Lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) What s in a name?

Lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) What’s in a name?

Prof. Dr. Dirk Vogelaers en Peter Vermeir Dienst Algemene Inwendige ziekten, Infectieziekten en Psychosomatiek

Universitair Ziekenhuis Gent

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

1

Inleiding psychisch

Klachten

documenteerbare pathologie lichamelijk (schijnbaar) geen objectiveerbare verklaring

Lichamelijke klachten ≠ lichamelijke (medische) aandoeningen: Lichamelijke aandoening: soms asymptomatisch (hypertensie, diabetes mellitus, stabiel coronair lijden) Lichamelijke klachten: niet altijd gepaard gaande met een medische aandoening © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

2 2

1

Disease Illness

Disability © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

3 3

Medisch onverklaarbare klachten (MOK/LOK) Functionele somatische syndromen Vaak voorkomend Indeling vaak gebaseerd op lichamelijke gewaarwordingen (pijn, duizeligheid, hartkloppingen, moeheid, …) Frequent psychiatrische comorbiditeit (depressie, angst) Diagnose: inconsistentie en pluriformiteit aan terminologie  nood aan gemeenschappelijk taalgebruik en theoretisch framework mbt MOK/LOK/FSS


4 4

2

Prevalentie Beïnvloed door socioculturele factoren Verschil in ervaren van klachten, perceptie en attributie Duitsland 2x meer rugpijn ivm UK (gecorrigeerd) CVS dominante diagnose in Vlaanderen vs fibromyalgie in Wallonië

Verschil in hulpzoekend gedrag Verschil in emoties, die somatische processen beïnvloeden

Gender verschillen Meer ‘vrouwelijke klachten’ op de lijst van MOK/LOK (gerelateerd aan menstruatie of zwangerschap) MOK/LOK vaker gemeld door vrouwen dan door mannen


5 5

Vaak voorkomende klachten (individueel of syndromen) Pijnklachten Rug, hoofd, schouders/nek, gewrichten, borst,…

Langdurige vermoeidheid Vb. Chronische vermoeidheid, CVS

Gastrointestinale klachten Buik/maagpijn, constipatie, diarree, misselijkheid,… Vb. IBS, FD, …

Uitvalsverschijnselen Verlammingsverschijnselen, evenwicht-, spraak-, slikproblemen, problemen met het waarnemen, krampen, spiertrekkingen,…

Andere Duizeligheid, koude/warme handen of voeten, hartkloppingen,… © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

6 6

3

Clusteren van somatische klachten In functionele somatische syndromen Verbeteren van kwaliteit en accuraatheid van diagnose Meest vermeld: IBS CVS FM

Wetenschappelijke bewijsvoering: matige evidentie Discipline- georiënteerde of –geïnspireerde classificatie Vb. CVS vs insomnie vs fibromyalgie: primaire diagnose vaak volgens subspecialisatie van behandelende arts (algemene interne geneeskunde, slaapgeneeskunde, fysiotherapie) ondanks duidelijke overlap in syndromale componenten © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

7 7

CVS criteria volgens Fukuda et al., 1994 Onverklaarde persisterende of terugkerende vermoeidheid > 6 maanden Nieuw ontstaan Geen gevolg van organische pathologie. Niet verbeterend door rusten. Resulterend in significante vermindering van voorafbestaande professionele, sociale en persoonlijke activiteiten.  4 symptomen (samen aanwezig gedurende  6 maanden) uit volgende reeks: Geheugen en concentratiemoeilijkheden. Keelpijn Gevoelige klieren in hals of oksels Spierpijn Gewrichtspijn in verschillende gewrichten zonder zwelling. Een nieuwe hoofdpijn. Onverkwikkende slaap. Malaise na inspanningen. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

8 8

4

CVS: exclusiecriteria Medische aandoening, die (voldoende) vermoeidheid verklaart Majeure depressie met psychotische of melanchole kenmerken of bipolaire stoornis Schizofrenie, dementie of psychose Anorexia of boulemia nervosa Alcohol- middelenmisbruik Geen life-time exclusie; abstinentie gedurende 2 jaar voorwaarde

Ernstige obesiteit (BMI > 45).


9 9

Vermoeidheid: uitgebreide evaluatie op onderliggende oorzaken

CVS = uitsluitingsdiagnose na uitgebreide screening op onderliggende neurologische, psychiatrische of internistische pathologie.


10 10

5

CVS: diagnostische criteria Beschrijvende definitie (enkel op basis van symptomen en invalidering; niet op basis van klinische afwijkingen of diagnostische labotesten) zonder karakter van duidelijke nosologische of diagnostische entiteit (met duidelijke geïdentificeerde oorzaak)  blijvend diagnostisch probleem Geen referentiekader voor bepaling van werkonbekwaamheidsgraad, vermindering van verdienvermogen en invaliditeit Selecteert voor patiënten met ernstige vermoeidheid © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

11 11

Definitie (FM)-criteria van de ACR 1990 Gegeneraliseerde pijn > 3 maand Zowel links als rechts Zowel bovenste als onderste lichaamshelft, als axiaal skelet

Minimum 11/18 drukpunten Als pijnlijk beschreven Vingerpalpatie Dolorimeter

Beide moeten vervuld zijn Vaak geassocieerde symptomen: Moeheid, slaapstoornissen, cognitieve stoornissen,… © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

12 12

6

Definitie (FM)-criteria van de ACR 2010 Widespread pain index (WPI): maat voor aantal pijnlijke regio’s ~ neck, upper back, chest or breast, abdomen, lower back, left jaw, left shoulder, left upper arm, left lower arm, left hip, left upper leg, left lower leg, right jaw, right shoulder, right upper arm, right lower arm, right hip, right upper leg, right lower leg

Symptom severity (SS): maat voor ernst symptomatologie ~ vermoeidheid, niet-recuperatieve slaap, cognitieve problemen, spierpijn, hoofdpijn, …

(►cfr. CVS criteria!)

FM criteria: WPI ≥ 7 + SS ≥ 5 of WPI 3-6 + SS ≥ 9 Wolfe (2010). Arthritis Care of Research 62:583-4. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

13 13

Vermoeiende pijn Pijnlijke moeheid Duidelijke overlap tussen fibromyalgie en CVS Wisselende incidentie: 20-70 % in verschillende studies


14 14

7

Overlap tussen somatische syndromen

•

In symptomen

•

In functionele beperkingen

•

In psychiatrische comorbiditeit

•

Response op therapie

Dadabhoy & Clauw (2006) Nat. Clin. Pract. Rheumatol. 2:364–72


15 15

Sleep complaints in CFS: parameters & prevalence Holmes et al. 1988 (CDC)

Lloyd et al. 1988

Sharpe et al. 1991 (Oxford)

Fukuda et al. 1994 (CDC)

Carruthers et al. 2003

USA

Australia

UK

USA

Canada

Minor criterion: unrefreshing sleep

Cluster 'Sleep dysfunction': unrefreshing sleep, poor sleep quality or rhythm disturbances (such as early, middle or late insomnia, with reversed or irregularly irregular insomnia, hypersomnia, abnormal diurnal variation of energy levels, including reversed or chaotic diurnal rest and sleep rhythms)

SLEEP PARAMETERS Minor symptom criterion: sleep disturbance (hypersomnia or insomnia)

Possible symptom: sleep disturbance, persistent > 6 months with no other cause

Possible symptom: sleep disturbance: (i) subjective report of a change in duration or quality of sleep (ii) distinguished from feelings of daytime fatigue or tiredness (iii) should: (a) be complained of (b) not be a response to external disturbance (c) be a change from the previous state (d) be persistant (iv) should be described as (a) type: hypersomnia or increased sleep;insomnia or reduced sleep (either difficulty getting off to sleep, early waking or subjectively disturbed or unrefreshing sleep) (b) severity:amount of change in duration of sleep (h)

Exclusions: primary sleep disorders such as sleep apnea and narcolepsy

Remark: Small number of patients do not have sleep dysfunction, but no other diagnosis fits. A diagnosis of ME/CFS can be maintained if infectious illness type onset. Exclusions: treatable sleep disorders (such as UARS, OSA/CSA, RLS)

Prevalence of unrefreshing sleep ND

ND

ND

ND

ND

81.4%-95.4% (community-based sample) 70-95% (specialty care)

ND

18,6% (OSA and narcolepsy) (community-based sample)

ND

Prevalence of sleep disorders


46-58.3% (narcolepsy, ideopathic hypersomnia, EDS) (tertiary care)

16 16

8

Mineur criterium: niet-recuperatieve slaap Verminderde slaapkwaliteit  somatische klachten, o.a pijn Tekort aan slaap geassociëerd met hyperalgesie (verlaagde pijndrempel) Link tussen pijn en slaap bi-directioneel Chronische pijn  verminderde slaapkwaliteit ( arousals) Slechte slaap resulteert in meer pijn de volgende dag

Verschillende beïnvloedende factoren (CVS/FM/pijn) Psychiatrische aandoeningen (majeure depressie, PTSD,…) Lifestyle/slaap-waakhygiëne (dutjes) Medicatie Alcohol © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

17 17

Etiologie en pathogenese van CVS

Hypothesen “komen en gaan” Cave snelle conclusies, vooral naar een unilineair oorzaak  gevolg relatie model


18 18

9

HYPOTHESEN OMTRENT DE PATHOGENESE VAN CHRONISCHEVERMOEIDHEID-SYNDROOM Hypothese Persisterende infectie Enterovirus Epstein-Barr-virus Cytomegalovirus Herpesvirus type 6 Retrovirus Brucella Yersinia enterocolitica Bartonella henselae Borrelia burgdorferi Helicobacter pylori Candida albicans Toxoplasma gondii RNA-ase-L-activiteit Intoxicatie amalgaam dioxine

Status verworpen verworpen verworpen onbevestigd verworpen verworpen verworpen verworpen verworpen verworpen onwaarschijnlijk verworpen onbevestigd onwaarschijnlijk onwaarschijnlijk


19 19

CVS: pathofysiologie Veel hypothesen maar weinig overtuigende bewijzen voor reële oorzaak → gevolg relatie. Nog verder te ontrafelen complexe interactie tussen verschillende regulatoire systemen (centrale zenuwstelsel + immuunsysteem + hormonaal). Mogelijk latere omschrijving van verschillende ziektebeelden (telkens met verschillende trigger) met dezelfde symptomatologie. Geen uitgesproken effecten te verwachten van behandeling getarget op één enkele (biologische) afwijking. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

20 20

10

Vermijd fixatie op biologisch model © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

21 21

Biopsychosociaal ziektemodel Faciliterende factoren (kwetsbaarheid) Initiërende factoren (triggers) In stand houdende factoren


22 22

11

Faciliterende factoren Premorbide psychosociale problematiek Overactieve premorbide levensstijl

Perfectionistische persoonlijkheid


23 23

Initiërende factoren Somatische factoren Psychosociale problematiek en life-events


24 24

12

In stand houdende factoren Geen erkenning door hulpverlening Negatieve self-efficacy Lichamelijke attributies Gebrek aan sociale steun Angst voor vermoeidheid Gericht zijn op lichamelijke sensaties © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

25 25

Instandhoudende factoren niet helpend gedrag Vermijden van activiteit Periodische overactiviteit

niet helpende gedachten Foutieve opvattingen over vermoeidheid en ziekte Verhoogde lichamelijke preoccupaties © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

26 26

13

Beïnvloedbaarheid Somatische/psychologische factoren Mogelijke startpunten

Faciliterende en initiërende factoren Moeilijk te beïnvloeden

Instandhoudende factoren Beter te beïnvloeden


27 27

‘Succesvolle’ behandeling Vermoeidheid: meer normale moeheid (sneller herstel, signaalfunctie van vermoeidheid is teruggekeerd, minder vaak extreem moe,

…)

Andere klachten: minder invaliderend, minder prominent aanwezig Weinig patiënten rapporteren volledig herstel.


28 28

14

Disease Illness

Disability © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

29 29

Effectstudies Deale, Chalder, et al (Am J Psy,1997) 70% verbetering fysisch functioneren, ook na 6mnd (versus 19% in relaxatiegroep)

Prins, Bleijenberg, et al (Lancet, 2001) CBT beter dan support groepen en standard care voor: ernst van vermoeidheid, functionele status Verbetering was beperkter voor patiënten die sterk gericht waren op lichamelijke symptomen

KCE rapport 88A, 2008: “CVS: diagnose, behandeling en zorgorganisatie”


30 30

15

Management Geen enkelvoudige farmacologische behandeling tot hiertoe effectief voor CVS (niveau 1) CBT (cognitieve gedragstherapie) effectief voor sommige patiënten met CVS (niveau 1) Graduele oefentherapie kan effectief zijn voor sommige patiënten met CVS (niveau 2) Antidepressiva kunnen symptomatisch belangrijk zijn voor patiënten met pijn, slaapstoornissen en angst- en stemmingsproblematiek/secundaire depressie (niveau IV) → meer geïndividualiseerde behandeling dan nu mogelijk in huidige CVS conventie. → behandeling in een zo vroeg mogelijk stadium om invloed van onderhoudende factoren te minimaliseren. © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

31 31

Management: nood aan waakzaamheid! Incidentie aanmeldingsklacht moeheid bij huisartsen in Nederland: 19-63/1000 per jaar 2x meer vrouwen dan mannen ~ 50% onverklaard, waarvan 0.5-1% zal leiden tot CVS diagnose 1-3% ernstige somatische aandoening


32 32

16

Patiëntenflow: stepped care Vroege fase (< 6 mnd): 1e lijn Huisarts als motor Detectie Secundaire preventie van verdere somatisering Eerste basistechnieken van CBT

Eventueel in samenwerking met kinesitherapeut Quid: voldoende flexibiliteit in voorschrijven van een 2 e sessie van 18 (2x9) beurten


33 33

Aanmelding met aanslepende vermoeidheidsklachten (<6 mdn) bij huisarts

Uitsluiten evidentie

- somatische oorzaken - psychiatrische oorzaken (PHQ-9, GAD-7, AUDIT)

Behandelen of verwijzen naar somatische 2e lijn Zorgpad: depressie, angst, afhankelijkheid

Psychoeducatie moeheid mbv motiverende gespreksvoering: - uitleg uitlokkende, kwetsbaarheids – en instandhoudende factoren - erkenning klachten en geruststelling - terug zoeken naar balans in het leven

Opvolgen klachten Bij onvoldoende verbetering na 6 weken: doorsturen voor: - CGT; motiverende gespreksvoering - GET


34 34

17

Bij onvoldoende verbetering na 6 mdn of bij aanmelding bij huisarts met vermoeidheidsklachten >6 mdn: Verwijzing naar expertisecentrum voor diagnose en advies

Gestandaardiseerd individueel programma met CGT en GET buiten de centra, oa mbv cheques voor erkende CGT-therapeuten

Opvolging door huisarts en zorgcoördinator (POH)

Socio-economische reïntegratie, oa via GTB, vrije tijdsbesteding, sport, werk,…


35 35

Patiëntenflow: stepped care Latere fase (> 6 mnd): 2e en 3e lijn Multidisciplinaire diagnostisering (uitsluitingsdiagnose) Na overleg keuze van therapeutisch pad: 1e lijn met individuele hulpverleners onder coördinatie van de huisarts 2e of 3e lijn teamgeorganiseerde aanpak

Georganiseerd overleg (intermediair en finaal) Verankering van nazorg (oa snelle integratie van VDAB ondersteuning in therapeutisch proces), in interactie met medische adviseurs


36 36

18

Herdefinitie Overdiagnose/ overlabeling als CVS Herdefinitie naar zorgtraject pathologische moeheid Multidisciplinair diagnostisch traject


37 37

Zorgtraject pathologische vermoeidheid

Internistisch onderzoek Consult psychiater

Psychodiagnostisch onderzoek Opname in zorgtraject

Multidisciplinaire bespreking

Diagnose en feedback

Behandeling

Polysomnografie MSLT Patiënt verwezen met onverklaarbare moeheid

Consult internist Rehabilitation assessment

Andere gepaste benadering © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

38 38

19

U


te d

lo

m

fo r

C

5,7

lu st er

sl

fin al

di ty 2,2

no si s

O th er

or bi

di ag

r

r

de r

or

di s

de

so rd e

d. ..

di so r

di

om

p

ee p

ee

Sl

r

de r

or

di s

so rd e

at ric

hi at ric

ch i

ep

+/ -c

o

e

+

N

ea s

is

er

sle

ps y

+

Ps yc

+

FS

so rd na ld

In te r

di

C

de r

or

di s

hi at ric

ep

FS

2,5

C

B

1,4

lu st er

A

sle

di

C

19

C

lu st er

er

+

Ps yc

FS

yc hi at ric

ps

% of patients 10

C

rd

rs

s

1,1

di so

so rd e

di so rd er

di

r

or de r

di s

0,4

at or

ta l

ot ic

C

FS +

2,5

tin g

en

Ea

pm

so m

de ve

er

so rd e

so rd

5,0

en t ia

ve

di

di

de r

or

di s

C 5

Ps yc h

la te d

oo d

15,0

re

M

% of patients

20

ffe r

rv as i

bs ta nc e

xie ty

25

nd i

Pe

Su

An

Prevalentie finale diagnosen 23,3

16,1 20,8

15

9,7

0 1,4

5,7

2,5

© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 39 39

Prevalentie psychiatrische stoornissen

30,0

25,0 26,5

20,0

14,0

10,0

4,3

1,8

6,8

0,0

40 40

20

Somatisation disorders Chronic fatigue ± fibromyalgia / MUS Primary psychiatric disorders

Primary sleep disorders

Insomnia


41 41

CVS netwerk Oost- en West-Vlaanderen Zorgontwikkelingsplan Doelstellingen te realiseren op langere termijn Initiatief bij verzekeringscomité/RIZIV College geneesheren-directeurs tot aantal diagnostische centra Investering om structuur en een reëel perspectief op verbetering te bieden aan deze onbegrepen groep van patiënten Laagdrempelige verschuiving van biologisch naar biopsychosociaal model verwezenlijken Gezamenlijke verantwoordelijkheid van evidence based geneeskunde en overheden © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent

42 42

21

Lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) What s in a name?

Recommend Documents