23-6-2011
De rol van spanning bij onverklaarde klachten Jan van Dixhoorn, Symposium AOS: ‘AOT weet wat je doet bij onverklaarde klachten’, Amersfoort, 25 juni 2011
Casus AM-V24. Een 24-jarige vrouw, verpleegkundige en samenwonend met twee collega’s, heeft de laatste 2-3 jaar in toenemende mate last van hoofd-, nek- en schouderpijn, slecht slapen en moeite met concentratie. Ook is ze nogal eens misselijk en moe. Vanwege psychosociale problematiek in de jeugd heeft de huisarts indertijd psychologische begeleiding geadviseerd, die anderhalf jaar geduurd heeft en inmiddels is afgesloten. De laatste maanden heeft ze hartkloppingen en een snelle pols; er is hoge bloeddruk geconstateerd, die medicamenteus behandeld wordt. Ze komt op advies van de huisarts. Ze oogt levendig, alert. Ze zwemt eenmaal per week en werkt voltijd.
1
23-6-2011
• Zijn dit onverklaarde klachten? • Wat is de aanpak? – Solk en PSOT
• • • •
Voldoende reden om AOT te starten? Wat denk je dat er aan de hand is? Wat zou je nog meer willen weten Wat ga je doen?
Richtlijn SOLK voor artsen, 2010 Somatisch onvoldoende verklaarde klachten • Stap 1: brede exploratie van klacht, lichamelijk en de (psychosociale) context, gezamenlijke probleem definitie, empathie en effectief geruststellen • Stap 2: screenen op angst en depressie • Stap 3: nagaan van instandhoudende / bevorderende factoren, evt. gespecialiseerde therapie (cognitieve gedragstherapie)
2
23-6-2011
Commentaar • Kost veel tijd, moeilijke patiënten, geen tarief • ‘Somatisch onvoldoende verklaard’: dus psychisch? liever ‘niet door ziekte verklaard’ • De meeste SOLK patiënten hebben géén angst en depressie: stap 2 liever naar fase 3 • Weinig aandacht voor stress en distress • Uitgaan van klachten (> 6 weken), toch focus op specifieke syndromen (prikkelbare darm, chronische buikpijn, dysmenorroe)
Beslisboom psychosomatische oefentherapie (PSOT) • Verschil tussen gewone en PS oefentherapie op basis van vragenlijst scores (4DKL) • Als lage distress, dan gewoon oefentherapie • Als zeer hoge distress (en hoge angst / depressie) dan psychologische verwijzing naar of medebehandeling naast PSOT • (‘distress’ = spanningsklachten)
3
23-6-2011
• Richtlijn SOLK en beslisboom PSOT proberen een lineaire orde aan te brengen: ‘diagnostische’ criteria en behandeladvies • Er is een continuüm van ‘normale’ spanning en klachten tot psychiatrie • Waarom deze spanning niet op zich zelf bekijken? • Ook een laag niveau van stress leidt al tot meer ziekteverzuim en verdient aandacht *) * Rai, et al. Psychological distress and risk of long-term disability. J. Epidemiol Community Health. Online first, 2011
Er was geen angst of depressie zonder distress
B Terluin, de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Huisarts en Wetenschap, 1996; 39-12: 538-47
4
23-6-2011
Vragen vanuit AOT • Hebben patiënten met lage distress geen baat van spanningsregulatie? Is een onverklaarde klacht met lage scores op NVL en ATL een reden geen AOT te doen? • Patiënten met (zeer) hoge distress hebben meer kans op angst en depressie, maar zijn dat op ‘voorhand’ beperkende voorwaarden? Verhinderen hoge NVL en ATL baat van AOT en is verwijzing beter?
Data van het resultatenproject We gaan we primair uit van de klachten. De problemen, in de woorden van de patiënt 1. In welke mate zijn deze verbeterd / beter hanteerbaar door ontspanning: globaal effect: goed / beperkt / niet 2. Zijn er belastende omstandigheden die blijvend spanning verhogen: nee / ja 3. Wat is de relatie van 1 en 2 met NVL en ATL: voorspellen zij de uitkomst of correspondeert de verandering met de uitkomst
5
23-6-2011
effect van AOT naar beginniveau van NVL 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
geen beperkt goed effect
geen
kleiner dan 20
20-29
30-39
40-49
> 50
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
geen beperkt goed effect
geen
900
kleiner 20-29 dan 20
30-39
40-49
> 50
Beperkende voorwaarden naar begin niveau van NVL
800 700 600
anders
500
ongunstig
400
gunstig
300
geen
200 100 0 geen
kleiner dan 20
20-29
30-39
40-49
> 50
100% 90% 80% 70% 60%
anders ongunstig
50% 40% 30% 20% 10% 0%
gunstig geen
geen
kleiner dan 20
20-29
30-39
40-49
> 50
6
23-6-2011
Beperkende voorwaarden naar begin niveau van ATL
1000 900 800 700 600
anders ongunstig
500 400 300 200 100 0
gunstig geen
geen
kleiner dan 20
20-29
30-39
40-49
> 50
100% 80% anders
60%
ongunstig gunstig
40%
geen
20% 0% geen
kleiner dan 20
20-29
30-39
40-49
> 50
Beroepsprofiel AOT • In welke mate zijn de klachten gevolg van dysfunctionele (=onnodige, duurzame en gewoon geworden, maar reversibele) spanning? • Elke (spannings)klacht kan een reden tot behandelen zijn – als geen duidelijke oorzaak en wel motivatie • Achtergrond van probleem (in stand houdende factoren) wordt in proefbehandeling vastgesteld • De spanning is primair behandeldoel
7
23-6-2011
Differentieer interne spanning door respons op AOT Oorzaken Klachten Specifieke relatie
Functioneel: strain is gevolg van stressoren, ‘beperkende voorwaarden voor AOT’ Dysfunctioneel: strain reageert goed op AOT, blijkt onnodig
Als de hulpverlener/AOT’er geen duidelijke en beïnvloedbare oorzaak vindt voor een klacht: • Doe dan niet alsof, maar erken je onwetendheid • Stel niet ‘gerust’, leg de schuld niet bij stressoren, stel de gespannenheid vast • Zoek samen manieren om ermee om te gaan • Wees pas tevreden als de spanning zo goed mogelijk hanteerbaar is • Als de spanning slechts ten dele genormaliseerd is en/of de klacht stoort nog, dan zijn daar redenen voor: probleemverheldering.
8
23-6-2011
Meten van spanning in AOT • Doe een proefbehandeling: Is er ‘ingang’, moeite met instructies, zijn er ‘processen’? • NVL= ‘hyperventilatieklachten’ patroon of spanningsklachten in het algemeen? • ATL= Algemene ToestandsLijst • MARM (manual assessment respiratory movement) = verdeling adembeweging (hoog / laag; klein / groot)
Casus: verloop
MARM
1e
2e
9e
3e
60 50 40 nvl
30
atl
20 10 0
1e
3e
5e
9e
9
23-6-2011
25,7 10
r= 0.67
34,9
11,1
Welke klachten waren gevolg van spanning? • Hoofdpijn en slecht slapen waren sterk verbeterd, instructies helpen • Nek en schouder pijn waren verbeterd, instructies helpen, krijgt massage • Vermoeid gevoel, moe wakker worden van zeer vaak naar soms • Hartkloppingen van zeer vaak naar zelden • Bloedruk: geen informatie Globaal goed effect, kan zichzelf redden
10
23-6-2011
Resultaten project (RP) • Kloppen de verwijsredenen voor AOT met beschikbare evidentie (cirkel redenering) • Kloppen de verwijzingen met het klinisch behandelresultaat, waren ze ‘terecht’ • Zijn er ‘ongewone’ maar ‘goede’ indicaties: reden voor verder onderzoek • Klinische effectiviteit van verwezen (dus geselecteerde) patiënten, naar objectieve metingen (NVL, ATL)
Behandelresultaat in 1e en 2e lijn, naar co-morbiditeit
overig
lijn 2e
lijn gs ap pa ra at
2e
be we gin
2e
liin dia gn os e
goed
ps yc his ch e
m ed isc he
dia
gn os e
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
AOT is een goede complementaire behandeling
11
23-6-2011
Behandelresultaat bij problemen bewegingsapparaat 250 200 geen
150
beperkt 100
goed
50
stemproblemen
ademdisfunctie
chronisch pijn,whiplash, fibromyalgie
pijn rug, nek, schouder, borst
0
AOT: een goede verwijsreden voor pijn rug, nek, schouder en borst, en voor ademdisfunctie
600
Onverklaarde spanningsklachten
500 400 geen 300
beperkt goed
200 100
bu rn ou ve t rm oe id he id ho of dp sle ijn ch ts la pe n
sp an n
in gs pr ob le m hy en pe rv en tila t ie
0
12
23-6-2011
Onverklaarde spanningsklachten
geen beperkt
ch ts la pe n
sle
ho of dp ijn
he id oe id
ve rm
bu rn ou t
goed
sp an n
in gs pr ob le m en hy pe rv en tila t ie
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Onverklaarde spanningsklachten • Spanningsproblemen, hyperventilatieklachten, hoofdpijn en slecht slapen zijn terechte verwijsredenen • Chronische vermoeidheid is complexer • Burnout reageert verrassend goed, reden voor onderzoek
13
23-6-2011
Nijmeegse Vragenlijst (NVL) • voor hyperventilatieklachten? De validering ten opzichte van de diagnose HVS op grond van de HV provocatietest (>23) geldt niet meer • Spanning(sklachten) in het algemeen, of toch een bepaald klachtenpatroon? • Normaalscores: 10.9 7.1 (Belgen en Engelsen) • met HV klachten: 29,5 9,0 • Overige patiënten: 24,6 10,5
29,6 24,6
11,0 7,6
14
23-6-2011
Afkap score NVL t.o.v. normaal Patiënten met label ‘HV’ klachten 19,1 Score van 20 of hoger is abnormaal, verhoogd Alle patiënten met spanningsklachten 16,9 score van 17 of hoger is abnormaal en verhoogd
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
NVL hoog
lo ng
an ne gs kt sc ho ad ud em er dy sf un ct ie
ou t ho of dp ijn sl ap en
bu rn
at ie
ve nt il
pe r hy
ge sp
an ne
n
NVL<20
15
23-6-2011
Welke verandering is ‘echt’? Reliable Change Index Hoeveel punten verschil moet er zijn tussen vooren nameting om op te vallen t.o.v. de variatie in de metingen? We gaan uit van de HV groep, die homogener is en een kleinere spreiding heeft De test-hertest betrouwbaarheid is goed: 0.87 RCI = 9,1. Dus tenminste 10 punten verschil voor een ‘echte’ verandering
Verdeling van klinisch effect naar RCI 1000 900 800 700 600
geen
500
beperkt
400
goed
300 200 100 0 RCI+
RCI-
Alle patiënten: 62% correct ingedeeld
16
23-6-2011
Verdeling van klinisch effect naar RCI 350 300 250 geen
200
beperkt 150
goed
100 50 0 RCI+
RCI-
HV patiënten: 72% correct ingedeeld
Verdeling van klinisch effect naar RCI 900 800 700 600 geen
500
beperkt
400
goed
300 200 100 0 RCI+
RCI-
Overige patiënten: 59% correct ingedeeld
17
23-6-2011
Samenvatting NVL • Een score van 20 of hoger is verhoogd, een score onder 17 en lager is ‘genormaliseerd’ • Het effect van AOT op de klacht is niet afhankelijk hiervan (geen goede screening) • Bij alle spanningsklachten kan er een hoge score zijn, maar vooral bij HV en angst • Een significant effect (RCI) is een daling >9 • Overeenstemming RCI met klinisch oordeel is er vooral bij HV klachten en hoge begin score • Lage somscore: bekijk subscores (dyspnoe)
MARM= Notatie Adembereik • Manual Assessment Respiratory Movement • Manuele beoordeling van de verdeling van de adembeweging over de gehele romp via de rug • In 1983 voor het eerst, bij hartpatiënten, toonde effect van AOT • Betrouwbaar en valide t.o.v lifeshirt meting
18
23-6-2011
19
23-6-2011
Heffen van ribben en borstbeen, omhoog
Heffen van ribben, zijwaarts + optrekken door diafragma
Diafragma drukt naar buiten opzij
180
A
C 90 B
Teken twee lijnen, die de boven en ondergrens weergeven, waar de adembeweging naar jouw gevoel plaatsvindt Deze lijnen vormen een taart punt (AB) Zij geven het gebied (bereik) van de adembeweging weer
0
20
23-6-2011
Kwantificering van de verdeling 180
Gemiddelde waarde: A + B / 2 Bereik= taartpunt AB (“area’) A
Balans= (AC) - (CB) Procent thorax (AC /AB) *100 Beiderzijds, als er L/R verschil is
C 90 B 0
Geen kwantificatie van Tijds componenten: frequentie, pauzes Vloeiendheid, gespannenheid Geluiden van lucht passage Ventilatie, teug volume (Ir)regulariteit, zuchten Scoliose, kyphose en lordose
Berekening over groepen: gemiddelde MARM • • • •
Yoga leraren, n=12: Cursisten ademtherapie, n=12: Fysiotherapeuten, n=16: AOT ‘ers, n=15
• Angst patiënten, n=62: • COPD patiënten, n=35
92.8 5.2 93.8 8.8 91 7.9 90.8 5.9 . 112. 9.7 103.9 21.2
21
23-6-2011
Tot slot • AOT richt zich op de rol van spanning in klachten • Spanningsregulatie, het vermogen te ontspannen wordt primair onderzocht in een proefbehandeling • NVL, ATL en MARM zijn aspecten van spanning, die te objectiveren zijn • CAVE: Geen pars pro toto
22
