tion: can the indicator be measured in a valid and reliable way? The third question is whether appropriate activities will be initiated after the indicator has given a signal. Postoperative wound infections appears to be a valid outcome indicator because of the relationship between process of care (infection prevention policy) and outcome of care (the number of infections). The weak point lies in the reliability of the registration of wound infections.
4
literatuur Harteloh PPM, Casparie AF. Kwaliteit van zorg: van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak. 4e herz. dr. Maarssen: Elsevier; 1998. Dalen Th van, Ruth S van, Dijk Y van, Leguit P. De frequentie van postoperatieve wondinfecties: een ongeschikte parameter om ziekenhuizen te vergelijken. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:476-9. Casparie AF, Hommes H. Indicatoren voor integrale kwaliteitszorg in ziekenhuizen. Deventer: Kluwer; 1997.
7
1
2
3
5
6
8
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-78. Kazandjian VA, Thomson RG, Law WR, Waldron K. Do performance indicators make a difference? Jt Comm J Qual Improv 1996; 22:482-91. Bloomberg MA, Jordan HS, Angel KO, Bailit MH, Goonan KJ, Straus J. Development of clinical indicators for performance measurement and improvement: an HMO/purchaser collaborative effort. Jt Comm J Qual Improv 1993;19:586-95. Casparie AF, Everdingen JJE van, Grol RPTM, Klazinga NS, Loo M van het, Offringa M, et al. De kosten van doelmatig handelen. Med Contact 1999;54:1129-33. Treurniet HF. Kwaliteitsbewaking in de gezondheidszorg; ontwikkeling van uitkomstindicatoren [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam; 1999. Aanvaard op 24 november 1999
Capita selecta
Metabole botafwijkingen bij maag-, darm- en leverziekten p.l.a.van daele en h.a.p.pols Een groot aantal ziekten van het maag-darmkanaal en de lever kan aanleiding geven tot het ontstaan van metabole botziekten. Enkele steeds terugkerende mechanismen spelen daarbij een rol; een belangrijke plaats wordt hierbij ingenomen door stoornissen van de vitamine-D-stofwisseling en de intestinale resorptie van calcium, maar ook door het gebruik van medicamenten ter behandeling van de onderliggende afwijking – met name corticosteroïden. In dit artikel bespreken wij de belangrijkste mechanismen voor het ontstaan van metabole botafwijkingen en tevens geven wij een overzicht van de geschatte frequentie waarmee deze afwijkingen voorkomen bij de verschillende ziekten van het maag-darmkanaal en de lever. Bovendien gaan wij kort in op de preventie en de behandeling. pathofysiologische mechanismen Osteoporose en osteomalacie. Vitamine D en calcium vervullen een centrale rol bij het ontstaan van botziekten ten gevolge van maag-, darm- en leveraandoeningen. Door een tekort aan vitamine D of calcium kunnen in het skelet afwijkingen ontstaan variërend van osteoporose tot manifeste osteomalacie (figuur).1-8 Bij vitamine-D-deficiëntie of malabsorptie van calcium zal er initieel sprake zijn van een toegenomen botombouwactiviteit ten gevolge van een secundaire hyAcademisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Inwendige Geneeskunde, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Dr.P.L.A.van Daele, assistent-geneeskundige; prof.dr.H.A.P.Pols, internist. Correspondentieadres: dr.P.L.A.van Daele (
[email protected]).
462
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 maart;144(10)
samenvatting – Maag-, darm- en leveraandoeningen gaan vaak gepaard met metabole botziekten, in het bijzonder met osteoporose en osteomalacie. – Malabsorptie van vitamine D en calcium is etiologisch belangrijk, maar ook andere factoren kunnen een rol spelen, zoals het gebruik van corticosteroïden bij inflammatoire darmziekten. – Behandeling bestaat allereerst uit het corrigeren van calciumen vitamine-D-deficiëntie. – Bij patiënten met een ernstige osteoporose dient aanvullende behandeling met bisfosfonaten nadrukkelijk te worden overwogen.
perparathyreoïdie. Wordt in deze fase de vitamine-Ddeficiëntie of de intestinale resorptie van calcium niet hersteld, dan zal het gebrek aan calcium op het niveau van het skelet leiden tot progressieve mineralisatiestoornissen met als uiteindelijk resultaat osteomalacie. De beperkte expositie aan zonlicht in Nederland zal met name in de wintermaanden een bestaande malabsorptie van vitamine D uit de voeding niet kunnen compenseren. Ook de genoemde secundaire hyperparathyreoïdie zal leiden tot een toegenomen vitamine-D-metabolisme, waardoor het tekort aan vitamine D alleen maar groter zal worden. Bij de diagnostiek van metabole botziekten wordt veelal gebruikgemaakt van botdensitometrie (meestal ‘dual-energy X-ray’-absorptiometrie) om de botmineraaldichtheid te kwantificeren. Hiermee kan echter geen onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds een verminderde hoeveelheid bot (osteoporose) en anderzijds
a
normale situatie
b
osteomalacie
c
osteoporose
Schematische voorstelling van gemineraliseerde ( ) en ongemineraliseerde ( ) botmassa bij (a) normaal bot, (b) osteomalacie (verminderde mineralisatie van een op zich normale hoeveelheid bot) en (c) osteoporose (een verminderde hoeveelheid bot met een op zich normale mineralisatiegraad).
een verminderde mineralisatie van de botmatrix (osteomalacie). Alleen door middel van histomorfometrisch pathologisch onderzoek van een botbiopt kunnen beide afwijkingen op een goede wijze worden onderscheiden. Vitamine D. Vitamine D wordt in het distale deel van de dunne darm opgenomen. Aangezien vitamine D in vet oplosbaar is, zijn een normale exocriene pancreasfunctie en een normale functie van lever en galwegen noodzakelijk om een voor resorptie geschikt milieu te creëren. Bij aandoeningen die gepaard gaan met steatorroe is de resorptie van vitamine D duidelijk verminderd. Een aantal onderzoeken geeft aan dat 25-hydroxyvitamine D bij steatorroe beter wordt opgenomen dan de in de voeding aanwezige vitamine D.9 10 Echter, 25hydroxyvitamine D is in Nederland niet als geregistreerd medicament beschikbaar. Niet alleen bij lever-, galweg- en pancreasaandoeningen, maar ook na partiële gastrectomie (bij een BillrothII-operatie kan het isoleren van de duodenumlis leiden tot inadequaat vermengen van gal en pancreasenzymen met de voeding) en bij inflammatoire darmziekten met aantasting (inclusief chirurgische resectie) van jejunum en ileum zoals bij de ziekte van Crohn, speelt malabsorptie van vitamine D een belangrijke rol.1 11-14 Bij colitis ulcerosa blijven de ontstekingsverschijnselen beperkt tot de dikke darm, en dan speelt dit mechanisme geen rol. Na opname wordt vitamine D gemetaboliseerd in de lever en de nier tot respectievelijk 25-hydroxyvitamine D en 1,25-dihydroxyvitamine D. Alleen ernstige leveraandoeningen kunnen leiden tot een verminderde 25hydroxylering van vitamine D. Ook een verminderde synthese van vitamine-D-bindend eiwit en van albumine door de lever kan leiden tot stoornissen in het transport van vitamine D door de bloedbaan, waardoor de doelwitorganen (lever, nieren, huid, botten) mogelijk minder goed worden bereikt.1 Of de laatste twee mechanismen ook klinisch relevant zijn bij het ontstaan van metabole botafwijkingen bij maag-, darm- en leverziekten is overigens zeer de vraag.
Vitamine D en zijn metabolieten ondergaan ook een enterohepatische kringloop. Bij aandoeningen die leiden tot een verstoring van deze kringloop, zoals primaire biliaire cirrose, kan dit mede leiden tot vitamine-Ddeficiëntie.1 Tevens is het zo dat patiënten met gastrointestinale aandoeningen veelal als gevolg van hun ziekte weinig in de zon komen, waardoor hun expositie aan zonlicht beperkt is. Calcium. De intestinale resorptie van calcium kan worden onderverdeeld in een actief en een passief transport. De actieve opname verloopt transcellulair en wordt in het eerste deel van de dunne darm met name gereguleerd door de actieve vitamine-D-metaboliet, 1,25-dihydroxyvitamine D. Bij een geringe calciuminneming is dit actieve transport de belangrijkste weg voor intestinale resorptie van calcium. Maag-, darm- en leverziekten die gepaard gaan met vitamine-D-deficiëntie leiden zodoende tot een verminderde actieve intestinale calciumopneming. De paracellulaire passieve resorptie van calcium vindt meer distaal in de dunne darm plaats en geschiedt via diffusie. Met andere woorden: dit proces is afhankelijk van de hoeveelheid elementair calcium die uit de voeding beschikbaar is. Ontstekingsprocessen kunnen de diffusie van calcium in de darm verstoren.15 16 Naast absorptie vindt er ook verlies van calcium in de darm plaats. Vooral bij patiënten met coeliakie bestaat er een verlies van calciumbevattende darmepitheelcellen.17-19 Veelal is bij coeliakie vooral het proximale deel van de dunne darm aangedaan. Indien bij coeliakie een kort segment van de darm is betrokken kunnen de gevolgen van malabsorptie meer op de voorgrond staan dan gastro-intestinale klachten zoals diarree en buikpijn. Bij patiënten met idiopathische osteoporose zonder gastro-intestinale klachten werd in een onderzoek bij circa 3% vlokatrofie gevonden. Dit percentage is ongeveer 10 maal zo hoog als dat in de normale populatie.20 Bijwerkingen van medicatie. Naast stoornissen in de calcium- en vitamine-D-huishouding zijn er ook andere factoren die een rol spelen bij het ontstaan van metabole botziekten. Hierbij zijn vooral de negatieve effecten van verschillende vormen van medicamenteuze behandeling van gastro-intestinale afwijkingen belangrijk, in het bijzonder de behandeling met corticosteroïden. Corticosteroïden remmen de matrixsynthese door de osteoblast en de intestinale resorptie van calcium in de darm en ze verlagen de calciumdrempel van de nier, waardoor het renale calciumverlies toeneemt. Ook leiden corticosteroïden tot een toegenomen botresorptie.21 Verder kan het gebruik van corticosteroïden bij zowel mannen als vrouwen leiden tot hypogonadisme. In een recent onderzoek onder 48 mannelijke patiënten met de ziekte van Crohn werden bij 3 personen aanwijzingen gevonden voor hypogonadisme.22 Alledrie hadden zij in verband met de ernst van hun ziekte langdurig corticosteroïden gebruikt. Over het algemeen wordt aangenomen dat het belangrijkste deel van het door corticosteroïden geïnduceerde botverlies optreedt in de eerste 12-24 maanden van de behandeling en dat met een lage onderhoudsdosering minder botverlies plaatsvindt.23 Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 maart;144(10)
463
Ook andere immunomodulerende therapieën bij inflammatoire darmziekten, zoals het gebruik van ciclosporine, kunnen leiden tot een vermindering van botmassa. Bij patiënten die een orgaantransplantatie ondergingen, leidt het gebruik van ciclosporine tot een toename van de botombouw met als nettoresultaat verlies van botmassa. Bij inflammatoire darmziekten kunnen proïnflammatoire cytokinen, waarvan bekend is dat ze de osteoclastaire botresorptie kunnen stimuleren (interleukine(IL)-1, IL-6), ook een rol spelen in het ontstaan van osteoporose.24 Colestyramine wordt soms voorgeschreven ter behandeling van jeuk bij partiële obstructie van de galwegen of ter bestrijding van diarree. Het gebruik ervan leidt tot een verminderde intestinale opname van in vet oplosbare vitaminen, waaronder vitamine D.1 Overige mechanismen. Tenslotte zijn er nog de indirecte effecten op het botweefsel die veelal niet specifiek zijn voor maag-, darm- en leverziekten. Personen met chronische gastro-intestinale afwijkingen hebben vaak een laag lichaamsgewicht en zijn minder mobiel dan gezonde mensen. Van deze factoren is bekend dat ze belangrijke determinanten zijn van de botmassa. In dit opzicht is ook dieetaanpassing te noemen. Patiënten met een lactasedeficiëntie vermijden het gebruik van zuivelproducten ter voorkoming van klachten. De dagelijks ingenomen hoeveelheid calcium kan hierdoor nadelig worden beïnvloed. Overigens konden sommige onderzoekers geen negatief effect van lactasedeficiëntie op de botmassa aantonen.25 Alcohol heeft een direct antiproliferatief effect op de osteoblast en kan daardoor leiden tot een vertraagde botformatie. Vooral bij overmatig alcoholgebruik op jeugdige leeftijd kan dit leiden tot problemen.26
effecten van maag-, darm- en leverziekten op de botmassa De prevalentie van metabole botziekten bij aandoeningen van maag, darm en lever in de literatuur is samengevat in de tabel. Overigens moet men zich realiseren dat de uitersten in de tabel een reflectie vormen van de mate waarin verschillende onderzochte populaties zijn geselecteerd. Voor de diagnose ‘osteoporose’ wordt gebruikgemaakt van de WHO-criteria (T-score < –2,5; de T-score is het aantal SD dat de uitslag van de patiënt afwijkt van het gemiddelde van gezonde jonge volwassenen). Helaas wordt in de resultaten van de diverse onderzoeken meestal slechts vermeld dat de botmineraaldichtheid lager is dan in een controlegroep, zonder dat daarbij wordt vermeld hoeveel personen nu een manifeste osteoporose hadden. Ook is het aantal onderzoeken waarbij histomorfometrisch onderzoek werd gedaan en waarin dus een goed onderscheid gemaakt kon worden tussen osteoporose en osteomalacie, beperkt. In onderzoeken waarbij gekeken werd naar de botmineraaldichtheid van personen met een inflammatoire darmziekte wordt in de resultaten veelal geen onderscheid gemaakt tussen colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn. Uit de resultaten van onderzoeken waarin dit onderscheid wel wordt gemaakt, blijkt dat metabole botziekten bij patiënten met de ziekte van Crohn frequenter voorkomen dan bij patiënten met colitis ulcerosa (1,5 tot 2 maal zo vaak). Ook blijkt uit dwarsdoorsnedenonderzoek dat met name personen die corticosteroïden gebruiken een verlaagde botmineraaldichtheid hebben. Uiteraard zijn duur en ernst van de aandoening en duur en mate van het gebruik van corticosteroïden belangrijke determinanten van de kans op het ontstaan van metabole botafwijkingen. Dit verklaart waarschijnlijk
Maag-, darm- en leveraandoeningen die gepaard gaan met metabole botafwijkingen aandoening
prevalentie van botafwijkingen*
pathogenese
literatuurreferentie
partiële gastrectomie
osteopenie/osteoporose: 23-46%; frequenter bij vrouwen; osteomalacie: < 5-44% verminderde botdichtheid: tot 80% indien onbehandeld; osteomalacie: 15%
malabsorptie
1-5 27
malabsorptie; intestinale calciumexcretie malabsorptie; cytokinen; corticosteroïdgebruik corticosteroïdgebruik; cytokinen malabsorptie; malnutritie malabsorptie; malnutritie; soms corticosteroïdgebruik† malabsorptie; medicamenteus
1 19
coeliakie ziekte van Crohn colitis ulcerosa exocriene pancreasinsufficiëntie cirrose
osteopenie: 30-64%; osteoporose: 7-41%; osteomalacie: 6-36% osteopenie: 9-43%; osteoporose: 4-14% zeldzaam (alleen casuïstische mededelingen) afhankelijk van de oorzaak; bij cirrose door alcohol is er osteoporose bij vrijwel 100% van de patiënten
aandoeningen van de osteoporose: 56% galwegen (bijvoorbeeld primaire biliaire cirrose) *Osteopenie: T-score: –1 tot –2,5; osteoporose: T-score < –2,5. †Bijvoorbeeld bij patiënten met auto-immune hepatitis.
464
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 maart;144(10)
1 7 13 15 16 28-30 1 13 16 29 30
1 31
1 31
ook de grote verschillen in prevalentie van metabole botziekten tussen de diverse onderzoeken. Bij personen met inflammatoire darmziekten is ook in vervolgonderzoek gekeken naar de snelheid waarmee de botmineraaldichtheid afneemt en naar de belangrijkste determinanten die dit verlies bepalen. Sommige onderzoekers vonden een gemiddeld jaarlijks verlies van 0,74% bij vrouwen met een inflammatoire darmziekte (gemiddelde leeftijd: 45 jaar).28 Dit is circa 2 maal zoveel als het normale jaarlijkse botverlies. Bij mannen van gelijke leeftijd vonden deze onderzoekers geen statistisch significant verlies. Anderen vonden daarentegen een groter verlies: ongeveer 3% per jaar.32 Personen die corticosteroïden gebruikten, hadden het grootste botverlies. Ook bij patiënten die een gastrectomie hadden ondergaan is vervolgonderzoek gedaan naar het effect op botverlies. Er werd geen effect aangetoond als personen gedurende 5 jaar werden gevolgd.27 Wellicht worden de effecten pas na langere tijd zichtbaar, zoals wordt gesuggereerd door de dwarsdoorsnedenonderzoeken.8 29 30 Bij patiënten met een exocriene pancreasinsufficiëntie komen, volgens de literatuur, metabole botziekten weinig voor.1 Bij chronische leveraandoeningen daarentegen komen ze zeer frequent voor. Vooral cholestatische leverziekten en cirrose op basis van alcohol gaan vaak met osteoporose gepaard. Osteomalacie komt, blijkens onderzoeken waarin ook botbiopten werden onderzocht, weinig voor.31 effecten van maag-, darm- en leverziekten op fracturen en pijn Gegevens over het optreden van fracturen bij personen met gastro-intestinale afwijkingen zijn beperkt. In een groep van 84 personen met een inflammatoire darmziekte werd bij 6 patiënten (7%) een ingezakte wervel gevonden.6 Vergelijkbare percentages werden door anderen gevonden: 8% (6/75)29 en 5% (3/61).30 Geen van deze onderzoeken had echter een controlegroep van patiënten zonder darmziekte. Weer anderen volgden 70 patiënten met een inflammatoire darmziekte gedurende 4 jaar.32 In deze periode deden zich geen nieuwe wervelfracturen voor. Hierbij moet echter de kanttekening worden gemaakt dat een aantal patiënten met een verlaagde botmineraaldichtheid hiervoor werden behandeld.32 Betrouwbare gegevens over prevalentie en incidentie van niet-vertebrale fracturen bij inflammatoire darmziekten zijn niet voorhanden. Bij 19% van de mannen die een gastrectomie ondergingen vanwege ulcuslijden werden wervelfracturen gevonden, terwijl dit het geval was bij 4% in een controlegroep.2 In een ander onderzoek werd gekeken naar het vóórkomen van fracturen en pseudo-fracturen. Pseudofracturen (ook wel bekend als Looser-zones) zijn op röntgenfoto’s zichtbare radiolucente bandjes in corticaal bot, variërend van enkele millimeters tot centimeters, die zich vaak loodrecht op het oppervlak van het bot bevinden en vaak een sclerotische begrenzing hebben. Ze zijn karakteristiek voor osteomalacie. Bij een controlegroep die bestond uit patiënten met een ulcuslijden die
niet geopereerd waren, werden geen fracturen of pseudo-fracturen gevonden.5 Bij patiënten die gemiddeld circa 20 jaar eerder een partiële gastrectomie hadden ondergaan werden prevalenties van fracturen en pseudofracturen gevonden van respectievelijk 5,2 en 2,4%. Opvallend is dat door bijna een kwart van de postgastrectomiepatiënten in dit onderzoek botpijnen werden gerapporteerd.5 Vermoedelijk zijn de botpijnen met name een gevolg van osteomalacie op basis van vitamine-Ddeficiëntie. Een opvallend hoog percentage fracturen wordt gezien bij patiënten met cirrose op basis van alcoholabusus.1 Rib- en wervelfracturen worden gevonden bij bijna 30% van deze groep patiënten. Ongetwijfeld speelt een vergrote valkans hierbij ook een rol.1 Bij personen met een chronische leverziekte werd een risico op fracturen gevonden dat tweemaal zo hoog was als bij controlepersonen die qua leeftijd en geslacht met hen vergelijkbaar waren.33 beleidsstrategie Primair in de behandeling van botafwijkingen bij maag-, darm- en leverziekten is natuurlijk de behandeling van de onderliggende ziekte. Calcium en vitamine D. Secundaire effecten op het skelet kunnen vaak worden beperkt indien in een vroeg stadium aandacht wordt geschonken aan mogelijke deficiënties, in het bijzonder van calcium en vitamine D. De calciuminneming dient tenminste 1200 mg per dag te bedragen. Vitamine D kan eventueel parenteraal worden toegediend (bijvoorbeeld 600.000 eenheden 1 maal per 12 maanden intramusculair). Vooral indien de onderliggende afwijking die tot stoornissen in de calciumen vitamine-D-huishouding leidt (bijvoorbeeld coeliakie) goed wordt behandeld (in dit geval met een glutenvrij dieet), kan een adequate suppletie met vitamine D en calcium leiden tot indrukwekkende stijgingen van de botmineraaldichtheid.17 18 Het is geen uitzondering een toename van de botdichtheid te observeren van 10-20% per jaar. Een dergelijke stijging is niet zozeer een reflectie van een toename van de hoeveelheid bot, maar wijst veeleer op een herstel van de gestoorde mineralisatie van het skelet (osteomalacie). Remmers van botafbraak, vooral bij corticosteroïdgebruik. Indien er ondanks adequate suppletie een verlaagde botmineraaldichtheid blijft bestaan (Z-score < –1; de Z-score is het aantal SD dat de uitslag van de patiënt afwijkt van de gemiddelde waarde bij leeftijdsgenoten) kan worden overwogen remmers van de botafbraak, zoals oestrogenen (bij vrouwen) of bisfosfonaten, aan de behandeling toe te voegen. Toevoeging van deze middelen dient met name te worden overwogen indien gedurende langere tijd corticosteroïden moeten worden gegeven in een dosering equivalent aan 7,5 mg prednison of hoger, of wanneer er reeds osteoporotische fracturen zijn. Vooral van verschillende bisfosfonaten zijn inmiddels positieve effecten bij door corticosteroïden geïnduceerde osteoporose beschreven.23 34 Opgemerkt dient nog te worden dat volgens de nieuwste standaard ‘Osteoporose’ van het Nederlands Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 maart;144(10)
465
Huisartsen Genootschap (NHG) alleen personen die gedurende meer dan 3 maanden corticosteroïden gebruiken in een dosis equivalent aan 7,5 mg prednison of personen met reeds een osteoporotische fractuur in aanmerking komen voor behandeling met bisfosfonaten. Behandeling met vitamine D wordt in de NHG-standaard niet aanbevolen.35 36 Onzes inziens is het aan te raden om bij patiënten die corticosteroïden gaan gebruiken in verband met een onderliggende maag-, darm- of leverziekte, reeds bij het begin van de behandeling een botmineraaldichtheidsmeting te verrichten en indien de botmassa verminderd is, een behandeling te beginnen die op dit probleem is gericht. Voorts vormt een adequate calcium- en vitamine-D-inneming de hoeksteen van de behandeling, onafhankelijk van de botmassa. conclusie Aandoeningen van maag, darm en lever geven vaak aanleiding tot het ontstaan van metabole botafwijkingen, in het bijzonder osteoporose en osteomalacie. De oorzaak is veelal gelegen in een verminderde intestinale resorptie van calcium en vitamine D, ofschoon zeker bij inflammatoire darmziekten ook andere factoren een belangrijke rol kunnen spelen. Tenzij een oorzakelijke behandeling mogelijk is, zoals een glutenvrij dieet bij coeliakie, bestaat behandeling meestal uit het corrigeren van calcium- en vitamine-D-deficiëntie. Bij ernstige osteoporose met wervelinzakkingen is, evenals bij postmenopauzale osteoporose, behandeling met remmers van de botresorptie een mogelijkheid die nadrukkelijk dient te worden overwogen.
6
7
8
9
10
11 12
13
14
15
16
17
18
19
abstract Metabolic bone disorder in gastrointestinal and hepatic diseases – Gastrointestinal and hepatic diseases are frequently associated with metabolic bone disorders, especially osteoporosis and osteomalacia. – Malabsorption of vitamin D and calcium are important aetiological factors, although other factors may contribute, like the use of glucocorticosteroids in the treatment of inflammatory bowel disease. – Treatment is first of all focused on correction of calcium and vitamin D deficiency. – In severe osteoporosis additional treatment with bisfosfonates needs serious consideration.
20
21
22
23
24 25
1
2
3
4
5
literatuur Bikle DD. Osteoporosis in gastrointestinal, pancreatic, and hepatic diseases. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, editors. Osteoporosis. Palo Alto, Calif.: Academic Press; 1996. p. 863-84. Mellström D, Johansson C, Johnell O, Lindstedt G, Lundberg PA, Obrant K, et al. Osteoporosis, metabolic aberrations, and increased risk for vertebral fractures after partial gastrectomy. Calcif Tissue Int 1993;53:370-7. Garrick R, Ireland AW, Posen S. Bone abnormalities after gastric surgery. A prospective histological study. Ann Intern Med 1971; 75:221-5. Klein KB, Orwoll ES, Lieberman DA, Meier DE, McClung MR, Parfitt AM. Metabolic bone disease in asymptomatic men after partial gastrectomy with Billroth II anastomosis. Gastroenterology 1987;92:608-16. Eddy RL. Metabolic bone disease after gastrectomy. Am J Med 1971;50:442-9.
466
Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 maart;144(10)
26 27
28
29
30
Abitbol V, Roux C, Chaussade S, Guillemant S, Kolta S, Dougados M, et al. Metabolic bone assessment in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1995;108:417-22. Robinson RJ, Iqbal SJ, Abrams K, Al-Azzawi F, Mayberry JF. Increased bone resorption in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:699-705. Hessov I, Mosekilde L, Melsen F, Fasth S, Hulten L, Lund B, et al. Osteopenia with normal vitamin D metabolites after small-bowel resection for Crohn’s disease. Scand J Gastroenterol 1984;19:691-6. Davies M, Mawer EB, Krawitt EL. Comparative absorption of vitamin D3 and 25-hydroxyvitamin D3 in intestinal disease. Gut 1980; 21:287-92. Krawitt EL, Chastenay BF. 25-hydroxy vitamin D absorption test in patients with gastrointestinal disorders. Calcif Tissue Int 1980;32: 183-7. Nilas L, Christiansen C, Christiansen J. Regulation of vitamin D and calcium metabolism after gastrectomy. Gut 1985;26:252-7. Marcinowska-Suchowierska EB, Talalaj MJ, Wlodarcyzk AW, Bielecki K, Zawadzki JJ, Brzozowski R. Calcium/phosphate/vitamin D homeostasis and bone mass in patients after gastrectomy, vagotomy, and cholecystectomy. World J Surg 1995;19:597-602. Andreassen H, Rungby J, Dahlerup JF, Mosekilde L. Inflammatory bowel disease and osteoporosis. Scand J Gastroenterol 1997;32: 1247-55. Vogelsang H, Ferenci P, Woloszczuk W, Resch H, Herold C, Frotz S, et al. Bone disease in vitamin D-deficient patients with Crohn’s disease. Dig Dis Sci 1989;34:1094-9. Staun M, Tjellesen L, Thale M, Schaadt O, Jarnum S. Bone mineral content in patients with Crohn’s disease. A longitudinal study in patients with bowel resections. Scand J Gastroenterol 1997;32:22632. Silvennoinen JA, Karttunen TJ, Niemelä SE, Manelius JJ, Lehtola JK. A controlled study of bone mineral density in patients with inflammatory bowel disease. Gut 1995;37:71-6. McFarlane XA, Bhalla AK, Reeves DE, Morgan LM, Robertson DAF. Osteoporosis in treated adult coeliac disease. Gut 1995;36: 710-4. Bodé S, Hassager C, Gudmand-Hoyer E, Christiansen C. Body composition and calcium metabolism in adult treated coelic disease. Gut 1991;32:1342-5. Corazza GR, Di Sario A, Cecchetti L, Tarozzi C, Corrao G, Bernardi M, et al. Bone mass and metabolism in patients with celiac disease. Gastroenterology 1995;109:122-8. Lindh E, Ljunghall S, Larsson K, Lavo B. Screening for antibodies against gliadin in patients with osteoporosis. J Intern Med 1992;231: 403-6. Canalis E. Clinical review 83: mechanisms of glucocorticoid action in bone: implications to glucocorticoid-induced osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3441-7. Robinson RJ, Iqbal SJ, Al-Azzawi F, Abrams K, Mayberry JF. Sex hormone status and bone metabolism in men with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:21-5. Lems WF, Jacobs JWG, Netelenbos JC, Dijkmans BAC, Bijlsma JWJ. Medicamenteuze preventie van osteoporose bij gebruik van corticosteroïden. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:1904-8. MacDonald BR, Gowen M. Cytokines and bone. Br J Rheumatol 1992;31:149-55. Slemenda CW, Christian JC, Hui S, Fitzgerald J, Johnston jr CC. No evidence for an effect of lactase deficiency on bone mass in pre- or postmenopausal women. J Bone Miner Res 1991;6:1367-71. Klein RF. Alcohol-induced bone disease: impact of ethanol on osteoblast proliferation. Alcohol Clin Exp Res 1997;21:392-9. Liedman B, Bosaeus I, Mellström D, Lundell L. Osteoporosis after total gastrectomy. Results of a prospective, clinical study. Scand J Gastroenterol 1997;32:1090-5. Clements D, Motley RJ, Evans WD, Harries AD, Rhodes J, Coles RJ, et al. Longitudinal study of cortical bone loss in patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1992;27:105560. Compston JE, Judd D, Crawley EO, Evans WD, Evans C, Church HA, et al. Osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease. Gut 1987;28:410-5. Pigot F, Roux C, Chaussade S, Hardelin D, Pelleter O, Du Puy Montbrun T, et al. Low bone mineral density in patients with inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci 1992;37:1396-403.
31 32
33
Wolfhagen FHJ, Baggen MGA. Hepatogene osteoporose. Ned Tijdschr Osteoporose, Botziekten 1999;3:10-3. Motley RJ, Clements D, Evans WD, Crawley EO, Evans C, Rhodes J, et al. A four-year longitudinal study of bone loss in patients with inflammatory bowel disease. Bone Miner 1993;23:95-104. Diamond TH, Stiel D, Lunzer M, McDowall D, Eckstein RP, Posen S. Hepatic osteodystrophy. Static and dynamic bone histomorphometry and serum bone Gla-protein in 80 patients with chronic liver disease. Gastroenterology 1989;96:213-21.
34 35 36
Lips P. Prevention of corticosteroid induced osteoporosis. BMJ 1999;318:1366-7. NHG-standaard Osteoporose. Huisarts Wet 1999;42:115-28. Romeijnders ACM, Elders PJM. Samenvatting van de standaard ‘Osteoporose’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1611-4. Aanvaard op 28 december 1999
Zonnebanken: onduidelijk effect op huidkankerrisico s.de winter en s.pavel Al tientallen jaren geldt: met een bruine huid zie je er goed en gezond uit. Echter, nog in de 18e eeuw was de zeer blanke huid juist een teken van welvaart. Toen gaf dit het onderscheid aan tussen de hogere sociale klasse en de ‘gewone arbeider’. Sinds de jaren twintig van de afgelopen eeuw heeft een omslag plaatsgevonden en het stereotype geassocieerd met de huidskleur begon te verschuiven. In de jaren zestig is zonnebaden een belangrijk deel van onze cultuur geworden. Al in het begin van de jaren twintig verscheen de eerste advertentie voor een zonnehemel. Dit waren fluorescentielampen die een hoge intensiteit van ultravioletA(UVA)-licht (golflengte: 315-400 nm) uitstraalden. Deze lichtbronnen werden voornamelijk voor verscheidene dermatologische problemen gebruikt en sinds de jaren zeventig veelvuldig in combinatie met psoralenen (zogenaamde PUVA-fotochemotherapie). Dat in Nederland (net als in de rest van NoordwestEuropa) de laatste jaren het recreatieve gebruik van zonnetoestellen een belangrijke maatschappelijke kwestie is geworden, blijkt uit de schattingen van het Koningin Wilhelmina Fonds: in 1995 maakte ruim een kwart van de Nederlandse bevolking (16,5% van de mannen en 39,2% van de vrouwen) regelmatig gebruik van bruiningsapparatuur. psychosociale aspecten van zonnebankgebruik De antwoorden op de vraag waarom mensen zonnebaden of zonnetoestellen gebruiken, zijn in vele opzichten gelijk. Eén van de eerste onderzoeken naar de psychosociale aspecten van zonnebaden werd verricht in 1987.1 De auteurs analyseerden een vragenlijst ingevuld door strandgangers in Californië en hieruit bleek dat de wens om bruin te zijn gestimuleerd werd door het verlangen om aantrekkelijk, gezond en actief te zijn. Mensen die veel zonnebaden, bleken weinig kennis over huidkanker te hebben, in het algemeen veel risico’s te nemen en veel vrienden te hebben die ook zonnebaden. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Dermatologie, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Mw.S.de Winter, assistent-geneeskundige; dr.S.Pavel, dermatoloog. Correspondentieadres: dr.S.Pavel.
samenvatting – Volgens recente schattingen maakt ruim een kwart van de Nederlandse bevolking regelmatig gebruik van bruiningsapparatuur. Dit gebruik neemt toe, ondanks betere kennis omtrent de potentiële risico’s van ultraviolette straling. – De gebruikers van bruiningsapparatuur hebben diverse redenen om bruin te worden. Jongere vrouwen zijn het meest vertegenwoordigd onder zonnebankgebruikers. – Uit een aantal recente onderzoeken zijn aanwijzingen dat intermitterende blootstelling van de huid aan zonlicht (bijvoorbeeld tijdens vakanties) een belangrijke risicofactor is voor het ontstaan van huidkanker (met name basalecelcarcinoom). – Onderzoeken zijn echter niet eenduidig over het ontstaan van huidkanker, in het bijzonder melanoom, als gevolg van het gebruik van zonnebanken. Omdat zonnebankgebruikers erg gemotiveerd zijn om bruin te worden, is het moeilijk te achterhalen wat de rol van enerzijds de zonnebank en anderzijds de natuurlijke zon is. – In Nederland speelt de analyse van wetenschappelijke gegevens in het beleid aangaande de adviezen omtrent zonnen en het gebruik van bruiningsapparatuur een belangrijke rol. Er wordt gestreefd naar goede, professionele voorlichting over verantwoord bruin worden. – Advies wordt gegeven aan gebruikers van bruiningsapparatuur om zowel de dosis voor het binnenzonnen als de dosis voor het buitenzonnen elk te limiteren tot 50 minimaal erytheemverwekkende doses per jaar.
Een omvangrijk onderzoek met betrekking tot het gebruik van zonnebanken werd in 1994 gepubliceerd.2 In het onderzoek, waaraan 1500 mensen meededen, kwam naar voren dat er geen verschil in het gebruik van zonnebanken was tussen mensen met een lichte en met een donkere huid. Ruim eenderde van de respondenten was van mening dat bruinen onder een zonnebank bescherming geeft tegen de schadelijke effecten van de zon. Met name jonge vrouwen zonder partner gaven aan regelmatig gebruik te maken van zonnebanken. Eén op de vijf respondenten, met name jongeren van 16 tot 24 jaar oud, had ooit onder een zonnebank gelegen. Zowel mensen die wel als die geen gebruik maakten van zonnebanken waren op de hoogte van het gevaar van huidkanker. Echter, de gebruikers waren van mening dat zonnebaden op een bank veiliger was dan zonnebaden in de zon. Ned Tijdschr Geneeskd 2000 4 maart;144(10)
467
