medisch contact N r . 44 - 4 n o v e m b e r 1977
redactioneel In twee kleinere huisartspraktijken werden de patii~nten gei~nqu;~teerd over de deeineming van hun huisarts aan de beroepsopleiding. Ondanks een 'ja'-score van ruim 90% blijkt er toch wel enige reserve ten aanzien van de arts-assistent te bestaan. Twee huisartsen, Dr. S. Rijpma en W. A. A. M. Simons onderzochten hoe welkom een arts-assistent in de huisartspraktijk is.
Inhoud
Wederom aandacht voor enkele aspecten van het medisch onderwijs: een bijdrage van enkele medewerkers uit de vakgroepen gynaecologie en verloskunde alsmede onderwijsresearch van de Erasmus Universiteit te Rotterdam over het individueel onderwijs in het junior-coassistentschap gynaecologie en verloskunde; voorts een samenvatting van een rapport van de ANVSG-commissie 'School of Public Health', waarin wordt geconcludeerd dat de opleidingen van sociaalgeneeskundigen moeten worden gedecentraliseerd.
en W. A . A . M . S i m o n s . . . . . . . . . . . . . . . . .
In de serie 'Dwangopname bij zeifmoordpoging en zelfverwaariozing' behandelt de psychiater M. Kooyman de vraag of gedwongen opname een zinvol hulpmiddel zou kunnen zijn bij de behandeling van verslaving. De heer Kooyman is programmadirecteur drugvrije programma's Den Haag en Rotterdam, tevens medewerker op de afdeling Preventieve en Sociale Psychiatrie van de Erasmus Universiteit Rotterdam. 9 Een ingenieur en een medicus brengen verslag uit van een iopend onderzoek van de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid naar de blijvende gevolgen van ongevallen. 9 In dit nummer tenslotte de eerste aflevering van het dagboek van een co-assistent. Ruim een jaar lang zai de columnschrijver verslag uitbrengen van zijn ervaringen ads co in een ziekenhuis in de regio. Een 'anatomie van het gevoei', oorspronkelijk alleen bestemd voor intern gebruik maar op aandrang van medestudenten en opleiders in een geanonimiseerde versie naar buiten gebracht: tot lering en vermaak.
REDACTIONEEL
Brieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1366
Hoe welkom is een arts-assistent in de huisartspraktijk, door Dr. S. R i j p m a 1371
Individueel onderwijs in het juniorcoschap gynaecologie en verloskunde (I), d o o r A . C. D r o g e n d i j k . . . . . . . . . . . . . .
1374
Sociaal-geneeskundige opleidingen decentraliseren. Rapport A N V S G c o m m i s s i e 'School of Public Health'
1377
Dwangopname bij zelfmoordpoging en zelfverwaarlozing (slot) - Ged w o n g e n opname, een zinvol hulpmiddel bij de behandeling van verslaving?, door M . K o o y m a n . . . . . . . . . . . . . . .
1379
Biijvende gevolgen van ongevallen. Verslag van een Iopend S W O V - o n d e r z o e k door lr. L . T. B. van K a m p e n en Dr. W. C l a y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1383
Geschiedenis der geneeskunde - Arn o l d u s Seyen (1640-1678) prefect van de hortus Leiden, door Dr. L . H o u t zoger ........................................
1385
Universitaire berichten . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1388
OFFICIEEI ................................
1389
Inhoudsopgave officieel . . . . . . . . . . . . . . . . .
1396
In hot hofje van her ZiekenhuisDe Weezenlandente Zwollestaat dit meisje, in 1960in bronsgemaakt,1.68m hoos. Ecn tweedeexemplaarstaal in Arnhem-Zuiden heeftdaar de bijnaam'Freule'.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1365
MEDISCH CONTACT ~,erschijnt wekelijk~
Brleven
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeehe. Het bestuur van Medisch Contact is voor her redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De AIgcmene Vergadering kiest her bestuur van Medisch Contact. benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.
Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich her recht voor brieven in te korten.
Bestuur Medisch Contact
In aansluiting op het ingezonden stuk van de hand van de heer F. Peeters (M.C. 1977, nr. 40) wil ik graag het volgende naar voren brengen: De arts is verplicht op verzoek van de patient zijn nota te specificeren. Enige decennia geleden moet een verzoek om specificatie worden opgevat als een uiting van een zeker wantrouwen. Tegenwoordig is daarvan in de meeste gevallen geen sprake. Veelal wordt een specificatie gevraagd opdat de patient aan de eisen van zijn verzekeringsmaatschappij kan voldoen. De verzekeringsmaatschappij moet kunnen nagaan of zij verplicht is tot uitbetaling van het geclaimde bedrag. Vooropgesteld moet worden dat de behandelend arts met de verzekeringsmaatschappij op financieel gebied niets te maken heeft. Het is de patient die aan de verzekeringsmaatschappij de gevraagde gegevens moet verstrekken en die daarvoor de verantwoordelijkheid draagt. Als zodanig dient voorop te staan dat de arts zijn specificatie nooit rechtstreeks aan de particuliere verzekeringsinstelling verstrekt, doch uitsluitend aan de patient. Zuiver administratieve gegevens kan de behande'lend arts in principe zonder bezwaar op zijn nota vermelden. Als administratieve gegevens kunnen worden beschouwd: a. aantal verrichtingen (meestal gesplitst naar soort: consult, visite, laboratorium etc.); b. tarief per verrichting; c. namen der behandelde gezinsleden; d. aantal verrichtingen per gezinslid; e. data der verrichtingen. Naast deze administratieve specificatie worden soms ook gegevens van medische aard gevraagd, bijvoorbeeld: a. aard der verrichting; b. aard der ziekte. In deze sector bestaan er wel degelijk problemen. Weliswaar kan er in theorie geen gevaar voor schending van het beroepsgeheim bestaan, omdat de behandelend arts deze gegevens niet aan derden verstrekt, doch aan de patient zelf, maar in de praktijk zal men ervan moeten uitgaan dat de patient de hem door zijn arts verstrekte specificatie vermoedelijk klakkeloos aan zijn verzekeringsmaatschappij zal sturen. Bovendien zal de arts ook aan zijn patient niet altijd alles willen mededelen. Als zodanig gelden hiervoor de hierna volgende richtlijnen: Bij het
Dr. J. Degenaar. voorzitter: B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman. Redactie Medisch Contact
F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Straten, redactricc; Mw. C. R. van der Goot-van der Sluijs, secretaresse; Mw. W. G. Juffermans-Kaltofen, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103. Utrecht, telefoon 030-885411. Uitgeverij Tijl Media BV Texelstraat 76-80, Amstelveen, telefoon: 020-433851, telex: 15230. Afd. facturering 020-470221 A bon nemen ten
Voor niet-leden van de KNMG f77,50; studenten f38.75; Iosse nummers f 2 , 2 5 (inclusief BTW); buitenland f 86,40. Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. Tel. 020-47022 I. A dv ert enties
Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven uitsluitend bij de tiltgeverij. Adreswijziging
Leden der KNMG uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever. Oplage: 21.000 exemplaren. Druk: Tijl, Zwolle,
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1366
SPECIFICATIE DOKTERSREKENING
vermelden van de aard der verrichting dient de behandelend arts enige voorzichtigheid te betrachten. De omschrijving moet de medisch adviseur van de verzekeringsmaatschappij in staat stellen de hoogte van de declaratie te beoordelen, doch deze behoort geen (indirecte) informatie te leveren omtrent een diagnose die de arts liever geheim wil houden. Zo nodig kan de controlerend geneesheer of medisch adviseur - nadat er een controle heeft plaatsgevonden - op grond van zijn onderzoek en zijn voorlopige conclusie aan de behandelend geneesheer gerichte en relevante inlichtingen vragen. De diagnose behoort de behandelend arts in het geheel niet op de nora te vermelden. De patient kan de diagnose zelf naar beste weten opgeven en zo nodig kan de verzekeringsinstelling een controle laten verrichten. Indien alleen wordt verzocht op de nota aan te tekenen welke van de gedeclareerde verrichtingen betrekking hadden op een met name genoemde ziekte waarvoor in de polls een uitsluiting is opgenomen, dan is het de behandelend arts toegestaan, mits op nadrukkelijk verzoek van de patient, deze aantekening aan zijn declaratie toe te voegen. In twijfelgevallen zal de behandelend arts goed doen zich hierbij tot een kwantitatieve opgave te beperken. Utrecht, 12 oktober 1977 Dr. H. Roelink, secretaris KNMG
ONDERZOEK Het medisch-historisch en gezondheidszorghistorisch onderzoek in Nederland
Sinds een tiental jaren valt in ons land een sterk toenemende belangstelling te constateren voor de geschiedenis van de geneeskunde en de gezondheidszorg. Opvallend hierbij is, dat deze belangstelling zich niet uitsluitend onder medici en verpleegkundigen manifesteert. Ook vakhistorici en vele andere personen, werkzaam op het terrein van de gezondheidszorg (zoals bijvoorbeeld socioIogen, economen, juristen, psychologen, ingenieurs en sociaal-pedagogen) beginnen zich steeds meer te interesseren voor de historische achtergronden van de gezondheidszorg. Onder meer komt deze belangstelling tot uitdrukking in de activiteiten van diverse, al of niet interdisciplinair samengestelde werkgroepen op het gebied van de gezondheidszorghistorie. Co6rdinatie van deze activiteiten vindt echter nog niet plaats. Om deze reden hebben ondergetekenden onlangs een kleine duizend vragenformulieren verzonden aan werkers op her terrein van de gezondheidszorg, van wie wij weten of vermoeden, dat zij belangstelling hebben v66r of zich bezighouden met geschiedenis van de geneeskunde en de gezondheidszorg. Doorlezen naar blz. 1368
OPENBAARHEID INTERNE RECHTSPRAAK Voortaan zullen de uitspraken van de Raad van Beroep op gezette tijden in Medisch Contact worden gepubliceerd. Weliswaar boden de jaarverslagen van deze rechtsprekende KNMG-instantie een summier inzicht in de zaken die door h a a r werden behandeld, m a a r door het lange tijdsverloop tussen uitspraak en publikatie werd veel aan actualiteit ingeboet. Door regelmatig afzonderlijke uitspraken te gaan publiceren zal aan dit bezwaar worden tegemoetgekomen. In het verleden was het niet gebruikelijk aan individuele uitspraken landelijk aandacht te geven. De interne rechtspraak van de K N M G speeide zich voornamelijk achter gesloten deuren af. Daarmee werd naar buiten toe de onjuiste indruk gewekt ais zou de interne rechtspraak niet veel voorstellen. Oppervlakkig gezien zou men kunnen veronderstellen, dat het in de openbaarheid brengen van klachten over het handelen van medici het aanzien van de professie ondermijnt. Een dergelijke opvatting gaat evenwel voorbij aan de mogelijkheid van de leden van een beroepsgroep elkaar bij de uitoefening van hun beroep te corrigeren, als een van de pijlers die het vertrouwen in die beroepsgroep schragen. Niets schaadt een beroepsgroep m66r dan de opvatting dat eigen tekortkomingen met de 'mantel der liefde' dienen te worden bedekt. Er is nog een reden die ervoor pleit een grotere openbaarheid te betrachten ten aanzien van de beslechting van geschillen tussen patii~nten en artsen en tussen artsen onderling. De tijden - en daarmee de normen veranderen snel. De relatie arts-patii~nt is veel gecompliceerder geworden vanwege de grotere verspreiding van kennis en bet mondiger worden van de patient. De enorme toename van medisch-technische mogelijkheden m a a k t de alles wetende arts tot een figuur uit een schimmig verleden. Het (door bet imago
van de arts als de man met de onbegrensde technische mogelijkheden in de hand gewerkte) onvermogen van de patii~nt beperkingen in het leven te aanvaarden, met als gevoig een toenemend beroep op de hulpverleners, m a a k t het zelfs voor de meest serieuze arts ondoenlijk in alle gevallen de juiste gedragslijn te vinden bij het behandelen van patii~nten. Regelmatige publikatie van de uitspraken van de Raad van Beroep kan wat dit betreft een normbepalende functie hebben. Dat de door de Raad van Beroep gehanteerde n o r m zich vrijwel uitsluitend bezighoudt met bet zorgvuldig handelen van de medicus ongeacht bet resultaat van die behandeling - mag voor de ingewijde een vanzelfsprekende zaak zijn, voor de leek is dit vaak moeilijk te begrijpen. Voor de patii~nt immers staat het resultaat van de behandeling centraai. Er zijn niettemin m a a r weinig geneeswijzen waarover alle deskundigen het volstrekt eens zijn en waarvan bet resultaat bij voorbaat vast staat. Juist bet afwegen van de voors en tegens van mogelijke therapie~n, rekening houdende met risico's en resuitaten, in de wetenschap d a t e r niet altijd een goede keuze voorhanden is, m a a k t het beroep van arts zo belangwekkend, m a a r het m a a k t de arts tevens uiterst kwetsbaar.
DAGBOEK VAN EEN CO-ASSISTENT Deze week verschijnt in Medisch Contact de eerste bladzijde uit het dagboek van een co-assistent (blz. 1370), de eerste van een serie van meer dan zeventig afleveringen. Het idee om zo'n dagboek te maken ontstond in een groep vrienden die gedurende de hele studie samen optrok en waarvan enkelen in het zelfde ziekenhuis belandden. Door het bijhouden van een dagboek zou het onderlinge contact kunnen worden gehandhaafd. Een van hen slaagde er metterdaad
in regelmatig zijn ervaringen op schrift te stellen, geen geringe prestatie als men bedenkt dat hij vaak nog na middernacht aan bet schrijven was. I n d r u k k e n en gevoelens die hij ervoer bij zijn eerste confrontatie met wat wel het medisch bedrijf wordt genoemd zijn door de ongetwijfeld begaafde auteur haarscherp weergegeven. In de verantwoording die de schrijver aan bet eind van zijn MC-serie (die uiteraard verschijnt in een versie waarin namen en omstandigheden zijn veranderd) aflegt, noemt hij als eerste reden om zijn ervaringen met bet co-assistentschap te noteren dat bet coschap een belangrijke periode in de medische opleiding is. Het is een stap van de ' p a p i e r e n ' werkelijkheid n a a r de realiteit van het ziekenhuis, een eerste echte kennismaking met zieken en ziekten. In bet perspectief van de opleiding gezien een stap op weg n a a r de volwassenheid. M a a r niet alleen in dat perspectief. Het co-assistentschap betekende voor de auteur eveneens een afscheid van de periode waarin je als groep op elkaar kon bouwen en daarmee een nieuw begin. Zich hier- ' op te bezinnen was voor hem mede een aanleiding om een dagboek bij te houden. Het boek fungeerde voorts als uitlaatklep. Als zodanig was het ook hard nodig, getuige de openingszin: 'De medische studie is een van die studies waarin je dreigt te verzuipen, wanneer je geen houvast aan elkaar hebt.' De eerste confrontatie met de dageiijkse werkelijkheid van het medisch gebeuren heeft de auteur gemaakt tot iemand bij wie de fantasie plaats heeft moeten maken voor de nuchterheid, en hij heeft d a a r veel moeite mee. In zijn dagboek houdt hij een als hard beleefde artsenwereld de spiegel voor. Toch heeft hij zich duidelijk aan die wereld geconformeerd. Het speelse k a r a k t e r dat zijn dagboek bij tijd en wijle draagt mag in dit verband worden geduid als een creatieve expressie van wat iemand 'in de overgang' doormaakt. B.
[1977) MEDISCH CONTACT 32 1367
Het doel van deze enqu6te is in de eerste plaats het verkrijgen van in formatie omtrent de belangstelling en de activiteiten op bovengenoemd gebied in ons land. Met behulp van de resultaten van deze eersle terreinverkenning hopen wij er aan te kunnen medewerken dat: -
-
-
-
de geschiedwetenschap van geneeskunde en gezondheidszorg op ruimere schaal in ons land zal worden beoefend, het medisch-historisch en gezondheidszorghistorisch onderzoek ook in Nederland de status krijgt van een zelfstandige en.erkende wetenschap, systematisch onderwijs op dit gebied wordt opgenomen in alle opleidingen in de gezondheidszorg, in Nederland een opleiding tot gekwalificeerd en erkend medisch- en gezondheidszorg-historicus wordt ingesteld.
Wij beseffen, dat wij met onze enqu6te lang niet iedere belangstellende bereiken. Daarom nodigen wij iedereen die belangstelling heeft en/of activiteiten ontplooit op het gebied van de historie van gezondheidszorg en geneeskunde en die geen enqu6teformulier heeft ontvangen uit, een exemplaar aan te vragen bij ons Instituut: Studiegroep Historische achtergronden van de Gezondheidszorg, p/a Instituut voor Sociale Geneeskunde der Rijksuniversiteit Utrecht, Bijlhouwerstraat 6 te Utrecht, Tel. 030-331123, toestel 220. Alle respondenten ontvangen te zijner tijd het verslag van de enqu6teresultaten. Utrecht, 18 oktober 1977 Namens de Studiegroep Historische achtergronden van de Gezondheidszorg, Dr. J. V. Meininger
LEDENLIJST PSYCHOTHERAPIE
Regelmatig bereiken ons via onze leden berichten, dat het Veel verwijzers in het land ontbreekt aan een overzicht van de in de regio werkzame psychotherapeuten en dat het met name ook moeilijk is uit te zoeken met welke cliSnten/cli~nt-systemen en welke vorm(en) van psychotherapie zij zich bezighouden. Om u wat betreft bovenstaand probleem, in zoverre her leden van onze vereniging betreft, tegemoet te komen, wijzen wij er u op dat de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie een ledenlijst heeft, die tegen kostprijs (f 10,--) kan worden besteld bij het secretariaat van die vereniging, door storting van dat bedrag op postgiro nr. 554851 ten name van de penningmeester van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, Nic. Maesstraat 120, Amsterdam. Amsterdam, 29 september 1977 F. de Jonghe, secretaris (1977) MEDISCH CONTACT 32 1368.
Varia L o o n g r e n s 1978 - Het ministerie van Volks-
gezondheid en Milieuhygii~ne heeft medegedeeld dat de loongrens voor het jaar 1978 wordt vastgesteld op een bedrag van f 36.200,--. Het maximum premiedagloon, dat wil zeggen her loon waarover maximaal ziekenfondspremie moet worden betaald, zal voor het jaar 1978 f 118,-- per dag bedragen. Mediseh Historisehe Dag - De achtste Medisch Historische Dag zal worden gehouden op zaterdag 10 december 1977 in het Medisch Encyclopaedisch Instituut van de Vrije Universiteit, Van der Boechorststraat 7, Amsterdam (Voorzitter: Prof. Dr G. A. Lindeboom). Aanvang: 10.30 uur. Programma: Drs. J. D. Branger (Bilthoven): Op- en ondergang van de Kweekschool voor Militair Geneeskundigen te Utrecht en Amsterdam: Drs. F. P. M. Francissen (Maarn): De scilla Dioscoridis (Zee-ajuin van Dioscorides); Dr. D. J. B. Ringoir (Hilversum): Plattelandsheelmeesters in de 19e eeuw; C. Gysel, I.t.h. (Antwerpen): Oorsprong, ontwikkeling en lotgevallen van Vesalius' leer over de tandaanhangsels; K. S. Grooss (Voorschoten): De frenologische coUectie, aangelegd door Sebaldus Justinus Brugmans; Dr. J. K. C. Rijsbosch (Harderwijk): Uit de geschiedenis van de anatomische nomenclatuur; de benaming van de halswervels; Prof. Dr. G. A. Lindeboom. Een Middelburgse dokter voor slavenhandel (1769). Deelneming aan deze Medisch-ttistorische Dag (lunch inbegrepen) is mogelijk door storting van f 15,-- v66r 1 december a.s. op postgiro no: 11 35 214 ten name van de Stichting Historia Medicinae, p/a Mr. F. A. van Hallweg 114, Amstelveen met vermelding: Medisch-historische Dag (MHI)). Maximum aantal deelnemers: 50.
- De Kring Mathijsen, heropgericht dd. 16 juni jl. en waartoe alle reserve-officieren-arts kunnen toetreden, houdt op 10 november a.s. een bijeenkomst in her militair hospitaal Mathijsen te Utrecht. Spreker is de heer J. J. van Besouw, kolonel-arts, die ingaat op de vragen: hoever naar voren moet de eerste arts werkzaam zijn en op welke plaats in de afvoerketen moet de chirurg beginnen, d.w.z, waar moet de urgente chirurgie aanvangen? wie moet de triage doen, algemeen arts of chirurg? en: welke verwachtingen zijn er ten aanzien van verwondingen in een toekomstige oorlog? Voor wie zich eerder kan vrijmaken bestaat de mogelijkheid om Kring Mathijsen
half zes in de hospitaalmess een aperitief en vervolgens de maaltijd te gebruiken. Tenue luidens de convocatie bij voorkeur DT.
Themanununer drugsvoorlichting - Het septembernummer 1977 van het Tijdschrifl voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen is geheel gewijd aan voorlichting, preventie en beleid. Het drugbeleid heeft vooral vernieuwing gebracht buiten de sfeer van de 'drugs'. De geloofwaardigheidskloof in de maatschappelijke waardering tussen legale en illegale drugs is gaan fungeren als breekijzer om eens heel voorzichtig de kwestie van alcohol, tabak en dergelijke aan de orde te stellen. De selectieve aandacht voor illegale drugs maakt langzaam plaats voor een voorlichting over alle riskante genotmiddelen. De beinvloeding van de waarden en normen fond psychotrope stoffen toont variaties: enerzijds een veroordeling van de illegale drugs, anderzijds een overvloed van leugenachtige, op zijn minst eenzijdige, war risico's verdoezelelende reclame voor alcohol (en tabak). De dwang die uitgaat van de reclame vindt tot nu toe geen tegenwicht in 'dwang' gericht op gezondheidsbescherming. Aldus de redactie van dit themanummer, waaruit hog de volgende kenmerkende zinsnede: 'Er zijn net zoveel soorten alcohol- en andere drugsvoorlichtingsactiviteiten als er soorten drugs zijn.' Het (driemaandelijks) Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen is een uitgave van de Koninklijke Algemene Vereniging Volksbond tegen Drankmisbruik, le Sweelinckstraat 25, Den Haag, tel. 070-469538. Abonnementen: f 45,-- per jaar.
Financi~le steun -
De Stichting 'De Drie Lichten' nodigt gegadigden uit v66r 18 november 1977 hun aanvragen in te dienen bij haar secretaris. Steun kan worden verleend aan Nederlandse artsen ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek op medisch gebied. Zulk een steun betreffe bij voorkeur levensonderhoud van hen, die een onderzoek zouden willen verrichten, doch daarvan door financii/le omstandigheden worden weerhouden. Daarnaast bestaat de mogelijkheid gelden ter beschikking te stellen voor te maken onkosten, exclusief apparatuur. Voorts kan worden overwogen iemand in de gelegenheid te stellen hulppersoheel in dienst te nemen. Aanvragen met nauwkeurige omschrijving van de doelstelling en vergezeld van aanbevelingen kunnen worden gericht aan Prof. Dr. A. Schaberg (secretaris), Pathologisch Laboratorium, Wassenaarseweg 62, Postbus 9603, Leiden (2300).
Tien jaar ieerstoel Hutsartsgeneeskunde T i e n jaar geleden werd de eerste Nederland-
se leerstoel in de Huisartsgeneeskunde - de tweede ter wereld - in Utrecht in bet leven geroepen. In het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht wordt op zater-
dag 26 november 1977 een symposion georganiseerd waarin zal worden ingegaan op ontwikkelingen op bet gebied van de universitaire aspecten van de huisartsgeneeskunde. Daarbij zal niet zozeer een terugblik worden gegeven, maar zal vooral gekeken worden naar mogelijke toekomstige ontwikkelingen in binnen- en buitenland. Deze opzet biedt de gelegenheid om ook eigen inzichten hierin als universitair instituut naar buiten toe te verhelderen. Her programma vermeldt voordrachten van de staatssecretaris van Onderwijs en Wetenschappen, Prof. Dr. Z. Jaksi6 (Joegoslavii~), Dr. J. Horder OBE (Engeland), Prof. Dr. H. Janssens (Belgie) en de Nederlanders Prof. Dr. J. C. van Es, Mw. Drs. F. Touw-Otten, Dr. R. A. de Melker en I. Ph. L. Koperberg. Er zal tweemaal een algemene discussie plaatsvinden met als discussieleider Drs. F. C. L. Goosmann. Prof. Dr. F. J. A. Huygen verzorgt het slotwoord. Folder met bijbehorende aanmeldingskaart kan telefonisch worden aangevraagd bij het Instituut voor Huisartsgeneeskunde te Utrecht, tel. 030-313802.
Bedrijfsgeneeskunde in de EEG - Het functioneren van bedrijfsgeneeskundige diensten zal onder de Ioep worden genomen tijdens een 'workshop' die bet Permanente Comit6 der artsen in de EEG op 24 en 25 november a.s. te Luxemburg houdt. De normen voor her functioneren van een bedrijfsgeneeskundige dienst varii~ren nogal van lidstaat tot lidstaat. Terwijl in Frankrijk zo'n dienst voor alle bedrijven wettelijk is voorgeschreven, komt hij in andere EEG-landen in de wet niet voor. lnhoud en kwaliteit van de bedrijfsgeneeskundige activiteit kunnen dus binnen de Negen aanzienlijk verschillen. Meer dan honderd ter zake kundigen - vertegenwoordigers van Volksgezondheid, artsen, vakbondsbestuurderen en EEG-functionarissen - zullen in her EEG-hoofdkwartier hun licht laten schijnen over doel en opzet van een bedrijfsgeneeskundige dienst, de opleiding van de daar werkzame artsen en de bescherming van patii~ntengegevens. Inlichtingen verstrekt het Comit6 Permanent: Standing Committee of Doctors of the EEC, Kristianagade 12A, 2100 Copenhagen r Denemarken, tel. 09-451261460. 'Abortus, hoe gaat dat precles?' - Onlangs werd door de vereniging van abortusldinieken Stimezo Nederland een boekje gepubliceerd onder de titel 'Feiten over abortus in Nederland'. Dit boekje was bestemd vo'or allerlei groepen hulpverleners en voorlichters. Er is nu een tweede brochure verschenen onder de titel 'Abortus, hoe gaat dat precies ?'. Deze brochure geeft een volledige beschrijving van de procedure die gevolgd wordt in de abortushulpverlening. Antwoord wordt gegeven op vragen als: wat doe je als je over tijd bent? wat is de rol van de huisarts? waartoe dient het vooronderzoek? hoe verloopt de ingreep? en wat houdt de
opleiding, mogelijkheden en motivaties en hoe onwennig men het vindt samen op te trekken. Het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid wordt uitgegeven door her Nationaal Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid. Wilhelminapark 26/Postbus 14084. Utrecht, tel. 030-517804, toestel 144 (redactie)/223 (administratie).
TV-TIPS
Zondag 6 november 1977 (Ned. I) AVRO, 1200-12.30 uur: 'Ziekenverzorging thuis'. Les 6. (Ned. I) Humanistisch 22.30-22.45 uur: 'Stijging alcoholgebruik'.
Verbond,
(Ned. II) NOS, 18.10-18.25 uur: 'Kijken naar kinderen'. Maandag 7 november 1977: (Ned. ll) Socutera, 23.10-23.20 uur: 'Nederlandse Stichting voor Leprabestrijding'.
nacontrole in? De brochure is gericht op jongeren, maar is ook bruikbaar voor andere cli~nten. Bestelling van enkele exemplaren door storting van f 1,25 per exemplaar op giro 3816300 van Stimezo Nederland te Den Haag, onder vermelding van 'precies'. Gaat het om grotere aantallen ten behoeve van verspreiding binnen organisaties of voor voorlichting aan groepen dan kan men bellen naar Stimezo Nederland te Den Haag, tel. 070-631709; in principe is korting dan mogelijk.
Preventie in de VS - In de Amerikaanse Mayo-kliniek te Rochester heeft men op het gebied van de preventieve gezondheidszorg de volgende theorie ontwikkeld: gezonde mensen zullen zich tussen hun 18e en hun 30ste levensjaar tweemaal aan een totale keuring moeten onderwerpen, 31-40 jarigen drie keer, 40- tot 50-jarigen vier keer en 50tot 60-jarigen vijf keer. Daarna is het nodig zich jaarlijks te laten keuren. Tot dusverre hanteerde men de norm: elke twee jaar medisch keuren tot aan het 30ste levensjaar, daarna een jaarlijks onderzoek. Aldus een recent 'Policystatement' van de kliniek, waarover werd bericht in het 'Deutsche A.rztebladt' dd. 18 augustus 1977. Preventie in di,scussie - Preventie en hulpverlening vormen het thema van het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 7-8/1977. Overziend w a t e r zoal over preventie te berde is gebracht, concludeerd de MGV-redactie tot een vaak niet op elkaar aansluiten van desbetreffende artikelen en discussies. De uitgangspunten verschillen. Er is nauwelijks sprake van een systematische opbouw van kennis en ervaring op het gebied van de preventie, hetgeen ook tot uiting komt in het ontbreken van een specifieke opleiding of (bij)scholing. Een confrontatie in het zelfde nummer tussen (pedagoog) Gerards en (arts) Euwema verscherpt het inzicht in de verschillende uitgangspunten en laat tegelijk zien hoe weinig men nog weet van elkaars
'Amerikaanse verkoop' - Op de feestavond van het 29ste Ledencongres van de KNMG. zaterdag 8 oktober te Leeuwarden, werd bij de 'Amerikaanse verkoop' f 733,50 bijeen gebracht. Dit bedrag is overgemaakt aan het 'Erefonds oud-verpleegkundigen'.
Voorlichting geslachtsziekten - Voor de voorlichting over geslachtsziekten zijn twee nieuwe diaseries geproduceerd, die een drastische vernieuwing betekenen van het bestaande materiaal. De series zijn gemaakt om met jongeren van + 15-17 jaar te praten over geslachtsziekten, relaties en seksualiteit. De produktie was in handen van bet Samenwerkingsverband Rutgers Stichting/PSVG en de Nationale Kruisvereniging. Geslachtsziekten komen steeds meet voor in ons land. Dit maakt de preventie des te belangrijker. Van her bestaande materiaal voldoet her meeste niet, omdat her of te hard is, mensen daardoor afstoot, of te medisch-technisch. Geprobeerd is deze bezwaren in de nieuwe series te ondervragen. Informatie: Samenwerkingsverband Rutgers Stichting/PSVG, Duinweg 23. Den Haag (070-512521); of de Nationale Kruisvereniging, Postbus 3 2 0 0 , Utrecht (030-910380).
Hulpverleningsfolder aggz - 'Leven is de moeite van geholpen worden waard' heet een folder over hulp vragen en hulp krijgen bij persoonlijke problemen. De folder is vervaardigd bij de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (NVAGG), met als hoofddoel clii~nten en relaties van de ambulante geestelijke gezondheidszorg duidelijk te maken voor welke problemen men in de aggz hulp kan verwachten. De oplage bedraagt honderdduizend stuks, verdeeld over d6n landelijke en elf provinciale edities; de provinciale folder bevat een lijst van hulpadressen met telefoonnummers. Samen met een affiche zijn de folders bezorgd bij alle huisartsen, bij alle instellingen voor algemeen maatschappelij'k werk en bij alle instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg, die het geschrift kunnen gebruiken als ondersteuning c.q. voorbereiding van een verwijzing of eerste kennismaking Daardoor kunnen onzekerheden worden weggenomen en verwachtingen beter op de werkelijkheid worden afgestemd. De ervaring heeft geleerd, dat zo'n voorbereiding - mits met enige zorg gehanteerd - de duur van de behandeling of de hulp kan bekorten. In de folder wordt achtereenvolgens gesproken over psychische problemen, moeilijkheden (1977) MEDISCH CONTACT 32 1369
die men kan ondervinden bij het hulp vragen en hulp krijgen en instellingen die hulp kunnen bieden. Door het geheel heen wordt vooral de rol van de huisarts en van het algemeen maatschappelijk werk als eerste, sores afdoende gesprekspartners beschreven. 'Leven is de moeite van geholpen worden waard' is een uitgave van de afdeling Voorlichting van de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg, (tijdelijk) Postbus 11043, Utrecht, Cursus geneesmlddelendistributle - De laatste jaren is de opvatting over de georganiseerde begeleiding van de medicatie in verpleegtehuizen en ziekenhuizen gewijzigd. Verschillende systemen die gebruik maken van automatisering, eenheidsaflevering, dynamisch voorraad- en omzetbeheer, assortimentsbeheersing, formularium en interactie-waarschuwing zijn uitgeprobeerd en in verschillende ziekenhuizen en verpleeghuizen ingevoerd. Over deze onderwerpen wordt van 16 t/m 20 januari 1978 te Nijmegen een cursus gegeven, met het volgende programma: Maandag f6 januari: introductie; voorbereiding 'case study'; uitwerking 'case study'; informatie en documentatie; vervolg 'case study'; en discussie. Sprekers zijn: Dr. E. van der Kleijn, Ir. A. J. Hoelen, Dr. E. van der Kleijn, T. Zuidgeest, Drs. Y. Hekster en Mw. R. van Haarlem-Smits. Dinsdag 17 januari: distributie modellen: inleiding (samenhang verschillende onderdelen); model-Tilburg; model Nijmegen; model-Utrecht; evaluatie 'case study'. Sprekers zijn Ir. A. J. Hoelen, Drs. A. J. M. M. Beysens, Drs. Y. A. Hekster en Mw. Drs. J. Oostinga. Woensdag 18januari: Farmodex; formularium-opzet, -bewaking, -organisatie, oefening statistiek en formularium samenstellen; klinische farmacokinetiek. Sprekers: Drs. E. Dammers, Dr. F. W. J. Gribnau, Mw. Drs. J. C. L. H. Benneker, Mw. M. Okhuijsen-Haarselhorst, Dr. E. van der Kleijn, T. Zuidgeest en Dr. T. B. Vree. Donderdag 19 januari: kostprijscalculatie-bereidingen; experimentele geneesmiddelen; kwaliteitscontrole; automatisering: Genesys, Timed, 'Pics and poe'. Sprekers: Drs. J. H. Bakker en voor het laatste onderwerp achtereenvolgens A. Nabuurs, Drs. H. Rots en Ir. A. J. Hoelen. Vrijdag 20 januari: invoering en de problematiek; evaluatie. Sprekers T. Zuidgeest, Drs. A. J. M. M. Beysens, Drs. P. A. J. M. Hanff, Drs. Y. A. Hekster, Zr. J. C. J. van Jaarsveld, Drs. H. R. Schwietert en een distributie assistente. Sluiting +_ 16.00 uur. De kosten verbonden aan deze cursus zullen .f 600,--, per persoon bedragen, inclusief (warme) lunch, koffie en thee, doch exclusief overnachting. Het aantal deelnemers is beperkt tot 25. Inschrijven bij het secretariaat van de Apotheek/ldinische farmacie, Mw. M. Schoots van de Siepkamp, Sint Radboudziekenhuis, Geert Grooteplein Zuid 10, Nijmegen, tel. 080-516405. Voor slaapgelegenheid kan eventueel worden zorggedragen.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1370
q HET GEVOEL
Niet voor publikatie bestemd De medische studie is een van de studies waarin je dreigt te verzuipen, wanneerje geen houvast a'an elkaar hebt. Het begon al meteen in het eerste jaar. Wanneer je geen vrienden had, kon je mooi tien piek neertellen voor oude tentamenvragen; je wist immers drommels goed, dat elk tentamen een aantal oude vragen bevatte. En ergens in je kop zaten de woorden gegrift, die de een of andere lector o f prof op de eerste dag van het academisch jaar voor een stampvolle collegezaal had uitgesproken: 'Dames en heren, kijkt U eens goed naar Uw buurdame of buurheer, want volgend jaar zitten ze hier niet meer. ' Gelukkig kreeg hij in mijn geval geen gelijk, maar het was inderdaad geen zeldzaamheid d a t e r voor tentamens veertig procent 'a[ging'. Toen overigens het jaar daarop de humerus fixus een [eit was, zei die zelfde man: 'Dames en heren, U bevindt zich momenteel in een select gezelschap, want over een aantal jaren bent U allemaal arts. Uw buurdame en buurheer zijn dan Uw collega "s. Dat klonk heel anders. Maar behalve voor oude tentamenvragen had je elkaar nodig om over de collegestof te spreken, om er de spot mee te drijven, om haar te vervloeken, kortom om de stof te verwerken. Mijn jaargroep bestond uit ongeveer tweehonderdvifftig studenten en je mocht dus blij zijn wanneer je iemand kende die toevallig ook van jouw middelbare school afkomstig was. In zo'n grote groep kon je nauwelijks kameraden maken. Dat gebeurde pas later, in de prakticumgroepen, die veel kleiner waren. Hieruit putte je je nieuwe vrienden, die met elkaar gemeen hadden dat hun achternamen met dezelfde letter begonnen: de groepen waren al[abetisch ingedeeld. In de loop van de jaren is op deze wijze 'onze vriendengroep' ontstaan, min of meer bestaande uit zes personen" Jan, Noud, Eric, Peter, Frank en ondergetekende. Er was geen enkel statuut dat ons bij elkaar hield, en ook geen enkele 'o[.fici(le avond' waarop we bij elkaar kwamen. We aten veelal samen in de mensa, repeteerden met elkaar voor tenta-
mens en kwamen bij elkaar over de vloer wanneer we zin hadden in een potje poker of een pint bier. We ondergingen allemaal de zelfde spanningen voor de tentamens, die we overigens meestal allemaal in ~Sn keer haalden, tot en met het doctoraal. Onbewust sores bewust! - hebben wij elkaar door en door leren kennen en is er een hechte band ontstaan. Het co-assistentschap Interne Geneeskunde betekende min of meer her einde van onze groep; het lot bepaalde niet alleen waar wij onze co-schappen moesten lopen, maar ook wanneer. Door een samenloop van omstandigheden - en uiteraard ook het toeval kwamen Frank, Noud en ik in het vrij nieuwe, regionale Aloui'siusziekenhuis in Duindrecht terecht, op zeker zo 'n tachtig kilometer van onze universiteitsstad; Frank zou twee weken voor mij, Noud twee weken na mij beginnen.
Om het onderlinge contact niet teveel te verliezen en tevens om onze ervaringen kwijt te kunnen, stelde ((n van ons, Jan, voor dat ieder een soort dagboek zou gaan bijhouden gedurende de periode van het 'co-schap internen '. Dit dag- respectievelijk gedachtenboek absoluut nlet met het oog op publikatie geschreven. P a s n a aandringen van een v a n mijn opleiders en na veel onderling overleg is hiertoe besloten, met de vurige hoop dat her een positieve uitwerking mag hebben. Ik draag dit dagboek op aan 'onze vriendengroep ', opdat het oorspronkelijke doel ervan gewaarborgd blifft, en aan mijn opleiders, wier integriteit en inzet mij hebben gei'nspireerd. Zij zijn van de publikatie op de hoogte en zullen zich herkennen. Alexander van Es
Hoe welkom is een arts-assistent in de huisartspraktijk? door Dr. S. Rijpma* en W. A. A. M. Simons** Wat vinden de pati(nten ervan dat hun huisarts gaat deelnemen aan de opleiding van arts-assistenten 9. Hebben zij het recht tevoren hun mening te geven over het plan van hun huisarts opleider te worden 9. En zo zij blijk geven tegen de komst van een arts-assistent gekant te zijn, wat doet de huisarts dan 9. Drie vragen die, naar ons bekend, nog niet e e r d e r in Medisch Contact zijn gesteld. T w e e vragen zijn door ons zonder nader o n d e r z o e k beantwoord:
- pati~nten horen het recht te hebben hun mening over de komst van een arts-assistent vooraf te geven; -
als zij negatief zouden beslissen, zouden in onze praktijken geen arts-assistenten worden opgeleid.
Wij hadden trouwens geen aanwijzingen dat we een groot risico liepen geen huisarts-opleider te worden. V o o r de beantwoording van de eerste vraag: ' W a t vinden de patii~nten van de deelneming aan de huisarts-opleiding?' z o c h t e n wij o m t e beginnen in de beschikbare literatuur naar een antwoord.
Llteratuur E r is geen enkele bron g e v o n d e n die ons kon helpen. Wel v o n d e n wij enkele o n d e r z o e k e n die de bereidheid van de pati~nten om een arts-assistent te accepteren in huisartspraktijken hadden gemeten, maar er was steeds sprake van een o n d e r z o e k als de arts-assistent er al was (geweest). H o e w e l deze ond e r z o e k e n o v e r w e g e n d positief uitvielen, was dat v o o r ons geen argument o m aan te n e m e n dat de bereidheid ook
* Huisarts te Laren (Gld.). ** Huisarts te Colmschate. t. Wij danken Prof. Dr. G. A. Kooy te Wageningen voor zijn deskundige hulp.
T e k s t e n q u ~ t e arts-assistent in de h u i s a r s t p r a k t i j k
S.v.p. in te vullen door iedereen van 15 jaar en ouder
I jul11976
Wil je eerst de volgende gegevens verstrekken door een cirkel te zetten om wat van toepassing is? Je geslacht: mannelijk/vrouwelijk Je leeftijdsgroep: 15 jr, 16 jr, 17 jr, 18 jr, 19 jr, 20-29 jr, 30-39 jr, 40-49 jr, 50-59 jr, 60-69 jr, 70-79 jr, 80 jr. en ouder Huwelijkse staat ongehuwd, gehuwd, weduwe/weduwnaar, gescheiden Tot op welke leeftijd heb je dagonderwijs genoten: zit nog op school, tot 15 jaar of minder, 15 jr, 16 jr, 17 jr, 18 jr, 19 jr, 20 jr of later Wat is je huidige positie in het beroepsleven: zelfstandige, in loondienst, geen beroep Wil je nu de volgende vraag beantwoorden dooreen kruisje te zetten in het vakje dat het meest bij je antwoord past? 1. De opleiding van huisartsen binnen deze praktijk is naar mijn mening: zeer wenselijk / wenselijk / geen mening/ onwenselijk / zeer onwenselijk Stel dater een arts-assistent in de praktijk is, war vind je dan van de volgende uitspraken? 2. Ik denk, dat ik d~.n beter geholpen wordt met mijn ziekte(n) dan voor de huisarts al166n. volkomen mee eens [ overwegend mee eens / niet eens, niet oneens [ overwegend niet eens / helemaal niet eens 3. Ik sta erop te kunnen kiezen tussen mijn huisarts en de arts-assistent. volkomen mee eens overwegend mee eens / niet eens, niet oneens / overwegend niet eens / helemaal niet eens 4. Als ik een probleem heb en ik wil daarvoor met een dokter praten, dan kan dat ook best gebeuren met de arts-assistent. volkomen mee eens overwegend mee eens [ niet eens, niet oneens [ overwegend niet eens / helemaal niet eens Wil je nu de laatste vraag beantwoorden door je antwoord aan te kruisen? 5. Ik ga er mee akkoord dater een arts-assistent in de praktijk van mijn huisarts wordt opgeleid. ja / nee / geen mening
Wil je vddr I september a.s. de ingevulde vragenlijst bij mlj in de bus gooien of opsturen?
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1371
v66r de komst van de arts-assistent al groot was. Uit het onderzoek 'E6n huisarts is geen h u i s a r t s . . . ? ' (Van der Voort, HIVU, 1972) is gebleken, dat 'de weerstand bij de pati~nten tegen samenwerking van hun huisarts met een collega ( ) het grootst (is) v66rdat er van een feitelijke samenwerking sprake is'.
Tabel I. Respons per praktijk.
praktijkgrootte ................................................... verzonden formulieren .........................................
praktijk R.
praktijk S.
1.700 1.254
1.842 1.220
o p tijd t e r u g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . te l a a t t e r u g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
619 = 49,4% 19= 1,5%
445 = 3 6 , 5 % 17 = 1 , 4 %
totale respons .....................................................
638 = 5 0 , 9 %
462 = 3 7 , 9 %
verwerkt*
579
424
.........................................................
Enqu~te
* Uitsluitend volledig ingevulde formulieren werden verwerkt.
Tabel 2. Totalen per praktijk, alle leeftijdsgroepen samen, naar geslacht. praktijk R. M
V
277
302
....................... ....................... ....................... .......................
2,01 2,87 1,89 2,70
ja .............................. nee ............................ geen mening ................
93,9 3,2 2,9
N .............................. vraag vraag vraag vraag
1 2 3 4
praktijk S. M+V
M
V
M+V
579
207
217
424
1,93 3,01 1,92 2,84
1,97 2,94 1,91 2,77
2,10 3,11 1,93 2,53
2,11 3,12 1,86 2,46
2,11 3,12 1,89 2,49
90,7 5,0 4,3
90,2 4,2 3,6
91,3 2,9 5,8
87,6 5,5 6,9
89,4 4,2 6,4
De antwoorden op de vragen 1 tot en met 4 werden berekend via een puntenwaardering(zeer wenselijk/volkomen mee eens = 1; wenselijk = 2; zeer onwenselijk = 5 ; etc.) waarbij het gemiddeld antwoord op de vraag werd uitgedrukt in een cijfer dat de beantwoording van de vraag op een 5-puntsschaal weergeeft. Vraag 5 werd gewaardeerd in % van het aantal gegeven antwoorden.
Voorjaar 1976 traden wij in contact met een universitair huisartseninstituut. Het werd ons duidelijk dat wellicht 66n onzer al op korte termijn een arts-assistent toegewezen zou krijgen. Om op tijd een inzicht te hebben in de mening van de praktijkbevolking werd een enqu&e I opgesteld met een begeleidende brief. Aan elk lid van de praktijkbevolking ouder dan 14 jaar werd een enqu6teformulier toegestuurd. In verband met de tijd en de kosten werd gekozen voor een 'post-enqu~te'. Alle betrokkenen kregen hun enqu6teformulier met begeleidende brief toegestuurd met het verzoek het ingevulde formulier v66r een bepaalde datum terug te brengen of te sturen; er werden
Tabel 3, Antwoorden praktijk R, naar leeftijd. totaal M
15-19 jr. V
M
V
20-29 jr. M
V
30-39 jr. V
M
40-49 jr. M
V
50-59 jr. V
M
60-69 jr. M
V
70+ jr. M
V
N
277
302
25
28
44
49
53
50
42
47
37
45
37
47
39
36
Vraagl Vraag 2 Vraag3 Vraag4 ...........................
2,01 2,87 1,89 2,70
1,93 3,01 1,92 2,84
2,20 2,36 1,96 2,44
2,00 3,00 2,18 2,82
2,16 3,21 2,30 2,50
2,04 3,23 2,33 2,31
2,02 3,02 1,72 2,72
2,10 3,14 1,70 2,92
2,14 2,91 1,86 2,88
2,15 3,32 1,75 3,02
1,92 3,14 1,81 2,84
1,98 2,67 1,56 2,74
1,84 2,65 1,62 2,62
1,87 3,19 1,81 2,94
1,82 2,82 1,97 2,90
1,36 2,50 2,11 3,11
la aee ........................... ~.... geen mening
93,86 3,25
90,73 4,97
84 12
78,57 10,71
95,46 --
91,84 4,08
98,11
96 4
85,71 9,52
82,98 6,38
94,60 2,70
93,33 4,44
97,30 2,70
97,87 2,13
97,44 --
88,89 5,55
2,89
4,30
4
1o,71
4,54
4,08
1,89
--
4,76
10,64
2,70
2,22
--
--
2,56
5,55
M
V
M
V
M
V
M
V
M
V
22 1,91 3,14 2,23 2,23
20 2,05 3,00 2,15 3,05
9
I0
18 1,94 2,00 1,50 2,13
22 1,81 2,24 1,82 2,19
%
%
%
%
%
%
%
%
Tabel 4. Antwoorden praktijk S, naar leeftijd. totaal
N vraag 1 vraag 2 vraag 3 vraag 4.
15-19 jr.
M
V
M
V
207 2,10 3,11 t ,93 2,53
217 2,11 3,12 1,86 2,46
7
15
* 4,6% geen antwoord.
(1977) M E D I S C H C O N T A C T 32 1372
91,3 2,9 5,8
87,6 5,5 6,9
30-39 jr.
40-49 jr.
niet verwerkt
3~23 3,34
95 2 15
110 2,16
3~21 3,32
53 2 17
38 2,13
1,89 2,55
1,90 2,37
1,92 2,70
1,61 2,65
%
%
% ja nee geen mening ..............................
20-29 jr.
100 0 0
87,6 5,5 6,9
94,8 2,0 3,2
% 90,8 4,6 4,6
86,8 5,7 7,5
50-59 jr.
niet verwerkt
%
% 84,2 7,9 7,9
90,4 4,8 4,8
60+ jr.
80,0 15,0 5,0
77,8 0 22,2
% 80,0 0 20,0
88,9 0 11,1
90,8 0 4,6*
geen voorgefrankeerde antwoordenveloppen verstrekt. In de begeleidende brief werd uitleg gegeven over het doel van de huisartsopleiding, over het opleidingsniveau van de arts-assistent, over het dagprogramma van de arts-assistent en over het dagelijks overleg tussen arts-assistent en huisarts-opleider. Over de spreekuren werd het volgende gezegd: 'Zoals gezegd, heeft de aanwezigheid van een arts-assistent tot gevolg, dat U op sommige tijden niet Uw 'eigen' huisarts op her spreekuur treft; Uw ziekte of probleem wordt door de arts-assistent wel met mij besproken. Als U voor bepaalde problemen een gesprek met mij verkiest, dan kunt U dat zeggen als U Uw afspraak maakt: daar wordt rekening mee gehouden. In spoedgevallen zal dat echter niet steeds kunnen.' Voorgesteld werd, voorlopig te beslissen over twee opleidingsperioden. Zie voor de redactie van het enqu6teformulier de hierbij afgedrukte test. Na de aangegeven datum (1 september 1976) binnengekomen ingevulde vragenlijsten werden niet verwerkt.
Verwachting
Hoeveel zekerheid dachten wij door deze enqu~te te krijgen? En welke uitslag verwachtten wij van tevoren? Van de respondenten kon niet worden verwacht dat zij precies wisten waar het om ging: zij kenden het fenomeen arts-assistent hoogstens uit verhalen van pati~nten uit buurtpraktijken en uit een incidenteel contact met een arts-assistent gedurende een waarneming. Hoewel geprobeerd was hun in een brief zoveel mogelijk inzicht te geven in de taak en de kunde van de arts-assistent in het algemeen konden zij niet putten uit ervaring. Zij zouden echter, vooral door contacten met assistenten in ziekenhuizen en poliklinieken, zeker een idee kunnen hebben over hetgeen hen te wachten stond. Een indruk te krijgen omtrent dit idee stond bij ons voorop. Wij verwachtten dat de praktijkbevo]king, mede gezien de vakantieperiode en het feit dat er geen retourport was betaald, op de te geven antwoorden voor misschien de helft zou antwoorden, dat de respondenten overwegend positief zouden reageren in de beantwoording van de vraag 'ja of nee opleiding van een arts-assistent', maar dat men via de 'statements' tot uitdruk-
king zou brengen dat men in bepaalde gevallen (problemen) toch de eigen huisarts zou prefereren. In feite verwachtten wij, dat de antwoorden op de 'statements' (nummers 2, 3 en 4) bet 'ja' van de respondenten in: 'lk ga ermee akkoord . . .' sterk zouden relativeren. Men zou kunnen zeggen dat wij verwachtten, dat het merendeel dcr respondenten opleiding van arts-assistenten wenselijk zou vinden, maar dan niet (steeds) 'aan het eigen lijf'.
Resultaten
Alvorens onze getallen te presenteren zouden wij een schets van de praktijken willen geven. Praktijk R. is een typische agrarische praktijk in de Achterhoek, welke in 1965 door de huidige huisarts werd overgenomen. De gemiddelde leeftijd is vrij hoog: de bevolking vergrijst. Er zijn reel familiehuishoudingen, qua inkomen overwegend in de middengroep vallend. Praktijk S. is gelegen in een nieuwbouwwijk van Deventer en bestond ten tijde van de enqu~te pas twee jaar. Voor een belangrijk deel is het pati~ntenbestand opgebouwd uit 'import'-bevolking; qua leeftijd zijn het voornamelijk jonge gezinnen, uit de midden- en wat hogere inkomensgroepen.
In tabel I is de respons per praktijk weergegeven. Tabel 2 geeft de totale uitkomst weer, onderverdeeld naar geslacht. De tabellen 3 en 4 geven een beeld van de uitkomsten per leeftijdscategorie voor de praktijk van de eerste respectievelijk de tweede auteur. Beschouwingen
Aangezien het getallenmateriaal ons inziens voldoende stof voor de zelfwerkzame, oplettende en ge'/nteres-
NIET
seerde lezer oplevert willen wij volstaan met een enkele kanttekening. Naar onze mening kan uit de verkregen cijfers slechts een globale indruk worden gevormd. Her is ons opgevallen dat de gegeven antwoorden op de vragen I tot en met 4 in de beide praktijken slechts geringe verschillen vertoonden. Dit treft ons bijzonder gezien de zo grote onderlinge verschillen in sociale opbouw.
Her percentage 'nee'-zeggers, ondanks de garantie zo mogelijk de eigen huisarts te kunnen kiezen toch nog ruim 4%, lag in beide praktijken vrijwel gelijk. Hoewel ongeveer 90% van de pati~nten 'ja' heeft gezegd tegen de opleiding en men deze 'wenselijk' acht (vraag 1), blijkt dit nogal te worden gerelativeerd door de antwoorden op de andere vragen. Uit het antwoord op vraag 2 blijkt, dat men bepaald niet denkt beter te zullen worden geholpen dan door de eigen huisarts alleen. Overigens betekent dit antwoord niet dat men denkt slechter te worden geholpen. Men staat er duidelijk op te kunnen kiezen tussen de huisarts en de arts-assistent (vraag 3). Wat het bespreken van problemen met de arts-assistent betreft (vraag 4), hiervoor lijkt een duidelijke reserve te bestaan. De score in de hogere leeftijdsgroepen valt wat gunstiger uit ten aanzien van de arts-assistent dan in de lagere. Mogelijk hebben de ouderen meer vertrouwen in de arts-assistent dan de jongeren. Onder de vrouwen bevinden zich meer 'nee'-zeggers dan onder de mannen. Werkelijk opvallende verschillen man-vrouw deden zich in de beantwoording van de vragen 1 tot en met 4 niet voor.
ROKEN
Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt als zijn mening ui! dat roken, in het bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid. Her hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk. Het hoofdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in insteUingen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet wordt gerookt.
(1977) MEDISCH CONTACT32 1373
Individueel onderwijs in het junior-coschap gynaecologie en verloskunde (I) door A. C. Drogendijk c.s.* lnlelding Reeds meer dan tien jaar staat de wens tot een adequate verandering van het medisch curriculum in het centrum van een levendige discussie. Een belangrijk deel van de gewenste hervormingen werd reeds in de eerste helft van de zestiger jaren bepleit door diverse vertegenwoordigers van vier bij het curriculum betrokken groepen: hoogleraren en lectoren, wetenschappelijke medewerkers, studenten en afgestudeerden (Reerink, 1971). Drie essenti~le algemeen voorgestane veranderingen waren: vervroegen van het klinisch onderwijs in het curriculum, bekorten van de studieduur en mede in verband met dit laatste intensiveren van het onderwijs. Een bekorting van de studieduur leek vooral in de klinische fase en wel n~t het doctoraal mogelijk (Querido, 1965). De totale duur van het klassieke co-assistenschap zou kunnen worden verminderd door het aantal te voigen coschappen wat betreft de voor de algemene arts minder essenti~le vakken te verminderen (creatie van keuze co-assistentschappen) en door van de wel essentieel geachte vakken de duur van het coschap te bekorten. Deze ingreep in de postdoctorale fase zou verantwoord kunnen gebeuren door v66r het doctoraal reeds een vorm van praktisch klinisch onderwijs met intensieve begeleiding van de student te scheppen, waarin het latere coschap adequaat kan worden voorbereid. Deze nieuwe vorm van onderwijs in het 5e studiejaar zou de sleutel betekenen tot realisatie van de eerder genoemde drie gewenste hervormingen van het curriculum. Door Amsterdamse studenten werd in 1965 voorgesteld het nieuwe, pre-doctorale onderdeei van het curriculum 'junior-
* De auteurs die aan dit artikel meewerkten zijn: A. C. Drogendijk, G. v.d. Ley, I. v. Gent en H. C. S. Wallenburg uit de Vakgroep gynaecologie en verloskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam; C. F. v.d. Klauw, R. J. Faber en J. Nedermeijer uit de Vakgroep onderwijsresearch, Erasmus Universiteit Rotterdam. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1374
co-assistenschap' te noemen (Reerink, 1971). In de in 1967 opgerichte Medische Faculteit Rotterdam werd van start gegaan met een ruim 6-jarig, dus vergeleken met het door andere medische faculteiten gegeven onderwijs verkort curriculum. De bekorting met (bijna) een jaar betrof de post-doctorale fase. Om dit mogelijk te maken was, in overeenstemming met een memorandum (1965) van de oprichter van deze faculteit, A. Querido, het 5e en laatste pre-doctorale studiejaar van de verschillende te onderwijzen klinische vakken geheel ingericht in de vorm van blokcursussen. Deze blokcursussen moesten, in navolging van de Angelsaksische landen, een soort 'clerkships' zijn: intensieve klinische vorming door bedside teaching, klinische demonstraties en capita selecta. Voor de gynaecologie en verloskunde werd aanvankelijk een 6 weken durende biokcursus opgesteld met door een reeks van docenten (gynaecologen en arts-assistenten) te geven capita selecta op de ochtenden en met bestemming van de middagen voor studie en voor het waarnemen door de studenten van de verschillende aspecten van de uitoefening van het vak in de kliniek en op de polikliniek. Dit mede uit de nood van de haast geboren en aan het veel te krappe personeelsbestand aangepaste systeem voldeed niet. De studenten hadden vooral bezwaren tegen de vorm van het theoretisch onderwijs, dat werd ervaren als een reeks klassieke colleges, maar dan aan kleine groepen studenten en met veel minder onderlinge samenhang van de leerstof dan de gewone colleges van een enkele docent aan veel grotere groepen studenten. De klinische vorming werd als bepaald niet voldoende ter voorbereiding op het senior-coschap ervaren. In 1973 werd in overleg met de vakgroep onderwijsresearch besloten het onderwijs in de 5e-jaars blokcursus gynaecologie en verloskunde radicaal te vernieuwen in de richting van de oorspronkelijke doelstelling, zoveel mogelijk rekening houdend met de vrieskou van de personeeisstop en met
de beperkingen van het beschikbare pati~ntenmateriaal. De vernieuwing zou betreffen aile drie de wortels van het onderwijs: de inhoud (minder specialistisch, meer op eerste echelon gericht, minder kennis, m66r klinische problematiek, de vorm (in plaats van 'dociele' studie een vorm van zelfstudie) en de methodiek (m66r klinisch door gebruik maken van pati~nten- en personeelsparende simulatiemethoden). Het Gynaecologisch Instituut kreeg van de faculteit voor een periode van twee jaar een extra onderwijsplaats toegewezen om de gewenste grondige hervorming te kunnen realiseren. Nadat een medicus was aangetrokken die zich full-time met de ontwikkeling van een nieuwe cursus kon bezighouden, werd in nauwe samenwerking met de reeds genoemde vakgroep Onderwijsresearch van de eigen faculteit in de loop van twee jaar de vorm en het materiaal voor een geheei nieuw gynaecologisch-verloskundig junior-coassistentschap ontworpen. In september 1975 kon met deze nieuwe cursus worden gestart. De ontwikkeling en globaal - de vorm en de inhoud van deze cursus zullen in bet hierna volgende kort worden weergegeven.
Uitgangssituatie en opzet Allereerst werd gezocht naar een antwoord op de vraag: 'Waaraan moet een junior-coassistentschap gynaecologie en verloskunde voldoen?'. Dit gebeurde door de diverse belanghebbenden, studenten, docenten, huisartsen en alle stafleden van de afdeling te interviewen omtrent hun visie op de gewenste vorm en inhoud van het junior-coassistentschap. Over deze procedure werd reeds elders gerapporteerd (Faber e.a., 1974). Uit de interviews bleek, d a t e r een communis opinio bestond ten aanzien van de belangrijkste beleidslijnen voor de opzet van de nieuwe cursus. De volgende doelen zouden moeten worden nagestreefd:
1. De student moet datgene van de gynaecologie en verloskunde leren, wat
voor de huisarts van belang is. Belangrijk hiervoor is het antwoord op de vragen~ Hoe word je als huisarts geconfronteerd met de gynaecoiogie en verloskunde? Met welke aandoeningen met je rekening houden? Wat kan of mag een huisarts doen aan onderzoek en therapie? 2. De student moet leren h6e een huisarts de genaecologische en verloskundige problemen aan moet pakken. De student wordt geleerd de verworven kennis in klinische problemen te gebruiken. Anders gezegd: de methode van bet oplossen van klinische problemen moet worden aangeleerd. 3. De student moet ervaring opdoen met de praktische vaardigheden waarover een huisarts dient te beschikken. De student is verplicht een aantai activiteiten (poli)klinisch uit te voeren. De ervaringen die hij daarbij opdoet moeten met hem worden besproken. 4. De student moet zich een mening vormen over een aantal maatschappelijke problemen op her gebied van de gynaecologie en verloskunde. Gelegenheid daartoe moet hem tijdens het junior-coassistentschap geboden worden. Gezien de plaats van de blokcursus in het curriculum kan de doelstelling als volgt praktisch worden samengevat. De studenten moeten zonder al te veel moeite met het senior-coschap kunnen beginnen, doordat zij in staat zijn het verloskundige of gynaecologische probleem waarmee een pati~nte komt te herkennen en te omschrijven, een pati~nte op aanvaardbare manier te onderzoeken, een adequate differenti~le diagnose op te stellen en een in grote lijnen juist beleid te formuleren. Dit alles uitgaande van de positie van de huisarts. In onderling overleg werden voor de opzet van de cursus een aantal nieuwe elementen als belangrijke bouwstenen gekozen. Inhoudeli]k zou de cursus aan de voigende voorwaarden moeten voldoen: 1. afgestemd zijn op de veranderde eisen aan het eerste echelon; 2. een neerslag zijn van een meer ge'integreerde aanpak van de leerstof, met de toepassing van theoretische kennis als uitgangspunt; 3. accent leggen op de systematiek van het medisch probleem oplossen; 4. mikken op klinische 6n sociale 6n psychologische vaardigheid. Wat betreft het eerste punt moet wor-
den opgemerkt, dat de eisen te stellen aan bet eerste echelon niet eenvoudig te formuleren en bovendien steeds in beweging zijn (Ridderikhoff en Dokter, 1977). Voor de verloskunde kan worden uitgegaan van het principe, dat de huisarts slechts de normale - dat wil zeggen fysiologisch verlopende zwangerschap en baring begeleidt en dat zijn kennis en vaardigheid op het gebied van verloskundige afwijkingen vooral gericht moet zijn op het zo vroeg mogelijk herkennen van afwijkingen. Voor de gynaecologische sector in het eerste echelon geldt, dat het gaat om begeleiding van de medische implicaties van bet functioneren der geslachtsorganen - waaronder bijna fysioiogisch te noemen aspecten als anticonceptie, geslachtsinfecties en verzakkingen - met de nadruk op preventie en diagnostiek en includerend de behandeling van de meest voorkomende afwijkingen voor zover met relatief eenvoudige middelen mogelijk. Wat betreft de vorm van de cursus zou de nadruk worden gelegd op ge'individualiseerd onderwijs in combinatie met groepsbijeenkomsten, waarbij stimulatie van zelfwerkzaamheid en motivatie centraai moest staan. Ingezien werd dat het door de realisering van deze onderwijsvormen nodig zou zijn zelf onderwijs- en studiemateriaal te ontwikkelen, een zeer belastende maar onvermijdelijke taak. Op het gebied van de organisatie zou deze nieuwe vormgeving aan her onderwijs een geheel andere inschakeling van de docenten met zich brengen. De docenten zouden meer begeleiden dan informatie overdragen (informatie moet de student ontlenen aan het studiemateriaai). De bijdrage van iedere docent aan het 5e studiejaar zou worden samengeperst: intensieve begeleiding van een enkele groep studenten gedurende een periode van 6 weken in plaats van een reeks over vele maanden gespreide en herhaaide lessen over een beperkt aantal onderwerpen te geven aan de verschillende groepen studenten. In plaats van bet geven van lessen zou de docent tijd moeten wijden aan het vervaardigen van onderwijsmateriaal. Als voordeel van dit laatste kan worden gezien, dat de docenten hierdoor veel sterker tot onderling overleg over de leerstof zouden worden gemotiveerd dan door de oude onderwijsvorm, waarbij de docenten onderling nogal afhankelijk hun verschillende onderwerpen brachten. Wat betreft de
organisatie van de leerstof zou worden gestreefd naar een zo groot mogelijke samenhang van de leerstofonderdelen. De volgorde van de leerstof
Een belangrijke eis voor een individueel studiesysteem is een verdeling van de leerstof in logisch geordende eenheden. In principe kan ordening plaatsvinden naar ziekte-eenheden of naar ziektebeelden. Omdat het leren toepassen van kennis uitgangspunt voor de cursus zou zijn, werd gekozen voor een ordening volgens ziektebeelden, dus naar de wijze waarop de klinische problemen zich presenteren. Voor het trekken van hoofdlijnen in de ordening werd rekening gehouden met de belangrijkste kenmerken van de beide hoofdgebieden verloskunde en gynaecologie, die onderling sterk verschiilen. Het belangrijkste kenmerk van de verloskunde is het opsporen van trends in de over een beperkte periode intensief gevolgde ontwikkeling van de lichamelijke en psychische toestand van de vrouw samenhangend met de zich ontwikkelende zwangerschap. De gynaecologie daarentegen houdt zich, net als de meeste andere specialismen, vooral bezig met de analyse van klachten. Voor het structureren van de cursusstof werden hieruit de volgende consequenties getrokken: De leerstof voor de verloskunde werd geordend volgens het verioop in de tijd van de zich ontwikkelende zwangerschap (figuur t). De nadruk in de leerstof werd gelegd op de normen die gehanteerd worden voor her ongestoord verlopen van de zwangerschap. De leerstof gynaecologie werd geordend uitgaande van een zestal klachtengroepen (figuur 2 op de volg. blz.). Binnen elke klachtengroep werd voor een verdere analyse van de klacht het onderscheid maken naar de
dlognose zwangerschap + prenotole zorg ~)
borln 9 an kraombed
perlnatole bewak~n9
Fig. 1. De ordening van de leerstof verloskunde in de nieuwe cursus (1977) MEDISCH CONTACT 32 1375
van de meest waarschijnlijke oorzaken (2), gevolgd door het systematisch exploreren welke bijbehorende symptomen al of niet aanwezig zijn; vervolgens uit de vastgestelde combinatie van symptomen het stellen van de waarschijnlijke diagnose (3) en op grand daarvan aangeven van de gewenste therapie (4). De laatste maar niet minst belangrijke fase is het evalueren van de ingestelde behandeling (5). Van deze vijf fasen is de tweede wel de moeilijkste, zeker in onderwijskundig opzicht. Vooral het anamnese-deel van
leeftijd van de patii~nte als eerste en belangrijkste stap aangegeven.
Figuur 2. De ordening van de leerstof gynaecologie in de nieuwe cursus
obik- en rugklachten
I ---1 verzakkin 9 en i .t .; .n. e n t l e i [
I
-1
abnormaal bloedverlies I
fluor en vblvokiochlen
L_
1
stoarn~",'*eq
.
Figuur 3. Een model voor het medisch probleemoplossingsproces (M POP)
Een model voor her mcdisch p:obJeem oplossingso'oces (MPOP)
9 d~agnosti~cne fase
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1376
i 9
tus~eqp'od~cten
in
bet MPOP
L. . . . . . . . .
Bij de overgang van pre-kliniek naar kliniek is de omschakeling van systematische kennis naar praktisch toepasbare kennis een groat probleem. De arts wordt in eerste instantie niet met ziekte-eenheden maar met klachten geconfronteerd. Het vinden van de weg vanuit de klacht, via de oorzaak, naar de behandeling vereist andere denkprocessen dan het kunnen reproduceren van de meest voorkomende ziektebeelden met al hun verschijnselen en al hun dimensie aan het onderwijs wordt toegevoegd waarvan men de aard gewoonlijk aanduidt met het vage begrip: 'klinische ervaring'. Bij nader inzien zijn in het individuele proces van het oplossen van medische problemen bepaalde echter toch wel systematische stappen te herkennen, zoals oak in de recente literatuur naar voren komt (Elstein e.a. 1972, Barrows, 1973). Uiteindelijk kwamen we bij het (re)-construeren van de systematische stappen die het gehele proces omvatten tot een althans voor het onderwijs in de gynaecologie en verloskunde geschikt lijkend model, weergegeven in figuur 3. Kort samengevat komt de systematiek op het volgende neer: het vaststellen van de aard van het probleem (1); het inschatten
Barrows, H. S. (1973): Problem based learning in Medicine. MS Program Faculty of Medicine Mac Master University. Educator Monograph 4. Elstein, A. S., Kagan N., Schulman, L. S., Jason, H. and Loupe, M. J. (1972): Methods and theory in the study of medical inquiry. J. Med. Educ. 47, 85. Faber, R. J., Klauw C. J. van der, Ley G. van der, Nedermeyer, J. en Roo A. A. de (1974): Tweede voortgangsrapport .onder-
Querido, A. (1%5): Memorandum IV. Over de Medische Faculteit te Rotterdam. Stand van zaken d.d. december 1968. Uitg. Erasmus Universiteit.
!
De brug van kennis naar kunde
Literatuur
wijsproject Gynaecologie en Verloskunde. Uitg. Erasmus Universiteit. Faculteit der Geneeskunde.
_
geboorteregeling
samengesteld. Tevens zal dan warden ingegaan op een eerste evaluatie van het resultaat van de daadwerkelijke inzet van de cursus.
vaststeHen aald van de klachten en her pfobleern it ultwerken van her p'obleem (ruby vakkennls en te velzamelen gegeveqs',
algemeqe hyoolhesen ~
formule'en conclusles u]t de Oiagnostlsche
I;ist reel conclus;es
Reerink, E. (1971): Junior-coassistentschappen in de medische opleiding. Dienst Onderwijsontwikkeling, Rapport hr. 2, Medische Faculteit, Leiden.
"~
/
speclfieke ~ hypotheseq
Ridderikhoff, J. en Dokter, H. J. (1977): Wat is er mis met de beroepsopleiding tot huisarts? Medisch Contact 32, 133.
9 theraoeufische :ase formulelen en afwegen van gewensle en mogelljke therapeullsche activiteiten It evaJueren diagnose en therap;e
gewenste thelapebtische act'viteiten 1 probieem inefficieqt opgelost ~robleern foul geiaent;ficeerd ~'-l prooleem opge~ost
j -
I
_/
de probleemuitwerking vereist nogal wat kennis en inzicht. Slechts door primair opmaken van een voorlopige adequate differentii~le diagnose en door gebruik te maken van een toereikende symptomenkennis over de in aanmerking komende ziekten is het mogelijk zich met goed gerichte vragen een weg te zoeken en de uiteindelijke differentii~le diagnose in de juiste rangorde op te stellen. In een volgend artikel zullen wij een nadere omschrijving geven van de 5e-jaarscursus zoals die tenslotte werd
Sociaal-geneeskundige opleidingen decentraliseren Rapport ANVSG-commissie 'School of Public Health' De C o m m i s s i e ' S c h o o l of Public H e a l t h ' van de A l g e m e n e N e d e r l a n d s e Vereniging v o o r Sociale G e n e e s k u n d e ( A N V S G ) heeft r a p p o r t uitgebracht. Indertijd bepleitte de vereniging de wenselijkheid van de Stichting van een ' S c h o o l of Public H e a l t h ' , waarin alle sociaal-geneeskundige opleidingen z o u d e n w o r d e n s a m e n g e b r a c h t . De c o m m i s s i e c o n c l u d e e r t anders. G e s t r e e f d zou m o e t e n w o r d e n naar decentralisatie van de opleidingen; aan alle universiteiten z o u de mogelijkheid tot het volgen van de b a s i s c u r s u s en een v e r v o l g c u r s u s in 66n tak m o e t e n w o r d e n g e s c h a p e n . Alleen v o o r de tak A l g e m e n e G e z o n d h e i d s z o r g z o u d e n er op de duur m o g e l i j k h e d e n zijn v o o r een ' S c h o o l of Public H e a l t h '
De Commissie 'School of Public Health' had tot taak, de A N V S G te adviseren over de wenselijkheid van centralisatie van de sociaal geneeskundige opleiding. Belangrijk voor de uitwerking van deze vraagstelling was, dat centralisatie van de opleiding niet gelijk staat aan het oprichten van een 'Public School of Health'. Immers, bij een dergelijke 'school' komen de ontvangers van het onderwijs uit diverse disciplines.
Begrippen
Alvorens haar opdracht uit te werken, gaat de commissie in haar verslag op enkele begrippen in. Zo meldt de commissie, dat wanneer zij spreekt over sociaal-geneeskundige opleidingen zij alleen die opleidingen bedoelt die als post-universitaire opleiding gelden voor diegenen die een medische opleiding hebben genoten. Deze opleidingen moeten kunnen leiden tot inschrijving in het register voor erkende sociaal-geneeskundigen. In de huidige situatie gaat het om de basiscursus met de vervolgcursussen in de takken Jeugdgezondheidszorg, Bedrijfsgezondheidszorg, Verzekeringsgeneeskunde, Algemene Gezondheidszorg en Bijzondere vormen van sociale geneeskunde (tbc-consultatiebureau-artsen, ~le zogenaamde 'vijfde tak'). Onder centralisatie van de sociaal-geneeskundige opleidingen verstaat de commissie de bundeling van alle bestaande opleidingen in ~6n gebouw,
onder 66n staf en directie en onder 66n bestuur. Met decentralisatie bedoelt de commissie in dit verband een situatie zoals die nu of rain of meer bestaat bij de sociaal-geneeskundige opleidingen: deze worden nu gegeven in geografisch verspreid liggende zelfstandige instituten, die in grote lijnen een zelfde basisplan hanteren en ook dezelfde opleidingseisen, zoals geformuleerd door het College voor Sociale Geneeskunde. Deze opleidingen leiden tot registratie in een en het zelfde register. De Wereidgezondheidsorganisatie heeft een definitie van 'School of Public Health'laten vervaardigen, waarmee ook de ANVSG-commissie wel weg weet: 'A school of public health is an institution with adequate resources which in addition to research in public health and service to the community provides a full time course lasting not less than one academic year of its equivalent, covering the subjects of the various problems of public health and the concepts, organization and techniques, required for dealing with them and which is open tot the members of the medical and allied professions seeking qualifications in public health'. De commissie noemt verder het kwaliteitsprobleem, waarmee zij bedoelt het ontbreken van opleidingseisen die zijn ontleend aan geoperationaliseerde onderwijsdoelen alsmede het ontbreken van een toetsingsprocecure voor deze opleidingseisen. Ook wordt gesproken over bet kwaliteitsprobleem, waarmee de commissie doelt op de discrepantie tussen het
aantal opleidingsplaatsen en de behoefte aan sociaal-geneesl~undigen enerzijds en het aantal aanmeldingen voor de opleiding anderzijds.
Volgens de KNMG-werkgroep Artsenaanbod zullen er tot 1980ongeveer 1.500 vacatures in de sociale geneeskunde ontstaan. Alle opleidingsinstituten samen hebben voor wat de basiscursus betreft een capaciteit van omen nabij 100 plaatsen, waarin overigens binnen korte tijd iets kan veranderen, doordat het ministerie van O&W heeft toegezegd financieel bij te zullen dragen aan de totstandkoming van nog eens 66n of twee basiscursussen (25-50 plaatsen extra). Voor de basiscursus sociale geneeskunde meldden zich tot mei 1976 in totaal 292 gegadigden. Er bestaat dus een tekort aan opleidingscapaciteit, nog versterkt door de behoefte om iedere in de praktijk werkzame sociaal-geneeskundige een doelgerichte opleiding te geven en door plannen van Sociale Zaken en Volksgezondheid die de vragen naar sociaal-geneeskundigen alleen hog maar zullen doen toenemen.
Centralisatie niet gewenst
De commissie kon geen argumenten aangeven die dwingend leiden tot centralisatie van de sociaal-geneeskundige opleiding. Zij is dan ook van mening, dat de huidige, gedecentraliseerde opleidingen kunnen blijven bestaan. Wel zou dan aan een aantal voorwaarden moeten worden voldaan: -- de opleidingscapaciteit zal moeten worden uitgebreid door het scheppen van nieuwe opleidingsplaatsen binnen de huidige opleidingsinstituten en ook binnen die universitaire instituten voor sociale geneeskunde die nog geen post-graduate opleiding verzorgen. Aan ieder universitair instituut voor sociale geneeskunde zal 66n basiscursus en eventueel ook een vervolgcursus moeten worden georganiseerd; - het onderwijskundige aspect van de opleiding moet meer aandacht krijgen; -her opleidingsinstituut moet beschikken over goede contacten met gekwalificeerde stageverleners en supervisoren; - de opleidingsinstituten dienen even-
(1977) MEDISCH CONTACT32 1377
eens zorg te dragen voor de nascholing van de praktisch werkzame sociaal-geneeskundigen; de uitbreiding van de opleidingscapaciteit moet zo worden geregeld, dat de continuiteit ervan is gewaarborgd. Men kan niet volstaan met het incidenteel organiseren van een extra basis- of vervolgcursus; de universitaire instituten voor sociale geneeskunde en de andere opleidingsinstituten zullen met het oog op het onderwijs voldoende moeten worden bemand; - van de binnen de universiteit aanwezige onderwijservaring en -deskundigheid zullen de universitaire instituten voor sociale geneeskunde gebruik dienen te maken; idem voor wat betreft de binnen de universiteit op velerlei gebied aanwezige kennis; het onderwijs zal moeten worden gevoed door het onderzoek dat binnen een universitair instituut plaatsvindt.
Argumenten
Vorengenoemde voorwaarden, waaraan bij keuze voor een gedecentraliseerde opleidingsvorm zou moeten worden voldaan, daargelaten, noemt de commissie als argumenten die pleiten voor een dergelijke vorm: -
een betere afstemming van het 'post-graduate' onderwijs (basis- en vervolgcursus) op het 'graduate' onderwijs (basiscurriculum), en omgekeerd van het 'graduate' onderwijs op de ervaring in bet veld;
- gelijkschakeling met de beide andere 'post-graduate' opleidingen (de huisartsenopleiding en de opleiding tot klinisch specialist), die onder meer ook binnen de universiteit plaatsvinden; versterking van de positie van de universitaire instituten voor sociale geneeskunde door contacten met de stageverleners (met name van belang voor de nascholing en bijscholing van reeds werkzame sociaal-geneeskundigen).
Positieverbetering sociaal-geneeskundige
De commissie waagde zich voorts nog aan een antwoord op de vraag, hoe de positie van de sociaal-geneeskundige opleidingen in de toekomst zou kunnen worden verbeterd. Het gaat om een pluriforme opleiding, en wel in drie soorten: -
speci[ieke
(1977) MEDISCH CONTACT32 1378
beroepsopleidingen,
waarin de arts wordt opgeleid tot jeugdarts, bedrijfsarts, verzekeringsgeneeskundige of beoefenaar van de 'vijfde tak' van de sociale geneeskunde; opleiding voor leidinggevende en organisatorische functies in de gezondheidszorg; - een opleiding, meer wetenschappelijke gericht op de methoden en technieken van de sociaal-medische wetenschap en de wetenschap van de gezondheidszorg. Vooral de eerstgenoemde opleidingen, de beroepsopleidingen, hadden de aandacht van de commissie. Haar advies om de sociaal-geneeskundige opleiding gedecentraliseerd te laten plaatsvinden geldt dan ook voor deze opleidingen. Toch ziet de commissie binnen de sociaal-geneeskundige opleiding een aantal taken die her best gecentraliseerd kunnen worden aangepakt, te weten: een (experimentele) 'School of Public Health', indien zou worden besloten de opleiding Algemene Gezondheidszorg te integreren in een post-doctorale opleiding waarin vertegenwoordigers van verschillende disciplines worden opgeleid voor bestuurlijke en organisatorische functies binnen de gezondheidszorg; de opleiding van diegenen die later zullen worden belast met het onderwijs in de sociale geneeskunde; de ontwikkeling van nieuwe opleidingen binnen de gezondheidszorg; het organiseren van andere opleidingen met slechts een beperkt aantal gegadigdert (bijvoorbeeld sociaal-geneeskundigen voor de tbc-bestrijding) en de organisatie van zeer specifieke kortdurende cursussen, seminars, etc.
Beleid
De commissie kwam tot het aanbevelen van een gedecentraliseerde opleidingsvorm, aangezien haars inziens aan de daarvoor op te stellen voorwaarden kan worden voldaan - hetgeen anderzijds voor de gecentraliseerde vorm niet zoncer meer het geval is.
opleidingen
ANVSG
Het hoofdbestuur van de Algemene Nederlandse Vereniging voor Sociale Geneeskunde heeft de conclusies van het rapport van haar Commissie 'Public School of Health' overgenomen als uitgangspunten voor zijn beleid. Op 24
november van dit jaar krijgt de algemene leden vergadering de kans zich erover uit te spreken. Om de voorstellen te verwezenlijken zou volgens het ANVSG-bestuur een werkgroep moeten worden ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de ANVSG, de wetenschappelijke verenigingen, het College voor Sociale Geneeskunde, de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie, de universitaire instituten voor sociale geneeskunde, de bestaande opleidingsinstituten en de ministeries van Onderwijs en Wetenschappen en van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne.
De ANVSG-commissie 'Public School of Health' had de volgende samenstelling: W. B. J. M. van der Meeren, hoofd aideling Jeugdgezondheidszorg GG & GD Eindhoven, voorzitter; Dr. J. Jongh, coiSrdinator Commissie arbeids- en bedrijfsgeneeskundig onderzoek, Utrecht; Dr. J. A. M. Mullink, medisch directeur Westeinde Ziekenhuis Den Haag; Mr. W. G. van der Putten, directeur Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband Utrecht; E. W. Roscam Abbing, adjunct medisch adviseur Sociale Verzekeringsraad, Den Haag; J. W. M. Remmen, arts, wetenschappelijk medewerker Instituut voor Sociaal-Medische Wetenschap Groningen, rapporteur.
Her rapport van de Commissie 'Public School of Health' van de AIgemene Nederlandse Vereniging voor Sociale Geneeskunde is integraal afgedrukt in het Tijdschrifl voor Sociale Geneeskunde, 55e jaargang hr. 11, d.d. 31 augustus 1977.
Dwangopname bij zelfmoordpoging en zelfverwaarlozing (Slot)
Gedwongen opname, een zinvol hulpmiddel bij de behandeling van verslaving? door M. Kooyman, psychiater* betere resultaten gaf dan geen behandeling en voerde aan dat de verslaafde als hij was opgenomen in elk geval niet meer functioneerde als een infectiehaard voor zijn omgeving (Ausubel4). Hij wees erop, dat een studie van Pescor in 1943 uitwees dat 24% van de mannelijke patii~nten, tussen 1 januari 1936 en 31 december 1940 ontslagen uit het US Public Health Hospital te Lexington, op het moment van onderzoek drugvrij was (PescorS).
In dit artikel zal ik trachten een antwoord te geven op de vraag of er een zinvolle plaats is voor een gedwongen opname bij de behandeling van verslaafden. Ik zal mij beperken tot het noemen van ervaringen bij de gedwongen opname en behandeling van drugverslaafden. Ik meen echter, dat het verschil met de situatie bij alcoholisten voornamelijk ligt in het feit, dat de alcoholist een legaal verslavingsmiddel gebruikt en op grond van het gebruik alleen niet reeds een strafbaar feit pleegt waardoor hij in contact kan komen met de rechter. Anders dan de
alcoholist zal de drugverslaafde vaak in de gevangenis belanden door gedrag dat rechtstreeks verband houdt met zijn verslaving.
Is bij eenmaal in een huis van bewaring dan komt de vraag: kan de drugverslaafde daar worden behandeld? Moet de behandeling zich beperken tot het verstrekken van vervangende middelen als methadon? (Roorda~). Daarnaast kan men zich afvragen of een verslaafde die de wet overtreedt en dat doet een druggebruiker altijd verplicht kan worden zich voor bepaalde tijd te laten behandelen in een daarvoor aangewezen behandelingsinstituut.
Canadese discussie Toen de commissie-Le Dain de Canadese regering adviseerde een experiment uit te voeren waarbij een verslaafde die de wet overtrad voor een periode van tenminste 66n en ten hoogste drie maanden verplicht zou worden opgenomen in een behandelingsinstituut, gaf dit aanleiding tot veel kritiek. Voorafgaande aan de opname zou een mogelijke verslaafde voor ten hoogste 72 uur in
* Programmadirecteur drugvrije programma's Den Haag en Rotterdam, tevens medewerker afdeling Preventieve en Sociale Psychiatrie Erasmus Universiteit Rotterdam.
hechtenis kunnen worden gehouden, gedurende welke periode twee artsen de diagnose verslaving zouden moeten vaststellen. Het was de bedoeling van de commissie-Le Dain het experiment voorlopig te beperken tot gevallen van verslaving aan opiaten. De gedwongen opname was niet bedoeld voor incidentele gebruikers of gebruikers van middelen die geen duidelijke verslavende eigenschappen hebben, zoals hallucinogene stoffen. Tijdens de kortdurende gedwongen opname zou de verslaafde met zijn situatie kunnen worden geconfronteerd, terwijl hem de verschillende behandelingsmogelij kheden zouden kunnen worden voorgelegd. Als hij in de gestelde periode niet te motiveren zou blijken te zijn tot het volgen van een behandeling, zou hij worden ontslagen 2. Tegenstanders van dit voorstel voerden aan, dat her succes voor behandeling van verslaafden te gering was om een verslaafde tot motivering hiertoe gedwongen op te nemen. Een ambulante begeleiding zou volgens hen de voorkeur hebben (Annesley3). De Canadese hoogleraar Ausubel daarentegen meende, dat verslaving moet worden beschouwd als een besmettelijke ziekte. Ook daar kennen we verplichte behandeling (quarantaine) en profylaxe (inentingen). Hij meende, dat een gedwongen behandeling altijd
De beste resultaten hadden diegenen die in een of andere vorm gedwongen nazorg hadden genoten (van de drugvrije groep waren 55,7% 'parolees', 38,6% 'probationers' en 24,5% vrijwillig behandelden). Overigens was slechts informatie verkregen over 60% van de 4.766 ontslagen verslaafden 6.
Amerikaanse cijfers Bij een follow-up studie van Hunt en Odoroff (1962) van 1.912 mannelijke en vrouwelijke New-Yorkers, ontslagen uit hetzelfde instituut in Lexington tussen 15 juli 1952 en 31 december 1955, werd informatie verkregen van 98,4% van de populatie. Ook hier was een hogere terugval bij vrijwiUig behandelden tegenover de groep met verplichte nacontrole: 91,2% tegenover 85,7%. (Hunt en Odoroff7). De studie van Vaillant (1966) twaalf jaar follow-up van honderd Newyorkse mannelijke verslaafden opgenomen in Lexington tussen augustus 1952 en januari 1953, toonde een terugval van 90% aan gedurende de periode tussen ontslag en onderzoek. Overigens bleek 46% drugvrij te zijn op het moment van overlijden of op het moment van hun follow-upcontact; 96% van de vrijwillig behandelden waren binnen een jaar na ontslag teruggevallen in hun verslaving. Daartegenover stond, dat 67% van diegenen die teminste negen maanden gevangen hadden gezeten en een jaar verplichte nazorg ('parole') hadden genoten, voor meer dan een jaar na (1977) MEDISCH CONTACT 32 1379
hun ontslag drugvrij waren gebleven (VaillantS). Bovengenoemde resultaten geven onvoldoende aanwijzingen om te concluderen of het succes een gevolg was van de behandeling of dat dit ondanks de behandeling optrad. Bij een follow-uponderzoek van een zogenaamd NARA-programma (een behandelingsprogramma binnen het federale gevangenissysteem in de Verenigde Staten) bleek dat variabelen gerelateerd aan de behandeling nagenoeg niet correleerden met her succes na ontslag; wel was er verband met de situatie na ontslag van de betrokkene. Hoewel bovengenoemde gegevens lijken te suggereren dat gedwongen nazorg zinvol is, wijzen onderzoeksresultaten van dergelijke programma's er niet op dat ze dramatisch effectief zijn. In een overzichtsartikel komt Petersen tot de conclusie, dat er weinig aanwijzingen zijn die steun geven voor het opzetten van behandelingsprogramma's binnen een gevangenis maar dater overigens zeer weinig pogingen daartoe zijn ondernomen. In het zelfde artikel concludeert hij, dat noch gedwongen behandeling op een gesloten afdeling noch verplichte ambulante behandeling bepaald effectief zijn wat de rehabilitatie betreft van drugverslaafden (Petersen9). Hooguit kan gezegd worden, dat voor sommigen verslaafden verplichte begeleiding zinvoller lijkt dan een geheel vrijwillige benadering. Bovengenoemde behandelingen, voor zover ze niet vrijwillig waren, waren het resultaat van een rechterlijk vonnis. Gedurende de laatste jaren wordt evenwel in de VS in toenemende mate gebruik gemaakt van de mogelijkheid de drugverslaafde voor behandeling te verwijzen v66rdat hij is veroordeeld. In een beschrijving van bet California Civil Commitment-programma voor gedwongen behandeling van drugverslaafden, wijt Kramer het grotendeels falen van dit behandelingsprogramma onder meer aan het feit dat het bij justitie werd ondergebracht en niet bij gezondheidszorg, waardoor her teveel op een gevangenissysteem leek en niet flexibel genoeg was voor het invoeren van nieuwe behandelmethoden (Kramer ~0). Met name de drugvrije therapeutische gemeenschappen in de VS en Canada (Daytop Village, Phoenix House, Portage) nemen drugverslaafden via hun introductieprogramma's vanuit gevangenissen op, waarbij de in voorarrest (1977) MEDISCH CONTACT 32 1380
zittende verslaafde voor de keus wordt gesteld zich te laten behandelen of een gevangenisstraf te ondergaan. Her is gebleken dat het succes van de behandeling van deze groep vergeleken bij dat van de vrijwillig opgenomenen niet minder is, zelfs iets beter (Rosenthal "). Vanuit de drugvrije therapeutische programma's als Daytop, Phoenix House en Synanon zijn ook binnen de gevangenissen programma's ontwikkeld. Het merendeel hiervan is na enige tijd opgeheven, o.a. wegens bet ontbreken van een ruimtelijke scheiding met de rest van de gevangenis en verzet van het gevangenispersoneel tegen de bijzondere positie van gevangenen als staflid in een dergelijke therapeutische gemeenschap. Waar een duidelijke ruimtelijke scheiding mogelijk was en waar een afzonderlijke personeelsbezetting bestond, zijn hier en daar succesvolle therapeutische gemeenschappen ontwikkeld, onder meer in de vrouwengevangenis van Detroit. In het begin van dit jaar is een behandelingsprogramma binnen het gevangenissysteem van New York gestart, dat werd opgezet door de grote plaatselijke drugvrije programma's. Deze behandeling verloopt in verschillende fasen. De daarvoor in aanmerking komende verslaafde gevangenen worden eerst opgenomen in een therapeutische gemeenschap binnen de gevangenis. Wanneer de behandeling aanslaat volgt overplaatsing naar een gesloten instituut buiten de gevangenis dat de vorm heeft van een therapeutische gemeenschap. Vanuit deze tweede fase kunnen de bewoners voorwaardelijk in vrijheid worden gesteld, met als voorwaarde: opname in een van de gewone drugvrije therapeutische gemeenschappen. De staf van dit gefaseerde behandelingsprogramma is afkomstig uit de bovengenoemde drugvrije programma's. Nederlandse situatie Anders dan in de Verenigde Staten wordt een verslaafde aan drugs in ons land niet in eerste instantie gezien als een wetsovertreder, maar als een patight. Nu kan een verslaafde op grond van het plegen van een strafbaar felt voor de rechter komen. Als een strafbaar feit een verdachle wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke storing van zijn geestvermogen niet wordt toegerekend, kan de rechter gelasten dat de betrokkene in een psychiatrisch ziekenhuis zal wor-
den geplaatst voor maximaal een jaar en met een jaar te verlengen. Wanneer het zich laat aanzien, dat een verslaafde op grond van zijn gedrag een blijvend groot risico vormt voor de maatschappij kan hij na her plegen van een strafbaar felt ter beschikking van de regering worden gesteld en op grond daarvan een gedwongen behandeling ondergaan in een psychopateninrichting. Het merendeel van de gedwongen opnamen van verslaafden geschiedt zonder een proces via de Krankzinnigenwet op grond van gedrag dat ernstig gevaar oplevert voor hem zelf, anderen of de openbare orde. Dit kan plaats vinden via een rechterlijke machtiging tot gedwongen behandeling voor maximaal zes maanden, te verlengen met steeds een jaar. Een tweede mogelijkheid via deze wet is een opname via een inbewaringstelling, door de burgemeester gelast, waarna betrokkene zo spoedig mogelijk moet worden opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, waar hij gedurende drie weken gedwongen kan verblijven, maximaal met drie weken te verlengen, waarna de betrokkene zo nodig via de machtigingsprocedure langer kan worden opgenomen. De getallen voor Nederland zijn weergegeven in tabel I en tabel 2.
Tabel 1. Opname drugverslaafden in Nederland 1970
1972
krachtens vonnis .....
4
5
1974
6
m e t m a c h t i g i n g ....... i n b e w a r i n g s t e l l i n g ...
39 38
40 70
63 94
Er is een duidelijke toename van gedwongen opnamen van drugverslaafden in een psychiatrische inrichting over de periode 1970-1974. Voor manhen was de toename 146%, voor vrouwen 11%. De toename bij mannen opgenomen wegens alcoholisme over de periode 1970-1974 was 33%, bij vrouwen 95%.
Tabel 2. Opname alcoholisten in Nederland
k r a c h t e n s v o n n i s ..... m e t m a c h t i g i n g ....... i n b e w a r i n g s t e l l i n g ...
1970
1972
1974
3 165 88
1 144 158
4 153 208
De toename van het aantal inbewaringgestelden ten opzichte van de met machtiging opgenomenen sinds 1972 heeft waarschijnlijk te maken met een wijziging in de Krankzinnigenwet, waarbij werd bepaald dat een niet behandelend geneeskundige de geneeskundige verklaring moet afgeven, wat in de praktijk vaak moei!ijk realiseerbaar is. Zowel bij de drugverslaafden als bij de alcoholisten blijken de gedwongen opnamen zich tot de vrijwillige opnamen in psychiatrische ziekenhuizen te verhouden als 3:7 (Kok12).
Wanneer gedwongen opname? Wanneer komt een verslaafde nu in aanmerking voor een gedwongen opname? Zelden zal een verslaafde zich zonder de dwang van externe factoren melden voor een vrijwillige opname. Een vrijwillig stoppen met het gebruik is bij een verslaafde een contradictio in terminis. Evenmin als hij vrij is het middel te gebruiken wanneer hij dat wil, kan hij kiezen er mee op te houden wanneer hij dat wil. Hij zal voor behandeling kiezen, omdat doorgaan met bet gebruik te lastig wordt. Dit kan een negatieve motivatie worden genoemd. Pas na contact met lotgenoten in een behandelingsprogramma kan hiervoor in de plaats een positieve motivatie ontstaan: her kiezen voor een leven zonder her verslavingsmiddel. Recente ervaringen in het crisis-detoxificatiecentrum Heemraadssingel te Rotterdam leren, dat verslaafden na ontwenning motiveerbaar zijn voor opname in langdurige behandelingsprogramma's als die van de drugvrije therapeutische gemeenschappen (30% van de opgenomen pati~nten). In de verschillende drugvrije programma's voor behandeling van verslaafden in ons land bestaat incidentele ervaring met opnames via een introductieprogramma van in psychiatrische inrichtingen onvrijwillig opgenomen verslaafden. In deze gevallen kan worden gesteld, dat de stap naar een behandeling in een therapeutische gemeenschap slechts kan worden genomen na een gedwongen onderbreking van de vicieuze cirkel van het verslavingspatroon. Gelukt het de vicieuze irkel te doorbreken zonder een gedwongen opname, dan verdient die uiteraard altijd de voorkeur.
In sommige gevallen, namelijk als de verslaafde voor de gebruikelijke interventiemethoden niet bereikbaar is, als hij in een acute toestand verkeert waarbij hij onder invloed van een middel een gedrag vertoont dat een gevaar kan worden geacht voor eigen leven of dat van anderen, of indien hij chronisch in een toestand verkeert waarin hij niet aanspreekbaar is en een gevaar voor zichzelf vormt, kan een opname in een psychiatrische inrichting worden overwogen via de weg van de Krankzinnigenwet. Voor het doorbreken van her verslavingspatroon is slechts een kortdurende opname nodig, gedurende welke de betrokkene na ontgifting kan worden geconfronteerd met zijn situatie en de mogelijkheden voor behandeling. De reeds geruime tijd op stapel staande nieuwe Wet bijzondere opnamen in psychiatrische ziekenhuizen (BOP) voorziet in de mogelijkheid van een dergelijke korte gedwongen opname. Wat de confrontatie met behandelingsmogelijkheden betreft is een beschrijving van een programma in Seatle door Gilbert het vermelden waard. Er werd hierbij van uitgegaan d a t e r zo weinig bekend was over indicaties voor verschillende behandelingsvormen dat alle verslaafden een bepaalde volgorde van methoden aangeboden kregen, waarbij methadon - als hulpmiddel - werd beschouwd als laatste mogelijkheid (Gilbertt3). Geerlings wijst op de noodzaak over mogelijkheden te kunnen beschikken voor gedwongen opname van de groep psychotische drugverslaa[den, die vaak door hulpverlenende instellingen op de 'zwarte lijst' zijn gezet (Geerlings~4).
Opvang Wanneer een gedwongen opname plaatsvindt, houdt dat een verplichtende verantwoordelijkheid in voor het aanbieden van een intensieve zorg met hooggespecialiseerde hulp (Regelinkl~). De opvang van de verslaafde in psychiatrische ziekenhuizen laat momenteel vaak wat dat betreft veel te wensen over. Het rapport van de Gezondheidsraad over behandeling van verslaafden pleit voor speciale behandelingsinstellingen voor de groep psychotische drugverslaafden 16. In elk geval is, gezien de specifieke problematiek, een opname op een aparte afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis wenselijk. Dergelijke 'units' binnen het systeem
van de gezondheidszorg verdienen de voorkeur boven detoxificatie-'units' in gevangenissen. Uitsluitend op grond van zijn verslaving hoort een verslaafde niet in de gevangenis thuis. Belandt hij daar toch op grond van andere feiten dan zijn verslaving, dan dient hij zo spoedig mogelijk te kunnen worden overgeplaatst naar centra voor intensieve behandeling door voor de keus te worden gesteid een behandeling te volgen of zijn straf uit te zitten. De daarbij ontstane stok acher, de deur kan als zinvol worden beschouwd. Een rol bij de motivatieversterking voor een behandeling kunnen ex-verslaafden spelen van introductieteams van drugvrije therapeutische programma's. Zo mogelijk komen zij met de verslaafde in contact voordat hij in de gevangenis-'scene' is opgenomen. Het verstrekken van methadon binnen gevangenissen anders dan als een middel om onthoudingsverschijnselen te bestrijden, is bij ontbreken van een intensieve behandeling binnen de gevangenis weinig zinvol. Het ontwikkelen van intensieve behandelingsprogramma's binnen het gevangenissysteem van langgestraften valt te overwegen. Een dergelijke aanpak in de vorm van een therapeutische gemeenschap binnen een gesloten systeem is binnen dat systeem opnieuw als een vrijwillige keuze te beschouwen.
Conclusie Wanneer nu geprobeerd wordt een antwoord te geven op de vraag of een gedwongen opname een zinvol hulpmiddel bij de behandeling van verslaving is, kan op grond van de gegevens in de literatuur en de ervaring in ons land worden gesteld, dat een gedwongen behandeling in het algemeen weinig zinvol lijkt te zijn. Een gedwongen opname kan wel een vicieuze cirkel in het verslavingspatroon doorbreken, waardoor een verslaafde voor behandeling benaderbaar is. Een gedwongen opname heeft vooral zin als middel om door een intensieve begeleiding de motivatie te cre~ren om vrijwillig voor een behandeling te kiezen, bij die groep van verslaafden die op een andere wijze in het geheel niet benaderbaar is. In sommige gevallen, met name bij de groep zich ernstig verwaarlozende psychotische verslaafden, is een gedwongen opname te overwegen als hierdoor een duidelijke verbetering van de toestand kan worden bereikt. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1381
Na een gedwongen opname van deze categoric verslaafden dient intensieve hooggespecialiseerde zorg te kunnen worden aangeboden, bij voorkeur in een daartoe gespecialiseerde afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis.
Literatuur
1. Roorda P. A. Uitg: (1977). Drugpatii~nten in een Huis van Bewaring. Kwartaalberichten. Uit. F.Z.A., 3e jaargang no. 1, I, 3, blz 9-13. 2. Le Dain recommendation (1974). Abstract of the. In: Addictions, Vol. 21, Nr. 1, blz. 66-67. 3. Annesley P. (1974)Nine opinions: Would compulsory detention work? Addictions, Vol. 21, Nr. 1, blz. 46-65. 4. Ausubel D. P. (1972) Why compulsary closed-ward treatment of narcotic addicts? Narcotic addiction control commission, Reprints, Vol. 1, No. 5. 5. Pescor M. J. (1943) Follow-up study of treated narcotic drugs addicts. Public health
reports. Supplement no. 170, Washington: Govt. Printing Office. 6. Voor een verklaring van de termen 'parolee' en 'probationer' zie: L. Brill en L. Lieberman (1969), Authority and addiction, Boston, blz. 51-54. 7. Hunt, G. H. en Odoroff M. E. (1962) Follow-up study of narcotic drug addicts after hospitalization. Public health reports 77, blz. 41-54. 8. Vaillant G. E. (1966) A twelve year follow-up of New York narcotic addicts: I. The relation of treatment to outcome. American Journ. of psychiatry, 122,blz. 727-737. 9. Petersen D. M. Some reflections on Compulsory Treatment of Addiction. in Drugs and the Criminal Justice System. Inciardy J. A. en Chambers C. D. (Editors). Uitg. Sage Publ. Beverly Hills-London (1974). 10. Kramer J. C. (1972). The place of Civil Commitment in the Management of Drug Abuse. in Drug Dependence, Harris R. I., McIsaac W.M., Schuster C. R. (Editors). Uitg. Univers. of Texas Press, Austin en London. 11. Rosenthal M. (1977). Voordracht voor
het Nederlands Instituut voor de Opleiding van Verslavingstherapeuten. 12. Kok A. F. W. (1977). Vrijwillige en onvrijwillige opnemingen ten gevolge van alcohol- en drugverslaving in Nederlandse psychiatrische ziekenhuizen. Tijdschr. voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen. Jaargang 3, nr. 2, blz. 55-59. 13. Gilbert L. (1977). Treating the drug abuser. The next step in the Process. Journ. of drug issues, Vol. 5, nr. 2, 167-176. 14. Geerlings P. J. (1977). Gedwongen opname: een recht op intensieve behandeling. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 32e jaarg, nr. 3, blz. 110-113. 15. Rengelink A. (1977). Gevolgen van het maken van 'vuile handen', Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 32e jaarg, hr. 3, blz 144-149. 16. Advies inzake behandeling van verslaafden aan opiaten c.q. wekaminen. Uitgebracht door de Commissie Behandelin~ Verslaafden uit de Gezondheidsraad (1976). Uitg. Staatsdrukkerij Den Haag.
Uitspraken Raad van Beroep
Arbeidsgeschiktheidsverklaring betwist; klacht niet ontvankelijk De klacht was in eerste instantie gericht tegen twee verzekeringsgeneeskundigen bij het GAK te X., tegen een bedrijfsarts te Y en tegen een huisarts te Z. Klager verzocht een 'diepgaand en rechtvaardig deskundig onderzoek in te stellen naar de onjuiste behandeiingen en valse voorlichting en ondeskundig adviseren aan pati~nten, waardoor klager in een slechte situatie is komen te verkeren'. Nadat Eager door zijn huisarts en de beide verzekeringsartsen arbeidsgeschikt was verklaard en klager niettemin naliet zijn werk te hervatten, werd hij door zijn werkgever - na verkregen toestemming van de directeur van het Gewestelijk Arbeidsbureau - ontslagen. Het Bureau van de betrokken districtsraad was van oordeel dat de in de klacht vermelde feiten zo ver in het verleden hadden plaatsgevonden dat - gelet op het bepaalde in art. 636 van het Huishoudelijk Reglement van de KNMG van de behandeling van de klacht door de districtsraad behoorde te worden afgezien. Tegen deze beslissing is klager in beroep gekomen. In zijn beroepschrift (1977) MEDISCH CONTACT32 1382
richt Eager verwijten tot zijn voormalige werkgever en stelt hij in het bijzonder dat een niet eerder door hem genoemde arts - medisch directeur van bedoeide werkgever - gefaald heeft klager behulpzaam te zijn bij het vinden van een passende functie binnen het genoemde bedrijf. Klager gaat daarbij niet in op het bezwaar van de districtsraad, dat de door Eager in eerste aanleg gestelde feiten zo ver in her verleden hebben plaatsgevonden - . ten tijde van de klacht omstreeks drie jaar - dat een daarnaar in te stellen onderzoek door een tuchtrechtelijk college van de KNMG in redelijkheid niet meer kan worden gevraagd. Klager laat naar het oordeel van de Raad dan ook kennelijk zijn oorspronkelijke klacht tegen de eerder bedoelde vier artsen varen, aangezien klager zich in zijn beroepschrift op grond van nieuwe feiten uitsluitend richt tegen de voor bet eerst in de app~lprocedure genoemde arts A. Deze handelwijze houdt in dat tegen de boven vermelde beslissing van het Bureau van de betrokken districtsraad in werkelijkheid geen beroep is ingesteld,
zodat de beslissing van het hierbedoelde bureau onherroepelijk is geworden. Voor zover klager in zijn beroepschrift nieuwe feiten heeft aangevoerd tegen een voor her eerst in zijn beroepschrift genoemde arts, moet de Raad van Beroep zich van de behandeling daarvan onthouden. Het rechtsmiddel van beroep staat immers enkel in dienst van partijen om door de Raad van Beroep te doen nagaan of een beslissing van een districtsraad of van een Bureau van een districtsraad gerechtvaardigd is of niet. De Raad van Beroep kan niet rechtstreeks worden benaderd om met voorbijgaan van de eerst aangewezen colleges een nieuwe zaak aan te brengen, aangezien partijen in de rechtspraak van de KNMG met het oog op hun belangen aanspraak kunnen rnaken op de behandeling van een klacht in twee instanties. Voor zover in het beroepschrift van klager sprake is van een nieuwe klacht moet Eager naar het oordeel van de Raad dan ook niet ontvankelijk worden verklaard in zijn beroep. Uitspraak d.d. 13-4-'77
B lijvende gevolgen van ongevallen Verslag van een lopend SWOV-onderzoek door Ir. L. T. B. van Kampen* en Dr. W. Clay** lnleiding
Doel
De Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid S W O V is thans bezig met een uitgebreid onderzoek naar de invloed van eigenschappen van auto's op de afloop van auto-ongevallen. Bij dit ongevallenonderzoek gaat het om de factoren die de afloop van ongevallen voor inzittenden van personenauto's be'invloeden. Naast de autoconstructie zijn dat vooral de beveiligingsmiddelen. Over de invloed van autogordels zijn al uit vorig SWOV-onderzoek gegevens bekend (SWOV 1976) maar er zijn ook beveiligingsmiddelen die nog niet zo diepgaand konden worden onderzocht, omdat ze te weinig voorkwamen. Daardoor was het niet mogelijk statistisch verantwoorde conclusies te trekken. Bij het lopende SWOV-ongevallenonderzoek komen die middelen wel voldoende voor. Het is daarom nu mogelijk analyses te wijden aan hoofdsteunen, veiligheidsvoorruiten en veiligheidsstuurkolommen en wellicht ook aan beveiligingsmiddelen voor kinderen.
Het doel van her onderzoek is na te gaan wat de omvang en aard is van de blijvende gevolgen van auto-ongevallen en welke ongevalsfactoren daarop het meest invloed hebben. Daartoe vergaart de SWOV gegevens over de ernst en aard van die blijvende gevolgen. Deze informatie wordt gekoppeld aan de reeds verzamelde gegevens over ongeval, voCrtuig en letsels van de inzittenden. Een analyse hiervan zal leren of de bepaalde veronderstelde verbanden inderdaad bestaan. Het is bijvoorbeeld bekend, dat ernstig letsel aan de wervelkom dwarslaesies en verlammingen tot gevolg kan hebben. Een factor die daarbij van invloed kan zijn is de autogordel. Een ander letsel dat vaak leidt tot blijvende gevolgen is bet overigens moeilijk aantoonbare 'whiplash-syndroom'. Hieronder wordt het letsel verstaan waarbij distorsie van de halswervels optreedt zonder d a t e r op r6ntgenfoto's beschadigingen aantoonbaar zijn. Dit letsel wordt vaak opgelopen bij achteraanrijdingen. De hoofdsteun zou van invloed kunnen zijn op het beperken van dergeiijke letsels en de gevolgen. Het onderzoek zal leren hoe effectief de huidige hoofdsteunen zijn in de werkelijkheid van het verkeer. De SWOV verwacht tevens blijvende gevolgen bij pati/~nten met schedel- en hersenletsels, met ernstige inwendige borst- en buikletsels en ernstige fracturen. Het is uiteraard bekend dat dergelijke letsels voorkomen, maar men weet niet hoe vaak en in welke mate dat tot blijvende gevolgen leidt en of de blijvende gevolgen voornamelijk bij bepaalde botsingen worden opgelopen. De vraag of er maatregelen nodig en mogelijk zijn, en zo ja, welke maatregeien dat dan kunnen zijn, hoopt de SWOV met dit onderzoek te kunnen beantwoorden.
Een juist beeld van de effectiviteit van de beveiligingsmiddelen kan worden verkregen door het analyseren van de letselgegevens in samenhang met de schadegegevens en gegevens over het ongeval. Voor het verkrijgen van de gegevens over letsels van ziekenhuispatii~nten doet de SWOV een beroep op de medewerking van medici in ziekenhuizen. Deze medewerking is van groot belang voor het verzamelen van de genoemde letselgegevens. De verzamelperiode hiervan loopt vanaf medio 1976 tot eind 1977. Op basis van deze letselgegevens is de SWOV nu bezig met een onderzoek naar de blijvende gevolgen van auto-ongevallen. Daarover gaat dit artikel.
* Wetenschappelijk medewerker afdeling Crash- en Postcrash-onderzoek SWOV. ** Hoofd sociaal-medische dienst Overijsselse Kruisverenigingen, medisch begeleider SWOV-onderzoek blijvende gevolgen van ongevallen.
Gegevens Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) publiceert jaadijks gegevens over geregistreerde Nederlandse verkeersongevallen op de openbare weg en
De Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid (SWOV) in 1962 opge-
richt door overheid, bedrijfsleven en maatschappelijke instellingen, heeft tot taak de overheid op basis van wetenschappelijk onderzoek gegevens te leveren voor maatregelen ter verbetering van de verkeersveiligheid. Daaraan werken de afdelingen Wetenschapsbeleid, Onderzoekco6rdinatie, Projectvoorbereiding en -begeleiding, Theorievormend onderzoek Pre-crashprojecten, Praktijkonderzoek Pre-crashprojecten, Crash- en Postcrash-onderzoek. De uit deze onderzoeken verkregen kennis wordt verspreid in de vorm van eigen publikaties, maar ook in de vorm van bijvoorbeeld tijdschriftartikelen.
de Stichting Medische Registratie (SMR) geeft cijfers over de voornaamste ziekenhuisaspecten van opgenomen pati~nten. Deze gegevens geven de nationale omvang van het probleem aan. Ze dienen tevens als toetsstenen voor de representativiteit van het onderzoekmateriaal uit het SWOV-ongevallenonderzoek. De gegevens uit het S W O V-ongevallenonderzoek bevatten meet gedetailleerde informatie dan de gegevens van het CBS en de SMR. Van blijvende gevolgen van verkeersongevallen ontbreken betrouwbare en vooral gedetailleerde gegevens. Wel levert een CBS-studie naar invaliditeit enkele aanknopingspunten over de omvang van de invaliditeit in Nederland en ook over invaliditeit als gevolg van auto-ongevallen. Doordat het hier een eenmalige studie betreft, bestaat er geen inzicht in het al dan niet toenemen van de invaliditeit als gevolg van auto-ongevallen (CBS 1971, 1974 en 1976). Verder werden er in Nederland studies verricht die een aanwijzing geven van de omvang van het probleem voor bepaalde groepen uit de samenleving (o.a. Van den Berge.a. 1965; Van den Berg e.a. 1968; Bloembergen e.a. 1973). In geen van deze studies beschikte men over uitvoerige gegevens van de betreffende ongevallen. Bij her SWOV-onderzoek worden gegevens verzameld over zowel het letsel (1977) MEDISCH CONTACT32 1383
van inzittenden van personenauto's als over het ongeval. De beperking tot auto-inzittenden vindt zijn oorsprong niet alleen in het felt dat het SWOV-onderzoek geen andere categorie betrof, maar ook omdat bij auto-ongevallen de meeste slachtoffers vallen. Het aantal verkeersslachtoffers uit personenauto's omvat jaarlijks 42% van alle verkeersdoden en 34% van alle verkeersgewonden (CBS 1975). Van aUe groepen verkeersdeelnemers vormt de groep auto-inzittenden het grootste deel van her totaal aantal slachtoffers. Daarna komen fietsers, bromfietsers en voetgangers. Nader onderzoek is dus alleszins gerechtvaardigd.
Opzet Het onderzoek naar de blijvende gevolgen is in de eerste plaats een onderzoek naar de vermindering van validiteit. Het gaat om de fysieke toestand van de patii~nt op een zeker moment na her ongeval. De SWOV verzamelt hiertoe zowel objectieve als subjectieve gegevens. Bij objectieve gegevens gaat het om zaken als de verpleegduur in het ziekenhuis, de eventuele behandelingstijd in een revalidatie-inrichting en hoe lang her duurde eer men weer arbeidsgeschikt was. Bij subjectieve zaken komen onder andere vragen aan de orde over belemmeringen van horen, zien en spreken. De psychische aspecten van blijvende gevolgen worden buiten beschouwing gelaten, al mag worden aangenomen dat deze bij een deel der pati~Snten een rol zullen spelen. Als doelgroep worden de ex-ziekenhuispatiEnten benaderd die hebben meegewerkt aan het SWOV-ongevallenonderzoek. Als controlegroep zal een steekproef uit de overige gewonden worden benaderd. Dat gebeurt om vast te stellen of blijvende gevolgen ook voorkomen buiten de groep ex-ziekenhuispatiEnten. Bij het ongevallenonderzoek verkreeg de SWOV letseldiagnoses van de betrokken ziekenhuisspecialisten, na toestemming van de pati~nten. Dat gebeurde meestal een paar weken na de datum van het ongeval. Deze gegevens vormen zoals reeds gezegd de basis van het verdere onderzoek. Blijvende gevolgen zullen zich dan doorgaans hog niet voldoende duidelijk hebben geopenbaard. Voor het verzamelen van gegevens over blijvende gevolgen werd uiteindetijk een termijn van 66n jaar na het ongeval gekozen. Deels om prakti(1977) MEDISCH CONTACT32 1384
sche redenen - om de totale termijn van het onderzoek te beperken - maar ook omdat er aanwijzingen zijn dat fysieke blijvende gevolgen zich binnen een jaar bij de meeste pati~nten vrijwel volledig hebben geopenbaard. Alle ex-ziekenhuispati~nten worden rechtstreeks benaderd via een brief en een enqu6teformulier, met de hierboven aangeduide vragen. Zo nodig kunnen de pati~nten bij wie sprake is van ernstige blijvende gevolgen ook mondeling worden benaderd.
waar ervaring bestond bij het uitvoeren van dergelijke onderzoek (CBS 1971). De verzamelperiode van de gegevens loopt naar verwachting tot her najaar van 1978. Daarna volgt een verwerkingsperiode van enige maanden. De eerste resultaten van het onderzoek naar de blijvende gevolgen zijn eind 1978 te verwachten, er van uitgaand dat het onderzoek zonder storing verloopt.
Geraadpleegde literatuur Omvang De omvang van de totale groep aan te schrijven ex-ziekenhuispati~nten binnen het onderzoek bedraagt naar verwachting circa 1.500 personen. Het is niet bij voorbaat bekend hoeveel van deze pati~nten blijvende gevolgen zullen ondervinden. Op g r o n d ' v a n prognoses van de eerder geraadpleegde ziekenhuisspecialisten en de literatuur is te verwachten, dat ongeveer 10% van
de pati~nten een bli]vende validiteitsvermindering zal hebben ondergaan. Een naar verwachting groter percentage zal klachten hebben of zich belemmerd voelen bij de uitoefening van het dagelijks werk of bij ontspanningsactiviteiten. Er hoeft dan geen sprake te zijn van wezenlijke validiteitsvermindering. Bij dat percentage zal de aangehouden termijn van een jaar na bet ongeval een rol spelen, zeker omdat revalidatie en andere nazorg voor een deel der pati~nten nog van toepassing is.
Ervaringen De huidige ervaringen zijn dat de meeste betrokkenen (ongeveer 70%) snel reageren door her terugzenden van de volledig ingevulde enqu&eformulieren, zodat er weinig uitval en weinig 'non-response' te verwachten is. Dit was ook aannemelijk, omdat alle betrokken al eerder hebben meegewerkt toen hun gegevens over her ongeval zelf werden gevraagd bij het SWOV-ongevallenonderzoek. Deze gegevens en de separaat door de SWOV verzamelde schadegegevens van de betrokken voertuigen worden samen met de gegevens over blijvende gevolgen na codering automatisch verwerkt. Bij de opzet van de schriftelijke enqu6te gericht aan de ex-ziekenhuispatiSnten is dankbaar gebruik gemaakt van adviezen en gegevens van het CBS,
Berg, Bea J. van den, Penris, P. W. L. & Haas, J. H. de (1%5). Blijvende gevolgen van ongevalsletsels. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 43 (1965) 8: 266-278. Berg, Bea J. van den & Haas, J. H. de (1968). Restverschijnselen van ongevallen bij kinderen. Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde 46 (1968) 10. Bloembergen, Prof. Mr. A. R. & Wersch, Mr. P. J. M. van (1973). Verkeersslachtoffers en hun schade. Kluwer, Deventer, 1973. CBS (Ir. M. W. de Kleijn-Vrankrijker) (1971). Onderzoek (schatting) lichamelijk gehandicapten, eindrapport vooronderzoek, Nr. 05736-71-11. 's-Gravenhage, juli 1971. CBS (1974). Gehandicapten wel geteld. Lichamelijke gehandicapten 1971/1972,deel I. Kerncijfers. Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage, 1974. C BS (1975). Statistiek van de verkeersongevaUen op de openbare weg 1975. Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage, 1976. CBS (1976). Gehandicapten wel geteld. Lichamelijk gehandicapten 1971/1972, deel 3. Demografische en fysieke gegevens. Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage, 1976. SWOV (Ir. L. T. B. van Kampen & Ir. A. Edelman) (1975). Heupgordels en driepuntsgordels: een vergelijking van de effectiviteit. Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid SWOV, Voorburg, 1975.
Geschiedenis der geneeskunde
Arnoldus Seyen (1640-1678) prefect van de hortus te Leiden door Dr. H. L. Houtzager* Inleiding
Cornelis de Lange' op 18 mei 1665 hadden verkoc[~t voor de som van f 4.000,-- 'aan Arent Seyen, medicinae doctor, een huys ende erve staende ende gelegen op de Corte Gouwe om.trent de Potterspoort'. Dit huis verkocht Seyen op 5 mei 1670, toen hij hoogleraar in Leiden was geworden, met een flinke winst voor 'een somme van thien duysent seven hondert gld.' Behalve deze woning had Seyen nog een 'ooftthuyn met een huysgen staende ende gelegen aan de Singel tusschen dyck ende potterpoort', dat hij op 12 augustus 1672 voor 2.400 gulden van de hand doet.
In de geschiedenis van de Leidse hortus botanicus neemt onder her aantal hoogleraren in de botanie Arnoldus Seyen een bescheiden plaats in, niet zozeer omdat zijn kennis en kunde hem geen plaats toelaten bij deze groep coryfeeEn te beho.ren als wel omdat hij slechts gedurende een te korte spanne tijds zijn taak als praefeetus horti botanici en als hoogleraar in de geneeskunde heeft kunnen uitoefenen. Ware hij niet op zo jeugdige leeftijd gestorven, dan was het te verwachten geweest dat nog veel meer wetenschappelijk werk door hem zou zijn verricht dan thans het geval is geweest. Uit hetgeen van Seyen bekend is, komt hij ons voor als een man met een gelijkmatig gestemd karakter die in goede verstandhouding met zijn collegae hoogleraren kon samenwerken. Het felt, dat Seyen de eer te beurt viel bij de viering van het eerste eeuwfeest van de Leidse hogeschool in 1675 de feestrede uit te spreken, is er wellicht op zich reeds een aanwijzing voor dat hij in hoog aanzien stond bij zijn collegae. Ook Boerhaave beoordeelde Seyen als een welsprekend man met zeer beschaafde manieren, terwijl Hailer over hem spreekt als een 'vir splendidus et magnus rei herbariae amator'.
Arts te Gouda Dat een arts belangstelling heeft voor planten en kruiden, is niet als een bijzonderheid het vermelden waard; wel, dat hij bijzondere en uitheemse
* Uit het Medisch-Encyclopaedisch Instituut der Vrije Universiteit (directeur: Prof. Dr. G. A. Lindeboom).
De Leidse universiteit in de tijd van Seyen
planten gaat kweken, zodat zijn plantentuin zelfs buiten onze landsgrenzen vermaard wordt. Dit was ook het geval met de tuin van Arnoldus Seyen, die, op 18 september 1640 in Amsterdam geboren, in Leiden medicijnen studeerde samen met zijn stadgenoot Lucas Schacht. Deze laatste zou in 1669 hoogIcraar in de geneeskunde in Leiden worden, ~6n jaar voor Seyen. Na in 1659 tot Medicinae Doctor gepromoveerd te zijn op een disputatio medica, getiteld 'De Hydrope Ascite' (Over de vochtophoping), vestigde Seyen zich als medicus practicus in Gouda. Hier werd hij in 1669 "Gouds poorter gemaect by den burgemeester Verboom'. In het kamerboek van Gouda staat op 31 december van dat jaar ,vermeld: 'Is na deliberatie goed gevonden ende verstaen Dr Arent Syen te geven acte als poorter deser stad gelyck hem 't zelfde recht gegeven werd mitsdien'. Seyen woonde daar in een groot herenhuis, dat 'de erfgenaemen van Capt.
Hier zal Seyen zijn 'aan de aanzienlykste liefhebbers bekende kruidtuin' in Gouda gehad hebben, waarin hij vele zeldzame en uitheemse gewassen met zorg kweekte en die Boerhaave in zijn voorrede van de 'Brevis Historia Horti' (1720) noemt. Bij zijn verhuizing naar Leiden zal Seyen wel een deel van zijn in Gouda gekweekte planten en bolgewassen hebben meegenomen om hiermede de Leidse Hortus Botanicus te verrijken. Dit was ook zo het geval geweest, toen de Delftse apotheker Dirck Outgaertsz. Cluyt het directoraat over de aan te leggen 'kruidtuin' onder supervisie van Clusius op zich nam en uit zijn eigen Delftse kruidtuin bij herhaling planten en bollen naar Leiden liet overkomen. Hoogleraar te Leiden Hoewel hierover geen zekerheid bestaat, is het niet onwaarschijnlijk dat Seyen op voorspraak van zijn vriend en Gouwenaar van geboorte, Hieronymus van Beverningh (1614-1690), in Leiden tot Ordinaris Medicinae et Rei Botanicae Professorem en Horti Medici Praerectum werd benoemd. De diplomaat en levensgenieter Van Beverningh was tevens curator van de Leidse hogeschool en door zijn medecuratoren (1977) MEDISCH CONTACT 32 1385
belast met het oppertoezicht over de hortus botanicus. In 1670 nam Seyen, 'by gevalle hier in stad zynde', mondeling zijn benoeming tot hoogleraar aan tijdens de vergadering van curatoren en burgemeesters op 8 februari. Zijn jaarwedde bedroeg f 1.000,-- 'in sulcker vougen dat f 400,-- 's jaers aen geldt ontfangen sal, boven noch f 300,--, die denselven jaerlycx over buytenlantsche correspondentie goetgedaen sullen werden, werdende de vrije bewooninge vant huys aan de Academie, laest by den prof. Schuyl gebruyckt sijnde, begroot op f 300,--.' In 1669 waren kort na elkaar twee hoogleraren van de medische faculteit overleden, te weten Johannes van Horne en Florentius Schuyl. Charles Drelincourt werd na lang zoeken in de plaats van Van H o m e aangesteld als hoogleraar in de ontleedkunde, terwijl de dubbele functie van Schuyl - hij was als hoogleraar in de geneeskunde belast met het onderwijs in de medische institutie en sedert 1666 gaf hij ook colleges in de plantkunde - door curatoren werd gesplitst; Lucas Schacht werd benoemd tot hoogleraar in de geneeskunde met als leeropdracht de lnstitutiones Medicinae te doceren, terwijl Seyen werd beroepen voor de kruidkunde. Derhaive werd Seyen ook de titel van prefect van de hortus verleend, die curatoren drie jaar tevoren als uiting van tevredenheid over zijn werk aan Schuyl hadden gegeven samen met de daaraan verbonden toelage. Zoals reeds uit de eerste Ordo Lectionem die na de aanstelling van Seyen werd uitgegeven blijkt, w e r d ' s winters voornamelijk de Materia Medica onderwezen terwijl in het voorjaar en in de zomermaanden de botanische lessen in de hortus plaatsvonden. Curatoren waren over de werkzaamheden van Seyen zeer tevreden. In de 'ResolutiOn' van 7 oktober 1672 staat dan ook vermeld, dat : 'Reguard genomen hebbende op de goede diensten mitsgaders de singuliere yver ende vigilantie by Dr. Arnoldus Seyen, professor Botanices in dese Universiteyt, sedert den aanvangh van syne professie doorgaens gepresteerd, hebben Curatoren en Burgemeesters om den voorsegden yver des te beter aan te moedigen, ende tot betuiging der satisfactie die sy in deszelfs vigilantie en naerstigheyt tot nogh toe hebben g'enomen, goet gevonden en geresolveert het tractement van den voom. D. Am. Seyen te verdubbelen, en sulx in plaatse van f 400, bij hem tot nogh toe genooten'. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1386
Seyen en Swammerdam
Seyen onderhield een uitvoerige correspondentie met verschillende geleerden. Hij stond onder meer op vriendschappelijke voet met Jan Swammerdam, die hem in 1673 als volgt inlichtte over de 'kiemdoosjes', de sporangia, van varens: 'Gy oordeelt heel wel, dat ik de greynen der Varen uytgevonden hebt, waarvan ik UEd. deese nevensgaande seer curieuse observatie, neffens de figuren daartoe hoorende, kom te p r e s e n t e e r e n . . . Synde deese tegenswoordige observatie alleen in het drooge kruyt van my gedaan. Andersins is het nu al eenige jaren geleeden, dat, als ik by geval de Wratkens, die aan de buytenste syde op de bladeren van de Varen staan, kwam te examineeren, ik daar de beurskens op ontdekte, die het waaragtige Saad der Varen in haar beslooten, dat veele en wytvermaarden Autheuren lochenen.' De afbeelding van deze zaaddoosjes, die Swammerdam in zijn brief aan Seyen ter verduidelijking bijsloot, werd later door Boerhaave in de Bybel der Natuure' als afbeelding LIII opgenomen (zie illustratie).
Seyen en Hermann
In het midden van de 17e eeuw was de Leidse hortus botanicus 66n van de
~
, y l ~
rijkste tuinen van Europa. Niet alleen was de tuin, aanvankelijk door de binnen- en buitenlandse connecties die Clusius had, verrijkt met vele uitheemse gewassen doch ook later, na de oprichting van de Verenigde Oostindische Compagnie (VOC), was de ruin in het bezit gekomen van planten en zaden die door de handelsschepen uit het Nabije en Verre Oosten werden meegebracht. Ook Seyen was er zeer voor geporteerd het plantenbestand van de tuin uit te breiden en te vervolmaken. Hij wist zijn vriend de curator Beverningh te bewerken om Paulus Hermann als arts naar Ceylon te sturen, met het doel aldaar planten voor de Leidse academie tuin te verzamelen. Paulus Hermann, op 30 juni 1646 te Halle geboren, had na zijn studie in Leipzig een perigrinatio gemaakt naar Itali~, waar hij in 1670 was gepromoveerd aan de universiteit van Padua. Padua had als universiteit ook in de 17e eeuw nog een zeer goede naam en was voor vele studenten uit Noord- en West-Europa het doel van hun 'Italienreise', hetzij om er te promoveren, hetzij om er de beroemde plantentuin te bezoeken en er colleges te volgen. Deze 'Ortho Botanico' is op 66n na de oudste van Europa. Hij bestaat thans nog in dezelfde architectonische vorm als toen hij ruim 400 jaar geleden in 1545 werd aangelegd. Even voor 1545 was in Padua de eerste
"rAn: L I I I .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 ,..
[./~.
r
~ tl 0
l'~..,lx. lit
Zaaddoosjes (sporangia) van een varen. IIlustratie door Boerhave toegevoegd aan de Biblia Natura (tabel LIII). Ontdekking uit her jaar 1673.
leerstoel in de botanie in Europa gecre~erd. Mede door de roep die er van de jonge Leidse universiteit uitging, liet ook Paulus Hermann zich na zijn 'perigrinatio' in Leiden inschrijven om er medicijnen te studeren. Doch een jaar later - hij werd op 9 mei 1671 ingeschreven - solliciteerde hij bij de VOC om ais arts naar Ceylon te gaan. In dit jaar studie zai hij de colleges die Seyen voor de medische studenten gaf hebben gevolgd en hem op de hoogte hebben gebracht van zijn botanische studie, die hij in Leipzig onder leiding van Ammanus, toen een bekend'botanicus, had voltooid. Op aandringen van Seyen en op voorspraak van Van Beverningh werd Hermann bij de VOC aangenomen; hij ging scheep naar Ceylon. Deze aanstelling ais arts was voor Hermann d6 gelegenheid om zijn botanische interesse te bevredigen in een land dat, zeker op het gebied van de plantkunde, nog volledig onbekend was voor een Europeaan. Niet alleen stelde Hermann een aantal herbaria samen van de Ceylonese planten- en kruidenwereld, ook stuurde hij regelmatig planten en zaden naar Europa, waarmede onder meer de hortus in Leiden verrijkt werd. Zijn onderzoekingen en verzamelingen behelsden ook insecten, slangen, vissen etc., alsmede edelstenen en mineralen. Hermann had het voornemen een groot boekwerk te schrijven over de natuurlijke gesteldheid van Ceylon, het 'Museum Zeylanicum', doch door zijn overlijden op nog jonge leeftijd is hij hier niet toe gekomen.
Wetenschappelijke publikatie
Op 8 mei 1678 ontvingen curatoren van de Lcidse universiteit van Arnoldus Seyen de onderstaande brief, waarin hij hen het eerste deel van een groot plaatwerk over de flora van het gebied Malabar aanbood. Deze brief luidt in vertaling:
Gedurende lange tijd heb ik geaarzeld of ik u deze zeldzame planten uit het Malabargebied, welk gebied een groot gedeelte van India beslaat, zou durven aanbieden; want deze planten zijn niet het onderwerp van mijn eigen speciale onderzoek, maar zij verleende het een botanisch aspect, waarover ik de verantwoording draag. Uw gevoelens van vriendschap, die ik meer dan eens van u heb ondervonden, hielden echter de overhand en daar ik het veiliger vond
naar de Scylla van een buitensporige roekeloosheid te komen dan naar de Charibdis van ondankbaarheid, zend ik u de vruchten van mi.in arbeid, hoe klein hun betekenis ook mag zijn. Klein in omvang maar toch wel bruikbaar, wordt dit werk in uw oprechte aandacht aanbevolen. Als ik mag ondervinden dat dit boek bij u in goede aarde valt, dan zal dit voor mij een stimulans zijn orn in mijn enthousiaste poging de overige delen van deze studie, waarvan ik u hog maar nauwelijks een zesde deel heb aangeboden, onder een gunstig gesternte te voltooien. Bovendien zal ik mijn best doen bij de aanvang van dit omvangrijke werk de oogst van dag tot dag te "vergroten, met de bedoeling u duidelijk te maken dat ik de plichten van mijn hoogleraarschap met volledige toewijding vervul. Het is mijn innigste wens, dat mijn werk deze gevoelens tot uitdrukking brengt. Uw Edele, Hoge Dienstwillige dienaar, Arnoldus Seyen Dit boek 'Hortus Indicus Malabaricus' was verzorgd door Hendrik Adriaan van Rheede tot Draakestein (1635-1691), gouverneur van Malabar en in dienst van de VOC. Van Rheede, tevens amateurbioloog, heeft zijn boekwerk laten verschijnen in Amsterdam, voorzien van een commentaar van Seyen, waardoor bet een meer wetenschappelijke waarde verkreeg. Aanvankelijk was het de bedoeling dat er zes delen zouden verschijnen zoals Seyen in zijn brief aan curatoren ook mededeelde - doch de hoeveelheid te bewerken materiaal was z6 groot dat het werk in twaalf delen werd gepubliceerd. Noch Van Rheede noch Seyen hebben dit meer beleefd. Verschillende botanici, onder wie Johannes Commelin en Theodorus Janssonius ab Almeloveen, hebben de taak van Seyen overgenomen. Het laatstc deel verscheen in 1703 onder supervisie van Abraham van Poor. De twee eerste delen van deze reeks boeken werd in 1689 in het Nederlands vertaald door Abraham Pott, terwijl van bet eerste deel ook een Engelse vertaling zou zijn verschenen. De curatoren waren zeer ingenomen met deze fraaie botanische atlas en in de vergadering van 6 juni 1678 ' . . . gehoord hebbende de lecture van de hier nae geinsereerde missive, by D. Arnoldus Seyen, Professor Botanices in de Universiteyt alhier, aen gemelte Curatoren en Burgemeesteren op den 8en Mey 1678 geadresseert ende daer
benevens ontfangen hebbende seeker boek geintituleert Hortus Indicus Malabaricus, quem notis adauxit et commentariis illustravit A.S. etc. hebben goedgevonden ende geresolveert, dat den secretaris van harentwegen aen den voorn. Seyen sal betuygen de groote satisfactie, die deselve Curatoren en Burgemeesteren doorgaens hebben geschept in sijn vigilantie, naerstigheyt ende bysonderen ijver om het studium botanices soo veel doenlyck te eleveren, ende in specie dat her haer ten hoogste aengenaem is ende sal sijn, indien hy in her commenlarieren ende illustreren van bet voorgemelte werk sal believen voort te gaan, met verclaringe dat sy niet sullen onderlaten haere resentimenten daerover met realiteyt te betoonen.' De werkzaamheden van Arnoldus Seyen, verricht in de korte pcriode dat hij als hoogleraar in de faculteit der Geneeskunde de botanie doceerde en prefect was van de hortus, laten zich her best samenvatten door de woorden die Boerhaave aan hem wijdt in zijn 'Horti Brevis Historia' van 1720: 'De academietuin bezat tijdens het directoraat van Arnoldus Seyen een grote overvloed van planten, hetgeen enerzijds het gevolg was van de grote ijver van deze nieuwe prefect doch anderzijds werd veroorzaakt door de gunstige omstandigheden. In deze tijd nam de kennis over planten toe alsook beijverde men zich de planten zo goed mogelijk te verzorgen en te kweken.'
De opvolger van Seyen
Na de dood van Seyen rezen er bedenkingen, of door zijn erfgenamen al dan niet rechtmatig aanspraken werden gemaakt op het eigendomsrecht van een groot aantal planten die in de hortus aanwezig waren en die van hem priv6 waren. Curatoren hebben Seyens weduwe hiervoor een vergoeding gegeven. Tevens is 'gemoveert of niet tot een luyster van de Academie ende tot een cieraat in rebus botanicis van de weduwe van den Heer Arnoldus Seyen, gewesene Professor in de voors, faculteyt, behoorde ingecoft te werden eerst seekere gecolligeerde Herbarius ex Lobello, Clusio et Dodonaeo, ende ten andere seeker boek met afgesette figuren van fungi ende diergelijcke gewassen; is goed gevonden van jae, ende daertoe versoght ende geauthoriseert den heer Burgemeester Cool.' Op de vergadering van 11 mei 1679 hebben curatoren burgemeester Cool dan ook (1977) MEDISCH CONTACT 32 1387
de opdracht gegeven de twee genoemde handschriften te kopen van de weduwe Seyen, 'den Herbarius voor f 6 3 , - - de afbeellsels der fungi voor f 120,--.' Nadat Seyen in oktober 1678 was overleden, gingen curatoren reeds in november van dat jaar over tot de benoeruing van een nieuwe hoogleraar. Voor deze vakante hoogleraarspost werd beroepen Paulus Hermann, 'tegenwoordigh nogh sijnde in employ van de Oostindische Compagnie op Cheylon'. Op It mei 1679 besloten curatoren, in de periode dat Hermann nog niet uit Ceylon terug was Petrus Hotton tijdelijk aan te stellen om het onderwijs in de botanie waar te nemen, met de titel van Medicinae et Botanices Professor Ordinarius. Daar deze betrekking een tijdelijk karakter had, behoefde Hotton geen inaugurele rede te houden. Dat hij na de dood van Hermann - die, in augustus 1680 terug uit Ceylon, zijn plaats als hoogleraar innam - deze vijftien jaar later definitief als hoogleraar zou opvolgen, was toen vanzelfsprekend nog niet bekend.
Verkorte literatuuropgave: Banga, J. (1975) Geschiedenis van de vroegere geneeskunde in Nederland. Facs. uitg. Interbook International. B.V., Schiedam. Bosman-Jelgersma, H. A. (1976)Dirck Outgaertsz Cluyt. Farmaceutisch Tijdschrift voor Belgie, 53,525-548. Grendel, E. (1957) De ontwikkeling van de artsenijbereidkunde in Gouda. Oudheidkundige kring 'Die Goude'. Negende verzameling bijdragen. Houtzager, H. L. (1976) De benoeming van twee medische hoogleraren aan de Leidse Universiteit in de 17e eeuw. Med. Contact 31, 1364-1366; idem (1976) Matthias Lobelius, 16e eeuwse kruidkundige en geneesheer. Ned. T. v. Geneesk. 48, 2110-2113. Lindeboom, G. A. (1974)Florentius Schuyl ( 1619-1669) en zijn betekenis voor het cartesianisme in de geneeskunde. Martinus Nijhoff, Den Haag.
Muylwijk, P. D. (1943) Hieronymus van Beverningh. Bijdragen van de Oudheidkundige Kring 'Die Goude', 4e verz. bijdr., 103-110. Schierbeek, A. (z.j.) Jan Swammerdam, zijn leven en zijn werken. De Tijdstroom, Lochem. Smit, P. (1%9) Paul Hermann (1646-1695) Ein Vertreter der niederl~indischen Botanik des 17 Jahrhunderts. In: In Memoriam Hermann Boerhaave. Wissenschaftliche Beitr~ige der Martin-Luther-Universit~it, Halle-Wittenberg. 1969/2 (R10), 69-88. Suringa, G. C. B. (1865) De Leidsche hoogleeraren in de natuurkundige wetenschappen, inzonderheid in de kruid- en scheikunde, na den dood van Sylvius en v66r Boerhaave's beaoeming tot professor chemiae (1672-1718). Ned. T. v. Geneesk., 1, II, 275-306. Veendorp, H. en L. G. M. Baas Becking (1938) Hortus academicus Lugduno-Batavus 1587-1937. Haarlem.
Molhuysen, P. C. (1918) Bronnen tot de geschiedenis van de Leidsche Universiteit. Vol. III (8 febr. 1647-18 febr. 1682). Martinus Nijhoff, Den Haag.
UNIVERSITAIRE BERICHTEN Promoties L. A. Aarden promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Immunology of D N A ' . Promotor: Prof. Dr. P. Borst. W. Beertsen promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Tissue dynamics in the periodontal ligament of the rodent incisor'. Promotor: Prof. Dr. A. van den Hooff. H. van Beest promoveerde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Morfologie en groeiactiviteit van faciale suturen'. Promotor: Prof. Dr. F. P. G. M. van der Linden. J. P. H. Bekke promoveerde aan de Vrije Universiteit Amsterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Cryochirurgio in de mondholte'. Promotores: Prof. Dr. W. A. M. van der Kwast en Dr. G. B. Snow. Mw. W. M. O. van Beurden-Lamers (1977) MEDISCH CONTACT 32 1388
promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'The function of oestradiol and its receptor in the rat testis'. Promotor: Prof. Dr. H. J. van der Molen. T. de Boer promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld ' G A B A shunt enzymes and the relationship with morphine abstinence'. Promotores: Prof. Dr. I. L. Bonta en Dr. J. Bruinvels. W. de Boer promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'On the subcellular distribution of oestradiol receptors in rat testis and uterus'. Promotor: Prof. Dr. H. J. van der Molen. E. Bri(t promoveerde aan de Rijksuniversiteit Leiden tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Three problems of hemophilia B'. Promotor: Dr. J. J. Veltkamp. O. J. J. Cluysenaar promoveerde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen
tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Malabsorption in coeliac sprue'. Promotor: Dr. J. H. M. van Tongeren. B. J. C. P. van D a m m e promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschhrift getiteld 'Studies on.mechanisms of deposition of immune complexes in experimental glomerulonephritis'. Promotor: Prof. Dr. Ph. J. Hoedemaeker. Mw. R. M. M. M. van Damme-Lombaerts promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteid 'Studies on urinary calcium exretion in diabetic children'. Promotor: Dr. N. M. Drayer. W. A. van Duyl promoveerde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Cerebral blood flow in the pig. A study of Xenon-133 clearance techniques'. Promotor: Prof Dr. G. van den Brink.
medisch contact Nr. 44 - 4 november 1977
officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969. Dagelijks Bestuur
Dr. H. W. A. Sanders, voorzitter, N. A. Meursing, ondervoorzitter, C. F. A. Heijen, H. Hoencamp, Ch. J. Maats, leden; W. Derksen (voorzitter LHV), Z. S. Stadt (voorzitter LAD) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Commissie Geneeskundige Verklaringen, Her Bureau voor Waarneming en Vestiging, De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. M. J. Blok, chef de bureau.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. W. G. van der Putlen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.
Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)
Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; bureautijden van 8.30-12.30 uur, Mw. A. van Zwol.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)*
W. J. de Jager, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
College voor Soeiale Geneeskunde (CSG)*
Mr. B. Schultsz, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)*
Dr. H. Roelink, secretaris; Mw. L. Beljaars, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA)
Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse.
Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (SBA)
J. M. G. Hoes, dir,ecteur; Mw. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris. Telefoon 030-887021 en 885411.
* Per 1 januari 1978 zal her secretariaat van deze colleges worden gevoerd door Mw. Mr. H. van Andel. die hiervoor inmiddels in functie is getreden.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1389
van het hoofdbestuur
Uitwisseling van medische gegevens in het kader van de AAW Be~indiging van de tijdelijke, voor de stuwmeerfase geldende, regeling
Bij de inwerkingtreding van de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet kwam - o m een vlotte behandeling van het verwachte grote aantal aanvragen om een uitkering respectievelijk verzoeken om een voorziening mogelijk te maken - in goed overleg tussen KNMG en de bij de toepassing van deze wet betrokken uitvoeringsorganen een regeling met tijdelijk karakter tot stand, die onder het hoofd 'De rol van de behandelend arts en van de verzekeringsgeneeskundige in het kader van de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet' in MC nr. 13/1976, blz. 406 werd gepubliceerd en in MC nr. 30/1976, blz. 962 nog eens puntsgewijs werd samengevat. Het van het Groene Boekje ('Besluit en Rapport inzake Geneeskundige Verklaringen') afwijkende kenmerk van deze regeling was, dat - mits de patient zich hiermede middels her ondertekenen van een gerichte machtiging akkoord verklaarde - medische gegevens door de verzekeringsgeneeskundige konden worden gevraagd en door de behandelend geneesheer konden worden verstrekt, ook zonder dat de patient door de verzekeringsgeneeskundige was of zou worden onderzocht. Nu de stuwmeerfase als be~indigd moet worden beschouwd, ligt het voor de hand dat her vragen en verstrekken van medische gegevens weer in overeenstemming met de voor de informate-uitwisseling geldende algemene en specifieke richtlijnen (zie Groene Boekje en 'Algemene Uitgangspunten voor het schriftelijk uitwisselen vaia Medische Gegevens' in MC nr. 52/1976, blz. 1639), dient plaats te vinden. Met de uitvoeringsorganen is over het be~indigen van de tijdelijke regeling gesproken; zij hebben met het opheffen ervan kunnen instemmen. Zoals in de toelichting op de 'Algemene Uitgangspunten voor het schriftelijk uitwisselen van Medische Gegevens' werd gememoreerd (MC nr. 11/1977, blz. 357 en MC hr. 32/1977,blz. 1012) kan het Hoofdbestuur na overleg met betrokken functionele artsengroeperingen voor bepaalde vormen van informatie-overdracht, waar nodig en nuttig, nadere spelregels vaststellen en/of uitzonderingen omschrijyen. Indien bestudering van de bij de uitvoering van de AAW voorkomende problematiek zou leiden tot een specifiek voor gegevensuitwisseling in het kader van deze wet geldende uitwerking, zal deze in MC worden gepubliceerd en tezijnertijd in het Groene Boekje worden opgenomen.
van het centraal bestuur LHV
Begroting 1978
Hierbij treft u aan de begroting voor het verenigingsjaar 1978 welke een nadelig saldo te zien geeft van f 91.087,--. Hoewel u vorig jaar reeds een inzichtelijker begroting kon worden aangeboden dan voorheen, is thans in overleg met de afdeling Comptabiliteit van de KNMG het rekeningenschema opgesteld waardoor een uniformer en eenvoudiger wijze van registreren en vastleggen mogelijk wordt. Thans zijn daardoor de lasten ingedeeld naar soort, terwijl intern bovendien een duidelijke onderverdeling naar lastenplaatsen kan worden gehanteerd. Zo Zijn de afdrachten aan de KNMG opgenomen in de Bureaulasten (huisvesting, service, computer; de iasten van de afdeling Comptabiliteit - alleen maar personeelslasten - vallen nu binnen de totale personeelslasten). In de thans voorliggende cijferstaten - volgens de nieuwe indeling - is de op 26 november 1976 door de ledenvergadering goedgekeurde begroting heringedeeld naar de nieuwe systematiek. De kolom Verwachtingen 1977 is een schatting van bet te verwachten lastenresultaat over 1977, mede gebaseerd op de cijfers over het eerste haifjaar. Een exacte waardering mag er niet aan worden gegeven, hoogstens een indicatie voor de toekomst. Op basis van vergelijking met de gegevens over voorgaande jaren kan voorzichtig worden aangegeven hoe de lasten zich in de toekomst mogelijk kunnen gaan ontwikkelen. Dat evenwel bij de post Iventaris (1II.2) de begroting ernstig wordt overschreden ligt vooral in het feit dat de adresseermachine - noodzakelijk vooral voor alle ledenzendingen - aan vervanging toe is na 12 jaar, prijs ca
f 80.000,--.
Naar de mening van de accountant heeft het vermogen van de vereniging een te grote omvang. Het Centraal Bestuur meent dan ook dat de begroting met een nadelig saldo in 1978 kloppend kan worden gekregen. Voor de financiering zal dan ook gebruik moeten worden gemaakt van het Fonds diverse activiteiten (ten behoeve van te verrichten onderzoeken) en de Reserve egalisatie contributie maar (1977) MEDISCH CONTACT 32 1390
ook van het Eigen Vermogen, de Kapitaalopbrengsten (rente en dividenden) en natuurlijk de contributies. In her huidige tijdsbestek is mede vanwege de wens de fondsvorming te beperken besloten door het Centraal Bestuur de contributie niet te sterk te verhogen, dit kan echter alleen door de reserves aan te spreken. Dan kan ook niet worden verlangd dat gelden aan de kapitaalreserves worden toegevoegd anders dan voor reeds op ons genomen verplichtingen, reden waarom u geen bedrag vindt bij punt V Reserveringen. Dit betekent dat hierover een ander besluit wordt voorgesteld dan in de ledenvergadering van 22 november 1974. In de ledenvergadering van 3 juni 1977 is voorlopig het batig saldo 1976 ad f 401.452,-- toegevoegd aan de kapitaalreserves onder voorwaarde dat in de novembervergadering daaropvolgend een nader voorstel voor de bestemming ervan door het Centraal Bestuur zou worden gegeven. Her Centraal Bestuur steit u voor het voordelig saldo 1976 over te hevelen van de kapitaalreserves naar bet Fonds diverse activiteiten dat in het bijzonder is gevormd om onderzoeken en enqu6tes te financieren, zonder dat daartoe extra contributieverhogingen nodig zijn.
A. Lasten
Begroting 1977
Verwachting 1977
Begroting 1978
f
f
Vergaderingen: 1. binnenland .................................................................... 2. buitenland .....................................................................
230.000,-84.000,--
257.000,-64.264,--
275.300,-84.400,--
Tegemoetkomingen ..............................................................
665.000,--
662.400,--
735.100,--
6. computerlasten ............................................................... 7. huisvesting en servicelasten ............................................... 8. diverse bureaulasten ........................................................
1.049.000,-20.000,-35.000,-25.000,-80.000,-25.000,-185.000,-PM
948.910,-109.500,-45.000,-19.000,-98.000,-21.000,-219.000,-10.000,--
1.060.900,-10.000,-50.000,-21.500,-107.000,-45.000,-235.000,-PM
IV. Overige lasten: 1. SNH ............................................................................ 2. NHI ............................................................................. 3. Onderzoeken en adviezen ................................................. 4. Ledenservice ................................................................. 5. Onvoorzien ...................................................................
288.850,-60.000,-118.000,-79.000,-115.000,--
247.000,-70.000,-378.000,-79.000,-80.000,--
483.000,-65.000,-373.000,-91.000,-78.800,--
II.
III. Bureau 1. personeelslasten ............................................................. 2. inventaris ...................................................................... 3. kantoorbehoeften ........................................................... 4. documentatie ................................................................. 5. P T T
V.
.............................................................................
Reserveringen: ....................................................................
Y
100.000,--
100.000,--
3.148.850,--
3.408.074,--
3.715.000,--
--
2.720.000,-230.000,-188.850,-10.000,-3.148.850,--
2.750.700,-251.000,-232.000,-174.374,-3.408.074,--
2.842.300,-223.000,-558.613,-91.087,-3.715.000,--
B. Baten
1. 2. 3. 4.
Contributies ......................................................................... Rente, dividenden .................................................................. Financieringt.l.v. F o n d s e n e n R e s e r v e s ...................................... Nadelig saldo ........................................................................
Toelichting bij de begroting 1978
1.1. De vergaderingen binnenland omvatten alle mogelijke vergaderlasten (van commissies, het Centraal Bestuur en de ledenvergadering), alsmede de vervoersen waarnemingslasten. 1.2. De vergaderlasten buitenland omvatten naast de reislasten, de waarnemingslasten ook de vergaderlasten in binnen- en buitenland van onze delegaties, congressen en de contributie aan de UEMO. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1391
II. Onder de tegemoetkomingen vallen de vergoedingen voor de leden van het Centraal Bestuur en de vacantiegelden voor de commissieleden. III. Als de belangrijkste lasten onder de Bureaulasten worden vermeld: 1. salarissen inclusief de sociale verplichtingen, pensioenvoorzieningen en reislasten van het vaste personeel en de afdeling Comptabiliteit. Daarnaast zijn er in opgenomen de lasten van het notulaat en die van uitzendkrachten. 2. de huisvestings- en servicelasten worden de LHV door de KNMG in rekening gebracht, alsmede het aandeel in de computerlasten. 3. de overige lasten behoren bij het normale kantoorwerk (PTT, kantoorbehoeften e.d.) voor de vereniging, de commissies en het bestuur. IV. Onder de overige lasten vallen de externe lasten als: 1. Stichting Nascholing Huisartsen; 2. de bijdrage aan het Nederlands Huisartsen Instituut; 3. de onderzoeken en adviezen welke als volgt onder te verdelen zijn: a. accountant ............................................................ f 18.000,-b. begeleidingziekenfondsaangelegenheden ..................... f 100.000,-c. enqu@tes/onderzoeken ............................................. f 215.000,-d. juridischeadviezen .................................................. f 30.000,-e. PR-adviezen .......................................................... f 10.000,-f 373.000,--
NB 1. Het bestuurkorps - de afgevaardigden en plv. afgevaardigden ter ledenvergadering, de voorzitters en secretarissen der PHV's - beschikken over uitgebreidere informatie. 2. Eventuele vragen dienen ruimschoots voor de ledenvergadering bij het bureau te worden ingediend.
4. Onder de ledenservice vallen: vademecum, Informatiebulletin, agendaen kadercursus. Middels de financiering uit het Eigen Vermogen - door een nadelig saldo ad f 91.087,-- uit her Fonds diverse activiteiten f 215.000,--, gebruikmaking van de totale reserve egalisatiecontributie (f 332.943,--) een geschatte opbrengst uit kapitaal van f 223.000,-- blijft een uit contributiebaten op te brengen bedrag van f 2.842.300,--. Hiertoe is een contributie nodig van f 768 (1976: f 736,--). Het Centraal Bestuur stelt u voor akkoord te gaan met deze contributieverhoging voor 1978.
Begroting 'specifieke apotheekhoudende belangen' 1978
Lasten
1. 2. 3. 4. 5.
Bijdrage exploitatie Clanag ....................................................... Reserve financieringClanag ...................................................... Liquidatiereserve personeelClanag ............................................ Specifieke AC-kosten .............................................................. Batig saldo ............................................................................
Begroting '77
Verwacht '77
Begroting '78
f
f
f
285.000,-25.000,--
270.000,-25.000,--
1O.0001--
11.0001-27.150,--
310.000,-15.000,-20.000,-12.000,--
320.000,--
333.150,--
357.000,--
270.000,--
275.000,-22.750,-8.000,-3.800,-12.750,-10.850,--
300.900,-30.000,-1.500,-1.000,-12.750,-10.850,--
333.150,--
357.000,--
Baten
1. Contributie ........................................................................... 2. Intrest: 1. obligaties 2. bank: 1. dep. KNMG 2. eigen rekening ............................................. 3. onderhandse lening 4. Clanag
] t { ?
50.000,--
) 320.000,--
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1392
Toelichting bij de begroting 'specifiek apotheekhoudende belangen' 1978 A. Lasten
De Verwachting 1977 gaat uit van een lager lastenbedrag dan begroot voor de Bijdrage exploitatie Clanag. De Clanag-begroting is voor 1977 verlaagd tot f 1.000. 000 ,-- omdat Clanag over 1976 onder de begroting bleef; de bijdrage van de AC bedraagt 27% van de exploitatiebegroting van Clanag. Voor 1978 wordt uitgegaan van her begrotingsbedrag van 1977 welk verhoogd is met _ 9% (schatting). Daar in voorgaande jaren meer is gereserveerd ten behoeve van de Reserve financiering Clanag - de reserveringsnota 1974 gaat uit van f 25.000,-- per jaar tot 1984 plus de batige saldi in de respectieve jaren - is thans, na toevoeging van bet batig saldo (verwacht) 1977 aan deze reserve, ultimo 1977 f 308.000,-- gereserveerd van de f 400.000,--. Voor 1978 en volgende jaren wordt voorgesteld her in 1974 afgesproken te reserveren bedrag te v~rlagen tot f 15.000,--, te vermeerderen per jaren met bet eventuele batig saldo (dit is een aanpassing van het besluit van de ledenvergadering van 22 november 1974). In de reeds gememoreerde reserveringsnota 1974 is ook sprake van een liquidatiereserve personeel Clanag. In de afgelopen jaren is dit bedrag niet aangevuld. Hoewel Clanag mogelijk ook op ander gebied van de geneesmiddelencontrole en onderzoek haar werkzaamheden kan vinden is het vooralsnog, daar het voortbestaan van Clanag niet is gegarandeerd, beter het reeds gevoteerde reserveringsbedrag aan te passen. Voorgesteld wordt hiertoe uit te gaan van f 20.000,--.
B. Baten
Door de deler (= aantal contribuanten) aan te passen aan de meer feitelijke situatie is niet zo'n groot overschot te verwachten op de contributies 1977. Door een gunstig beleggingsbeleid, dat voor 1978 niet kan worden voortgezet, is er een meeropbrengst te verwachten op de post Intrest. Voor 1978 is het aantal contribuanten gelijk gehouden (1275), gezien de stijging van de lasten is het niet mogelijk de contributie op het peil van 1976 te handhaven. Voorgesteld wordt de contributie voor 1978 te stellen op f 236,--. In dat geval kan u deze sluitende begroting worden voorgelegd.
Reglementswijzigingen
Hieronder staan enige voorstellen tot wijziging van ons Huishoudelijk Reglement, welke hog de goedkeuring behoeven van her Hoofdbestuur der KNMG. Deze zullen op de ledenvergadering van 25 november a.s. worden behandeld (agendapunt 7.) Tevens zal dan een discussie kunnen plaatsvinden (zonder besluitvorming) over een aantal onderwerpen die wijzigingen met zich meebrengen in het Huishoudelijk Reglement. Wij noemen er hier slechts twee: 1. dubbelcriterium (huisartsen in dienstverband dienen lid van de LHV te kunnen worden); 2. rechtspersoonlijkheid (door de wijzigingen van het Burgerlijk Wetboek zullen wij volgend jaar eigen statuten en reglementen moeten hebben) Gaarne vernemen wij van de leden der LHV de op- en aanmerkingen hierover v66r de ledenvergadering van 25 november aanstaande opdat het Centraal Bestuur hiermede rekening kan houden. Met collegiale hoogachting, F.A. van Spanje, secretaris.
Voorgestelde wijzigingen in het Huishoudelijk Reglement Artikel 27
1. De oproeping en agenda voor de twee jaarlijkse reglementair verplichte ledenvergaderingen worden tenminste vier weken v66r de datum van plaatsvinden daarvan bekend gemaakt in het officiEle orgaan der Maatschappij. 2. Indien de tekst van een agendapunt zelf geen voorstellen omvat, dienen de daarbij eventueel gewenste voorstellen tenminste drie weken v66r de datum van plaatsvinden van de ledenvergadering aan de leden worden bekend gemaakt door middel van het officiEle orgaan der Maatschappij of op andere wijze. 3. Op de agenda van de ledenvergadering in het tweede kwartaal van ieder jaar zullen als punten van behandeling tenminste voorkomen: a. jaarverslag van de secretaris; b. jaarverslag van de penningmeester; c. accountantsrapport; d. d6charge van de penningmeester. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1393
4. Op de agenda van de ledenvergadering in het vierde kwartaal van ieder jaar zullen als punten van behandeling tenminste voorkomen: a. goedkeuring begroting voor her komende verenigingsjaar; b. vaststetling der bijdragen voor het komende verenigingsjaar; tenzij deze in een eerdere ledenvergadering is goedgekeurd respectievelijk zijn vastgesteld; c. verkiezing leden van het Centraal Bestuur. 5. Op de agenda van elke ledenvergadering dient als agendapunt voor te komcn bet voorslel tot reglementair verklaren van de ledenvergadering van de agenda(punten) en van de voorstellen. Zonodig kan dit per agendapunt eveneens geschieden.
Artikel 27 a
1. De oproeping voor de niet reglementair verplichte ledenvergaderingen, zoals bedoeld in artikel 26 lid 2, worden tenminste drie weken v66r de datum van plaatsvinden daarvan bekend gemaakt in het officiEle orgaan der Maatschappij of op andere wijze. 2. De agenda en voorstellen voor deze ledenvergaderingen dienen teminste twee weken voor de datum van plaatsvinden daarvan aan de leden te worden bekend gemaakt, door middel van het offici~le orgaan der Maatschappij of op andere wijze.
Artikel 28
1. Iedere plaatselijke huisartsen vereniging en ieder districtsbestuur en Centraal Bestuur kan tegenvoorstellen, nieuwe voorstellen, amendementen op voorstellen of nieuwe agendapunten indienen, welke op de eerstvolgende ledenvergadering moeten worden behandeld, mits zij tenminste veertien dagen voor de datum van die ledenvergadering ten burele der Vereniging zijn gedeponeerd. Het Centraal Bestuur zorgt dat deze tenminste zeven dagen voor de datum van de ledenvergadering bij de leden bekend zijn. 2. De in lid 1 genoemde tegenvoorstellen, nieuwe voorstellen en amendementen op voorstellen en nieuwe agendapunten, worden in de ledenvergadering op de agenda geplaatst, indien de meerderheid van bet totaal der aanwezige afgevaardigden daartoe besluit. 3. Amendementen op voorstellen aan de ledenvergadering kunnen tijdens de ledenvergadering worden ingediend door het Centraal Bestuur. Dit kan ook door tenminste drie afgevaardigden in een gezamenlijk door hen ondertekend stuk. Deze amendementen worden op de agenda geplaatst indien de meerderheid van het totaal der aanwezige afgevaardigden daartoe besluit.
Artikel 28a
1. Indien de in de artikelen 27 en 28 genoemde termijnen van bijeenroepen van de ledenvergadering en van het bekend maken van de agenda niet in acht zijn genomen, worden ledenvergaderingen reglementair verklaard, indien de mecrderheid van het totaal der aanwezige afgevaardigden de verkorte termijn alsdan gemotiveerd acht en goedkeurt. 2. Indien de in de artikelen 27, 28 en 29 genoemde termijnen van indienen van (tegen)voorstellen, nieuwe agendapunten en amendementen op voorstellen niet in acht zijn genomen, worden deze op de agenda geplaatst indien de meerderheid van het totaal der aanwezige afgevaardigden daartoe besluit. 3. Indien her spoedeisend karakter dat nodig maakt, kunnen nieuwe voorstellen en gewijzigde voorstellen naar de leden worden gezonden. Deze worden op de agenda geplaatst, indien tenminste 3/4 gedeelte van het totaal der aanwezige afgevaardigden daartoe besluit. De beslissing ten aanzien van het spoedcisend karakter is aan her Centraal Bestuur.
Artikel 28b
1. Een motie kan tijdens de ledenververgadering worden ingediend door tenminste vijf afgevaardigden in een gezamenlijk door hen ondertekend stuk. 2. Een motie wordt niet in behandeling genomen dan nadat de meerderheid van het totaal der aanwezige afgevaardigden heeft beslist dat de motie slechts een mening der ledenvergadering uitspreekt, geen voorstel is en evenmin leidt tot een besluit van de ledenvergadering.
Artikel 32
5. Hoofdelijke stemming vindt plaats telkens wanneer het Centraal Bestuur dit nodig acht of tenminste vijf afgevaardigden hierom vragen.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1394
Artikel 35
(schrittelijke procedure)
Artikel 39
Toelichting Artikelen 27, 27a, 28 en 28a.
1. Indien het Centraal Bestuur het in gei~igende gevallen mogelijk acht dat besluitvorming buiten de ledenvergadering om plaats kan vinden en dat volstaan kan worden met een schriftelijke procedure, zendt het zijn voorstellen aan de districtsbesturen, de besturen van de plaatselijke huisartsen verenigingen, de afgevaardigden, de plaatsvervangend afgevaardigden met her verzoek om binnen een door her Centraal Bestuur alsdan te bepalen termijn mede te delen of: a. de voorstellen schriftelijk mogen worden afgehandeld; b. akkoord kan worden gegaan met de voorstellen zelf. 2. Indien niet tenminste drie plaatselijke huisartsen verenigingen, al dan niet verenigd in districten, of vijf afgevaardigden te kennen geven dat besluitvorming over deze voorstellen in een ledenvergadering moet plaatsvinden, zodat een ledenvergadering moet worden uitgeschreven, en niet tenminste de helft van her reglementair aantal afgevaardigden te kennen heeft gegeven niet akkoord te gaan met de voorstellen, zijn de voorstellen van bet Centraal Bestuur aangenomen. Het bestuur der plaatselijke huisartsen vereniging bestaat uit een door haar ledenvergadering afzonderlijk gekozen voorzitter en ten hoogste acht gewone leden.
Het is noodzakelijk dat in het Huishoudelijk Reglement wordt geregeld, dat de termijnen van oproepen en bekend maken van agenda van de twee soorten ledenvergaderingen die de LHV kent, moet kunnen verschillen. In verband met het feit dat oproepen en bekend maken van de agenda van de ledenvergaderingen middels Medisch Contact veel tijd vergt (minimaal twee weken van te voren copy indienen) is het gewenst dan een en ander ook op een andere doeltreffende wijze kan gebeuren (bijvoorbeeld ledenzendingen). Ook is vastgelegd dat agendapunten geen voorstellen hoeven te zijn. Gewenst is ook dat elke ledenvergadering reglementair wordt verklaard. Dit speelt uiteraard vooral wanneer termijnen niet in acht zijn genomen.
Artike128, lid3
Ook moet geregeld zijn hoe tijdens de ledenvergaderingen nog amendementen op voorstellen kunnen worden ingediend.
Artike128a
In dit artikel is geregeld hoe gehandeld moet worden als de in de voorgaande drie artikelen genoemde termijnen niet in acht zijn genomen.
A nikelen 28b
Een regeling met betrekking tot indienen van moties lijkt noodzakelijk. Moties zijn geen voorstellen en worden derhalve in behandeling genomen maar niet op de agenda geplaatst.
Artike132
Over hoofdelijke stemming was tot dusverre niets geregeld.
Artikel35
Artikel 35 oud kan vervallen wegens het vervallen zijn van artikel 28 van de Statuten van de Maatschappij. Artike135 handelt over de zogenaamde schriftelijke procedure, welke gewenst kan zijn bijvoorbeeld bij goedkeuren van overeenkomsten met ziekenfondsen.
Artike139
In de oude tekst staat 'de ledenvergadering'. Ter voorkoming van verwisseling met de ledenvergadering der LHV, is het woord 'de' vervangen door 'haar'.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 1395
van het centraal bestuur LAD
Mededeling Aanvulling LAD-salarisrichtlijnen
Rondom de in Medisch Contact van 29 april 1977, hummer 19, gepubliceerde wijziging van de LAD-salarisrichtlijnen per i januari 1977 - nodig ten gevolge van de salarismaatregel van 1 april 1977 voor het overheidspersoneel - blijken hier en daar vragen te zijn gerezen. Het Centraal Bestuur heeft in haar vergadering van 6 oktober j.I. uitvoerig aandacht besteed aan het advies van de Salaris- en Pensioencommissie over een hierdoor noodzakelijke aanvulling op de salarisrichtlijnen. Namens bet Centraal Bestuur breng ik in dit verband het volgende onder uw aandacht: 1. In de salarismaatregel voor het overheidspersoneel per 1 april 1977 werd in het kader van het trendbeleid een matiging van salarissen boven BBRA-schaal 154 doorgevoerd. Deze maatregel hield in dat salarissen boven deze schaal niet met 3,53% werden verhoogd, maar slechts met de volgende percentages: Salaris BBRA 1 juli 1976 (incl. toeslag van f 30,--) f 9.284,-- tim f I 1.000,-f 11.001,-- t/m f 12.000,-f 12.001,-- t/m f 13.000,-boven f 13.000,--
toe te kennen deel van de algemene verhoging
verhogings % salarissen in de le kolom
80% 60% 40% 20%
2,8% 2,1% 1,4% 0,7%
2. Deze matiging van topsalarissen hoort naar de mening van het Centraal Bestuur n i e t thuis in de zogenaamde trend. De trend wordt immers geacht de weerslag te zijn van de gemiddelde loonontwikkeling in een groot aantal CAO's. Van aftopping van hoge inkomens in het bedrijfsleven was echter geen sprake, terwijl deze matiging wel in de trend werd opgenomen ! Terecht is hiertegen dan ook door onder andere de CHA (Centrale van Hogere Ambtenaren) geprotesteerd toen deze salarismaatregel met de ambtenarencentrales besproken werd. Het Centrale Bestuur verwerpt de gehanteerde methode om pluksgewijs bepaalde categoriei~n van de bevolking aan te pakken, terwijl een inkomenspolitiek voor de gehele bevolking ontbreekt. 3. Desalniettemin meent her Centraal Bestuur der LAD, met grote tegenzin, toch deze matiging te moeten volgen, daar de LAD-salarisrichtlijnen pretenderen de zogenaamde ambtenarentrend te volgen. Op basis van het solidariteitsprincipe werd besloten te volgen. Wie op 1 juli 1976, inclusief de specialistentoelagc, meer verdiende dan f 9.284,-per maand dient dus rekening te houden met een eenmalige matiging in salarisverhoging, vervat in de salarismaatregel per 1 april 1977. Namens het Centraal Bestuur der LAD Z. S. Stadt, voorzitler
inhoud officieel
Van het Hoofdbestuur:
Uitwisseling medische gegevens in het kader van de AAW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1390
Van bet centraal bestuur LHV:
Begroting 1978 ..........................................................................................
1391
Reglementswijzigingen ..............................................................................
1393
Van bet centraal bestuur LAD:
Mededeling: Aanvulling LAD-salarisrichtlijnen ............................................... Nr. 44 - 4 november 1977
(1977) MEDISCH CONTACT32 1396
1396
