Centrum voor Lichamelijk Onverklaarde Klachten (CLOK) Wijzingen van DSM-IV naar DSM-5 Lisette ‘t Hart & Ingeborg Visser
Vragen • Wie heeft in de afgelopen twee weken last gehad van buikpijn, maagpijn, misselijkheid, hoofdpijn,rugpijn, gewrichtsklachten, vermoeidheid, hartkloppingen….etc? • Was daar een medische verklaring voor te geven?
Lichamelijk Onverklaarde Klachten Wat zijn lichamelijk onverklaarde klachten?
Onverklaarde lichamelijke klachten Hoe vaak komt het voor? • 85-95% van de algemene bevolking geeft aan in de afgelopen twee weken minstens één lichamelijke klacht te hebben gehad • 33% geeft aan voortdurend moe te zijn • bij de huisarts blijft 30-50% van de lichamelijke klachten medisch onverklaard (Khan e.a., 2003) • Ook bij de specialist liggen deze percentages hoog (40-60%) (Speckens e.a. 1995)
Vragen • Wannneer kinderen/jongeren last hebben van lichamelijke klachten, maar medisch gezien gezond zijn, is behandeling dan nodig?
Behandeling nodig? Ja! Slechte prognose bij niet behandelen: • Pijn na 10 jaar nog aanwezig bij 25-50% • Pijn veranderd naar andere pijn 25-30% • Grotere kans op psychische klachten als volwassene
Apley & Hale, 1973; Christensen et al., 1975; Magni, Pierri & Donzelli, 1987; Hotopf et al., 1998.
Oorzaak onverklaarde lichamelijke klachten • Is het ‘aanstelleritus pluralis’? • Is het psychisch? • Huidige verklaring voor LOK…..
Zit de lichamelijk onverklaarde klacht tussen de oren?
Verklaringsmodellen • • • •
Centrale sensitisatie CZS Verstoringen in stressrespons systeem Cognitief model Systemische benadering
Onverklaarde lichamelijke klachten DSM IV
Somatoforme Stoornissen DSM-IV Aanhoudende lichamelijke klachten of zorgen over lichamelijke klachten die niet volledig verklaard kunnen worden door een lichamelijke aandoening of andere psychische stoornis. • • • • • •
Ongedifferentieerde somatoforme stoornis Somatisatie stoornis Pijnstoornis Conversiestoornis Hypochondrie Stoornis in de lichaamsbeleving
DSM-5, wat is er veranderd?
Van DSM-IV naar DSM-5 • Less is more! Vermindering totaal aantal stoornissen en subclassificaties • DMS-IV: te veel nadruk op somatisch onverklaarde klachten • DSM-5: ‘positieve symptomen’ • Ziekteangststoornis • Conversiestoornis • Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden
Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen • Prominente aanwezigheid van lichamelijke klachten die in significante mate gepaard gaan met lijdensdruk en beperkingen in het functioneren
Somatisch-symptoomstoornis • ‘Positieve symptomen’: één of meer verontrustende lichamelijke klachten plus excessieve abnormale gedachten en gevoelens en gedragingen in reactie op die klachten • Specificatie: met voornamelijk pijn (voorheen pijnstoornis) • Persisterend: ernstige klachten, beperkingen en lange duur • Een somatische aandoening en een somatischsymptoomstoornis sluiten elkaar niet uit! • Prevalentie 5-7%
Ziekteangststoornis • Hypochondrie: 25% ziekteangststoornis • Preoccupatie met het hebben of krijgen van een ernstige ziekte, lichamelijke klachten zijn niet aanwezig • Hoge mate van angst, excessief gezondheidsgerelateerd gedrag, >6 maanden • Zorgzoekend of zorgmijdende type • Past zowel bij categorie somatisch-symptoomstoornis als bij angststoornissen!
Conversiestoornis Functioneel-neurologisch-symptoomstoornis
Conversiestoornis Functioneel-neurologisch-symptoomstoornis • Een of meer symptomen van veranderingen in de willekeurige motorische of sensorische functies • Uit klinisch onderzoek blijkt dat het symptoom incompatibel is met een bekende neurologische of andere somatisch aandoening • Neurologisch onderzoek is essentieel • Relatie in tijd is vervallen • Prevalentie 5%
Conversiestoornis Functioneel-neurologisch-symptoomstoornis • Vermeulen en Willems, TvP, 2015 • La belle indifference, ziektewinst, seksueel misbruik • Zoeken naar ‘positieve’ neurologische symptomen • Stelling: DSM-5 heeft een psychiatrische diagnose veranderd in een neurologische diagnose! • Commentaar door Van der Feltz-Cornelis, TvP, 2015 • Diseasemanagement, stepped care, multidisciplinaire aanpak • Grote klinische trials nodig
Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden • Nieuw in DSM-5 • Klinisch significante psychische of gedragsfactoren • Ongunstige invloed op beloop somatische aandoening • Vergroten het risico op lijdensdruk, overlijden of invaliditeit
Nagebootste stoornis (pathomimie) • Het voorwenden van lichamelijke of psychische klachten of het doelbewust opwekken van verwonding of ziekte bij zichzelf of een ander, waarbij misleiding aantoonbaar is. • Factitious disorder imposed on self • Factitious disorder imposed on another, voorheen by proxy
CLOK • Voor wie? • Wat bieden wij?
Voor wie? Kinderen tussen de 4 tot en met 18 jaar die in hun functioneren beperkt worden door: 1. pijnklachten zoals: hoofdpijn, buikpijn, gewrichtsklachten of 2. uitvalsverschijnselen: loopstoornissen, spierzwakte, dubbelzien, wegvallen van de stem en pseudo-epileptische aanvallen, of 3. andere lichamelijke klachten zoals: vermoeidheid, misselijkheid, duizeligheid, of 4. psychische problemen naast hun medische diagnose
Wat biedt het CLOK? • Een specialistische instelling die een continuüm van zorg met multidisciplinaire teams: polikliniek, dagbehandeling en klinische behandeling • Consulten voor patiënten van het Emma Kinderziekenhuis AMC • Intensieve samenwerking kinderartsen (psymed) of andere specialisten op indicatie • Bovenregionaal
Behandeling bij CLOK • Psycho-educatie • Cognitieve gedragstherapie (gebaseerd op het gemodificeerde gevolgenmodel) • EMDR • Mindfulness • Systeemtherapie • Farmacotherapie
Gemodificeerd gevolgenmodel
Behandeling: Buikpijn de Baas • Gebaseerd op internationaal onderzoek • Uitgangspunt: gevolgenmodel • Kortdurend: 6 sessies cognitieve gedragstherapie (CGT)
Buikpijn de Baas! • • • •
Klachtgericht, niet ‘graven’ 2 intake sessies 6 behandelsessies Vier modules: Ontspanningsoefeningen Cognitieve therapie (optioneel) Veranderen gedrag kind (optioneel) Veranderen gedrag ouder (optioneel)
Buikpijnonderzoek
Shelley van der Veek Promotores: Prof. Dr. F. Boer Prof. Dr. E. de Haan Co-promotores: Dr. H. H. F. Derkx, MD Dr. M. A. Benninga Dr. R. J. L. Lindauer
Een jaar na de behandeling heeft 60 % van de kinderen minder of geen last meer van buikpijn!
Take home message • Less is more! Vermindering totaal aantal stoornissen en subclassificaties • DMS-IV: te veel nadruk op somatisch onverklaarde klachten • DSM-5: ‘positieve symptomen’ • Ziekteangststoornis • Neurologisch onderzoek essentieel bij conversiestoornis • Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden
Kritische noot…
Overdiagnostiek?
