Lichamelijke pathologie
NBMF
Klachten Functioneel/signaalwaarde
MOK?
•Atherosclerose
Vrij link
Medisch Onverklaarde Klacht
Pseudopathologie:
Whiplash
•“Iets” op X-ray of MRI
Low back pain Hyperventilatie
CO2 Longfunctie
Ademnood asthma
Ventilatoire parameters
Medisch Onverklaarde Klachten: MOK Prevalentie 1e lijn (huisarts)
Klachtenregen TH TMJ
Fibromyalgia
45 %
2e lijn (specialist)
Cardiologie
Nimnuan & Wessely, 2001
Neurologie
53 % 58 % 62 %
Gynaecologie
66 %
Gastro-enterologie
Irritable Bowel Syndrome
Non Cardiac Chest Pain
Wat hebben MOK’s gemeen? “Lumpers” visie: “Een pot nat”
MCS
Chronic Fatigue Syndrome
Multiple Chemical Sensitivity
GS
PMS
Globus Syndrome
Pre Menstrual Syndrome
RSI
Hyperventilation
CFS
Atypical Facial Pain
Non Ulcer Dyspepsia
HV
Whiplash
AFP NUD
Electro Magnetic Sensitivity
IBS
NCCP Reumatologie
EMS
Chronic Pelvic Pain
Temporo Mandibular Dysfunction
FM
Plm. 20 %
??
CPP
Tension Headache
Bekkenbodem syndroom
•Diffuus
De symptomen
•Non-specifiek
Naam van je kwaal hangt af van je specialist!
•Ambigu
Cardiologie
NCCP: non-cardiac chest pain
Rheumatologie
FM: Fibromyalgie
Interne
IBS: Irritable Bowel Syndrome
Neurologie
Tension Headache
Slecht slapen
Misselijk
Immunologie
CFS: Chronic Fatigue Syndrome
Gynaecologie
PMS: Pre Menstrual Syndrome
Buikpijn Duizeligheid
Angstig
Vermoeid
Keelpijn
Zwakte Somber
Hoofdpijn Spierpijn
Geirriteerd
Gewrichtspijn
Droge mond
Cognitieve problemen: •Geheugen
Hartkloppingen
•Aandacht
Kortademigheid
•Concentratie
1
Lumpers Lumpers
Splitters
Het is allemaal 1 pot nat
Naast overlap ook veel specifieks:
Splitters
Het is allemaal 1 pot nat Geldt lang niet voor iedereen
Argument 2: Er is (gemeenschappelijke) psychopathologie
Argument 1: De syndromen overlappen Whiplash
FM
IBS
70% overlap
¾ ook chron. buikpijn
¾ ook spier en gewrichtspijn
FM
90% overlap
CVS
Niet Cardiale Generalized borstpijn 30%Anxiety
FM
Lumpers
Irr.BS
Disorder
60%
Angst
stoornissen FibrM 50-60% CFS
Paniekstoornis
25% Whiplash
Hoofdvragen MOK probleem
Splitters
1. Overlap in type klachten en in psychologische comorbiditeit Clustering symptomen:
Het is allemaal 1 pot nat
Geldt niet voor alle patienten
• Pijn
Gemeenschappelijk onderliggend (fysiologisch) mechanisme?
OK, maar hoe komt dat?
•Vermoeidheid •Angst •Depressie
Argument 3:
Oorzaken
2. Het splitters argument Verschillende comorbiditeiten binnen zelfde patientengroep
Bij alle speelt chronische stress of trauma in het verleden een rol
1
Hypothese:
Zelfde gevolg
2 3
(bijv. niet allemaal stress/trauma)
4
Centraal?
3. Lagere drempel (viscerale + pijnprikkels)
Maar op welk niveau?
Perifeer Versterking normale pijnprikkel?
Pijn
Psychologie (van dit gebied) = studie van een
Vermoeidheid
fMRI studies
Sensitizatie.
Normale reactie op sterkere pijnprikkel?
“Brainless mind” “Disembodied brain”
Stemming
Bijdrage psychologie: •Meten van subjectieve rapportage •Het constateren van de samenhang (correlaties)
Stress (Psycho) fysiologie: Het zijn rapportages over een fysiologische toestand van het brein/organisme
Het verklaren van de samenhang
Hersenen dienen voornamelijk niet psychologische functies Slechts fractie is bewust
•Het oppoetsen van oude begrippen i.v.m. MOK (Brown Psychol. Bull, 2004): •Conversie •Dissociatie
Functie van de hersenen:
Het in de gaten houden van de toestand van het lichaam
•Somatisatie.
2
Spelen met het model 1.
Het ontstaan van MOK’s
Comorbidities
Een werkmodel Genen
Vroege omgeving Disregulatie •Centrale stress/angst netwerk.
Stressgevoeligheid Neuroticisme
Stress
•IBS (Irritable Bowel Syndrome)
Life events
•FM (Fibromyalgia)
Trauma (childhood abuse)
•Centrale prikkelverwerking (sensitisatie)
Stress
Depressie
Infecties
Stressful Life events
(immuun systeem)
Pijn
Stressgevoeligheid: (neuroticisme)
Vermoeidheid
•Waarom gaan die vaak samen? •Kunnen deze verschillende factoren gelijkende centrale effecten hebben? Kendler 2001
Spelen met het model 2.
Het samengaan van symptomen
De rol van het immuunsysteem
Whiplash Objectieve ernst ongeluk
Stress
Kans op whiplash Zwak verband
•Acute stress: immuunversterking
History of mood disorders
•Chronische stress: immuunverzwakking
Stress (trauma) gevoeligheid
•Immuuncellen hebben receptoren voor stresshormonen
Auto ongeluk
•Immuun organen (o.a milt) geinnerveerd door (stress)zenuwen
Disregulatie centraal stress/angstsysteem 50% overlap
Whiplash
PTSD
•Stress geeft vrijmaking interleukinen.
Immuunsysteem
Fibromyalgie Odds ratio: 8
25% overlap
Het mechanisme
•Malaise/ vermoeidheid
“Sickness behavior” Ik ben op de hoogte
•Minder exploratiegedrag (angst)
Inspuiting IL in hersenen
Sickness behavior
Het raadsel:
•Minder sociaal gedrag •Slaperigheid
IL-1,6. TNF
•Minder Sex •Pijngevoeligheid •Somberheid
IL
Cytokinen (Interleukinen) (boodschapperstoff en) •Locale ontsteking
hypothalamus
hippoca mpus
•Cognitieve veranderingen BBB
De “noemer” van MOK?
Blood Brain Barrier
1. Zwak plekje: chorioide plexus
•Activeren andere immuuncellen
Macrofagen 1e defensielijn:
Nervus vagus
Non-specifieke immuunsysteem:
Immuunsysteem
Cytokinen: •Bacterieen •Virussen •Verwonding
Inspuiting in bloedbaan
•IL-1 (Interleukine 1) o.a. koorts •Il-6 •TNF alfa
3
Fysiologische basis van het samengaan van symptomen
Een bredere blik op klachten
Sickness behavior
Pijn
Moeheid
•Malaise/ vermoeidheid •Minder exploratiegedrag
•Is een georganiseerde herstelreactie:
•Minder sociaal gedrag
Recuperatie na infectie of stress
IL-1: Koorts: is functioneel
Model 1
•Slaperigheid
Infusie IL’s
•Minder Sex
•Geen passief proces:
•Pijngevoeligheid •Somberheid •Anhedonie
•Het is een motivationele toestand van het organisme
•Cognitieve veranderingen
Pijngevoeligheid
Stuurt percepties en acties van een organisme
Vermoeidheid
Model 2 Vermoeidheid Sensorisch Energetisch
Angst/Depressie
Pijn
Motivationeel Bij gevaar (fear) of noodzaak verdwijnt sickness tijdelijk
(Langdurige) Pijn
Motivationeel
Affect
“Pain is a homeostatic emotion” (Craig)
Vermoeidheid
Motivationeel •Social withdrawal •Fight/flight
Succes CBT?
GLIA cellen : spinaal en centraal
Traditionele visie GLIA (astrocytes en microglia): passief:
2. GLIA kan geactiveerd worden door immuunprikkels
Virussen
•Diffuse widespread pain Glia activatie verklaart ook:
Pain stimulus
“Homing” spinaal & Centraal
Recenter:
1. GLIA kan geactiveerd worden door pijnprikkels
•Mirror image pain
(of longer duration)
•Pijn uit gezond weefsel
Substance P & Glutamate
GLIA cellen bleken neuronen met een immuunfunctie
Activated GLIA cells
Cytokine receptoren widespread in brain
Glia celgroepen communiceren op grote afstand
NO (vluchtig gas, als transmitter)
(Chronic) pain (HIV) Fibromyalgie?
IL-1,IL-6, TNF
FM & CVS Sickness/tired
Waarom depressie in het symptomencluster?
Depressie
Twijfels: •Validiteit diermodellen van depressie
Behandeling patienten met IL-2 or TNF-alfa geeft depressie.
Stemmings aspect
•Hoge concentraties
Vegetatieve aspect
2 weken Behandeling met Interleukinen
Anti-depressiva voorkomen ILgeinduceerd sickness behavior
Vermoeidheid
Vermoeidheid Slaap Anorexia Depressie 4-8 weken
(kanker/HIV) Geen
Cytokinen
Activeren de HPA-as (hoog cortisol bij depressie)
Dopamine
•Bij maar de helft van de patienten
(Motivationele breinsysteem)
CVS
Activeren het serotonerge brain system
Anti depressiva
Serotonine
Depr.
Uitputting
Activeren het noradrenerge brain system (verhoogd bij depressie)
effect
Andere mechanismen?
? •Dan anti-depressief
Capuron et al.
4
Hoe past stress in het cluster? Stress
Conclusie
Zelfde effect op het lichaam
1. Clustering van symptomen bij MOK’s heeft een fysiologische basis
Immuunactivatie Stressreactie (fight/flight) is evolutionair vervolg op immuunreactie (Stephen Maier)
•Stijging IL-6
Stress
•Pijn
Angst
•(Beetje) koorts (IL-1) •Activeert zelfde hersendelen
Na chronische stress
2. Verschillende oorzaken kunnen zelfde gevolgen hebben.
Anhedonia Geen zin in sex
•Stress
= Sickness behavior
Centrale disregulaties
•Immuunactivatie
Minder eetlust •Activeert zelfde (stress)hormonen als IL’s
Slaperig
Splitters
Lethargie
Lumpers
Stressperiode
CVS Infectieziekte (Pfeiffer)
Zelfde centrale effect
Cumulatief?
CVS
=
Sickness behavior?
Een fijne kerst!
Met alleen verklaarbare klachten
5
