Nezávislá ordinace pro myofasciální diagnostiku a trigger point terapii
www.dryneedling.cz MUDr. Tomáš Vilhelm
[email protected] Zábřežská 41, Šumperk
CHRONICKÁ PÁNEVNÍ BOLEST
a možnosti její léčby – celostní pohled – Západní akupunktura
CHRONICKÁ PÁNEVNÍ BOLEST symptomové komplexy ve vztahu k CPP
INTERSTICIÁLNÍ CYSTITIS
SUI
COCCYGODYNIE FUNKČNÍ STERILITA VULVODYNIA DYSPAREUNIE
IBS
CHRONICKÁ PROSTATITIS HYPERAKTIVNÍ MĚCHÝŘ
CPP
CHRONICKÁ PÁNEVNÍ BOLEST charakteristiky
Trvání nad 6 měsíců Důvod 10-15% gynekol. vyšetření Důvod 25-35% laparoskopií Důvod 10-15% hysterektomií 3 měsíční léčba prostatitis 1000 USD Karteziánský orgánový pohled Strukturální vyšetřování, laparo, endo
CHRONICKÁ PÁNEVNÍ BOLEST chronická prostatitis
Crux urologicum Prostatodynie , prostatóza Polypragmazie ATB Pouze 5% pozitivní bakteriologie Oboustranná frustrace Psychická stigmatizace Sexuální dysfunkce Bez zn. bakter. či virové infekce
KLASIFIKACE PROSTATITID DLE NIH Typ Název
Popis
I
akutní bakteriální prostatitis
Akutní infekce žlázy
II
Chronická bakteriální prostatitis
Recidivující infekce žlázy
III
Chronická abakteriální prostatitis
Bez průkazné infekce
III a Zánětlivý syndrom CPP
Leukocyty v ejakulátu, prostatickém sekretu nebo moči po masáži prostaty
III b Nezánětlivý syndrom CPP
Bez leukocytů v ejakulátu,sekretu nebo moči po masáži prostaty
IV
Asymptomatická zánětlivá prostatitis
Bez subjektivních potíží. Bioptické změny, leukocyty v ejakulátu a sekretu
III - CHRONICKÁ ABAKTERIÁLNÍ PROSTATITIS CHRONIC PELVIC PAIN
• BOLEST • NUCENÍ NA MOČENÍ A ZVÝŠENÍ FREKVENCE • DYSURIE • PŘERUŠOVANÝ A OSLABENÝ PROUD MOČI • POCIT NEDOMOČENÍ • ZPOŽDĚNÍ ZAČÁTKU MIKCE • EREKTILNÍ DYSFUNKCE • DEPRESE A ANXIETA • NESPAVOST • POLYMORFNÍ CHARAKTER • TABUIZACE
LOKALIZACE BOLESTI • • • • • • • •
Suprapubická bolest Perineální bolest Skrotální a testikulární Inguinální bolesti Bolesti penisu Ejakulační bolesti Rektální bolesti Low back pain
ETIOLOGICKÉ MOŽNOSTI Úroveň teorií a hypotéz ( podobnost s IC )
●
Zde jsou negativní bakteriologická vyšetření. Histologicky však výrazná zánětlivá reakce. Přítomnost mastocytů, eosinofilů, fibrotická přestavba detruzoru, slizniční hemorhagie
Porucha na úrovni epitelu – intraprostatatický močový reflux ● Teorie okultní infekce ● Autoimunitní mechanismy ●
Neurogenní inflamace ● Myofasciální etiologie – pánevní myoneuropathie ●
PROSTATITIS - MYOFASCIÁLNÍ DYSFUNKCE ? Anatomicko fyziologické předpoklady
• Těsný anatomický vztah pánevního dna a orgánů • Sdílená segmentální inervace • Chronické aferentní bombardování bolestí z PD • Odezva na míšní úrovní i supraspinálně • Rozvoj mechanismů modifikujících nocicepci • Centrální senzitizace, Wind-up, V-S konvergence • Neurogenní inflamace • Strukturální a zánětlivá patologie prostaty
TĚSNÝ VZTAH PD A ORGÁNŮ PÁNVE sdílená segmentální inervace
S2-S4
INERVACE PLEXUS HYPOGASTRICUS SUPERIOR
SYMPATICUS PARASYMPATICUS SMÍŠENÉ
NN.SPLANCHNICI PELVICI S2-S4
PLEXUS HYPOGASTRICUS INFERIOR (plexus pelvicus) PLEXUS PROSTATICUS
Coccygeus Iliococcygeus Puboccocygeus a puborectalis
ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE
eliminace bolestivých vstupů
• • • •
Myofasciální TrP dna pánevního Myofasciální TrP pánve , břicha, stehen Kloubní dysfunkce – SI, LS, kyčelní klouby, SC Pooperační a poúrazové stavy
SVAL JAKO ZDROJ NOCICEPTIVNÍ ZDROJ trigger point – zdroj myofasciální dysfunkce
Hyperiritabilní uzel v hyperaktivním svalovém snopci ( taut band ). Excesivní release ACCH. energ. krize, ischemie Vznik TrP – důsledek akutní distenze, chronického přetížení, sympatikotonu, tense, posturálních abnormalit, subklinické hypothyreosy, hypovitaminos B, nedost. železa
• • • • • • • •
Bolestivý na tlak Local twitch response a Jump sign Primární – v alterovaném svalu Sekundární – antagonistické a okolní svaly Satelitní Latentní - bez referred pain, limitují ROM Aktivní – typické referred pain patterns Referred pain – neostrá a špatně lokalizovaná
Trigger point symtpomy
motorické senzitivní autonomní
SVAL JAKO NOCICEPTIVNÍ ZDROJ trigger point – zdroj myofasciální dysfunkce
• • •
Svalový hypertonus s TrP – zdroj noceiceptivní aference Bobmardování bolestí Centrální senzitizace – zcitlivění zadních rohů, rozšíření
receptorových polí, zvýšení frekvence výbojů zadních rohů, zesílení a prodloužení noceceptivní aference - WINDUP + aktivace WDR neuronů. • Synaptická reorganizace A-beta se účastní na nocicepci. • Supraspinálně – neuroplasticita – memory like • Allodynie , deprese – důsledek spojů mezi nociceptivními, somatosenzorickými a limbickými okruhy
NEUROGENNÍ INFLAMACE
patologický substrát prostatického zánětu ?
• ZÁNĚTLIVÝ STAV TKÁNĚ ZPŮSOBENÝ MEDIÁTORY UVOLNĚNÝMI Z VISCEROSENZITIVNÍCH VLÁKEN • SUBSTANCE P, CGRP, NEUROKININY, TNF • JDE O VLÁKNA Aδ a C (dendrity pseudounipolárních buněk
spinálních ganglií , axony zadními rohy do viscerosenzitivního ncl.IML )
• • •
JDE O DŮSLEDEK ANTIDROMNÍHO ŠÍŘENÍ VLÁKNY STIMULACE MASTOCYTŮ A ZÁNĚTLIVÁ REAKCE ABAKTERIÁLNÍ PROSTATITIS
INTERAKCE AFERENTNÍCH VLÁKEN teorie antidromního šíření
DICHOTOMICKÉ NEURONY teorie antidromního šíření
W I N D U P
PROSTATITIS - MYOFASCIÁLNÍ DYSFUNKCE ?! CENTRÁLNÍ OVLIVNĚNÍ NOCICEPCE HYPERALGEZIE ALLODYNIE
CNS
NEUROPLASTICITA
NI
WIND-UP
SENZITIZACE
Pánevní dno DYSFUNKCE
HYPERTONUS
AFERENTNÍ BOMBARDOVÁNÍ
PRINCIPY TERAPIE
eliminace bolestivých vstupů • • • •
Eliminace bolestivých vstupů Prevence centrální senzitizace Léčba neuropatické bolesti Psychologická terapie
ÚZKOST
NAPĚTÍ
BOLEST
METODIKY
eliminace bolestivých vstupů
Dry Needling – někdy také IMS, Západní AKU, medical AKU. Invazivní metodika léčby bolesti.
Radikulopathický model • IMS ( Gunn ) - MPS je výsledkem periferni neuropathie nebo radikulopathie. Zkrácení multifidi vede ke kompresi disku , zúžení foramin a radikulopathii s ovlivněním všech inervovaných tkání. Vždy se ošetřují jak paraspinální segmentální svaly , tak i periferní svaly myotomu. • Opírá se však o hypotetické úvahy
METODIKY
eliminace bolestivých vstupů
Dry Needling – SDN, DDN Trigger Point Model • Eliminace Trp - LTR ( lokální záškub ) • Efekt úměrný umění palpace • AKU jehly 0,2-0,3 mm. Plastový zavaděč. SEIRIN. • SDN – povrchová aplikace nad TrP ( nebezpečné zóny). Aplikace 5-10mm nad TrP 30s -3 minuty dle reaktivity. •
Pain. 1979 Feb;6(1):83-90.
•
The needle effect in the relief of myofascial pain.
•
Lewit K.
• AUS, CAN, ESP, NED, GER, USA, .
METODIKY
eliminace bolestivých vstupů
Deep DryNeedling • • • • • • • • • •
Repetitivní zavedení jehly do TrP Cílem a zpětnou vazbou efektu je vyvolat LTR Destrukce svalových vláken Depolarizace zasažených vláken = LTR Po vymizení LTR klesá spontánní el. aktivita = analgesie Poté 10 minut klidová aplikace Bolestivost do 3 dnů Reparace 7-10 dnů Pokud možné klešťový hmat nebo kolmo proti kosti Periferní DDN a paraspinální DDN ( Gunn ) -efektivita Redukce periferní a centrální senzitizace
METODIKY
eliminace bolestivých vstupů
Dry Needling + PENS , IMES
• Stimulace jehel jako elektrod. Katoda na Trp a anoda na taut band mimo TrP. • Frekvence 2-4 Hz, intenzita prahově motorická, nemodulovaný proud • Přenosné TENS unit.
METODIKY
eliminace bolestivých vstupů
Myofasciální release – PIR, THIELE
• Aplikované na TrP dna pánevního z přístupu per rectum nebo per vaginam. • Frekvence 1-2x týdně i po dobu 8 týdnů •
METODIKY
eliminace bolestivých vstupů
Myofasciální release – zevní uretr. sfinkter
METODIKY
eliminace bolestivých vstupů
Myofasciální release – levator prostatae* * puboprostaticus ( vlákna pobococcygeus )
METODIKY
eliminace bolestivých vstupů
Puborectalis
Obturator internus
ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE Trigger points mm. abdominis
TH5-TH12
DRYNEEDLING mm. recti abdominis
Jehla
0,25x30-50 mm
Pozice
Na zádech nebo boku
Sklon
šikmo
Palpace
Klešťový hmat
DRYNEEDLING mm. obliqui
Jehla
0,25x30-50 mm
Pozice
Na boku
V horní porci svalu preference SDN V dolní části klešťový hmat s šikmým sklonem jehly
ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE Trigger points piriformis a multifidi
TH5-TH12
S1-S2
Rami post z příslušného segmentu
DRYNEEDLING
mm. Piriformis a multifidi Jehla
0,25-0,30 x40-110 mm
Pozice
Na boku / vleže/kyčel 90st
Jehla kolmo na vlákna nebo 45 st šikmo k velkému trochanteru nebo later. okraji sacra
Jehla
0,25x30-50mm
Pozice
vleže
Kolmo na TrP nebo šikmo k z boku k PS
ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE Trigger points adduktory a dryneedling Jehla
0,25x30-40mm
Pozice
Vleže, kyčel ABD +ZR
Klešťový hmat s jehlou tang. ke svalu
L2-L4
ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE
Trigger points gluteus medius, minimus a maximus
L4-S1
DRYNEEDLING
mm. Gluteus medius a minimus Jehla
0,30 x40-60 mm
Pozice
Na boku / vleže/kyčel 90st, podložená
Flat palpace a jehla kolmo na trP
ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE TrP a dryneedling m.quadratus lumborum Rami ventrales TH12-L3
Jehla
0,25 x30-40 mm
Pozice
Na boku
Jehla šikmo 45 st k příčným výběžkům L3, L4
ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE m. Iliacus a psoas
L2-L4
DRYNEEDLING
mm. Iliacus – pouze Trp3 Jehla
0,25 x30 mm
Pozice
Vleže / kyčel abdukce zevní rotace
Flat palpace, jehla šikmo laterálně proti svalu ( kontrola pulsace a. Femoralis ). pouze TrP3 ( distální )
ZDROJE BOLESTIVÉ AFERENCE
m. pectineus
L2-L3
Jehla
0,25 x30 mm
Pozice
Vleže / kyčel abdukce zevní rotace
Flat palpace, jehla šikmo laterálně proti svalu ( kontrola pulsace a. Femoralis ). pouze TrP3 ( distální )
PO DRYNEEDLINGU doporučení a opatření
• Stretch ošetřených svalových skupin • Kinesiotaping • Bolestivost po terapii – kryoterapie, antirevmatika • Návazně fyzioterapie cílená na obnovení pohyb rozsahů a úpravu napětí zapojených svalových skupin
www.dryneedling.cz
DĚKUJI ZA POZORNOST
