MASARYKOVA UNIVERZITA. Lékařská fakulta. Oční protézy BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. Vedoucí bakalářské práce: Autor : Optika a optometrie

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta

Oční protézy BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Vedoucí bakalářské práce:

Autor :

Mgr. Sylvie Petrová

Lucie Klusoňová Optika a optometrie Brno, 2015

MASARYKOVA UNIVERZITA

LÉKAŘSKÁ FAKULTA

KATEDRA OPTIKY A OPTOMETRIE

Jméno a přímení autora: Lucie Klusoňová Název bakalářské práce: Oční protézy Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Sylvie Petrová

ANOTACE: Začátek této práce je zaměřen na indikace k uţití kosmetické oční protézy. Jsou zde přiblíţeny procesy eviscerace, enukleace a exenterace očnice. Hlavním tématem jsou kosmetické oční a orbitální protézy. Problematika kosmetických očních protéz je dále dělena do dvou kapitol, ve kterých se nejprve věnuji očním protézám vyrobených ze skla a následně akrylátovým očním protézám. Dále se práce zabývá jejich historií, výrobou, rozdělením a pravidelnou údrţbou včetně péče a hygieny uţívání. Další část zahrnuje výčet ostatních optických a oftalmologických pomůcek, které lze zařadit do oblasti oční protetiky. V poslední části je popsána edukace pacienta.

KLÍČOVÁ SLOVA Oční protetika, oční protézy, eviscerace, enukleace, exenterace, výroba protéz, péče o protézy, orbitální protézy, ektoprotéza, formátory, konforméry, protetické kontaktní čočky

MASARYK UNIVERSITY

FACULTY OF MEDICINE

DEPARTMENT OF OPTICS AND OPTOMETRY

Name and surname: Lucie Klusoňová Theme of the work: Ocular prostheses Thesis supervizor: Mgr. Sylvie Petrová

ANNOTATION: The beginning of this work focuses on the indications of cosmetic ocular prosthesis. There are described evisceration, enucleation and orbital exenteration. The main themes are cosmetic ocular prostheses and orbital prostheses. Cosmetic ocular prostheses are divided into two chapters. The first one deals with ocular prostheses made of glass, the second with acrylic ocular prostheses. In the work there is described their history, manufacture, sorting and regular maintenance including care and hygiene use. Next section includes a list of other optical and ophthalmic equipment, which we can consider as ocular prosthetics. The last section describes educating patients.

KEY WORDS Ocular prosthetics, artificial eye, evisceration, enucleation, exenteration, the fabrication of prostheses, care of the prosthesis, orbital prosthesis,ektoprosthesis, formators, conformers, prosthetic contact lenses

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci na téma „Oční protézy― vypracovala samostatně s vyuţitím literatury a odborných zdrojů, které jsou uvedeny v seznamu na konci práce. Souhlasím, aby práce byla uloţena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Lékařské fakulty a byla zpřístupněna ke studijním účelům.

…………………………………… V Brně dne

Lucie Klusoňová

Poděkování Děkuji Mgr. Sylvii Petrové za cenné rady a připomínky. Dále bych chtěla poděkovat všem, kteří mi byli nápomocní při mém psaní.

OBSAH 1 Úvod.........................................................................................................................................9 2 Indikace k uţití kosmetické oční protézy ..............................................................................11 2.1 Eviscerace bulbu .............................................................................................................11 2.1.1 Chirurgický postup eviscerace .................................................................................11 2.2 Enukleace ........................................................................................................................12 2.2.1 Chirurgický postup enukleace ..................................................................................13 2.3 Exenterace očnice............................................................................................................15 2.3.1 Chirurgický postup při exenteraci očnice .................................................................16 3 Historický vývoj oční protetiky .............................................................................................18 3.1 Počátky výroby očních protéz .........................................................................................18 3.2 Středověk.........................................................................................................................19 3.3 Novověk ..........................................................................................................................21 3.4 Výroba očních protéz na území České republiky ...........................................................26 4 Skleněné oční protézy ............................................................................................................27 4.1 Vývoj a výroba ................................................................................................................27 4.1.1 Vývoj ........................................................................................................................27 4.1.2 Materiál pro výrobu ..................................................................................................27 4.1.3 Postup výroby ...........................................................................................................28 4.2 Péče a ţivotnost ...............................................................................................................30 4.3 Výhody a nevýhody ........................................................................................................31 4.3.1 Výhody .....................................................................................................................31 4.3.2 Nevýhody .................................................................................................................31 5 Akrylátové oční protézy.........................................................................................................32 5.1 Vývoj a výroba ................................................................................................................32 5.1.1 Vývoj ........................................................................................................................32 5.1.1.1 Skladové oční protézy ........................................................................................32 5.1.1.2 Individuální oční protézy ...................................................................................33 5.1.2 Výroba ......................................................................................................................33 5.1.2.1 Technika pouţívající otiskovací lţíce ................................................................33 5.1.2.2 Technika vyuţívající skladových očních protéz ................................................36 5.1.2.3 Předání a výsledná kontrola protézy ..................................................................37 5.2 Péče o protézu .................................................................................................................38

5.3 Ţivotnost .........................................................................................................................38 5.4 Výhody a nevýhody ........................................................................................................39 6 Orbitální protéza ....................................................................................................................40 6.1 Indikace ...........................................................................................................................40 6.2 Materiál ...........................................................................................................................40 6.3 Výroba .............................................................................................................................41 6.3.1 Metoda otisku ...........................................................................................................41 6.3.2 Výroba vyuţívající digitální technologie .................................................................43 6.3.2.1 Sběr anatomických trojrozměrných dat .............................................................44 6.3.2.1.1 Počítačová tomografie(CT – computer tomography) ..................................44 6.3.2.1.2 Magnetická rezonance (MRI – magnetic resonance imaging) ....................45 6.3.2.1.3 Trojrozměrné optického skenování ..............................................................45 6.3.2.2 Produkce 3-D počítačového modelu ..................................................................46 6.3.2.3 Výroba fyzického prototypu ..............................................................................46 6.3.2.3.1 CNC frézování ( computerized numerical control) .....................................46 6.3.2.3.2 Rapid prototyping ........................................................................................47 6.3.2.4 Závěrečné dotvoření epitézy ...........................................................................47 6.4 Způsob fixace epitézy k měkkým tkáním obličeje ........................................................48 6.4.1 Fixace na brýlové obruby ........................................................................................48 6.4.2 Fixace pomocí intraosseálních implantátů ...............................................................49 6.4.3 Fixace adhesivy ........................................................................................................50 6.5 Poukaz na epitézu a péče o ni .........................................................................................50 7 Ostatní optické a oftalmologické pomůcky řazené do oblasti oční protetiky ........................52 7.1 Ochranné protézy ............................................................................................................52 7.2 Léčebné protézy ..............................................................................................................52 7.3 Kontaktní protézy (kontaktní čočky) ..............................................................................54 7.4 Lokalizační protézy .........................................................................................................55 8 Edukace pacienta ...................................................................................................................57 8.1 Všeobecný základ............................................................................................................57 8.1.1 Klinické aspekty .......................................................................................................57 8.1.2 Oční důlek vhodný pro vloţení protézy ...................................................................58 8.1.3 Ideální protéza ..........................................................................................................58 8.2 Péče o oční protézu .........................................................................................................58 8.3 Čištění očního důlku .......................................................................................................59

8.4 Postup nasazení oční protézy ..........................................................................................59 8.5 Postup vyjmutí oční protézy............................................................................................60 8.6 Ţivot s oční protézou .......................................................................................................60 8.7 Výměna protézy ..............................................................................................................61 8.8 Obtíţe spojené s nošením oční protézy ...........................................................................62 8.9 Pokroky na poli oční protetiky ........................................................................................63 9 Závěr ......................................................................................................................................65 10 Seznam pouţité literatury ....................................................................................................66

1 Úvod Zrak je pro nás nesmírně cenným smyslem, bez kterého si lze jen těţko představit kvalitní ţivot. Je jím vnímána převáţná část podmětů z okolí a pomáhá nám při orientaci v běţných situacích. Pokud je oko poškozeno například v důsledku nádorů či traumat, můţe být jeho funkce nenávratně ztracena. V tomto případě je člověk zatíţen psychickým náporem způsobeným ztrátou přijímaných informací, chirurgickými procesy, které je nutné podstoupit, a v neposlední řadě je nutné zmínit i estetický dojem. Tento psychicky náročný stav lze zmírnit pouţitím oční protézy. Funkcí oční protézy je nahradit fyzický tvar oka. Oči tvoří obecně důleţitou součást výrazu obličeje a jejich nepřítomnost nelze přehlédnout. Oblast kolem prázdné očnice se jeví propadlá a nerovnoměrná. Protéza pak zajišťuje komplexnost obličeje a sniţuje viditelnost postiţení. U dětí navíc pomáhají ke správnému růstu a vývoji obličejových částí. Pouţití oční protézy není jen estetickou volbou. Znetvoření spojené se ztrátou oka má ochromující vliv na psychiku nemocného. Většina pacientů pociťuje značný stres, především z důvodů společenských reakcí na jejich postiţení. Je tedy nutné nahradit co nejrychleji ztracenou část a podpořit fyzickou i psychickou rehabilitaci pacienta, zlepšit jeho sociální přijetí. S oční protézou je spojena mylná představa, ţe je tvaru plné koule. Většinou se však jedná o protézy tvaru konvexní skořápky, které se nasazují na orbitální implantát. Existují i protézy, které lze nosit přes poškozené oko, pokud nebylo odstraněno. Oční protéza musí být vytvořena i s drobnými detaily, aby se co nejvíce přiblíţila vzhledu zdravého oka. Protetik obvykle barví duhovku a pupilu ručně a dotváří drobné cévy na bělimě. Je tedy zapotřebí jak lékařských znalostí, tak i značného uměleckého talentu. I kdyţ základní postupy výroby očních protéz jsou veřejnosti známé, jsou k finální verzi protézy nutné jisté kroky, které výrobci drţí v tajnosti a je proto zcela nemoţné identifikovat veškeré podrobnosti vzniku protézy. Tyto tajné postupy jsou předávány z generace na generaci, z učitele na ţáka a postupně dochází k jejich modifikacím. Kosmetické oční protézy se u nás vyrábějí z akrylátu nebo skla. Kaţdý druh má jak své výhody, tak nevýhody. Dohromady je v naší republice pět výrobců, kteří se na výrobu očních protéz specializují. Jejich práce je navíc ztíţena tím, ţe neexistuje dobrá nabídka výchozích surovin a nutného vybavení. Proto si někteří výrobci pracovní nástroje vyrábí sami. Suroviny potřebné na výrobu se pak převáţně dováţí ze zahraničí. V případě nedostatku výchozích surovin, spočívá jediné řešení ve změně výrobního postupu. Hlavní prioritou výrobců tak 9

zůstává neustálé zdokonalování jejich výrobků ve snaze pomoci pacientům vrátit se do normálního ţivota. Neexistuje ţádné konkrétní číslo počtu osob vyuţívajících oční protézu. Podle údajů z pojišťoven se jejich počet odhaduje kolem pěti tisíc. Někteří lidé oční protézu odmítají, neboť je jim její nošení nepohodlné. Oční protézy z akrylátu zase mohou vyvolávat alergické reakce, coţ patří k největšímu omezení jejich nošení. Výroba protetické techniky se zaměřuje nejen na oční protézy nahrazující enukleovaný bulbus, ale zahrnuje i protézy pro účely diagnostiky a léčby, barevné kontaktní čočky a celkové ektoprotézy. Protézy tedy tvoří skupinu pomůcek, díky které lze postiţeného vrátit do normálního ţivota. Samozřejmě nemohou navrátit to, co uţ bylo ztraceno, nicméně pomáhají ukrýt postiţení před nezávislým pozorovatelem. Problematika očních protéz nepatří k nijak diskutovaným tématům, neboť lidé, kteří přišli o zrak, nechtějí na své postiţení dále ukazovat a zbylá většina lidí nemá důvod se o protetiku zajímat. Co se české literatury týče i zde jsou zdroje značně omezené, lze si však uspokojivě vypomoci zahraniční literaturou. Nebylo by proto na škodu zpracovat dostupné informace. Ve své bakalářské práci bych se proto chtěla pokusit shrnout podstatné informace, které jsou o oční protetice známé. [39, 43, 62]

10

2 Indikace k užití kosmetické oční protézy Samotné aplikaci oční protézy předchází chirurgický zákrok. Ten je volen v případě slepého nebo bolestivého oka, coţ je obvykle spojeno s glaukomem, traumaty a jejich komplikacemi, chirurgickými zákroky u odchlípení sítnice, retinopatií nedonošených, selháním

korneálního

implantátu,

toxoplazmózou,

cytomegalovirovou

retinitidou

a chronickou trichiázou. Dále je nezbytné vyjmutí oka s následnou rekonstrukcí očního důlku v případě

nitroočních

tumorů

(retinoblastom),

endoftalmitidy,

neurofibromatosy

a kongenitální deformity. Chirurgický zákrok je volen i jako prevence sympatické oftalmie. [6]

2.1 Eviscerace bulbu Eviscerace je chirurgický zákrok zahrnující odstranění rohovky a následně i nitroočního obsahu: čočky, ţivnatky, sítnice a sklivce. Skléra a extraokulární svaly přitom zůstávají zachovány. Eviscerace je v porovnání s enukleací technicky jednodušší zákrok a je spojena s méně komplikacemi. Výhodou eviscerace oproti enukleaci je relativní zachování tkáně, lepší kosmetický výsledek, vynikající motilita protézy, niţší riziko intrakraniální infekce a extruze orbitálního implantátu. Doporučuje se také u pacientů, u kterých nemůţe být pouţita celková anestezie nebo u těch, kteří mají problémy s krvácivostí, jelikoţ při evisceraci je poškozeno méně cév. Indikací pro zákrok je zmírnění bolesti slepého oka, virulentní endoftalmitida (sníţí se riziko infekce, která se můţe rozšířit přes plášť optického nervu) a poranění oka bez prolapsu uveální tkáně. Kontraindikací je přítomnost nebo podezření na nitrooční malignitu. [6, 16, 58]

2.1.1 Chirurgický postup eviscerace Zákrok typicky probíhá v celkové anestezii, je moţná i anestezie lokální. Oční víčka jsou drţena od sebe pomocí spekuly. Následně se provede třistašedesátistupňová peritotomie v oblasti korneálního limbu pomocí Wescott nůţek, rohovka je ve většině případů odstraněna. Eviscerační lţící je pak oddělena uvea od skléry. Odstraní se intraokulární tkáně, a pomocí 100% etanolu také pigment. Sklera je rozdělena do 4 stejných částí, řez začíná na ekvátoru a pokračuje ke zrakovému nervu, přičemţ kaţdá část obsahuje jeden přímý sval. Hemostázy je docíleno pomocí navlhčené gázy a přítlaku. Do vzniklého svalového kuţele se pak umístí vhodný implantát namočený do roztoku antibiotik, ke kterému se upevní bělima. Na závěr je sešito jak Tenonské pouzdro, tak spojivka. Stehy na víčkách jsou uvolněny 1–2 týdny po 11

operaci, po vymizení otoku. Oční důlek je připravený na vloţení oční protézy 6–8 týdnů od operace. [16, 26, 58]

Obr. 3: Rozdělení skléry na 4 části. [16]

Obr. 2: Vložení implantátu. [16]

Obr. 4: Sešití skléry horizontálně a následně vertikálně. [16]

Obr. 1: Zahojené oko po evisceraci. [16]

2.2 Enukleace Enukleace je chirurgický zákrok spočívající v odstranění očního bulbu z orbity. Zahrnuje oddělení všech spojů s oční koulí. Enukleace se řadí k nejstarším očním operacím a je datována do doby 2600 let před Kristem. Staří Egypťané odstraňovali oči v procesu mumifikace, orbitu vyplňovali voskem a drahými kameny, které nahrazovaly duhovku. Do 16. století však nejsou zaznamenány ţádné techniky enukleace nebo eviscerace prováděné na ţivém člověku. George Bartisch v roce 1583 popsal první zaznamenanou techniku enukleace, kterou předtím prováděl Johannes Lange v roce 1555. Zákrok byl velmi krutý, bolestivý a kosmeticky nepřijatelný. Provádělo se protnutí oka pomocí velké jehly a tlusté nitě zahrnující i přední trakci a následné přeřezání všech spojů oka pomocí zahnutého noţe. 12

Výsledkem byla očnice nevhodná pro vloţení jakékoliv oční protézy. Jednoduchá enukleace byla popsána roku 1826 Cleobureyem, nicméně zpočátku zahrnovala jen vyříznutí oční koule a očnice se nechala zahojit. Na konci 19. století se začalo přistupovat k pooperačnímu uzavření spojivky. Častými problémy byly anoftalmický vzhled očnice, velmi špatná pohyblivost protézy a excesivní mnoţství sekretů. Proto se začaly hledat způsoby, které by zmírnily nebo odstranily nedostatky. K enukleaci se nejčastěji přistupuje v případě nitroočního zhoubného nádoru, úrazu oka nebo slepého bolestivého oka. Můţe být provedena také jako prevence sympatické oftalmie, k rizikovým faktorům patří mikroftalmie a tuberkulóza v dětství. Spojuje se dále i s neovaskulárními glaukomy, odchlípením sítnice, glaukomem s uzavřeným úhlem, uveitidami a řadou různých vzácných poruch. Enukleace je standardně pouţívána při melanomu cévnatky, který patří k nejčastějším primárním nitroočním nádorům v dospělosti. Pouţívá se v případě jakéhokoliv nitroočního nádoru s maligním potenciálem, který nereaguje na běţnou léčbu, má metastatický potenciál nebo způsobuje bolest oka a slepotu. Primární enukleace po traumatu se provádí v případě, ţe postiţené oko nevnímá světlo, chybí pupilární reakce, při rozsáhlém korneosklerálním zranění rozprostírajícím se nad ora serrata nebo při prolapsu uvey či sítnice. K sekundární enukleaci dochází při perforujícím poranění oka, které můţe vést k sympatické oftalmii. Je tedy doporučená enukleace do 10 aţ 14 dnů po zranění, aby se minimalizovala moţnost sympatické oftalmie. Enukleace má za následek ztrátu vidění na dané oko, po operaci nemusí být kosmetický výsledek ideální ani s oční protézou, můţe se objevit ptóza, enoftalmus nebo různé typy deformací. [24, 35, 38]

2.2.1 Chirurgický postup enukleace Před samotnou operací probíhá lékařské vyšetření a je nutné získat od pacienta informovaný souhlas. Pacientovi by měly být podány potřebné informace a lékař by s ním měl prodiskutovat chirurgický i kosmetický výsledek. Enukleace se provádí v celkové anestezii, jelikoţ ztráta oka je psychicky traumatizující událost. Přetnutí zrakového nervu můţe způsobit okulokardiální reflex, kdy změna srdečního tlaku vede k těţké hypotenzi. Celková anestezie se pak doplňuje lokalní anestezií, kdy pouţití bupivakain-hydrochloridu s adrenalinem můţe sníţit krvácení a inhibuje okulokardiální reflex. 13

Bezprostředně před operací jsou oči znovu zkontrolovány, aby byla zajištěna enukleace správného oka. Následně dochází k retrakci víček a 360° peritotomii kolem korneálního limbu. Tenonské pouzdro se otevře ve všech čtyřech kvadrantech a je zavedena retrobulbární infuze s lokálním anestetikem, která pomáhá udrţet hemostázu. Přímé svaly jsou izolovány, zajištěny pojistným stehem a provede se transverzální řez u jejich insercí. Šikmé svaly jsou téţ izolovány a transverzálně přetnuty, někteří chirurgové je izolují pro pozdější spojení s implantátem. Optický nerv se pomocí enukleačních nůţek přidrţí a přetne. Zbylá fibrózní vlákna jsou pečlivě odstraněna Wescott nůţkami. Místní hemostázy se dosáhne pomocí 1% fenylefrinhydrochloridu, kauterizací nebo několikaminutovým tlakem. Pomocí vstřebatelných stehů se spojí svaly, spojivka a Tenonské pouzdro. Ztráta objemu očnice při enukleaci se projeví rotací intraorbitálního obsahu. Protéza nutná k nahrazení objemu má charakteristickou velikost a tvar. Jedná se o protézu s tenkou dolní hranou, jejíţ síla roste směrem nahoru a bočně. I přes tento tvar můţe docházet k naklonění protézy, potom tlak na dolní víčko způsobuje ptózu a prohlubuje se sulcus superior. Standardem se stalo zavedení implantátu během enukleace. Dříve se prováděla náhrada objemu implantací duté skleněné koule dovnitř Tenonské membrány, sníţila se orbitální retrakce, intraorbitální redistribuce tuku a deformity sulcus superior. Mohly se pak pouţívat menší a lehčí protézy, coţ sníţilo tlak na dolní víčko a moţnost vzniku entropia. S rozvojem umělých hmot se začaly pouţívat implantáty z vhodnějších materiálů. Průměrná ztráta objemu činí 7,5–8 ml. U člověka s axiální myopií je ztráta větší z důvodu větší velikosti oka, u hypermetropa je tomu naopak. Implantát má přitom objem 4,2 ml a zbývající objem tvoří protéza. [24, 35, 38]

Obr. 5: Chirurgický postup enukleace. [33]

14

2.3 Exenterace očnice V prvních pokusech se prováděla exenterace bez anestezie a označovala se téţ jako exstirpace.

Docházelo k ní však jen velmi zřídka, neboť byla nebezpečná a bolestivá.

Spočívala v odstranění bulbu, spojivky, oční fascie a části očních svalů. Nadměrné krvácení se zastavovalo za pomoci ledu. Oční dutina však nebyla dostatečně upravena pro pozdější vloţení protézy. Úspěšná exenterace očnice z důvodu nádoru byla popsána uţ v 17. století Fabriciem Hildhausem. Metodika prosté exenterace očnice nedoznala po mnoho desítek let výrazných změn. Orbitální exenterace je odstranění oka a jeho obsahu v rámci orbity. Další postupy mohou zahrnovat částečné nebo úplné vyříznutí víček nebo resekci kostěných stěn orbity a sousedních paranazálních dutin. Exenterace se provádí při zhoubných orbitálních nádorech a nádorech šířících se do orbity. Je spojována se sinusoidními nádory a rakovinou kůţe. Důvodem k exenteraci jsou také malignity očních adnex, kam patří spinocelulární karcinom, karcinom mazových buněk a karcinom bazálních buněk. K méně častým nádorům se řadí malignity spojivek, adenoidní karcinom slzné ţlázy a uveální melanom. Tento postup je také pouţit v případě benigních stavů jako například ţivot ohroţující orbitální infekce a záněty, či orbitální abnormality a nezhoubné nádory s maligním potenciálem. U starších pacientů nalézáme i významné komorbidity. Při exenteraci by mělo být dosaţeno uspokojivého estetického výsledku a bezpečnosti pro další onkologickou léčbu. Rekonstrukce orbitální části by měla vytvořit vhodné podmínky pro pouţití adjuvantní léčby, a umoţnit funkční a estetickou rehabilitaci. Dostupné způsoby rekonstrukce zahrnují koţní štěp, svalový štěp, orbitonasolabiální štěp, galealní štěp a mikrochirurgické štěpy. Ideální rekonstrukce by měla zajistit přiměřený oční kryt, krátkou rekonvalescenční dobu, vytvoření hladké plochy, vyhlazení komunikace s vedlejšími nosními dutinami, odolnost vůči radioterapii, zabránit dalším onemocněním a měla by upřednostňovat protetickou rehabilitaci. [25, 31, 35, 37]

15

2.3.1 Chirurgický postup při exenteraci očnice Exenterace můţe být totální nebo subtotální. Totální exenterace zahrnuje odstranění bulbu, horního a spodního víčka, zrakového nervu, extraokulárních svalů, orbitálního tuku, okostice a slzné ţlázy. Po sešití víček se obkruţujícím řezem vedoucím aţ na kostěnou hranu očnice postupně uvolní celý obsah očnice pod periostem směrem k vrcholu očnice. Následuje pokrytí obnaţené kosti otočným koţním lalokem, transplantací volného koţního štěpu či drobnými epidermálními štěpy nazývanými „Tierschovy sazenice―.

Obr. 6: Totální exenterace očnice. [33]

Druhou běţně pouţívanou metodou je subtotální exenterace, která zachovává kůţi víček, nicméně jejich marginální okraj a zadní muskulotarzální list se odstraňuje. Subtotální exenterace

umoţňuje

transpozici

spánkového

svalu do

orbitální

dutiny

otvorem

vypreparovaným v zevní stěně očnice a sval je následně fixován k periostu orbitálního vchodu. Nad svalem vyplňujícím očnici se víčka sešijí. Po několika měsících je lze znovu oddělit a vypreparovanou dutinu vystlat koţním či slizničním štěpem. Následně je moţné do dutiny vkládat protézu. [9, 18] 16

Obr. 7: Subtotální exenterace.[33]

17

3 Historický vývoj oční protetiky 3.1 Počátky výroby očních protéz První známý důkaz o náhradě oka se objevil u ţeny nalezené v Shahr-I Sokta v Iránu, který pravděpodobně pochází z období 2900–2800 před naším letopočtem. Oční náhrada měla polokulovitý tvar s průměrem přes 2,5 cm. Byla z velmi lehkého materiálu, pravděpodobně bitumenové pasty. Povrch byl pokryt tenkou vrstvou zlata, vyrytý kruh ve středu znázorňoval duhovku a zlaté linky dělaly vzor slunečních paprsků. Centrem umělých očí byl 2500 let před naším letopočtem Egypt. Ten byl dlouhou dobu nazýván zemí slepoty. Přitom lze pochybovat o tom, ţe by v Egyptě bylo víc nevidomých lidí neţ v okolních zemích. Egypťané však byli vyspělejší neţ ostatní a vedli písemné záznamy, tímto se dostali k tomuto označení. Dříve neţ byly oční náhrady pouţity u člověka, našly své uplatnění v uměleckém odvětví, kde dotvářely vzhled soch. Sochaři však naráţeli na problém, kdyţ museli vyrobit oči, které by vypadaly jako oči ţivého člověka. Vyřešili jej tím, ţe jas očí simulovali obsidiánem, alabastrem, zlatem a elektrem (slitina zlata a stříbra). Tyto oči pak Egypťané ve stejné době vkládali i do rakví k mumiím. V antice bylo oko symbolem ţivota. Podle Egyptského náboţenství se duše mrtvých vracela do těla, proto egyptští kněţí odstraňovali mrtvým oči a orbitu zaplnili voskem nebo sádrou, duhovku simulovali drahými kameny. U některých mumií byly nalezeny místo očí smaltované stříbrné krytky s bronzovými víčky. Oční náhrady získané z egyptských hrobek byly vyrobeny převáţně z bronzu, mědi, zlata a keramiky. Některé mumie zdobily vzácné a ozdobné kameny. Stejně jako Egypťané, i Inkové vyráběli pro své mrtvé oční náhrady ve formě koulí, ale pouţívali k tomu zlato, které pro ně bylo lépe dostupné. Pouţití zlata, i kdyţ nevědomky, bylo nejlepší volbou materiálu, který mohl být v té době do očního důlku umístěn. Zlato se dá lehce zpracovat, je fyziologicky inertní a relativně snadno se udrţuje čisté. Z důkazů nalezených v různých záznamech po celém světě lze usoudit, ţe protetické dovednosti s ohledem na postiţeného člověka byly odvozeny od starého sochařského řemesla. Důkazy pouţití očních náhrad nalezené v Egyptě a Mexiku, ukazují na vývoj v různých částech světa v průběhu stejného období. Výrobu umělých očí znali také staří Řekové, zdobili jimi významné sochy. Tyto oči byly malované, vyrobené ze stříbra a drţely na svém místě pomocí zlatých kolíčků. Kvůli materiálu byly předmětem drancování. V Římě byli „fabresocculariistatuarum―, specialisté na umělé oči, zaměřeni na výrobu očí pro mnohé sochy. Bylo známo, ţe římští a egyptští kněţí vyráběli oční náhrady z pomalované hlíny v pátém století před Kristem. Byly konstruovány tak, ţe oko a víčka tvořily dohromady jeden celek 18

a připevňovaly se látkou tělové barvy před prázdnou očnici. Uzavřenost tohoto zařízení pravděpodobně představovala neţádoucí zápach a nepříjemné podmínky pro nositele. Je moţné předpokládat, ţe udrţování hygieny prázdné očnice by významně přispělo ke sníţení nepohodlí těchto očních náhrad, ale není důkazu o tom, ţe byla hygiena vţdy praktikována. V Egyptě se postupně začaly nosit oční protézy vyrobené z různých materiálů, jako je zlato, křišťál, keramika, kov a barevné kameny. Tyto nevzhledné praktické oční náhrady se řadí k počátkům očních protéz pouţitých na ţivých lidech. Vkládání očních protéz bylo spojeno pouze s obnovou fyzického vzhledu, protoţe lékaři v tomto období ještě neznali problémy spojené s prázdnou orbitou.

Obr. 8: Oční náhrady použivané při mumifikaci. [45]

Zlomky informací o umělých očích na úrovni mýtů a legend lze nalézt ve spisech Arabů, Egypťanů, Řeků a Římanů ve stoletích těsně před a po Kristu. [23, 30, 34, 46]

3.2 Středověk V období raného středověku byl vývoj očních náhrad přerušen a nastala pomlka, a to aţ do středověku. Později se v souvislosti s tímto tématem objevilo jméno Ambroise Paré (1510– 1590), jednalo se o Francouze z Bourg-Hersentu blízko Lavalu v Mayenne. Parého příspěvky spadaly hlavně do oblasti operací a mechanismu umělých končetin. Zabýval se však i problematikou očních protéz. Posuzoval potíţe pacientů i z hledisek, která ostatní zdravotníci většinou přehlíţeli. Zabýval se faktory jako jsou pohodlí, čistota a psychologické reakce. Poslední faktor ho vedl k výzkumu na zlepšení očních protéz, které se touto dobou pouţívaly. V roce 1561 publikoval knihu, kde popisuje dva typy protéz. První „hyplepharon― se nosil pod víčky, druhý „eclepharon― zevně. Byly vyrobeny ze zlata a stříbra a byly smaltované, aby se dosáhlo poţadovaného jasu a protéza vypadala přirozeněji. Ecblepharon byl pravděpodobně původně vyuţíván v armádě. Zakrýval zranění po enukleaci a následné 19

zástavě krvácení. Jednalo se o primitivní maskování postiţení. Kolem hlavy se upevnil pruţný kovový pásek, který měl na jednom konci oválný disk, který byl velký tak, aby zakrýval orbitu. Tento disk byl pokryt kůţí a namalován tak, aby se podobal oku, součástí byla i simulace víček a řas. Protéza byla snadno snímatelná, ale kvůli tlaku, který vytvářel pruţný pásek, byla pouţívána pouze ve společnosti nebo příleţitostně. Ecblepharon byl jen nepatrně lépe zkonstruován neţ protézy, které se pouţívaly ve starém Egyptě. Jeho jediná výhoda byla, ţe byl snadno snímatelný, kdyţ uţ bylo jeho nošení nepříjemné. Byly však drahé, těţké a působily nositeli bolest. Typ hypoblephara byl navrţen pro pouţití s atrofovaným okem. Enukleace nebyla v běţné praxi pouţívána aţ do roku 1800. Paré také upřednostňoval pouţití oční protézy skořápkového typu. Před jeho dobou se smaltované protézy skořápkového typu uţ pouţívaly, častější však byly náhrady vyrobené ze smaltovaného zlata, které měly sférický tvar. Ţádná z těchto protéz však nebyla pohodlná ani vyhovující. Problémem těchto starších očních náhrad byl jejich povrch, který nedosahoval potřebné hladkosti a neporušenosti. V některých případech kompletní sférický tvar protézy mohl způsobovat značné vystupování víček a tlak na zadní stěnu orbity. Sekundární komplikace pak vyplývaly z nepřirozené pozice víček. Paré byl pravděpodobně první, kdo pouţíval jak skleněné, tak i porcelánové oční protézy. Jeho úspěch s výrobou skleněných očí byl dovršen roku 1579. Podařilo se mu vyrobit protézy vyhovující dané době. Sice postrádaly vzhled ţivého oka, ale pokrokem bylo pouţití protézy skořápkového typu místo sférického. Tímto Paré upevnil cestu novým pokusům ve výrobě protéz. [22, 23, 30, 34, 46]

Obr. 9: Protéza typu hypoblephara. [34]

20

3.3 Novověk Vynálezce skleněné protézy nelze dohledat, ale jiţ Shakespeare věděl o její existenci a zmiňuje se o očních protézách ve své hře Král Lear. V 16. století se znalost výroby skleněných očních protéz dostala do Benátek. Oční protézy byly hrubé, nepohodlné a křehké. Způsob výroby zůstal znám pouze Benátčanům, a to aţ do 18. století, kdy se centrum výroby přesunulo do Paříţe. Roku 1681 začala výroba očních protéz v Anglii v Ludgate Hill, kde byly nabízeny smaltované oči, které se snaţily dosáhnout přirozeného vzhledu a pohodlí při nošení. Roku 1749 Haugh ve své disertační práci na téma očních protéz, kterou psal pod vedením profesora Maucharta, zmínil, ţe by se oční protézy měly vyrábět individuálně pro kaţdého zákazníka, aby odpovídaly velikosti a tvaru orbity. V roce 1752 Heister ve své učebnici chirurgie srovnává skleněné oční protézy se zlatými a i přes fakt, ţe skleněné oční protézy mohou praskat, jim dává přednost. Udává, ţe kovové protézy ztrácí svůj jas, zatímco skleněné nikoliv. Na začátku 19. století se stala centrem výroby skleněných očních protéz Francie. Obyčejné sklo však bylo pouţíváno zřídka, přednost se dávala smaltu (křemík, potaš, hliník nebo olovo a cín). Roku 1849 Boissoneau poprvé zmínil termín okuláristé, který označoval výrobce očních protéz. Sám také produkoval skleněné protézy, které byly známé v Evropě i Americe. V této době byl spolu s Hazardem-Miraultem nejznámějším výrobcem očních protéz. Posléze se monopolitní centrum výroby přesunulo do Čech a následně do Německa. Při výrobě prvních skleněných protéz se pouţíval plynový hořák umístěný na malém stolku, k jehoţ noze byly připojeny vzduchové měchy. Skleněná trubička se zahřívala na jednom konci, dokud se nezformovala do podoby koule. Na skleněnou kouli byl připájen poţadovaný barevný disk (podle barvy duhovky), do jeho středu bylo aplikováno černé sklo. Po zvolení správné barvy došlo k nahrazení plynového hořáku jiným. Přední komora byla napodobena připájením skleněného disku imitujícího rohovku. Poţadovaného tvaru bylo dosaţeno sérií foukání nastiňující kontury oka. Jakmile se získal náleţitý malý otvor, do jednoho konce se foukalo a materiál se odlupoval pomocí ocelového nástroje připomínajícího látací jehlu, dokud nebyla získána správná velikost. Část protézy představující skléru měla největší povrchový kontakt se spojivkovým vakem. K získání bílé barvy skléry byl pouţit oxid olova, kvůli němuţ bylo sklo měkké a náchylné ke korozi. Tyto protézy mohly být proto nošeny jen šest aţ osm měsíců, neţ začaly dráţdit sliznici očnice. Postup je podobný tomu, který je pouţíván v dnešní době, ten je však zmodernizovaný a umoţňuje rychlejší a přesnější práci 21

Rozhodujícího pokroku bylo dosaţeno při zavedení kryolitového skla, které vytváří bělavě šedou barvu skléry. Toto sklo sloţené z oxidu arsenu a kryolitové formy floridu sodnohlinitého je velmi tvrdé a lehké, navíc nedráţdí spojivku a lze ho nosit po dobu jednoho a půl roku aţ dvou let. K jeho objevu došlo roku 1835 a je s ním spojováno jméno Ludwig Müller-Uri. Tento sklář z Německa napomohl k vývoji kvalitních skleněných očních protéz. Müller-Uri vyráběl původně oči pro panenky. Tyto oči byly velmi podobné očím člověka, proto ho místní oftalmolog Meiningen poţádal, aby vyráběl oční protézy pro jeho pacienty. Müller-Uri neměl ţádné zkušenosti a poznatky, které by mu pomohly s problémy spojenými s výrobou a umístěním protéz. Protézy jiţ byly produkovány ve Francii, Čechách a Benátkách, ale postup výroby byl utajen a předáván pouze z otce na syna. V průběhu několika let Müller-Uri překonal všechny překáţky, a dokonce se mu podařilo vytvořit vlastní barvy a jedinečnou techniku barvení duhovky. Jeho syn přišel o levé oko, coţ ho motivovalo vyrobit oční protézu, která by byla dokonalá ve všech ohledech. Připravoval také učně, kteří by mohli přispět k dosaţení rostoucí poptávky. Müller-Uri obdrţel za svou práci řadu ocenění, počínaje medailí v roce 1854. V roce 1876 byl pozván do Spojených států, aby ukázal své umění na výstavě ve Philadelphii a dostalo se mu tam i následného ocenění. V těchto letech se stalo Německo hlavním výrobcem skleněných očních protéz.

Obr. 10: Ukázka očí pro panenky, které vyráběl Müller-Uri. [47]

V roce 1851, kdy byla výroba očních protéz v Německu na vzestupu, začaly být vyráběny první oční protézy i v Americe. Roku 1851 Peter Gougelmann, rodák z Ţenevy a praktikant u Boissoneaua v Paříţi, začal s produkcí očních protéz v domě na Van Dam Street v New Yorku. V této době byla Francie na sklonku své bývalé slávy související s výrobou očních protéz. Gougelmann získal své vzdělání ve Švýcarsku, později strávil několik let v Německu, 22

které opustil kvůli Francii, kde byl pod vlivem profesora Boissoneara, který byl toho času nejslavnější výrobce očních protéz. Poté co několik let spolupracoval s Boissonearem, rozhodl se uplatnit své schopnosti v tomto oboru a roku 1848 odplul do Ameriky. Několik let trávil snahou vyrobit potřebné sklo, ale v jeho pokusech mu bránil nedostatek znalostí v oblasti chemie. Jeho úspěchy přišly, aţ kdyţ začal spolupracovat s Bauchem, který měl znalosti z výroby skla. Po roce se mu konečně podařilo získat poţadovanou směs skla, která by při popouštění nepraskala. Poté si otevřel kancelář v domě na Van Dam Street. Tehdy se o skleněných protézách moc nevědělo, pacienti proto nebyli moc častí a bylo obtíţné je získat. I přes to vše se Gougelmannovi podařilo získat uznání a rozšířit svou ţivnost, instruoval dokonce i další učedníky. Podnikání bylo situováno do více profesionálního prostředí, neţ je tomu dnes. Francouzští výrobci očních protéz, společně s Müllerem-Urim, oddělili přední část skleněné koule obsahující duhovku a rohovku od zadní části. Tohoto bylo dosaţeno vloţením skleněné tyčinky do otvoru, kterým se do skleněné koule foukalo, čímţ se vytvořil tvar skořápky. Zpočátku byly ostré a dráţdivé hrany obrušovány, později byly zaoblovány tavením. V roce 1878 profesor oftalmologie Pagenstecher navrhl bratranci Müllera-Uriho, aby neodděloval zadní stěnu skleněné koule od přední části. Dvojvrstevná skořápkovitá protéza byla mnohem pohodlnější a měla hladší hrany. Enukleace spojená se ztrátou objemu vyuţívala rovněţ tento typ. Hermann Snellen, holandský lékař, nástupce mnohem slavnějšího Franse Cornilise Donderse, ředitele oční kliniky v Utrechtu, nikdy oční protézu sám nevyrobil. Představil však dvojstěnnou protézu, kterou částečně vymyslel ve Spojených státech v roce 1898. Oční protézy s dvojitou stěnou jsou od té doby nazývány Snellenovy reformní protézy. Ukázalo se, ţe tento typ usnadnil pohyb protézy a zlepšil taktéţ její udrţení v očnici. Od té doby většina výrobců skleněných očí vyţívá originální nebo upravený model reformního oka. Později v devatenáctém století vedly obtíţe spojené s křehkostí skleněných protéz, mnoho lékařů k experimentování s odolnějšími materiály. Roku 1881 Neiden navrhl výrobu očních protéz z šedého vulkanitu, s tímto materiálem bylo do určité míry experimentováno. Roku 1884 Van Duyse podrobně popsal metodu výroby materiálu a jeho tvarování pro výrobu očních protéz. Tento materiál sestával z čtyřiceti osmi oxidů zinku. Při výrobě materiál měknul v horké vodě o teplotě 95 °C a poté se umístil do formy, nebo byl tvarován ručně. Bylo docela snadné jím překrýt smaltované sklo duhovky a zornice. Takto vznikly první oční protézy z plastických hmot. Frohlich a Van Duyse experimentovali se slonovinou, hliníkem a rohovinou. Jejich cílem bylo vyuţít všechny moţné látky, které by mohly být pouţitelné 23

a adaptabilní a zároveň měly poţadovanou lehkost a trvanlivost. Určitého úspěchu dosáhli pouţitím slonovinové kosti a rohoviny, pokud byly leštěné. Kov byl z výroby vyloučen, neboť chemické vlastnosti způsobují, ţe není vhodným materiálem. Je vysoce pravděpodobné, ţe orbitální sekrety by s ním rychle reagovaly a zdrsňovaly povrch protézy. Následně Frohlich experimentoval s celuloidem a zjistil, ţe má podobné vlastnosti jako vulkanit. Přestoţe metody na přizpůsobení tohoto materiálu v očnici byly odlišné, měl výborné komerční propozice, a to byl základní důvod, proč ho výrobci očních protéz přijali. Přesto se prokázalo, ţe i nadále je nejlepším řešením sklo, protoţe vulkanit byl příliš šedý a vlastnosti celuloidu se v důsledku kapalin v očnici zhoršovaly. Sklo proto prakticky ovládlo trh. Roku 1833 získalo Německo monopol na dodávku skla. Uzavřená německá produkce výroby očních protéz byla částečně zodpovědná za vývoj speciálního skla vhodného pro výrobu protéz. Toto sklo vytvářelo přirozený lesk a vzhledově se podobalo normálnímu oku. Ještě dlouho poté, co se začaly oční protézy vyrábět i v ostatních zemích, bylo sklo pro jejich výrobu dováţeno z Německa. Největšího rozvoje a upotřebení se očním protézám dostalo v období válek kvůli velkému mnoţství očních úrazů. Se začátkem druhé světové války byl pozastaven dovoz očních protéz z Německa. Vzniklý nedostatek skleněného materiálu následně vedl k výzkumu. V roce 1939 Amerika začala výrobu očních protéz ze syntetické pryskyřice pouţívané v zubních laboratořích dnes známé jako polymethylmethakrylát (PMMA). Sklo začalo postupně ztrácet svoji popularitu, do popředí se dostala akrylová protéza, kterou bylo jednodušší zkonstruovat a přizpůsobit, nebyla tak náchylná k rozbití a měla mnohem delší ţivotnost. Proto byl od roku 1940 kladen důraz na akrylát. V roce 1941 Paul Gougelmann představil plastovou oční protézu veřejnosti. První plastová oční protéza byla nejspíše vyrobena na Novém Zélandu. Někteří jsou však toho názoru, ţe byla vyrobena v nemocnici armády Spojených států za druhé světové války. V lednu 1943 vyrobil celoplastové protézy také Stanley F. Erpf v Anglii. Téhoţ roku v červnu se to podařilo i Miltonu S. Wirtzi ve Spojených státech a Viktoru H. Dietzovi v srpnu. Všichni tři tito výzkumníci byli důstojníci u Dental Corps pracující pro americkou armádu, ale kaţdý z nich pracoval nezávisle na ostatních a v jiné lokalitě. S jistotou lze tedy říci, ţe první plastové protézy se začaly objevovat během druhé světové války a byly vyráběny převáţně z methakrylátové pryskyřice. Skleněné protézy se pouţívaly jen pro přechodné účely a jako formátory. Akrylová protéza se vyvíjela podobně jako skleněná s ohledem na tvar a metody lití. Roku 1944 byla vyvinuta standardní technika pro výrobu akrylové oční protézy. Mnoho problémů souvisejících s nošením skleněné protézy se projevilo i u akrylátové. Patří sem 24

bolest v důsledku špatného vsazení, akumulace mukózního sekretu v prázdném prostoru za protézou skořápkového typu, nedostatečná motilita a v mnoha případech deformace víčka v důsledku špatného tvaru. Některé z těchto problémů byly částečně překonány po zjištění, ţe by měla oční protéza přesně napodobit tvar očnice. K otisku se pouţívalo měkkého vosku, který byl zatlačen do očnice. Deformoval však tkáně, a proto byla tato metoda nepřesná. Nicméně poslouţila výrobcům jako hrubý návod. Po druhé světové válce se začaly oční protézy všeobecně pouţívat. Zvláště děti se protézkám dobře přizpůsobovaly, nasazovaly a vyndávaly si je s úţasnou rychlostí, coţ znepokojovalo kolemjdoucí. Rozvoj nastal i na poli chirurgie, kdy se zkoušela protéza našít do zbytkového kuţele svalů, aby se zajistila její správná poloha. Velké společnosti začaly s produkcí skladových očních protéz, které představovaly 12 nejčastějších tvarů. Roku 1960 vyvinul Američan Lee Allen modifikovanou metodu otisku. Tato metoda zahrnuje duplikaci tvaru očnice a vytvoření přesného předního povrchu protézy, coţ předchází nesprávnému postavení víček. Povrch celé protézy pak musí být pro optimální uchycení v očnici správně vyleštěn. Roku 1958 vznikla první mezinárodní organizace protetiků – American Society of Ocularists. [8, 23, 30, 32, 34, 38, 46]

Obr. 11: Skladové oční protézy. Lékaři museli mít velké množství zkušebních očních protéz. [47]

25

3.4 Výroba očních protéz na území České republiky V Čechách začala výroba očních protéz po první světové válce v Jablonci nad Nisou. Začal s ní Ulmann, který se tomuto řemeslu vyučil v Německu. Jeho práce byla v té době jedinečná, proto mohl po válce dál rozvíjet své řemeslo, namísto toho, aby byl odsunut. V dílně s ním pracovali maximálně dva spolupracovníci. Posléze zaučil i své další nástupce, k nimţ patří Jindřich Pokorný a Břetislav Pivrnec. Pivrnec seznámil s postupem výroby dnešního majitele firmy, Petra Adamovského. Adamovský vystudoval sklářský obor, a tudíţ měl při svých začátcích jistou praxi v práci se sklem. Od roku 1987 se věnuje výrobě očních protéz ze skla. V té době výroba spadala pod státní podnik Oční optika Praha, roku 1992 se osamostatnil. Hlavní pracovní náplní firmy je zhotovování skleněných očních protéz pro lidi, kteří přišli o oko následkem úrazu nebo nemoci. Zhotovují také oční protézy a formátory pro nemocnice, ve kterých se zabývají očními operacemi. K dalším výrobcům skleněných očních protéz patří Vít Šťovíček, který roku 1992 zaloţil sklářskou dílnu v Ústí nad Labem. Vyučil se foukačem skla v Ţelezném Brodě a zaměřuje se na kusovou a malosériovou výrobu. Koncem roku 1959 se v Československu se souhlasem ministerstva zdravotnictví začaly vyrábět v Národním podniku Oční optika i akrylátové oční protézy. Výzkum vedl Jaroslav Holub a díky dobrým výsledkům se začala akrylátová pryskyřice pouţívat pro výrobu. Základní sloţkou pro výrobu očních protéz je dodnes. Výrobou akrylátových očních protéz se u nás zabývá Jitka Klíčníková v Brně, Ľudovít Gruber v Opavě a Ronald Szarvas v Praze. V Praze se oční protézy vyrábí od roku 2006 a mimo vlastní výrobu je zde i moţnost úprav, jako je přeleštění a dotvarování, v případech, ţe protéza špatně sedí. [6, 40, 41, 61]

26

4 Skleněné oční protézy 4.1 Vývoj a výroba 4.1.1 Vývoj Jak uţ bylo řečeno, sklo jako materiál pro výrobu začal jako první propagovat Paré ve Francii v 16. století. Později se centrum výroby přesunulo do Benátek a přes Francii se dostalo do Německa. To se stalo ve výrobě skleněných očních protéz velice úspěšným a odtud také pochází technologie výroby. O největší úspěchy se zaslouţil Ludwig Müller-Uri, pocházející z města Laucha, které je dnes historickým sklářským městem.Müller-Uri pouţíval k výrobě očních protéz písek s nízkým obsahem oxidu ţeleza. U nás se výroba skleněných očních protéz rozvinula po první světové válce v Jablonci nad Nisou. Se začátkem druhé světové války přestalo být výhradním materiálem pro výrobu sklo. Nicméně je v Evropě pro své kladné vlastnosti stále pouţíváno. [27, 41]

4.1.2 Materiál pro výrobu Do České republiky je sklo pro výrobu očních protéz dováţeno z Německa. Materiál lze rozdělit do tří skupin podle toho, kterou část protézy tvoří. Bulbus je vyroben ze speciálního opálového skla, které neobsahuje těţké kovy a kadmium. To je důleţité ze zdravotního hlediska, protoţe sklo je v trvalém styku s oční spojivkou. Opálové sklo musí být dobře zpracovatelné, homogenní a mít stejnou roztaţnost jako další druhy skloviny. Neprůhledný materiál se získá kombinací 30 % silikonu, 20 % draslíku, 30 % oxidu olovnatého a 10 % oxidu cínu. Materiál na duhovku tvoří široká škála barevných skel. Ty se mezi sebou mísí a tím se dosáhne optimální barvy duhovky. Rohovka je tvořena krystalickým sklem, které překrývá barevnou duhovku. Transparentní sklo na rohovku obsahuje stejné sloučeniny jako sklo pouţité na bělimu, vynechají se pouze oxidy kovů. Vrstvením se docílí hlubokého a přirozeného pohledu. V Německu se k výrobě pouţívá speciální kryolitní sklo, které není organické a je sloţené částečně z kryolitu a částečně z křišťálu. Vytváří dobrý kosmetický vzhled protézy a neuvolňuje ţádné škodlivé látky. Hmotnost protézy z kryolitního skla se pohybuje mezi 1,3 aţ 4,5 gramy. [34, 41]

27

4.1.3 Postup výroby Výroba skleněné oční protézy je velmi náročná, je důleţitá jak vysoká manuální zručnost výrobce, tak i cit pro barvy a jejich mísení. Klient je přítomen celému procesu výroby. Ten trvá přibliţně hodinu, z čehoţ minimálně 20 minut trvá měření očnice nového pacienta. Klient, který jiţ oční protézu nosí a vyhovuje mu, nemusí tato měření znovu podstupovat. Nejprve je nutné změřit pacientovu orbitu a zvolit vhodný tvar budoucí protézy. Kontroluje se hloubka očnice, tvar víček, funkce víčkových svalů a stav po provedené operaci. Optimální tvar se posléze vybere vkládáním zkušebních modelů protéz do prázdné očnice. Nástroje pouţívané k výrobě jsou sklofoukačský kahan, pinzety, hladítka a kleště slouţící k drţení výrobku. Nad kahanem se nahřejí asi 2 cm dlouhé skleněné trubice, ze které se odtáhne odtaţek. Z odtaţku se potom vyfoukne kulička o velikosti oka, která je ve středu trubičky, jejíţ jeden konec je odstraněn. Na vrchlík kuličky se nataví základní barva, která se profoukne do tvaru půlkuličky. Na vzniklou polokouli se maluje budoucí duhovka vhodně zvolenými barevnými tyčinkami tenkými zhruba 2 mm. Jako předloha slouţí zdravé oko. V minulosti bylo nutné si obstarat nebo vyrobit barevný výkres pacientovy duhovky, který pak doprovázel objednávku. Výrobci si pro ulehčení vytvořili propracované schéma, které představuje přibliţně 50 barevných variací a rozloţení duhovky. Pro kaţdou duhovku se zde najde alespoň jedno vyobrazení. V současné době veškeré informace nutné k výrobě poskytuje barevná fotografie. Nejsnadněji se napodobují tmavé duhovky, černé nebo hnědé. Naopak nejobtíţnější je namíchání modré a zelené barvy. Je moţné na duhovku nanést i drobounké tmavé pigmentové tečky. Po dobarvení se půlkulička rozehřeje a profukováním je docíleno vyrovnání budoucí duhovky s koulí. Sklo se musí tavit rovnoměrně, jinak dochází k nerovnostem okraje duhovky. Do středu se nanese černou skleněnou tyčinkou zornice o průměru asi 3 mm. Hladítkem se černé sklo rozmačká do poţadované velikosti. Vše se znovu rozehřeje, rovnoměrně otáčí a profukuje. Dojde tak ke stavení všech skel. Je-li duhovka shodná se zdravým okem, pokračuje se vytvořením krystalového povrchu. Rozehřeje se krystalová tyčinka a vrchlík koule s duhovkou. Krystal se přitaví na duhovku a tím se získá dojem hloubky a lesk stejný jako u přirozeného oka. Nanášení vrstvy krystalu patří k nejrizikovějšímu kroku. Výsledný dojem je dotvořen kresbou cévek na bělimu. Cévky se naznačují nitkami o tloušťce vlasu vytaţenými z červené tyčinky. Pro vyhlazení budoucí protézy následuje opět zatavení v plameni. Ke konci se foukáním dotvarovává koule dle předlohy. Plamenem se 28

objíţdí budoucí okraje a tvar je i nadále neustále kontrolován a měřen měrkou, aby bylo dosaţeno poţadovaných rozměrů potřebných pro pacienta. Zadní část koule se nahřeje a profukuje, čímţ je připravena na odstranění a protéza získá poţadovaný skořápkovitý tvar. Protéza se posléze chladí v předehřátém grafitovém kelímku s pískem. Tato fáze trvá přibliţně 40 minut a můţe při ní dojít k popraskání, jelikoţ výrobek nemá na průřezu stejnou tloušťku. V Německu se pouţívají pece pro řízené chlazení, kde je protéza po dobu 25 aţ 30 minut. Po vychladnutí se omyje ve vlaţné vodě a lze provést zkoušku na pacientovi. V případě, ţe je protéza chybně vytvořena, má neadekvátní velikosti, neodpovídající barva duhovky či umístění zornice, musí začít výroba nové protézy od začátku. Chybně vyrobenou oční protézu nelze předělat. [23, 41, 50]

Obr. 12: Pracovní stůl s hořákem. [50]

Obr. 15: Nástroje pro měření vzdáleností, barevné tyčinky. [50]

Obr. 13: Částečně dokončená protéza, černé tyčinky na pupilu. [50]

Obr. 14: Nástroje k uchopení oční protézy v konečné fázi výroby. [50]

29

Obr. 16: Sklo se vyfoukne do kuličky velikosti oka. [50]

Obr. 17: Přední nosná část je odstraněna. [50]

Obr. 18: Natavení základní barvy. [50]

Obr. 21: Tvarování základní barvy. [50]

Obr. 20: Použití barevných tyčinek. [50]

Obr. 19: Tvorba rohovky. [50]

Obr. 24: Simulace krevních cév. [50]

Obr. 23: Finální úprava protézy. [50]

Obr. 22: Odstranění zadní nosné tyčinky.

4.2 Péče a životnost O protézu je nutné správně pečovat, předejde se tak případným zdravotním komplikacím i rychlejšímu opotřebení protézy. Jelikoţ slzy rozrušují povrch protézy, je nutné protézu ráno a večer vyndat a opláchnout pod tekoucí vodou. Tím se odstraní nejen zbytky tělní tekutiny, ale i prach. V případě znečištění, které se hůře smývá, je doporučeno uloţit protézu na 10 minut do roztoku obsahující 1 čajovou lţičku kuchyňské soli na 1 litr vody a následně vyčistit měkkým kartáčkem. Poté je vhodné protézu důkladně opláchnout čistou vodou. K očištění je moţné pouţít i borovou vodu. 30

Doporučuje se i vyplachování orbity, zvláště v případě zánětlivého onemocnění, nachlazení nebo chřipky. Při pocitu suchého oka se doporučuje pouţít zvlhčující kapky. Při správném pouţívání je moţné kontinuální nošení. V případě, ţe pacient nechce mít protézu nasazenou přes noc, je vhodné ji vyčistit, vysušit a uloţit ji do uzavřené nádoby. Pokud dojde v důsledku nepravidelností a drsnosti povrchu protézy ke dráţdění očnice a tím ke zvýšené produkci slz, je vhodné oční protézu vyměnit. Pacient má od pojišťovny nárok na 2 kusy skleněných protéz ročně, ty jsou plně hrazeny zdravotní pojišťovnou. Protéza se vyrábí na lékařský předpis a není nutné schválení revizním lékařem. V případě rozbití si pacient novou protézu hradí sám. U očních protéz ze speciálního skla představuje doporučovaná ţivotnost asi jeden aţ jeden a půl roku. [27, 41, 52]

4.3 Výhody a nevýhody 4.3.1 Výhody Skleněné oční protézy jsou řešení pro pacienty, kteří nemohou kvůli alergii nosit akrylátové oční protézy. K jejich kvalitám patří i stálost barev a lesk věrohodně napodobující zdravé oko. Duhovka působí plasticky a hloubkově. Technika zpracování navíc vytváří hladký povrch bez výčnělků, který zajišťuje konfort při nošení. Výborná je i smáčivost skla, díky ní slzy vytváří na povrchu tenký kluzký film, který chrání citlivou spojivku před výraznějším třením. Navíc je pacientovi protéza vyrobena během jedné schůzky, a to přímo na počkání. [41, 52]

4.3.2 Nevýhody V porovnání s akrylátovými protézami se při výrobě se sklem pracuje obtíţněji. V důsledku kontaktu protézy s očními tekutinami, které mají niţší pH, je povrch rozrušován, coţ způsobuje nepříjemné pocity při nošení. Sklo je náchylné k poškrábání, například prachem nebo nečistotami, která vniknou pod víčko a poškodí povrch protézy rýhami. Hlavní nevýhodou skleněné oční protézy je její křehkost. K rozbití dochází zejména při vyndávání protézy při jejím ošetřování, můţe se však roztříštit i při sportu či nehodě. Je také nutno dát pozor na vystavování protézy velkým teplotním změnám, neboť můţe dojít k jejímu popraskání. V zimě protéza studí a je zde i moţnost přimrzání slz na povrch protézy. Co se vzhledu týče, jediný problém tvoří zornice, která se zvlášť při pohledu zblízka jeví jako kulička, působí rušivě a nepřirozeně. [41]

31

5 Akrylátové oční protézy 5.1 Vývoj a výroba 5.1.1 Vývoj Testování akrylové pryskyřice začalo v USA roku 1943. Bylo nutné najít jiný materiál neţ sklo, jehoţ dovoz byl pozastaven. Navíc některé jeho vlastnosti nebyly plně vyhovující. Začaly se proto vyrábět skladové akrylátové oční protézy v několika tvarech a barvách duhovky. Ty však nemohly zajistit pacientovi dostatečný konfort, proto se přešlo na individuální výrobu. V současné době se jako materiál pro výrobu pouţívá akrylát, superpont a metylmetakrylát. Tento základní materiál tvoří z 95 % směsi, zbývajících 5 % jsou veřejnosti neznámé stále se měnící přísady.

5.1.1.1 Skladové oční protézy Toto rozdělení platí jak pro akrylátové, tak pro skleněné protézy. Skladové oční protézy produkují komerční optické firmy. Výroba můţe být provedena ve velmi krátkém časovém úseku, ale estetické a funkční výsledky nejsou uspokojivé. Skladové protézy jsou k dostání ve třech základních tvarech, oválný, standardní a třírohový (ledvinkovitý). Kaţdý tvar má pak tři velikosti, malý, střední a velký a jsou vyráběny pro pravé nebo levé oko. Duhovka je produkována ve třech základních barvách, hnědá, oříšková a modrá a individuální barvy jsou získány překrýváním odpovídajících efektů. Barvy skléry jsou různé. Základní velikost duhovky je 11,5 mm a velikost pupily 3,5 mm. V mnoha případech lze s nimi dosáhnout uspokojivého výsledku, jsou dodávány ve standardních velikostech, tvarech a barvách. Nicméně, většina pacientů si i po příslušné úpravě stěţuje na nepohodlí kvůli nedostatečnému přizpůsobení podkladových měkkých tkání. Špatná apozice mezi skladovou protézou a povrchem tkání vede k nerovnoměrnému rozloţení hmotnosti a konstantnímu dráţdění povrchu. To se projevuje ve formě chronického výtoku a povislosti dolního víčka. Vzduchová kapsa vytvořená mezi protézou a očnicí je dobré médium pro růst bakterií. Kromě velikosti můţe působit nepříjemně i odlišná barva oční protézy.

K výhodám skladových protéz patří rychlá výroba, proto mohou slouţit

pacientovi v době, kdy individuální protéza ještě není dokončena. Přizpůsobení je moţné i bez specialisty, který dokreslí duhovku a skléru. Dají se také pouţít jako formátory nebo výztuhy následně po operaci, v tuto dobu slouţí k podpoře správného růstu a orientaci tkáně v operované části. [4, 17, 27, 30, 30]

32

5.1.1.2 Individuální oční protézy Jedná se o individuálně konstruované, ručně malované oční protézy. To vyţaduje jisté umělecké schopnosti pro vytvoření přesného duplikátu duhovky a skléry. Jedná se o časově náročný proces. Individuální akrylátové oční protézy dosahují dokonalého kontaktu s tkáňovým lůţkem. Umoţňují rovnoměrné rozloţení objemu a hmotnosti v očnici, čímţ vzniká lepší kosmetický vzhled, větší pohodlí pro pacienta a adaptaci na protézu. Navíc je řešením pro pacienty, kteří mají hluboký horní sulcus, mírný stupeň blepharoptózy či očnici s jizevnatými pásy. Ze zkušenosti vyplývá, ţe pokud je protéza vloţena natěsno, vytvoří se za ní v oční dutině prostory a dochází ke slučování slz a mukózního hlenu. Po nějaké době začne pacient pociťovat tíhu v oční dutině, coţ ho donutí protézu vyjmout. Individuální protézy však poskytují kontakt s očnicí, coţ umoţňuje při nasazení výborné spojení s orbitálními měkkými tkáněmi a neponechává ţádný prostor pro akumulaci slz. Navíc kontakt s orbitální tkání poskytuje stabilizaci v očnici a dále sniţuje sekreci slz z očnice. [17, 30, 34]

Obr. 25: Porovnání skladové a individuální protézy. [30]

5.1.2 Výroba 5.1.2.1 Technika používající otiskovací lžíce Je to nejčastěji pouţívaná technika. Pouţívají se otiskovací lţíce tvarem podobné skladovým očním protézám. Tyto lţíce jsou vyrobeny z akrylátové pryskyřice s perforací podporující v toku a retencí k otiskovacímu materiálu. Mají dutou rukojeť, kterou se zavádí plastová jednorázová otiskovací stříkačka. Nejprve se na obočí aplikuje vazelína slouţící ke snadnému odstranění vloţené otiskovací hmoty. Otisk očnice je sejmut pomocí otiskovacího materiálu, jako jsou otiskovací sloučeniny, dentální vosky, irreversibilní hydrokoloid a elastomerní materiály. Pacient je posazen na ţidli do vzpřímené polohy a udrţuje pevný 33

pohled přímo před sebe ve středové pozici. Je poučen o pohybech očí a mrkání během následujících 4 aţ 6 minut, kdy bude vloţen otiskovací materiál, aby vznikl funkční otisk. Při vkládání otiskovací lţíce do oka se pacient dívá dolů. Lţíce se nejprve vloţí pod horní víčko, následně pod dolní. Pohled pacienta pak zaujme primární pohled přímo. Otiskovací hmota je pomocí injekční stříkačky pomalu vstřikována do očnice přes dutou rukojeť otiskovací lţíce. Dává se pozor, aby nevznikly vzduchové bubliny. Přibliţně po 90 sekundách materiál zatuhne a opatrně se odstraní z očnice. Otisk se zkontroluje, musí být zaznamenány všechny plochy. Po opláchnutí vodou se otisk nasadí zpět do očnice pro kontrolu obrysů víček a pohyblivosti. Jsou-li zaznamenány nesrovnalosti, jako zkreslení nebo nepatřičný posun tkání, je nutné celý proces zopakovat. Pokud je otisk přesný, odstraní se přebytečný materiál z přední části. Periferie otisku pak slouţí jako základ pro výrobu oční protézy. Mezikrokem můţe být zhotovení voskového modelu. Nejprve je třeba vyrobit formu z alginátu, který se smíchá s vodou. Tato směs se nalije do plastového kelímku, ve kterém je otisk. Během 2 aţ 3 minut alginát ztvrdne a forma se nařízne podél linií otiskovací lţíce. Tato forma se pak plní roztaveným řezbářským voskem, který se nechá ztvrdnout. Voskový model se pak pouţije k výrobě formy z dentálního kamene. Dentální kámen je derivát sádry, má větší hustotu a je tvrdší neţ sádra. Forma z dentálního kamene se také můţe vyrobit rovnou za pouţití otisku. Pro správnou orientaci je moţné udělat po stranách formy značky. Po ztvrdnutí formy se její povrch natírá separačním materiálem a následně se do takto připravené formy můţe nalít roztavený vosk. Voskový model se následně zkontroluje a případně upraví, aby přesně simuloval ztracené oko. Kontroluje se, zda má správnou velikost, podporuje tkáně, simuluje oční pohyby a má správné pokrytí očními víčky. K simulaci duhovky při výrobě akrylátové protézy existuje více způsobů výroby i centrování. Nejjednodušší moţností je výběr předvyrobeného disku, který odpovídá barvě zdravého kontralaterálního oka. K pracnějším způsobům patří malování duhovky na disk pomocí olejových barev vmíchaných do polymethylmethakrylátového barevného media. Dále můţe být průměr duhovky vystřiţen z bílého tvrdého papíru, který odpovídá velikosti pacientovy duhovky. Maluje se na něj pomocí akrylových pigmentů. Lze také udělat digitální fotografii duhovky pacienta pomocí digitálního fotoaparátu s makro objektivem a bleskem. Fotografie se vyhodnotí a porovná s duhovkou pacienta. Pouţije se grafický software pro nastavení drobných rozdílů v barvě, jasu, kontrastu, odstínu nebo pro formátování obrazu. Pokud je to nutné, provádí se další úpravy včetně barevných. Výsledný obraz se vytiskne. Papír se pokryje ve třech vrstvách voděodolným sprejem pouţívaným pro umělecká díla. 34

Připevní se k očnímu disku a zamalováním kolem okrajů se dosáhne maximálního utěsnění. Disk se pak umístí do voskového vzoru a vyhodnocuje se dodrţení parametrů. Pouţití digitálního zpracování při výrobě očních protéz představuje několik výhod ve srovnání s technikami barvení. Digitální obraz poskytuje přijatelné estetické výsledky, protoţe přesně kopíruje duhovku pacienta s minimálními úpravami barev. Popsaná metoda je jednoduchá, zkracuje dobu výroby a vyţaduje minimální umělecké dovednosti. Nutné je však speciální digitální fotografické vybavení a počítačový software, který umoţňuje zpracování obrazu. V současnosti je však potřeba ještě další sledování ke zhodnocení dlouhodobé barevné stálosti a stárnutí těchto protéz. Pro dosaţení symetrie obou očí je nezbytná centrace duhovky a označení roviny rohovky. Metody dosaţení symetrie jsou: 1. Použití interpupilární vzdálenosti. Po vyrobení se voskový model vkládá do očního důlku pacienta. Po zavedení symetrie mezi modelem a okem při respektování poloh a rovin je označena vzdálenost pupily netoxickým popisovačem. 2. Použití Hirschbergova testu v případě, ţe není přítomna hrubá asymetrie orbit. Základ oční protézy je vyroben z bílého akrylu a je zasunut do orbity. Pacient fixuje světelný zdroj, který je vzdálen 50 cm. Centrace pupily se řídí světelným reflexem ve středu modelu. 3. Opisování kruhu. Na bílý akrylový základ je protetikem namalován kruh odpovídající druhému oku. 4. Použití duhovko-rohovkového disku. Patří k nejobtíţnějším metodám, poskytuje však nejlepší výsledek. Do očního důlku se vkládá duhovkový disk ve voskovém modelu, pouţívá se řezbářský vosk a horké kovové špachtle a symetrické metody pokusu a omylu. Korneální knoflík se vyrábí za pouţití teplem polymerizující akrylátové pryskyřice. Velikost knoflíku je obdobná jako velikost duhovkového disku. Připojuje se k malovanému duhovkovému disku pomocí kyanoakrylátového lepidla. Máme-li voskový vzor, pokračuje se výrobou formy z dentálního kamene nebo sádry. Do této formy se umístí duhovková destička a zalije se bílým polymethylmethakrylátem. Ten se pak vytvrzuje v peci po dobu 2,5 hodiny. Udrţuje se teplota 110 °C a tlak 4 bary. Po vytvrzení se odstraní přebytečný materiál, protéza se brousí a leští. Je moţné vloţením do pacientovy očnice znovu zkontrolovat velikost a umístění duhovky v bílém základu. Pokud je výsledek uspokojivý, nastupuje proces tónování. Pro simulaci krevních cév se pouţívá bavlněných nití červené barvy. K vytváření přesného odstínu bělma odpovídajícího druhému oku se pouţívají suché stabilní přírodní jemně broušené barevné pigmenty. Jakmile je dosaţeno přesného přizpůsobení barev, báze protézy 35

se umístí do pece, kde se udrţuje teplota 85 °C po dobu 30 minut. To dovoluje barvě saturovat a zabraňuje budoucímu blednutí. Jakmile je tento proces dokončen, nanese se poslední vrstva čirého plastu, protéza se umístí zpět do formy a vrstva na předním povrchu polymerizuje, čímţ se dokončuje výrobní proces. Poté probíhá ořez a leštění. Konečná protéza ještě můţe vyţadovat drobné úpravy, jako je přidání nebo odstranění polymethylmethakrylátu v různých místech, coţ je důleţité pro otevírání a zavírání víčka, korekci ptózy, ektropia a jizevnatých pruhů. [2, 7, 12, 17, 27, 30, 47]

Obr. 27: Otiskovací lžíce. [48]

Obr. 26: Konečná protéza. [54]

5.1.2.2 Technika využívající skladových očních protéz Účelem tohoto technického postupu je poskytnout pacientovi dobře padnoucí protézu a sníţit počet laboratorních kroků a schůzek pro výrobu oční protézy. Tato technika pouţívá pro otisk skladové oční protézy příslušné velikosti a barvy, protéza je pak přizpůsobena selektivním broušením nebo přidáním akrylové pryskyřice. Je zvolena barva duhovky odpovídající kontralaterálnímu oku. Periferie a zadní plocha je redukována o 2–3 mm. Do defektu je pak aplikován alginát a protéza se vloţí dovnitř. Je také moţné pouţít techniku, kdy se na povrch protézy aplikuje nízkofúzní sloučenina, která se zahřeje, a protéza se vloţí do očnice na dobu 30 sekund. Pro přesnou reprodukci povrchových detailů se na povrch protézy aplikuje lehká polyvinylsiloxanová hmota a protéza se znovu vloţí do očnice. Neţ materiál ztuhne, je nutné zkontrolovat vizuální osu. Ta je simulována připojením tyčinky do oblasti duhovky v pravém úhlu k povrchu rohovky skladové protézy. Pacient se dívá dopředu a přerušovaně zavírá víčka. Otisk je hotový po cca 5 minutách, kdy materiál ztuhne. Poté je odstraněna pomocná tyčinka a otisk se vrací zpět do očnice, kde se kontroluje poloha duhovky a velikost pupily. S pomocí otisku se pak vyrábí sádrová forma. Povrch otisku se 36

natře materiálem „die stone― (α-hemihydrát sádry) a je vloţen do dvoudílné kyvety, v jejímţ spodním dílu je sádra. Po 10 minutách, kdy sádra ztvrdne, se aplikuje separační médium, na horní část skladové protézy se nanese die stone, přiklopí se horní část kyvety a naplní se sádrou. Kyveta je umístěna do vařící vody a posléze je moţné skladovou protézu vyjmout. Nízkofúzní sloučenina se odstraní a skladová protéza se důkladně vyčistí a vrátí do horní poloviny kyvety. Separační médium se aplikuje na dolní polovinu otisknutého povrchu. Na něj se pak nalije roztavený vosk a uzavře se horní polovinou kyvety se skladovou protézou. Po ztvrdnutí vosku se kyveta otevře a protéza se zkouší pacientovi a kontrolují se její parametry. Následně je namíchán čirý polymethylmetakrylát, který se přidá do formy a stlačí se. Pokračuje se krátkým vytvrzovacím cyklem při teplotě 74 °C po dobu přibliţně 2 hodin, pak se teplota vodní lázně zvýší na 100 °C a zpracování pokračuje po dobu 1 hodiny. Po zpracování se protéza vyndá z nádoby, upraví a leští. Po leštění se protéza vyčistí (kartáčkem, mýdlem, vodou) a pak je dezinfikována. Modifikace skladových protéz můţe být dosaţeno za pouţití tkáňového kondicionéru. Tento způsob je pohodlný a vytváří zdravou klinickou odezvu měkké tkáně. Jeho biokompatibilita umoţňuje pokračující klinické vyuţití a zhodnocení oční protézy po dobu delší neţ 24 aţ 48 hodin. Tato metoda je zvláště vhodná pro rostoucí děti, u kterých je potřeba protézy pravidelně upravovat, aby se přizpůsobily rostoucí orbitě. Po 48 hodinách musí být elastická hmota kondicionéru převedena na akrylovou pryskyřici k dokončení protézy. Výhodou této techniky je, ţe je po celou dobu udrţována pozice duhovky. Zkracuje se také čas výroby a protéza můţe být vyrobena během jednoho dne. Její nevýhodou je, ţe je třeba pokrýt velké mnoţství očních protéz všech velikostí a barev duhovky a zornice. [17, 34]

5.1.2.3 Předání a výsledná kontrola protézy Protéza je vloţena do pacientovy očnice a zkontroluje se estetický vzhled. Duhovky zdravého oka a protézy musí být v jedné rovině. Víčka musí mít stejný tvar a oční štěrbina musí být na obou stranách stejná. Většinou se má duhovka protézy dotýkat okraje dolního víčka a částečně být překryta horním víčkem. Barva duhovky musí odpovídat zdravému oku, protéza ale občas nemá stejný lesk jako lidské oko. To můţe být způsobeno tím, ţe pryskyřice není zcela pokryta slzami. Vzhled protézy se můţe v prvních dvou dnech zlepšit. Stupeň pohyblivosti je testován pacientovými pohledy v různých směrech. Pohyblivost protézy závisí na velikosti a typu orbitálního implantátu. Protéza nesmí způsobovat ţádné nepohodlí. Dále je hodnocena stabilita a zakřivení přední a zadní plochy. Nakonec se dají pacientovi instrukce o hygieně a péči o protézu a pokyny k nasazování a vyndávání protézy. 37

Předpoklady pro adekvátní usazení protézy jsou hluboké fornixy ve všech kvadrantech, normální sekrece slz, efektivní náhrada objemu orbitálním implantátem, adekvátní objem orbitálního tuku, dobře nacentrovaný a pokrytý orbitální implantát a absence zánětu v orbitě. [7, 12]

5.2 Péče o protézu Ranní péče začíná důkladným ručním umytím. Oční víčka se umyjí navlhčenou teplou ţínkou s dětským šamponem, protoţe se zde vytvoří obvykle krusta ze sekretů. Nadměrná sekrece můţe nastat v případě nachlazení, prachu, alergie, špinavých rukou. Pravidelné oplachování protézy zvlhčovacím roztokem obvykle vyplaví všechny povrchové usazeniny. Šampon by měl mít neutrální pH, aby nepálil a navíc ničil bakterie. Teplá vlhká ţínka sníţí mnoţství sekretu, odstraní ho otřením směrem k nosu. Čištění směrem ven můţe způsobit otočení protézy nebo její vypadnutí. K odstranění sekretů je dobré mít vţdy po ruce balení papírových kapesníčků. V průměru je otření nutné třikrát aţ pětkrát denně. Je třeba vyhnout se pouţívání látkových kapesníků nebo holých prstů. Při vyjmutí se protéza musí vţdy vyčistit, předtím neţ můţe být znovu vloţena. Nikdy se nesmí čistit látkou, pískovým mýdlem nebo zubní pastou. Nejlépe je k čištění pouţít jemné mýdlo nebo dětský šampon, protéza se jemně omyje namydlenými prsty. Před opětovným vloţením musí být všechno mýdlo z protézy i rukou odstraněno. Je-li protéza vyrobena z akrylátového plastu, nesmí se nikdy ponořit do alkoholu, benzínu nebo bělidla. Pacient musí být informován, ţe pěny na holení, kolínské a další přípravky obsahující alkohol a rozpouštědla mohou protézu poškodit. Nesmí se ani sterilizovat v autoklávu. Protézy mohou být sterilizovány například v chladném sterilizačním mediu jako je Cidex. Jednou do roka je nutné protézu přeleštit. Ke zlepšení pohybu víček se pouţívá očních lubrikantů. [30, 53]

5.3 Životnost Není přesně definované, jak dlouho protéza vydrţí. Moderní plastové protézy jsou trvanlivé a nepraskají. Dochází však k postupnému zhoršování kvality plastu a pigmentů. Protéza by měla být měněna kaţdé tři roky. Jak je plast namáhán, dochází k delaminaci, oddělování jednotlivých vrstev na okrajích nebo kolem duhovky. Jedná se o tmavou jemnou linku, která roste, aţ dojde k úplné separaci. Delaminace je častou příčinou dráţdění víček a chronických výtoků. Při případném poškrábání oční protézy je moţné její přeleštění. Velikost se můţe zmenšit nebo zvětšit v závislosti na změnách očnice. Tyto změny mohou být způsobeny tukovou atrofií uvnitř orbity nebo růstem a vývojem u dětí. Je doporučeno chodit 38

na pravidelné kontroly, u dospělého jednou do roka, u dětí kaţdých 6 měsíců. V případě chronického zabarveného sekretu, bolesti nebo krvácení je nutné okamţitě vyhledat odbornou pomoc očního lékaře. Poukaz na protézu musí být schválen revizním lékařem. Kaţdá pacient má nárok na 1 protézu v průběhu 3 let. [30]

5.4 Výhody a nevýhody Protézy ze syntetické pryskyřice se kvůli niţší tvrdosti povrchu vyznačují větší mírou opotřebení, povrch se stává hrubším a nerovnoměrným po krátké době pouţívání. Není zde taková smáčivost jako u skleněné protézy. Akrylátové protézy jsou však odolnější vůči naleptávajícímu účinku slz. Nevýhodou je i menší plasticita duhovky, naopak pupila vypadá přirozeněji. Doba výroby je delší neţ u skleněných protéz. U některých pacientů se také objevují alergie na tento materiál. Velkou výhodou je však menší rozbitnost. [52, 60]

39

6 Orbitální protéza Protetická technika zabývající se oblastí hlavy a krku je známá od roku 1966. Orbitální protéza, jinak nazývaná také obličejová ektoprotéza nebo epitéza, slouţí k náhradě přední části oční koule, víček, řas a přilehlých měkkých tkání. Protéza není pohyblivá, stárne např. vlivem slunečního světla a tabákového kouře. Je třeba ji vyměnit kaţdé dva aţ tři roky. Pouţití protézy není moţné u všech pacientů. [10]

6.1 Indikace K pouţití orbitální protézy se zpravidla přistupuje při rozsáhlých defektech obličeje v důsledku úrazů (popáleniny, střelná poranění, autohavárie), po onkologických onemocnění a při vrozených deformitách. Nádory očnice představují 0,2–0,5 % všech nádorů. K radikálnímu chirurgickému řešení je nutno přistoupit i za cenu funkčních a estetických defektů. Exenterace tímto představuje nejvíce mutilující chirurgický výkon. Některé typy defektů mohou být sice vyřešeny v rámci plastické chirurgie, v případě měkkých tkání očnice je však nezbytná protetická rekonstrukce. [14]

6.2 Materiál Ţádoucí vlastnosti protézy jsou trvanlivost, biokompatibilita, flexibilita, nízká hmotnost, reprodukovatelnost, barevná stálost, tepelná vodivost, snadná výroba a pouţití, dostupnost a cena. V historii anaplastologie bylo vyzkoušeno mnoho materiálů například porcelán, přírodní kaučuk, ţelatina, latex, methylmethakrylát a silikon. Methakryláty jsou tvrdé, ale odolnější. Silikony jsou měkké a pruţné. Různé druhy elastomerů se pak liší svými fyzikálními a mechanickými vlastnostmi. Mezi jejich nevýhody patří změna barvy v čase, degradace fyzikálních a mechanických vlastností na okraji epitézy, nedostatečná kompatibilita s lepidlem, oslabení okrajů barvením, lepidly, rozpouštědly a čisticími prostředky a zhoršení statických a dynamických mechanických vlastností. Nejčastěji dochází ke změně barvy nebo roztrţení při odstranění protézy nebo lepidel. Pruţný silikon, který je u nás pouţíván, musí být i v tence modelované vrstvě pevný, aby se netrhal, a dostatečně pruţný, aby kopíroval pohyby okolních tkání. Dále zde musí být moţné vybarvení po vrstvách tak, aby mohla být napodobena pacientova kůţe. Z toho důvodu je základem translucentní bezbarvý silikon, který se dobarvuje vnitřně i zevně. Do jednotlivých vrstev se mohou dále přidávat vlákna simulující např. ţilky.

40

Biomateriály pro výrobu se stále vyvíjejí, studie ukázaly, ţe vhodnějším materiálem neţ konvenční silikonové pryţe můţe být chlorovaný polyethylen. Z něj vyrobené protézy je moţno opravit nebo předělat, navíc mají delší ţivotnost. Kromě toho můţe být chlorovaný polyetylen pouţit s jakýmkoliv typem lepidla. Má pevnější hrany, nepodporuje růst plísní a je nákladově srovnatelný se silikonovými materiály. Zpracování tohoto materiálu je však sloţitější. [21]

6.3 Výroba Faciální protézy jsou obvykle vyráběny na základě konvenčních zobrazení a technik. Dříve se pro výrobu faciálních protéz pouţívala převáţně otiskovací technika a otiskovací materiál (hydrokoloid, silikony). V poslední době díky pokroku v technologiích výroby a počítačových návrhů začíná přecházet výroba k automatizaci. Tyto techniky jsou schopny poskytovat konzistentně přesnou reprodukci morfologie obličeje. [11]

6.3.1 Metoda otisku Tato technika je praktikována zubními techniky na Stomatologické klinice VFN a 1. LF UK v Praze. Pro výrobu přirozeně vypadající epitézy je důleţité její estetické ztvárnění. To předpokládá cit pro harmonii, proporce a přirozenost, dále představivost jiţ ve fázi plánování protetické rekonstrukce, umělecký cit a talent pro realizaci. Pracovní postup při zhotovení epitézy zahrnuje následující kroky: 1) otisk zdravé a defektní oblasti obličeje, 2) zhotovení studijního modelu, 3) přípravu individuální lţíce, 4) otisk protézního loţe v individuální lţíci, 5) zhotovení pracovního modelu, 6) přípravu konstrukce odpovídající za retenci epitézy, 7) voskovou modelaci budoucí protézy, 8) zkoušku modelu na pacientovi, 9) vytvoření sádrové formy, 10) modelaci ze silikonu – nanášení po vrstvách a vnitřní barevné efekty, 11) polymeraci silikonu, 12) individualizaci povrchu – zevní dobarvení, řasy a obočí, 13) odevzdání epitézy a poučení pacienta. 41

Prvním krokem před samotnou výrobou je setkání s pacientem, pokud moţno ještě před primárním operačním zákrokem. Provede se fotografická dokumentace a otisk postiţených i zdravých tkání, které doplňují symetrii dané části obličeje. Z tohoto otisku pak vzniká studijní model, který slouţí jako předloha k budoucí modelaci epitézy. Pokud není moţné tento předoperační záznam uskutečnit, vychází se ze starších fotografií a vlastní kreativity. Studijní model je v těchto případech získán aţ z otisku zhotoveného v pooperační fázi po zhojení protézního loţe. Dalším krokem je získání otisku individuální lţící, z něj se pak vytvoří sádrový pracovní model. Za pouţití vosku v barvě lidské kůţe se pak modeluje voskový model těla epitézy. Ten se zkouší na obličeji pacienta, díky zvolené barvě lze lépe posoudit výsledný kosmetický efekt. Nutná je kontrola polohy umělého oka ve všech osách, jeho vzdálenost od kořene nosu a jeho zanoření do epitézy. V přítomnosti pacienta je pak dokončena modelace obou očních víček, zvláštnosti a detaily jako jsou například mimické vrásky, koţní póry a další tak, aby epitéza co nejpřirozeněji dokreslovala fyziognomii obličeje. Dále se naznačí linie a šířka obočí. Pomocí speciálního barevného vzorníku ze silikonu se vyberou poţadované odstíny pokoţky. Mnoţství odstínů závisí na barevné různorodosti kůţe a většinou je pouţito čtyř a více vzorků. Dokončený detailní voskový model se pouţije ke tvorbě dvojdílné sádrové formy. Po eliminaci vosku se oba díly formy důkladně očistí, odmastí a před vrstvením silikonové hmoty se na celý povrch formy nanese speciální izolační lak. Následující fázi je pacient opět přítomen, zubní technik dle dříve získaných informací začne s nanášením silikonového materiálu v několika barevných odstínech do formy. Přirozeného vzhledu se docílí prosvítáním barev z hlubších vrstev silikonové hmoty, která je postupně vrstvena. Materiál je dobarvován vnitřně i zevně.

První vrstva odpovídá povrchu epitézy a je transparentní.

Následuje jádro s vyšším obsahem opákních přísad. Mezi jednotlivé vrstvy je moţné přidat artefakty, které imitují např. drobné cévky. Okraje epitézy jsou velmi tenké (0,2–0,3 mm) a opět laděné do barvy pleti pacienta. Tato vrstva obsahuje menší mnoţství opákních látek, a proto umoţňuje prosvítání vlastní pokoţky. Přechod okraje epitézy na kůţi je nenápadný jak barevně, tak tvarově. Po naplnění formy následuje její uzavření a slisování silikonové hmoty. Po polymeraci, která se řídí návodem výrobce, zubní technik vyjme epitézu z formy, odstraní přebytky a zkontroluje její celistvost. Dalším krokem je jiţ první zkouška na pacientovi. Při ní se ověřuje správná pozici epitézy na obličeji, její retence a stabilita a její začlenění do celkové symetrie obličeje se zaměřením na funkční a estetické poţadavky celkové rekonstrukce. 42

Kontroluje se kosmetický výsledek hloubkového probarvení materiálu. Poslední úpravy epitézy spočívají v dolaďování velmi jemných barevných efektů na pleti. Můţe to být nedostatečná pigmentace nebo naopak pigmentové skvrny, névy, cévy. Dále můţeme barevně zvýraznit koţní vrásky, záhyby v okolí očních víček, případně další detaily, které pomohou „individualizovat― materiál protézy v duchu přirozené estetiky obličeje. Finální úpravou je vytvoření obočí a řas. Linie obočí musí respektovat symetrii obličeje. Jeho hustota, barva a směr růstu musejí dolaďovat celkovou rovnováhu a estetický vzhled jedince. Epitéza je pak fixována na podpůrném nosiči (brýle, implantáty). V případě ţe bylo rozhodnuto o fixaci na implantáty, je po jejich zavedení, zhojení tkáně a nasazení suprastruktury proveden definitivní otisk a je zhotovena akrylátová baze, do které jsou fixovány kotevní prvky. Na akrylátovou bazi domodeluje zubní technik finální tvar epitézy stejně jako u předcházejícího postupu. Posledním krokem je poučení pacienta – je informován o nasazování a snímání epitézy, o vlastnostech materiálu, z něhoţ je vyrobena, a o hygieně. Nevýhodou této techniky jsou problémy spojené se zkreslením otiskovaných měkkých tkání obličeje pacienta. Výsledek závisí na dovednostech a individuální schopnosti technika, který musí vhodně přizpůsobit protézu, aby zakryl deficit. [11, 20, 36]

Obr. 29: Studijní model s laboratorními analogy implantátů. [36]

Obr. 28: Výsledná silikonová epitéza. [44]

6.3.2 Výroba využívající digitální technologie Tato technika vyuţívá špičkové digitální technologie, díky kterým je zkrácena doba výroby. U nás je takto specializované protetické pracoviště od roku 2007 ve Frýdku-Místku. I zde probíhá úzká spolupráce pacienta, protetika a chirurga. Nezbytné je provést minimálně pět setkání s pacientem. Při úvodní konzultaci se stanoví návrh náhrady a měrné podklady. Při druhém setkání proběhne zkouška testovacího lůţka silikonové náhrady. Další schůzka zahrnuje konzultaci tvaru náhrady a určení barevného provedení. Následně musí dojít 43

k odsouhlasení tvarového a barevného provedení. Přičemţ následuje dokončení epitézy, její předání a poučení uţivatele. Trojrozměrný anatomický model je moţné získat bezkontaktním trojrozměrným měřením obličeje. K návrhu i výrobě epitézy je pouţito digitálních technologií CAD/CAM (computer-aided design a computer-aided manufacturing). V případě umístění implantátu lze zkonstruovat chirurgický model za pouţití DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) dat z postchirurgického scanu. Pomocí softwaru AMIRA se počítačově modeluje povrch kůţe a povrch kostí orbity. S pouţitím softwaru Rhinoceros jsou realizovány jednotlivé části modelu s posouzením tloušťky kostí, je tudíţ moţné určit ideální umístění implantátu. Zohlední se vloţené implantáty, objem šroubů a vytvořený model se prolne s místem chirurgického zákroku. Tato šablona představuje tvar budoucí epitézy, která je zrcadlovým srovnáním s oblastí zdravého oka. Tato metoda umoţňuje předvídat tloušťku epitézy a zachovat estetické ztvárnění. V technologii off set lze posouvat původní plochu, čímţ je moţné získat výslednou tloušťku a simulovat moţné polohy implantátů. Tyto pozice jsou určeny pro léčené oblasti, určují se linie, kde mohou být implantáty umístěny a jejich osy v závislosti na tloušťce kosti. Základní kroky výroby jsou: 1) Sběr anatomických trojrozměrných dat s vyuţitím snímací techniky – počítačové tomografie, magnetické rezonance, 3D optického skenování. 2) Generování (tvorba) 3D modelu počítačem – blueprint. 3) Výrobu fyzického prototypu: počítačem řízené (CNC) frézování, rapid prototyping. [1, 11, 57]

6.3.2.1 Sběr anatomických trojrozměrných dat 6.3.2.1.1 Počítačová tomografie (CT – computer tomography) Pouţívá se k pořízení trojrozměrných anatomických dat.

CT vyšetření jsou snadno

dostupná. Pouţití CT umoţňuje zaznamenání části těla sériově řez po řezu. Získané trojrozměrné údaje mohou být pouţity k vytvoření anatomického modelu nebo protézy z přesných rozměrů deformované strany obličeje. Tato technika vyţaduje velké mnoţství kontinuálních řezů (30–40 řezů 2 mm od sebe) pro stanovení hloubky kostí s obstojnou přesností. Nicméně pouţití CT vyšetření k získání 3D anatomických údajů, zahrnuje jisté dávky rentgenového záření. [11] 44

6.3.2.1.2 Magnetická rezonance (MRI – magnetic resonance imaging) Jedná

se

o neinvazivní

metodu,

která

vyuţívá

rozsáhlé

magnetické

pole

a elektromagnetické vlnění s vysokou frekvencí. Na rozdíl od vyšetření CT, které je alternativou MRI, tedy nenese ţádná rizika způsobená zářením (nulová radiační zátěţ). Projektuje trojrozměrný obraz měkkých tkání spolu s kostmi. Mezi nevýhody patří doba trávní, pacient musí zůstat nehybný během celého skenování a vysoké náklady. [11]

6.3.2.1.3 Trojrozměrné optické skenování Aby se zabránilo nevýhodám CT nebo MRI, byl vyvinut optický modelovací proces k záznamu částí těla. Optická trojrozměrná snímací jednotka můţe jako výsledek poskytnout mrak bodů nebo virtuální model obličeje. Tyto dva hlavní typy optických 3D skenerů jsou uvedeny níţe. 3D skener zaloţený na samokalibrační okrajové projekční technice je mobilní, multipohledový 3D měřicí systém vyvinutý společností Fraunhofer v Institutu pro aplikovanou optiku a strojírenství v Jeně v Německu. Dovoluje plně automatické nahrávání částí těla v různých směrech během jednoho měřicího procesu. Maximální průměrná oblast systému, která můţe být zaznamenána najednou, je 650 mm. Záznam kompletní lidské tváře lze proto získat během jednoho procesu. Obličej je osvětlen dvěma mříţkovými řadami, které jsou na sebe kolmé. Objekt je osvětlen z různých směrů prostřednictvím komplexu pevných zrcátek a současně pozorovaný kamerami. Přepínání směru projekce se provádí pomocí rotujícího centrálního zrcadla M1. Pozorující kamery zachytí tyto okrajové obrázky současně, coţ má za následek nejméně čtyři fázové hodnoty pro kaţdý pixel kamery. Pomocí těchto fázových hodnot jsou vypočítány 3D polohy. Pozice a počet zrcadel a kamer mohou být nastaveny, a tím lze přizpůsobit systém příslušné části těla. Optimální měření obličejové vady zahrnuje čtyři kamery a pět projekčních směrů. Většina měření se provádí zespodu, dvě kamery a tři projekční směry jsou zaměřeny zezdola na bradu. Doba trvání záznamu je přibliţně 20 sekund. Přesnost měření je na méně neţ 100 μm. Body ve vzdálenosti 100 μm a větší lze zaznamenat samostatně. Získané údaje jsou přizpůsobeny pro další pouţití zpracováním mračna bodů k získání počítačově konstruovaného (CAD), modelu, na jehoţ základě je definitivní protéza vyrobena. Tento systém je mobilní a jednoduchý na pouţívání. Tento proces pomáhá zmírnit stres, který zaţívají pacienti, u nichţ jsou pouţívány konvenční metody modelování. Nepouţívá se ozáření jako při pouţití CT nebo MRI.

45

Obr. 30: Skenovací technologie. [11]

6.3.2.2 Produkce 3D počítačového modelu Jakmile jsou získány přesné geometrické informace o defektu pomocí snímací techniky, informace se importují do vlastního CAD softwarového souboru pro manipulaci a výrobu blueprintu (CAD modelu), ze kterého je vyroben prototyp. [11]

6.3.2.3 Výroba fyzického prototypu 6.3.2.3.1 CNC frézování ( computerized numerical control) Údaje získané optickým laserovým skenerem ve spojení s počítačovým softwarem, jsou převáděny do sekvence instrukcí pro CNC frézu pro přípravu reverzního modelu. Datový soubor zahrnuje podrobnou mapu, která vizualizuje snímaný objekt. Mapa je převedena do pohybů řezačky ve třech osách, coţ umoţňuje vyfrézovat vzor z bloku pěnového polyuretanu. Polyuretanový model a sádra jsou pouţity k získání negativní formy, do které se nalije roztavený vosk. Voskový model je upraven za pomoci maxilofaciálního technika, který vytvoří kontury pro upevnění. Nevýhodou této metody je, ţe fréza reprodukuje pouze obrysy na vnějším povrchu a detaily vnitřní geometrie (vnitřní obrysy) musí být vytvořeny ručně řezbářskou prací technika. Tato omezení vedla k vývoji techniky rapid prototyping. [11]

46

6.3.2.3.2 Rapid prototyping Rapid prototyping je souhrný pojem uţívaný k popisu různých technologií, které umoţňují rychlou výrobu prototypových dílů z počítačových souborů. Tato technika je známá od roku 1980, její zavedení nabídlo nové moţnosti pro modelování extraorbitálních vad. Výhodou je zkrácená doba konstrukce a výroby prototypových dílů. Rapid prototiping pracuje na principu nanášení materiálu ve vrstvách nebo plátcích, které vytváří celkový model. Nabízí velkou výhodu vytváření veškeré vnitřní geometrie. V současné době existuje mnoho variant, které jsou uváděny na trh. K nejznámějším třem metodám patří stereolitografie, laserové slinování a 3D printing. Stereolitografie pouţívá ultrafialového laseru k vytvrzování tekutého plastu (pryskyřice) vrstvu po vrstvě. Laserové slinování pouţívá laser, k selektivnímu spojení tenké vrstvy motorového plastu nebo kovu s jiţ dříve sfúzovanými vrstvami. Výroba vrstvených objektů probíhá postupným laminováním tenkých vrstev, ztenčování a narušování materiálu laserem zanechá pevné laminované části. V kaţdé z těchto technik mohou být přidány vrstvy tenčí neţ 0,5 mm s vertikální tloušťkou stěny niţší neţ 0,2 mm. Na protetickém pracovišti ve Frýdku Místku pouţívají metodu 3D print a fused deposition modeling. 3D printing patří k nerychlejším zařízením na výrobu prototypů, navíc dokáţe velmi realisticky převádět CAD data na skutečný model. Lze volit atributy tisku, jako je měřítko a orientace modelu v pracovním prostoru. Princip metody fused deposition modeling spočívá v natavování termoplastického materiálu navinutého ve formě drátu na cívce, ze které je vtlačován do vyhřívané trysky pomocí kladek a následně nanášen po jednotlivých vrstvách na podloţku. Díky rapid prototyping lze produkovat fyzikální modely, aniţ by musela být pouţita forma nebo matrice jen za pomoci digitálních metod. Navíc mohou být vytvořeny sloţitější tvary a jsou omezeny chyby způsobené člověkem. Výhodou je i rychlost procesu. [11]

6.3.2.4 Závěrečné dotvoření epitézy Na spodní stranu epitézy se přichytí retenční prvky, pro tuto část se musí pouţít pevný materiál. Návrh provede počítač redukcí povrchu kůţe přemístěného zrcadlením z neovlivněné strany. Je poskytnut i objem nosného základu. Vyrobí se obráběním bloku dentální pryskyřice. Zbytkový vosk se pouţívá pro konstrukci povrchové části. Ke stanovení přesného barevného provedení náhrady se pouţívá digitální analyzátor barev. Dále je zhotovena epitéza z probarveného silikonového materiálu se všemi anatomickými detaily, do které se vloţí oční náhrada. 47

CAD/CAM nezahrnuje otisk obličeje, který je pro pacienta často nepříjemný, ani nevytváří chyby související s otiskováním. Sníţí se také počet setkání potřebných k vyrobení epitézy. Pracuje se na fázi voskového modelu, který je nahrazen tónovaným silikonem a make-upem. CAD předjímá umístění umělých duhovek. Tento model je zrcadlovou replikou kontralaterální zdravé strany. Umístění duhovky a silikonu je manuální práce. [11]

6.4 Způsob fixace epitézy k měkkým tkáním obličeje Výběr kotevních prvků závisí na konkrétních morfologických poměrech atypického protézního loţe. Transplantace kůţe, dostatečná hloubka pro umístění komponentů, minimální deformace okraje tkáně, zachování pozice obočí a zaoblený orbitální okraj pomáhají zlepšit prognózu protézy. Široká škála metod upevnění protézy závisí na poţadavcích jednotlivých případů, v úvahu se bere umístění a velikost defektu, pohyblivost tkání a hmotnosti materiálu protézy. Omezení je při pouţití u ozářené tkáně, která by měla být ušetřena zbytečné zátěţe. Protéza můţe odřít přiléhající tkáně a způsobovat vředy. Mechanickým upevněním je myšleno upevnění na externí zařízení, jako jsou brýle, čelenky, pásky, připínací klipy, druky (nýtovací knoflíky) a magnety. Dalšími způsoby fixace jsou lepidla a kraniofaciální implantáty. Rozhraní – báze epitézy a implantáty – je tvořeno v jednoduchých případech systémem matrice/patrice, pomocí magnetů nebo individuálně zhotovenými třmeny přišroubovanými do implantátu. [11, 21, 36]

6.4.1 Fixace na brýlové obruby V tomto případě můţe být epitéza rozšířena do stran pro snadnější uchycení k brýlím. K zamaskování okrajů protézy je nutné vybrat vhodnou velikost obruby. Ta se vybírá ve fázi zkoušení voskového modelu a kontrolují se vzdálenosti mezi nimi. Protéza je připojena k brýlové obrubě pouze nazálně nebo nazálně i laterálně, a to pomocí malých šroubků. Do vnitřního povrchu brýlových obrub jsou navrtány matrice. Patrice se pak umístí do akrylátové pryskyřice konečné protézy. Po spojení je důleţité správné umístění protézy a její kontakt s okolními tkáněmi. Jakmile je spojení v uspokojivé pozici, pouţije se k zabezpečení matric v obrubě polymerizující pryskyřice. Nevýhodou tohoto spojení je, ţe při sundání brýlí se odstraní i protéza. [13, 29]

48

Obr. 31: Brýlové obruby, v nichž jsou umístěny matrice a obruby s již připojenou epitézou. [13]

6.4.2 Fixace pomocí intraosseálních implantátů V Evropě od roku 1977 začaly být dostupné osseointegrální implantáty. Ty umoţňují umístění na perikraniální kosti, eliminují potřebu lepidla a sniţují riziko dislokace. Úspěch implantátů je zaloţen na přesném předoperačním naplánování implantátu a restaurování očnice. Moderní 3D zobrazovací techniky, jako je například digitální objemová tomografie, umoţňují získávání radiologických dat s velmi nízkou úrovní ozáření a vynikající přesnost obrazu. Umoţňují také zpracování těchto dat různými typy softwarových aplikací. Je moţné před vlastním vloţení implantátu stanovit jeho přesnou 3D polohu, a tím pádem zlepšit proces umístění. Léčebný plán je díky tomuto způsobu velmi rychlý, minimálně invazivní a předvídatelný. To zvyšuje kvalitu chirurgického zákroku. CT obrazy jsou velmi uţitečné k vizualizaci a diagnostice. Se zlepšením retence souvisí funkční a estetické výhody, větší přesnost a marginální usazení protézy umoţňují tenčí okraje, které účinně splývají s přilehlou tkání. Vše však závisí na počtu implantátů, jejich typu, oblasti ozáření, správném umístění implantátů a zbývajících měkkých a tvrdých tkání po operaci. Tato metoda upevnění poskytuje nejspolehlivější udrţení epitézy, zahrnuje předoperační vyšetření, aplikaci implantátů a zavedení axiálních zásuvných spojů. Základním poţadavkem je správné umístění implantátů s ohledem na ponechání dostatečného prostoru pro materiál epitézy a retenční prvky. Vlastní ošetření probíhá v celkové anestezii. Umístění kraniofaciálních implatnátů u větších defektů je obvykle v oblasti supraorbitálním nebo laterálním okraji reziduální orbity. Mediální umístění implantátů je nevhodné kvůli sníţenému mnoţství kostní tkáně a její sníţené kvalitě. Kotevní implantáty lze umístit například do margo supra- a infraorbitalis tak, aby jejich spojnice vytvářela víceúhelník. Plošné kotvení je z hlediska stability epitézy výhodnější neţ lineární, kdy se kostní podklad pro implantáty nachází pouze v margo 49

supraorbitalis a dolní okraj epitézy je podepřen pohyblivými měkkými tkáněmi, tudíţ je nezbytné zajistit retenci epitézy rovněţ adhezivy. Pokud na zbývajících kostních strukturách není dostatečná plocha k umístění implantátů, coţ není vzácné, a navíc nemůţeme splnit pravidlo plošného zakotvení, pak je zhotovená epitéza kompromisním řešením především z pohledu estetiky. Je frontálně překonstruována a svými proporcemi nevyváţená. Jelikoţ je epitéza opakovaně snímána a nasazována, jsou implantáty vystaveny páčivým silám kolmým na dlouhou osu implantátu. Důleţité je rovněţ rozmístění implantátů z hlediska plošného ukotvení a stability protézy. Nejvhodnějším počtem se zdají být tři implantáty, které zajišťují dostatečnou stabilitu a zároveň dovolují pacientovi manipulaci s epitézou. U pacientů, kteří prošli aktinoterapií, lze implantáty zavádět s minimálně ročním odstupem. Vzhledem ke křehkosti místa po chirurgickém zákroku je nutná fáze oseointegrace pod pokoţkovým pokryvem před závěrečným odhalením implantátů. Po šesti měsících probíhá kontrola a v případě správného hojení se k implantátu připojují kulové patrice. K bázi epitézy jsou připojeny matrice. Celkový vzhled mohou doplnit zabarvené brýle. U rozsáhlých defektů jsou matrice součástí bazální desky zhotovené z rigidního polymetymetakrylátu, která současně tvoří mechanicky odolný základ epitézy. Spojení desky se silikonem je zajišťováno makromechanicky (zářezy, perforace), mikromechanicky (opískování povrchu) i chemicky (pouţití speciálního adheziva). [1, 11, 14, 21, 36]

6.4.3 Fixace adhesivy Lepidla jsou jednoduchou a často pouţívanou formou upevnění protézy. K dispozici jsou dvě moţnosti, kapalné lepidlo (silikonová nebo akrylová báze) nebo oboustranná zdravotní páska. Volba lepidla závisí na materiálu, se kterým bude v kontaktu a existují zde i určitá omezení. Zohlednit se musí pohyb kůţe kolem protézy, vlhkost, mastná pleť nebo pocení, které způsobují odlepení okraje protézy. K prevenci usazování vlhkosti a průniku infekce je nutné pečlivé čištění. Někteří pacienti mohou být na pouţitá lepidla alergičtí. [21]

6.5 Poukaz na epitézu a péče o ni Epitéza je plně hrazena z prostředků zdravotního pojištění. Podmínkou je schválení poukazu na ortopedickou-protetickou pomůcku revizním lékařem. Pacient má nárok na 1 kus individuálně zhotovované epitézy za 2 roky a opravu této epitézy.

50

Epitézu se doporučuje čistit jemnými štětci z přírodního materiálu (např. č. 10 ze srsti kuny či veverky) a ne silonovými kartáčky, které by mohly dobarvovaný povrch silikonu snadno poškrábat. K hygienické očistě epitézy je nejvhodnější kvalitní toaletní mýdlo. [36, 59]

51

7 Ostatní optické a oftalmologické pomůcky řazené do oblasti oční protetiky Mimo kosmetických očních protéz jsou známy i další oční pomůcky, které mají specifickou funkci, podle níţ jsou i pojmenované. Patří sem protézy ochranné, léčebné, lokalizační a kontaktní.

7.1 Ochranné protézy Tento typ očních protéz je určen pro pouţití při ozařování oka. Slouţí k ochraně před rentgenovým nebo radiovým zářením. Protézy jsou vyrobené z kovu, jsou tenké a mají slupkovitý tvar. Musí dokonale přiléhat k oku. Zeširoka kryjí bulbus a zasahují aţ do přechodných spojivkových řas. Nasazují se před ozařováním po předchozí anestézii a vyndávají se ihned po jeho ukončení. [5, 41]

7.2 Léčebné protézy Léčebné protézy jsou vyuţívány po operacích, při nichţ byla provedena na předním segmentu a spojivkovém vaku chirurgická úprava, a je nutné doléčení. Slouţí k zabránění srůstu spojivkového vaku a mají udrţet otevřený, nezborcený prostor pro následné vloţení kosmetické protézy. Díky nim je moţné provádět výplachy nebo aplikovat léky. Mají různé tvary a velikosti a mohou být jak skleněné, tak i akrylátové. Rozlišují se na pravé a levé protézy a slouţí k opakovanému pouţití. Podobají se kosmetickým protézám, uprostřed mají okrouhlý otvor. Označují se také jako formátory a vyrábějí se v pěti základních velikostech průměru od 10 do 30 mm. Vyuţívají se především u dětí v případech vrozeně malé oční orbity, anoftalmu, mikroftalmu či kryptoftalmu. Mají zabránit nedostatečnému vývoji fyziognomie obličeje. Jako materiál na výrobu se pouţívá sklo, akrylát a silikon. Skleněné oční formátory jsou vyráběné z opálového skla za pomoci kahanu a tlaku vzduchu. Po zahřátí se provádí odtaţek. Vyfouknutím do poţadované velikosti a do tvaru elipsy je pod tlakem vzduchu odtaţena spodní stěna (elipsy) a vtaţena do středu, kde vznikne otvor. Ten nabývá průměru od 5 do 12 mm v závislosti na velikosti formátoru. Vzniká tak individuální formátor s hladkým povrchem. Nevýhodou je jejich křehkost, nesmí se proto sterilizovat varem. Sloţitější a nákladnější výrobu mají akrylátové oční formátory. Mají oproti skleněným delší ţivotnost, lze je sterilizovat varem a lze je zmenšit. Standardní formátory se nepodobají přirozenému oku a často neodpovídají přesným rozměrům oka. Na pooperační standardní 52

formátory se většinou pouţívá nízkonákladová růţová akrylová pryskyřice pro zubní lékařství. Vyrábějí se obdobně jako akrylátové oční protézy. Výroba silikonových formátorů probíhá lisováním v kovové tvárnici při teplotě 120 °C. Mají tvar kulového vrchlíku o vnějším průměru 26 mm, výšce 8,5 mm a tloušťce stěny 0,5 mm. Střed je oproti okrajům tenčí, coţ usnadňuje manipulaci a vkládání formátoru do spojivkového vaku. Je-li formátor implantován, zastřihnou se jeho okraje do poţadované velikosti a zaleští, aby nedráţdily oční tkáně. Implantát se vkládá do spojivkového vaku po uvolnění všech jeho srůstů na dobu nejméně 3 minut. Sterilizuje se ve vodní páře v autoklávu při teplotě 120 °C po dobu 30 minut. Dalším typem léčebných protéz jsou Illigovy protézy. Jsou to tenké slupkovité transparentní protézy. Kolem velkého otvoru ve středu mohou obsahovat i několik menších otvorů. To umoţňuje pacientovi nosit tuto protézu nepřetrţitě po dobu několika týdnů bez zjevných obtíţí. Tyto protézy jsou pouţívané při léčbě zranění nebo popálení a slouţí jako prevence symblefar. Po vloţení jsou oční tkáně dobře přístupné pro následné diagnostické i léčebné postupy. Formátory musí být udrţovány v čistotě, coţ zahrnuje vyjmutí ze spojivkové štěrbiny, umytí v mýdlové vodě a opláchnutí a nasazení na místo. Během prvních dnů můţe být nutné čištění aţ dvakrát denně. Pacient by měl společně s formátorem očistit také oční dutinu. [4–6, 41, 52]

Obr. 32: Léčebné protézy. [49]

53

7.3 Kontaktní protézy (kontaktní čočky) Pouţívají se v případě, kdy není nutná enukleace a oko má normální tvar. Bulbus je nebolestivý a oko nemusí být slepé. Uplatňují se u leukomu, kolobomu duhovky, aniridii, strabismu nebo při dalších vadách. Dále se mohou pouţít v případě, kdy je rohovka zjizvená a částečně nebo celkově zabarvena. Duhovka však není nahrazena dokonale, coţ je způsobeno tím, ţe protetická kontaktní čočka má barevnou vrstvu na vnější straně, zatímco přirozená duhovka je uvnitř oka. I přes to je výsledný efekt dostačující. Pokud je oko amaurotické, například u leukomů, je pouţita neprůhledná kontaktní čočka s černou zornicí. V případě vidoucího oka je zornice kontaktní čočky čirá a čočka slouţí pouze k zakrytí defektu, kterým můţe být nepravidelná zornice, aniridie nebo kolobom duhovky. Velká šilhavost můţe být kosmeticky upravena pomocí sklerální čočky sloţené z neprůhledné části, namalované duhovky a černé zornice, jeţ jsou umístěny tak, aby vytvořily dojem přímého postavení oka. Obdobná čočka se pouţívá i u buftalmu. Čočky s matnou zornicí a duhovkou se uplatní v případě diplopie nebo amblyopie, kdy se aplikují na nedominantní oko nebo oko se špatným viděním. Pouţívají se měkké sklerální čočky, nejčastěji v případech, kdy má postiţené oko velmi nepravidelný tvar nebo je znetvořené a jeho povrch je nerovný. Mají extrémní stabilitu, duhovka a zornice drţí v přesně stanovené poloze. Tloušťka čočky se můţe různit z důvodu přesného vyplnění chybějícího objemu, který doprovází oční atrofii. Část sklerální čočky můţe být zhotovena v bílé barvě nebo být průhledná. Tyto čočky mají dlouhou ţivotnost a jsou velmi nenáročné na údrţbu. Pouţívají se na překrytí překrveného oka nebo vysokého stupně šilhání. Sklerální čočky by měly být pouţívány pouze v bdělém stavu, jelikoţ čočka překrývá korneu, která je pod metabolickým stresem a zvyšuje se riziko vzniku vředů. Je třeba dbát na údrţbu a čištění více neţ u očních protéz, protoţe za nimi se nachází existující oko. Korneální čočky se aplikují na vidoucí oko za účelem kompenzace astigmatismu. Jsou průhledné a ručně kreslené. Velikostně odpovídají střední hodnotě průměru duhovky. Měkké korneosklerální čočky jsou vyrobeny z různých typů hydrogelů, jsou doporučeny na zakrytí jizev rohovky (v důsledku traumatu či infekce) vady duhovky (traumata, vrozené choroby) u normální velikosti oka a poměrně pravidelného povrchu. Měkké čočky nemohou být pouţity v případě, ţe je oko deformované, čočka není centrovaná nebo je přítomný deficit slzného filmu. Tvrdé kontaktní čočky jsou vyrobeny z polymethylmethakrylátu nebo RGP materiálů a jejich výroba a externí funkce jsou podobné očním protézám. [4, 5, 41] 54

Obr. 33: Protetické kontaktní čočky. [56]

7.4 Lokalizační protézy Lokalizační protézy pomáhají při určování polohy nitroočních kovových tělísek. Vyrábí se ze skla nebo akrylátu. Tvar je totoţný s kontaktními čočkami, protéza je rozdělena na část rohovkovou a sklerální. Protoţe je měrná hmotnost očních tkání malá, nezachytíme jí na fotografickém snímku. Pro orientaci je proto nutné zavést kontrastní hmotu, která bude ve formě několika bodů. Podél rohovkového limbu jsou tudíţ zataveny čtyři olověné body, které slouţí k určení roviny limbu při snímkování, od ní je měřena vzdálenost stínu nitroočního tělíska. Pacient je snímkován v předozadní a boční projekci nebo se provádí počítačová tomografie. Poloha nitroočního tělíska je určena za pouţití kartézké soustavy souřadnic s přesností na 0,5–1 mm. Lokalizační protézy se nasazují po lokální anestezii před začátkem snímkování, obvykle vleţe nebo při pohledu pacienta směrem dolů a po jeho skončení se vyjmou pomocí pinzety nebo tupou kanylou. Je důleţité, aby byla protéza správně nasazena na přední segment oka, jinak nemusí být lokalizace nitroočního tělíska přesná. Nelze však vţdy zajistit, aby protéza dokonale seděla, protoţe na oku mohou být přítomné následky poranění, stehy po šití nebo mohou bránit vhodnému umístění okraje rány. Rozlišujeme protézu Baltinovu a Combergovu. Baltinova protéza je vyrobena z lehkého kovu, nejčastěji hliníku. Je tvaru kulového vrchlíku s poloměrem 12–15 mm. Uprostřed mají kruhový otvor o průměru 11 mm, olověné body mají velikost 0,5 mm. Tato protéza se jiţ nepouţívá. Combergova protéza má tvar podobný sklerokoneální kontaktní čočce. Je vyrobená z polymethylmethakrylátu nebo ze skla. Čtyři rentgenokontrastní olověné body jsou 55

umístěny do pomyslného čtverce. Na oko je nasazena tak, ţe jedna osa tvořená dvěma protějšími olověnými body je vertikální a druhá horizontální. [5, 6, 15, 41]

Obr. 34: Lokalizační protéza. [42]

56

8 Edukace pacienta Poučení pacienta jak o zákrocích probíhajících před samotným pouţitím protézy, tak i o péči o ni, jsou nezbytnou součástí celého procesu. Dostatek informací pomůţe pacientovi k překonání stresové situace spojené se ztrátou oka. Navíc je uţ v jeho vlastním zájmu, aby dodrţoval určené postupy.

8.1 Všeobecný základ Oko zaujímá jen přední část orbity. Oční koule je mírně asymetrická sféra stlačená ze shora dolů. Oko dospělého člověka měří v průměru 25 mm. Bulbus je nejširší ve svém předozadním průměru (24,2 mm). Tvar oka udrţuje korneosklerální obal s vláknitou strukturou, jehoţ přední šestina je transparentní, zatímco zadních pět šestin obalu tvoří neprůhledná skléra, do níţ přecházejí obaly extraokulárních svalů. Ze středního obalu lze pacientovi nastínit funkci duhovky, která slouţí jako clona procházejícímu světlu. Díky kontrakci a dilataci duhovkových svalů reguluje duhovka světlo vstupující do oka. [19, 34]

8.1.1 Klinické aspekty Důleţitá je pacientova historie a podrobnosti o povaze onemocnění, jako je jeho vznik a opakování. Nezanedbatelná je i dědičnost a vrozené vady. V pooperačním období pacient nosí formátor, jehoţ přítomnost pomáhá udrţovat okraje fornixů a stabilizuje implantáty. Při pomalém hojení či zdravotních komplikacích, kdy je výroba protézy odloţena, lze pouţít individuální formátor. 2 aţ 3 měsíce po operaci můţe být přítomen pooperační otok. Orbita je kontrolována a hodnotí se implantát a míra motility. Při vyšetření by mělo být dále zhodnoceno i mnoţství přítomné orbitální tukové tkáně, rozsah atrofie svalů a dalších tkání a tvar a tonus víček. Zhotovení definitivní oční protézy by mělo být zahájeno co nejdříve po zahojení očnice. Správně umístěná protéza by měla obnovit normální otevření očí, zajistit podporu víček, do jisté míry i pohyb protézy a zachovat estetický vzhled. Běţné je pouţití skladové protézy v příslušné velikosti a barvě a její přizpůsobené selektivním broušením nebo přidáním akrylové pryskyřice. Další podobná technika zahrnuje pouţití viskoelastického tkáňového kondicionérového materiálu jako otiskovací hmoty k úpravě skladové protézy ve vztahu k anoftalmické očnici. Jelikoţ chceme dosáhnout co nejlepších výsledků a spokojenosti, je

57

u některých pacientů lepší pouţití individuálních očních protéz, které jsou přizpůsobeny jejich potřebám. [27, 34]

8.1.2 Oční důlek vhodný pro vložení protézy Pro vsazení oční protézy by měl mít oční důlek dobře centrovaný orbitální implantát s připojenými extraokularními svaly a adekvátně hluboké horní a dolní fornixy pro pevné zachycení protézy. Oční štěrbiny by měly mít správné velikosti a tvar stejný jako tkáň přirozeného oka. Kladně se hodnotí správná předozadní hloubka očnice. Ztráta objemu by měla být menší neţ 4,2 ml. Dále by měla být odpovídající podpora horních a dolních tarzálních plotének, minimální jizvy srostlé tkáně v orbitě a odpovídající motilita očních víček. Některé typy tkáňových nesrovnalostí v hloubce očnice jsou pozitivní pro adaptaci na protézu. Spojivka by měla být „klidná― a neobsahovat ţádné granulomy. [30, 34]

8.1.3 Ideální protéza Správně vyrobená oční protéza by měla efektivně opravit deficit ztraceného objemu a odpovídat vzhledu zdravého kontralaterálního oka. Měla by být lehká, vyrobená z inertního materiálu a nevyvíjet ţádný tlak na očnici. Je třeba dosáhnout odpovídajícího pohybu ve všech pohledových směrech. Dokonale hladký povrch pak předchází podráţdění spojivky a výtokům. [30]

8.2 Péče o oční protézu Na povrchu protézy se usazují proteiny a nečistoty, správná péče pomáhá předcházet zánětům očnice a zvyšuje ţivotnost protézy. Oční protézu je nutné denně z důlku vyjmout, důkladně omýt teplou vodou a jemně otřít prsty. K omytí lze pouţít i jemné mýdlo nebo dětský šampon. Základem jsou čisté ruce umyté mýdlem a teplou vodou. Před opětovným vsazením do důlku musí být protéza opláchnuta například borovou vodou nebo fyziologickým roztokem, které je moţno zakoupit v lékárně. Při manipulaci s protézou je vhodné pouţít měkkou podloţku, která slouţí jako prevence poškození protézy v případě pádu na zem nebo jiný tvrdý povrch. Propadnutí protézy do odpadních potrubí zabraňují ochranná sítka. Přílišnou manipulací s akrylátovou protézou dochází k podráţdění očnice a excesivnímu výtoku. U oční protézy ze skla se doporučuje vyndávání z očního důlku na noc, jelikoţ můţe dojít k jejímu prasknutí při neopatrném pohybu během spánku. Oční protéza nesmí přijít do kontaktu s ostrými předměty, drsným povrchem (např. smirkový papír), horkou nebo vroucí 58

tekutinou, ţíravinami a jakýmikoliv ředidly (benzín, líh, ředidlo, alkohol a jiné). Při pobytu na slunci je vhodné pouţít sluneční brýle, aby nedocházelo ke změně barvy duhovky. V případu onemocnění, se kterým je spojena rýma a slzení, je nutno zvýšit péči o oční protézu. Pokud protéza vyvolává nepříjemný pocit tlaku, je nutná kontrola oční protézy u výrobce. Na toho je třeba se obrátit i v případě mechanického poškození výrobku. Profesionální přeleštění poskytuje větší komfort, přirozenější vzhled a odstraňuje škrábance, bílkovinné usazeniny a bakterie z povrchu protézy. Proto se doporučuje přeleštění kaţdých šest měsíců. [28, 55]

8.3 Čištění očního důlku Po vyndání protézy je nezbytné vyčistit oční důlek. Čistí se víčka, samotného důlku by se nemělo dotýkat. K čištění se pouţívá bavlněný tampón navlhčený převařenou vodou nebo sterilním slaným roztokem. Postup čištění je od nosu směrem temporálně. Pokud dbáme o správnou hygienu a vkládáme čistou oční protézu, zůstává oční důlek zdravý. Infekce nebo iritace způsobené poškrábáním mohou vést k ulceracím. Oční důlek je léčen pomocí antibiotických mastí v krátké periodě. Dokud není infekce vyléčena, nesmí se oční protéza vkládat. Dlouhodobé nenošení protézy však není vhodné, neboť můţe dojít k deformacím očního důlku, coţ je spojeno s obtíţemi a diskomfortem při opětovném vloţení. [6]

8.4 Postup nasazení oční protézy Pacient by měl být poučen, jak vyndat a vloţit protézu prsty nebo gumovou přísavkou a obecně platí, ţe pacienti povaţují první způsob za jednodušší. Před samotným nasazením se musí protéza vyčistit. Oční protézu je moţné při nasazování uchopit do měkkého materiálu, čímţ se předchází poškození. Pro snadnější nasazení je vhodné protézu mírně navlhčit. Širší část protézy směřuje ven a kratší část k nosu. Protéza se uchopí do ruky v pozici, ve které sedí v očnici. Pomocí druhé ruky se vytáhne horní víčko a protéza se pod něj zasune, staţením spodního víčka zaujme protéza své místo a teprve nyní se horní víčko uvolní. Pokud je nutné pozici protézy upravit, provede se tak lehkým tlakem prstu ve správném směru. Vypustí se tím případný vzduch zadrţený mezi protézou a podkladem. V případě pouţití přísavky se postupuje obdobně, stlačením rukojeti se přísavka přisaje k protéze a horní okraj protézy se zasune pod zvednuté horní víčko. To se následně uvolní a staţením spodního víčka se dosáhne usazení oční protézy na své místo. Přísavka se uvolní a výsledná pozice se upraví jemným tlakem či mrkáním. [27, 52, 55] 59

8.5 Postup vyjmutí oční protézy Při vyjmutí oční protézy směřuje pohled směrem vzhůru, spodní víčko se stáhne dolů, aţ se objeví spodní okraj protézy. Pod okraj se zavede ukazovák a protéza se pomocí dvou prstů vytáhne z očnice. Lze však také dosáhnout samovolného uvolnění pomocí tlaku prstu, který se poloţí na temporální stranu dolního víčka nad lícní kost a zatlačí se na dolní víčko tak, ţe se kůţe posune směrem k nosu. Okraj protézy se dostane nad okraj dolního víčka, protéza se vytáhne nebo vypadne do předem nastavené dlaně. Obdobným způsobem je moţné pouţít malý háček, který můţe protetik nabídnout. Vyjmutí gumovou přísavkou spočívá ve stisknutí přísavky, přitisknutí na přední stranu protézy a uvolnění stisku. Tím se vytvoří podtlak, pomocí kterého lze protézu uchopit. Prstem se stáhne spodní okraj víčka a protéza se nakloní směrem nahoru a ven nad spodní víčko. Posunem dolů směrem k tváři se uvolní horní část protézy zpod horního víčka a oční protéza se vyjme. [17, 27, 52]

8.6 Život s oční protézou Protéza můţe být nošena ve dne i v noci, vyndává se a umývá ve vlaţné mýdlové vodě jednou denně, případně i vícekrát, nahromadí-li se zde hlen. Pokud je protéza poškrábaná a posetá dírkami, můţe způsobovat stejné pocity jako cizí částice ve zdravém oku, proto se protéza musí ihned vyleštit. Pokud pacient protézu na noc odkládá, měla by být uloţena do studené sterilní vody nebo fyziologického roztoku v čisté nádobě. V případě, ţe protéza není pouţívána, je vhodné ji uloţit do vaty nebo ručníku pro prevenci poškrábání. V případě pohledů do stran se musí nositel naučit otáčet celou hlavu, nikoli jen oči. Při konverzaci je vhodné natáčet k oslovované osobě bradu. Správné je otočit hlavou a rameny, ne pouze očima. Protéza je dále rozpoznatelná, stojí-li její nositel výše nebo níţe neţ pozorovatel, například při konverzaci, kdy stojí nositel na schodech. Pupila oka samozřejmě postrádá změny, které vykazuje normální oko při dopadu světla a změně vzdálenosti. Toto je více patrné u osob se světlou duhovkou. Někteří nositelé očních protéz řeší tento problém sami střídáním „denní― a „noční― protézy, které se liší velikostí pupily. Při otírání oka by se měla zavřít víčka a postupovat směrem k nosu, v opačném případě se protéza můţe uvolnit. Vhodné je také pouţívat oční lubrikanty, zvláště pokud je oko suché, podráţděné a mrkání je obtíţné. Svým dílem přispívá i nepříznivé počasí, prach, vítr, klimatizace a sklon 60

k odpařování vlhkosti z přední části protézy. K vysychání přispívají i alergie a tělesné změny. Při pouţití lubrikantu se postupuje tak, ţe se kápne kapka na čistý prst a přejede se jím přes povrch protézy. Zamrká se, oči se zavřou a osuší se okolí. Podle potřeby lze pouţít silikonové lubrikanty, většinou ráno a večer nebo oční kapky na vodní bázi, většinou kaţdé dvě aţ tři hodiny. S oční protézou je obecně moţné se věnovat veškerým volnočasovým aktivitám. Očnice chrání protézu v dostatečné míře, při sportu by tudíţ nemělo dojít k jejímu poškození. Pozor si je třeba dát při plavání a nedotýkat se očních víček, doporučuje se pouţívat plavecké brýle. V případě potápění by se mělo pouţití protézy zváţit kvůli moţnému přetlaku, případně by oči měly zůstat zavřené. Ochranné brýle je také vhodné pouţít při lyţování, ztrátě protézy lze předejít

jejím

vyndáním.

Ochranu

zdravého

oka

zajistí

vhodné

brýle,

nejlépe

s polykarbonátovými čočkami. Kvůli nastálé ztrátě binokulárního vidění, dochází ke zkreslenému odhadu bliţších překáţek. Problémem pak mohou být běţné činnosti, například navlékání jehly nebo nalévání čaje. Pomoci si lze dobrým zdrojem světla a navlékáním spíše z boku, při nalévání čaje kompenzujeme zrakový deficit uchopením okrajů hrníčku. Pokud jde o řízení motorových vozidel, zůstává pacient způsobilý vlastnit řidičský průkaz v případě, ţe je vizus na druhém oku nadále dobrý. Je však třeba dbát zvýšené opatrnosti. [23, 27, 51, 52]

8.7 Výměna protézy Výměna protézy je určena protetikem po příslušné analýze. U rostoucích dětí je potřeba pravidelná obměna protézy za větší, aby během let byla zajištěna podpora vývoje víček a dalších měkkých tkání, které lemují orbitální kosti. Měkké tkáně musí být správně nataţené, aby zlepšily rozvoj fornixů, které hrají roli ve výsledném kosmetickém vzhledu. U dětí mladších 12 let je třeba měnit protézu dvakrát ročně, od 12 do 18 let dochází k výměně třikrát během dvou let. Při nevyuţívání protézy můţe nastat obličejová asymetrie a zpomalení růstu oční dutiny a tkání příslušné strany obličeje. I u dospělých však dochází ke změně tvaru očního důlku. I zde se proto doporučuje oční protézu pravidelně vyměňovat. Příznaky poukazující na nutnost výměny jsou například zvýšené slzení, suchost a nepohodlí, opakující se infekce, změna vzhledu nebo pokles očních víček. [34, 60]

61

8.8 Obtíže spojené s nošením oční protézy Podráždění Kdyţ pacient v rámci péče protézu vyndává, čistí a následně vrací, je do jisté míry nevyhnutelně změněno mikroprostředí očního důlku. Tímto procesem se mohou do očního důlku dostat bakterie. Bylo prokázáno, ţe pacienti, kteří často manipulovali s protézou, měli vyšší podíl gramnegativních bakterií. Častá manipulace s protézou můţe také dráţdit spojivku a oční víčka. Podráţdění je zapříčiněno protaţením a deformací spojivky a očních víček (obzvláště zranitelné jsou boční koutky), porušením spojivkového mukózního substrátu, třecími silami protézy o spojivku a odíráním (nečistoty, špína, make-up, líčidla a zbytky leštících agens). Při odstranění protézy přispívá k podráţdění i sníţení teploty a rychlé vysušení spojivky. Potíţe mohou způsobovat i teplotní rozdíly mezi orbitou a protézou při opětovném vloţení protézy. Při nasazení protézy dochází během prvních pár minut k zotavení ze stresového stavu, následně se začne obnovovat stabilní fyziologická homeostáza. Tento proces trvá déle z důvodu obnovení mukózního konjunktiválního substrátu, který musí být rovnoměrně distribuován kolem protézy. Musí být odstraněny cizí materiály a znovu obnovena rovnováha mezi produkcí slz a jejich odtokem. Nová protéza má sníţenou smáčivost, coţ má za následek sníţené krytí slzami a obnaţení povrchu protézy spojivce. Další příčinou poruchy fyziologické homeostázy můţe být stagnace nitrooční tekutiny v prostorách za protézou. Tyto sekrety můţou slouţit jako růstové medium pro bakterie. Nedostatečné odvádění tekutin můţe mít za následek hromadění produktů metabolismu. [28] Infekce Vzhledem k tomu, ţe je oční protéza cizí těleso, i kdyţ vyrobené z inertního materiálu, je důleţitá hygienická manipulace s protézou i orbitou. Do jisté míry jsou porušeny přirozené orbitální obranné mechanismy. Pacienti by měli být poučeni, aby v případě orbitální infekce co nejdříve navštívili lékaře, aby se zabránilo moţnému intrakraniálnímu šíření a sepsi. Při zánětlivých a jiných očních onemocněních se nesmí oční protéza nosit aţ do úplného vyléčení a schválení opětovného uţívání odborným lékařem. [3] Giganto-papilární konjunktivitida Bylo prokázáno, ţe nošení opotřebené oční protézy v anoftalmické očnici můţe být příčinou giganto-papilární konjunktivitidy. Jedná se o alergické onemocnění spojené se

62

zvýšeným počtem ţírných buněk, eosinofilů a lymfocytů ve spojivce. Příčinou jsou depozita na povrchu protézy, která mohou obsahovat antigeny.

8.9 Pokroky na poli oční protetiky Snížení hmotnosti Tvrdé protézy mají značnou váhu, která vede k laxnosti dolního víčka při dlouhodobém pouţívání. To vedlo k výrobě dutých protetických pomůcek a sníţení celkové hmotnosti aţ o 26 %. Tento postup však nemůţe být realizován u tenkých protéz, kde nezůstane dostatečný materiál pro leštění zadní plochy. Samovlhčící protézy Anoftalmická očnice produkuje v porovnání s normální nedostatek slz. Nápomocné mohou být umělé lubrikanty. Navrţena byla i samovlhčící protéza pod názvem SLP ™. SLP ™ poskytuje potřebné vlhčení na umělém povrchu oka pro úlevu od suchosti a související problémy. SLP ™ má tři hlavní prvky: komoru, která drţí lubrikant, výstupní otvor a uvolnitelný kryt chránící komoru. Během normálního mrkání je lubrikant nasáván z komory, zvlhčuje povrch protézy. Po odstranění uzávěru pacient můţe vyčistit komoru typickým roztokem na kontaktní čočky a malým kartáčkem, komora se naplnění lubrikantem a protéza se nasadí. Tento druh speciální protézy je velkou pomocí pro suché anofthalmické očnice, kde je absence slz a minimální mnoţství slz. [30] Pohyblivost Ke zlepšení pohyblivosti protézy došlo vývojem chirurgické techniky a pouţitím integrovaných implantátů. Fixace orbitálních implantátů umoţňuje přímý přenos (90–95 %) pohybu na protézu. [30] Antibakteriální protéza V nedávném patentu byla zveřejněna antibakteriální oční protéza z akrylátové pryskyřice nebo silikonu, jejíţ výroba zahrnuje inkorporaci malého mnoţství stříbra, zlata nebo platinových nanočástic. Patent se také vztahuje k formátoru, který je vyráběný stejnou metodou a má antibakteriální vlastnosti. Yang a kolektiv vyrobili z polymethylmethakrylátu protézu obsahující taktéţ nanočástice stříbra, tu pak testovali. U obou typů protéz je problém s uvolňováním nanočástic stříbra, které mohou být v některých případech hlášeny jako toxické. Slibná strategie navrţená v nedávném patentu zahrnuje ukládání antibakteriálního 63

kompozitního povlaku na povrch protézy a implantátů. Povrch je sloţen z nanoklastrů stříbra zalitých v matrixu oxidu křemičitého metodou radiofrekvenčního naprašování stříbra. Tato úprava můţe být provedena na širokém spektru substrátů a je schopna udrţet svou mechanickou stabilitu a antibakteriální charakter i po zahřátí nad 500 °C. Povlaky jsou tenké několik desítek aţ tisíc nanometrů, aby se zachovaly hromadné vlastnosti substrátů a flexibilita polymerních materiálů. [4]

64

9 Závěr Tato bakalářská práce byla vypracována s cílem představit základní typy očních protéz a procesy související s jejich aplikacemi. Je zde popsán celý cyklus protetické rehabilitace. Ten začíná chirurgickou úpravou pacientovy očnice a konči vloţením oční protézy. Protéza však musí být vhodně vybrána a náleţitě upravena. Jedná se o dlouhý proces, který však svými výsledky pomáhá navrátit pacienty do kaţdodenního ţivota. Informace, které tato práce poskytuje, pocházejí převáţně z cizojazyčných zdrojů a nejedná se tedy pouze o techniky pouţívané striktně na území České republiky. Výroba a aplikace závisí na ţivotních podmínkách dané země. Podle mého názoru je v České republice oční protetika na velmi dobré úrovni. Je nutné si uvědomit, ţe kaţdý člověk je individuální jedinec a proto kaţdý pacient potřebuje odlišný způsob léčby a rehabilitace. Nelze tedy stanovit jen jediný správný způsob či postup, ale řešením je vybrat nejvhodnější postup. Se stále se vyvíjejícími technologiemi se uţ v dnešní době nezůstává jen u klasických protéz, kterými se zde zabývám, a které nejsou schopny pacientovi zajistit vizi, ale objevují se i funkční vizuální protézy a bionické oči. Ty v závislosti na stavu pacienta dokáţou částečně obnovit zrakovou funkci nebo posílit zrakový vjem při zbytcích zraku. Dalším problémem, jehoţ vyřešení by přiblíţilo protézu zdravému oku, je dilatace zornice, pomocí techniky se však dá dosáhnout i tohoto stavu. Maxilofaciální protetika se dále zabývá mrkajícími víčky. Celkově se tedy protetika neustále vyvíjí a hledá nová, realističtější a pro pacienty přínosnější řešení.

65

10. Seznam použité literatury 1.

AL, M. J. E. P8 - computer aided design and manufacture (CAD/CAM) of an eye epithesis with osseointegrated retention. Bulletin du Groupèment international pour la recherche scientifique en stomatologie & odontologie. 2011, vol. 50, no. 1, p. 77– 82.

2.

ARTOPOULOU, I.-I. et al. Digital imaging in the fabrication of ocular prostheses. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2006-04, vol. 95, no. 4, p. 327–330. DOI: 10.1016/j.prosdent.2006.01.018.

3.

AYANNIYI, A. Emotional, psychosocial and economic aspects of anophthalmos and artificial eye use. The internet journal of ophtalmology and visual science. 2013, vol. 7, no. 1. URL .[8.11.2014]

4.

BAINO, F. et al. Biomaterials for orbital implants and ocular prostheses: Overview and future prospects. Acta Biomaterialia. 2014-03, vol. 10, no. 3, p. 1064–1087. DOI: 10.1016/j.actbio.2013.12.014.

5.

BALÍK, J.; BOBEK, J.; POLÁŠEK, J. Technický sborník oční optiky. 1975. URL .

6.

DARSOVÁ, Denisa. Oční protézy u dětí a ţáků se zdravotním postiţením. Oční klinika dětí a dospělých UK 2. LF a FN Motol. 2011

7.

DOSHI, P.; ARUNA, B. Prosthetic management of patient with ocular defect. The Journal of Indian Prosthodontic Society. 2005, vol. 5, no. 1, p. 37–38.

8.

DYER, N. A. The Artificial Eye. Australian Journal of Opthalmology. 1980-11-01, vol. 8, no. 4, p. 325–327. DOI: 10.1111/j.1442-9071.1980.tb00293.x.

9.

FORD, A. L. et al. The ophthalmic pathology cut-up—Part 1: The enucleation and exenteration specimen. Current Diagnostic Pathology. 2005-08, vol. 11, no. 4, p. 284– 290. DOI: 10.1016/j.cdip.2005.04.005.

10.

GLIKLICH, R. E. et al. Combining Free Flap Reconstruction and Craniofacial Prosthetic Technique for Orbit, Scalp, and Temporal Defects. The Laryngoscope. 1998, vol. 108, no. 4, p. 482–487. DOI: 10.1097/00005537-199804000-00004.

11.

GOYAL, M.; GOYAL, S.; DHANASEKAR, B. Modern trends in modeling of extraoral defects. Indian Journal of Dental Research. 2014, vol. 25, no. 1, p. 128. DOI: 10.4103/0970-9290.131170.

12.

GUTTAL, S. S. et al. A Simple Method of Positioning the Iris Disk on a Custom-Made Ocular Prosthesis. A Clinical Report. Journal of Prosthodontics. 2008-04-01, vol. 17, no. 3, p. 223–227. DOI: 10.1111/j.1532-849X.2007.00272.x.

13.

GUTTAL, S. S. et al. A unique method of retaining orbital prosthesis with attachment systems – A clinical report. Contact Lens and Anterior Eye. 2014-06, vol. 37, no. 3, p. 230–233. DOI: 10.1016/j.clae.2013.11.006.

14.

HOLAKOVSKÝ, J. Rekonstrukce orbity za podpory dentálních implantátů. LKS. 2007-z, vol. 17, no. 9, p. 25–27.

15.

HRČKOVÁ, L. Vyuţití nabídky speciálních kontaktních čoček v praxi optometristy. 2010-05-05. Práce rozebírá jednotlivé druhy speciálních kontaktních čoček, zaměřuje se na indikace a specifika jejich aplikace. Výzkum hodnotí vyuţívání speciálních kontaktních čoček v různých aplikačních střediscích a firmách a porovnává je s údaji z celosvětového průzkumu. URL . 66

16.

HUANG, D. et al. A Modified Evisceration Technique with Scleral Quadrisection and Porous Polyethylene Implantation. American Journal of Ophthalmology. 2009-05, vol. 147, no. 5, p. 924–928.e3. DOI: 10.1016/j.ajo.2008.11.022.

17.

KATHURIA, N. et al. A modified technique and simplified laboratory procedure for Ocular Prosthesis Fabrication. Journal of Prosthodontic Research. 2012-04, vol. 56, no. 2, p. 147–150. DOI: 10.1016/j.jpor.2011.07.002.

18.

KRÁSNÝ, J.; NOVÁK, V.; OTRADOVEC, J. Orbitální protéza po exenteraci očnice se zachováním víček a spojivkového vaku | Česká a slovenská oftalmologie proLékaře.cz. Česká a slovenská oftalmologie. 2006-duben, vol. 62, no. 2. URL .

19.

KVAPILÍKOVÁ, K. Anatomie a embryologie oka. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000 [cit. 2014-11-08]. 206 p.

20.

LONSKÁ, J. et al. Naše zkušenosti se zhotovením obličejových epitéz. Stomateam. 2009-11-18. URL .[9.10.2014]

21.

MANTRI, S.; KH, Z. Prosthodontic Rehabilitation of Acquired Maxillofacial Defects. In AGULNIK, M. (ed.). Head and Neck Cancer. InTech, 2012-03-14 [cit. 2014-1108]. URL . ISBN: 978-953-51-0236-6.

22.

MARTIN, O.; CLODIUS, L. The history of the artificial eye. Annals of Plastic Surgery. 1979-08, vol. 3, no. 2, p. 168–71.

23.

MCCORD, C. ARTIFICIAL EYES; THE EARLY HISTORY OF OCULAR PROSTHESES. Journal of Occupational Medicine. 1965-02, p. 61–8.

24.

MOSHFEGHI, D. M.; MOSHFEGHI, A. A.; FINGER, P. T. Enucleation. Survey of Ophthalmology. 2000-01, vol. 44, no. 4, p. 277–301. DOI: 10.1016/S00396257(99)00112-5.

25.

NASSAB, R. S.; THOMAS, S. S.; MURRAY, D. Orbital exenteration for advanced periorbital skin cancers: 20 years experience. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2007-10, vol. 60, no. 10, p. 1103–1109. DOI: 10.1016/j.bjps.2007.02.012.

26.

OZGUR, O. R.; AKÇAY, L.; DOĞAN, Ö. K. Evisceration via superior temporal sclerotomy. American Journal of Ophthalmology. 2005-01, vol. 139, no. 1, p. 78–86. DOI: 10.1016/j.ajo.2004.08.034.

27.

PATIL, S. B. et al. Ocular prosthesis: a brief review and fabrication of an ocular prosthesis for a geriatric patient. Gerodontology. 2008-03-01, vol. 25, no. 1, p. 57–62. DOI: 10.1111/j.1741-2358.2007.00171.x.

28.

PINE, K. R.; SLOAN, B. H.; JACOBS, R. J. A proposed model of the response of the anophthalmic socket to prosthetic eye wear and its application to the management of mucoid discharge. Medical Hypotheses. 2013-08-01, vol. 81, no. 2, p. 300–305. DOI: 10.1016/j.mehy.2013.04.024.

29.

PRUTHI, G.; JAIN, V. Light weight prosthesis for a patient with bilateral orbital exenteration—A clinical report. Journal of Prosthodontic Research. 2013-04, vol. 57, no. 2, p. 135–139. DOI: 10.1016/j.jpor.2013.01.001. 67

30.

RAIZADA, K.; RANI, D. Ocular prosthesis. Contact Lens and Anterior Eye. 2007-07, vol. 30, no. 3, p. 152–162. DOI: 10.1016/j.clae.2007.01.002.

31.

RODRIGUES, M. L. et al. Reconstruction after extended orbital exenteration using a fronto-lateral flap. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 200908, vol. 38, no. 8, p. 850–854. DOI: 10.1016/j.ijom.2009.03.709.

32.

ROMAN, F. The history of artificial eyes. The British Journal of Ophthalmology. 1994-03, vol. 78, no. 3, p. 222. PMID: 8148339PMCID: PMC504741.

33.

ROOTMAN, J. Orbital surgery : a conceptual approach. 2. Two Commerce Square, 2001 Market Street, Philadelphia, PA 19103 USA : Lippincott Williams and Wilkins, a Wolters Kluwer bussiness, 2014.

34.

SAJJAD, A. Ocular Prosthesis-A Simulation of Human Anatomy-A Literature Review. Cureus. 2012-12-06. DOI: 10.7759/cureus.74. URL.[8.10.2014]

35.

SAMI, D.; YOUNG, S.; PETERSEN, R. Perspective on Orbital Enucleation Implants. Survey of Ophthalmology. 2007-05, vol. 52, no. 3, p. 244–265. DOI: 10.1016/j.survophthal.2007.02.007.

36.

ŠEMBEROVÁ, H. et al. Jak dosáhnout přirozené estetiky u obličejových epitéz? 2008-Autumn. URL .[9.10.2014]

37.

SIMON, G. J. B. et al. Orbital exenteration: One size does not fit all. American Journal of Ophthalmology. 2005-01, vol. 139, no. 1, p. 11–17. DOI: 10.1016/j.ajo.2004.07.041.

38.

SOLL, D. Evolution and current concepts in the surgical treatment of the anophthalmic orbit. Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery. 1986, vol. 2, no. 3, p. 163–71.

39.

VESECKÝ, Z. Má netradiční řemeslo, vyrábí oční protézy. Přečtěte si jeho příběh (FOTO). Podnikatel.cz. URL .[8.10.2014]

40.

VITVAR, P. Petr Adamovský - sklář, který lidem navrací smysl ţivota - Jablonec nad Nisou. URL .[8.10.2014]

41.

WALDHEGEROVÁ, L. Oční protézy. Česká oční optika. 2006-erven, vol. 47, no. 2, p. 44–46.

42.

ZABILKOVÁ, Lucie. Speciální kontaktní čočky [online]. 2010 [cit. 2015-0311]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta. Vedoucí práce Sylvie Petrová. Dostupné z: .

43.

4oci.cz. URL .[8.10.2014]

44.

BZKG. URL . [14.1.2015]

68

45.

Early artificial eyes. URL . [11.1.2015]

46.

How artificial eye is made - material, making, history, used, processing, dimensions, structure, steps, History, Raw Materials, The Manufacturing Process, Quality Control, The Future. URL .[8.10.2014]

47.

I Didn’t Know That: Making an Artificial Eye. URL .[9.10.2014]

48.

Impression Trays - anchor prosthetic. URL .[14.1.2015]

49.

konformer, nakładka, proteza i epiproteza. Powitania, Jednooczni.org - serwis dla osób niewidzących na jedno oko, proteza oka, epiproteza, proteza oczna, enukleacja, Implant oczodołowy. URL .[14.1.2015]

50.

Manufacturing of Ocular Prostheses - F.Ad. Müller Söhne. URL .[9.10.2014]

51.

návody k pouţití očních protéz, výroba očních - akrylátových protéz, Klíčníková Brno. URL .[8.11.2014]

52.

OČNÍ PROTÉZA, Asprion, Vídeň, Rakousko, ÚDRŢBA a ČASTO KLADENÉ OTÁZKY. URL .[9.10.2014]

53.

Ocular Prosthesis. URL .[9.10.2014]

54.

Our Process - How Custom Plastic Artificial Eyes are made. URL .[11.3.2015]

55.

Prosthetic Eye Care & Handling | Tips by Artificial Eyes Specialists. URL .[8.11.2014]

56.

Prosthetic Lens Service. URL .[14.1.2015]

57.

Silikonové epitézy a protézy. URL .[9.10.2014]

58.

Surgeons: Surgical Technique: Inications. URL .[8.10.2014]

59.

Úvod | Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky. URL .[9.10.2014]

60.

Valtera protēţu laboratorija. URL .[9.10.2014]

61.

Vít Šťovíček - oční protézy - laboratorní sklo. URL .[8.10.2014]

62.

What Is an Ocular Prosthesis? (with picture). wiseGEEK. URL .[8.10.2014] 69

70