Chinese Electro Acupunctuur voor Musculoskeletale Probleem (chronische pijn door Myofasciaal Trigger-points)
De behandeling van Myofasciale Trigger Point (Drukgevoelige punten/ ‘Ashipunten’) met Chinese Electroacupuncture
drs. S.M. Sukrisno, Arts-Acupuncturiste
De inhoud van de presentatie
1. Definitie van Myofascial Trigger Point (MTrP) gerelateerd aan ‘musculoskeletale’ probleem. 2. Definitie en interpretatie in Traditional Chinese Medicine (TCM) van chronische pijn gerelateerd aan Trigger Points (drukgevoelige punten of Ashipunten in TCM). 3. Nociceptieve pijn (en de relatie met MTrP) en Neuropatische pijn: diagnose, differentiaal diagnose en behandeling. 4. De aandoeningen gerelateerd aan MTrP (volgens de criteria van TCM) en de kenmerken van MTrP. 5. De problemen in Westerse Geneeskunde om de pijn door MTrP te interpreteren. (Casuistiek) 6. De behandeling van nociceptief pijn (volgens de westerse literatuur en de principe in TCM), de behandel methode en de instrumenten in TCM. 7. Video presentatie over continu ‘twitching effect’ van Chinese Electroacupunctuur. 8. ‘Wet Needling’ versus ‘Dry Needling’. 9. Het verschil van de effect tussen Chinese Electroacupuntuur en Manueel Acupunctuur (inclusief ‘dry needling’). 10.Studie in China over de effect van Chinese Electroacupuncture for het verbeteren van energy-deficiency 11. Andere literatuur studie over de effect van acupunctuur. 12. Algemene problemen in acupunctuur praktijk (inclusief Chinese Electroacupunctuur). 13. Diagnose methode in TCM om energy-deficiency en klachten van rheuma (Bi-
Definitie van Myofasciale Trigger Points (‘muskuloskeletale’ pijn) • Myofasciale Triggerpoints (MTrP) zijn niet anders dan ‘muskuloskeletale’ pijn (citaat uit de westerse literatuur). • Meestal chronisch met soms een mutilerende karakter. • Trigger Points zijn drukgevoelige punten (‘Pressure Sensitive Pain Points’): pijnsensatie bij druk ter plaatse op bepaalde punten op bepaalde lichaamsdelen. In Traditional Chinese Medicine (TCM): Ashi-punten genoemd. • Twee soorten karakter van Trigger Points (meestal allebei aanwezig). Actieve vorm: continu pijn die in normale situatie aanwezig is (gevoel van pijn zowel bij druk op bepaalde lichaamsdelen of punten als niet op dat deel wordt gedrukt). Latente vorm: De pijn is alleen gevoeld bij drukken op bepalde lichaamsdelen of punten anders niet (zoekend palperen naar de latente TG-points met spierknopje vorming).
Definitie en interpretatie van chronische pijn (MTrP) in Traditional Chinese Medicine (TCM). •
• •
•
• •
Definitie van pijn in TCM: pijn komt door blokkade van energy of bloedcirculatie. Chronische pijn gerelateerd aan MTrP/Trigger Points (‘tender- points’ of ‘Ashipunten’), is in TCM diagnose bekend als Bi-Syndrome. Citaat uit westerse Literatuur: “Bi-, painful obstruction, syndrome, corresponds to the Western category of musculoskeletal pain”. “Bi in Chinese means obstruction. A Bi-syndrome refers to an obstruction in the flow of Qi (energy) and blood in the channels and collaterals”. Bi-syndrome is een rheumatische pijn (klachten). Oorzaak: wind, kou en vocht (‘damp’) als gevolg van externe factoren (koude climaat) in combinatie met slechte conditie of laag energy niveau (‘acu’ leeg) en koude constitutie (teveel ‘yin’ de tegenpool van ‘yang’). Prevalentie: 70% vrouwen boven 50 jaar in de menopausale toestand. Locatie van de pijn (Bi-syndrome): overal, van hoofd tot teen en in alle laagje van het lichaam (huid, spieren, botten).
Nociceptief en Neuropatische pijn: differential diagnose, oorzaak en behandeling
• • • •
• • •
Nociceptieve pijn: Definitie en oorzaak van nociceptieve pijn (uit westerse literatuur). De relatie van nociceptieve pijn met MTrP (uit westerse literatuur): Myofasciale Triggerpoints is een nociceptief pijn! Kenmerk van nociceptieve pijn: actieve en latente Triggerpoints. Therapie: lokale acupunctuur behandeling (zowel met Chinese Electroacupunctuur als met gewone acupunctuur of ‘dry needling’). Doel: de bloed circulatie verbeteren. Neuropatische pijn Definitie neuropatische pijn: beschadiging van het zenuwstelsel. Kenmerk van neuropatische pijn: o.a. branden, tintelen, prikken etc. Therapie: geen lokale acupunctuur behandeling maar wel acupunctuur op afstand, gebaseerd op microcirculatie (schedel of ooracupunctuur) en andere distale acupunctuur punten.
De aandoeningen gerelateerd aan MTrP (volgens TCM diagnose) en de kenmerken van MTrP (volgens westerse literatuur)
• De aandoeningen gerelateerd aan MTrP (volgens TCM diagnose Bi-syndrome). • Algemene kenmerken van MTrP/Bi-syndrome (rheumatische aandoeningen): chronische pijn met actieve en latente TG-points, soms met mutilerende karakter en soms inflammatie in de gewrichten met misvormingen, bijna altijd functie beperkingen en stijfheid, weinig of nauwelijks positieve bloed uitslag (discrepantie van de ernst van de klacht en de bloed uitslag). • Andere kenmerken van MTrP (Triggerpoints): referred pijn en referred pijn patroon (volgende dia), hypertonie van de spieren, allodynia, hyperalgesie, de vorming van spierknopje of harde streng (‘taut band’), uitstralende pijn (soort zenuw pijn). Citaat uit westerse literatuur: “myofascial pain may mimic radicular pain syndrome”.
The preference location of Triggerpoints and the MTrP referred pain pattern (Jan Dommerholt and Peter Huijbregts) Location of TP in the anterior deltoid (LI15); Infraspinatus (SI11,SI12,SI13); biceps brachii (LI11,LU5) and the referred pain patterns (Simons et al)
Triggerpoint in gluteus minor (or piriformis) and the pain derive from the Triggerpoints (Clair Davies) Picture1, Triggerpoint located on GB 30, in m. Gluteus Minor Picture2, Triggerpoint located on Bl 54, in m. Piriformis (Clair Davis)
De problemen in westerse geneeskunde om klachten door MTrP te interpreteren(differentiaal diagnose tussen MTrP met andere chronische pijnklachten) Casuistiek: • Chronische pijn (een jaar lang) met mutilerende karakter in de heup bij een patiente met MS (Trigger-point rechter bil en andere kenmerken van MTrP). EA ±2x, pijn weg (af en toe recidiveren). • 2x HNP (sterk positieve MRI scan en advies onmiddelijke operatie), met veel Trigger-points en uitstralende pijn en andere kenmerken van MTrP. EA ±5x, pijn weg (niet meer terug gekomen). • Slijmbeurs ontsteking (soms ook operatieve ingreep of injecties cortison), met name in de schouders en heup (veroorzaakt door MTrP), recidiverend karakter en vaak blijvende stijfheid en functie beperkingen ondanks westerse behandeling. EA ±5x, pijn weg (af en toe recidiveren maar niet altijd en minder heftig). • Oplossing: Acupunctuur (inclusief ‘dry needling’), vooral Chinese Electro- acupunctuur.
De behandeling van MTrP (Trigerpoints), onderdeel van rheumatische klachten (Bisyndrome) • Volgens westerse literatuur: dry needling (dmv. manipulatie van acupunctuur naalden om lokale ‘twitching effect’ te produceren). • De principe van TCM tegen rheuma (Bi-syndrome): warm, niet koud. Doel behandeling: moduleren de energy (verhogen de energy niveau bij gebrek aan energy), opgeven de stagnatie en verbeteren de bloedcirculatie. Methode: Acupunctuur met of zonder electrostimulatie zowel lokaal als algemeen, vaak samen met schedel of ooracupunctuur voor ontspanning en relaxation. Andere instrumenten (in TCM) : warme TDP-lamp (moxa lamp) of moxa stick, Chinese kruiden voor verbeteren de energy en om kou en ‘damp’ uit het lichaam te verdrijven, massage (Chinese Tuina massage of diepe massage op de Triggerpoints (volgens westerse literatuur is een goede alternatief naast de ‘dry needling therapie), cupping (zuignaap) is voornamelijk goed bij nek’-/schouder klachten (acuut of chronisch).
Video film (1) Continu twitching effect of acupuncture with electrostimulation on the Triggerpoints (including the nodules and taut band) and the pain areas derive from the TP’s. This methode is mostly use to treat MTrP located on the shoulder and arms (like Frozen Shoulder or Bursitis on the shoulder), also used for chronic pain on the neck. It’s also used for MTrP in the buttock. Purpose: restore the local blood circulation, remove the pain and the disability.
Video film (2) Continu twiching effect of acupuncture with electrostimulation on the leg in order to improve the circulation & remove the pain (including Raynaud Syndrome in the foot)
Dry Needling versus Wet Needling •
•
Definitie en toepassing van ‘Dry Needling’: ‘Dry Needling’ is een continuüm van acupunctuur, om de pijn door Trigger Points (MTrP) te behandelen (artikel van de NAAV). Het verschil tussen moderne ‘dry needling’ en klassieke acupunctuur: in China manueel acupunctuur is al honderden jaren toegepast volgens de klassieke manier van acupunctuur behandeling op de ‘Ashipunten’ (TGpoints) in de meridianen, terwijl de moderne methode van acupunctuur (inclusief ‘dry needling’) is behandelen op segmental niveau. Definitie en toepassing van ‘Wet Needling’: ‘Wet Needling’ is het behandelen met injectie vloeistof (Cortison) tegen de pijn door MTrP bij Slijmbeursontsteking (diagnose volgens de Westerse Geneeskunde, in TCM bekend als Bi-syndrome). ‘Wet Needling’ is een standaard behandeling in Westerse Geneeskunde bij Slijmbeursontsteking. Locatie: in de schouder, soms ook in de heup. Recidiverende klachten na de behandeling met ‘Wet Needling’ is niet uitgesloten en ook aanhoudende functie beperkingen en stijfheid ondanks ‘wet needling’.
Verschil tussen Chinese Electroacupunctuur en Manueel Acupunctuur (inclusief ‘Dry Needling’) • • • •
• •
Verschil in de productie van ‘twitching’ effect (continu versus dyscontinu), met een enkele naald versus meerdere naalden tegelijk. Verschil in de mogelijkheid van het toepassen van de ‘twitching’ effect: op een enkel gebied versus meerdere gebieden tegelijk. Verschil in handigheid op moeilijke locaties (zoals op het gezicht, voeten handen etc.) om de ‘twitching’ effect te produceren. Verschil in pijn en gevoeligheid als gevolg van de ‘needling sensation’ (zoals het gevoel van ‘electrische schock’ en andere lokaal onaangenaam gevoel tijdens de productie van de ‘twitching’ effect). Kortom: het is een verschil van pijn sensatie bij MA en Chinese EA (EA produceerd ‘twitching’ effect zonder pijn en zonder de ‘needling sensation’). Verschil in Tijd Management: bij een drukke praktijk of bij aanwezigheid van Triggerpoints in meerdere locaties of gebieden of in het hele lichaam (zoals bij Fibromyalgia en andere ernstige rheumatische klachten). Verschil in effectiviteit en herstel proces (met name bij mutilerende pijn en functie beperkingen en in geval van ernstige rheumatische klachten, zoals bij Fibromyalgie).
Studie over de effectiviteit van Chinese Electroacupunctuur op het verbeteren van energy deficiency en circulatie (uitgevoerd door Shanghai First People Hospital) Instrumenten: Cardioechogram, Electrocardiogram, Finger Pletysmogram, electrische weerstand van de huid (Galvanic Skin Integral Value). Locatie: in de bekende klassieke (lichamelijke) acupunctuurpunten voor de behandeling van energy-deficiency (zie afbeelding dia’s). De evaluatie van de effect van Electroacupunctuur op het verbeteren van de energy-deficientie is afhankelijk van: •
• •
Verandering van de algemene klachten door energy deficiency: moeheid, bleke gelaatskleur, kortademigheid bij oefeningen, spontan zweten, lumbago, hartkloppingen, kwetsbaar voor verkoudheid, dunne ontlasting, frequent urineren, duizelijheid. Verandering van de toestand van de tongue en pols (twee belangrijkste diagnose parameter in TCM om deficiency van energy te kunnen constateren). Verandering van hartslag, pomp functie van het hart, lokale bloed circulatie, electrische weerstand van de huid. De verandering is Statisch significant!
Andere internationale rapporten over de effect van acupunctuur • Toename van cortisol productie na acupunctuur op het lichaamspunten (minder medicatie cortisol). • Relatie van bepaalde regio in het oor (in het oorlel) met het limbische system in de hersen, onderdeel van microcirculatie (ooracupunctuur). • Schedelacupunctuur (goed voor pijn), onderdeel van microcirculatie (eigen ervaring): goede keus voor neuropatische pijn.
Algemene problemen in acupunctuur praktijk (inclusief Chinese Electroacupunctuur) • Patienten zonder ervaring met acupunctuur en angstig voor naalden en niet bekend met de ‘needling sensation’ van acupunctuur behandeling. Cave: flauwvallen bij te sterke ‘needling sensation’ op bepaalde lichamelijke acupunctuurpunten! • Slechte conditie en lage bloeddruk en angst voor naalden. Cave: flauwvallen! • Zwangere vrouwen met lage bloeddruk. Cave: flauwvallen! • Lege maag (honger). Cave: flauwvallen! • Geen Chinese EA bij pacemaker gebruiker. • Veilige frequency Chinese EA: 0-2 Hz. Volume: op vraag v/d patient.
Diagnose methode in TCM om energy-deficiency en klachten van rheuma (Bi-syndroom) te constateren De principe en kern van deTraditional Chinese Medicine (TCM): is de balans van energy (de acu of de baterij in het lichaam) en de balans van Yin en Yang (koude en warme componenten/constituties van het lichaam). Ziekte betekent storingen in de balans. Diagnose methode: • Anamnese: opnemen van klachten die met de balans te maken hebben. • Chinese pols diagnose volgens TCM (zie dia). • Chinese tong diagnose volgens TCM (idem).
Beschrijving illustratie tongbeeld Tongbeeld nr.1 normale tong. Tongbeeld nr.2 & 3: bleek, aan de rand tandafdruk te zien, Met een dikke tong beslag. Interpretatie: koude constitutie met ‘internal dampness’, te zien bij energy deficiency. De tong is vaak ook heel vochtig (wijst aan een koude constitutie). Deze tongbeelden zijn regelmatig bij Bisyndrome (rheumatische klachten) te zien. Tongbeeld 4: bleek, gezwollen tong met tandafdruk, wijst aan een ernstige energy deficiency en een heel slechte gezondheid (te zien bij hartfalen).
De Chinese pols diagnose Altijd drie vingers (wijs, middel en ring) aan de radiale zijde van de pols plaatsen
Beschrijving illustratie Chinese polsdiagnose • Bovenste tekening: een normale pols. Het ligt op het middelste niveau, makkelijk te voelen, is een lange pols ( te voelen op alle drie vingers) en het voelt niet vlak als een draad. • Korte pols is alleen te voelen op de middelste vinger of alleen op de middelste en wijsvinger te voelen. Betekenis korte pols: energydeficiency (slechte gezondheid en zwak). De meeste vrouwen in de menopausale toestand met Bi-syndrome (rheuma) heeft dit soort pols. De pols voelt ook vaak heel vlak en diep (ligt op het laagste niveau ipv. op het middelste niveau • Diep (‘sinking’) pols is moeilijk te voelen. Men moet de vinger heel hard diep drukken tot de bot om de pols te kunnen voelen. Het betekent ernstige energy deficiency of zwakke constitutie en slechte gezondheid (zwak). Dit soort pols is ook vaak te zien bij vrouwen in de menopausale toestand met allerlei gezondheidsklachten.
The evaluation of the result of the treatment of “Bi-Syndrome” (base on the TCM and clinical situation)
• • • •
Positive effect depends on: Change in general symptoms, like the complexion, the fatigue, the shortness of breath, the dizzyness and many other general symptoms. No stiffness and disability and pain is gone (no more actieve and latent trigger point). The change of pulse: no short pulse but long pulse with full amplitude in every beat of the pulse and no deep pulse or pulse that feels flat. Change of the tongue: the colour is not pale or dark, no thick tongue coating and the tongue looks not too moisture.
Data and prevalence of the pain caused by rheumatism (Bisyndrome in TCM diagnosis) and the effect of Chinese Electroacupuncture • • •
• • • •
Based on own practise, a randomised study. Population involved (n): over 6000 patients, during 7 years work as medical acupuncturist at the Chinese Medical Centre of the Shenzhou University in Amsterdam and in own practise. Disease involved: Polymyalgia, Bursitis, ‘Frozen Shoulder’, chronic low back pain, chronic neck and shoulder pain, Fibromyalgia, Arthritis, Arthrose and other chronic pain related with MyofascialTrigger Points (not included muscle injury). Prevalence rheumatic disorder (Bi-syndrome in TCM diagnosis): 50-60% (from 6000 patients). Prevalence in sex: 70% are woman. Age: >50 years old (±50-80 years): 70%. Effectiveness of Chinese Electroacupuncture: 70-80%, cured or relieve, not included Fibromyalgia.
Referentie • • • •
• • •
• •
Jan Dommerholt & Peter Huijbregts. Myofasial Trigger Points, Pathofysiology and Evidence-Informed Diagnosis & Management. Jones & Barlett. 2011. David F Mayor. Electroacupuncture, A practical manual and resource. Elsevier. 2007. The Trigger Point Therapy Workbook, Your Self-Treatment Guide for Pain Relief. By Clair Davies. New Harbinger Publish, 2001. Prof. Chen Xinnong, Vice President of China Association of Acupuncture Training Centre. Chinese Acupuncture. People Health Care. Chinese Edition.1986. Bob Flaws & Honore Lee Wolse. Prince Wenhui’s Cook, Chinese Dietary Therapy. Paradigm. 1983. Gaston Dana, DO. Medical Acupuncture. A journal for physicians by physicians. Volume14/nr1. Prof. Dr. Walburg Maric-Oehler, Secretary General of ICMART; on the presentation of 40 years Anniversary Congres of the NAAV, 20/4/2013. Pulse Diagnosis, Li Shi Zhen. Edited by G.M. Seifert, Paradigm Publications. 1985. Atlas of the Tongue of the Traditional Chinese Medicine. Edited by the TCM University in Beijing. 1984 (Chinese edition).
Derde editie boek Sukrisno over Chinese EA voor de behandeling van chronische pijn (MTrP) door rheumatische aandoeningen (ISBN: 978-90-484-2583-9)
