Vertebrogenní syndromy As. MUDr. Martina Hoskovcová As. MUDr. Jiří Bohm
Epidemiologie • Jde o nejčastější choroby po akutních infekcích HDC • Hlavní příčina ↓ aktivit do 45 let věku a 5. nejčastější příčina hospitalizace • 60-90 % populace zažije ataku významných bolestí v zádech během života
Rozdělení z hlediska etiologie 1. projev organického specifického onemocnění páteře i jiných systémů (nádory, vývojové vady, záněty, traumata apod.) 2. projev organického degenerativního postižení páteře a dalších systémů 3. projev funkční poruchy bez jednoznačné organické příčiny (sporná role degenerativních změn, dominuje porucha funkce)
Rozdělení podle klinické manifestace • Segmentové (regionální) syndromy: – Akutní bolestivé syndromy • v 90 % úprava do 2-3 m.; asi v 50 % opak. recidivy potíží
– Chronické bolestivé syndromy • prolongovaný průběh; nespecifické bolesti X organická příčina!
• Kompresivní neurologické sy (radikulopatie a myelopatie): – Degenerativní (diskogenní : 4.- 5. dekáda; spondylóza: 6.-7. dek.) – Nedegenerativní (převažuje do 30 let věku)
• Nekompresivní – Metabolická (DM) – Infekční (herpes zoster, lymeská borelióza)
1. Organické specifické onemocnění • Může být přítomen segmentový a/nebo kořenový sy • Bolest:
– obvykle lokální (nebo v kombinace s radikulární) – stálá bez remise, často klidová, eventuálně noční – není úleva a závislost na poloze (typické pro nemechanickou bolest) – nereaguje na terapii, pomalá lineární progrese
1. Organické specifické onemocnění • Palpační bolestivost s omezením ROM • Přítomnosti „red flags“ – vhodné doplnit RTG páteře, event. pánve – laboratorní vyšetření: C-reaktivní protein, krevní obraz, základní vyšetření moči • Příčiny: – primární tumor, popř. metastáza – akutní infekce, TBC – hematom, trauma, AVM – arachnoidální cysta
Red flags • Pozitivní onkologická anamnéza • Trvání bolesti déle než 4 týdny bez úlevy • Nevysvětlitelný váhový úbytek • Zvýšené zánětlivé markery (FW, CRP) • Anamnéza pyogenních infekcí (hlavně urologické, kožní a plicní) • Anamnéza traumatu, páteřní operace nebo jiného invazivního výkonu (LP, PMG, diskografie aj.) • Přítomnost osteoporósy (kortikoidy!)
2. Organické degenerativní onemocnění Zvýšený tlak nebo přetížení páteře
degenerace ploténky
spinální výběžek Spondylóza (osteofyty) kořen C6 nad obloukem C6 Osteochondróza
C6
(degenerace disku)
a.vertebralis
Spondylóza kořen C7 (osteofyty) nad obloukem C7
C7
Spondylartróza 8
Stádia degenerace disku
Počínající degenerace
Prolaps disku
Extruze disku
Sekvestr
Kořenové příznaky iritační a zánikové Iritační Parestézie Dysestézie Hyperestézie Bolest → silná, vystřelující do dermatomu → autodermatom → závislost na poloze a pohybu, je úlevová poloha → pozitivní kompresivní a napínací manévry
Kořenové příznaky iritační a zánikové Iritační Parestézie Dysestézie Hyperestézie Bolest
Zánikové Hypotrofie, hypotonie Hypestézie Paréza Snížené reflexy
KOŘENOVÝ SYNDROM: IRITAČNÍ → IRITAČNĚ-ZÁNIKOVÝ → ZÁNIKOVÝ
Krční páteř Příčiny kořenové a míšní komprese 1. Osteofyt 2. Výhřez 3. Etáž: – C5/6 (20%) – C6/7 (70%) 4. Cervikální stenóza
Výhřez ploténky dorzální osteofyt
C6 a.vertebralis
Cervikální spondylogenní myelopatie
C7
laterální osteofyt
Nejčastější krční kořenové syndromy Kořenový syndrom C6 (20%): • Bolest a senzitivní deficit: krk, rameno, mediální okraj lopatky, zevní okraj paže a předloktí, I.-II. prst • Motorika: biceps brachii, brachioradialis • Reflexy: styloradiální reflex Kořenový syndrom C7 (60%): • Bolest a senzitivní deficit: krk, rameno, mediální okraj lopatky, dorzální plocha paže, předloktí a ruky, II.-IV. prst • Motorika: triceps brachii • Reflexy: tricipitový reflex
Cervikální spondylogenní myelopatie • Průměrný věk vzniku kolem 50 let • Nejčastější příznaky:
– časté bolesti v C páteři (70 %) a bolesti i parestézie HK (celá HK nebo jen částiprsty) – poruchy citlivosti na končetinách i trupu – neobratnost rukou („clumsy hand syndrom“)
– poruchy chůze
Cervikální spondylogenní myelopatie • Objektivní nález: • DK: známky postižení kortikospinální dráhy (spastická paraparéza • HK: smíšená paréza (+ přední rohy; C5-7) – fascikulace na HK asi 30 %; nebývají nápadné – poruchy citlivosti v závislosti na postižení provazců (někdy „pseudopolyneuropatický“ typ poruchy)
• Lhermitteův příznak: vzácně (10 %) • Sfinkterové potíže: ↓ časté a těžké (25 %)
bez klinických známek cervikální myelopatie
• Sagitální MR (T2 vážený obraz) • Výhřez C5/6 s kompresí durálního vaku a míchy • Klinicky překvapivě lehká spastická kvadruparéza s neobratností HKK akrálně
s klinicky manifestní míšní kompresí ve výši C3/4
Bederní páteř Příčiny kořenové a míšní komprese 1. Výhřez 2. Osteofyt 3. Etáž: – L4/5 (45%) – L5/S1 (45%)
3. Lumbální stenóza
lumbální spinální stenóza
L5
Mediální výhřez
L5
Laterální výhřez
Lokalizace výhřezu
foraminální laterální paramediální
• Objemná mediální extruzi ploténky L3/4 • Klinicky akutní syndrom kaudy s oboustranným postižením kořenů L4-S5
CAVE ! • Syndrom kaudy – komprese nejčastěji mediální (či paramediální) herniace ploténky nebo sekvestr LS páteře – silné, pluriradikulární bolesti do obou DK, většinou asymetrické – chabá akroparéza až plegie aker DK – sfinkterová porucha – perianogenitální hypestézie (sedlovitý typ) – vyhaslý anální, kremasterový a bulbokavernózní reflex
Nejčastější bederní kořenové syndromy Kořenový syndrom L5: • Bolest a senzitivní deficit: zevní plocha stehna anterolaterální plocha bérce, dorzum nohy, I.-IV. prstec • Motorika: extensor hallucis longus a digitorum longus, částečně i tibialis anterior; gluteus medius, minimus, tensor fasciae latae (Trendelenburgův příznak) • Reflexy: není přítomna rr. změna; nelze chůze po patě
Nejčastější bederní kořenové syndromy Kořenový syndrom S1: • Bolest a senzitivní deficit: zadní plocha hýždě, stehna a bérce, zevní okraj nohy, malík • Motorika: triceps surae (plantární flexe nohy, stoj na špičce), flexory bérce, gluteus maximus (extenze kyčle) • Reflexy: reflex AŠ; nelze chůze po špičce
Lumbální spinální stenóza (LSS) Horní kloubní výběžek Dolní kloubní výběžek Laterální recessus
Normální velikost foramen zdravý disk
Deformované, zúžené foramen pro snížení disku
Lumbální spinální stenóza (LSS) • • • •
Permanentní slabost u 2/5 nemocných Klinicky: němá nebo reflexologické změny V 1 etáži event. monoradikulární syndrom Víceetážová stenóza: – syndrom neurogenních klaudikací (intermitentní projevy dysfunkce kaudy) – chronický syndrom kaudy equiny (chronické progredující postižení více kořenů) – kombinace obou typů
• Klinicky manifestní LSS: vždy získaná, nejčastěji degenerativní; případně v kombinaci s vrozenou
LSS: neurogenní klaudikace • Delší stání či chůze Klaudikace Úleva
Chůze do kopce Chůze z kopce Jízda na kole Ušlá vzdálenost
bolest, parestezie, slabost DKK
Neurogenní
Vaskulární
sed, dřep, předklon
zastavení, stoj
nebolestivá
bolestivá
bolestivá
nebolestivá
nebolestivá
bolestivá
měnlivá
konstantní
3. Akutní a chronický segmentový syndrom (funkční etiologie) • Příčina je obvykle multifaktoriální (princip „řetězení“) • Bolest: – – – –
difúzní, spíše tupá, bez projekce do dermatomu závislost na poloze a pohybu nesnášenlivost statických poloh a výdrží objektivní neurologické vyšetření negativní
• Poruchy statiky a dynamiky páteře, svalová dysbalance • Reflexní změny (hyperalgické kožní zóny, palpačně TrP ve svalech, svalové spazmy) • Benigní reverzibilní průběh; nutná fyzioterapie • Pokud ne → nutno pátrat po red flags!
Segmentové syndromy C páteře • Cervikalgie (bolesti „za krkem“) • Může být projekce do hlavy (cervikokraniální syndrom) nebo do HK (cervikobrachiální syndrom) • CC a CB syndrom = „deskriptivní diagnóza“ • Příčiny: – myofasciální bolest a trigger points (levator scapulae, trapéz-hlavně horní, krátké extenzory šíje) – blokády v oblasti krční páteře a horních žeber – problematika ramenního kloubu a lopatky – syndrom horní hrudní apertury
Segmentové syndromy Th páteře • Thorakodorzalgie • Vždy primárně dif. dg. hlavně proti AP: – u VAS delší trvání (hodiny až dny) a nebývá úzkost – není provokace fyzickou zátěží (schody)
– je provokace pohybem C, Th páteře – nereaguje na nitroglycerin
Segmentové syndromy L páteře • Akutní syndrom-lumbago; chronické lumbalgie • Blokády v oblasti Lp a myofasciální dysfunkce
• Oblast kyčelního kloubu • SI skloubení a m. piriformis • Kokcygodynie
• Vazivové bolesti • Problematika nohy a hlezenního kloubu • Vertebroviscerální vztahy
Terapie VAS: akutní stádium KLID pouze na nezbytně dlouhou dobu + ANALGEZE včasná a razantní při každé atace + MYORELAXACE krátkodobě pro koanalgetický účinek
Zkrátit délku bolestivé ataky, ↓stres a psychické strádání, ↓ inaktivitu a oslabení svalů, zabránit centralizaci bolesti
Medikamentózní terapie • Antirevmatika • Analgetika • Myorelaxantia (max. dávka 7-10 dní) – vzhledem k indikaci následné RHB volit preparáty s krátkým poločasem eliminace
• Kortikoidy • Obstřiky (periferní i kořenový pod CT kontrolou)
www.lecba-bolesti.cz/dokumenty/doporucene-postupy.pdf
Terapie VAS: subakutní a chronické stádium • Cílená fyzioterapie + nutná aktivní spolupráce pacienta • Mobilizace kloubů páteře, uvolnění spasmů, zlepšení svalové dysbalance • Úprava dynamické neuromuskulární stabilizace páteře • Časný návrat k ADL a do práce (CAVE: fixace na nemoc, klid a zhoršení sv. dysbalance) • Fyzikální terapie pouze podpůrná (efekt analgetický, myorelaxační)
Prevence • Omezit jednostranné statické zátěže a stereotypy • Omezit dynamická nárazová přetížení
• Neprochladnout • Zajistit ergonomii práce včetně správného držení těla • Správné stereotypy v ADL (škola zad) • Pravidelná pohybová aktivita • U diskopatů vyloučit nevhodné sporty
Chirurgická léčba VAS • absolutní indikace: – SYNDROM KAUDY – RYCHLÝ ROZVOJ PARÉZY • relativní indikace: – změna negativního břišního lisu v pozitivní – vznik periferní parézy – narůstající zániková symptomatologie – neúspěch konzervativních postupů – bolest, délka obtíží, individuální naléhavost
Chirurgická léčba VAS: postupy • • • •
mikrodisektomie → dekomprese nervového kořene dekompresní výkony stabilizační výkony a fúze artroplastika (2 typy náhrad)
• Lumbální stenóza: nejčastěji dekompresivní laminektomie s mediální fasetektomií (artrotomií) a foraminotomií
• vertebroplastiky – pod CT injekce PMMA cementu do postiženého obratlového těla (stabilizace fraktury a zmírnění bolesti)
Arthroplastika • Parciální artroplastika – Náhrady ze silikonu, polymeru (náhrada viskoelastických vlastností nucleus pulposus)
• Totální artroplastika – Kovové náhrady – Kombinace kovu s polyetylenovou vložkou mezi 2 kovové části (náhrada pohybové charakteristiky disku)
Nejčastější mononeuropatie
Anatomie periferního nervu
Postižení periferního nervu • Neuroapraxie ( myelin: 4-9 týdnů) • Axonotmesis ( i axon ) • Neurotmesis ( kompl. přerušení nervu - Wallerova degenerace)
Etiologie • Komprese ( otlakové paresy) x úžinové syndromy • Iatrogenní • Ischemické (uzávěr tepny, embolie) • Infekční (Lymská boreliosa, herpes zoster) • Metabolické a endokrinní (DM, thyreopatie) • Autoimunní onemocnění (RA, SLE,..) • Systémová onemocnění (mononeuropatie multiplex – např. vaskulitis)
Terapie • Záleží na stupni poškození nervu a etiologii • Konzervativní:
– cílená fyzioterapie • Operační: – akutní - časná (jasné přerušení nervu) – odložená (cca 6-8 měsíců od poranění)
Plexus brachialis
VAS a nejčastější mononeuropatie
41
N. medianus (C5-8,Th1) • Struthersův úžinový syndrom • Pronátorový úžinový syndrom • Syndrom n. inteosseus anterior(Kilohův-Nevinův) • SKT (syndrom karpálního tunelu) demyelinizační neuropatie
Syndrom karpálního tunelu motorická inervace • M. abductor pollicis brevis • M. opponens pollicis • M. flexor pollicis brevis • Lumbrikální svaly pro II. a III. prst
Syndrom karpálního tunelu anamnéza a klinika • • • •
Parestézie prstů, často noční buzení Úlevové manévry Pocit otoku prstů a ruky Bolesti jsou časté,někdy vyzařují do lokte, paže a ramene • Úbytek síly a atrofie s pomalým rozvojem • oslabení opozice palce a mírně i abdukce palce (motorické příznaky jsou většinou pozdější a nepozorované pacientem)
N. ulnaris (C8,Th1) • Léze v sulcus n. uln. a kubitálním kanálku • Léze v Guyonově kanálu
N. ulnaris – léze v oblasti lokte • Inervace: flexor carpi ulnaris, flexor digg. profundus IV, V, svaly hypotenaru, palmaris brevis, intersosseální svaly dorsální a volární, mm. lumbricales IV, V, adductor pollicis
• Parestesie IV. a V. prstu • Spontánní bolesti v oblasti mediálního epikondylu humeru (někdy) • Parézy a atrofie: nedokonalý stisk ruky, drápovitá ruka – Fromentova zkouška, atd.
N. ulnaris – Guyonův kanálek • Porucha čití pouze na palmární straně inervační zóny n. ulnaris
N. radialis ( C5-8, Th1) • Axilla (vysoké berle) • Paže (paresa milenců či opilců) • Motorická inervace: – m. triceps brachii – ramus profundus: radiální a dorsální svalstvo předloktí
N. radialis ( C5-8, Th1) Senzitivní inervace
N. peroneus (L4-5, S1) • Paresis n. peroneus comm. v oblasti hlavičky fibuly: • parestesie zevní plochy bérce, dorsu nohy, méně i na prstech • n. peroneus profundus: oslabení DF nohy • n. peroneus supeficialis: oslabení everze • kohoutí chůze (foot-drop)
Peroneální paresa
N. femoralis (L2-L4) • Inguinální kanál • M. illiopsoas • M. sartorius • M. quadriceps fem.
• N. saphenus
N. femoralis (L2-L4) • Senzitivní inervace: • Anteromediální strana stehna • Anteromediální strana bérce • Vnitřní kotník
Paresis n. femoralis • Náhlé pády pro neočekávané podklesnutí či rekurvaci kolena • Porucha ,,uzamknutí“ kolena (hlavně při chůzi po nerovném terénu, do schodů, atd). • Parestesie a porucha čití v inervační oblasti
