Myofasciální bolestivé syndromy trigger points a přenesené bolesti
MUDr. Tomáš Vilhelm nezávislá ordinace pro osteopatii, myofasciální diagnostiku a terapii www.dryneedling.cz
[email protected] Tel: 773 560 897 Skype: dr.teevee Z á b ř e ž s k á 69/41 Š um p e r k , 787 01
Bolesti pohybového systému Nejčastější důvod invalidity do 45 let a druhý nejčastější ve všech věkových skupinách
Často absence klinického korelátu Snaha nalézt strukturální korelát potíží
Manipulační terapie Myogenní pohled zúžen na pohybové vzorce, stereotypy a dysbalanční stavy
• • • • • • • • • • • •
2 nejčastější důvod PN Invalidita Ekonomické aspekty Karteziánský pohled Skotomizace Dg a terapie Adorace zobrazovacích metod Nadhodnocení amortizace Farmakopreference Mezioborová fragmentace Kompetenční otázka Skeletální přístup Objektivizace obtíží
Příčiny bolestivých stavů
70% Myofasciá Myofasciální lní bolestivé bolestivé syndromy
MPS – myofascial pain syndromes Definice
Senzitivní, motorické a autonomní symptomy přidružené k MTrPs Nedoceněná a přehlížená příčina bolesti pohybového systému
MPS – myofascial pain syndromes Charakteristika
Absence lékařské odbornosti a systematizovaného vzdělávání
Diagnóza závisí na subjektivním vjemu terapeuta a pocitech pacienta
• • • • •
Svalová hmota 40-50% Subjektivní hledisko Objektivní kriteria Srovnávací studie Bolest jako dominantní příznak • Poruchy svalové funkce • Referred pain – přenesená bolest • MF trigger point
MPS – myofascial pain syndromes Historie
• 16 století – de Baillou ( Ballonius ) první popis MPS • 1816 – Balfour - nodulární tumory a ztluštění palpačně bolestivá s vystřelující bolestí do okolí.
• 30 léta Kellgren – Vzorce – injekce hypertonického solného rozoku
• Travell 40 léta • 60 léta T&S spolupráce – 1983 Trigger Point Manual – upper half of body, 1992 second volume – lower half of body. 150 svalových referenčních vzorců.
MF TrP – myofasciální trigger point • Hyperiritabilní místo ve svalu s hmatatelným hypersenzitivním uzlem ve svazku stažených vláken ( taut band ). Kontrakční uzly v návaznosti na excesivní uvolnění ACH s plotének. • Aktivní TrP – zdroj bolestí ( lokální a přenesené ) a symptomů ( S+M+A) • M – oslabení, ztuhlost, omezení ROM • S – lokální a přenesená bolesti, P +C senzitizace • A – vasokonstrikce, vasodilatace, lacrimace, piloarekce
• Latentní TrP - neprodukují spontánní bolesti bez stimulace. Zdroj omezení ROM • Sekundární, satelitní • Nejčastěji v EPZ ( endplate zone) – oblast kumulace NS plotének, nejčastěji ve střední části svalu • Nápadná korelace s AKU body
EPZ – endplate zone
MF TrP – myofasciální trigger point ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE
• Hypotézy • Mechanické, psychologické, biochemické vlivy
MF TrP – myofasciální trigger point ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE – LOW LEVEL KONTRAKCE •Low-level kontrakce ( Cinderella hypothéza ) „Popelka první vstávala a poslední šla spát“. •Prolongované svalové kontrakce •Hennemanův princip –Malé motorické jednotky s nižším prahem
dráždivosti jsou zapojovány při nízkých úrovních kontrakce, před většími a jsou aktivované do okamžiku kompletní relaxace svalu. Dlouhotrvající aktivace těchto jednotek může vést k degenerativním procesům , poškození a bolestem.
•Nejen mechanické , ale také kognitivní faktory a mentální stres vedou k k trvalé aktivaci nízkoprahových jednotek. •Při dlouhodobé aktivaci metabolický stres, porucha Ca2+ homeostázy, strukturální poškození, energetická krize •Release mediátorů - periferní senzitizace •Zvýšení intramuskulárního tlaku v inzerčních oblastech – alterace cirkulace
MF TrP – myofasciální trigger point ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE – EXC. KONTRAKCE
• Excentrická kontrakce ( zejm. u svalu v dekondici ) – destrukce svalových vláken, bolest, oslabení. • Release zánětlivých mediátorů – aktivace svalových nociceptorů -periferní a centrální senzitizace • Biochemické změny – snížení PH, release H+, K+, CGRP, BK, SP ( jde o změny velmi podobné prostředí ATrP )
MF TrP – myofasciální trigger point ETIOLOGIE A PATOFYZIOLOGIE – TRAUMA
• Přímá nebo nepřímá svalová poranění • Destrukce SarRet – zvýšení koncentrace Ca2+ -- aktivace A+M – deplece ATP – alterace calciové pumpy – zvýšení intracelulární koncetrace calcia. Ca pumpa vrací intracellulární Ca2+ do SR proti gradientu za nutnosti dodávky energie
MF TrP – myofasciální trigger point Release ACH - SEA - ENP
EMG - ENP ( ploténkový šum ) 10-50uv/100600uV) důsledek release ACH z dysf. motor. nervu do synaptické štěrbiny depolarizace uvolnění Ca2+ ze SR kontrakce sarkomer zvýšeném nároky na energii energetická krize nedostatek ATP pro funkci Ca pumpy trvalá kontrakce release neuropeptidů periferní senzitizace S+A vláken v nervověcévním svazku
SENZITIZACE Aferentní bombardování bolestí • PERIFERNÍ SENZITIZACE – snížení prahové dráždivosti a zvýšení reaktivity nervových zakončení nociceptorů ( allodynie, hyperalgesie) působením neuropeptidů. Generování ektopických impulzů v aferentech --- bombardování bolestí • CENTRÁLNÍ SENZITIZACE - zvýšení excitability neuronů CNS, zadních rohů. Zřejmě působení glutamátu a SP uvolňované z C vláken. Anatomická synaptická reorganizace (A beta nově zakončují v lamina II ( III,IV) – nebolestivé podněty – bolest.. Rozšíření receptorových polí neuronů ZR na další oblasti a segmenty. Aference informací z nových oblastí. Zvýšení výbojů v ZR
Svalové vlákno
Contraction disks in an area of the muscle where end plates were blocked as evidenced by a lack of cholinesterase stain [injection of 1 × 10−3 M diisopropylfluorophosphate (DFP), electrical stimulation for 60 min].
Mense S et al. J Appl Physiol 2003;94:2494-2501
©2003 by American Physiological Society
Integrovaná Trp hypotéza Etiopat. faktory
BoTox blokuje release ACH z presynaptické membrány
UDRŽUJÍCÍ FAKTORY • Nutriční deficience ( B1,B6,B12, k.list, vit. C,D, železo ) • Ferritin pod 50ng/ml ( stále norma ) !! • 90% pac. S MPS má deficit vit D. Hodnoty pod 34ng/ml ( stále norma ) !! • Hypothyreosa, kandidové infekce • Psych. Přetížení • Spánkové poruchy
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP Taut band • Tuhý citlivý snopec svalových vláken hmatný v průběhu svalových vláken • Při přebrnknutí LTR
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP LTR – LOCAL TWITCH RESPONSE •Mimovolní míšní reflex s obrazem svalové kontrakce vláken v taut band následkem přebrnknutí nebo jehly •Zpětně vazebné kriterium přesnosti a efektivity terapie •Briskní kontrakce vnímaná, viditelná, hmatatelná, zobrazitelná UZV •Často LTR kontralaterálně ( ATrP)
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP Reprodukce známé bolesti • Podráždění TrP kompresí ( latence ) nebo needlingem vyvolá bolest velmi dobře pacientovi známou ( ATrP) . • Může sloužit i jako diferenciálně diagnostické kriterium
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP LTR – LOCAL TWITCH RESPONSE
DIAGNOSTICKÉ ZNAKY TrP REFERRED PAIN – přenesená bolest • Hluboká, tupá, neostře ohraničená • Mimo hranice dermatomů a segmentálních projekci • Interindividuálně stabilní • Důsledek rozšíření receptivních polí neuronů zadních rohů míšních • Vznik satelitních TrP • Diferenciálně diagniostický potenciál • Imitace radikulárních a viscerálních lézí
Referenční vzorce
Referenční vzorce
Referenční vzorce
Referenční vzorce
Referenční vzorce
Vyšetřovací metody • Manuální vyšetření ( palpační zdatnost, zkušenost, spolupráce pacienta ) • Znalost vzorců přenesných bolestí • Znalost anatomie ( cross section ) • Časová náročnost • UZV diagnostika, elastografie , termografie • SUBJEKTIVITA
PALPACE
Plošná technika palpace Proti kostěnému povrchu ( glutei, infraspintaus…) Sval v lehkém protažení !!!
PALPACE 1) 2)
Lokalizace Taut Band Lokalizace TrP
Klešťová tecnika Bříško mezi prsty ( trapezius, deltoid, pectoralis..) Sval v lehkém zkrácení !!!
PALPACE Local Twitch Response – klešťový hmat
PALPACE Local Twitch Response - Plošný hmat – palpační nálezy
• Zatuhlý svalový pruh ( taut band ) • Hypersenzitivní okrsek – trigger point
• LTR při přebrnknutí • Lokální bolest • Přenesná bolest
( pacientovi známá )
Zobrazovací metody SONOGRAFIE
Trigger point in the rectus abdominis muscle.
Niraj G et al. Br. J. Anaesth. 2011;107:474-475 © The Author [2011]. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email:
[email protected]
Zobrazovací metody TERMOGRAFIE Zóna TrP v levator scapulae vlevo
Zobrazovací metody MRI ELASTOGRAFIE
