MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
Biomikroskopie oka bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Autor bakalářské práce:
MUDr. Tomáš Jurečka, PhD.
Hana Kroupová Optometrie
Brno 2008
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem veškerou použitou literaturu ocitovala a uvedla v seznamu.
2
Děkuji MUDr. Tomášovi Jurečkovi, PhD. vedoucímu mé bakalářské práce za cenné rady a připomínky, které mi v průběhu psaní poskytl.
3
OBSAH 1 ÚVOD ............................................................................................................................................................ 6 2 ŠTĚRBINOVÁ LAMPA .............................................................................................................................. 7 2.1 ZÁKLADNÍ SOUČÁSTI PŘÍSTROJE ........................................................................................................... 7 2.1.1 Osvětlovací systém štěrbinové lampy .............................................................................................. 7 2.1.2 Zvětšovací soustava ....................................................................................................................... 9 2.1.3 Mechanický systém.......................................................................................................................... 9 2.2 POPIS ŠTĚRBINOVÉ LAMPY CLO SL 980............................................................................................. 10 2.2.1 Příslušenství ................................................................................................................................. 11 2.2.2 Popisky ......................................................................................................................................... 12 1.2.3 Technická specifikace ................................................................................................................... 14 2.3 TYPY ŠTĚRBINOVÝCH LAMP ................................................................................................................ 15 2.4 FOTO A VIDEO ŠTĚRBINOVÉ LAMPY .................................................................................................... 15 2.4.1 Optická soustava ........................................................................................................................... 16 2.4.2 Snímací systém .............................................................................................................................. 17 2.4.3 Externí osvětlení............................................................................................................................ 17 2.4.4 Zobrazovací software .................................................................................................................... 17 2.4.5 Příslušenství .................................................................................................................................. 18 2.5 ANALYZÁTOR PŘEDNÍHO SEGMENTU .................................................................................................. 18 2.6 TECHNIKY VYŠETŘENÍ ......................................................................................................................... 19 2.6.1 Difúzní osvětlení............................................................................................................................ 19 2.6.2 Přímé osvětlení.............................................................................................................................. 20 2.6.2.1 Optický řez ............................................................................................................................................. 20 2.6.2.2 Paralelní řezy ......................................................................................................................................... 21 2.6.2.3 Široký paprsek ........................................................................................................................................ 22 2.6.2.4 Kuželový paprsek................................................................................................................................... 22 2.6.2.5 Zrcadlový reflex...................................................................................................................................... 23 2.6.2.6 Šikmé osvětlení ...................................................................................................................................... 24 2.6.2.7. Oscilační osvětlení ................................................................................................................................ 24
2.6.3 Nepřímé osvětlení.......................................................................................................................... 24 2.6.3.1 Osvětlení blízkého bodu.......................................................................................................................... 25 2.6.3.2 Sklerální rozptyl ..................................................................................................................................... 25 2.6.3.3 Zpětné osvětlení ...................................................................................................................................... 26
2.6.4.Filtrované světlo ........................................................................................................................... 28 2.7 VYŠETŘENÍ ŠTĚRBINOVOU LAMPOU .................................................................................................... 29 2.8 MOŽNOSTI ŠTĚRBINOVÉ LAMPY .......................................................................................................... 29 2.8.1 Nepřímá oftalmoskopie ................................................................................................................. 30 2.8.1.1 Indirektní oftalmoskop ............................................................................................................................ 30 2.8.1.2. Indirektní oftalmoskopie na štěrbinové lampě ....................................................................................... 31 2.8.1.3 Goldmannova gonioskopická čočka ....................................................................................................... 33
4
2.8.1.4 Hrubyho čočka a spojná čočka (,,Volkova,,) .......................................................................................... 35
2.8.2 Přímá oftalmoskopie .................................................................................................................... 36 2.8.3 Gonioskopie .................................................................................................................................. 36 3 ULTRAZVUKOVÁ BIOMIKROSKOPIE .............................................................................................. 38 3.1 TECHNIKA A PARAMETRY .................................................................................................................... 38 3.1.1 Využití jednotlivých technik .......................................................................................................... 39 3.1.1.1 A-scan.................................................................................................................................................... 40 3.1.1.2 B-scan.................................................................................................................................................... 41
3.2 VYŠETŘENÍ ........................................................................................................................................... 42 3.3 INDIKACE .............................................................................................................................................. 43 3.4 VYUŽITÍ ULTRAZVUKOVÉ BIOMIKROSKOPIE ...................................................................................... 43 3.4.1 Glaukom ........................................................................................................................................ 43 3.4.2 Uveitidy ......................................................................................................................................... 44 3.4.3 Traumata a posttraumatické stavy ................................................................................................ 44 3.4.4 Tumory .......................................................................................................................................... 44 3.4.5 Skleritida ....................................................................................................................................... 45 3.4.6 Endoftalmitidy ............................................................................................................................... 46 3.5 NOVÉ SYSTÉMY PRO ULTRAZVUKOVOU BIOMIKROSKOPII ................................................................. 47 3.5.1 Ultrazvuková biomikroskopie v 3D-módu ..................................................................................... 47 3.6 BUDOUCNOST ULTRAZVUKOVÉ BIOMIKROSKOPIE ............................................................................. 47 3.6.1 Vysokofrekvenční Dopplerovská ultrasonografie předního segmentu .......................................... 47 3.6.2 Ultrazvuková biomikroskopie v refrakční chirurgii ...................................................................... 48 4 OPTICKÁ KOHERENTNÍ TOMOGRAFIE ........................................................................................ 49 4.1 PRINCIP OCT ....................................................................................................................................... 50 4.1.1 Součásti přístroje OCT ................................................................................................................. 52 4.2 MOŽNOSTI OCT VE VYŠETŘOVÁNÍ ..................................................................................................... 53 4.2.1 Glaukom ........................................................................................................................................ 54 4.2.2 Idiopatická makulární díra ........................................................................................................... 55 4.3 PŘÍSTROJ VISANTE............................................................................................................................... 56 5 KONFOKÁLNÍ LASEROVÝ SCANOVACÍ SYSTÉM ......................................................................... 57 6 LASEROVÝ SCANOVACÍ OFTALMOSKOP (SLO) ........................................................................... 58 7 ZÁVĚR ........................................................................................................................................................ 59 8 SEZNAM LITERATURY ......................................................................................................................... 60 9 SEZNAM TABULEK ................................................................................................................................ 61 10 SEZNAM OBRÁZKŮ .............................................................................................................................. 61
5
1 ÚVOD Všechny vědecké postupy, prognózy a způsoby léčby by měly záviset na komplexních a efektivních způsobech diagnózy. Oko jako jediný orgán lidského těla umožňuje jemné a citlivé vyšetření. Je možné vyšetřovat patologický proces právě tak, jak se nachází v živé tkáni. Vše týkající se struktur oka lze pojmenovat jako biomikroskopie oka. Biomikroskopie oka vyjadřuje mikroskopické vyšetření tkání oka, které může představovat specifické postupy vyšetření rohovky, přední komory a čočky pomocí rohovkového zrcadlového mikroskopu a štěrbinové lampy. Štěrbinová lampa je jeden z klíčových přístrojů v oftalmologii, se kterou se biomokroskopie oka váže. Tento fakt potvrzuje samotná definice pojmu. V současné době jsou v oftalmologii kladeny vysoké nároky na detailnější postupy ve vyšetřování, které umožňují větší rozvoj přístrojové techniky. Proto biomikroskopie je dnes spojována nejen se štěrbinovou lampou, ale také s ultrazvukem, optickým koherentním tomografem či laserovým nebo konfokálním scanovacím oftalmoskopem. V mé bakalářské práci budu větší část věnovat právě štěrbinové lampě jako jednomu z mála klíčových přístrojů využívaný v praxi nejen optometristy. Její nepostradatelnost tkví v prvenství u určování téměř jakékoliv patologie předcházející podrobnějším vyšetření. Pokusím se objasnit její princip a co nejširší využití v oftalmologii. Díky kladeným nárokům na oční vyšetření se budu dále zabývat i přístroji, se kterými je biomikroskopie v dnešní době spojena (,,ultrazvuková biomikroskopie,,) nebo zobrazují stejné struktury na obdobných principech. V jednotlivých kapitolách se pokusím o popis principu přístroje, technické specifikace a jeho využití v praxi.
6
2 ŠTĚRBINOVÁ LAMPA Jde o biomikroskop, který sestává z binokulárního mikroskopu s možností střídavého zvětšení 16 – 40krát a světelného zdroje na druhém rameni, který je pohyblivý, takže lze měnit úhel osvětlení. Lze rovněž rozšiřovat a zužovat štěrbinu. Před světelný zdroj lze předřadit barevné filtry, z nichž je důležitý zejména modrý kobaltový filtr k pozorování různě zbarvených tkání fluoresceinem. Štěrbinovou lampu lze považovat za univerzální přístroj pro objektivní pozorování a vyšetřování oka, zejména jeho předních partií. Je tím myšlena rohovka, víčka, limbus, spojivky a přední komora, respektive pomocí přídavné kontaktní gonioskopické čočky též komorový úhel. Je však možno pozorovat ale též oční čočku a přední partie sklivce. Pomocí speciální pozorovací a osvětlovací optiky lze přídavně zobrazit i hlubší části sklivce, včetně očního pozadí.
(16)
Stereoskopicky lze vyšetřit i oční pozadí rozšířenou
zornicí, buď čočkou přiloženou k anestezované rohovce (Goldmanova trojzrcadlová čočka, Panfundoskop) nebo Hrubyho čočkou, která bývá součástí některých štěrbinových lamp, nebo sférickými čočkami o 78 – 90 D, které držíme volně v ruce před okem vyšetřovaného. Tím vidíme stereoskopicky oční pozadí až do ekvátoru. Periferní změny lze vyšetřit zrcadly Goldmannovy čočky. Součástí štěrbinové lampy bývá i Goldmannův aplanační tonometr, kterým se měří nitrooční tlak. (9)
2.1 Základní součásti přístroje Samotný přístroj je tvořen třemi částmi. Především se jedná o osvětlovací systém, zvětšovací soustavu a mechanické zařízení pro nastavení přístroje do nejvhodnější pozice pro vyšetření pacienta. (15)
2.1.1 Osvětlovací systém štěrbinové lampy Pro důkladnější vyšetření jednotlivých struktur očních tkání je požadován vysoký stupeň osvětlení. Pro dlouhou životnost, stálost barvy, teploty a pro malou tvorbu tepla jsou upřednostňovány zdroje halogenové a xenonové před wolframovými. Velkou výhodou je posunutí osvětlovacího svazku při nepřímých technikách vyšetření předního segmentu, sloužící též ke kontrole konečného nastavení a upevnění. Hodnota potřebného osvětlení se pohybuje nad hranicí 600 000 lx. (15)
7
Jako standardní komponenty osvětlovacího systému štěrbinové lampy jsou považovány: halogenová žárovka, stavitelná štěrbina, možnost otáčet štěrbinou, oddělitelné spřažení a přídatné filtry. (20) Světelný zdroj se zobrazí kolektorem osvětlovací soustavy do objektivu. Clona, umístěná bezprostředně vedle kolektoru se zobrazí objektivem. Dosahuje se tak dostatečně homogenního osvětlení v potřebné vzdálenosti, značně necitlivého na proměnlivou strukturu vlastního světelného zdroje (obr.1). (16)
Obrázek 1 : Schéma štěrbinové lampy (16)
Součástí osvětlovacího zařízení jsou též filtry: modrý kobaltový, zelený, difúzní a polarizátor.
(15)
Dnes se využívá i žlutý bariérový filtr Wratten B12, který se umísťuje
před mikroskop, blokuje modré světlo, nechává projít pouze světlo zelené a tím zvyšuje kontrast při barvení fluoresceinem. (20)
8
2.1.2 Zvětšovací soustava Je tvořena binokulárním mikroskopem. Velikost pracovního pole a s tím související velikost zobrazeného vyšetřovaného pole má velké rozpětí dosažené velkým rozsahem zvětšení mikroskopu 5 – 40krát (obr.2). Velkou výhodou dokonalé konstrukce je nepřítomnost vertikálního prizmatického efektu mezi dvěma pohledy při změně zvětšení objektivu. Pracovní vzdálenost mikroskopu měřená od roviny objektivu k první čočce mikroskopu je přibližně 110 mm. Je vyhovující pro možnou manipulaci oka nebo přídavný dotek jako je například přidržení víčka při současně pohodlném držení paže během manipulace. (15) Do standardní výbavy zvětšovací soustavy štěrbinové lampy řadíme: proměnné zvětšení, optiku s dobrým rozlišením, reverzní prizma, stereopsi a nitkový kříž. (20)
Obrázek 2: Schéma zvětšovací soustavy (16)
2.1.3 Mechanický systém Kvalitní vyšetření závisí též na přesném nastavení přístroje a pohodlném, stranově i výškově správném posazení pacienta. K tomu slouží tři základní posuvy : vyšetřovací křeslo a stolek jsou vybaveny nejhrubším posuvem, opěrka přístroje jemnějším a vlastní přístroj, většinou joystick, je opatřen posuvem nejjemnějším. Správný tvar a poloha opěrky umožňuje centrické nastavení hlavy vyšetřovaného a posun osvětlovacího či zvětšovacího systému do obou stranových poloh dle potřeby vyšetření. (15)
9
2.2 Popis štěrbinové lampy CLO SL 980 Slouží ke stereoskopickému vyšetření očí ve světelné štěrbině. Mikroskopické vyšetření očního fundu a sklivce se provádí pomocí indirektní čočky. Tento přístroj je užitečný pro oftalmology a optometristy (v rámci jejich specializace) a pro speciální diagnostické postupy (biomikroskopické vyšetření oka). Štěrbinová lampa je vyrobena pro provoz v následujících podmínkách: Teplota od +150 C do +300 C Atmosférický tlak od 700 hPa do 1060 hPa Relativní vlhkost od 30% do 75% Při použití v blízkosti jiných přístrojů, štěrbinová lampa ani nevysílá ani nepřijímá žádné elektromagnetické rušení. Proto nejsou nutné žádné kontrolní ani preventivní zásahy do zapojení . (2)
Základní součásti přístroje jsou následující: • Deska přístroje, na které jsou umístěny:
transformátor včetně hlavního vypínače a varovného světla
přepínač napětí
zásuvka pro napájení fixačního světla
zásuvka pro připojení k síti s měničem napětí a pojistkami.
kabel pro připojení k síťovému napětí.
dva ozubené vodící členy pro kolmý pohyb pojezdu štěrbinové lampy
deska pro pohyb a určování pozice štěrbinové lampy
odkládací šuplík
• Základna pro pohyb štěrbinové lampy v ose x, y, z • Stereoskopický mikroskop s dvojím zvětšením nebo s Galilean systémem včetně okulárů • Optické části pro osvětlení štěrbiny • Opěrka brady a čela • Originální návod
10
• Sada příslušenství obsahuje:
dvě plastové ochranné lišty pro vodící členy
zkušební tyčku
krycí obal
imbusový klíč
náhradní žárovku 6V 20W Halogen SB
náhradní žárovku pro fixační světlo
dvě pojistky
plastový chránič proti dechu
papírky na opěrku brady (2)
2.2.1 Příslušenství Součástí přístroje je následující standardní příslušenství: • Krycí obal • Zkušební tyčka • Náhradní žárovka • Papírky na opěrku brady • Náhradní pojistky 2x • Chránič proti dechu
• Imbusový klíč Jako volitelné příslušenství se udává: • Hrubyho čočka • Dělič paprsku • Montážní člen pro tonometr • Okulár s mikrometrickým měřítkem • Tonometr T900 • Příkuk • Fluoresceinový filtr zabudovaný v mikroskopu(2)
11
2.2.2 Popisky
Obrázek 3 : Jednotlivé komponenty štěrbinové lampy CLO SL 980(2)
12
Obrázek 4: Detailnější rozbor komponentů štěrbinové lampy CLO SL 980 (2)
1 – Fixační světlo 2 – Měnič zvětšení
25 – Prstenec pro ovládání výšky opěrky brady 26 – Kolíčky pro připevnění papírků pro opěrku brady
3 – Odmontovatelné okuláry
27 – Opěrka brady a čela
4 – Šroubek pro přimontování chrániče proti dechu
28 – Ovládací kolečko pro změnu šířky štěrbiny
5 – Chránič proti dechu
29 – Ukazatel správné pozice očí na opěrce brady a čela
6 – Kontrolní tyčka
30 – Opěrka čela
7 – Ovládací kolečko pro výšku štěrbiny a nastavení filtrů
31 – Mikroskop
8 – Projektor světelné štěrbiny
32 – Mikroskop se 2x zvětšením
9 – Joystick pro pohyb v ose x, y, z
33 – Aretační šroub pro pojezd základny
10 – Základna s kolmým pohybem
34 – Aretační šroub pro mikroskop
11 – Tvarovaná pracovní deska
35 – Zásuvka pro připojení k síti
12 – Varovné světlo, které upozorňuje že transformátor je
36 – Měnič napětí a pojistky
zapnutý
37 – Zarážka mikroskopu
13 – Hlavní vypínač
38 – Zásuvka napájení fixačního světla
14 – Ovládací kolečko pro změnu intenzity osvětlení
39 – Držáky na ruce
15 – Transformátor
40 – Šroub pro otevření slotu žárovky
16 – Odkládací šuplík s vodícími lištami
41 – Utahovací šroub opěrky brady a čela
17 – Žárovka 6V 20W
42 – Ozubený pojezd štěrbiny
18 – Plastové ochranné lišty
43 – Ozubené kolečko pojezdu štěrbiny
19 – Teflonová pojezdová deska
44 – Aretační šroub okulárů
20 – Aretační šroub pro rameno osvětlovací jednotky
45 – Dělič světla
21 – Stupnice natočení osvětlovací jednotky
46 – Ochranný kryt
22 – Aretační šroub pro rameno mikroskopu
47 – Papírky pro opěrku brady 100 kusů
23 – Hlava projekční jednotky štěrbiny u mikroskopu s 2x
48 – Imbusový montážní klíč
zvětšením
49 – Utahovací šroub osvětlovací jednotky
24 – Šrouby pro uvolnění krytu žárovky
13
(2)
1.2.3 Technická specifikace Minimální výška štěrbiny .............................................................. 0,3 mm Maximální výška štěrbiny ............................................................. 14 mm Nastavitelná výška štěrbiny ........................................................... 1,8 – 12 mm Nastavitelná šířka štěrbiny ............................................................ 0 – 14 mm Měřítko zobrazení štěrbiny ............................................................ 1,16x Kroková výška štěrbiny ................................................................. 0,3/5,5/9/14 mm Filtry ........................................................................... modrý,redfree,šedý,tepelný Rotace štěrbiny ........................................................... .................. +/- 900 Vzdálenost prizmatu od oka pacienta ......................... .................. 69 mm Výškové nastavení opěrky brady................................ .................. 71 mm Plocha ......................................................................... .................. 380x500 mm Napájení ...................................................................... .................. 110/230 V Pojistky ....................................................................... 5x20 mm, 230V-250 ba T Síťová frekvence......................................................... .................. 50-60 Hz Napětí přístroje ........................................................... .................. 6V AC Osvětlovací žárovka ................................................... Halogen, 6V 20W PG 22 Žárovka fixačního světla ............................................ 12 V 26 mA Červená Model mikroskopu Typ
SL 990 2x
SL 990 3x
Greenough konvergující binokulární 2 pozice 10x 16x
SL 990 5x
SL 990 Zoom
Galilean konvergující binokulární
3 pozice 5 pozic Měnič zvětšení 12,5x 12,5x Okuláry Velikost zvětšení 10x 16x 16x 25x 10x 16x 25x 6x 10x 16x 25x 40x 18,5 12 16 10,5 24 14 8 37 24 14 8 5,2 Zorné pole (mm ) 51,8 – 87 mm 48,5 – 80 mm Mezipupilární vzdálenost (2)
TABULKA 1: Možnosti volby mikroskopu do štěrbinové lampy
Rozsah pohybu základny štěrbinové lampy Pohyb v ose x ( ze strany na stranu ) .................... .................. 108 mm Pohyb v ose y ( zepředu - dozadu ) ...................... .................. 113 mm Pohyb v ose z ( nahoru - dolů )............................. .................. 35 mm Jemný pohyb v ose x, y ........................................ .................. 10 mm (2)
14
Kontinuálně 12,5x 6x – 33x 32 – 6,2
2.3 Typy štěrbinových lamp Produkci štěrbinových lamp lze rozdělit do dvou základních výrobních linií 1) štěrbinové lampy typu Haag Streit 2) štěrbinové lampy typu Zeiss, v rámci kterých si podle svých preferencí může každý uživatel vybrat množství variant podle typů zvětšení až po zvětšení přes zoom. Každá štěrbinová lampa může být doplněna o širokou škálu příslušenství, včetně aplanačních tonometrů, digitálního zobrazovacího systému pro PC, fotoaparátu, resp. video kamery apod. (2) Oba typy štěrbinových lamp se liší pouze ve způsobu osvětlení. Štěrbinová lampa typu Zeiss má spodní osvětlení (obr.5). Na rozdíl od štěrbinové lampy typu Haag Streit, která má svrchní osvětlení (obr.6).
Obrázek 5: Štěrbinová lampy typu Zeiis (13)
Obrázek 6: Štěrbinová lampy typu Haag Streit(13).
2.4 Foto a video štěrbinové lampy Foto a video štěrbinové lampy umožňují v průběhu vyšetření pacienta zachycení statického nebo dynamického obrazu ze štěrbinové lampy. V minulosti byl nejčastěji používán pro zachycení statického obrazu klasický fotoaparát 35mm kinofilm a pro dynamický obraz CCD videokamera s analogovým výstupem. Nezbytnou součástí těchto systémů byla záblesková jednotka, která zajišťovala optimální světelné poměry při snímání obrazu. Dnes převládá v této specializované oblasti digitální zobrazovací technika. Díky zobrazovacím systémům lze: •
Vysvětlit pacientovi diagnózu na monitoru
•
Dokumentovat a sledovat průběh onemocnění
•
Rychleji konzultovat nález s kolegy
•
Výuku několika osob najednou
•
Držet lékaři krok s novým vývojem techniky
15
Systém Foto a video štěrbinové lampy lze rozdělit na tři na sobě nezávislé, ale na výsledné kvalitě obrazu stejně důležité části: •
optickou soustavu, kterou tvoří optický systém štěrbinové lampy a děliče paprsku
•
snímací systém, světlo-citlivé čipy, snímací elektronika a optika konkrétní foto nebo videokamery
•
externí osvětlení, různé systémy pro řízení světelných podmínek při snímkování nebo nahrávání obrazu Je nutné si uvědomit, že jednotlivé části tvoří uzavřený systém a v případě snížené
kvality jedné jeho části se toto projeví stejnou měrou na snížení kvality výsledného obrazu. Pokud v okuláru štěrbinové lampy není vidět kvalitní obraz, nelze očekávat na výstupu brilantní fotografii. (21) 2.4.1 Optická soustava Kvalitu štěrbinové lampy nejlépe posoudí každý na „vlastní oči“, ať už zapůjčením demo
přístroje
nebo
vyzkoušením
u
kolegy
vlastnícího
vybraný
model.
Na trhu je dnes velký výběr štěrbinových lamp standardních parametrů, které se na první pohled zdají v porovnání s nejrozšířenější 50 let starou Zeiss štěrbinovou lampou dostatečně kvalitní, ale opravdu kvalitní štěrbinová lampa se pozná především podle hloubky ostrosti obrazu a kvality vnímání obrazu. Optickou soustavu netvoří pouze štěrbinová lampa, ale také dělič paprsků a videoadaptér pro připojení konkrétní kamery. Důležitý je takzvaný dělící poměr děliče paprsků, který určuje poměr mezi světelným tokem odkloněným do videoadaptéru a tokem pokračujícím do okuláru. Nejčastěji se setkáte s děliči paprsku s těmito poměry: 70:30, 50:50, 30:70. Protože lidské oko je stále nejcitlivějším snímacím prvkem, jsou pro Foto a video štěrbinové lampy nejvýhodnější děliče paprsků s poměrem 70:30, 70% světelného toku směřuje ke kameře a 30% do okuláru. Nevýhodou takového děliče je zbytečná světelná zátěž pacienta při běžném vyšetřování či lékařském zákroku, kdy video adapter není využíván. Ideálním řešením je dělič paprsku 70:30 s možností jednoduše uzavřít videoadaptér, kdy do okuláru pak směřuje 100% světelného toku.(21)
16
2.4.2 Snímací systém Téměř ke každé štěrbinové lampě lze připojit nějaký model digitálního fotoaparátu nebo videokamery, ale jen málo který fotoaparát lze připojit k štěrbinové lampě. Důležitá je informovanost o kompatibilitě vybrané nebo instalované štěrbinové lampy s digitálními fotoaparáty nebo kamerami. Dále následuje otázka, zda-li chceme snímat pouze statické obrázky nebo i video nahrávky. Pro volbu správného digitálního fotoaparátu nebo videokamery jsou důležité následující parametry: •
kvalita optiky objektivu a možnost optického zvětšení (optický Zoom)
•
možnosti manuálního nastavení parametrů snímkování
•
prodleva mezi zmáčknutím spouště a samotnou expozicí snímku
•
rychlost snímkování
•
max. rozlišení snímaných obrázků
•
v případě digitální video kamery je důležitým parametrem tzv. snímkovací frekvence v Hz (udává počet snímků za sekundu, ideální je 25Hz) (21)
2.4.3 Externí osvětlení Ideální zdroj externího osvětlení by měl splňovat tyto požadavky: •
plynulá a nezávislá regulace osvětlení
•
dostatečná intenzita osvětlení
•
možnost nastavení různého úhlu osvětlení
•
kobaltový filtr (modrý) (21)
2.4.4 Zobrazovací software Většina dodavatelů nabízí digitální Foto štěrbinové lampy v základním vybavení bez specializovaného lékařského software pro archivaci a správu databáze pacientů a snímků. Náhradou jsou komerčně využívané programy, které bývají často součástí dodávky digitálního fotoaparátu nebo volně přístupné na internetu. (21)
17
2.4.5 Příslušenství Důležitou součástí Foto a Video štěrbinových
lamp je možnost doplnění systému
o vhodné příslušenství pro různé diagnostické metody. Např.: difúzní filtr, excitační a bariérový filtr.
2.5 Analyzátor předního segmentu Analyzátor předního segmentu EAS 1000 je jedním z diagnostických přístrojů využívající digitální fotografii pro analýzu a ukládání dat o předním segmentu. Umožňuje dvě metody snímání obrázků: snímání štěrbinového řezu a retroiluminační fotografie. Lze získat údaje o tvaru rohovky, stavu čočky, stavu komorového úhlu a poloze nitrooční čočky. Optický systém pro zhotovení obrazu štěrbinového řezu je založen na ,,Scheimplugovém,, principu. Zdrojem štěrbinového světla je xenonová trubice ve fotografické jednotce. Zdroj světla osvětluje přední segment a vytváří řezy předního segmentu oka. Osvětlená plocha je snímána CCD kamerou. Pokud jsou splněny podmínky Scheimpflugova principu, získáme CCD kamerou jasný obraz prosvětlených optických prostředí. Retroiluminační obraz můžeme využít na pozorování vývoje katarakty na základě sledování množství a lokalizace zkalených částí čočky a také na sledování změn zadního pouzdra po implantaci nitrooční čočky. Fotografická jednotka osvětlí fundus pomocí infračervené LED diody a následně snímá obraz čočky, která je prosvětlená odraženým světlem. Velikost plochy, která je analyzována, lze libovolně měnit. Má tvar kruhu, jehož poloměr závisí mimo jiné na stupni mydriázy. Analyzátor umožňuje barevné zobrazení hodnot štěrbinového i retroiluminačního obrazu. Pomocí osmi barev vytvoří barevné mapy. (3)
18
2.6 Techniky vyšetření Diagnostika, vyhodnocení stavu jednotlivých struktur předního segmentu oka závisí na znalostech vyšetřovacích možností, ale i na přesném nastavení osvětlovací soustavy štěrbinové lampy. (15) Jedná se o : difúzní osvětlení : přímé osvětlení : nepřímé osvětlení : filtrované světlo (20) Každý z těchto způsobů obsahuje několik technik, které umožňují vyšetřit různé struktury a kvalitu předního segmentu. Jejich využití závisí na vzájemném nastavení osvětlovacího systému a mikroskopu. (15)
2.6.1 Difúzní osvětlení Používá se při malém zvětšení mikroskopu k přehlednému zobrazení předního segmentu oka. Docílíme ho předřazením matného filtru před fokusovaný svazek štěrbinové lampy. Úhel, který svírá osvětlující paprsek světla s mikroskopem je v rozmezí 100 – 700 . Intenzitu osvětlení lze regulovat šíří štěrbiny nebo reostatem umístěným na přístroji (obr.7). (15)
Obrázek 7: Vyšetření v difúzním světle (20)
19
2.6.2 Přímé osvětlení Podstatou přímého osvětlení tkví v tom, že svazek paprsků i mikroskop jsou zaostřeny na sledované předměty. (20) Přímé osvětlení s difúzní světlem je užívané pro analýzu hrubých odchylek. Využívá se pro zobrazení příčného řezu rohovkou. Dalším zužováním paprsku lze určit rozsah změn v jednotlivých vrstvách. Výše koaxiálního paprsku může být přizpůsobená k tomu, aby měřila horizontální a vertikální velikost poranění nebo přidružený epiteliální defekt. Použití červeného filtru způsobí, že se červené objekty jeví černé, tím je zvýšen kontrast při pozorování cévní struktury. Kobaltový filtr se běžně užívá spolu s fluoresceinem.(8) Přímé osvětlení lze následovně rozdělit na: 1) optický řez 2) paralelní řezy 3) široký paprsek 4) kuželový paprsek 5) zrcadlový reflex 6) šikmé osvětlení 7) oscilační osvětlení (15)
2.6.2.1 Optický řez Využívá se velmi tenký paprsek světla o velikosti 0,02 – 0,1 mm, který svírá s osou pozorování úhel 300 – 600 . Intenzita světla musí být maximální a šíři řezu upravíme tak, aby ještě procházel dostatek světla. Úhel upravujeme podle potřeby, čím větší je úhel osvitu, tím větší je řez, ale hůře se rozlišují objekty (obr.8). Optický řez je možno provádět s polarizačním filtrem i bez něho. (20) Tato technika je využívána především pro vyšetření objektů v rohovce, kde záleží na lokalizaci v tloušťce rohovky jako jsou například cizí tělíska ve stromatu rohovky, změny na endotelu nebo kvalita epitelu rohovky (čirý epitel je tmavý, edematózní je šedý).(15)
20
Obrázek 8: Optický řez (20)
2.6.2.2 Paralelní řezy Metoda paralelních řezů je používána nejčastěji. Je velice podobná metodě optického řezu, pouze s užitím širšího řezu. Tloušťka řezu je přibližně stejná jako je tloušťka rohovky (0,1 – 0,7 mm). Tento řez umožňuje sledovat objekty prostorově (obr.9). Používá se ke sledování rohovkového endotelu, erozí epitelu a jeho barvení, vaskularizace, infiltrátů a nařasení rohovky (striata). Podle velikosti sledovaného objektu musíme upravit velikost zvětšení. (15)
Obrázek 9: Paralelní řezy
21
(20)
2.6.2.3 Široký paprsek Široký svazek paprsků je další logický stupeň po vyšetření optickým řezem a paralelním paprskem. Vychází z obdobného nastavení a následného rozšíření řezu, který je větší než tloušťka rohovky (1–5 mm).(15) Intenzitu osvětleni a úhel přizpůsobíme potřebě vyšetření.(20) Úhel mezi osvětlovacím a pozorovacím ramenem není kritický, měl by být přizpůsoben k zajištění optimálního pohledu na vyšetřovaný objekt (obr.10). Technika širokého paprsku je využívána především při pozorování nervových vláken rohovky, cév, spojivkových anomálií, pterygií, velkých jizev a zákalů v rohovce. (15)
Obrázek 10: Široký paprsek
(20)
2.6.2.4 Kuželový paprsek Tato technika se využívá ke sledování kvality obsahu přední komory. Hodnotíme přítomnost volných elementů nebo tyndalizaci v komorové vodě.(15) Vhodné osvětlení získáme nastavením paprsku na šířku 0,1 mm a snížením jeho výšky na 1,5 mm. Intenzita osvětleni je na maximum. Úhel osvětlení se pohybuje v rozmezí 300 – 600 (obr.11). Přesnější vyšetření bývá prováděno v temné místnosti. (20) Zánětlivé buňky jako například důsledek uveitidy se jeví jasným bílým reflexem, zatímco proteiny jsou jemně nažloutlé. Při středním zvětšení mikroskopu postupně procházíme paprskem přední komorou. Výhodná je mydriáza, která zajišťuje tmavé pozadí. Tato technika není vhodná pro vyhodnocení správné aplikace kontaktních čoček.(15)
22
Obrázek 11: Kuželovitý paprsek (20)
2.6.2.5 Zrcadlový reflex Jedná se o speciální způsob využití paralelních řezů, při kterém osy světelného paprsku a pozorovacího mikroskopu svírají stejný úhel s osou oka. Jde o monokulární pohled.
(20)
Pro dosažení tohoto efektu nastavíme paralelní řezy a nejmenší zvětšení, pak
pohybujeme ramenem s mikroskopem od ramene štěrbinové lampy ke 200 a dále pohybujeme ramenem se štěrbinovou lampou směrem od mikroskopu, přičemž zároveň pozorujeme povrch rohovky (obr.12). (15) Zrcadlového reflexu je dosaženo, když se v jednom okuláru objeví oslnivý reflex, druhým pak pozorujeme při nastavení největšího zvětšení. Tato technika se využívá při hodnocení kvality slzného filmu, vnitřní (zadní) plochy kontaktní čočky, přední plochy oční čočky a je jedinou technikou dovolující pozorování endoteliální mozaiky in vivo s případnými jejími změnami a zákaly.
(15)
Zrcadlový reflex ukazuje odchylky endotelu
jako je snížená buněčná hustota a guttata. Pseudoguttata (tmavé části) pravděpodobně představují reversibilní endoteliální buněčný edém a rozlišující buňky pod endoteliální buněčnou vrstvou.(8) Zrcadlový reflex se objeví na všech rozhraních: slzný film – kontaktní čočka, slzný film – rohovka, rohovka – komorová voda, komorová voda – čočka. Pro začínajícího vyšetřujícího je z důvodu různé tloušťky rohovky v centru a periferii snazší nastavení zrcadlového reflexu a orientace v nálezu právě v okrajových částech rohovky. (15)
23
Obrázek 12: Zrcadlový reflex (20)
2.6.2.6 Šikmé osvětlení Základem jsou opět paralelní řezy, po jejichž nastavení pohybujeme světelným ramenem až téměř k 900, aby světelný paprsek byl téměř tangenciální ke sledovanému objektu. Tím můžeme sledovat hru stínů, která nám odhalí i jemné nerovnosti a změny ve struktuře spojivky, duhovky i některé změny v rohovce jako například Fleischerův prstenec. Na spojivce vyhodnocujeme cysty, pterygium apod. (15)
2.6.2.7. Oscilační osvětlení Při pohybu osvětlovacího ramene nebo při rotaci hranolu nebo zrcadla se paprsek světla kolíbá. Při střídavém osvětlení vyniknou lépe drobné detaily případných defektů.(15)
2.6.3 Nepřímé osvětlení Jedná se o techniku nepřímého osvětlení. Svazek paprsků je zaostřen jinam než stereomikroskop. Toho je dosaženo pootočením prizmatu štěrbinové lampy mimo osu ramene (obr.13). Nepřímé osvětlení lze následovně rozdělit na: 1) osvětlení blízkého bodu 2) sklerální rozptyl 3) zpětné osvětlení – přímé - nepřímé (15)
24
Obrázek 13: Princip nepřímého osvětlení (20)
2.6.3.1 Osvětlení blízkého bodu Pozorujeme charakter rohovky v nejbližším přilehlém okolí rohovkových afekcí jako například u aktivní hlavičky pterygia můžeme pozorovat její vrůstání do rohovky. Metoda podobná paralelním řezům s tím, že po nastavení této techniky osvětlení otočíme prizma štěrbinové lampy a světelný paprsek zaměříme ke straně pozorovaného objektu. Obraz pozorujeme ve zpětném osvětlení. (15)
2.6.3.2 Sklerální rozptyl Technika sklerálního rozptylu vychází opět z paralelních řezů.(15) Zahrnuje decentraci paprsku postranně tak, že světlo je zaměřeno na limbus s mikroskopem soustředěným centrálně (obr.14). Světlo je pak přenesené uvnitř rohovky totální reflexí.(8) Světelný paprsek je nastaven v širším úhlu 450 – 600 a pak pomocí prizmatu natočen na temporální respektive nazální oblast limbu. Světlo se šíří rohovkou a umožňuje sledovat afekce rohovky, které zaujímají velkou plochu, ale nepostihují celou rohovku, takže lze porovnávat postiženou a nepostiženou část.
(15)
Na stromatu rohovky proběhne iluminace
díky rozptýlenému světlu.(8) Správné nastavení signalizuje zář na straně protilehlé osvitu. Takzvaný ,,haló efekt,, je způsoben odrazy paprsku mezi epitelem a endotelem rohovky, až se rozzáří protilehlá oblast limbu (obr.15). Vyšetřují se centrální zákaly, edémy rohovky, jizvy, těsná aplikace kontaktních čoček, cizí tělíska.
PETROVÁ-KČ
Tato technika je zvláště užitečná pro zjištění
malých zákalků ve stromatu rohovky nebo pro zjištění buněčných či lipidových infiltrací.(8)
25
Obrázek 14: Sklerální rozptyl (20)
Obrázek 15: Sklerální rozptyl - ,,haló efekt,,(20)
2.6.3.3 Zpětné osvětlení Při zpětném osvětlení pozorujeme a využíváme osvětlení sledovaných objektů odraženým světlem od duhovky nebo přední plochy čočky nebo sítnice. (15)
Retroiluminace
- technika binokulárního mikroskopu štěrbinové lampy při
vyšetření přední komory oka zvaná retroiluminace užívá k osvětlení rohovky odražené světlo z duhovky nebo fundu po roztažení zornice (obr.16). To dovoluje odhalení epiteliálních a endoteliálních změn jako epiteliální cysty, depozita v rohovce a malé krevní sraženiny.(8)
26
a) přímé osvětlení
b) sklerální rozptyl
c) retroiluminace
Obrázek 16: Retroiluminace (8)
Přímé zpětné osvětlení – pozorujeme objekty ve světle odraženém od duhovky nebo sítnice proti osvětlenému pozadí /proti reflexu od duhovky nebo v červeném reflexu od pozadí/ - (obr.17). Objekty se jeví jako stíny a jsou tedy tmavé. mají přesné ohraničení. (20)
Obrázek 17: Přímé zpětné osvětlení (20)
27
(15)
Pozorované objekty
Při nepřímém zpětném osvětlení pozorujeme předměty proti tmavému pozadí. Odražený paprsek jde mimo sledovaný objekt.
(15)
Důležité je odstranění reflexů. Tohoto
osvětlení se využívá například při extrakci cizích tělísek. (20)
2.6.4.Filtrované světlo Používá se pro zvýraznění některých struktur. Běžné štěrbinové lampy jsou vybaveny modrým kobaltovým a zeleným filtrem, někdy předřazujeme filtr žlutý. Po instalaci fluoresceinu do spojivkového vaku je slzný film zbarven a při ozáření kobaltovým světlem o vlnové délce 490nm emituje zelené světlo o vlnové délce 550 nm, které je velmi dobře viditelné a označuje defekty na rohovce, kvalitu slzného filmu, jeho tloušťku atd. Pro zvýraznění můžeme přidat ještě žlutý filtr, který propouští zelené světlo, ale odblokuje odražené modré světlo a zvýší tak kontrast obrazu. Zelený filtr blokuje vlnové délky z červené oblasti spektra. Všechny cévy nebo krvácení se jeví jako černé a velmi kontrastní proti ostatnímu zeleně osvětlenému okolí.(15) Žlutý filtr se využívá u fotodokumentace a filtr neutrální pro snížení intenzity.(20) Zvětšení je nutno přizpůsobit velikosti sledovaných objektů. (15)Pro zvýraznění kontrastu se využívá bezčervený a kobaltový modrý filtr. Naopak pro kontrolní osvětlení se využívá filtr s neutrální denzitou, filtr polarizační a difúzní. (20) FILTR Kobaltový modrý
POUŽITÍ Excitace
fluoresceinu,
Goldmannova
tonometrie Zelený (bezčervený)
Zvyšuje kontrast krevních cév a barvení bengálskou červení
Difúzní
Rozptyluje paprsek pro široké nezaostřené osvětlení
S neutrální denzitou
Snižuje jas osvětlení, zvyšuje pohodlí pacienta
Polarizační
Pokud je použit zkřížený pár, snižuje nežádoucí reflexy
Žlutý
Bariérový filtr ke zvýšení kontrastu při barvení fluoresceinem TABULKA 2: Možnosti filtrů (20)
28
2.7 Vyšetření štěrbinovou lampou Štěrbinová lampa je vhodná k vyšetření předního segmentu, ale částečně i k vyšetření očního pozadí.(9) Vyšetření předního segmentu oka štěrbinovou lampou by mělo být důkladné a probíhat systematicky pro zjištění vyšetření všech tkáňových struktur oka podle mnohdy nepřesných symptomů udaných pacientem. Důkladné vyšetření spočívá ve správném nastavení okulárů a pacienta. Vlastní vyšetření začíná při malém zvětšení s použitím difúzního osvětlení. Následně se zvětšení mění podle typu vyšetření. (15) Následující tabulka stručně shrnuje optimální vyšetření na štěrbinové lampě. OSVĚTLENÍ
ZVĚTŠENÍ
SPŘAŽENÍ
STRUKTURA
FILTR
okraj víček
Široké difúzní nízké
ano
slzné cesty spojivka
2mm štěrbina
střední
ne
rohovka
2mm štěrbina
střední
ano
limbus
Úzké
vysoké
ano
rohovka
nejvyšší
ano
různé
ano
Úzké
Různé
bezčervený
endotel slzný film rohovka
žlutý
TABULKA 3: Optimální vyšetření (20)
2.8 Možnosti štěrbinové lampy Mimo vyšetření předního segmentu oka, slzného filmu a slzného menisku lze pomocí přídatných zařízení vyšetřit štěrbinovou lampou i další oční tkáně. (15) Mezi další možnosti štěrbinové lampy patří: a) Gonioskopie – pomocí gonioskopické čočky můžeme vyšetřit duhovkorohovkový úhel, periferní části sítnice. b) Vyšetření periferie sítnice - pomocí Hrubyho či spojné čočky (,,Volkovy,,) můžeme vyšetřit oční pozadí. c) Tonometrie – pomocí aplanačního tonometru lze měřit nitrooční tlak. d) Pachymetrie – pomocí pachymetrie lze změřit tloušťku rohovky například při progresích u keratokonu, hloubku přední komory. (15)
29
e) Binokulární oftalmoskopie – oftalmoskopie se obecně dělí na přímou a nepřímou. Nepřímá oftalmoskopie lze provádět i pomocí štěrbinové lampy. Mezi speciální vyšetření prováděné pomocí štěrbinové lampy jsou: rohovková topografie, spekulární mikroskopie, konfokální rohovková mikroskopie, pachymetrie, aberometrie, aesthesiometrie. (20)
2.8.1 Nepřímá oftalmoskopie Nepřímá oftalmoskopie poskytuje stereoskopický pohled na fundus. Světlo vycházející ze štěrbinové lampy nebo ze světelného zdroje umístěného na čele vyšetřujícího je přeneseno do fundus skrz kondenzační čočky, které jsou drženy v ohnisku oka. Výsledný obraz fundu je stranově i výškově převrácený. Tento obraz je viděný skrz zvláštní sledovací systém v očním zrcátku. Jak se síla kondenzačních čoček snižuje, tak se pracovní vzdálenost zkracuje a zvětšení roste, ale zorné pole se zužuje a naopak.(8) Drží-li se spojka před okem tak, že její ohnisková vzdálenost odpovídá přednímu ohnisku oka, probíhají paprsky
paralelní s osou po
prostupu čočky paralelně. Velikost obrazu je proto stejná u emetropie, myopie a hypermetropie. Je – li ohnisko čočky blíže než hlavní ohnisko oka, pak paprsky opouštějící čočku jsou divergentní. Obraz myopického oka je potom menší než emetropického a obraz hypermetropického největší. Je – li ohnisko čočky dále než hlavní ohnisko oka, pak paprsky konvergují a vznikne opačný stav. (1)
2.8.1.1 Indirektní oftalmoskop Jedná se o binokulární zařízení umístěné na hlavě vyšetřujícího, které má světelný zdroj. Světlo se kondenzuje na sítnici pomocí čoček o hodnotě 20 – 30D, které rovněž vyvolávají reálný, ale převrácený obraz umístěný 5 cm před nimi, pozorovaný binokulárně (obr.18). Zvětšení je vypočteno dělením dioptrické mohutnosti oka dioptrickou silou použité čočky. Při nepřímé oftalmoskopii má vyšetřující zorné pole asi 450. Užitím sklerální deprese může být vyšetřena periferní sítnice i pars plana. Nepřímá oftalmoskopie poskytuje přesnou oftalmoskopii za cenu větší obtížnosti. (10)
30
Obrázek 18: Princip nepřímé oftalmoskopie (8)
2.8.1.2. Indirektní oftalmoskopie na štěrbinové lampě Slouží k detailnímu stereoskopickému zhodnocení makuly, cév, terče zrakového nervu a vitreoretinálního rozhraní. Pro zvětšení obrazu a větší úhel zobrazení se používají sférické čočky umístěné asi 1 cm před okem pacienta v hodnotách od 60 – 90D (obr.19a). Čočka 90D se užívá pro rutinní diagnostickou a dynamickou fundoskopii. Čočka o hodnotě 60D je určena pro detailnější vyšetření makuly. Oblíbená je dvojitá sférická čočka se zvětšením 0,76krát, se kterou lze provádět též dynamickou fundoskopii a jejíž úhel zobrazení je až 1160 (obr.19b). Zvětšení, které poskytují tyto čočky, je však příliš malé, proto se vyšetření provádí s pomocí štěrbinové lampy, kterou lze obraz čočky různě zvětšit a měnit osvětlení fundu. Fokusovaný světelný paprsek štěrbinové lampy je zaměřen koaxiálně, může být i posunut, aby tvořil malý úhel s linií pozorování, což umožňuje zachytit relativně jemné retinální elevace a deprese. Ty by mohly uniknout pozornosti při monokulárním vyšetření přímým oftalmoskopem nebo při malém obrazu při indirektní oftalmoskopii. Vyvolaný obraz je invertovaný, umístěný asi 1 cm před čočkou, a proto musí být štěrbinová lampa posunuta dozadu. (10)
31
Obrázek 19: a) vyšetření nepřímou oftalmoskopií na štěrbinové lampě; b) pohled na fundus (10)
Následující kondenzační čočky různých sil jsou dostupné pro nepřímou oftalmoskopii (obr.20): * 15D (zvětšuje 4×; zorné pole asi 40°) je užívána pro vyšetření zadního pólu oka * 20D (zvětšuje 3×; zorné pole asi 45°) je nejběžněji užívána pro generální kontrolu fundu * 25D (zvětšuje 2.5×; zorné pole je asi 50°). * 30D (zvětšuje 2×; zorné pole je 60°) má kratší pracovní vzdálenost * 40D (zvětšuje 1.5×; zorné pole je asi 65°) hlavně je používána u malých dětí * Panretinal 2.2 (zvětšuje 3×; zorné pole je asi 55°). AJ-TECHNIKY Nepřímá oftalmoskopie na štěrbinové lampě využívá konvexní čočky o vysoké lomivosti navržené tak, aby nám umožnily zobrazení širokého zorného pole fundu. Výsledný obraz je stranově i výškově obrácený. Technika vyšetření je následující: (8) a. Šířka paprsku štěrbinové lampy se nastaví přibližně na ¼ jeho maximálního průměru. b. Osvětlení se nastaví do koaxiální polohy s optickým systémem štěrbinové lampy. c. Na štěrbinové lampě zvolíme nejmenší zvětšení a nejnižší intenzitu světla. d. Světelný paprsek by měl být nacentrován přímo na zornici pacienta.
32
e. Čočka se drží těsně před rohovkou tak, aby světelný paprsek procházel středem čočky. f. Fundus se pozoruje posunem joysticku a vertikálním nastavením úrovně štěrbinové lampy za současného držení čočky před rohovkou. g. V případě potřeby diferenciace detailů očního pozadí lze měnit zvětšení štěrbinové lampy. h. Při vyšetření periferie sítnice musí pacient stočit oči do příslušného pohledového směru. (8)
Obrázek 20: Kondenzační čočky (8)
Kontaktní širokoúhlé čočky poskytují široký úhel zobrazení od 1350 do 1600 a zvětšují přibližně 0,5krát. Jsou určeny převážně k vyšetření sklivce a periferie sítnice. Velmi se osvědčily při panretinální laserkoagulaci. (10)
2.8.1.3 Goldmannova gonioskopická čočka Goldmannova čočka se skládá z centrální části a třech zrcadel, které mají odrazné plochy vybroušené pod různými úhly (730, 660, 590). Protože zakřivení dotykové plochy čočky je strmější než zakřivení rohovky, je požadován stejný index lomu kontaktního materiálu jako má rohovka, aby nedocházelo k nežádoucím lomům světla mezi rohovkou a gonioskopickou čočkou (obr.21).
33
Je důležité být obeznámený s každou částí čoček tímto způsobem: * centrální část poskytuje 30° ve svislém pohledu * ekvatoriální zrcadlo (největší a protáhle zformované) umožňuje pohled od 30° po ekvátoru * periferní zrcadlo (středně velké) umožňuje pohled na oblast mezi ekvátorem a ora serrata * gonioskopické zrcadlo (nejmenší) může být používáno pro pohled do oblasti extrémní periferie a pars plana. Z toho je zjevné, že menší zrcadlo umožňuje detailnější pohled do periferie (8)
Zrcadla by měla být umístěna takto (obr.22): * zrcadlo by mělo být umístěno na opačnou stranu od fundu; pokud se zkoumaná oblast nachází na pozici 12 hodiny, zrcadlo by mělo být v pozici hodiny 6 * při prohlížení vertikálního meridiánu, obraz je výškově převrácený, ale ne stranově jako u nepřímé oftalmoskopie * při prohlížení horizontálního meridiánu je obraz stranově převrácený (8)
Obrázek 21: Goldmannova čočka(8)
Obrázek 22: Oblasti oka možné zobrazit jednotlivými zrcátky Goldmannovy čočky(10)
Pomocí kontaktní gonioskopické čočky se po znecitlivění rohovky pozoruje komorový úhel, který je jinak zakrytý zepředu bělimou, a očního pozadí. Je možno pozorovat i hlouběji uložené orgány oka jako je periferní část čočky, respektive prostor
34
za ní (obr.23).
(16)
Centrem čočky se vyšetřuje zadní pól v rozsahu 360. Sama o sobě
zvětšuje obraz 0,93krát. Goldmannova čočka poskytuje nejostřejší a nejpřesnější obraz makuly. (10)
Obrázek 23: Goldmanova gonioskopická čočka(16)
2.8.1.4 Hrubyho čočka a spojná čočka (,,Volkova,,) Oční pozadí není možno přímo pozorovat pomocí štěrbinové lampy, neboť to lámavost optických systémů oka obvykle vylučuje. Pouze pomocí přídavné rozptylné (Hrubyho) čočky, jejíž optická mohutnost = 58,6D neutralizuje vliv optického systému oka, je takovéto pozorování možné. Hrubyho čočku umístíme přitom zhruba 15 mm před rohovku (obr.24).
Obrázek 24: Hrubyho čočka (16)
Hrubyho čočka vytváří vzpřímený, virtuální a silně zvětšený obraz očního pozadí, přičemž dochází k zúžení stereoskopicky vnímaného zorného pole. Volkova sférická čočka o hodnotách +60, 78 a 90D naproti tomu vytváří skutečný, kvalitní, ale převrácený obraz s různě velkým stereoskopicky zobrazovaným zorným polem, přičemž je nutno výrazně zvětšit vzdálenost štěrbinové lampy od oka (obr.25).
Obrázek 25:Spojná čočka ,,Volkova,, (16)
35
2.8.2 Přímá oftalmoskopie Přímý oftalmoskop je ruční nástroj se zabudovaným osvětlením, který umožňuje vyšetřit sklivec a zadní pól dilatovanou nebo nedilatovanou zornicí. Změnou zabudovaných dioptrických sklíček lze měnit zaostření obrazu, který je zvětšen 25krát. Viditelná část fundu záleží na průměru zornice jak vyšetřovaného, tak i vyšetřujícího, a na vzdálenosti mezi nimi. Za normálních okolnosti činí asi 50 – 80. Toto malé pole je jedním z hlavních nedostatků přímé oftalmologie. Dalšími jsou monokulární zobrazení a obtížná dosažitelnost periferní sítnice. (10)
2.8.3 Gonioskopie Duhovkorohovkový úhel nemůže být zobrazen bez přímého kontaktu gonioskopické čočky s rohovkou, protože světlo vycházející z komorového úhlu podléhá totální reflexi na povrchu precornealního slzného filmu (obr.26). Gonioskopická čočka odstraňuje totální reflexi nahrazením rozhraní: slzy- slzný film- vzduch, novým rozhraním: slzy- slzný filmgonioskopická čočka. Nepřímá gonioskopická čočka poskytuje obraz protilehlého úhlu a může být používána jen spolu se štěrbinovou lampou. Přímá gonioskopická čočka poskytuje přímý pohled na úhel. Není potřebná štěrbinová lampa a pacienta lze vyšetřit i vleže. (8)
Obrázek 26: Optický princip gonioskopie(8)
Goldmannova gonioskopická čočka stabilizuje oční kouli, a je proto vhodná pro provádění laserové trabeculoplastiky. Její modifikací je čočka, kde je pouze jedno zrcadlo a ostatní dvě jsou pokryty antireflexní vrstvou určené pro laserovou trabeculoplastiku.
36
Zeiss gonioskopická čočka je nepřímou čtyřzrcadlovou čočkou. Plocha dotyku je přibližně 9 mm. Slzy poskytují adekvátní kontaktní materiál mezi rohovkou a čočkou. To dovoluje rychlé vyšetření duhovkorohovkového úhlu. Čtyři zrcadla umožní vyšetření celého obvodu úhlu. Vzhledem k tomu, že čočka nestabilizuje oční kouli, nemůže být použita pro laserovou trabeculoplastiku. Koeppe gonioskopická čočka je příkladem přímé diagnostické čočka, která je v několika velikostech. Poskytuje široký pohled na duhovkorohovkový úhel. To je zvláště užitečné pro simultánní srovnání jedné části úhlu s další. S použitím mikroskopu nabízí tato čočka zobrazení jemných detailů struktury úhlu. Nemůže být používána v kombinaci se štěrbinovou lampou. (8)
37
3 ULTRAZVUKOVÁ BIOMIKROSKOPIE Ultrazvuková biomokroskopie je jednou z nových, méně známých moderních technik, která obohacuje diagnostické metody.(5) Tato moderní neinvazivní technika využívá zvuk o vysoké frekvenci k zobrazení očních struktur. Je nejjednodušší metodou zobrazení oka při neprůhledných očních mediích (katarakta, krvácení ve sklivcovém prostoru).(4) V principu se jedná o metodu podobnou klasickému ultrazvukovému vyšetření oka, kde sonda, používaná k zobrazení zadního segmentu oka, má frekvenci 10-20 MHz. Ultrazvuk proniká do hloubky až 4 cm a rozlišení dosahuje 940 mikronů. Přední segment je hluboký 4 až 5 mm a jeho struktury si jsou velice blízké, proto je třeba vysoké míry rozlišení, tzn. vysoké frekvence sondy. (5) Ultrazvuková biomikroskopie (ultrasonografie předního segmentu) je prováděna 50 MHz sondou. Míra rozlišení dosahuje 40 mikronů (axiálně 25, laterálně 50) a hloubka průniku vlnění (penetrační limit) je přibližně 4-5 mm, takže vzniká obraz předního segmentu s vysokým, mikroskopickým rozlišením v reálném čase.(5)Sonda převádí elektrickou energii do energie zvuku, která proniká očními tkáněmi. Energie se ve tkáni neabsorbuje s následkem vzniku tepla, ale je odrážena tkáněmi a různou akustickou impedancí a formuje ultrazvukový obraz. (4) Při klinických pokusech byly používány tři sondy: 50, 80 a 100 MHz. Výsledky prokázaly, že 50 MHz sonda je ideálním kompromisem mezi hloubkou a rozlišením pro zobrazení předního segmentu oka. (5) Cílem ultrazvukového vyšetření v očním lékařství je hodnotit anatomii oka a rozpoznat oční onemocnění. K tomuto účelu lze užít A-scan, B-scan, 3D – scany, duplexní ultrasonografii a ultrazvukovou biomikroskopii. (4)
3.1 Technika a parametry Samotný přístroj má tyto základní komponenty:
sonda
rameno (kloub umožňující precizní kontrolu pohybu sondy)
procesor (část zpracovávající vysokofrekvenční signál)
monitor
Výstupem je zobrazení vyšetřované oblasti na monitoru ve škále šedi. Pole je velikosti 5x5 mm a obraz je složen z 256 A-scanů, celkem zhodnocených za 1 sekundu. Obrazový záznam je možno uložit v databázi přístroje nebo vytisknout. (4)
38
3.1.1 Využití jednotlivých technik Barevná dopplerovská a duplexní oční ultrasonografie je pomocnou metodou při diagnostice glaukomu, nitroočních tumorů a onemocnění předního segmentu. Tyto metody zhodnocují průtok nitroočními cévami. Lze je použít při cévních příhodách v řečišti centrální retinální artérie nebo vény a při temporální arteritidě. (4) Dalšími technikami jsou A-scan a B-scan, které se využívají v ultrasonografii. Podrobněji jsou rozepsány v následujících podkapitolách. Sonda používaná ultrazvukovou biomikroskopií má frekvenci 50 MHz, kdy pulsy o frekvenci 50 MHz produkuje piezoelektrický krystal sondy (obr.28). Vlnění prochází tkání, částečně je reflektováno zpět k sondě a poté vyhodnoceno procesorem (obr.27). V porovnání běžná sonda B-scanu má piezoelektrické krystaly uloženy v olejové lázni. Penetrace 50 MHz sondy ultrazvukové biomikroskopie by byla takto omezená, proto má sonda odkrytý krystal bez membrány, která by kvalitu signálu rušila. Reflektované vlnění (vysokofrekvenční signály) zesiluje a zpracovává procesor. (5) Během normálního B-scanu pohybujeme sondou po široké oblasti bulbu. Při ultrazvukové biomikroskopii musí být pohyby jemné. Delikátní pohyby sondou umožňuje speciální kotvící upevnění sondy na kladkovitě tvarovaném ramenu. (5)
Obrázek 27:Přístroj ultrazvukové biomikroskopie(5)
39
Obrázek 28:Sonda ultrazvuku(5)
3.1.1.1 A-scan A-scan ultrasonografie využívá jeden ultrazvukový zdroj. Ten produkuje jednorozměrnou časovou amplitudu ve formě vertikálních vrcholů nacházejících se podél základní čáry. Výška vrcholu je úměrná síle odrazu. Vzdálenosti mezi jednotlivými vrcholy mohou být přesně měřené (obr.29). Hlavní využití A-scanu se najde u měření hloubky přední komory, tloušťky čoček a u měření axiální délky bulbu (obr.30).(8) Hlavním významem je určení dioptrické hodnoty nitrooční čočky, implantátu určeného k implantaci při operaci katarakty. (4)
Obrázek 29: Princip A-scanu (8)
Obrázek 30: Displey A-scanu (8)
40
3.1.1.2 B-scan Vyšetření ultrazvukem v B-módu se může provádět pomocí vektorové nebo lineární sondy. U vektorové sondy osciluje jeden hlavní zdroj ultrazvuku v předozadním směru a tak indukuje ultrazvukové vlny. U lineární sondy je více zdrojů ultrazvuku uspořádaných do mřížky tak, aby pokrývaly požadovanou oblast (obr.31). Množství odraženého zvuku se zobrazí na monitoru jako světlý bod.
Čím více
zvuku se odráží, tím jasnější je zobrazený bod. Dvourozměrné ultrazvukové zobrazení v B-modu poskytuje topografické informace týkající se velikosti, tvaru a charakteru vyšetřované léze, stejně jako jejího vztahu k okolním strukturám (obr.32). K dispozici je rovněž trojrozměrné zobrazení, které lze využít například k měření objemů tumoru či usnadnění lokalizace radioaktivní plomby při brachterapii tumorů. Dopplerovské zobrazovací sondy umožňují navíc hodnotit krevní průtok. Frekvence sondy určuje, kterou část bulbu nebo očnice lze vyšetřovat.(8)
Obrázek 31: Princip B-scanu (8)
Obrázek 32: Fyziologický nález B-scanu (8)
41
3.2 Vyšetření Při vyšetření by sonda neměla přijít do přímého kontaktu s okem (prevence poranění rohovky), protože piezoelektrický bod je otevřený. Proto se zavádí speciální plastový kalíšek, který je vyplněn sterilním imerzním roztokem, nejčastěji 1-2% methylcelulózou.(5) Snímač složený z piezoelektrického krystalu díky elektrickému proudu vibruje v takové intenzitě, aby dosáhl síly ultrazvukové vlny. Pokud krystal zaznamená ultrazvukovou vlnu, začne produkovat elektrický proud. Ultrazvukové vlny jsou odráženy tkáněmi a jsou zaznamenávány piezoelektrickým krystalem. Ten následně produkuje vlnám odpovídající elektrický proud, který je zpracováván přijímačem. Signál se zobrazí jako echo na obrazovce. (8) Přední segment oka je vyšetřován cirkulárně v jednotlivých hodinách a směrem od centra rohovky k ora serrata. Nejlepší rozlišení se získá, je-li sonda orientována kolmo na struktury, které jsou vyšetřovány. Nejsnáze reprodukovatelná jsou radiálně vedená zobrazení. (5) Zobrazení vytvořené ultrazvukovou biomikroskopií má rozlišení minimálně 40 mikronů tj. mikroskopické rozlišení. První zobrazující se struktura je rohovka. Rohovkové vrstvy jsou dobře rozlišitelné. Bowmanova membrána má jasné echo pod epitelem. Stroma se vyznačuje nižší nepravidelnou reflektivitou. Endotel a Descemetská membrána je následně vysoce echogenní linie. Korneosklerální přechod může být odlišen nižší reflektivitou rohovky v porovnání se sklérou. Sklerální ostruha je nejdůležitějším vodítkem při vyšetření úhlu pomocí ultrazvukové biomikroskopie. (5) Přední komora je neechogenní oblast mezi rohovkou a duhovkou. Duhovka se zobrazuje jako plochá, uniformně echogenní oblast se zvýrazněním v linii pigmentového epitelu. Spolu s ciliárním tělesem se upínají na sklerální ostruhu a uzavírají recessus. Obvykle je profil duhovky napřímený. Úhel lze nejlépe diferencovat při transverzálně vedeném řezu. Axiální zobrazení ciliárních výběžků pozorujeme při radiálně orientované sondě. Jednotlivé výběžky jsou lépe zřetelné při transverzálním řezu, kdy je sonda orientována paralelně s limbem. Zonula je středně reflektivní linie mezi ciliárními výběžky a ekvatoriálním povrchem čočky. Jako zadní komora je definován prostor mezi přední sklivcovou membránou a zadní plochou duhovky. Pomocí ultrazvukové biomikroskopie lze posoudit celý její rozsah. (5)
42
3.3 Indikace Vyšetření pomocí ultrazvukové biomikroskopie v zásadě nemá kontraindikaci a lze ho provést bez obav a kdykoliv. Za relativní kontraindikace se považují rozsáhlejší pronikající poranění, zejména s prolapsem nitroočních tkání a zánětlivé afekce povrchu předního segmentu oka. Obtížně se vyšetřují pacienti s nystagmem, tremorem – obecně za všech situací, kdy pacient není v dostatečném klidu.(4) Dále tuto metodu nelze použít při otevřeném poranění rohovky nebo skléry, kdy je možnost iatrogenního zhoršení nálezu. Velmi opatrně se vyšetřují hypotonické oči (pooperační hyperfiltrace, ablace choroidey, cyklodialýza …). Nejdůležitějším omezením vyšetření je hloubka (penetrační limit). Ultrazvuková biomikroskopie nedokáže vizualizovat struktury hlubší než 4 mm pod povrchem. Rozlišení struktur výrazně omezuje větší množství (zejména emulzifikovaného) silikonového oleje v přední komoře. (5)
3.4 Využití ultrazvukové biomikroskopie Ultrazvuková biomikroskopie je jednoduchá metoda, která umožňuje nejen precizní anatomické zobrazení, ale lze jí popsat a vysvětlit i dynamické fyziologické pochody jako například akomodaci či progresivní patologické stavy.
(5)
3.4.1 Glaukom Různé typy glaukomu způsobují specifické strukturální abnormality předního segmentu. Jejich rozpoznání přispěje ke správnému terapeutickému postupu. Ultrazvuková biomikroskopie umožní zobrazit relevantní struktury předního segmentu, jejich kvantifikaci a opakované proměření. Tato technika však nereprezentuje diagnostický nástroj v případě glaukomu nejasné patogeneze, neboť geometrické dimenze normálních očí s takovým glaukomem (chronický glaukom s otevřeným úhlem, normotenzní glaukom) se významně neliší. (4) Statisticky významné metrické rozdíly v anatomii předního segmentu bývají v případech glaukomu s uzavřeným úhlem, u sekundárního rubeotického glaukomu s mělkou přední komorou a při pigmentovém, dysgenetickém, afakickém a artefakickém glaukomu s hlubokou přední komorou. Ultrazvuková biomikroskopie pomáhá zejména při vyšetření komorového úhlu a jeho detailů. (5)
43
3.4.2 Uveitidy Ultrazvuková biomikroskopie je při přední uveitidě pomocná vyšetřovací metoda. Přítomnost planitidy, supraciliární effuse, cyklistických membrán a cyklodialýzy lze jednoduše vizualizovat, projevy objektivně měřit a stav pravidelně sledovat. (4)
3.4.3 Traumata a posttraumatické stavy Trauma v předním segmentu často doprovází hypéma. Za těchto okolností může být obtížné zobrazit duhovku a čočku. Ultrazvuková biomikroskopie napomáhá posoudit pozici čočky, stav duhovky, ciliárního tělesa a konfigurace úhlu.
Dále mohou být
hodnoceny recessus úhlu a cyklodialýza. Jedná se o přínosnou vyšetřovací metodu při hodnocení suspektních cizích tělísek v předním segmentu oka (obr.33). Možnost zobrazení i nemetalických tělísek může být také užitečné. (5)
Obrázek 33: Iridodialýza
(5)
3.4.4 Tumory Ultrazvuková biomikroskopie pomáhá rozlišovat a kvantifikovat tumory v předním segmentu oka. Některé léze postihující duhovku mohou klinicky připomínat melanom. Nejčastěji mohou tzv. pseudomelanomy duhovky připomínat primární cysty, kdy typickým nálezem bývá kulovitá tenkostěnná struktura bez vnitřní reflektivity (obr.34). (4)
Obrázek 34: Iridociliární cysta(5)
44
Vzácnějšími nálezy jsou: névus duhovky, metastázy v duhovce, primární atrofie duhovky nebo cizí tělísko v duhovce (obr.35). (4)
Obrázek 35: Duhovkový névus (5)
Jako nejdostupnější a velmi přínosnou metodou měření rozměrů nitroočních nádorů se v současné době jeví ultrazvuková biometrie. Prominenci nádoru lze měřit jak v obraze A, tak v obraze B. Exaktnější je měření pomocí zobrazení A, kde prominenci odpovídá vzdálenost mezi echem od povrchu nádoru a sklerálním echem. K měření báze tumoru se používá zobrazení B. Velikost báze se zjišťuje transverzálně i longitudinálně k dosažení laterálního a anteroposteriorního rozměru tumoru. V měřených velikostech tumorů byly zjištěny rozdíly výsledků mezi ultrazvukovým a bioptickým měřením. I když se jedná celkem o minimální rozdíly, které dosahují 5% hladiny statistické významnosti pouze u měření báze, lze přesto doporučit v zájmu exaktnosti hodnotit pro odhad prognózy velikost nádoru spíše ultrazvukovým měřením. Rozdíly lze vysvětlit některými okolnostmi provázejícími toto měření. Ultrazvukové vyšetření bylo prováděno na nefixovaném nádoru in situ, který má ještě stálou krevní perfuzi. Při bioptickém měření je bulbus již zcela oddělen od krevního obvodu a cévy v nádoru mohou být částečně kolabovány. Při profixování nádoru navíc začíná již při formalové fixaci postupné odvodňování nádoru, které společně s koagulací bílkovin v nádoru může způsobit jeho retrakci projevující se zmenšením objemu. (17)
3.4.5 Skleritida Touto metodou lze rozlišit skleritidu od episkleritidy a také napomáhá rozlišovat různé typy skleritid. Umožní určit rozsah afekce a eventuální postižení ciliárního tělesa či choroidey. (5)
45
3.4.6 Endoftalmitidy Endoftalmitida je vážný nitrooční zánět s nejistou prognózou. Nejčastěji se s ní setkáváme u pacientů po nitroočních operacích, po očních úrazech a vzácněji je etiologií endoftalmitidy endogenní infekce. Ultrazvukové
vyšetření
je
nedílnou
součástí
diagnostiky
endoftalmitid.
Při ultrazvukovém vyšetření lze sledovat tvorbu zákalů ve sklivci, formování membrán, adheze sklivce k zadnímu pólu, ztluštění choroidey, ablaci zadní plochy sklivce, ablaci choroidey, odchlípení sítnice, choroidální absces nebo granulom, otok papily očního nervu a ztluštění skléry. Ne všechny tyto ultrazvukové nálezy jsou vždy přítomné. Nález nekompletní nebo nepřítomné ablace zadní plochy sklivce a ztluštění choroidey by mohly být prognosticky nepříznivým ultrazvukovým nálezem. Typickými klinickými nálezy endoftalmitid jsou střední až těžké nitrooční záněty s hypopyem. Detaily na očním pozadí nelze často diferencovat ani indirektní oftalmoskopií. Dalšími důležitými rizikovými faktory při vstupním vyšetření jsou koincidence
diabetu
či
glaukomu,
přítomnost
aferentního
pupilárního
defektu,
rohovkových infiltrátů nebo rohovkového prstencovitého vředu, abnormální nitrooční tlak, nemožnost zahlédnout sítnicové cévy indirektní oftalmoskopií. U očí s endogenní endoftalmitidou se častěji setkáváme s choroidálním abscesem či granulomem. Prvním krokem při ultrazvukovém vyšetření oka s endoftalmitidou je prohlédnutí sklivcového prostoru ke zjištění přítomnosti zánětlivých zákalů a membrán. Na zobrazení B se tyto zákaly a membrány zobrazí jako jemné tečky a linie různé denzity, na zobrazení A se vidí v oblasti odpovídající sklivcové dutině četná echa s nízkou amplitudou. (12) Pokud jsou oční media zkalená otokem či krvácením, je ultrazvukové vyšetření nepostradatelné pro stanovení diagnózy posttraumatické endoftalmitidy. V rozlišení zánětu od krvácení ve sklivci může být ablace zadní plochy sklivce, která bývá častější u sklivcového krvácení než u endoftalmitid. Jako rizikový faktor vzniku tohoto onemocnění bývá uváděno porušení čočkového pouzdra po úraze, kdy směs čočkových hmot a sklivce poskytuje vynikající kultivační medium. Také zánět způsobený čočkovými proteiny může podpořit imunitní odpověď na infekci v oku. Ultrazvukové vyšetření u endoftalmitidy po pronikajícím poranění oka má svá specifika, která souvisí s úrazovým dějem, a na rozdíl od pooperační endoftalmitidy nelze přesně stanovit prognosticky nepříznivé známky echografie. Žádný úraz není stejný a s tím se výrazně různí ultrazvukové nálezy u posttraumatických endoftalmitid. Ultrazvukové známky se mění spíše jen v závislosti na infekčním činiteli, jeho virulenci a délce zánětu.(11) 46
3.5 Nové systémy pro ultrazvukovou biomikroskopii Většina z dnes nabízených ultrazvukových diagnostických systémů s možností ultrazvukové biomikroskopie je založena na platformě PC počítačového zpracování signálu z konzule pro připojení ultrazvukových sond. Tyto systémy
umožňují kromě
standardní péče s ultrazvukem při vyšetření i jeho napojení do lokální počítačové sítě a sdílení dat v rámci obrazového systému nemocnice. Tím se rozšiřují možnosti zapojení ultrazvuku do systému telemedicíny. Díky rozsáhlé databázi je možné ukládání jednotlivých echogramů do paměti přístroje a jejich zpětné zobrazení s možností porovnávat výsledky vyšetření v čase. (4)
3.5.1 Ultrazvuková biomikroskopie v 3D-módu 3-dimenzionální zobrazení se vyvíjí již několik let. Výhodou oproti 2D zobrazení je lepší prostorová představa struktur. Přínos se očekává zejména v oblasti refrakční (nejen laserové) chirurgie. HEJSEK 3D zobrazení vícerozměrných struktur má své využití převážně v ultrazvukové diagnostice nádorových onemocnění oka (obr.36). (5)
Obrázek 36: 3D snímek melanomu
3.6 Budoucnost ultrazvukové biomikroskopie 3.6.1 Vysokofrekvenční Dopplerovská ultrasonografie předního segmentu V současné době se pro popis nitrooční krevní mikrocirkulace zkouší využít vysokofrekvenčního ultrazvukového vlnění. Vyvíjí se vysokofrekvenční dopplerovský
47
přístroj schopný detekovat drobné cévy ciliárního tělesa. Změny průtoku ciliárním tělesem mohou osvětlit patofyziologii glaukomu. (5)
3.6.2 Ultrazvuková biomikroskopie v refrakční chirurgii Ultrazvukový signál je nejsilnější, když je sonda orientována kolmo k zobrazované oblasti. Vzhledem k fyziologickému zakřivení rohovky je nejostřeji zobrazena pouze centrální vyšetřovaná oblast. Ve vývoji je speciální sonda pohybující se po oblouku tak, že sleduje zakřivení rohovky a tím umožňuje její lepší vizualizaci. Potom bude možno lépe zobrazovat a mapovat změny rohovky například za účelem indikace a kontroly u refrakčních zákroků. Je významným pomocníkem i v zobrazení zadní komory. Existují případy, kdy je nutné znát pozici nitrooční umělé čočky či jejích haptiků. (4) Ultrazvuková biomikroskopie se využívá ve spojitosti s chirurgií katarakty. Pomocí ní se sleduje hloubka přední komory oka a šířka komorového úhlu, dále anatomické vztahy a konfigurace struktur přední komory oka. V rámci studií potvrdily naměřené hodnoty změnu konfigurace předního segmentu oka současnou operací katarakty. Hloubka přední komory se po operaci zvětší, komorový úhel rozevře a zornice se uvolní z kontaktu s přední plochou čočky. Neméně důležitým zjištěním je, že u očí s implantovanou nitrooční čočkou dochází dále k omezení kontaktu zornicové oblasti duhovky a přední plochy čočky a kromě rozšíření komorového úhlu dochází navíc ke změně jeho konfigurace. S ultrazvukovou biomikroskopií je srovnávána optická biometrie. Jedná se o parciální koherentní interferometrii, která koresponduje se záznamem A-scanu ultrazvuku. Rušivými momenty při měření jsou zákaly rohovky, velmi pokročilé katarakty a přítomnost epiretinálních membrán. Axiální délka oka změřená ultrazvukem se významně lišila od axiální délky změřené optickou biometrií. Také dioptrická hodnoty nitrooční čočky byla tudíž rozdílná. Axiální délka měřená optickou biometrií byla delší v porovnání s výsledky naměřených ultrazvukem. Systematický rozdíl mezi optickou a akustickou technikou je dán různými místy odrazu na sítnici. Ultrazvuk měří axiální délku oka k membrana limitans interna, zatímco při měření optickou biometrií je maximum interference ze sítnice detekováno při rozhraní s pigmentovým epitelem sítnice. Rozdíl mezi očekávanou a skutečnou pooperační refrakcí v dioptriích však nebyl statisticky významný ani s ohledem na použitou metodu měření axiální délky. (6)
48
4 OPTICKÁ KOHERENTNÍ TOMOGRAFIE Optická koherentní tomografie (OCT) je poměrně nová, nekontaktní, neinvazivní diagnostická metoda, která zobrazuje ve vysokém rozlišení biologické tkáně v příčném průřezu prostřednictvím detekce zpoždění doby odrazu a intenzity odraženého světla. OCT umožňuje zobrazení tkáňových struktur in situ v reálném čase s rozlišením v řádech mikrometrů (1-15µm), což je o jeden až dva řády lepší rozlišení než u konvenčních klinicky dostupných zobrazovacích technik jako je ultrazvuk (UZV), magnetická rezonance (MR) či počítačová tomografie (CT) – (obr.37).(7) Při vyšetření sítnice a jejich přilehlých struktur je vyšší rozlišení v porovnání s počítačovou tomografií používající rentgenové záření, s konfokálními zobrazovacími technikami jako ,,scanning laser ophthalmoscopy“ či ,,scanning laser tomography“.(10) Vzhledem k zobrazovací technologii v reálném čase a rozlišení jednotlivých scanů můžeme hovořit o neinvazivní „optické biopsii“ s vizualizací strukturální vnitřní architektoniky nitroočních tkání předního i zadního segmentu očního jako například vrstvy nervových vláken sítnice, gangliových buněk či fotoreceptorů. (7)
Obrázek 37: Rozlišení a hloubka prostupnosti některých klinických zobrazovacích metod. UHR OCT = OCT o velmi vysokém rozlišení; CT = počítačová tomografie (7)
49
První snímky sítnice pořízené pomocí OCT byly demonstrovány v roce 1991. Vývojovou řadu odstartoval v roce 1995 typ OCT I, následován typem OCT II (využívají laserový paprsek o vlnové délce 850nm). V současné době je standardem Stratus OCT III. generace (laserový paprsek o vlnové délce 820nm) uvedený na trh v roce 2002. Ani tím však vývoj této řady nekončí a v blízké budoucnosti je již očekáváno uvedení typu UHR OCT (Ultra High Resolution OCT), který svým rozlišením pohybujícím se v řádu jednotlivých mikrometrů slibuje opět další významný posun v diagnostických možnostech. Kromě aplikací v oftalmologii nalezla technologie OCT využití v urologii, dermatologii či kardiologii. (7)
4.1 Princip OCT Princip OCT je založen na zákonech odrazu a interference světla. Vyšetření pomocí OCT je analogické ultrazvukovému zobrazení v B-módu, avšak akustické vlny jsou v OCT přístroji nahrazeny světelným zářením a měříme tedy optické, nikoliv akustické vlastnosti tkáně. Primární rozdíl mezi ultrazvukovým a optickým zobrazením je v rychlosti šíření světla, které je téměř milionkrát rychlejší než propagace zvuku, což umožňuje mimo jiné měření s rozlišením 10µm na rozdíl od ultrazvuku, kde dosahujeme rozlišení kolem 150µm. OCT přístroje využívají k tvorbě obrazu vyšetřované oblasti sítnice principu nízkokoherentní interferometrie. Tato technika je využívána v přístrojích při optickém měření o vysokém rozlišení. Zdrojem světelného laserového paprsku o vlnové délce 820nm je v OCT přístroji superluminiscenční dioda. Světelný svazek je pomocí semiodrazného zrcadla rozdělen na dva paprsky. Jeden z nich je dále odražen referenčním zrcadlem, druhý je odrážen od různých vrstev sítnice, jež mají odlišnou míru reflektivity (obr.38). Výsledné světlo odražené od sítnice lze analogicky přirovnat k ultrazvukovému A-scanu s řadou vrcholů, které jsou v závislosti na jejich hloubce uložení v sítnici zpožděny. Aby bylo možno toto odražené světlo analyzovat a interpretovat, je v OCT využit již zmíněný princip nízkokoherentní interferometrie. Stupeň fázového posunu odražených paprsků světla se stanoví v závislosti na relativní poloze zrcadla a odrážejících vrstev sítnice. Tento fázový posun, a tedy amplitudu vlny dopadající na detektor, ovlivní rozdíl jen několika mikrometrů. S využitím uvedeného principu lze pomocí OCT rozlišit v různé hloubce jednotlivé vrstvy sítnice lišící se svou reflektivitou.(7)
50
Ve zvolené délce vyšetřovací linie se od jednotlivých struktur sítnice odráží 512-768 těchto paprsků –A-scanů (u Stratus OCT III. generace). Naměřená latence odrazu paprsků je kódována barevně či ve stupních šedi a z jednotlivých A-scanů je zkonstruován dvojrozměrný obraz průřezu tkání. Výsledné obrázky tedy znázorňují polohu odrážejících vrstev a jejich odlišné stupně reflektivity. Hloubka scanu činí 2mm, axiální rozlišení ≤ 10µm, horizontální rozlišení 20µm.(7)
Obrázek 38: Princip optické koherentní tomografie
Při kódování výsledného obrazu ve stupních šedi odpovídá bílá barva strukturám s největší reflektivitou (vrstva nervových vláken a retinálního pigmentového epitelu), zatímco černá tkáním s nejmenší intenzitou zpětného odrazu (obr.39). Při zobrazení v inverzní škále šedé je bílá a černá barva přiřazena dle reflektivity tkání obráceně. Vzhledem k nízké dynamice zobrazení úrovní šedé barvy počítačovým monitorem a omezené schopnosti lidského oka rozlišovat její různé stupně nezobrazí řezy tkání kódované ve stupních šedi úplný dynamický rozsah dostupný při OCT zobrazení. Výše uvedené nedostatky odstraňuje kódování OCT obrázků pomocí falešné škály barev, kdy signálům o vysoké intenzitě je přiřazena červená až bílá barva (typicky odpovídají intenzitě signálu -50dB) a signály o nízkých intenzitách jsou zobrazeny v modrých barvách až černě (odpovídají intenzitě -95dB). Mezi těmito póly pak leží struktury zobrazované žlutozeleně.(7) Oblast snížené reflektivity je zbarvena žlutě nebo zeleně a odpovídá neurosenzorické sítnici. Prostory vyplněné tekutinou, jako odchlípení neurosenzorické sítnice nebo sklivcového gelu, vykazují extrémně nízký odraz a jsou zbarveny modře až černě. Nevaskulární membrány jsou vysoce reflektivní a jsou zbarveny červeně (obr.40).(10)
51
Obrázek 39: OCT sítnice makulární krajiny při zobrazení ve stupních šedé(7) 1- vrstva nervových vláken sítnice; 2- vrstva gangliových buněk; 3- vnitřní plexiformní vrstva; 4- vnitřní jádrová vrstva (bipolární buňky); 5- vnější plexiformní vrstva; 6- vnější jádrová vrstva (tyčinky a čípky); 7- junkce mezi vnitřními a zevními segmenty fotoreceptorů; 8- komplex pigmentového epitelu sítnice a Bruchovy membrány; 9- choriokapilaris (cévnatka); 10- úplná ablace zadní sklivcové membrány; 11- fovea centralis; 12- řez sítnicovou kapilárou s optickým stínem v distálněji uložených strukturách retiny.
Obrázek 40: OCT sítnice makulární krajiny při zobrazení kódovaném barevně(7)
4.1.1 Součásti přístroje OCT Systém OCT tvoří štěrbinová lampa se zabudovanou čočkou optické mohutnosti 78D, zdroj infračerveného záření, videokamera citlivá na toto záření, interferometr a monitory, na kterých je patrný černobílý reálný obraz snímané části oka s označením místa prováděného optického řezu a počítačem vytvořený barevný obraz znázorňující vyšetřované tkáně v jejich průřezu. Optická reflektivita jednotlivých struktur tkání je zpracována ve falešnou škálu barev.(10)
52
4.2 Možnosti OCT ve vyšetřování Výhody zobrazení OCT jsou využívány u chorob makuly, především při diagnostice makulárních děr a určování stadií či rizika jejich vývoje zobrazením vitreoretinálního rozhraní, formy edému makuly a měření jeho tloušťky, při objektivním sledování množství subretinální tekutiny u pacientů s centrální seriózní chorioretinopatií a v neposlední řadě u suchých a vlhkých forem věkem podmíněných makulárních degenerací. (10) OCT umožňuje díky přímé vizualizaci řezů sítnice identifikaci kvalitativní alterace morfologie její mikrostruktury. Další využívanou vlastností přístroje je možnost kvantitativního měření tloušťky a objemu sítnice (obr.41), jejích vrstev či distanční měření rozměrů patologických ložisek, konstrukce topografických map (obr.42) a exaktní hodnocení dynamiky změn. Díky výše uvedeným vlastnostem našla OCT klinické uplatnění zejména v diagnostice makulárního edému různé etiologie, věkem podmíněné makulární degenerace a dalších makulopatií a dystrofií retiny, centrální serózní chorioretinopatie, makulární díry, vitreo-makulárního trakčního syndromu a poruch vitreomakulárního rozhraní, epiretinální membrány, glaukomu. (7) Minimální šířka zornice nutná k získání uspokojivého výsledku je u typu OCT I a II 5mm, u OCT III je to 3,2 mm s dobou skenování přibližně 1 sekunda. Nejkvalitnější scany u OCT III jsou složeny až z 500 000 bodů a vznikají rychlostí 400 A-scanů/s. Přístroj nabízí velké množství scanovacích linií, které umožňují vyšetření různých oblastí a vrstev sítnice. Podle volby linie je možno získat následující výsledky: průřez tkání, měření tloušťky sítnice, topografie a volumetrie papily, mapy retinální tloušťky či tloušťky vrstvy sítnicových nervových vláken ( RNFL). (10) Nová generace OCT přístrojů (spektrální OCT, OCT o velmi vysokém rozlišení) umožňuje díky své rychlosti, přesnosti a rozlišovací schopnosti nejen lépe zobrazovat součásti sítnice a zejména jemné struktury vitreomakulárního rozhraní v příčném řezu, ale rovněž sestavovat trojrozměrné rekonstrukce sítnice a zpřesnit metrická měření a objemové výpočty.(7)
53
Obrázek 41: Sítnice v 3D-zobrazení OCT(7)
Obrázek 42: OCT 3D-rekonstrukce povrchu sítnice(7)
4.2.1 Glaukom Ve vztahu k diagnostice glaukomu jsou u přístroje OCT III k dispozici tři základní scanovací vzorce: 1)
RNFL Thickness je vyšetření vycházející ze tří cirkulárních scanů o průměru 3,4 mm centrovaných na střed papily.
2)
RNFL Map je vyšetření peripapilární krajiny sérií šesti cirkulárních scanů o poloměrech 1,44 – 1,69 – 1,90 – 2,25 – 2,73 a 3,40 mm. Získané údaje slouží ke konstrukci map.
3)
Optical Disc je scanovací postup, při němž je papila vyšetřena sérií 6 – 24 radiálně uspořádaných linií. Výsledky měření slouží k tomografické, topografické analýze papily. (10)
Základní formou zobrazení výsledku je barevná mapa průřezu sítnicí podle zvolené oblasti a tvaru scanu s odlišením jednotlivých vrstev. U OCT I je součástí výsledku vyšetření peripapilární oblasti také lineární diagram, kde na ose x je rozvinuta kružnice cirkulárního scanu a na ose y hodnota tloušťky RNFL v mikrometrech. Dále jsou k dispozici dva kruhové diagramy rozložené na 12 a 4 sektory s uvedením průměrné
54
hodnoty tloušťky RNFL pro příslušný sektor. Pro ilustraci je zařazen i černobílý videozáběr scanované oblasti (papily). U OCT III je k analýze výsledků jednotlivých vyšetření k dispozici soubor vyhodnocovacích programů. 1) RNFL Thickness hodnotí tloušťku vrstvy nervových vláken, umožňuje zjistit výšku RNFL v kterémkoliv z 512 A-scanů, zobrazí jednotlivé hodnoty RNFL v kvadrantech a 12 subsegmentech. Navíc poskytuje údaje o kvalitě scanu. 2) RNFL Thickness Average ukazuje křivku výšky RNFL v jednotlivých kvadrantech a subsegmentech a udává průměr hodnot RNFL cirkulárně kolem celého terče zrakového nervu. Je možno rozlišit normu od suspektního a patologického nálezu. 3) RNFL Thickness Change umožňuje hodnotit absolutní kvalitativní změny ve výšce RNFL mezi po sobě následujícími vyšetřeními. 4) RNFL Thickness Seriál Analysis sleduje vývoj křivky výšky RNFL. 5) RNFL Thickness Map konstruuje mapu RNFL v celé peripapilární oblasti o průměru více než 6 mm a zobrazí i přesnou numerickou kvantifikaci výšky RNFL při vnitřním i vnějším okraji mapy celkem v osmi segmentech. 6) Optic Nerve Head provede komplexní analýzu papily zrakového nervu, včetně topografie, volumetrie exkavace a analýzy neuroretinálního lemu. (10)
4.2.2 Idiopatická makulární díra Na patogenezi idiopatické makulární díry se podílí mnoho faktorů, nejvýznamnější jsou involuční změny sklivce, sítnice, cévnatky ve stáří, vznikající sníženým cévním zásobením, které vedou až ke vzniku pravé makulární díry. OCT prokázala, že onemocnění je způsobeno předozadní sklivcovou trakcí a probíhá v několika fázích, od prostého oploštění foveolární jamky až ke vzniku klasické makulární díry. (19) Chirurgická léčba je indikována vždy u idiopatické makulární díry ve stadiích II – IV. Zcela nově je popisováno stádium 0 makulární díry, které není patrné biomikroskopicky a dá se rozpoznat pouze pomocí OCT a rovněž není indikací k chirurgickému výkonu. (18) Po chirurgickém zákroku uzavření idiopatické makulární díry bylo před érou OCT definováno přiložením jejich okrajů a vstřebáváním subretinální tekutiny v jejím okolí. Pomocí OCT lze v pooperačním období prokázat obnovení foveolární kontury včetně
55
poklesu tloušťky ,, vnitřního kruhu ,, retinální mapy – oblast mezi 1000 až 2200 mikrometrů od centra makuly. Zcela nový pohled na toto onemocnění vneslo zavedení OCT do praxe, které umožňuje přesněji určit stadium idiopatické makulární díry. Toto vyšetření je zásadní pro stanovení prognostických faktorů onemocnění a hodnocení anatomického výsledku operace včetně obnovení foveolární kontury. U pacientů s idiopatickou makulární dírou by se mělo vyšetřovat i druhé oko pomocí OCT, neboť je tak možné odhalit i biomikroskopicky zcela němé nálezy. (19)
4.3 Přístroj Visante Přístroj Visante firmy Zeiss umožňuje metodou OCT zobrazení předního segmentu oka. Hlavním přínosem zobrazovací metodiky je přesnost zobrazení a možnost exaktně zobrazit duhovkorohovkový úhel a artificiální struktury v přední komoře oka. Přínosnou indikací přístroje je kromě obecných indikací hlavně zobrazení a objektivní měření struktur předního
segmentu
oka
u
glaukomu
a
umělých
struktur
v přední
komoře
a duhovkorohovkovém úhlu oka. Přístroj pracuje na principu nízkokoherentní interferometrie. Laserový paprsek o vlnové délce 1310 nm se odráží od různých prostředí, pohybem paprsku v jedné rovině se získá dvojrozměrný obraz. OCT zobrazení předního segmentu je charakterizováno ostrými konturami na řezu celým předním segmentem. Zobrazení přístrojem Visante lze indikovat v následujících oblastech: oblast refrakční chirurgie, všeobecná oftalmologie, implantologie, glaukom a biometrie oka. (14) Dále lze OCT využít při aplikaci kontaktních čoček pro určení typu aplikace (strmá, plochá) či pro zjištění stavu epitelu rohovky pod kontaktní čočkou.
56
5 KONFOKÁLNÍ LASEROVÝ SCANOVACÍ SYSTÉM Jedná se o Heidelberský retinální tomograf, který v současnosti nabízí tři základní funkce. Glaukomový (,,basic,,) modul poskytuje kvantitativní popis topografie terče zrakového nervu a posouzeni jeho změn v čase. Nejvýznamnějším klinickým využitím této funkce je detekce glaukomových změn a sledování jejich případné progrese. Makulární modul slouží ke kvantitativnímu měření stupně edému sítnice a je určen k diagnostice a monitorování onemocněné makulární oblasti, zejména diabetické makulopatie. Rohovkový modul umožňuje intrastromální mikroskopii s optickou pachymetrií. (10) K získání
digitálních
konfokálních
obrazů
zadního
segmentu
oka
slouží
monochromatické koherentní záření. Laserový paprsek je periodicky vychylován oscilujícími zrcadly, a tím dochází k postupnému skenování příslušné oblasti sítnice. Množství odraženého světla v každém bodě je měřeno speciálním detektorem. V konfokálním optickém systému je možno světlo detekovat pouze z malého prostoru obklopujícího zvolenou ohniskovou rovinu. Světlo odražené mimo tuto rovinu je eliminováno zachycením na vřazené cloně s úzkou štěrbinou. Takto získaný dvojrozměrný obraz může být považován za optický průřez vyšetřovanou strukturou v místě ohniskové roviny (obr.43). Pokud je série optických řezů získána z různých míst ohniskové roviny, je výsledkem vrstevnatý trojrozměrný (3D) obraz. Tato trojrozměrná skenovaní technika se označuje jako laserová skenovací tomografie. Trojrozměrný obraz je generován ze série 16 až 64 po sobě jdoucích a stejně vzdálených (1/16 mm) dvojrozměrných optických řezů orientovaných paralelně s rovinou sítnice (obr.44). Za normálních okolností se vyšetření provádí bez mydriázy, i když kvalita obrazu je limitována stavem optických prostředí. (10)
Obrázek 43: HRT zdravého oka (8)
Obrázek 44: HRT – makulární díra (7)
57
6 LASEROVÝ SCANOVACÍ OFTALMOSKOP (SLO) Scanovací laserovou oftalmoskopií lze pořídit vysoce kvalitní detailní zobrazení fundu. Navíc je možno pomocí stimulů na specifické oblasti sítnice získat vysoce senzitivní informace o retinální funkci. Scanovací laserový oftalmoskop scanuje fundus fokusovaným laserovým paprskem v sekvencích bod po bodu. Reflektované světlo je neskenováno do detailního obrazu a odražený paprsek je oddělen od paprsku, který fundus osvětluje. Množství odraženého světla (odrazivost sítnice) závisí na pigmentaci a přítomnosti krve. Získá se vysoce kvalitní videozobrazení (obr.45). Vyšetření se provádí bez dilatované zornice, která je nutná u konvenční digitální fotografie. I když obě techniky poskytují digitální zobrazení (tj. možnost měnit kontrast, srovnávání obrázků a zvětšování jejich částí) a archivaci, SLO umožňuje provádět intraokulární projekční perimetrii (skotometrii). (10)
Obrázek 45: Makulární díra zobrazená scanovacím laserovým oftalmoskopem (7)
58
7 ZÁVĚR Celá bakalářská práce má za úkol seznámit čitatele s přístroji využívaných pro biomikroskopii oka a především ukázat jejich použitelnost a přínos při vyšetřování oka. První kapitola pojednává o štěrbinové lampě. Tato kapitola je nejobsáhlejší díky podrobnému popisu přístroje a vysvětlení jeho principu, všech vyšetřovacích technik a možnostech dalšího využití štěrbinové lampy v oftalmologii. Věnovala jsem ji pozornost nejen z toho důvodu, že je hojně využívána v praxi optometristy, ale také proto, že je to jeden z nejvšestrannějších přístrojů. Pro názornější představu jsou jednotlivé vyšetřovací techniky zdokumentovány obrázkovým materiálem. Druhá kapitola se věnuje ultrazvuku, se kterým se právě v současné době spojuje pojem ultrazvuková biomikroskopie. Zde je také zachycen popis přístroje a jeho princip. Větší část je věnována využití přístroje v konkrétních očních patologiích. Umožňuje nejen precizní anatomické zobrazení, ale lze popsat a vysvětlit všechny fyziologické pochody. Jedná se o bezpečnou a reprodukovatelnou metodu. Třetí kapitola pojednává o optické koherentní tomografii. Byla zařazena hned za ultrazvuk z toho důvodu, že pracuje na obdobném principu jako ultrazvuková biomikroskopie. V posledních dvou kapitolách je velmi stručně popsán laserový a konfokální scanovací oftalmoskop. Oba přístroje se využívají k zobrazení struktur oka. Štěrbinovou lampu lze považovat za základní přístroj, kterým dokážeme odhalit téměř jakoukoliv oční patologii při splnění podmínek k tomu potřebných. V určitém směru nám napomáhá k následnému doporučení detailnějšího vyšetření u očního lékaře popřípadě na oční klinice. Přínos všech popsaných technických přístrojů je nesporný. Doufejme, že bude oceněn a bude se i nadále vyvíjet pro ještě detailnější rozlišení případných onemocnění oka.
59
8 SEZNAM LITERATURY (1) ANTON, Milan. Refrakční vady a jejich vyšetřovací metody. 2. přeprac. vyd. Brno: Institut pro další vzdělání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 1993. 108 s. ISBN 57860-93.
(2) Costruzione Strumenti Oftalmici. Návod-štěrbinová lampa CSO SL 980. Itálie. Základní součásti přístroje, s. 6-11.
(3) DORROVÁ, P., et al. Naše prvé skúšenosti s analyzátorom predného segmentu EAS-1000 (NIDEK). Česká a slovenská oftalmologie. 2003, roč. 59, č. 6, s. 433-437.
(4) HEJSEK, Libor. Ultrazvuková biomikroskopie. 1. vyd. Praha : Nucleus HK, 2008. 34 s.
(5) HEJSEK , Libor, PAŠTA, Jiří. Trendy soudobé oftalmologie. 1. vyd. [s.l.] : 4. svazek.
(6) HEJSEK, Libor, PAŠTA, Jiří. Ultrazvuková biomikroskopie oka před a po operaci katarakty. Česká a slovenská oftalmologie. 2006, roč. 62, č. 1, s. 27-33.
(7) JUREČKA, Tomáš. Časné sítnicové změny v makulární oblasti indukované operací katarakty. [s.l.], 2007. 81 s. Lékařská fakulta Masarykovy univerzity v Brně Klinika nemocí očních a optometrie LF MU, FN u sv. Anny v Brně . Vedoucí dizertační práce doc. MUDr. Svatopluk Synek, CSc.,. Dostupný z:
.
(8) KANSKI, J.J. Clinical ophthalmology. 6th edition. [s.l.] : [s.n.], 2007. 952 s. ISBN 978-0080449692.
(9) KRAUS, Hanuš, et kolektiv. Kompendium očního lékařství. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 1997. 360 s. ISBN 80-7169-079-1.
(10) KUCHYNKA, Pavel. Oční lékařství. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. 812 s. ISBN 978-80-247-1163-8.
(11) MAREŠOVÁ, K., et al. Ultrazvukové nálezy u endoftalmitid. Česká a slovenská oftalmologie. 2004, roč. 60, č. 4, s. 290-295.
(12) MAREŠOVÁ, K., et al. Ultrazvukové nálezy u poúrazových endoftalmitid. Česká a slovenská oftalmologie. 2006, roč. 62, č. 2, s. 125-132. (13) Oftis-Opta s.r.o.. Štěrbinové lampy [online]. 2008- [cit. 2008-03-21]. Dostupný z WWW:
.
(14) PAZDEROVÁ, M., NOVÁK, J. První zkušenosti s přístrojem Visante. Česká a slovenská oftalmologie. 2007, roč. 63, č. 5, s. 355-359.
60
(15) PETROVÁ, Silvie. Základy aplikace kontaktních čoček. 1. vyd. Brno : Národní centrum ošetřovateltsví a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 165 s. ISBN 57-85604.
(16) RUTRLE, Miloš. Přístrojová optika. 1. vyd. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2000. 189 s. ISBN 57-851-00. (17) ŘEDINOVÁ, M., BARÁKOVÁ, D., ŠACH, J. Korelace rozměrů nitroočních tumorů ultrazvukovým a biometrickým měřením. Česká a slovenská oftalmologie. 2003, roč. 59, č. 1, s. 40-44.
(18) SKORKOVSKÁ, Š., et al. Srovnání ultrazvukové a optické biometrie s ohledem na refrakci očí po operaci katarakty. Česká a slovenská oftalmologie. 2004, roč. 60, č. 1, s. 24-29.
(19) SYNEK, S., PÁČ, L. Transmisní elektronová mikroskopie vnitřní limitující membrány a epiretinální tkáně u idiopatické makulární díry. Česká a slovenská oftalmologie. 2005, roč. 60, č. 2, s. 123-126.
(20) The vision care institute of Johnson and Johnson. A handbook of contact lens management. 1st edition. Praha : [s.n.], 2003. Slit lamp, s. 1-7.
(21) VEČEŘÁK, Martin. Štěrbinové lampy [online]. 2008- [cit. 2008-03-09]. DostupnýWWW: .
9 SEZNAM TABULEK TABULKA 1: Možnosti volby mikroskopu do štěrbinové lampy(2)…………………... 14 TABULKA 2: Možnosti filtrů (20) ……………………………………………………………….... 28 TABULKA 3: Optimální vyšetření (20) ………………………………………………... 29
61
10 SEZNAM OBRÁZKŮ Obrázek 1: Schéma štěrbinové lampy (16) ............................................................................. 8 Obrázek 2: Schéma zvětšovací soustavy (16)......................................................................... 9 Obrázek 3: Jednotlivé komponenty štěrbinové lampy CLO SL 980(2) .............................. 12 Obrázek 4: Detailnější rozbor komponentů štěrbinové lampy CLO SL 980 (2) ................. 13 Obrázek 5: Štěrbinová lampy typu Zeiis (13) Obrázek 6: Štěrbinová lampy typu Haag Streit(13).............................................................. 15 Obrázek 7: Vyšetření v difúzním světle (20) ....................................................................... 19 Obrázek 8: Optický řez (20) ................................................................................................. 21 Obrázek 9: Paralelní řezy (20)............................................................................................ 21 Obrázek 10: Široký paprsek (20)........................................................................................ 22 Obrázek 11: Kuželovitý paprsek (20)................................................................................... 23 Obrázek 12: Zrcadlový reflex (20) ....................................................................................... 24 Obrázek 13: Princip nepřímého osvětlení (20)..................................................................... 25 Obrázek 14: Sklerální rozptyl (20) Obrázek 15: Sklerální rozptyl - ,,haló efekt,,(20) ................................................................ 26 Obrázek 16: Retroiluminace (8) .......................................................................................... 27 Obrázek 17: Přímé zpětné osvětlení (20) ............................................................................. 27 Obrázek 18: Princip nepřímé oftalmoskopie (8) ................................................................. 31 Obrázek 19: Vyšetření nepřímou oftalmoskopií na štěrbinové lampě; ............................. 32 Obrázek 20: Kondenzační čočky (8) .................................................................................... 33 Obrázek 21: Goldmannova čočka(8) Obrázek 22: Oblasti oka možné zobrazit ........................................................................... 34 Obrázek 23: Goldmanova gonioskopická čočka(16) ........................................................... 35 Obrázek 24: Hrubyho čočka (16) ......................................................................................... 35 Obrázek 25: Spojná čočka ,,Volkova,, (16) .......................................................................... 35 Obrázek 26: Optický princip gonioskopie(8) ...................................................................... 36 Obrázek 27: Přístroj ultrazvukové biomikroskopie(5) Obrázek 28: Sonda ultrazvuku(5) ........................................................................................ 39 Obrázek 29: Princip A-scanu (8) ........................................................................................ 40 Obrázek 30: Displey A-scanu (8)........................................................................................ 40 Obrázek 31: Princip B-scanu (8) ........................................................................................ 41 Obrázek 32: Fyziologický nález B-scanu (8) ..................................................................... 41 Obrázek 33: Iridodialýza (5) .............................................................................................. 44 Obrázek 34: Iridociliární cysta(5) ....................................................................................... 44 Obrázek 35: Duhovkový névus (5) ..................................................................................... 45 Obrázek 36: 3D snímek melanomu ................................................................................... 47 Obrázek 37: Rozlišení a hloubka prostupnosti některých klinických zobrazovacích metod. ............................................................................................................................................. 49 Obrázek 38: Princip optické koherentní tomografie ......................................................... 51 Obrázek 39: OCT sítnice makulární krajiny při zobrazení ve stupních šedé(7) ................. 52 Obrázek 40: OCT sítnice makulární krajiny při zobrazení kódovaném barevně(7) ........... 52 Obrázek 41: Sítnice v 3D-zobrazení OCT(7) ..................................................................... 54 Obrázek 42: OCT 3D-rekonstrukce povrchu(7) ................................................................. 54 Obrázek 43: HRT zdravého oka (8) Obrázek 44: HRT – makulární díra (7)............................................................................... 57 Obrázek 45: Makulární díra zobrazená scanovacím laserovým oftalmoskopem (7).......... 58
62
