Geriatrische revalidatie in de 1e lijn Asad Rahmon
Specialist Ouderengeneeskunde Kaderarts geriatrische revalidatie 24 september 2014
2 x Out of the Box de-institutionaliseren de-hospitaliseren en opstap naar een DBC ouderen met elkaar hoe complex ook
2 x Out of the Box • Extramuralisatie • Bundelen van krachten met : • huisartsen(praktijken), Paramedische praktijken 1e lijn en/of instellingspraktijken en met : • Instellingen (korte lijnen en over en weer waarnemen) • Partnerovereenkomsten
Kwetsbare tot complexe ouderen en chronisch zieken • Verdienen anticipatie en secundaire preventie • Navigatie op de paden: zorg/behandelpaden • Case management (verpleegkundige POH en POSO; liefst 1 persoon) • Crisis/Gevaarlijke situaties voorkomen (psychosociaal, lichamelijk of beiden=delier)
Kwetsbare tot complexe ouderen en chronisch zieken • Sturing en regie Waar ze zich ook op hun pad bevinden/wonen
De huisarts heeft kennis van: • De patiënt en zijn systeem, vertrouwensband • Belastbaarheid van de patiënt • Kwetsbare oudere signaleren/ opsporen • Regievoering ( poortwachter CARE) met ondersteuning van anderen
Wat kan de SO betekenen • Geriatrische kennis, Geriatrische revalidatie zorg kennis, kennis multimorbiditeit, polyfarmacie, zorgdiagnostiek • Pro-actief, planmatig, systematisch methodisch cyclisch, probleemgeorienteerd • Prognose van aandoeningen, anticiperen op gevolgen, ook voor het zorgsysteem
Wat kan de SO betekenen (2) • • • •
Belasting en belastbaarheid, kwaliteit van leven Samenwerken, aansturen team Kennis eindfase chronische aandoeningen Beleidafspraken levenseinde, palliatieve zorg= Advanced Care Planning
Geriatrisch spreekuur
in de huisartsenpraktijk en bij de mensen thuis • Gids en/of wegkapitein op de transmurale geriatrische zorgpaden • Client( system) empowerment
Doel van geriatrische spreekuur • Via aanvullende ziektediagnostiek de ouderen van een geriatrische diagnose te voorzien! • Alle relevante zorgproblemen en beperkingen in kaart te brengen (zorgdiagnostiek!): (zorg) behandelplan. • De kwetsbare ouderen op elke moment de juiste zorg, behandeling en ondersteunen krijgen, waardoor crisissituaties worden voorkomen • Voorkomen ziekenhuisopname/verpleeghuisopname!
Geriatrisch revalidatie spreekuur in de huisartsenpraktijk! • 3 trappen met korte lijnen
• 1e trap: Huisarts met geriatrische praktijkondersteuner (casemanager; op alle trappen/trajecten zoveel mogelijk dezelfde) • 2e trap: specialist ouderengeneeskunde houdt spreekuur n.a.v. bevindingen 1e trap; rapporteert direct in HIS
Geriatrisch revalidatie spreekuur in de huisartsenpraktijk! • 3e trap
• gericht en zo kort mogelijk inzet van 2e lijn:
• revalidatieafdeling verpleeghuis en/of revalidatie centrum • ziekenhuis bij complicaties.
Geriatrische revalidatie spreekuur: zorgpad eerste lijn! - Proactief Screening door verpleegkundigen/huisarts (na ziekenhuisopname en/of analyse ziekenhuis, na ontslag VPH revalidatie): - Gevolgen van een CVA/NAH: - Neurologisch - Cognitief - Persoonlijkheid, gedrag, emotie
- Huisarts en verpleegkundige beslissen samen over verwijzen naar SO
Zorgpad eerste lijn - Bij medebehandeling: zorgplannen (gericht op GRZ), cyclisch proces: - Monodisciplinair of - Multidisciplinair aanpak
Gevolgen: neurologisch • • • • • •
Parese Coördinatiestoornissen Spasticiteit Sensibiliteitsstoornissen Spraak- articulatiestoornissen Zintuiglijke functiestoornissen
Gevolgen: cognitief • • • • • • • •
Geheugenstoornissen Concentratiestoornissen Afasie Afname tempo informatieverwerking Beperking bij inzicht Planning- en organisatieproblemen Beperkte probleemoplossing Beperkte mentale belasting
Gevolgen: Persoonlijkheid, gedrag en emotie • • • • • • • • • •
Initiatiefvermindering Prikkelbaarheid/ irritatie Stemmingswisselingen Woede uitbarstingen/ agressie Impulsiviteit, ontremd gedrag. Emotionele vervlakking Egocentriciteit Moeite met relativeren Veranderd gevoel voor humor
• 68 jaar, is getrouwd en heeft twee kinderen die ver weg wonen • ischemisch CVA, in het frontopariëtale gebied in de linkerhemisfeer • communicatiestoornis, die zich uit in matig taalbegrip en slechte spraak- en taalproductie. Daarnaast is er sprake van een matige dysfagie. • Hemiplegie
• Opname ziekenhuis voor dagen gevolgt door revalidatie in het rev. centrum voor een paar maanden
CVA-patiënten: goed verwijzen naar de eerstelijns logopedist, 2009 NHG en wetenschap
• Revalidatie centrum: • Hij Krijgt, samen met zijn vrouw, functionele therapie om, in de thuissituatie te kunnen functioneren. • Zijn vrouw fungeert als ondersteunende communicatiepartner. • Oefentherapie ter verbeteren mobiliteit/transfers en ADL
• Eerstelijns logopedist: zet de logopedische behandeling voort • Het taalbegrip is verbeterd, maar de spraak- en taalproductie zijn nog steeds gestoord. • 8 maanden na thuiskomst: • Krijgt een flinke griep(conditie vermindert, gewichtsverlies en dehydratie) huisarts schrijft antibiotica voor, maar merkt niet op dat de dysfagie is teruggekomen. • Een maand later ontwikkelt dhr. een aspiratiepneumonie wv opname van 2 weken in het ziekenhuis: diëtist en logopedie
• Als dhr.71 jaar is, overlijdt zijn vrouw. Hij krijgt nu communicatief geen ondersteuning meer waardoor er veel mis gaat in de communicatie met zijn omgeving. • balie bij de bank: ‘Kom maar terug als u nuchter bent’ • Hij Komt thuis met krentenbollen in plaats van het bruine brood • Hij ziet het zonder de hulp van zijn vrouw ook niet meer zitten om lid te zijn van de bridgeclub
• Hij verwaarloost zichzelf en wordt depressief als gevolg van zijn communicatieproblemen
• Driemaandelijkse controle merkt de huisarts deze verwaarlozing wel op: advies Thuiszorg, (communicatieproblemen en de gevolgen hiervan verbeteren met thuiszorg niet) • Na ongeveer 5 maanden meldt de dochter aan de huisarts dat de slechte communicatie nog steeds problemen veroorzaakt: • antidepressiva en verwijzing eerstelijns logopedist(communiceren met ondersteunende middelen, zoals een gespreksboek)
• In overleg met de logopedist en de dochter besluit de huisarts om meneer P. te verwijzen naar een verzorgingshuis, op basis van de nog steeds aanwezige hemiplegie en communicatieproblemen.
Allereerst signaleren de kenmerken en gevolgen van logopedische stoornissen Voorkomen dat de stoornissen ernstige gevolgen hebben voor de kwaliteit van het leven van de patiënt Signaleren v/d dysfagie aan de hand van verschillende kenmerken. In de eerste plaats is dysfagie te herkennen aan verslikken Dysfagie kan zich ook uiten door weinig eetlust. Mogelijke gevolgen hiervan zijn dehydratie en gewichtsverlies Signaleren van begripstoornissen: De huisarts zou dit kunnen doordat de patiënt niet of verkeerd reageert op een opdracht of een vraag, of geschreven taal niet begrijpt. Aandacht voor overlijden echtgenote en de gevolgen daarvan.
