – voldoende voedingsvezels, streven naar 10-15 g meer dan gebruikelijk voeding – normale dagelijkse vochtinname, enkel extra vocht bij deshydratatie – Regelmatig eten om de gastrocolische reflex te bevorderen » Marel-sluijter S. Handboek dieetbehandelingsrichtlijnen: Elsevier 2009
17
28/04/2013
TAKE HOME MESSAGES •
Onvoldoende bewijs voor restrictiediëten bij PDS
• Verder onderzoek ivm FODMAP-hypothese is noodzakelijk • Geen verband tussen type voedsel dat niet wordt verdragen en resultaat van allergietest • Onvoldoende bewijs voor vezels bij PDS, enkel in de subgroep met ernstige constipatie • Matig bewijs voor probiotica bij PDS, voornamelijk Bifidobacteria • Gunstig effect vezels bij chronische constipatie • Gunstig effect vezels bj diverticulosis coli
18
