MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ
LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Astigmatismus a korekce brýlovými skly BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
MUDr. Jan Richter
Ondřej Vlasák Optika-optometrie
Brno, květen 2007
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracoval samostatně a použil jen literaturu uvedenou v seznamu literatury, který je v práci uveden. Souhlasím, aby práce byla uložena v knihovně lékařské fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.
V Brně dne 18. května 2007
............................................ Ondřej Vlasák
2
Poděkování: Na tomto místě bych rád poděkoval panu MUDr. Janu Richterovi, vedoucímu mé bakalářské práce, za jeho ochotu, trpělivé vedení a poskytnutí cenných rad a informací.
3
Anotace
Tato bakalářská práce shrnuje poznatky o diagnostice a korekci očního astigmatismu. Podrobněji je popsána oblast korekce brýlovými čočkami. Nemálo místa je zde věnováno také novým dostupným technologiím v diagnostice rohovkového astigmatismu. Setkáme se zde i s řešením problematiky keratokonu.
Annotation
This baccalaureate work summarises piece of knowledge about diagnostics and corrections of eye astigmatism. In more detail is described section of correction spectacle lens. Not a few verge is also here devoted to a new accessible technologies in diagnostics cornea astigmatism. We also met here with solving problems of keratoconus.
4
Obsah: 1.
ÚVOD.................................................................................................................................7
2.
ASTIGMATISMUS............................................................................................................7 2.1.
DEFINICE A TEORIE VZNIKU ................................................................................................................7
2.2.
ROZDĚLENÍ ..........................................................................................................................................8
2.2.1.
Astigmatismus nepravidelný (irregularis) ......................................................................................8
2.2.2.
Astigmatismus pravidelný (regularis).............................................................................................8
2.2.2.1.
Jednoduchý (simplex) ..........................................................................................................................9
2.2.2.2.
Složený (compositus)............................................................................................................................9
2.2.2.3.
Smíšený (mixtus) ..................................................................................................................................9
2.2.2.4.
Ryze smíšený ......................................................................................................................................10
2.2.2.5.
Přímý, podle pravidla (rectus) ..........................................................................................................10
2.2.2.6.
Nepřímý, proti pravidlu (inversus)...................................................................................................10
2.2.2.7.
Astigmatismus šikmý (obliquus) .......................................................................................................10
2.2.3.
3.
Astigmatismus biobliquus .............................................................................................................10
2.3.
KLINICKÉ PŘÍZNAKY..........................................................................................................................10
2.4.
JAVALOVA PODMÍNKA .......................................................................................................................11
2.5.
HRUBYHO TEORIE ..............................................................................................................................11
2.6.
GEOMETRICKÉ VADY
2.6.1.
Rozdělení:......................................................................................................................................12
2.6.2.
Astigmatismus šikmých paprsků...................................................................................................12
VYŠETŘENÍ ASTIGMATISMU.....................................................................................14 VYŠETŘENÍ OBJEKTIVNÍ ....................................................................................................................14
3.1. 3.1.1.
Refraktometr, autorefraktometr....................................................................................................14
3.1.1.1.
Hardy-Astronův oční refraktometr ..................................................................................................14
3.1.1.2.
Hartingerův koincidenční refraktometr ..........................................................................................14
3.1.1.3.
Automatické oční refraktometry (autorefraktometr) .....................................................................16
3.1.2.
Přístroje zkoumající rohovkový astigmatismus ............................................................................17
3.1.2.1.
3.1.3.
Placidův keratoskop...........................................................................................................................17
Oftalmometr ..................................................................................................................................19
3.1.3.1.
Javalův oftalmometr ..........................................................................................................................19
3.1.3.2.
Littmanův oftalmometr .....................................................................................................................21
3.1.4. 3.2.
4.
OKA SE ZAMĚŘENÍM NA ASTIGMATISMUS.....................................................12
Skiaskopie......................................................................................................................................21 VYŠETŘENÍ SUBJEKTIVNÍ ...................................................................................................................23
3.2.1.
Astigmatický vějíř ..........................................................................................................................23
3.2.2.
Jacksonovy zkřížené cylindry........................................................................................................24
KOREKCE ASTIGMATISMU........................................................................................27 4.1. 4.1.1.
POMOCÍ BRÝLOVÝCH SKEL................................................................................................................28 Druhy astigmatických korekčních skel.........................................................................................28
5
4.1.1.1.
Plan-cylindrické brýlové čočky .........................................................................................................28
4.1.1.2.
Sféro-cylindrické brýlové čočky........................................................................................................29
4.1.1.3.
Sféro-torické brýlové čočky...............................................................................................................29
4.1.1.4.
Situace u progresivních brýlových čoček .........................................................................................29
4.1.2.
Zásady centrování astigmatické korekce ......................................................................................30
4.1.3.
Postup při zhotovení astigmatické brýlové korekce......................................................................30
4.1.4.
Zušlechťující úpravy na brýlových čočkách ................................................................................33
4.2. 4.2.1. 4.3.
POMOCÍ KONTAKTNÍCH ČOČEK ........................................................................................................34 Orthokeratologie ...........................................................................................................................37 CHIRURGICKY ....................................................................................................................................37
4.3.1.
Operace pomocí excimer laseru....................................................................................................37
4.3.2.
PRK (fotorefrakční keratektomie) ................................................................................................37
4.3.3.
LASIK (Laser In Situ Keratomileusis) .........................................................................................38
4.3.4.
LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis) ...................................................................................39
4.3.5.
Technologie wavefront..................................................................................................................40
4.3.6.
DTK (Diode laser thermokeratoplasty).........................................................................................40
4.3.7.
Operace astigmatismu diamantovým skalpelem – keratotomie ...................................................41
4.3.8.
Léčba keratokonu..........................................................................................................................41
5.
ZÁVĚR .............................................................................................................................45
6.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ..............................................................................46
7.
SEZNAM WEBOVÝCH STRÁNEK ..............................................................................47
8.
KLÍČOVÁ SLOVA ..........................................................................................................47
6
1. Úvod Astigmatismus a korekce brýlovými skly, takto zní téma mé bakalářské práce. Toto téma jsem si vybral vzhledem k jeho zajímavosti a možnosti použití získaných informací během psaní této práce v mé praxi optometristy. Také proto, že mnoho lidí, vinou nekorigovaného astigmatismu, trpí astenopickými potížemi. Teprve zjištění správné astigmatické korekce mnohdy vyřeší nejen pokles zrakové ostrosti, ale právě i astenopické potíže. Schopnost správně vykorigovat astigmatismus by tedy měl patřit k základním dovednostem optometristy. Člověk se špatně korigovanou refrakční vadou nemůže stoprocentně využívat jeden ze svých nejdůležitějších smyslů, což ho může znevýhodnit v dnešní dosti uspěchané době oproti ostatním.
V této práci bych se chtěl zejména zabývat shrnutím informací o astigmatismu, jeho diagnostice a korekci. Jaké jsou v dnešní vyspělé době možnosti diagnostiky astigmatismu a ruku v ruce s nimi i korekce této refrakční vady, známé již z dávné minulosti? To byla moje prvotní otázka při zahájení psaní této práce. Budu se Vám na ni snažit odpovědět.
2. Astigmatismus 2.1. Definice a teorie vzniku Poprvé upozornil na astigmatismus Isaac Newton roku 1727. Více do hloubky popisoval tuto refrakční vadu roku 1801 Thomas Zouny, který jí byl i postižen. První korekci astigmatismu cylindrickou čočkou provedl roku 1827 britský astronom Airy. V roce 1864 oftalmolog F. C. Donders podrobněji popsal klinické příznaky astigmatismu. Pokud oko jeví ve všech meridiánech různou optickou mohutnost, je postiženo astigmatismem. Astigmatismus je tedy asférická refrakční vada. Dalo by se říct, že každé oko je zatížené astigmatismem, jelikož již rohovka vykazuje určitý stupeň astigmatismu. Především její
lomivost ve vertikálním směru je zhruba o 0,5 D větší než v řezu
horizontálním. Tento rozdíl v lomivosti rohovky nazýváme fyziologický astigmatismus, který je částečně kompenzován oční čočkou a způsobuje ho pravděpodobně tlak horního víčka. S nefyziologickým astigmatismem u dospělé části obyvatelstva se setkáváme v 8 – 10%. Slovo astigmatismus pochází z řečtiny : stigma = bod, astigma = ne bod. Astigmatismus je způsoben zejména asymetrií rohovky, lámavých ploch čočky, excentricitou uložení čočky (optická osa čočky se neshoduje s optickou osou rohovky), 7
chybným indexem lomu. Do asymetrií rohovky můžeme zařadit fyziologický astigmatismus a získané změny rohovky způsobené například úrazy, operací či onemocněním. Astigmatismus způsobený oční čočkou je méně ojedinělý a může být způsoben změnou indexu lomu při začínající kataraktě, subluxací čočky nebo i vrozeným větším či menším zakřivením předního či zadního pólu čočky, které se nachází u lentikonu. Příčinu vzniku u pravidelného astigmatismu nalézáme v interakci mezi růstem rohovky, čočky, rigiditou obalů oka, tlakem víček a nitroočním tlakem. Astigmatismus vzniká většinou v prvním roce života, v pozdějších letech je jeho vznik málo pravděpodobný. Důvodem je předozadní nárůst oka a jeho oplošťování.
Obr. č. 1:Znázornění lomu paprsků u astigmatického oka
2.2.
Rozdělení 2.2.1.
Astigmatismus nepravidelný (irregularis)
Jedná se o asymetricky lomivé oko.Setkáme se s ním například u keratokonu.
2.2.2.
Astigmatismus pravidelný (regularis)
Pravidelný astigmatismus má na sebe kolmé dva hlavní meridiány s maximálně možnou odlišnou lomivostí. 8
2.2.2.1.
Jednoduchý (simplex)
Vyznačuje se jednou rovinou myopickou či hypermetropickou a druhou rovinou emetropickou. Koriguje se pomocí plan-cylindrických skel.
Obr. č. 2: Astigmatismus simplex
myopicus
hypermetropicus
2.2.2.2. Vyznačuje
Složený (compositus) se
oběmi
ohniskovými
rovinami
hypermetropickými
či
myopickými. Koriguje se stejně jako astig. smíšený torickými skly.
Obr. č. 3: Astigmatismus compositus
myopicus
2.2.2.3.
hypermetropicus
Smíšený (mixtus)
Vyznačuje se jednou ohniskovou rovinou hypermetropickou a druhou myopickou v různém poměru.
Obr. č. 4: Astigmatismus mixtus
9
2.2.2.4.
Ryze smíšený
Vyznačuje se jednou ohniskovou rovinou hypermetropickou a druhou myopickou, přičemž jsou obě roviny stejně daleko od sítnice. Kroužek nejmenšího rozptylu (KNR) se tedy nachází na sítnici.
2.2.2.5.
Přímý, podle pravidla (rectus)
Vertikální meridián je lámavější jak horizontální. Většinou jím bývá astigmatismus rohovkový. Vyskytuje se u 80% lidí s astigmatismem.
2.2.2.6.
Nepřímý, proti pravidlu (inversus)
Vertikální meridián je méně lámaví jak horizontální. Bývá většinou čočkový a je o něco menší než rohovkový. Vyskytuje se u 10% lidí s astigmatismem.
2.2.2.7.
Astigmatismus šikmý (obliquus)
Nejlámavější meridiány se nacházejí v ose 45º a 135º. Nelze tedy určit, který meridián je horizontální či vertikální. Vyskytuje se u 10% lidí s astigmatismem.
2.2.3.
Astigmatismus biobliquus
Hlavní meridiány, mající maximálně odlišnou lomivost, spolu nesvírají pravý úhel.
2.3. Klinické příznaky Člověk trpící astigmatismem si často zaměňuje znaky : například 0 za 8, M za H či N, P za F atd..
Obr. č. 5: Vidění pacienta u astigmatismu podle a proti pravidlu
Oko postižené astigmatismem se kuriózně nesnaží fokusovat KNR na sítnici, ale většinou si vybírá ohniskovou rovinu bližší k sítnici. V případě shodné vzdálenosti 10
ohniskových rovin od sítnice, preferuje rovinu vertikální před horizontální. Dále bývá přítomno časté přivírání oční štěrbiny a tím vyrušení vertikální roviny. V případě astigmatismu šikmých os dochází k různým kompenzačním postavením hlavy (pacient se snaží pomocí správného natočení hlavy dosáhnout pravidelného astigmatismu), což může vést k tortikolis (chorobný sklon hlavy) i skolioze. U astigmatismu či jeho nevhodné korekci se můžeme setkat s podrážděností, neurastenií (nervová slabost vyskytující se u různých duševních a tělesných poruch), bolestí hlavy. Tyto astenopické potíže se objevují zejména u lehkého až středního stupně astigmatismu, u těžkého astigmatismu se s nimi většinou nesetkáme. Důvodem je akomodační schopnost oka, která v mnoha případech lehkých a středních astigmatismů přináší zlepšení.
2.4. Javalova podmínka Udává závislost mezi předpokládaným stupněm celkového očního astigmatismu a astigmatismu rohovky. V případě, že je nitrooční čočka sférická, projevuje se rohovkový astigmatismus na astigmatismu celkovém plně.
Astg(celkový) = 1,25 . Astg (rohovkový) ± 0,5
u nepřímého rohovkového astigmatismu …………….+ 0,5 u přímého rohovkového astigmatismu ……………… - 0,5
2.5. Hrubyho teorie Astigmatismus rohovkový se projeví plně na astigmatismu celkovém, je-li oční čočka sférická. Uvažujeme-li naopak sférickou rohovku, podílí se astigmatismus čočkový zhruba 2/3 na astigmatismu celkovém. U osové hypermetropie je tento podíl poněkud nižší a u osové myopie naopak vyšší. Všeobecně lze pak pro stupeň čočkového astigmatismu AstČ odvodit :
AstČ = 3/2 (AstCELKOVÝ -AstROHOVKOVÝ) Podobně jako u Javalovy podmínky má i tento vztah pouze podmíněnou platnost. [1]
11
2.6.
Geometrické vady oka se zaměřením na astigmatismus
2.6.1.
Rozdělení: •
•
Chromatické Velikosti obrazu
•
Polohy obrazu
Monochromatické o
Osové vady
o
2.6.2.
•
Otvorová vada
Mimosové vady
Koma
Zkreslení
Zklenutí pole
Astigmatismus
Astigmatismus šikmých paprsků
Astigmatismus způsobují paprsky, které nedopadají kolmo na čočku, procházejí skrze ní šikmo. Při zobrazení bodů ležících mimo optickou osu se tyto body zobrazují jako elipsy či úsečky a do periferie se prodlužují. Nejvíce se projevuje u bodů zobrazených ve velké vzdálenosti od optické osy. Tuto vadu lze kompenzovat vhodnou kombinací čoček. V soustavě čoček to znamená, že spojíme-li dvě soustavy s opačným astigmatismem, tak se ve výsledné soustavě astigmatismus vyruší a nazýváme ji tak anastigmat. Zmírňuje se též zacloněním. Jak nejlépe centrovat korekční brýlové čočky abychom se vyhnuli nežádoucímu vlivu astigmatismu šikmých paprsků? Zejména je nutné zopakovat, že čím dál se budeme dívat od optické osy korekční brýlové čočky (čím bude dál osa vidění od optické osy korekční brýlové čočky), tím víc budeme vnímat nežádoucí vliv astigmatismu šikmých paprsků. Stavu blížícímu se bodovému zobrazení dosáhneme tehdy, bude-li se osa vidění co možná nejvíce shodovat s optickou osou brýlové čočky. Tohoto stavu dosáhneme při centrování na skutečný střed otáčení oka. Poprosíme zákazníka s nasazenou obrubou, aby pomalu zvedal bradu, v momentě, kdy bude přední rovina brýlí kolmá k zemi, zákazníka zastavíme. Při takto upraveném 12
pohledu zákazníka vyměříme jeho středy zornic. V tomto případě zajistíme minimalizaci astigmatismu šikmých paprsků. K potlačení astigmatismu šikmých paprsků je tedy nutné, aby optická osa korekčního brýlového skla procházela skutečným středem otáčení oka. V situaci kolmého postavení čočky k pohledové ose oka jsou optická osa s pohledovou osou oka téměř totožné. Nyní se při takto nacentrovaných čočkách může oko natáčet v rozsahu 30º až 35º, aniž by na oči znatelně působil astigmatismus šikmých paprsků. U asférických torických čoček je kvůli zajištění bodového zobrazení dokonce nutností centrovat na skutečný střed otáčení oka a na PD (pupilární distance) do dálky, ať se jedná o korekci do blízka či do dálky. Existují však určité případy, kdy je vhodnější centrovat na střed zornice při přirozeném pohledu očí. Mezi tyto případy můžeme zahrnout centrování lentikulárních čoček, kde bychom jinak výrazně redukovali zorné pole zákazníka. U čoček s větším indexem lomu a tedy s vyšší disperzí, bychom při centrování na skutečný střed otáčení oka docílili výrazného nárůstu barevné vady. V případě centrování na skutečný střed otáčení oka bychom také u zákazníků s vyšší anizometropií navodili rozdílný prizmatický účinek na obou očích.
Obr. č. 6: Astigmatismus šikmých paprsků
Zajímavá je také situace u centrování korekčních brýlových čoček do blízka. V případě centrování na PD do blízka respektujeme konvergující středy zornic očí a redukujeme tak navozené prizma. V momentě postranního pohledu přes takto centrované brýle však vzniká podstatně větší vliv astigmatismu šikmých paprsků, než v případě centrování brýlí na PD do dálky. Uvážíme-li, že ve většině brýlí do blízka je použito spojných čoček, tak v případě centrování na PD do dálky budeme potřebovat 13
čočky o menší průměru. Což se promítne v nižší hmotnosti brýlí a menší středové tloušťce korekčních brýlových čoček. Nutné je však také poznamenat, že při centraci na PD do dálky je oční pár při pohledu do blízka nucen více konvergovat, než je tomu v případě centrace brýlí na PD do blízka.
3.
Vyšetření astigmatismu 3.1.
Vyšetření objektivní 3.1.1.
Refraktometr, autorefraktometr
Refraktometr je objektivní vyšetřovací přístroj na měření refrakce oka. Je založen na objektivním posouzení ostrosti určitého obrazce promítaného na očním pozadí vyšetřovaného. Úkolem refraktometru je rozdělení osvětlovacího a pozorovacího paprsku. Tím nedochází k jejich prolínání a vytváření rušivých obrazů. Bezreflexní pozorování má být dodrženo hlavně v místě rohovky, kde musí docházet k oddělenému průchodu paprsků. S tímto požadavkem bezreflexního pozorování se dá vypořádat různým konstrukčním uspořádáním refraktometrů.
3.1.1.1.
Hardy-Astronův oční refraktometr
Jeden z prvních očních refraktometrů, který se již dnes nepoužívá. K osvětlení sítnice slouží svazek paprsků odražený na zrcadle s kruhovým otvorem. Tímto otvorem pak prochází svazek paprsků sloužící k pozorování a vyhodnocování situace na sítnici. Do chodu těchto paprsků je umístěn Recossův kotouč s výměnným čočkovým systémem.
3.1.1.2.
Hartingerův koincidenční refraktometr
Přístroj využívající faktu, že koincidenční zraková ostrost je vyšší než zraková ostrost úhlová. Znamená to tedy, že člověk snáze postřehne nepatrné rozdvojení tenké čáry než její rozostření a ještě lépe hodnotí, zda konce obou přímek jsou rovnoběžné nebo zda je jedna k druhé kolmá. Tento jev pozoroval a zkoumal německý kněz, astronom a fyzik Christoph Scheiner. Demonstroval ho tzv. Scheinerovým pokusem: Stínítko se dvěma malými otvory, které jsou od sebe vzdáleny v rozsahu menším než je šíře zornice, se umístí v horizontální 14
poloze před oči. Skrze otvory se pozoruje určitý předmět, například jehla či špendlík ve svislé poloze. Pokud je naše oko emetropické, promítne se na naši sítnici jednoduchý a ostrý obraz svisle drženého předmětu (špendlík, jehla), byť tento obraz bude méně kontrastní než by tomu bylo bez stínítka. Jestliže však není sítnice našeho oka opticky konjugována se svislým předmětem, jsme postiženi různým stupněm ametropie, nevznikne na sítnici jednoduchý rozostřený obraz, jak by tomu bylo bez stínítka, avšak obrazy dva, a to stenopeicky zaostřené. Tento stav nastane v případě ametropického oka nebo v případě, kdy je předmět blíže než náš blízký bod. Scheinerův pokus ještě vylepšil Bachmaier. Bachmaierova varianta pokusu obsahuje červené, diagonálně křížené úsečky, kterými prochází zelená vertikální úsečka. Jedna ze štěrbin je překryta červeným filtrem, druhá naopak komplementární zelenou barvou. Vnímá-li vyšetřovaný zelenou čáru procházející středem červeného kříže, znamená to promítnutí znaků přesně na sítnici. V opačném případě předřazujeme před oko s dvojštěrbinou korekční čočky do té doby, dokud nedocílíme požadované koincidence. U Hartingerova koincidenčního refraktometru (HKR) se jako testové značky použilo namísto jedné úsečky úseček tří. Nezobrazí-li se test ostře na sítnici, projeví se to rozostřením a rozhozením koincidence dělených přímek. Musíme tedy pohnout značkou a navrátit ji do opětovné koincidence. Tento stav koincidence je nadále doprovázen také zaostřením značky. Pozitivum je tedy rychlá schopnost posouzení porušení koincidence, než-li posouzení rozostření (koincidenční hledisko vnímáme více než hledisko angulární). Při astigmatismu se dvojice „trojúseček“ navzájem překrývá či více vzdaluje. Natáčením přístroje kolem optické osy pozorovacího systému docílíme
zmizení
této
vzdálenostní
anomálie. Pro ještě lepší vnímání překrytí či nedosahování trojných úseček, je testová značka doplněna dvojicí dvojných úseček kolmých k úsečkám trojným. Obr. č. 7: Testové značky HKR
15
3.1.1.3.
Automatické oční refraktometry (autorefraktometr)
V dnešní době existuje nespočet různých druhů autorefraktometrů, které se liší jak svojí konstrukční stavbou, tak softwarovou vybaveností, elektronikou a dalšími jinými opticko-fyzikálními vlastnostmi. Jedno však mají dnešní autorefraktometry stále společné, tím je využívání infračervené oblasti záření kolem 880 nm, aby se vyloučilo oslnění vyšetřovaného. Z optometristického hlediska můžeme nalézt v historii rozvoje autorefraktometrů tři vývojové stupně: •
První generace umožňovala objektivně určit pouze axiální refrakci, včetně zjištění parametrů astigmatických očí
•
Druhá generace již dosahovala žádoucího akomodačního uvolnění. Dokázala určit změnu mezi subjektivním a objektivním zjištěním sférických hodnot
•
Třetí generace napomáhala přímo určit hodnotu subjektivní korekce po objektivním vyměření. Skloubila metody Jacksonových zkřížených cylindrů, zamlžovací cylindrické metody, polatest či bichromatické testy.
Dále se dnes můžeme setkat s kombinacemi autorefraktometr s keratometrem a tonometrem. Takovéto přístroje nazýváme autorefrakto-kerato-tonometry, jsou schopny velmi rychle změřit oční optickou mohutnost, zakřivení rohovky a nitrooční tlak. Všechny tyto informace si můžeme vytisknout, přístroj propojit s počítačem a následně vyzualizovat výsledky. Zaměření optického středu rohovky může být manuální i automatické. V případech, kdy dochází k většímu odrazu paprsků (např. u pacientů s IOL po operaci šedého zákalu či při aplikovaných kontaktních čočkách), je možno tyto vedlejší reflexy odfiltrovat pomocí přídatného optického filtru. Obr. č. 8: Autorefrakto-kerato-tonomet NIDEK RKT-7700
16
První automatický refraktometr zkonstruovala roku 1971 firma Boush & Lomb. Tento přístroj pracoval na principu dynamické skiaskopie. Přístroj přenášel přes zornici světelný svazek paprsků, který byl poté detekován dvojicí po straně ležících fotodetektorů. Tyto detektory v podstatě vyhledávali neutralizační bod.
3.1.2.
Přístroje zkoumající rohovkový astigmatismus
3.1.2.1.
Placidův keratoskop
Placidův keratoskop se skládá z rukojeti a okrouhlé části s otvorem uprostřed. Otvorem, který je vybaven zvětšovacím sklem, hledíme ze vzdálenosti 10 – 15 cm na pacientovu rohovku. Na 200mm široké kruhové části se nachází střídající se soustředné černé a bílé kruhy. Při vyšetření postupujeme následovně: Pacienta postavíme zády k dostatečně velkému světelnému zdroji (výkonnější světelná lampa, okno), vyzveme ho k fixaci středového otvoru v Placidově keratoskopu (PK). Skrze otvor pozorujeme reflektované kruhy z PK na rohovce. Desku PK držíme ve frontoparalelním postavení k oku. Reflektované
kružnice
pravidelné.
Jedná-li se o pravidelný
astigmatismus,
utvoří
by
se
měly
na
být
rohovce
obrazec ve tvaru elipsy, kratší okraje elipsy poukazují na více zakřivenou část rohovky. V případě
nepravidelného
astigmatismu
jsou kružnice různě deformovány. Obr. č. 9: Placidův keratoskop
Nahradíme-li klasickou zvětšovací čočku uprostřed PK objektivem fotoaparátu, dostaneme
fotokeratoskop.
Fotokeratoskop
umožňuje
snadnější
způsob
zdokumentování keratoskopických Nahradíme-li fotoaparát
nálezů.
pak za
dostáváme keratografům,
ještě
kameru, se
ke nověji
rohovkovým topografům.
Obr. č. 10:Normální rohovka a rohovka s astigmatismem 17
Kamera keratografu snímá reflektované kružnice z rohovky, tyto obrazce jsou pomocí softwaru a počítače modifikovány do formy určitých informací, pomocí kterých můžeme například zjistit 3D obraz tvaru rohovky, tloušťku rohovky, její zakřivení a další jiné parametry, které jsou důležité pro refrakční chirurgii, chirurgii katarakt, oftalmologii a všeobecnou diagnostiku chorob v očním lékařství. Vyšetření na rohovkovém topografu je bezbolestné, rychlé a není třeba se na něj speciálně připravovat (nesmí přijít s naaplikovanými KČ). Novinkou v oblasti rohovkových topografů představuje přístroj s názvem ORBSCAN od firmy Bausch & Lomb. Umožňuje provést velmi podrobnou 3D analýzu přední, ale dokonce i zadní plochy rohovky, přesné stanovení tloušťky rohovky v celém jejím rozsahu, měření hloubky přední komory oka i šíře zornice. Toto velice užitečné zařízení používají například ve FN Brně Bohunicích.
Obr. č. 11: Vytisknuté výsledky měření na přístroji ORBSCAN
18
3.1.3.
Oftalmometr
Oftalmometr, nazývaný také správně keratometr (měříme spíše rohovku než-li celé oko), je přístroj určený na měření zakřivení přední plochy rohovky. Tento přístroj nám pomáhá odhadnout stupeň astigmatismu a změřit pravidelný rohovkový astigmatismus a orientaci jeho hlavních os. Základním principem všech oftalmometrů je využití přední zrcadlící plochy rohovky jako konvexního (vypuklého) zrcátka. Prvním oftalmometrem se stal roku 1856 přístroj německého fyzika a lékaře Hermanna von Helmholtze. Tento přístroj byl však ještě dosti nepraktický a hodil se spíše na laboratorní měření. Více praktickým a v dnešní době stále používaným se stal přístroj založený na principu oftalmometru francouzského lékaře Émila Javala. Javal tento přístroj zkonstruoval roku 1881 a je známé, že přístroj vykazuje mimořádnou citlivost na dodržení vzdálenosti mezi vrcholem rohovky a hlavou vyšetřujícího. U nás nejrozšířenějším se však stal oftalmometr dle Hartingera. Nejdokonalejším přístrojem svého druhu se považuje oftalmometr Littmanovy konstrukce. Littmanův oftalmometr, sestrojený roku 1950, je dosti nezávislý na změně vzdálenosti vyšetřujícího od rohovky pacienta.
3.1.3.1.
Javalův oftalmometr
O Javalově oftalmometru (dále jen JO) můžeme tvrdit, že se v podstatě jedná o dalekohled určený k pozorování na bližší ohniskovou vzdálenost. Je jedním z nejrozšířenějších oftalmometrů u nás i ve světě. Pomocí šroubů lze dalekohledem posouvat dopředu, dozadu a sklápět či otáčet jím v horizontále i vertikále. Zhruba ve vzdálenosti 25 cm před rohovkou jsou pohyblivě umístěny, na pohyblivém půlkruhu, dvě testové značky. Jedna z nich je ve tvaru červeného obdelníku rozděleného na dva čtverce. Druhá je ve tvaru schodovité pyramidy zelené barvy, také rozdělená na dvě části. Na půlkruhu jsou vyznačeny dvě stupnice. První stupnice informuje o hodnotě zakřivení přední strany rohovky v milimetrech, druhá informuje o její lomivosti v dioptriích za předpokladu určité polohy světelných zdrojů. Zdvojení paprsků je zde docíleno Obr. č. 12: Javalův keratometr
pomocí Wollastonova hranolu, který se 19
nachází v přístroji mezi dvěma spojnými čočkami. Před oftalmometrem je umístěna opěrka na bradu a čelo pro vyšetřovanou osobu. Při měření máme za úkol nastavit zelenou a červenou značku do koincidence. Parametry obrazu na rohovce závisí na parametrech odraženého předmětu (v našem případě světelném zdroji), jeho vzdálenosti od vyšetřovaného oka a na poloměru zakřivení rohovky. Pokud jsou parametry a vzdálenosti předmětu a obrazu konstantní, je jedinou proměnnou veličinou zakřivení přední plochy rohovky vyšetřovaného oka. Při měření fixujeme hlavu pacienta na bradovou a čelní opěrku. Zaostřením pomocných testových značek promítaných na vrchol vyšetřované rohovky uvedeme přístroj vůči oku do dané vzdálenosti. U astigmatické rohovky nejsou testové značky v koincidenci (Obr. č. 13, a), uvedeme je do ní nejprve pomocí natáčení ramene oftalmometru. V případě koincidence testových značek (Obr. č. 13, b) pokračujeme jejich nastavením do dotykové vzdálenosti (Obr. č. 13, c). V tomto momentě můžeme odečíst ze stupnic hodnotu
zakřivení
přední
plochy
rohovky,
její
dioptrickou hodnotu a orientaci prvního hlavního astigmatického řezu. Pootočením ramene kolem své osy o
90º
vyšetřujeme
hodnoty
druhého
hlavního
astigmatického řezu přední strany rohovky. Před samotným měřením je mnohdy nutné nastavit si okulár přístroje na svoji refrakční vadu. Učiníme tak za pomoci rohovkového fantómu. Na stupnici nastavíme hodnotu zakřivení na 7,7 mm a přesvědčíme se pohledem do okuláru o ostrosti koincidenčních značek i stupnic. V případě neostrosti vytočíme okulár směrem do leva a postupným pravotočivým pohybem okuláru točíme do té doby, až testové značky a stupnici poprvé uvidíme ostře. Při dodržení tohoto postupu se vyhneme zapojení nežádoucí akomodace při vlastním měření. Obr. č. 13: Postup při navození koincidence testových značek JO
20
3.1.3.2. Přístroj
Littmanův oftalmometr považovaný
za
nejdokonalejší
pro
měření
parametrů
rohovky.
Konstrukčně se jedná o přístroj Helmholtzova typu, u kterého nezávisí na vyšetřovací vzdálenosti, paprskový svazek je dělen pomocí hranolového systému do dvou energeticky shodných svazků. Testové značky jsou zde v podobě dvou křížů, jednoho plného, který se zasouvá do kontury druhého dutého kříže. Jakákoliv deviace v koincidenčním postavení křížů je velice přesně vnímána. Obě tyto testové značky v podobě křížů jsou umístěny v ohniscích kolimátorů, a tudíž jsou promítány do nekonečna. Vzhledem
k velice
složité
konstrukci se jedná o jeden z nejdražších oftalmometrů. Obr. č. 14: Postup při navození koincidence testových značek Littmanova oftalmometru
3.1.4.
Skiaskopie
Je to objektivní vyšetřovací refrakční metoda fungující na principu odražení světla na sítnici. Princip spočívá ve sledování orientace pohybu stínu v červeném reflexu vyšetřovaného oka. Vyšetřuje se monokulárně. Paprsky ze zdroje, který je umístěný u klasické skiaskopie vedle hlavy vyšetřovaného pacienta, jsou odráženy planárním či konkávním zrcátkem do oka. Daleký bod se tedy promítne na sítnici. Otvorem ve středu zrcátka sledujeme pohyb stínu v červeném reflexu ze sítnice. Cílem této metody je docílení tzv. neutrálního bodu (normálového stavu), kdy světlo pouze velmi rychle přeblikne. V tomto případě se daleký bod nachází v ose zrcátka. Nelze tedy určit, jestli je pohyb stínu souhlasný či opačný se směrem pohybu skiaskopického zrcátka.
Obr. č. 15: Skiaskopické zrcátko 21
Vyšetřovaný pozoruje nevyšetřovaným okem vzdálený předmět, aby se vyloučil nežádoucí vliv akomodace. Rozlišujeme skiaskopii statickou a labilní. U labilní skiaskopie měníme vzdálenost mezi vyšetřovaným okem a zrcátkem. U statické skiaskopie, kdy pracujeme se skiaskopickou lištou, udržujeme mezi vyšetřovaným okem a skiaskopickým zrcátkem konstantní vzdálenost. Většinou vyšetřujeme z 0,4 – 0,5 metrů a to podle délky paže, která drží skiaskopickou lištu těsně před okem pacienta. Nachází-li se daleký bod mezi vyšetřovaným okem a skiaskopickým zrcátkem, paprsky jsou zkřížené a sledujeme tedy opačný pohyb stínu, než je pohyb skiaskopického zrcátka. Naopak, nachází-li se daleký bod za vyšetřovaným okem, pozorujeme souhlasný pohyb stínu s pohybem natáčení zrcátka. Úkolem vyšetřujícího je navodit situaci neutrálního bodu. Toho docílí vhodným předřazením
skla na
skiaskopické liště či Rekossově kotouči. Budeme-li předpokládat 0,5m vyšetřovací vzdálenost, připočítáme hodnotu – 2 D k hodnotě ± skla, které jsme předřadili. Tedy: AR = Sb` + ( - 2,00 )
Bodový skiaskop Nazýváme jím přístroj se zabudovaným bodovým světelným zdrojem, kondenzorem, polopropustným zrcátkem a světelnou pastí. Používá se k objektivnímu stanovení refrakce. Nepodaří-li se nám nastolení neutrálního bodu ve všech možných směrech pomocí sférického korekčního členu, jedná se pravděpodobně o oko zatížené určitým stupněm očního astigmatismu.
V rovině, kde se směr pohybu skiaskopu
nejlépe shoduje se směrem pohybu stínu, nacházíme jednu z hlavních os astigmatismu. Navodíme-li situaci neutrálního bodu pomocí sférické korekce nejprve v prvním a potom v druhém směru, bude rozdíl těchto sférických korekčních členů roven astigmatické diferenci.
Pásový skiaskop Je to přístroj podobný bodovému skiaskopu, jenž je vybaven speciální žárovkou s extrémně dlouhým žhavícím vláknem. Tato žárovka vrhá úzký světelný pás přesahující zornici, duhovku a část bělimy. poměrně přesně
Pomocí tohoto skiaskopu dovedeme
vyrovnat orientaci světelného pásu s orientací odraženého pásu
červeného reflexu. Tím v podstatě zjistíme hlavní osy měřeného astigmatismu. 22
Nejjednoduššího pozorování dosáhneme u emetropie a hypermetropie. V tomto případě je totiž sledovaný pás velmi úzký a z pohledu orientace dobře vnímatelný. Pokud by vyšetřovaná osoba nebyla hypermetrop, je lepší navodit hypermetropii uměle za pomoci rozptylných čoček.
3.2.
Vyšetření subjektivní 3.2.1.
Astigmatický vějíř
Nejprve musíme pacientovi předřadit optimální sférickou hodnou. Dále následuje fáze mlžení. Účelem mlžící fáze je vyřazení akomodace. Ze smíšeného astigmatismu tedy získáme astigmatismus složený myopický, kde se obě hlavní fokály nacházejí před sítnicí. Po vytvoření
složeného myopického astigmatismu předkládáme před
vyšetřované oko ve vzdálenosti 5-6ti metrů astigmatický vějíř (Obr. č. 16) či otáčivý astigmatický test. Nyní poprosíme vyšetřovaného, aby vyhodnotil jaké rameno astigmatického vějíře se mu jeví nejkontrastnější. Vyhledání nejostřejšího ramene na astigmatickém vějíři je poměrně přesné. Tímto zjištěním získáme orientaci jednoho hlavního astigmatického řezu. Nyní přichází řada na vykorigování astigmatické diference pomocí záporných plan-cylindrických čoček. Plan-cylindrickou čočkou korigujeme od sítnice více vzdálenou fokálu. Její osu orientujeme kolmo na rameno, které vyšetřovaný viděl jako nejostřejší. Optickou mohutnost zvyšujeme tak dlouho, dokud obě fokály nesplynou a astigmatická diference se nebude rovnat nule. V momentě, kdy je astigmatická diference rovna nule, by měl vyšetřovaný vnímat všechny ramena astigmatického vějíře stejně kontrastně.
Obr. č. 16: Projevený astigmatismus na astig. vějíři
O správnosti předřazené plan-cylindrické čočky se můžeme přesvědčit opětovným předložením záporného plan-cylindru. Může to být i -0,25D. Nyní by měl 23
pacient vnímat kontrastnější úsečku otočenou o 90º od původní, nejkontrastnější úsečky. Nakonec přichází fáze odmlžení a jemného sférického dokorigování dle principu nejsilnější kladná ( spojná ) čočka a nejslabší záporná (rozptylná) čočka. Tato vyšetřovací metoda je spolehlivá a výhodná u korekce vyššího astigmatismu. Vyžaduje však již určité nadstandardní vybavení vyšetřovny (astigmatický vějíř, růžici …) a pacientem je mnohdy negativně vnímána fáze mlžení, kdy dochází k nepříjemnému snížení zrakové ostrosti.
3.2.2.
Jacksonovy zkřížené cylindry
Již roku 1880 publikoval E. Jackson práci s Jacksonovými cylindry (JC), tehdy již bravurně korigoval ametropie s přesností na ±0.12 D. Vyšetření pomocí JC je ve světě nejvíce rozšířená subjektivní vyšetřovací metoda. Vyšetřuje se pomocí Jacksonova zkříženého cylindru, který se nabízí v třech možných variacích plan-cylindrů: ±0.25, ±0.5, ±1.0 D. JC se skládají z dvojice navzájem kolmých plan-cylindrů vložených do kulaté objímky, na objímku navazuje držadlo, které je umístěno přesně v místě půlení os plan-cylindrů. Kladné znaménko na optické části JC představuje kladnou osu cylindru a záporné představuje osu zápornou. Existují různé varianty zpracování JC. Můžeme se setkat s použitím i jiných značek než plusových a minusových , a to nejčastěji s modrými a zelenými či s červenými a bílími tečkami. Varianta s použitím modré a zelené barvy je však poněkud nešikovná, v temnější místnosti je až nemožné tyto dvě barvy rozlišit, proto je dobré si je poupravit, např. přemalovat na bílo–zelenou variantu.
V místě
označení kladného cylindru je maximální účinek cylindru záporného a naopak. Zápis dostupných plan-cylindrů: •
•
cyl +0.25 D ax X komb cyl -0.25 D ax ( X + 90 ) sph +0.25 D
komb cyl -0.50 D ax ( X + 90 )
sph -0.25 D
komb cyl +0.50 D ax X
cyl +0.50 D ax X komb cyl -0.50 D ax ( X + 90 ) sph +0.50 D
komb cyl -1.00 D ax ( X + 90 )
sph -0.50 D
komb cyl +1.00 D ax X
24
•
cyl +1.00 D ax X komb cyl -1.00 D ax ( X + 90 ) sph +1.00 D
komb cyl -2.00 D ax ( X + 90 )
sph -1.00 D
komb cyl +2.00 D ax X
Výhodou této metody, oproti vyšetření pomocí astigmatického vějíře, nacházíme v postupném zlepšování zrakové ostrosti při správném postupu vyšetření. Nesetkáme se zde s fází zamlžení, která může být nepříznivě vnímána. Použití JC přichází na řadu, až již máme u pacienta navozen ryze smíšený astigmatismus, tento stav navodíme optimální volbou sférické korekce. V této situaci se kroužek nejmenšího rozptylu (KNR) nachází na sítnici a pacient vidí co možná nejostřeji při použití pouze sférických skel. Cíl použití JC nacházíme v postupném zmenšování velikosti KNR a posouváním hlavních fokál na sítnici až do momentu jejich splynutí v jednu. Tento proces je také doprovázen postupným zlepšováním zrakové ostrosti pacienta.
Obr. č. 17: Jacksonův zkřížený cylindr
Pro lepší pochopení popíši postup na určitém příkladu. Vyšetřujeme monokulárně. Nejprve pravé oko. Předpokládejme oko o takovéto ametropii: sph -5.00D komb cyl + 1.00D ax 35º.
1.
Nalezení předběžné osy cylindru:
Na začátku si musíme uvědomit, jestli budeme hledat kladnou či zápornou orientaci osy plan-cylindru. V tomto případě jsem se rozhodl hledat kladnou osu plan-cylindru. Předkládáme JC ve čtyřech základních směrech před oko. Nejdříve ve svislé rovině (osa kladného plan-cylindru se nachází v orientaci 90º - 270º ), potom ve vodorovné rovině ( osa kladného plan-cylindru se nachází v orientaci 0º – 180º ). Tuto změnu orientace os docílíme pouhým otočením JC v ruce o 180º, neboť držátko objímky JC svírá s osami tórických skel 45º. Jelikož se může jednat také o astigmatismus šikmých os, předkládáme JC také v orientaci 45º - 225º a 135º - 315º. Pozici držátka JC vždy volíme s rozmyslem. Nejsme zbytečně v těsné blízkosti 25
pacienta tak, aby mu to bylo nepříjemné, nezacláníme mu ve výhledu rukou, či jinou částí těla. Z tohoto krátkého procesu již můžeme zjistit, zda se jedná o astigmatismus přímý (osa kladného plan-cylindru se nachází v orientaci 90º - 270º) nebo nepřímý (osa kladného plan-cylindru se nachází v orientaci 0º - 180º) v případě pravidelného astigmatismu. V případě šikmého astigmatismu zjistíme alespoň přibližně polohu hlavních os. Předkládáme-li JC v dříve již zmíněných základních polohách a bereme-li v úvahu náš příklad, vyšetřovaný bude hodnotit nejkontrastněji variantu s orientací JC v ose 0º - 180º a 45º - 225º. Dokonce by subjektivně měl lépe hodnotit situaci 45º - 225º. Nadále tedy vložíme do astigmatické zkušební obruby sféro-cylindrickou náhradu za použitý JC. Orientaci osy sféro–cylindrické čočky, nahrazující
JC,
zvolíme mezi nejvíce kontrastními variantami. Přihlédneme-li k více kontrastní variantě s orientací 45º - 225º ( rovina 35º je blíže k ose 45º než k ose 0º ), stočíme sféro – cylindrickou náhradu více k této rovině než k rovině 0º - 180º.
2.
Konečné určení osy cylindru:
Přikládáme držadlo JC rovnoběžně s osou vloženého cylindru. Pootáčíme JC z pozice A do pozice B o 180º. Osu cylindru natáčíme vždy směrem, který pacient vyhodnotil jako kontrastnější. Dospějeme až do stavu, kdy se pacientovi ani jedna z variant nezdá kontrastnější, obě dvě varianty jsou shodně kontrastní = našli jsme konečnou osu cylindru. Někteří pacienti jsou ve vnímání osy cylindru velice přesní, dokáží rozeznat změnu osy již od 1º do 3º, proto je někdy dosti obtížné nalézt výše uvedenou situaci. Je tedy někdy nezbytné, aby se vyšetřovatel rozhodl sám pro jednu z variant.
V našem případě by se pacient nemohl rozhodnout pro kontrastnější
variantu v situaci, kdyby držátko JC bylo rovnoběžné s osou 35º.
3.
Určení konečné hodnoty kladného cylindru:
Umístíme držátko JC pod úhlem 45º oproti nalezené konečné ose cylindru. V případě kdy bude kladná osa JC orientována v ose 35º, by pacient měl vnímat kontrastnější vidění (ohniskové linie splynou). Oproti tomu varianta s orientací kladné osy JC v ose 125º by měla být vnímána jako horší (vykompenzovali bychom dosavadní hodnotu vloženého cylindru – byli bychom na začátku).
26
4.
Jemné sférické dokorigování:
Dokorigování pomocí sférických čoček dle obecného pravidla: nejslabší rozptylka a nejsilnější spojka.
Závěrem je tedy nutné shrnout, že metoda zkřížených Jacksonových cylindrů je velice přesná a po určité praxi také dosti rychlá metoda na vyšetření očního astigmatismu. Nezahrnuje nepříjemně vnímanou fázi mlžení, tak jak je to u metody astigmatického vějíře (růžice). Dříve byla bohužel tato metoda pokládána za velice speciální, obtížnou a v „terénu“ nepoužitelnou. Nyní, jak stoupá osvěta odborné veřejnosti, se oční lékaři a optometristé k této vyšetřovací variantě stále častěji uchylují, což je dle mého názoru opravdu dobře. Navíc tato metoda nevyžaduje žádné speciální vybavení. Postačí optotypy, zkušební obruba a sada zkušebních čoček, kde se již samotný JC nachází. Chaotické předřazování cylindrů a jejich natáčení ve zkušební obrubě zřídkakdy vede k optimálnímu vykorigování.
4.
Korekce astigmatismu Korekci astigmatismu provádíme pomocí brýlové korekce, kontaktních čoček nebo
operací. U obecně adaptabilnějších dětí můžeme astigmatismus a jeho cylindrickou složku korigovat plně. Obzvláště pokud se jedná o první astigmatickou korekci u dospělých, musíme korekci přizpůsobit jejich subjektivním pocitům. Při korekci astigmatismu pod 1D většinou dosáhneme stejného visu jako bez cylindrické korekce, znaky jsou však kontrastnější a jasnější. Pacienti s nekorigovaným myopickým astigmatismem většinou korekci odmítají. Při nesprávném určení osy cylindru dochází k navození nového astigmatismu v jiné ose. U dospělých s první astigmatickou korekcí se musíme přesvědčit o její snášenlivosti. V případě negativních subjektivních pocitů pacienta přizpůsobíme korekci: Zkrácením vzdálenosti brýlové čočky od povrchu oka; zeslabením účinku cylindru, kdy však musíme náhradou za cylindr vytvořit sférický ekvivalent; natočením osy cylindru k 90º či 180º.
27
4.1.
Pomocí brýlových skel
Brýlová skla schopná korigovat astigmatismus nazýváme skla cylindrická a torická. Od standardních sférických skel se liší odlišný způsobem lomu světelných paprsků. Pro jejich konstrukci je využito speciálních asférických křivek. Tyto čočky lze vyrobit jak ze skla, tak z plastu, polykarbonátu či jiných nových materiálů (Trivex, Phoenix).
4.1.1.
Druhy astigmatických korekčních skel
4.1.1.1.
Plan-cylindrické brýlové čočky
Jedná se o nejstarší typ sférického a zároveň astigmatického skla. Tvar plan-cylindrického skla dostaneme seříznutím rotačního válce (cylindru) v jeho podélné ose. V ploše plan-cylindru rozlišujeme dvě hlavní roviny s maximálními hodnotami lomivosti. Rovina procházející rovnoběžně s osou rotačního válce je pokládána za 1. hlavní řez. Dioptrická hodnota v této rovině je minimální a v případě plan-cylindru nulová. Naopak rovina procházející kolmo na osu rotačního válce vykazuje maximálně možnou lomivou schopnost, která je v případě plancylindru rovna přímo celkové optické mohutnosti dané cylindrické plochy. Je označována za 2. hlavní řez plan-cylindru.
Obr. č. 18: Nákres spojného a rozptylného plancylindru
28
4.1.1.2.
Sféro-cylindrické brýlové čočky Vznikají kombinací sférické čočky s plancylindrem. Optická mohutnost 1. hlavního řezu není nulová a odpovídá optické mohutnosti sférického skla. Lámavost 2. hlavního řezu sférocylindru
pak
odpovídá
součtu
sférické
a
cylindrické hodnoty lomivosti.
Obr. č. 19: Nákres sféro-cylindrické čočky
4.1.1.3. Náhradou
Sféro-torické brýlové čočky plan-cylindrických
a
sféro-cylindrických
skel
se
stala
konstrukčně dokonalejší sféro-torická skla. Ukázalo se, že plan a sférocylindrická skla při periferním pohledu přes jejich funkční plochu vykazují nepřístupný stupeň astigmatismu šikmých paprsků. Torickou plochu získáme v případě rotace kružnice mimo svůj střed. Touto rotací vzniká útvar podobný pivnímu soudku. Dalo by se také napsat, že se jedná o kombinaci sférické a cylindrické plochy v jedné křivce. Od cylindrické plochy se tedy torická liší tím, že ani v jednom řezu nemá nulovou lomivost. Nejvhodnější je kombinovat torickou plochu opět s plochou sférickou, vzniká tedy sféro-torické sklo.
Tato
kombinace
dnes
představuje
nejběžnější variantu astigmatických korekčních čoček využívaných v praxi.
Obr. č. 20: Nákres sféro-torické brýlové čočky
4.1.1.4.
Situace u progresivních brýlových čoček
Nesprávné určení velikosti či osy cylindru patří mezi nejčastější problémy při korekci za pomoci progresivních brýlových čoček. Požadavek na přesnou korekci je dán také tím, že v periferních částech čočky se mění jak orientace osy cylindru, tak i velikost cylindru. Jelikož zhruba 65% progresivních čoček je do cylindru 2D, měl by se klást velký důraz na přesné stanovení velikosti a osy cylindru. V případě chybného zjištění osy cylindru nám při pohledu přes 29
progresivní čočku hrozí omezení využitelného progresivního kanálu. V případě, kdy na pravém oku zjistíme například místo správné osy 90º osu 45º, bude silně omezeno vidění v temporální oblasti. Zákazník bude při pohledu doprava vnímat silné omezení zorného pole.
4.1.2.
Zásady centrování astigmatické korekce
Pravidla u centrování torických čoček jsou podobná jako u centrování čoček sférických. Důležitým kritériem při centrování je dodržení skutečného středu otáčení oka. Toto pravidlo však přímo neplatí v případě anizometropické, prizmatické, vysokoindexové a lentikulární korekce. V případě lentikulární astigmatické korekce centrujeme s ohledem na velikost a pozici zorného pole. U anizometropické a vysokoindexové astigmatické korekce na dálku dodržujeme pravidlo respektování vztažného bodu, centrujeme na středy zornic při přirozeném pohledu do dálky. Torické čočky s navozeným prizmatickým účinkem se centrují opět na střed zornice při přirozeném pohledu. Pomocí praktických pokusů se zjistilo, že snížení visu v důsledku osové nepřesnosti cylindru se projeví již od hodnoty 0,12D. Podle těchto poznatků bychom měli cylindr do 1D nastavit do požadované korekční polohy s přesností ±2,5º. Pro vyšší hodnoty nad 1D cylindru je tolerováno protočení osy o ±1,25º.
4.1.3.
Postup při zhotovení astigmatické brýlové korekce
Po zjištění hodnot astigmatické brýlové korekce, kterou jsme mohli zjistit buďto ze starých brýlí zákazníka, z lékařského předpisu či z vlastnoručně provedeného vyšetření, následuje výběr vhodné obruby a brýlových čoček. Při tomto výběru se snažíme dosáhnout kompromisu mezi praktickým a estetickým hlediskem brýlové korekce, ne vždy se tyto dvě kritéria navzájem doplňují. Například dnes módní obruby s širokými stranicemi jsou přímo nevhodné pro jakéhokoliv řidiče, jelikož zakrývají část temporálních polovin zorných polí. V případě výběru korekčních brýlových čoček často nacházíme cenově nejvýhodnější variantu výběru v podobě skladových čoček. Zde si však musíme uvědomit, že tento výběr je omezen jak dioptrickou hodnotou sférické a cylindrické složky brýlového skla, tak i jeho průměrem. Většina skladových torických skel je v rozsahu do cylindru 2D. Zvláště záludná se může zdát situace v případě označení rozsahu ±6/2, kdy je dioptrická hodnota skladových skel omezena v rozsahu od + 6D do -6D v kombinaci s cylindrem 2D. V situaci, kdy objednáváme 30
například korekci o vrcholové lámavosti: sph – 5D komb. cyl. -2D ax 75 º , jsme již mimo rozsah skladových čoček, jelikož je nutné přepočítat zápornou hodnotu cylindru na kladnou. Po přepočtu dostáváme: sph – 7D komb. cyl. 2D ax 165 º, v tomto případě se tedy dostáváme za hranice skladových možností a musíme se obrátit na dražší laboratorní výrobu. S touto formou skladového rozsahu skel se setkáme například v ceníku firmy Rodenstock. Po výběru skel přichází na řadu správná centrace brýlových skel, kde existuje více způsobů provedení. Po doručení brýlových čoček do optiky zkontrolujeme parametry čoček ve fokometru a dále je nacentrujeme. Při měření astigmatických čoček ve fokometru postupujeme následovně: •
Nejdříve si seřídíme fokometr na svoji hodnotu axiální refrakce. Provedeme to stočením objímky okuláru maximálně vlevo a při nastavených 0D ve fokometru, otáčíme objímkou okuláru pomalu doprava, dokut se nám testová značka fokometru nejeví ostrá. Testovou značku fokometru zaostříme na algebraicky nižší (vyšší) kladnou (zápornou) hodnotu hlavního řezu, měříme-li spojnou (rozptylnou) čočku. Při maximálním stupni zaostření testové značky jsme našli dioptrickou hodnotu budoucí sférické složky sféro-torického skla.
•
Pokračujeme hledáním hodnoty lámavosti druhého hlavního řezu korekční brýlové čočky. Dalším otáčením ovládacího šroubu testové značky dosáhneme stavu, kdy se nám bude testová značka jevit zaostřená a protáhlá kolmo na dřívější zaostřený testový kříž. Rozdíl obou řezů nám udává astigmatickou diferenci, nebo-li korekční hodnotu cylindru.
•
Konečným krokem zůstává natočení osy cylindru do předem určené korekční hodnoty. Natáčíme čočku tak dlouho, až se orientace osy cylindru shoduje s osou cylindru námi zjištěné korekce nebo korekce uvedené na lékařském předpise. Přesnost navozené konečné orientace osy cylindru by se měla pohybovat okolo ±2º. Pomocí značkovacího zařízení v podobě třech odpružených kolíčků označíme čočku. Středový kolík označuje optický střed čočky, postraní kolíčky určují orientaci horizontální osy cylindru.
Ve fokometru se můžeme setkat s rozličnými druhy testových značek. U starších přístrojů značky Zeiss se setkáváme s testovou značkou v podobě do 31
kroužku poskládaných teček, u novějších fokometrů například značky Nidek se setkáváme s poněkud přesnější formou křížové testové značky. Pro správnou funkci fokometru je nutné tento přístroj občas i zkontrolovat. Vložíme do fokometru náhodnou korekční
brýlovou
čočku
(nejlépe
s vyšší
hodnotou cylindru) a označíme ji v předem stanovené ose cylindru. Dále takto označenou čočku pootočíme o 180º a označení opakujeme. Pokud se všechny tři značkovací kolíčky setkaly ve stejném, dříve označkovaném bodě na čočce, zařízení je správně seřízeno. V druhém případě nám nezbývá nic jiného než přístroj vyladit.
Obr. č. 21:Okulárový fokometr NIDEK LM-380
Z konstrukčního hlediska se dnes na trhu objevují fokometry monokulární a projekční. Nevýhodou projekčního fokometru se stává nižší kontrast zobrazení na displeji ( hlavně pokud je oslňován poledním sluncem, výkonnější zářivkou). Naopak výhodu nalézáme v rychlejším měření (zejména u automatických projekčních fokometrů), lhostejnosti na refrakční vadu měřitele (nemusíme za pomoci okuláru korigovat svoji vadu). Na trhu se již objevují také první brousící přístroje s centrační věží, ve které je umístěno samotné zařízení na měření vrcholové lámavosti čoček. V tomto případě stačí do takovéto věže umístit čočku, nechat ji změřit a v případě že je torická, nastavit na displeji osu. Poté stačí na čočku rutině uchytit přísavku (nablokovat ji) a dát ji do čelistí v brusce. Přísavky jsou obohaceny orientačním zářezem, abychom se nedopustili chyby při vkládání čočky s přísavkou do čelistí brusky. Při zábrusu brýlí bez očnic (vrtané brýle) nebo u brýlí polovičních (silonových), kde z důvodu získání tvaru očnice potřebujeme okopírovat tvar šablony, je nutné nejprve na této šabloně označit rovinu. Pokud bychom tak neučinili a šablonu bychom do kopírovacího zařízení vložili bez rozmyslu, může se nám v konečném případě stát, že výsledná zabroušená čočka bude z pohledu centrace v obrubě stočena. Což je hlavně v případě multifokálních, bifokálních, ale i torických čoček krajně nežádoucí. V dnešní době velkého rozvoje povrchových vrstev (tvrzení, 32
antireflexní úprava, hydrofobní úprava), je nutné dbát vyšší pozornosti při broušení čoček s kvalitnější hydrofobní úpravou. Hydrofobní vrstva snižuje adhezi molekul, což má za následek například snížené znečišťování povrchu čočky, ale také větší riziko protočení uchycené čočky v samotném brousícím procesu. U kvalitnějších hydrofobních vrstev se doporučuje snížení přítlaku čočky k povrchu brusného kotouče. Některé firmy (např. Nikon, Rodenstock) obohacují balíčky čoček s kvalitnějšími hydrofobními úpravami o průhledné samolepky. Tyto samolepky se po nacentrování čočky nalepí na její přední a zadní stranu a teprve poté se nablokují. Zamezí se tak jejich protočení a zároveň poškození čočky.
Po samotném procesu broušení se čočky zkompletují s obrubou, zkontroluje
se
dodržení
centračních parametrů a vyčistí se.
Obr. č. 22: Torická brýlová čočka
4.1.4.
Zušlechťující úpravy na brýlových čočkách
Plastové a minerální brýlové čočky lze zušlechťovat nanesením antireflexní, zrcadlové či hydrofobní vrstvy, zabarvením či tvrzením. Lze vyrobit i čočky samozabarvovací ( fototropní ), čočky s UV filtrem i polarizačním efektem. Antireflexní vrstva, nanášená na brýlové čočky vakuovým napařováním, slouží k potlačení odrazivosti světla na povrchu čočky. Může se nanášet i ve více vrstvách. V optice se nejčastěji setkáváme se sedmi, pěti a tří vrstevnými antireflexními vrstvami. U dalekohledů, fotoaparátů a mikroskopů může být těchto vrstev i více, například čtrnáct. Čím více je na povrchu čočky antireflexních( AR ) vrstev, tím více je potlačena odrazivost pro různé vlnové délky světla. Teplotní roztažlivost materiálu antireflexních vrstev se blíží spíše teplotní roztažlivosti materiálu minerálních čoček než materiálu čoček plastových. Proto musíme dbát zvýšené opatrnosti při nahřívání obrub s již vsazenými plastovými čočkami s AR. V případě neopatrnosti nám může AR vrstva popraskat. 33
Hydrofobní vrstva zarovná povrch čočky po AR úpravě, následkem je nižší adheze molekul na povrch čočky. Taková čočka je snáze čistitelná, hůře na ni ulpívají nečistoty a rychleji se odmlžuje. Tvrzení u minerálních čoček se provádí tepelně nebo chemicky. Tvrdí se hlavně u dětí. Kvůli vzniku vnitřního napětí v materiálu minerální čočky, dochází k tvrzení této čočky až po zábrusu na požadovaný tvar. V případě rozbití minerální tvrzené čočky nedochází ke vzniku ostrých střepů. U plastových čoček se jedná o tvrdé povrchové lakové vrstvy. Tyto tvrdé povrchové vrstvy mají za úkol ochránit čočku proti poškrábání. Jejich tvrdost se však stále ještě nevyrovná tvrdosti minerální brýlové čočky a tak jsou stále ještě náchylnější na poškrábání oproti čočkám minerálním. V dohledné době se však očekává příchod nové povrchové lakové vrstvy, která je odolnější proti poškrábání než samotný materiál minerální čočky. Barvení plastových čoček se provádí v tepelných lázních. U minerálních čoček se napaří barevná vrstva na jednu ze stran brýlové čočky.
4.2.
Pomocí kontaktních čoček
Při korekci astigmatismu za pomocí torických kontaktních čoček většinou vycházíme z přesné brýlové korekce. Pro určení správných sférických a cylindrických hodnot torické kontaktní čočky je nutno přepočítat lámavý účinek brýlové korekce na vzdálenost, ve které bude umístěna torická kontaktní čočka, tedy d=0mm. Při přepočtu nejdříve převedeme sféro-torickou hodnotu na dvě hodnoty cylindrické, přepočítáme je a takto přepočítané hodnoty převedeme zpět na sférotorickou kombinaci: Pro přepočet vzdálenosti použijeme vzorec: S`kč = S`b / ( 1– ∆d . S`b ) Kde: ∆d ……. vzdálenost brýlí od vrcholu rohovky S`kč……. výsledná vrcholová lámavost kontaktní čočky S`b…….. vrcholová lámavost korekčního brýlového skla Brýlová korekce ve vzdálenosti 12mm od vrcholu rohovky: sph -2,5 D komb. cyl -1,5D ax 60º nebo-li cyl -2,5 D ax 150º komb. cyl -4,0D ax 60º
34
Kontaktní čočka (d=0mm): cyl -2,5 D ax 150º komb. cyl -3,75D ax 60º sph -2,5 D komb. cyl -1,25 D ax 60º
V případě, že je sférická hodnota mnohem vyšší než hodnota cylindrická, můžeme použít i sférickou kontaktní čočku. Hodnotu cylindrické složky suplujeme tzv. sférickým ekvivalentem. Hodnota sférického ekvivalentu zahrnuje součet sférické složky s polovinou složky cylindrické. Výhodou použití sférického ekvivalentu je cenově přístupnější a rychleji dodaná kontaktní čočka. Navíc sférickou kontaktní čočku můžeme často vyzkoušet ihned ve vyšetřovně za pomoci tamních zásob. Jelikož je část cylindrické hodnoty již kompenzována slznou čočkou, u nižších stupňů astigmatismu můžeme mnohdy dosáhnout vyhovujícího visu při použití sférického ekvivalentu.
Korigovat astigmatismus můžeme jak měkkými tak tvrdými kontaktními čočkami. U měkkých kontaktních čoček můžeme astigmatismus korigovat jak sférickými, asférickými, tak i torickými čočkami. U torických čoček je mimo pohodlí důležitá také rotační stabilita.
Obr. č. 23: Různé typy označení osy na torické čočce
35
•
Měkké torické kontaktní čočky Dříve se vyráběli kontaktní čočky s přední torickou plochou, dnes i s torickou
plochou na zadní straně (např. ACUVUE® TORIC). Pro správnou rotační stabilitu se používá 5ti způsobů:
1. Dolního seříznutí 2. Dvojího seříznutí 3. Úzké zóny (dynamická stabilizace) 4. Toricity zadní plochy 5. Klínového profilu (prizmatický balast) 6. Různé kombinace těchto způsobů stabilizace
Dynamická stabilizace společně s prizmatickým balastem dnes patří k nejpoužívanějším metodám stabilizace měkkých torických čoček. •
Tvrdé torické kontaktní čočky Tvrdé kontaktní čočky se vyrábějí z materiálů jak pro plyny nepropustných
(PMMA), tak pro plyny propustných (RGP - rigid gas permeable). Vyrábí se metodou lisování či soustružení. S použitím tvrdých torických čoček se můžeme setkat v případě složitějších korekcí (např. nepravidelný astigmatismus, keratokonus). Důležitou informací při korekci s těmito KČ je skutečnost, zda-li je astigmatismus celkový tvořen převážně astigmatismem rohovkovým či čočkovým. V některých případech bylo možno korigovat hodnoty cylindru převyšující ±10,00D, a to pouze sférickou tvrdou KČ.
Kontaktní čočkou s torickým okrajem korigujeme nižší hodnoty astigmatismu v centrální části při větších deformacích v okrajových oblastech pro lepší stabilizaci kontaktní čočky. Kontaktní čočky s torickou zadní nebo přední plochou je nutné aplikovat při vyšším podílu čočkového astigmatismu. Kontaktní čočku bitorickou volíme většinou v případě vyššího podílu čočkového astigmatismu v návaznosti na indukovaný astigmatismus, který nelze jinak odstranit, např. volbou jiného tvaru kontaktní čočky. [2] 36
4.2.1.
Orthokeratologie
Metoda sloužící především ke korekci myopie a nízkého stupně astigmatismu. Jedná se o novou neinvazivní a reverzibilní proceduru. Za pomoci orthokeratologické čočky dochází k „modelování“, oplošťování oční rohovky. V současné době se praktikuje především noční verze této metody, kdy je orthokeratologická čočka nasazena přes noc.
4.3. 4.3.1.
Chirurgicky Operace pomocí excimer laseru
Za pomoci excimer laseru se odstraňuje několik tisícin milimetru silné povrchové rohovkové tkáně. Tímto se změní poloměr zakřivení povrchu rohovky, což je doprovázeno nápravou dioptrické vady.
4.3.2.
PRK (fotorefrakční keratektomie)
Metoda PRK byla poprvé využita v Berlíně roku 1987. Jedná se o povrchový, neinvazivní zákrok, bez nutnosti řezů do rohovkové tkáně. Slouží k odstranění lehké až střední krátkozrakosti a astigmatismu. Při zákroku pomocí laseru se obvykle odstraňuje 5% – 20% tloušťky rohovkového stromatu. Strukturální integrita rohovky zůstává při tomto zákroku plně zachována. Paprsek laseru vzhledem ke své vlnové délce nadále neprochází tkáněmi rohovky a neovlivňuje ostatní tkáně uvnitř oka. Samotný zákrok trvá průměrně 10 minut, laserový paprsek však působí jen několik desítek vteřin. Operace probíhá v leže. Lékař se dívá na oko skrze mikroskop. Po znecitlivění povrchu oka se odstraní povrchová část rohovky zvaná epitel, která má vysokou regenerační schopnost. Při korekci myopie odstraňujeme za pomoci laseru centrální povrchovou část rohovky, dojde tak k jejímu částečnému oploštění. Při korekci astigmatismu vyrovnáváme za pomoci laseru nepravidelné zakřivení rohovky. Po skončení laserového zákroku se na povrch oka aplikuje léčebná kontaktní čočka, která chrání povrch rohovky 3 až 4 dny. Oko se dále zakryje obvazem, který se po příchodu domů může sundat. U modernějších laserových PRK přístrojů je poloha oka kontrolována 4000X za vteřinu. Přístroj si tedy sám kontroluje přesné místo dopadu laserového paprsku. Laserová stopa je o průměru menším než je 1 mm. Oko je zabezpečeno proti mrkání 37
pomocí speciálního víčkového rozvěrače. Cena PRK se pohybuje od 14 000 do 16 000 za jedno oko.
4.3.3.
LASIK (Laser In Situ Keratomileusis)
Tato laserová operační metoda je vhodná pro korekci nízké, střední i vysoké myopie, dále ke korekci nízké a střední hypermetropie a v neposlední řadě i ke korekci nízkého, středního i vysokého stupně astigmatismu. LASIK je kombinací dvou chirurgických technik: Lamelární rohovkové chirurgie a chirurgie modelování tkáně rohovky excimer laserem. Vznik LASIKU se datuje na období 90. let minulého století. Její dvě kombinace však existovaly již dávno před ním. Američtí doktoři v oblasti lamelární rohovkové chirurgie používali namísto laseru speciální mikrosoustruh. Během operace pacient leží na pohodlném lůžku. Lékař se na oko dívá skrze mikroskop. Povrch oka je znecitlivěn anestetickými kapkami. Oční víčka jsou zablokována pomocí speciálních rozvěracích kleští. Před použitím excimer laseru se speciálním přístroje, zvaného mikrokeratom, odřízne tenká povrchová lamela oka. Mikrokeratom seřízne 130 - 180 mikrometrů povrchu rohovky v podobě lamely. Je důležité, aby lamela zůstala v jednom místě pevně přichycena. Po jejím odklopení může chirurg přesně zaměřit excimerový laser. Studený laserový paprsek o průměru 0,8 mm přesně odstraňuje předem určené části stromatu rohovky. Stromální tkáň nemá schopnost regenerace, tudíž se po operačním zákroku již neobnovuje. Díky vlnové délce laserový paprsek dále neprostupuje rohovkou a neovlivňuje ostatní tkáně oka. V případě korekce myopie se odstraňuje centrální část stromatu rohovky, což má za následek větší oploštění rohovky a s tím spojené její snížení lomivosti. U hypermetropie je tomu naopak, odstraňuje se periferní část rohovkového stromatu. V tomto případě dochází k většímu vyklenutí rohovky a zvýšení její lomivosti. Jedná-li se o astigmatismus, laser vyrovnává různé rohovkové nerovnosti v zakřivení. Po skončení působení laseru se bez šití přiloží rohovková epiteliální lamela. Díky její vysoké regenerační schopnosti přirůstá během 12-48hodin. Působení laseru bývá zřídkakdy delší jak jedna minuta. Celý zákrok pak trvá okolo 10ti minut. V pooperačním období je nutné kapat antibiotické a zvlhčující oční kapky. Po aplikaci metody LASIK se mohou objevit následující přechodné potíže: pocit suchého oka, horší vidění za šera, duhové lemy kolem světel, tříštění světla. Tyto
38
nežádoucí účinky se častěji objevují u pacientů s vyšším stupněm refrakční vady a širší zorničkou. U těchto pacientů se proto LASIK nedoporučuje.
Obr. 4. 24: AMADEUS II ( Microkeratom ) 1
4.3.4.
LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis)
Laserová operační metoda podobná metodě LASIK. Oproti LASIK je však méně invazivní, jelikož ovlivňuje pouze povrchové partie rohovky. Nepoužívá se mikrokeratom, což znamená, že na rozdíl od metody LASIK se nepoužívá řezu do rohovkové tkáně. Pomocí speciálního roztoku, který narušuje adhezi buněk epitelu, je epitel v podobě laloku odpreparován. Po zákroku je epiteliální lalok přihnut zpátky. Hojení rohovky trvá déle než u metody LASIK, jsou zde i větší pooperační obtíže. Většina lidí po pár dnech od zákroku pociťuje pálení, řezání, slzení a zčervenání očí. Vyložená bolest očí se dostaví u malého procenta pacientů v průběhu prvního dne po operaci. Tato metoda kombinuje jednoduchost metody PRK s některými výhodami metody LASIK. Používá se u pacientů, u kterých nelze provést LASIK pro kombinaci tenké rohovky a široké zornice.
39
4.3.5.
Technologie wavefront
Nakonec je nutné se alespoň zmínit o nastupující technologii wavefront. S pomocí této technologie je možno u chirurgických zákroků LASIK, PRK a LASEK korigovat i aberace vyššího řádu. Mezi hlavní aberace vyššího řádu považujeme koma, sférickou aberaci, sekundární astigmatismus, trefoil a kvadrufoil. Tyto aberace nelze zatím korigovat brýlemi, kontaktními čočkami ani tradiční laserovou refrakční chirurgií.
Obr. č. 25: Aberace vyššího řádu
4.3.6.
DTK (Diode laser thermokeratoplasty)
Chirurgický zákrok používaný pro korekci nižšího stupně hypermetropie a vyššího stupně astigmatismu, kde se k termokeratoplastice používá diodového laseru. Mezi hlavní výhody této metody řadíme technickou jednoduchost zákroku, neinvazivnost zákroku bez řezů do rohovkové tkáně a fakt, že při zákroku není postižena centrální část rohovky. Při vlastním zákroku chirurg pomocí laserového pera dávkuje laserovou energii na předem určená místa v periferii rohovky. Počet míst a jejich vzdálenost od centra rohovky určuje výsledný dioptrický efekt operace. Diodový laser navodí biochemické děje v rohovkové tkáni, které pak ve výsledku vedou k vyklenutí centrální části rohovky. Dnes se však dává oproti DTK přednost metodě LASIK. 40
4.3.7.
Operace astigmatismu diamantovým skalpelem – keratotomie
Tento druh chirurgické korekce astigmatismu se hodí nejvíce pro astigmatismus smíšený. Pomocí speciálního diamantového mikronože se provedou s přesností 5 mikronů relaxační nářezy. Počet, délka a umístění nářezů závisí na velikosti a orientaci astigmatismu. Tyto nářezy se provádějí v periferii rohovky, neovlivňují tedy nejvíce využívanou centrální část rohovky. Operace se provádí ambulantně na operačním sále s lokálním znecitlivěním. Nářezy
rohovky
se
uskutečňují
pod mikroskopem.
V případě
kombinace
astigmatismu s jinou dioptrickou vadou se společně s astigmatickou keratotomií může provádět i jiný, refrakčně chirurgický zákrok. Po dobu 1 měsíce je vhodné omezit fyzickou zátěž a po 3 měsíce se vyvarovat rizika zranění oka. Komplikace po astigmatické keratotomii jsou nízké: infekce možná v 0.01% případů, podkorigování či překorigování předchozího astigmatismu – 10% případů, perforace rohovky během operace – 1% případů.
4.3.8.
Léčba keratokonu
Slovo keratokonus vzniklo z řečtiny - kerato = rohovka, konos = kužel, zkosení. Postihuje obě oči a to nejčastěji asymetricky. Je to rohovkové onemocnění, při kterém se rohovka kuželovitě vyklene. Toto onemocnění se nejvíce projevuje v pubertě. Postiženému se zhoršuje zraková ostrost, obraz se mu zdvojuje, deformuje. Ročně je toto onemocnění objeveno u zhruba 20 000 pacientů. V poslední době se zvýšil výskyt tohoto onemocnění, důvodem je větší poptávka po excimer laserové operaci a tím spojené vyšetření na rohovkovém topografu. Toto vyšetření nám pomáhá diagnostikovat právě i keratokonus. Kvůli lokálnímu zeslabení rohovky nelze
keratokonus
korigovat
laserem.
Korekce pomocí brýlí není moc účinná. Plynopropustné kontaktní čočky keratokonus korigují, avšak nijak nezastaví jeho progresi.
Obr. č. 26: Vyklenutí rohovky při keratokonu
41
•
Keraring
Poprvé implantován roku 1991. Nyní ho nosí zhruba 12000 pacientů. Je to ortéza, která je složena ze dvou polokruhových segmentů o průměru 5mm o různé tloušťce. Je vyrobena z Perspex CQ Akrylátu, což je materiál používaný již přes 50 let k výrobě umělých nitroočních čoček. Ringy jsou většinou dobře subjektivně vnímány, nehrozí rejekce transplantátu. Keraring se používá ke korekci střední a vysoké myopie, vysokého jednoduchého a složeného astigmatismu a při léčbě nepravidelného astigmatismu, keratokonu. Je vhodný zejména pro lidi odmítající korekci pomocí kontaktních čoček a u lidí po rohovkové transplantaci. Chirurgický zákrok trvá zhruba 15 minut (dle zručnosti doktora). U keratokonu slouží zejména ke zpomalení či zastavení rozvoje nemoci.
Obr. č. 27: Keraring ve skutečnosti a graficky ztvárněný • Corneal Cross Linking Do oka se po dobu asi 30ti minut
vpravuje formou očních kapek
fotosezibilizátor riboflavin (vitamín B2). Poté se riboflavin aktivuje 30ti minutovým ultrafialovým zářením o vlnové délce 365nm. Tento proces zaktivuje kyslíkové radikály v rohovce, a ty pak spouštějí tvorbu nových spojů mezi pojivovými tkáněmi rohovky, takto dochází ke ztužování kolagenu. Hned první pooperační den by pacient měl vnímat určité zlepšení. Vidění se většinou stabilizuje po třech měsících. Cílem CCL je tedy stabilizovat struktury rohovky a zabránit dalšímu rozvoji keratokonu. Po operaci je většinou nutné zrak korigovat pomocí brýlí či kontaktních čoček. Metoda CCL je zkoumána a testována již 6 let. K nám do Čech ji přivezl prof. MUDr. Martin Filipec, CSc. Pojišťovny tento zákrok nehradí, stojí 14 000 korun. V částce je započítána i předoperační vyšetření a pooperační péče. 42
•
Transplantace oční rohovky (keratoplastika)
Keratoplastika je dnes nejúspěšnější transplantací v humánní medicíně. S obnoveným viděním můžeme počítat u 90 až 95% operovaných pacientů. V případě odnětí celého centrálního kusu rohovkové tkáně používáme termín perforující keratoplastika. Existuje ještě tzv. lamelární keratoplastika, kdy se transplantuje jen jedna vrstva rohovky ( provádí se méně často ). První keratoplastiku na světě provedl roku 1905 olomoucký lékař Edward Zimr. Dárcem rohovkové tkáně byl chlapec, kterému bylo oko exenterováno kvůli neléčitelnému zhoubnému nitroočnímu nádoru. Příjemcem transplantátu byl muž po těžkém poleptání oka hašeným vápnem. Vzhledem k poškozené limbální perfúzi nejsou u leukomu (Obr. č. 28) tak kvalitní výsledky ( např. dobrá zraková ostrost), jako je tomu například u keratokonu. Dárcovské oční rohovky se odebírají na patologických odděleních nemocnic. Tyto rohovky jsou pečlivě testovány na HIV, syfilidu, hepatitidu A a B, nádorové onemocnění, CMV (cytomegalovirus – herpetický virus způsobující nemoc cytomegalii, která je často smrtelná u novorozenců. Napadá játra, plíce a další orgány). Dále se pod spekulárním mikroskopem vyšetřuje kvalita a životaschopnost endotelu. Použitelná rohovka by měla být odebrána do 12ti hodin a použita do 24 hodin od úmrtí dárce. V případě uložení rohovky ve speciálním kultivačním prostředí se tato doba prodlužuje. Při operaci je pacient v celkové anestezii. Pomocí trepanu (kruhový nůž používaný k vyříznutí transplantovaného implantátu) je vykroužen z dárcova oka transplantát o průměru 6ti až 9ti milimetrů. O něco menší otvor se vytrepanuje v rohovce příjemce. Pod mikroskopem je poté transplantát mikrochirurgicky přišit pomocí 16ti až 32 stehů k perifernímu zbytku rohovky příjemce. Je použito šicího materiálu, který je dokonce tenčí než lidský vlas. Na konci operace jsou uzlíky jednotlivých stehů zanořeny do rohovkové tkáně, v pooperačním období tedy nedráždí. Společně s touto operací se také často provádí odstranění katarakty a implantace nitrooční čočky. Následující den po chirurgickém zákroku bývá rohovkový transplantát ještě mírně zamlžený, avšak v dalších dnech by se měl postupně projasňovat. Kompletně přirostlý transplantát bývá až po mnoha měsících. Stehy se vytahují nejdříve za 12 měsíců od operace. U některých pacientů může nastat pooperační rejekční reakce: organismus se snaží odhojit cizorodý transplantát. Projeví se opětovným zakalením 43
rohovky což má za následek zhoršení vidění. Rejekční reakci je možno zvládnout zvýšeným podáváním lokálních kortikosteroidních kapek nebo celkově podáváním imunosupresiv. Keratoplastiku je možno i opakovat. Setkáváme se i s pacienty, kteří keratoplastiku podstoupili již třikrát.
Nutno však říci, že další opakovaná
keratoplastika má úspěšnost 80%, oproti prvotním
90 - 95%, a s přibývajícím
počtem opakování se šance na přijetí transplantátu postupně snižují. Finální stupeň vidění se stabilizuje až po vytáhnutí stehů. V naprosté většině případů je nutné po transplantaci rohovky vidění dokorigovat brýlemi. Hodnota korekčních čoček v těchto brýlích může kolísat od nižších sférických až do vyšších cylindrických hodnot.
Příprava dárcovského štěpu
Trepanace rohovky
Před operací /keratopatie bulosa/
Po operaci
Obr. č. 28: Obrázky z keratoplastické operace
44
5. Závěr V této práci jsem se zabýval otázkou správné diagnostiky a korekce různých forem astigmatismu. K určování hodnot astigmatismu se dnes v optikách nejčastěji používá Jacksonových zkřížených cylindrů. V oblasti měření zakřivení přední plochy rohovky jsem se v optikách setkal nejčastěji s keratometrem Javalova typu. V nemocnicích se používají již spíše rohovkové topografy. Brýlová korekce představuje nejčastější formu korekce očního astigmatismu. Dále se koriguje především kontaktními čočkami a v poslední řadě se objevuje chirurgická léčba. K největšímu technologickému pokroku došlo právě v oblasti oční refrakční chirurgie. V oblasti brýlové korekce pokládám za největší pokrok vznik multifokální čočky s dvojitou asférickou progresivní plochou. Asférická progresivní plocha je jak na přední, tak na zadní ploše. Výsledkem je větší šíře progresivního kanálu a tedy větší zorné pole. Velice zajímavou shledávám otázku vývoje nové technologie wavefront, která do budoucna slibuje kvalitnější korekci zraku. Přístroje na diagnostiku aberací vyššího řádu se již objevily i na našich klinikách. Při dalším rozvoji této technologie se může stát, že při korekci bude dosahováno i visu 1,5. Jestli je však tato domněnka pravdivá ukáže až čas.
45
6. Seznam použité literatury 1. Rutrle, M.: Brýlová optika. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno 1993. 144 s. ISBN 80-7013-145-4
2. Petrová, S.: Základy aplikace kontaktních čoček. 1. vydání Brno 2004, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů.
3. Rutrle, M. : Přístrojová optika. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brně, Brno 2000. 189 s. ISBN-80-7013-301-5
4. Autrata, R. a Vančurová, J.: Nauka o zraku. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brně, Brno 2002. 226 s. ISBN 80-7013-362-7
5. Synek,S., Skorkovská,Š.: Kontaktní čočky. 1. vydání, Brno 2003, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů.
6. Ruterle, M.: Brýlová technika, estetika a přizpůsobování brýlí. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brně, Brno 2001. 144 s. ISBN 80-7013-347-3
7. Anton, M.: Astigmatismus. Str. 16 – 17. Česká oční optika. Číslo 2/2006, ročník 47. ISSN 1211-233X
8. Falhar, M.: Optické vady a oko. Str. 58 – 62. Česká oční optika. Číslo 2/2006, ročník 47. ISSN 1211-233X
9. Falhar, M.: Optické vady a oko. Str. 56 – 59. Česká oční optika. Číslo 1/2006, ročník 47. ISSN 1211-233X
10. Anton, M.: Základy refrakce. Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, Brno 1976. 87 s. Výr. číslo 491/76
11. Polášek, J. Vidění a brýlová korekce. 1. vydání. Praha: Výzkumný ústav zvukové, obrazové a reprodukční techniky, 1973. 100 s. 46
12. Falhar, M.: Optické vady a oko. Str. 56 – 59. Česká oční optika. Číslo 1/2006, ročník 47. ISSN 1211-233X
7.
Seznam webových stránek www.reflex.cz/Clanek7982.html www.lexum.cz/ www.jank.cz/medicalvision/operativa/kera.htm www.bnzlin.cz www.oregoneyecenter.com www.rodenstock.cz www.dioptra.cz www.intl.elsevierhealth.com www.optics.cz
8. Klíčová slova Astigmatismus, diagnostika, korekce, brýle, kontaktní čočky, refrakční chirurgie, keratokonus, wavefront, Javalova podmínka, Hrubyho teorie, geometrické vady oka, refraktometr, oftalmometr, skiaskopie, keratoskop, orthokeratologie.
Keywords Astigmatism, diagnostic, correction, spectacles, contact lenses, refractive surgery, conical cornea, wavefront, Javal`s condition, Hruby`s theory, geometric eye defects, refractometer, ophthalmometer, shadow - test, keratoscope, orthokeratology.
47
