Aanpak van lichamelijk onverklaarde klachten door de huisarts:

Aanpak van lichamelijk onverklaarde klachten door de huisarts: Ontwikkeling van een toets die peilt naar het diagnostisch redeneren van huisartsen bij lichamelijk onverklaarde klachten

Masterthesis Huisartsgeneeskunde

AUTEUR Eline Goethaert Huisarts in Opleiding, K.U.Leuven Departement Huisartsgeneeskunde

PROMOTOR Prof. J. Degryse K.U.Leuven Departement Huisartsgeneeskunde

Leuven, mei 2010 1

INHOUDSTAFEL

ABSTRACT……………………………………………………………………….... 3

INLEIDING………………………………………………………………………… 5


Achtergrond




Doelstelling

MATERIAAL EN METHODE…………………………………………………… 7


Literatuuronderzoek




Verantwoording onderzoeksmethodiek




Doelgroep




Achtergrondvariabelen




Variabelen




Implementatie tot toets




Codering




Analyse van de resultaten

RESULTATEN…………………………………………………………………… 13

REFERENTIES…………………………………………………………………… 14

ADDENDUM……………………………………………………………………… 17


Aanwijzingen naar lichamelijk onverklaarde klachten

2

ABSTRACT

Achtergrond: Elke huisarts wordt geregeld geconfronteerd met patiënten die zich presenteren met moeilijk te duiden lichamelijke klachten waarvoor geen organische basis kan worden weerhouden. Uit voorgaand onderzoek blijkt dat de meerderheid van de Vlaamse huisartsen van mening is dat geen psychologische noch multifactoriële oorzaken, maar een somatische oorzaak aan de grondslag ligt van het ontstaan van lichamelijk onverklaarde klachten. Doelstellingen: Dat de meerderheid van de Vlaamse huisartsen een biomedische kijk hanteert bij lichamelijk onverklaarde klachten, doet vermoeden dat men het somatisch spoor eindeloos blijft volgen. In dit onderzoeksproject willen we een toets ontwikkelen die de verschillen in diagnostisch redeneren van huisartsen in kaart brengt bij lichamelijk onverklaarde klachten, waarbij we willen onderzoeken hoe snel het somatische spoor wordt losgelaten om het cognitief-gedragsmatig spoor te verkennen en hoe sterk deze drempels verschillen tussen huisartsen onderling. Methode: Werken met focusgroepen, audio- of videotape analyse met postinterview debriefing of de script-concordance test zijn beschikbare methoden die peilen naar diagnostisch redeneren. We kozen voor het opstellen van een eigen variant van de scriptconcordance test. Er werd een audiovisuele toets ontwikkeld, waarbij drie fictieve casussen werden verfilmd met de hulp van acteurs. De casussen werden in een vaste volgorde aangeboden, met een toenemende positief predictieve waarde voor lichamelijk onverklaarde klachten. De voorgestelde klachten waren thoracale pijn, duizeligheid, en maagpijn. Naarmate elke casus vordert werden enkele variabelen geïntegreerd die de probabiliteit voor lichamelijk onverklaarde klachten verhogen. Elke casus werd in drie fragmenten aangeboden waarbij aan de deelnemers werd gevraagd hun eerstvolgende diagnostische stap aan te duiden, hun werkhypothese te beschrijven en via een zekerheidsschaal aan te geven in welke mate verder diagnostisch onderzoek nodig is dan wel empirische therapie gestart kan worden. Op basis van een literatuuronderzoek en eigen ervaring werden een aantal responspatronen gedefinieerd. Resultaten: Dit beschrijvend explorerend onderzoek wordt momenteel afgenomen bij de laatstejaarsstudenten geneeskunde met afstudeerrichting huisartsgeneeskunde, de haio’s van 3

het eerste en tweede jaar en de praktijkopleiders. De resultaten zullen via longitudinaal en transversaal onderzoek geanalyseerd worden en zullen voorgesteld worden op 29 mei 2010 te Leuven. Trefwoorden: lichamelijk onverklaarde klachten, diagnostisch redeneren

4

INLEIDING

ACHTERGROND Uit voorgaand onderzoekblijkt dat de meerderheid van de Vlaamse huisartsen in opleiding en hun opleiders van mening is dat geen psychologische noch multifactoriële oorzaken, maar een somatische oorzaak aan de grondslag ligt van het ontstaan van lichamelijk onverklaarde klachten. (1) Patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) zijn patiënten die frequent een (meerdere) arts(en) consulteren met lichamelijke klachten waarvoor geen duidelijke medische verklaring kan worden gevonden, ook niet na (vaak meerdere) aanvullende technische onderzoeken (bvb bloedonderzoek, beeldvorming, functieonderzoek…) of verwijzingen naar gespecialiseerde medische diensten.

Dit biomedisch model brengt met zich mee dat deze artsen een breed spectrum van verder technisch onderzoek en verwijzingen zullen voorstellen aan de patiënt met LOK om geen potentieel ernstige ziekten te missen. In plaats van de patiënt gerust te stellen, versterkt dit de overtuiging van de patiënt dat de klacht inderdaad van lichamelijke oorsprong is. De stap naar somatische fixatie is gezet. Bij de arts ontstaat frustratie omdat de klachten ondanks uitgebreid en herhaald onderzoek niet te diagnosticeren zijn als een bekende, classificeerbare ziekte. (2)

Er is gebleken dat slechts een minderheid van patiënten zelf naar medicatie, verwijzing of verder technisch onderzoek vragen, maar dat het de artsen zijn die onnodig medisch handelen veroorzaken. (2,3) Patiënten zelf vragen vooral om uitleg, geruststelling emotionele zorg voor hun klacht. Het grondig verkennen van de ideeën, bezorgdheden en verwachtingen bij patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten duidelijk kan maken waar de voornaamste noden en verwachtingen liggen zodat de als arts samen met de patiënt naar de meest geschikte aanpak kan zoeken. Dit veronderstelt naast taakgerichte, vooral affectgerichte communicatieaspecten. (4)

De laatste jaren is er groeiende aandacht voor cognitief-gedragsmatige technieken die de 5

huisarts kan toepassen om lichamelijk onverklaarde klachten te benaderen. Er zijn verschillende studies die de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie versus conventionele zorg (‘counselen’) in de eerste lijn ondersteunen. De studie van Escobar et al. toont aan dat CGT de ernst van LOK tijdelijk kan verbeteren.(5) Blankenstein onderzocht het effect van CGT door de eigen huisarts bij somatiserende patiënten en besloot na een follow up van twee jaar dat de interventie superieur was aan de gewone medische zorg. Het reattributiemodel bleek een positief effect te hebben op de subjectief ervaren gezondheid van de patiënt, het hulpzoekgedrag en het werkverzuim.(6) Ongeveer 40% van de patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten lijkt het reattributiemodel te aanvaarden.(5,6) Het reattributiemodel, waarbij de link tussen onderliggende psychosociale problemen of emotionele stoornissen en de lichamelijk onverklaarde klachten duidelijk gemaakt wordt, en het gevolgenmodel, waarbij de klemtoon ligt op het optimaal leren omgaan met de gevolgen van de klachten in het dagelijks leven, zijn het meest bestudeerd. Hierbij wordt psychologische reattributie het meeste toegepast bij acuut somatiserende patiënten, terwijl het gevolgenmodel vooral gehanteerd wordt bij chronische lichamelijk onverklaarde klachten.(7) Aangezien één op vier van de patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten ook aan angst of depressie lijdt, kan psychotrope medicatie in deze groep ook een oplossing bieden.(8) In Vlaanderen ontbreekt het vooralsnog in de eerste lijn aan concrete richtlijnen voor de aanpak van lichamelijk onbegrepen klachten. Verschillende auteurs stellen voor dat bij vermoeden van lichamelijk onverklaarde klachten de huisarts in elk geval een tweesporenbeleid voert.(9-11) De huisarts kan van in het begin aangeven dat deze klachten verschillende oorzaken kunnen hebben en dat de mogelijkheid van interactie tussen stress en klachten exploreren, terwijl de klacht ondertussen ook op somatisch vlak verder onderzocht wordt. Als na anamnese en klinisch onderzoek, zonodig aangevuld met advies uit de tweede lijn, een somatische verklaring weinig waarschijnlijk is, wordt voorgesteld om in overleg met de patiënt het somatisch spoor voorlopig te verlaten en een specifiek model voor de aanpak van patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten in de eerste lijn op te starten. In Nederland is een cursus cognitief-gedragstherapeutische technieken voor de huisarts beschikbaar, toegepast op lichamelijk onverklaarde klachten. (12)

6

DOELSTELLING Over de verschillen in aanpak van lichamelijk onverklaarde klachten bij de Vlaamse huisarts is nog weinig bekend. Dat de meerderheid van de Vlaamse huisartsen er een biomedische kijk op nahoudt, doet vermoeden dat men het somatisch spoor eindeloos blijft volgen. In dit onderzoeksproject willen we een toets ontwikkelen die de verschillen in diagnostisch redeneren van huisartsen in kaart brengt bij lichamelijk onverklaarde klachten, waarbij we willen onderzoeken hoe snel het somatische spoor wordt losgelaten om het cognitiefgedragsmatig spoor te verkennen en hoe sterk deze drempels verschillen tussen huisartsen onderling.

MATERIAAL EN METHODE

LITERATUURONDERZOEK Er bestaan verschillende onderzoeksmethoden om diagnostisch redeneren bij artsen te benaderen. Enkele voorbeelden zijn de video of audiotape analyse met postinterview debriefing, werken met focusgroepen of script-concordance test van Bernard Charlin.

Kappen en van Dulmen onderzochten in een videotape analyse hoe huisartsen reageren op de initiële presentatie van lichamelijk onverklaarde klachten. Mogelijke responspatronen waren ontkenning, exploratie naar aanwijzingen voor LOK, niet-directionele exploratie, of medische exploratie. Huisartsen gingen meestal wel in op de bezorgdheid van de patiënt maar exploreerden het probleem vooral via het somatische spoor.(11)

Olde Hartman bestudeerde via focusgroepenonderzoek hoe huisartsen omgaan met patiënten met persisterende lichamelijk onverklaarde klachten. Huisartsen erkennen het belang van een aangepast verklaringsmodel bij de diagnose van lichamelijk onverklaarde klachten maar ervaren beperkingen om dit helder uit te leggen aan de patiënt. Ze proberen de patient gerust te stellen op niet-specifieke manieren, bijvoorbeeld door te zeggen dat er geen ziekte is, door het gebruik van metaforen of door de symptomen te normaliseren. Als patiënten blijven terugkomen met LOK, wordt het belang van een goeie arts-patiëntrelatie beklemtoond.(13) 7

De Script-concordance test van Bernard Charlin is een test die het klinisch redeneren evalueert binnen een context van onzekerheid. Er wordt een script voorgelegd, een authentieke klinische situatie die wordt voorgesteld in geschreven vorm. Hierbij kunnen de testpersonen voor elk klinisch gegeven uit het script aanduiden in welke mate de hypothese, ofwel een diagnose of een beleidsvoorstel, bevestigd of ontkend wordt. Op die manier wordt nagegaan hoe verschillende kwalitatieve argumenten leiden tot een klinische beslissing. De scores worden vergeleken met die van een referentiepanel van experten waarbij de graad van overeenstemming tussen beide responspatronen wordt beoordeeld. Deze test kent reeds toepassingen binnen de huisartsgeneeskunde, vroedkunde, heelkunde en radiologie. (14-15) Deze testmethode is bijzonder interessant omdat ze rekening houdt met de specifieke manier van klinisch redeneren die huisartsen vaak hanteren, gebaseerd op patroonherkenning. Tijdens een consult krijgt een arts een grote hoeveelheid informatie te verwerken. Bij eenvoudige gevallen worden de relevante gegevens snel geclusterd tot een bekend ziektepatroon. Dit categoriseren verloopt via het ‘matchen’ van casusgegevens met concrete voorbeelden of abstracte prototypes opgeslagen in het geheugen van de arts. Naast patroonherkenning doet de arts ook beroep op de sequentiële hypothesetoetsende methode, waarbij aan de hand van sleutelsignalen van de patiënt globale herkenningsbeelden in het geheugen van de arts, de zogenaamde ziektescripts, worden aangesproken. Deze herkenningsbeelden leiden tot een lijst van werkhypothesen die de één na de andere (sequentieel) door anamnese en onderzoek worden getoetst. (16) Deze tweede methode van diagnostisch redeneren is ook van toepassing bij het vermoeden van lichamelijk onverklaarde klachten. De werkhypothese van lichamelijk onverklaarde klachten vereist dat eerst een aantal somatische werkhypothesen werden getoetst, waaruit blijkt dat de aanwezige symptomen niet (volledig) verklaard kunnen worden door een bekende somatische aandoening of door het gebruik van een stof (drugs of medicijnen). De meeste somatische werkhypothesen kunnen op basis van anamnese en klinisch onderzoek getoetst worden. Samen met dit gegeven zijn er vaak nog een aantal andere aanwijzingen voor lichamelijk onverklaarde klachten beschikbaar voor de arts. De belangrijkste zijn het vermoeden van psychosociale problematiek, een voorgeschiedenis van lichamelijk onverklaarde klachten, frequent doktersbezoek, hardnekkige ongerustheid bij de patiënt, en een gevoel van onbehagen bij de arts. (17) Andere mogelijke aanwijzingen worden voorgesteld in addendum. (11, 17-20) 8

VERANTWOORDING ONDERZOEKSMETHODIEK Wij kozen ervoor om onze onderzoeksvraag te beantwoorden via een eigen interpretatie van de script-concordance test. We ontwikkelden een audiovisuele toets met drie casussen van patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten, met de bedoeling die voor te leggen aan een grote groep artsen. De voordelen van dit soort onderzoek zijn de reproduceerbaarheid bij een grote groep testpersonen en de non-variabiliteit van de aangeboden gegevens. Het voordeel ten opzichte van een geschreven script is dat ook niet-verbale vaardigheden worden weergegeven en dat de reële situatie van een consultatie in de huisartspraktijk beter wordt benaderd.

DOELGROEP Naar analogie met het onderzoek van Grypdonck et al. kozen we voor de doelgroep van de Vlaamse huisartsen-praktijkopleiders en de huisartsen in opleiding.(1) Ook de laatstejaarsstudenten arts met afstudeerrichting huisartsgeneeskunde kozen, werden geïncludeerd in de doelgroep. Bij de uitnodiging tot deelname werd de toets voorgesteld als onderzoek naar diagnostisch redeneren huisartsen zonder hierbij te suggereren dat het om lichamelijk onverklaarde klachten ging. We verwachten deelname van een 250-tal respondenten, waarvan 100 respondenten van het 7e jaar huisartsgeneeskunde, 100 haio’s, en 50 huisarts-praktijkopleiders.

ACHTERGRONDVARIABELEN Om na te gaan of bepaalde subgroepen sneller het somatische spoor loslaten, werd geopteerd volgende achtergrondvariabelen mee te bevragen: geslacht, laatstejaarsstudent arts met afstudeerrichting huisartsgeneeskunde, haio eerste of tweedejaar, huisarts-praktijkopleider.

VARIABELEN Voor het bepalen van het gepresenteerde symptoom in onze drie casussen, hebben we ons gebaseerd op een onderzoek van Aiarzaguena et al. waarbij een positief predictieve waarde voor een organische basis werd toegekend aan een aantal frequent voorkomende lichamelijk 9

onverklaarde klachten.(10) De PPV’s varieerden van 14 tot 26% en lagen bij patiënten met LOK beduidend lager dan in de algemene populatie. In de lijst van meest voorkomende LOK’s kozen we twee symptomen: thoracale pijn met een eerder lage probabiliteit voor LOK (PPV 25% voor organische basis bij somatiserende patiënten, >65% bij algemene populatie), maagpijn met een eerder hoge probabiliteit voor LOK (PPV 15% voor organische basis bij somatiserende patiënten, in algemene populatie ongeveer gelijk). Daarnaast kozen we ook voor duizeligheid als klacht met een intermediaire probabiliteit voor LOK (PPV 33% voor organische basis in algemene populatie). (21) De casussen werden in een vaste volgorde aangeboden, met een toenemende positief predictieve waarde voor LOK. Eerst werd de casus over thoracale pijn aangeboden, daarna de klacht over duizeligheid, en tenslotte de klacht over maagpijn, zodat zo weinig mogelijk de indruk werd gewekt dat we de aanpak van lichamelijk onverklaarde klachten onderzoeken.

IMPLEMENTATIE TOT TOETS

Deze drie fictieve casussen werden verfilmd met medewerking van acteurs die vooraf een scenario instudeerden. Elke casus werd via twee à drie videofragmenten aangeboden, aangevuld met geschreven tekst en gesproken tekst via een off-screen stem. Elke casus start met een voorstelling van de patiënt met zijn voorgeschiedenis, probleemlijst, medicatie en eventueel relevante sociale gegevens. Bij de eerste twee casussen over thoracale pijn en duizeligheid, gaat het om een nieuwe klacht, bij de laatste casus over maagpijn is er sprake van chronisch bestaan. Naarmate elke casus vordert werden enkele variabelen geïntegreerd die de probabiliteit voor LOK verhogen: de arts krijgt bijkomende gegevens uit anamnese uit klinisch onderzoek die de waarschijnlijkheid van somatische werkhypothesen niet kunnen bevestigen, of de arts krijgt aanwijzingen die kunnen wijzen op onderliggende psychosociale problematiek of kenmerken die richtinggevend zijn voor somatisatie (zie addendum) (11, 17-20) Tijdens de opnames werden de casussen zoveel mogelijk opgesteld met de bedoeling een zekere twijfel in stand te houden over de werkhypothese zodat beide sporen in principe kunnen gehanteerd worden.

10

Er zijn per casus drie bevragingsmomenten, waarbij we in totaal negen evaluatiemomenten bekomen om na te gaan hoe snel in het diagnostisch redeneren, het somatisch spoor wordt losgelaten. Na elk fragment werden aan de artsen drie vragen gesteld. De eerste vraag peilt naar de volgende diagnostische stap die de arts zou kiezen. We hebben hierbij geen meerkeuze antwoordmogelijkheden voorgesteld om zoveel mogelijk het cueingeffect te vermijden, en lieten het antwoord noteren als vrije tekst om een zo ruim mogelijke interpretatie toe te laten, maar stelden wel enkele voorbeelden voor ter illustratie. We vroegen ook om een eerste en tweede keuze aan te geven zodat het diagnostisch landschap breed kan worden gehouden. Vervolgens werd gevraagd om een voorlopige werkhypothese of diagnose te noteren, zoals de arts die zou noteren in het medisch dossier. De derde vraag bestond erin om via een schuifpasser scoresysteem te beoordelen in hoeverre de arts het nodig vond verder diagnostisch onderzoek uit te voeren dan wel een empirische behandeling zou toepassen.

CODEREN Het coderen van de antwoordmogelijkheden moest zo goed mogelijk aansluiten bij onze onderzoeksvraag: hoe snel wordt het somatische spoor losgelaten om het cognitiefgedragsmatig spoor te verkennen? Voor het coderen van de eerste vraag, waarin de eerstvolgende diagnostische stap wordt aangegeven, gingen we als volgt tewerk. Kappen T et al. maakten een onderverdeling in antwoordcategoriëen op basis van eerder verschenen publicaties. (11, 18, 22, 23) De eerste categorie bestond uit een ontkennende respons. Hierbij slaagde de huisarts er helemaal niet in om het gepresenteerde symptoom, de gegeven aanwijzingen of bezorgdheden van de patiënt bespreekbaar te maken. Mogelijke antwoorden waren veranderen van onderwerp, overgaan tot klinisch onderzoek, of kortom geen antwoord geven. In een tweede categorie werden de niet-explorerende antwoorden ondergebracht. Hier ging de arts in op het symptoom zonder de kans te bieden aan de patiënt om bijkomende informatie over zijn situatie te verschaffen of zelf naar bijkomende informatie te vragen. Voorbeelden van antwoorden waren normalisatie van het probleem, geruststellen zonder aangepast 11

verklaringsmechanisme te bieden, de verantwoordelijkheid bij de patiënt leggen, reageren met humor, het bestaan van de symptomen zonder meer erkennen. De derde categorie bevatte de explorerende antwoorden. Deze categorie werd nog eens onderverdeeld in drie subcategorieën. De eerste bestond uit niet-directionele exploratie. Hier wordt de patiënt gestimuleerd om meer over zijn situatie te vertellen via een open vraag. De tweede bestond uit directe exploratie, wanneer de arts probeert om de onderliggende bezorgdheid te begrijpen of verheldering vraagt naar een expliciete psychosociale aanwijzing. De derde bestond uit louter somatische exploratie. We vertaalden deze antwoordcategorieën naar onze onderzoeksvraag ‘hoe snel wordt het somatische spoor losgelaten om het cognitief-gedragsmatig spoor te verkennen’ op de volgende manier: 1. Het somatisch spoor volgen: Verder exploreren op somatisch vlak. Biomedisch verklaringsmodel hanteren. Autoriteit van een negatief testresultaat: geruststellen. Medicamenteuze behandeling of verwijzing. 2. Neutraal spoor volgen. Verder exploreren op een niet-directionele wijze. Afwachtende houding aannemen. Normaliseren en geruststelling zonder effectief verklaringmechanisme of door enkel empathische houding aan te nemen 3. Het cognitief-gedragsmatig spoor verkennen. Verder exploreren naar ideeën, bezorgdheden en ongerustheid over de klacht, exploreren naar aanwijzingen voor onderliggende psychosociale problematiek. Biopsychosociaal model hanteren. 4. Het cognitief-gedragsmatig spoor toepassen. Specifieke cognitief-gedragsmatige technieken hanteren: toepassen gevolgenmodel, reatrributiemodel, verwijzen naar psycholoog of psychiater 5. Andere respons. Voor het coderen van de tweede vraag, de werkhypothesen die de arts invult na het bekijken van elk fragment, kozen we deze drie categorieën: 1. Een biomedische werkhypothese. Hier wordt het somatisch spoor overduidelijk gevolgd. 2. Een andere werkhypothese. Het somatisch spoor wordt verlaten. 3. Een onduidelijke werkhypothese, die niet in de eerste of tweede categorie kan worden ondergebracht. 12

Voor het coderen van de derde vraag waarbij de huidige houding van de arts wordt beschreven aan de hand van een zekerheidsschaal, kozen we voor een onderverdeling van 1 tot 5 via een schuifpassersysteem. Bij een score van 1 wordt gekozen voor verdere diagnose en wil de arts zijn werkdiagnose verder bevestigd of ontkracht zien. Er is dus sprake van veel twijfel. Bij een score van 5 is de arts zeker van zijn werkhypothese en kan een empirische behandeling worden gestart. De scores 2 tem 4 liggen hiertusssen in en weerspiegelen een stijgende zekerheidsgraad.

ANALYSE We wensen de resultaten op twee manieren te analyseren. In een eerste fase willen we bekijken hoe elke proefpersoon afzonderlijk het diagnostisch traject aflegt. Dezelfde vragen worden bij eenzelfde proefpersoon op negen opeenvolgende testmomenten herhaald. Hier is er dus spraken van longitudinale analyse waarbij we hopen een ontwikkeling in kaart te brengen waarbij na verloop van tijd het somatisch spoor losgelaten wordt. De resultaten zullen ook transversaal bekeken worden. Hier zal bij elk afzonderlijk testmoment vergeleken worden hoe elk individu scoort ten opzichte van de groep. Op deze manier zullen de verschillen tussen huisartsen onderling om het somatisch spoor te verlaten, duidelijk worden, zowel per testmoment afzonderlijk als per casus.

RESULTATEN Dit beschrijvend explorerend onderzoek wordt momenteel afgenomen bij de laatstejaarsstudenten geneeskunde met afstudeerrichting huisartsgeneeskunde, de haio’s van het eerste en tweede jaar en de praktijkopleiders. De resultaten zullen voorgesteld worden op 29 mei 2010 te Leuven.

13

REFERENTIES

1. Grypdonck L, Van Mechelen W , Degryse J. The perception of general practice trainees and their trainers concerning patients with medical unexplained physical symptoms Eur. J of General practice (2010) (in press). 2. Ring A, Dowrick C, Humphris G, et al. Do patients with unexplained physical symptoms pressurize general practitioners for somatic treatment? A qualitative study. BMJ 2004; 328; 1057-61. 3. Van den Brink-Muinen A, Van Dulmen AM, jung HP, et al. Communiceren artsen volgens de verwachtingen van hun patiënten, Huisarts Wet 2008; 51 (3): 141-6.µ 4. Escobar JI, Gara MA, Diaz-Martinez AM, et al. Effectiveness of a time-limited cognitive behavior therapy-type intervention among primary care patients with medically unexplained symptoms. Ann Fam Med 2007;5:328-35 5. Blankenstein AH, van der Horst HE, Schilte, et al. Development and feasibility of a modified reattribution model for somatising patients, applied by their own general practitioners. Patient Educ Couns 2002; 47: 229-35 6. Van Houdenhove B. Somatiserende patiënten in de huisartsenpraktijk. Psychologische reattributie of leren omgaan met de klachten? Huisarts Nu 2010; 39: 70-5 7. Arnold IA, De Waal MWM, Eekhof JAH, Spinhoven P, Assendelft WJJ, Van Hemert AM. Onverklaarde lichamelijke klachten en de samenhang met depressie en angst. Huisarts Wet 2007; 50 686-9 8. Declercq T, Rogiers R. Lichamelijk onverklaarde klachten in de huisartsenpraktijk. Het reattributiemodel. Huisarts Nu 2007; 36 (5): 221-8 9. Aiarzaguena JM, Grandes G, Salazar A et al. The diagnostic challenges presented by patientes with medically unexplained symptoms in general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2008; 26: 99-105

14

10. Kappen T, van Dulmen S. General practitioners’ responses to the initial presentation of medically unexplained symptoms: a quantitative analysis. BioPsychoSocial Medicine 2008; 2: 22 11. Essers G, Floor E, Blankenstein AH, et al. Nascholingscursus Beleid bij patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten: cognitief-gedragtherapeutische technieken voor de huisarts. Utrecht: NHG, 2003 12. Olde Hartman TC, Hassink-Franke LJ, Lucassen PL et al. Explanation and relations. How do general practitioners deal with patients with persistent medically unexplained symptoms: a focus group study. BMC Family Practice 2009, 10:68 13. Brailovsky C, Charlin B, Beausoleil S, et al. Measurement of clinical reflective capacity early in training as a predictor of clinical reasoning performance at the end of residency: an experimental study on the script concordance test. Med Educ. 2001;35(5):430-6. 14. Fournier JP, Demeester A, Charlin B. Script Concordance Tests: Guidelines for Construction. BMC Medical Informatics and Decision Making 2008, 8:18

15. Van Puymbroeck H, De Wachter J, Blanckaert F, et al. Klinische logica (deel 1): van aanmelding(sklacht) tot diagnostisch landschap. Huisarts Nu 2004; 33(3): 123-8 16. Van der Feltz-Cornelis C, van der Hortst H. Handboek somatisatie. Lichamelijk onverklaarde klachten in de eerste en de tweede lijn (2de druk) Utrecht: de Tijdstroom, 2008. 17. Salmon P, Dowrick CF, Ring A et al. Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present tot general practitioners. Br J of Gereal Practice 2004; 54: 171-6 18. Lang F, Floyd M, Beine K. Clues to patient’s explanations and concerns about their ilnesses. A call for active listening. Arch Fam Med 200; 9: 222-7 19. Page LA. Medically unexplained symptoms: exacerbating factors in the doctor-patient encounter. J R Soc Med 2003; 96: 223-7

15

20. Verheij AAA, Van Weert HCPM, Lubbers WJ, Van Sluisveld ILL, Saes GAF, Eizenga WH, Boukes FS, Van Lieshout J. NHG standaard duizeligheid. Huisarts & Wetenschap 2002;45:601-9 21. Dowrick CF, Ring A, Humphris GM, Salmon P. Normalisation of unexplained medical symptoms by general practitioners: a functional typology. Br J of General Practice 2004, 54, 165-70 22. Floyd MR, Lang F, Mc Cord RS, Keener M. Patients with worry: presentation of concerns and expectation for respons. Patient Educ Couns 2005, 57: 211-6

16

ADDENDUM AANWIJZINGEN NAAR LICHAMELIJK ONVERKLAARDE KLACHTEN (11, 17-20) Aanwijzingen in communicatiestijl: uiten van hardnekkige bezorgdheid of onzekerheid over de oorzaak van de klacht uiten van gevoelens rond de klacht, verhalen over andere patiënten met dezelfde klacht uiten van vermoeden van ernstige ziekte uiten van onzekerheid door normaliseren expliciete vraag naar verklaring van de klacht uiten van verwachting over oplossing uiten van psychosociaal of emotioneel probleem: stress, stemmingsstoornis of depressie, gebruik van metaforen levendig beschrijven of overdrijven van de klacht non verbale expressie uiten van nood aan emotionele steun

Aanwijzingen door beschikbare patiëntengegevens: vrouw > man frequente doktersbezoeken vage en inconsistente presentatie van de klacht overmatige bezorgdheid over onschuldige aandoeningen die in het algemeen zelflimiterend zijn voorgeschiedenis lichamelijk onverklaarde klachten aanwezige psychosociale problematiek problematische jeugd ervaring van zieke ouder tijdens kinderperiode buikpijn als kind angst en depressie vaak samen voorkomend life events voorafgegaan aan LOK ervaring van frustratie bij andere hulpverleners eerder uitgevoerde onderzoeken negatief, veel verwijzingen Persoonlijkheidsstoornissen: dwangmatig en antisociaal gedrag, hulpeloos gedrag vraag naar vrijstelling van sociale activiteiten 17