Tussenmeting Procesmonitor Proeftuinen Geriatrische Revalidatie voorjaar 2011

Tussenmeting Procesmonitor Proeftuinen Geriatrische Revalidatie voorjaar 2011

Antoinette Bolscher Hannie Fonk Procesbegeleiders Proeftuinen Juni 2011

In opdracht van de Stuurgroep Proeftuinen Geriatrische Revalidatie: -

Ministerie van VWS

-

ActiZ

-

Nederlandse Patiënten- en Consumenten Federatie

-

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

-

Verenso

-

Zorgverzekeraars Nederland

Uitgevoerd door: Antoinette Bolscher, Hannie Fonk, Procesbegeleiders Proeftuinen Antoinette Bolscher Consultancy www.proeftuinengeriatrischerevalidatie.nl Juni 2011 20110620tussenmeting procesmonitor def

Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie

2

Inhoud 1.

Inleiding

pag.

5

1.1. Monitoring Proeftuinen Geriatrische Revalidatie 1.2. Doel en resultaat tussenmeting procesmonitor 1.3. Vraagstelling en aanpak tussenmeting 1.4. Leeswijzer 2.

Voortgang in de proeftuinen

8

3.

Vernieuwingen in vogelvlucht

10

4.

Voorbereidende fase en acute/operatiefase.

12

Keten ziekenhuis – verpleeghuis 4.1. Voorbereidende fase / voor opname in ziekenhuis 4.2. Acute fase / operatiefase 4.3. Triage 5.

Revalidatiefase. Revalidatie in het verpleeghuis

17

5.1. Vernieuwing in de revalidatiezorg 5.2. Triage voor intensieve behandeling 5.3. Intensieve behandeling 6.

Fase behandeling, zorg en ondersteuning thuis

23

7.

Samenwerking in de keten

26

8.

Betekenis voor de cliënt

29

9.

Randvoorwaarden

30

9.1. Transitietarief 9.2. Medewerkers 9.3. DBC-registratie 9.4. ICT 10. Succesfactoren

34

11. Risicopunten, belemmerende factoren, aandachtspunten

35

12. Aanbeveling aan de stuurgroep

37

13. Tot slot

38

Bijlagen: 1.

Overzicht proeftuinen naar doelgroepen

2.

Schema ketenzorg GRZ met doelen proeftuinen


3

..


4

1 Inleiding 1.1

Monitoring Proeftuinen Geriatrische Revalidatie

De monitor is gericht op het proces en de organisatie van de zorg in de Proeftuinen Geriatrische Revalidatie, en op de effecten van de zorg.

VWS, ActiZ, NPCF, NVZ, Verenso en ZN voeren samen het stimuleringsprogramma „Proeftuinen voor vernieuwend aanbod van geriatrische revalidatiezorg‟ uit. Aanleiding voor dit programma is de overheveling van de geriatrische revalidatiezorg van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (2013). Die overheveling biedt extra kansen voor vernieuwing in de zorg. De 17 geselecteerde proeftuinen ontwikkelen een innovatief aanbod op maat voor de cliënt, in samenwerking tussen de diverse aanbieders in de keten en de zorgverzekeraars / zorgkantoren. Om te kunnen volgen hoe de proeftuinen in 2011 verlopen en wat ze opleveren vindt monitoring van de proeftuinen plaats, op twee manieren:

-

Procesmonitor: deze monitor is gericht op het proces en de organisatie van de zorg en het vernieuwende zorgaanbod. Deze monitor wordt uitgevoerd door de procesbegeleiders van de proeftuinen.

-

Effectmonitor (SINGER): gericht op de effecten van de zorg. Deze wordt uitgevoerd door de wetenschappelijke onderzoeksgroep SINGER (LUMC, VUMC, MUMC).

Er vindt een meting per proeftuin plaats. De uitkomsten zullen worden gebruikt om aan te geven hoe kwalitatief goede en doelmatige geriatrische revalidatiezorg er in de toekomst uit kan zien. Verder is het van belang leerervaringen uit de proeftuinen te verspreiden. Ook inzicht in de ketensamenwerking tussen zorgaanbieders onderling en met zorgkantoren/verzekeraars is van belang om van te leren voor de overheveling.

1.2

Doel en resultaat tussenmeting procesmonitor

De procesmonitor betreft één van de drie hoofdvragen van de monitoring, en is gericht op de monitoring van het proces en het realiseren van de doelstellingen per proeftuin. De procesmonitor kent een nul-, tussen- en eindmeting. Dit rapport betreft de tussenmeting.

Voor de monitoring van de proeftuinen zijn door de stuurgroep Proeftuinen drie hoofdvragen geformuleerd: 1. Hoe verloopt het proces in proeftuinen en worden de doelstellingen zoals ketenpartners die met elkaar hebben geformuleerd, gerealiseerd? 2. Tot welke vormen van integrale zorgtrajecten op individueel cliëntniveau leiden de proeftuinen? 3. Welke effecten heeft het vernieuwde zorgaanbod op de uitkomst van revalidatie?


5

De eerste hoofdvraag is door de procesbegeleiders van de proeftuinen uitgewerkt in een procesmonitor. Vragen 2 en 3 zijn uitgewerkt in een wetenschappelijk onderzoek door een onderzoeksgroep (SINGER) onder leiding van Prof. dr. W.P. Achterberg. Bij de analyse en interpretatie van de uitkomsten worden de resultaten van de verschillende onderzoekslijnen in samenhang bekeken. Met de monitoring van het proces kan worden geleerd van de ervaringen in de proeftuinen, en kunnen succesfactoren en belemmeringen in beeld worden gebracht. Deze leerervaringen bij het vormgeven van een vernieuwend zorgaanbod in ketensamenwerking kunnen worden gebruikt bij de verdere uitwerking in 2011 en 2012 van de overheveling van de geriatrische revalidatiezorg naar de Zorgverzekeringswet. De procesmonitor is beschrijvend van opzet en met name kwalitatief van aard. In januari 2011 is een rapportage uitgebracht van de nulmeting. Onderhavig rapport is een weergave van de tussenmeting, die heeft plaatsgevonden in april en mei 2011. Het betreft een samenvattende beschrijving van de bevindingen in de proeftuinen en een overall beeld over de voortgang, realisatie van de doelen, de samenwerking tussen ketenpartners, en succes- en belemmerende factoren voor het realiseren van een vernieuwend zorgaanbod. Naast deze over all rapportage zijn er rapportages van de metingen per proeftuin (deze zijn niet algemeen openbaar; de eigen rapportage is beschikbaar voor de proeftuin; het geheel aan rapportages per proeftuin is beschikbaar voor de stuurgroep en voor de SINGER-onderzoeksgroep).

1.3

Vraagstelling en aanpak tussenmeting

De tussenmeting kijkt naar de voortgang in het realiseren van vernieuwend aanbod in de proeftuinen. Daarvoor zijn gesprekken gevoerd met de ketenpartners per proeftuin.

In de nulmeting (december 2010, rapportage januari 2011) is per proeftuin vastgelegd welke de beoogde doelen zijn en met wie en hoe men deze wil bereiken. In de tussenmeting in april / mei 2011 is gemeten hoe de voortgang is in het realiseren van deze doelen en hoe het staat met de samenwerking. Tevens is nagegaan welke randvoorwaarden van invloed zijn op de uitkomsten, wat succesfactoren zijn en welke knelpunten men tegenkomt en wat mogelijke oplossingen hiervoor zijn. Voor de tussenmeting zijn in de proeftuinen door de procesbegeleider gesprekken gevoerd met: -

Projectleider en meestal ook een of enkele inhoudelijk betrokkenen (vaak een specialist ouderengeneeskunde).

-

Ketenpartners, zo mogelijk in een ketenoverleg. Echter, niet in alle proeftuinen is een ketenoverleg of was een overleg met de procesbegeleider in deze periode te plannen. In die situaties zijn bilaterale gesprekken gevoerd door de procesbegeleider met de meest betrokken ketenpartners.

In de gesprekken is ingegaan op: -

Voortgang van de implementatie.

-

Inrichting en uitvoering van de keten en verbetering daarin.


6

1.4

-

Organisatie en samenwerking.

-

Randvoorwaarden.

-

Succesfactoren.

-

Knelpunten en mogelijke oplossingen / aandachtspunten.

Leeswijzer

Deze tussenmeting bouwt voort op de nulmeting van de procesmonitor (januari 2011), waarin de partijen in de proeftuinen, de visie, doelgroepen, doelen en interventies zijn beschreven (zie bijlage 1 voor een overzicht van de proeftuinen en de doelgroepen per proeftuin). Nu zijn de proeftuinen een aantal maanden daadwerkelijk aan de slag. Deze tussenmeting geeft daarvan een beeld. Hoofdstuk 2 en 3 geven een samenvattend beeld van de voortgang en de vernieuwingen in de 17 proeftuinen. Hoofdstuk 4, 5 en 6 beschrijven de fasen in het revalidatieproces met de bevindingen in de proeftuinen: de voorbereidende fase en acute fase / operatie fase, revalidatie in het verpleeghuis, en behandeling en nazorg thuis (zie ook het schema in bijlage 2). Per fase zijn in de hoofdstukken schematisch de doelen en interventies weergegeven zoals beoogd in de proeftuinen en zoals beschreven in de nulmeting. Nu wordt ingegaan op de voortgang en ervaringen met betrekking tot deze doelen en interventies. Per fase wordt een aantal specifieke thema‟s besproken, zoals triage en intensieve behandeling. Hoofdstuk 7 beschrijft de ervaringen en voortgang in de samenwerking tussen de ketenpartners in de proeftuinen. Hoofdstuk 8 zoomt in op de betekenis van de proeftuinen voor de cliënt, hoewel daar nog niet heel veel over gezegd kan worden omdat de start nog vrij recent is. Hoofdstuk 9 gaat in op een aantal randvoorwaarden: de bekostiging via het transitietarief, de registratie voor de DBC-ontwikkeling, en de kwaliteit en kwantiteit van medewerkers. Hoofdstuk 10 en 11 geven samenvattend een aantal succesfactoren en een aantal risicopunten, belemmerende factoren en aandachtspunten. Hoofdstuk 12 tenslotte geeft een aantal aanbevelingen aan de stuurgroep met betrekking tot randvoorwaarden die (ook) op landelijk niveau actie vragen.


7

2 Voortgang in de proeftuinen Een aantal proeftuinen is ‘goed op stoom’. Een aantal vordert meer of minder gestaag maar is minder ver dan gepland.

Stappen in de vernieuwing De proeftuinen hebben de eerste maanden van 2011 gewerkt aan de uitvoering van hun plannen voor vernieuwing in de geriatrische revalidatiezorg. (Zie bijlage 1 voor een overzicht van de proeftuinen.) Afhankelijk van de situatie was dit in de vorm van: -

verdere analyse van de situatie samen met ketenpartners, verbeterpunten en verdere ideeën voor vernieuwing opsporen en bepalen;

-

ontwikkelen van verbeteringen in het proces, bijvoorbeeld in de vorm van zorgpaden, een triageinstrument, afstemming van het zorgproces tussen ketenpartners;

-

ontwikkelen van nieuwe vormen van behandeling en zorg;

-

realiseren van randvoorwaarden, bijvoorbeeld afspraken over de samenwerking tussen ketenpartners, bekostiging van de zorg, regelen van de registratie;

-

implementeren en uitvoeren van de vernieuwingen.

Factoren die de voortgang beïnvloeden Organisaties die al langer bezig zijn met ketensamenwerking bouwen hier op voort en maken in het algemeen sneller voortgang dan organisaties die nog niet zo nauw samenwerkten. De mate van voortgang wordt daarnaast beïnvloed door lokale aspecten zoals een reorganisatie, personele wisselingen, een proces van digitalisering in de organisatie dat vertraging oploopt wat doorwerkt in de proeftuin; invloed van media of IGZ die energie weghaalt uit het team. Een voorbeeld: een kernspeler die wegvalt, zoals een projectleider of een specialist ouderengeneeskunde, kan het project sterk vertragen. Hier en daar lukt het niet om alle randvoorwaarden in te vullen, waardoor de proeftuin niet helemaal volgens plan kan worden uitgevoerd. Voorbeeld: deelname aan MDO in een groot ziekenhuis met meerdere afdelingen blijkt praktisch niet uitvoerbaar. Cliëntaanbod valt tegen waardoor de aantallen niet worden gehaald. Eén proeftuin wilde prerevalidatie oppakken als onderdeel van de proeftuin, maar inmiddels bleek het ziekenhuis hiermee al te zijn gestart. Ambities worden dan bijgesteld. Er is ook verschil in cultuur in de proeftuinen of participerende organisaties. Een aantal organisaties willen alles goed geregeld hebben en zeker zijn van hun zaak, voor veranderingen worden doorgevoerd. Andere zetten veranderingen in, vanuit de visie dat het goed is en zonder dat alles al geregeld is, en vertrouwen erop dat het goed komt.


8

Vernieuwing blijkt complex en tijdrovend Los van de dynamiek van de eigen situatie blijkt dat de ontwikkeling en implementatie in veel proeftuinen meer tijd kost dan vooraf was gedacht. Het proces van vernieuwing blijkt complex. Juist omdat het gaat om een keten van zorg, betekent dat een verandering op het ene punt consequenties heeft voor andere aspecten, „alles hangt met alles samen‟. En door betrokkenheid van veel geledingen (management, zorgmedewerkers, behandelaren) vanuit verschillende organisaties komen veel ideeën en verbeterpunten naar voren. Er komt dus veel tegelijk in beweging. Verschillende proeftuinen zijn nu in de fase dat alle niveaus van de organisaties betrokken zijn en enthousiast meewerken, maar daarmee gaat het project soms ook „alle kanten op‟, en wordt het bijna onhanteerbaar. Om dit in goede banen te leiden worden in een aantal proeftuinen prioriteiten gesteld. Soms wordt ook de projectstructuur bijgesteld om de verbindingen tussen de verschillende (werk)groepen te versterken, of wordt een aantal kernspelers bij elkaar geplaatst om knopen door te hakken. Proeftuin leidt tot focus Het feit dat men „proeftuin‟ is met bepaalde doelen en interventies richt de aandacht van de ketenpartners op revalidatie. Het leidt tot zicht op knelpunten en verbeterpunten, en men gaat op zoek naar oplossingen, bijv. hoe de capaciteit van het ziekenhuis en de revalidatieafdeling efficiënter kan worden benut door betere planning en logistiek. Een vergelijking van gegevens van afdelingen en ziekenhuizen, binnen de eigen proeftuin en tussen proeftuinen of overige data, leidt tot een verscherpt inzicht in het eigen functioneren, bijvoorbeeld in verschillen in ligduur. Dit „triggert‟ om tot verbetering te komen. De gezamenlijke focus is van belang, omdat in verschillende proeftuinen wordt ervaren dat de neiging bestaat dat „ieder zijn eigen ding doet‟ (organisaties, disciplines). Een focus stimuleert tot meer afstemming en gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorg. Implementatie intensieve behandeling Eén van de aspecten in de proeftuinen is intensivering van de behandeling, een onderdeel van het transitietarief voor geriatrische revalidatiezorg. Bijna alle proeftuinen zijn nu gestart met intensieve revalidatie. Omdat de implementatie een voortgaand proces is, is het niet goed mogelijk om met exacte gegevens te werken. Grofweg kan worden gezegd dat ongeveer de helft van de proeftuinen volop is gestart met de intensieve behandeling, ruim een derde is deels gestart met de intensieve behandeling maar bouwt dit komende tijd verder uit, enkele proeftuinen hebben hun zorgtraject gereed maar hebben nog geen cliënten kunnen includeren, een enkele proeftuin is nog bezig met de ontwikkeling van de intensieve behandeling.


9

3 Vernieuwingen in vogelvlucht De vernieuwingen in de proeftuinen hebben met name betrekking op het zorgproces, de inhoud en cultuur van de zorg (intensivering van de behandeling en therapeutisch klimaat), en de samenwerking in de keten.

Deze rapportage gaat uitgebreid in op de vernieuwingen in de geriatrische revalidatiezorg in de proeftuinen. In dit hoofdstuk wordt een overall beeld gegeven van de vernieuwingen. In de proeftuinen is met name aandacht voor vernieuwing in: -

Het zorgproces en optimalisatie van het proces: o

Planning en overdracht van ziekenhuis naar verpleeghuis, bijv. op de 1e of 2e dag van opname in het ziekenhuis al de vervolgzorg bepalen en regelen.

o

Triage in het ziekenhuis naar type van vervolgzorg (medisch specialistische revalidatie, geriatrische revalidatiezorg, herstelzorg, revalidatie en zorg thuis).

o

Zorgpaden (voor de revalidatiezorg in het verpleeghuis, voor de aansluiting tussen de zorg in het ziekenhuis en die in het verpleeghuis, en in enkele situaties ook voor de aansluiting voor de zorg en revalidatie thuis).

o

Planning en overdracht van verpleeghuis naar thuis, bijvoorbeeld in de 1e week in het verpleeghuis al een voorlopige ontslagdatum bepalen en voorbereidingen treffen voor wat thuis nodig is, zoals woningaanpassingen.

o

-

Efficiënter werken door bijvoorbeeld therapie in groepsverband te organiseren of interdisciplinair.

Inhoud en cultuur van de zorg: o

Intensivering van de behandeling: nieuwe behandelvormen en uitbreiding van behandeling.

o

Therapeutisch klimaat: een revalidatieklimaat gericht op de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt voor zijn revalidatie, bepalen van revalidatiedoelen met de cliënt en alle dagelijkse activiteiten benutten als oefenmomenten. Dit is een cultuuromslag ten opzichte van het klimaat op verpleegafdelingen; het gaat nu veel meer om begeleiden en ondersteunen, dan om verzorgen.

-

Samenwerking in de keten: o

Betere afstemming over de inhoud en het proces van zorg.

o

Het delen van kennis.

Deze vernieuwingen hebben betrekking op alle fasen van de revalidatiezorg: -

Voorbereidende fase: vernieuwingen spelen met name bij de electieve orthopedie, erop gericht de cliënt in een betere conditie te brengen vóór operatie.


10

-

Acute fase / operatie in het ziekenhuis: verbetering van de planning en logistiek voor verkorting van de ligduur, de juiste plaats en behandeling voor de cliënt door triage, ontwikkelen van zorgpaden voor betere afstemming van de zorg.

-

Revalidatiefase: verbeteren van de zorg en verkorting van de ligduur door het werken met zorgpaden, intensivering van de behandeling, invoeren van een therapeutisch klimaat, en betere doorstroom.

-

Behandeling, zorg en ondersteuning thuis: verbeteren van de overgang naar huis, aansluiting bij 1e lijn, alternatieve vormen voor behandeling thuis.

In bijlage 2 is dit proces weergegeven, met daarin weergegeven de (samengevatte) doelen van de proeftuinen.

Daarnaast is er aandacht voor de randvoorwaarden voor de vernieuwingen: -

Afspraken tussen zorgkantoor en verpleeghuis over de financiering van de zorg (transitietarief) en het voldoen aan de voorwaarden (triage om te bepalen welke cliënten voor intensieve behandeling in aanmerking komen).

-

Medewerkers: deskundigheid, juiste formatie.

-

Registratie (tbv stuurinformatie en verantwoording).

-

ICT: ten behoeve van bijvoorbeeld planning en registratie, cliëntdossier, overdracht.


11

4 Voorbereidende fase en acute / operatiefase. Keten ziekenhuis – verpleeghuis 4.1

Voorbereidende fase / voor opname in ziekenhuis

Een aantal proeftuinen richt zich op prevalidatie: het verbeteren van de conditie van de client vóór operatie in het ziekenhuis.

Enkele proeftuinen richten zich, specifiek of als een van de onderdelen van de proeftuin, op prevalidatie: het verbeteren van de situatie van de cliënt vóór een operatie. De doelen en interventies van de proeftuinen met betrekking tot de voorbereidende fase in schema: (de doelen en interventies zijn gebaseerd op het overall overzicht in de nulmeting, par. 2.5)

Doelen

Interventies

Verbeteren van de positie van kwetsbare

Voor operatie: assessment mbt welke factoren

ouderen voor een geplande operatie

optimaliseren voor operatie, inschatten revalidatieduur

Verminderen postoperatieve complicaties Verbeteren van de screening in het voortraject

Conditie cliënt optimaliseren via diverse interventies (fysiek, voeding, geneesmiddelengebruik) In pre-operatieve fase cliënt informeren, ondersteunen in regelen van faciliteiten voor na OK, informeren over verwachte revalidatieduur zodat cliënt (en omgeving) zich hierop instelt

In een proeftuin is het traject voor de prevalidatie inhoudelijk en logistiek gereed, maar zijn tot op heden nog geen cliënten geïncludeerd. Nadere analyse wijst uit dat er stagnatie ontstaat bij het transferbureau van het ziekenhuis, waar nu aan wordt gewerkt. Punt is ook dat de aanmelding voor electieve orthopedie zeer wisselend in de tijd is en er de afgelopen periode weinig aanmeldingen waren. Inmiddels zijn naast de orthopeden ook andere medisch specialisten enthousiast, en wordt gekeken of ook voor andere doelgroepen prevalidatie mogelijk en gewenst is. Een knelpunt is de doorlooptijd van 6 weken voor de indicatiestelling door het CIZ voor prevalidatie. Pas na de indicatiestelling kan formeel de prevalidatie starten. De doorlooptijd van de prevalidatie zelf is 6 weken (voor conditieverbetering etc.). Dit betekent dat de operatie niet eerder dan 3 maand na de diagnose zou kunnen plaatsvinden. Als de cliënt eerder een oproep krijgt voor de operatie, komt de prevalidatie in de knel. Als oplossing voor dit knelpunt heeft het verpleeghuis met het zorgkantoor afgesproken dat de diagnose en verwijzing van de orthopeed voor prevalidatie ivm multimorbiditeit en polyfarmacie, voldoende grond is om te starten met de prevalidatie en dus niet hoeft te worden gewacht op de indicatie.


12

In een andere proeftuin zijn er samenwerkingsproblemen met het ziekenhuis en specialisten waardoor de prevalidatie (nog) niet van de grond komt. Een proeftuin geeft de prevalidatie geen prioriteit omdat blijkt dat de doelgroep electieve orthopedie beperkt van omvang is. En men vindt het lastig om voorafgaand aan de operatie de revalidatieafdeling „aan te prijzen‟. Men richt zich daarom eerst op andere aspecten van de proeftuin.

4.2

Acute fase / operatiefase

Belang van het ziekenhuis is een snelle én goede doorplaatsing van de cliënt.

De doelen en interventies van de proeftuinen met betrekking tot de acute / operatiefase in schema:

Doelen

Interventies

Verkorting ligduur ziekenhuis

Zorgpaden voor doelgroepen ontwikkelen en implementeren Aanpak knelpunten in de doorstroming

Juiste plaats en behandeling - triage

Triage-instrument ontwikkelen en implementeren

De vernieuwingen en verbeteringen in de keten ziekenhuis – verpleeghuis hebben betrekking op -

Inhoudelijke afstemming door middel van het ontwikkelen van zorgpaden en verbetering in de overdracht. Door de gesprekken die nu plaatsvinden in de proeftuinen op managementniveau en tussen professionals blijkt dat zorg en behandeling in ziekenhuis en verpleeghuis niet altijd goed aansluiten. Bijvoorbeeld: o

De aanpak van fysiotherapie blijkt bijvoorbeeld verschillend, waardoor de behandeling in ziekenhuis en verpleeghuis niet aansluiten.

o

Het ziekenhuis vindt een bepaalde paramedische behandeling die het ziekenhuis biedt belangrijk, weet niet of het verpleeghuis deze kan bieden en plaatst de cliënt daarom nog niet door.

-

o

De verpleegkundige overdracht vanuit het ziekenhuis blijkt niet aan te sluiten bij de taal en aanpak in het verpleeghuis.

o

Klinimetrie is niet op elkaar afgestemd waardoor informatie niet wordt benut en metingen worden overgedaan.

Logistieke afstemming door afspraken over planning en processen. Bijvoorbeeld:


13

o

Op de 1e / 2e dag van opname in het ziekenhuis wordt de voorlopige ontslagdatum bepaald en wordt al overplaatsing voor vervolgzorg gepland en geregeld, op basis van het zorgpad (bijvoorbeeld bij CVA: acute opname, x uur monitoren, in principe op dag x overplaatsen). In een aantal proeftuinen is dit al eerder ingevoerd, in een aantal proeftuinen wordt hier nu aan gewerkt. De ervaring is dat deze afspraken de doorstroming sterk verbeteren. Bij electieve orthopedie kan het gehele traject incl. vervolgzorg al voor opname worden geregeld.

o

Aanpak knelpunten in de doorstroming: door het bespreekbaar te maken in de contacten (bijvoorbeeld in MDO‟s) en de verantwoordelijkheid te delen.

o

Door de focus in de proeftuin is boven tafel gekomen dat de match tussen de plaatsen in het ziekenhuis en op de revalidatieafdeling niet optimaal was (verkeerde beddagen in het ziekenhuis, lege bedden op de revalidatieafdeling).

o

Afspraken over triage – zie par. 4.3.

Elkaar beter leren kennen, weten wat ieder doet Wat bijdraagt aan deze verbeteringen is dat de ketenpartners, zowel op managementniveau als de professionals, elkaar beter leren kennen. Ook is van belang om samen duidelijk te krijgen wat men verstaat onder vernieuwende revalidatiezorg en hoe men daaraan invulling wil en kan geven. Verschillende keren is genoemd in de tussenmeting: “Ik dacht dat we elkaar wel kenden en redelijk goed van elkaar wisten wat we deden, maar nu we echt over de inhoud en het proces praten, blijken we heel veel ook níet van elkaar te weten, en komen tal van verbeterpunten naar voren.” In een proeftuin heeft een gezamenlijke „Brown paper analyse‟ veel inzicht gegeven. Verschillende keren lijkt een ziekenhuis niet goed op de hoogte van het revalidatieaanbod van het verpleeghuis, terwijl men wel behoefte heeft aan die informatie in verband met doorverwijzing. In verschillende proeftuinen is georganiseerd dat mensen vanuit de diverse organisaties / diverse afdelingen bij elkaar gaan kijken, en dat leidt tot meer kennis en begrip over en weer. Een opvallende variant hierin is een proeftuin die werkt met een detacheringsconstructie waarbij een nurse practitioner en een specialistisch verpleegkundige een deel van hun tijd gedetacheerd zijn bij een andere ketenpartner, waardoor heel direct afstemming en kennisuitwisseling plaatsvindt tussen verpleeghuis en ziekenhuis. Of de variant waarin wordt gewerkt met ketencoördinatoren, in dienst van het verpleeghuis, die heel nauw samenwerken met de ziekenhuizen (en mogelijk eerder ook gewerkt hebben in een van die ziekenhuizen en dus de ziekenhuiswereld heel goed kennen en goed de verbinding kunnen leggen). In de verbeterpunten is ook het delen van een vakantieplanning van de specialisten in het ziekenhuis als oplossing voor de planning van patiënten in het verpleeghuis als variatie naar voren gekomen. Welk probleem lost de proeftuin op? Een aantal ziekenhuizen had de verwachting dat de proeftuin bestaande problemen in de lokale situatie zou oplossen, zoals het probleem van moeilijk door te plaatsen cliënten. Men gaat nu ervaren dat het om een groep gaat waar niet zozeer doorplaatsingsproblemen mee


14

waren. Sommige ziekenhuizen of medisch specialisten vinden het moeilijk te begrijpen dat er alleen extra budget is voor cliënten die sneller kunnen revalideren, terwijl het knelpunt met name gevoeld wordt bij cliënten die juist niet snel kunnen revalideren. Enkele ziekenhuizen zien wel mogelijkheden en ervaren urgentie om de uitplaatsing te versnellen. En met name vindt men het belangrijk te weten wat het verpleeghuis te bieden heeft en dat de vervolgzorg goed is en aansluit.

4.3

Triage

Triage in het ziekenhuis naar de type vervolgzorg verloopt in de praktijk op verschillende manieren.

In een aantal proeftuinen is triage specifiek aandachtspunt (men heeft als doel het ontwikkelen van een triageinstrument of criteria voor triage). Ook als het niet specifiek aandachtspunt is, is het toch een onderwerp in de proeftuinen, omdat de triage de toegang is tot de revalidatie. Triage vindt allereerst plaats naar de type zorg (medisch specialistische revalidatie / geriatrische revalidatie / herstelzorg). Binnen de geriatrische revalidatiezorg vindt vervolgens triage plaats of een cliënt al dan niet in aanmerking komt voor intensieve revalidatiezorg. Deze 2e vorm van triage komt ook in hoofdstuk 5 aan de orde. Enkele proeftuinen hebben reeds triageinstrumenten ontwikkeld voor triage in het ziekenhuis, die de komende periode worden uitgetest (en z.n. bijgesteld): -

Triage-instrument dat in de proeftuin is ontwikkeld en nu wordt uitgetest, er zijn clientprofielen met criteria opgesteld voor de verschillende typen vervolgzorg: medisch specialistische revalidatie, geriatrische revalidatie (intensief of regulier traject), herstelzorg.

-

Aan de hand van een nazorgformulier met diverse items die door diverse behandelaars worden ingevuld.

Deze instrumenten zijn beschikbaar. In enkele andere proeftuinen, waar men ook een instrument of criteria wil ontwikkelen, wordt nog gewerkt aan de triage. Triage in het ziekenhuis, een aantal variaties uit de huidige praktijk: -

Triage vindt plaats in het ziekenhuis door medisch specialist en revalidatiearts; voor overplaatsing naar een verpleeghuis wordt afgestemd met de specialist ouderengeneeskunde. (Bedoeling was directe betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde bij de triage in het ziekenhuis, dit blijkt in de praktijk achter te tijdrovend en daardoor niet haalbaar.) De transferverpleegkundige in het ziekenhuis informeert de cliënt over de mogelijkheid van een intensief behandeltraject; als de cliënt gemotiveerd is, stroomt hij in principe in, met definitief besluit in het eerste MDO van het verpleeghuis.

-

In het ziekenhuis wordt in multidisciplinair overleg, waar ook de specialist ouderengeneeskunde bij betrokken is, besloten of revalidatie aan de orde is. Er wordt advies gegeven over de duur van de revalidatie: meer of minder dan 3 maand revalidatie in het verpleeghuis. Als ontslag uit revalidatie binnen 3 maand wordt verwacht, dan stroomt


15

iemand in principe in in het intensieve behandeltraject. Er zijn nu geen expliciete criteria voor triage naar typen zorgvormen in het ziekenhuis. Criteria die gehanteerd worden zijn bijvoorbeeld leeftijd, terug naar arbeidsproces of niet, comorbiditeit. (De voorspelling langer of korter dan 3 maand revalidatie blijkt lastig in de praktijk.) -

Korte lijnen tussen de specialist ouderengeneeskunde of de verpleegkundige van het verpleeghuis en de betreffende afdeling van het ziekenhuis (nurse practitioner, medisch specialist). Triage op basis van een nazorgtrajectformulier met diverse klinimetrische gegevens, dat door de betrokken disciplines in ziekenhuis wordt ingevuld en afgesloten met een advies. Ook de cliënt en mantelzorger zijn daarbij betrokken. Als het advies van ieder is: revalidatie in het verpleeghuis, wordt de cliënt aangemeld voor opname op de revalidatieafdeling. Vervolgens bezoekt de specialist ouderengeneeskunde de cliënt in het ziekenhuis en neemt een definitief besluit tot opname. Anders vindt er nader overleg plaats. Bij electieve orthopedie vindt de triage al in het voortraject plaats door nurse practitioner en geriater. Op de 2e of 3e dag na operatie bezoekt de verpleegkundige van het verpleeghuis de reeds aangemelde cliënt en besluit definitief tot opname in het verpleeghuis. Bij twijfel vindt overleg plaats met de specialist ouderengeneeskunde.

-

Triage voor welk type vervolgzorg vindt plaats op basis van een aantal criteria (onder andere Barthel-index, leeftijd, vitaliteit), in het MDO in het ziekenhuis. Voor de medisch specialistische revalidatie is de revalidatiearts betrokken, voor de geriatrische revalidatie de specialist ouderengeneeskunde.

-

Triage in het ziekenhuis met behulp van de beslishulp beroerte.

Vaak blijkt de triage mondeling aan het bed of bij een planbord in de verpleegpost plaats te vinden. Dit wordt dan niet altijd in verslag vastgelegd. Klinimetrie In de proeftuinen wordt meer of minder gewerkt met klinimetrie, zowel in de ziekenhuizen als in de verpleeghuizen. De indruk is dat er verbeteringen mogelijk zijn in het benutten van deze gegevens: de informatie wordt nu niet altijd goed bij elkaar gebracht, informatie komt te laat beschikbaar, metingen worden overgedaan. Een verbeterpunt (op landelijk niveau / meenemen bij ontwikkeling van triageinstrument?) is hoe de klinimetrie beter kan worden afgestemd, zodat het naast de „klinische blik‟ kan worden gebruikt.


16

5 Revalidatiefase. Revalidatie in het verpleeghuis 5.1

Vernieuwing in de revalidatiezorg

De vernieuwing in de revalidatiezorg betreft verschillende aspecten. Meest cruciaal lijkt te zijn het therapeutisch klimaat dat uitwerkt naar veel facetten in de zorg en behandeling.

De doelen en interventies van de proeftuinen met betrekking tot de revalidatiefase in het verpleeghuis in schema:

Doelen

Interventies

Verkorting ligduur verpleeghuis

Zorgpaden voor doelgroepen ontwikkelen en implementeren Aanpak knelpunten in de doorstroming

Verbeteren kwaliteit van zorg

Scholing medewerkers en coaching on the job Verbeteren afstemming en informatieoverdracht in de keten Kwetsbaarheid en co-morbiditeit bij opname vaststellen, behandeling bepalen Alle overige interventies

Intensiveren behandeling

Intensievere en meer behandeling, flexibilisering, alternatieve vormen van behandeling

Rol cliënt in het revalidatietraject

Ontwikkelen therapeutisch klimaat, zelfmanagement van cliënten versterken

Rol professionals verbeteren

Professionals breder in het revalidatietraject inzetten

Rol mantelzorgers versterken

Informatie, voorlichting, ondersteuning, betrekken, scholing van mantelzorgers

Toetsen financiële haalbaarheid van zorg

Registratie en analyse van ingezette zorg en middelen

Effectieve en efficiënte revalidatiezorg

Aanpassen organisatie van zorg op onderdelen (bijv. periodiek / wekelijks afstemmen bedden en formatie op doorstroming vanuit ziekenhuis)

Meer inzicht in doelgroep „overige diagno- Onderzoek naar deze doelgroep sen‟ Verminderen verkeerde bedden bij doelgroep overig Tevreden cliënten en medewerkers

Een of meerdere specifieke zorgpaden obv NPCF zorgpad overige diagnosen Tevredenheid als uitkomst van alle interventies

Aan een aantal doelen en interventies wordt nog gewerkt of is het nu nog te vroeg er iets over te zeggen, bijv. inzicht in de doelgroep overig, toetsen financiële haalbaarheid van zorg. On-


17

derstaand wordt samenvattend ingegaan op een aantal van de andere doelen en interventies. Triage en intensieve behandeling komen in 5.2 en 5.3 aan de orde. Therapeutisch klimaat Over het geheel gezien lijkt de meest cruciale vernieuwing in de proeftuinen te zijn de ontwikkeling en invoering van het therapeutisch klimaat. Dat gaat om de visie dat revalidatiezorg fundamenteel anders is dan de verpleegzorg, en een ander klimaat en andere aanpak vraagt, die doorwerkt in vele facetten van de zorg en behandeling. Iedere proeftuin werkt zelf uit hoe men invulling wil geven aan het therapeutisch klimaat maar daarbij maakt men ook gebruik van elkaars kennis en ervaringen en wisselt men onderling uit. Hoewel iedere proeftuin zijn eigen vorm ontwikkeld, zijn wel een aantal vaak terugkerende aspecten van het therapeutisch klimaat te noemen: -

Rol van de cliënt: aanspreken van de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt, met de cliënt bepalen wat hij wil bereiken met de revalidatie, de cliënt regelt de eigen afspraken met de behandelaars en komt deze zelf na (e.e.a. naar vermogen van de client). Hulpmiddelen hierbij zijn bijvoorbeeld het behandelplan en een cliëntagenda.

-

Betrekken van mantelzorgers: laten „meelopen‟ op de afdeling, betrekken bij de behandeling zodat zij ook kunnen oefenen met de cliënt.

-

Alle dagelijkse activiteiten zijn te benutten als oefenmomenten. Voor zorgmedewerkers betekent dit een omslag van verzorgen naar ondersteunen en begeleiden („zorgen met de handen op de rug‟).

-

Coaching van zorgmedewerkers hoe zij kunnen oefenen met de cliënt en dagelijkse activiteiten kunnen benutten als therapie, door behandelaren.

-

Meer interdisciplinair werken, niet alleen tussen zorg en paramedici, maar ook tussen de paramedici. Bijvoorbeeld ook gezamenlijke intake, groepsbehandeling voor arm/handfunctie door fysio- en ergotherapeut samen.

-

Ontwikkelen van allerlei vormen waardoor de cliënt meer en vaker zelf kan oefenen, en hiertoe gestimuleerd wordt, bijvoorbeeld oefenkaarten, extra oefenruimte, computergames.

-

Oefenen in groepen, erop gericht dat cliënten elkaar stimuleren en ondersteunen en behandelaren efficiënt worden ingezet.

In een enkele proeftuin was men vorig jaar al gestart met de invoering van het therapeutisch klimaat op een afdeling, en wordt dit nu uitgerold naar andere afdelingen. In andere proeftuinen is men het gedachtengoed van de andere aanpak aan het bespreken met de medewerkers, wordt samen uitgewerkt wat dit betekent, en wordt dit „werkenderweg‟ geïmplementeerd. Algemeen is de ervaring dat het écht een cultuuromslag is, die de nodige tijd vraagt en ook scholing van medewerkers. Er wordt „training on the job‟ geboden, en er worden opleidingsplannen opgesteld voor najaar 2011 / 2012. Ook komt het voor dat zorgmedewerkers deze manier van werken niet prettig vinden en gekozen wordt voor een andere werkplek door / voor die medewerkers.


18

Ontwikkeling zorgpaden Waar voor een diagnosegroep nog geen zorgpad beschikbaar is, wordt in de proeftuinen een zorgpad ontwikkeld, mede op basis van de zorgpaden van NPCF en de behandelkaders van Verenso. Daarbij wordt veelal uitgegaan van een regulier traject en een traject met intensieve behandeling. Vragen die daarbij naar voren komen: -

De behandeltijden in de behandelkaders passen niet binnen het budget van het transitietarief; ga je uit van het ideaal van de behandelkaders of de realiteit van het budget? (het laatste wordt meestal gekozen).

-

De maximale behandelduur zoals genoemd in het transitietarief vindt men niet altijd reëel, ook niet binnen een intensief traject. Het is afhankelijk van de cliënt wat een passend behandelaanbod is; soms is dit meer, soms minder dan het aangegeven aantal uren in de beleidsregel van het transitietarief.

-

De intensieve behandeling zou ook voor groepen die niet aan de verkorte ligduur kunnen voldoen, zeer passend zijn. De knip tussen wel / niet intensief traject gekoppeld aan de maximale ligduur, wordt door verschillende professionals als heel kunstmatig en niet terecht ervaren.

-

Een zorgpad geeft een algemene standaard weer, terwijl voor een professional altijd deze éne cliënt met deze specifieke kenmerken geldt. Werken met een zorgpad geeft enerzijds duidelijkheid, maar er zijn ook altijd redenen waarom het voor déze cliënt niet geldt.

Multidisciplinair werken Kenmerk van de revalidatiezorg is het multidisciplinaire werken. In het MDO (multidisciplinair overleg) wordt de zorg op elkaar afgestemd, op basis van de doelen van de cliënt. In enkele proeftuinen is in een eerdere fase geprobeerd de cliënt te betrekken bij het MDO; dit blijkt echter erg tijdrovend en voor de cliënt ook niet altijd even prettig. In het algemeen wordt vooraf en na afloop van het MDO met de cliënt overlegd over de bespreking. In enkele proeftuinen is de cliënt wel betrokken in het MDO of gaat dit nog ingevoerd worden. Gezien het belang van het MDO mbt het bepalen en volgen van de intensieve behandeling (zie ook 5.2) wordt in enkele proeftuinen overwogen de frequentie van het MDO op te voeren van één keer naar twee keer per week. In een proeftuin is dagelijks MDO ingevoerd, van 14.00 -14.30u („gezamenlijk koffiedrinken‟). Comorbiditeit in relatie tot het revalidatiedoel De doelgroep voor de geriatrische revalidatiezorg kenmerkt zich door comorbiditeit. Vanuit een holistische benadering in het verpleeghuis wordt ook de comorbiditeit behandeld. In de proeftuin is men nu scherper gefocust op het doel van de revalidatie en komt ook de vraag op hoe om te gaan met de comorbiditeit. In het algemeen lijkt de lijn te zijn dat er zeker aandacht is voor de comorbiditeit, maar dat het revalidatiedoel leidend is voor het bepalen wanneer de revalidatie afgerond kan worden. De comorbiditeit hoeft dan niet „uitbehandeld‟ te zijn, de client wordt hiervoor verwezen of overgeplaatst voor vervolgzorg. Door de scherpere focus op de revalidatie is men sterker gericht op ontslag uit de revalidatie. Dit leidt tot een verkorting van de behandelduur / verblijf op de revalidatieafdeling. De cliënt wordt ontslagen naar huis, of indien nog vervolgzorg nodig is, naar een andere afdeling of locatie. Door meer te focussen


19

op het revalidatiedoel, wordt de afdeling meer een revalidatieafdeling (zie voor het vraagstuk over planning en capaciteit waar dit toe kan leiden, hierna). Kwetsbaarheid In een proeftuin wordt de kwetsbaarheid van de cliënt gezien als het algemene probleem, met de diagnose voor de revalidatie als het specifieke probleem. Het individu staat centraal, en niet de beperking. Op basis van de kwetsbaarheid en specifieke problemen worden nu cliëntprofielen ontwikkeld. Ook in een andere proeftuin is men aan het onderzoeken op welke wijze er aandacht kan zijn voor de kwetsbaarheid van de doelgroep. Het blijkt dat kwetsbaarheid een belangrijk item is, bijvoorbeeld in de diagnosegroep fracturen: hoe komt het dat iemand is gevallen? Wat is de achterliggende oorzaak bijvoorbeeld arthrose, of cognitieve problemen. En wat betekent dat voor wat je moet doen? Dat is in een aantal situaties feitelijk belangrijker dan de vorm van de fractuur. De oorzaak bepaalt dan mede het type behandeling. Dat maakt de urenverdeling van de behandeling lastig, en de vraag hoeveel tijd in de comorbiditeit gaat zitten. PG- problematiek Een apart aandachtspunt is nog de cliënten met psychogeriatrische problematiek die revalidatie behoeven. Zonder een duidelijke diagnose PG komen deze cliënten in een regulier revalidatietraject. Maar het revalidatieklimaat is niet passend voor hen, terwijl overplaatsing soms lastig is. Dat is zowel voor de cliënt als voor de afdeling problematisch. Dit geeft weer aan hoe cruciaal de triage is. Voor deze mensen moet op de revalidatieafdeling zo spoedig mogelijk een neuropsychologisch onderzoek worden aangevraagd, en overplaatsing naar een passende afdeling worden geregeld. Rol specialist ouderengeneeskunde De specialist ouderengeneeskunde heeft in veel proeftuinen een cruciale rol. -

Intern: rol in het multidisciplinair team, waaronder aansturing, visie op behandeling, comorbiditeit, ontslag, uitvoeren van triage. En vaak ook (mede-)drager van het intern proces.

-

Extern: contact met medisch specialisten ziekenhuis.

Planning capaciteit afdeling / wel - niet mengen groepen ZZP9a en 9b In een aantal proeftuinen speelt de vraag hoe om te gaan met de bedbezetting op de revalidatieafdeling: voor een therapeutisch klimaat van kortdurende revalidatie op de afdeling, zouden geen mensen voor langerdurende revalidatie moeten worden opgenomen. Betekent dat dat bedden leeg moeten blijven als geen cliënten worden aangeboden die voldoen aan de criteria? Neem je wel mensen voor langerdurende revalidatie op, dan leidt dat tot „verstopping‟ voor mensen die wel kortdurend gerevalideerd kunnen worden. Als alternatief wordt geopperd dat er een flexibel aantal bedden zou moeten zijn om mee te bewegen op de uitstroom vanuit het ziekenhuis.


20

5.2

Triage voor intensieve behandeling

Het transitietarief biedt de mogelijkheid voor extra behandeling. Voor de inzet van het transitietarief zijn afspraken gemaakt tussen zorgkantoor en verpleeghuis, bijvoorbeeld over de omvang van de productie. Het is dus zaak voor het verpleeghuis goed te bepalen welke cliënten instromen in het intensieve behandeltraject.

De beleidsregels stellen als voorwaarden aan de inzet van het transitietarief: een bepaald aantal uren méér behandeling en een maximum aan de behandelduur, waarbij onderscheid wordt gemaakt naar de vijf verschillende diagnosegroepen. Over de inzet van het transitietarief zijn afspraken gemaakt tussen zorgkantoor en verpleeghuis, waarbij ook is afgesproken voor welk deel van de productie het transitietarief (maximaal) geldt. Dit betekent dat de verpleeghuizen er sterk op gericht zijn om te bepalen welke cliënten in aanmerking komen voor de intensieve behandeling. Zij willen voorkomen dat zij financieel in de problemen komen door wel de intensieve behandeling te bieden en achteraf te ontdekken dat de voorwaarde van de maximale behandelduur niet is gehaald door factoren waar zij geen of nauwelijks invloed op hebben. Deze triage, of een cliënt wel of niet in aanmerking komt voor intensieve behandeling, wordt lastig gevonden: er zijn weinig tot geen instrumenten met een betrouwbare voorspellende waarde. Er is wel behoefte aan zo‟n instrument; juist vanwege de comorbiditeit wordt het voorspellen van herstel van functionaliteit zo lastig gevonden. Op het moment dat de cliënt uit het ziekenhuis komt, is hij vaak nog behoorlijk ziek, zeker nu de doorstroom versneld wordt, en is het revalidatieverloop nog niet goed te voorspellen. Wordt er te streng geselecteerd, dan komen geen cliënten in het intensieve behandeltraject; wordt er niet geselecteerd of onvoldoende: dan is het risico dat wel de intensieve behandeling wordt geboden, maar niet aan de voorwaarde van de verkorte behandelduur wordt voldaan en het verpleeghuis het transitietarief niet krijgt betaald. Anderzijds ervaart men dat een cliënt niet wordt geselecteerd voor het intensieve traject, van wie gaande het revalidatietraject blijkt dat hij wél intensiever kan revalideren. Cliënten komen soms naar het verpleeghuis terwijl men nog niet toe is aan intensieve revalidatie maar eerst nog een korte periode herstel nodig heeft. De triage voor intensieve behandeling of reguliere behandeling vindt veelal plaats: -

in het ziekenhuis, in de vorm van een advies aan het verpleeghuis;

-

met een definitief besluit in het verpleeghuis, in het eerste MDO (met eindverantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde). Daarbij kan het zijn dat in principe iedereen start in het intensieve traject, met vervolgens een selectie in het eerste MDO; of dat pas wordt gestart met de intensieve behandeling na de selectie in het MDO. In alle gevallen vindt men het van belang dat de keuze voor al dan niet intensieve behandeling zo spoedig mogelijk na opname plaatsvindt.

De triage vindt nu op verschillende wijzen plaats, voor een deel met de triageinstrumenten zoals genoemd in par. 4.3, maar ook op basis van een „klinische blik‟ aangevuld met klinimetrie. In verschillende proeftuinen wordt nog gewerkt aan een instrument of criteria om deze triage te verbeteren.


21

ZZP9 of ZZP6? In enkele proeftuinen blijkt dat het ziekenhuis de cliënten die voorheen ZZP6 zouden krijgen, nu schaart onder ZZP9a. Door het SIP (standaard indicatie protocol) zijn cliënten dan sneller te plaatsen. Dit blokkeert echter de doorstroom in het verpleeghuis, tot frustratie van alle partijen en leidt tot „vervuiling‟ van de groep ZZP9.

5.3

Intensieve behandeling

Intensivering van behandeling vindt plaats door zowel meer uren behandeling, als nieuwe vormen van behandeling.

Intensivering van de behandeling is een van de mogelijkheden op basis van het transitietarief, om vernieuwing in de revalidatiezorg en verkorting van de behandelduur te realiseren. In veel proeftuinen is intensivering van de behandeling dan ook een thema. De voorwaarden van het transitietarief en de aandacht voor behandeling leiden ertoe dat men duidelijker doelen gaat stellen, meer focus aanbrengt, behandeling gerichter gaat inzetten en afstemt, en ook direct start met de behandeling in plaats van bijvoorbeeld eerst een week rustig herstellen. Vormen van intensieve behandeling: -

Meer uren behandeling (met name op basis van nul-urencontract met medewerkers, voor een flexibele inzet en beperking van het risico).

-

Meer oefenmomenten.

-

6 dagen per week behandeling.

-

Interdisciplinaire groepsbehandeling.

-

Computerprogramma‟s, bijv. Silverfit.

-

Coaching van zorgmedewerkers door paramedici zodat ook zorgmedewerkers meer oefenen met de cliënt, met name in de algemene dagelijkse activiteiten.

-

Extra oefenruimte waar cliënten kunnen oefenen (al dan niet onder toezicht).

Een cliënt is bij opname in het verpleeghuis nog niet altijd in staat om direct te starten met intensieve behandeling. In een enkele proeftuin is afgesproken met het zorgkantoor dat de cliënt de mogelijkheid heeft eerst een periode te herstellen, en dan pas te starten met de intensieve behandeling.


22

6 Fase Behandeling, zorg en ondersteuning thuis In een enkele proeftuin is de vernieuwing van de geriatrische revalidatiezorg thuis hoofdmoot van de proeftuin. In andere is de aandacht voor de situatie thuis met name belangrijk in verband met de doorstroming in de keten en het verbeteren van de aansluiting van de nazorg op de intramurale zorg.

De doelen en interventies van de proeftuinen met betrekking tot de fase thuis in schema:

Doelen

Interventies

Verbeteren overgang terug naar huis

Poliklinische revalidatie, dagbehandeling Nazorg, follow up thuis Wachttijden voor aanpassingen (woning, ortheses, protheses etc.) aanpakken

Intensivering behandeling / flexibilisering / alternatieve vormen

Intensievere en meer behandeling, flexibilisering, alternatieve vormen van behandeling

Tevreden cliënten en medewerkers

Tevredenheid als resultante van alle interventies

In een proeftuin is het aanbieden van extramurale geriatrische revalidatiezorg het belangrijkste thema van de proeftuin. In andere proeftuinen is er aandacht voor de thuissituatie, gericht op -

Verbeteren van de doorstroom van verpleeghuis naar thuis, voorkomen van „verkeerde beddagen‟.

-

Verbeteren van de aansluiting van de extramurale zorg op de intramurale zorg.

-

Verkennen van mogelijkheden om direct vanuit het ziekenhuis naar huis te gaan mét revalidatiemogelijkheden.

Extramurale revalidatiezorg thuis Een proeftuin biedt intensieve extramurale revalidatiezorg, voor cliënten rechtstreeks vanuit het ziekenhuis en voor cliënten die doorstromen vanuit intensieve revalidatie in het verpleeghuis. Er moet veel geregeld worden voordat een cliënt in de thuissituatie intensief kan revalideren. Er zijn „regisseurs‟ nodig om het zorgproces te begeleiden. Er moeten vooraf criteria worden getoetst of de cliënt in staat is tot thuisrevalidatie (triage). De transferafdelingen moeten geïnstrueerd worden. De medicatie en hulpmiddelen (waaronder personenalarmering) moeten in de thuissituatie direct beschikbaar zijn. Revalidatie in de thuissituatie vraagt creativiteit in het zorgproces. Niet iedere behandelaar kan behandeling aan huis geven, omdat dit niet kosteneffectief is. Poliklinische behandeling behoort tot de mogelijkheden, maar moet wel realiseerbaar zijn.


23

Samenvattend blijken bij thuisrevalidatie de gebruikelijke structuren niet te voldoen. Voor de cliënt kan revalideren in de thuissituatie financieel nadelig uitpakken, omdat er sprake van kan zijn dat kosten voor voorzieningen in de thuissituatie voor rekening van de cliënt komen, terwijl deze intramuraal zonder kosten ter beschikking worden gesteld. Tot slot liggen de medische verantwoordelijkheden anders bij thuisrevalidatie. Medisch is de huisarts eindverantwoordelijk en voor de revalidatie is de specialist ouderengeneeskunde verantwoordelijk. In een andere proeftuin wordt de optie om meteen thuis te revalideren vanuit het ziekenhuis onderzocht wanneer het basisprotocol voor orthopedie herzien is (volgens planning wordt dit opgepakt in de 2e helft 2011). e

Nazorg thuis / aansluiting bij 1 lijn De ervaring is dat na een intensief revalidatietraject met revalidatie gedurende 5 of 6 dagen per week, de overgang naar huis te groot is. Er zijn diverse ideeën om de overgang te begeleiden: -

Intensieve dagbehandeling (zie hierna).

-

Multidisciplinair consult na huisbezoek.

-

Taak ergotherapeut, eventueel met huisbezoek.

-

Proefverlof.

-

Servicedienst op huisbezoek met een coördinator revalidatie.

-

CVA-consulent op huisbezoek.

-

Zorg op afstand.

-

Mogelijk zou de huisarts ook een rol kunnen spelen (en/of praktijkondersteuner).

Knelpunten bij deze nazorg zijn de bekostiging (intensieve behandeling, multidisciplinair overleg etc. wordt niet vergoed via de beleidsregel dagbehandeling) en de indicatiestelling (duurt een aantal weken en dat is te lang, er is bijvoorbeeld geen SIP voor dagbehandeling, terwijl snel handelen geboden is). Deze behandelingen („H‟-tarieven) worden, net als ZZP9a overgeheveld naar de ZVW. Omdat de producten nu praktisch niet toegepast worden, wordt er niet op geregistreerd. Vanuit de proeftuinen wordt verwacht dat er bij de DBC-ontwikkeling budgettair een onderschatting gemaakt zal worden, ten opzichte van de behoefte in het veld. Poliklinische behandeling kent de nadelen van het vervoer; ook is hiervoor een andere indicatie nodig. In een proeftuin wordt de thuiszorg voor de revalidatiecliënten geboden door een extramuraal team dat vanuit het verpleeghuis werkt. Dit blijkt bevorderlijk voor de doorstroom, omdat alles vanuit één instelling gepland wordt. In een andere proeftuin wordt gewerkt aan netwerkvorming van fysiotherapie thuis. Met de fysiopraktijk van het verpleeghuis wordt met de fysiopraktijken in de 1e lijn gekeken wat de stappen zijn in de behandeling, en of een bepaalde standaard kan worden geformuleerd, in aansluiting bij het zorgpad revalidatiezorg van de proeftuin.


24

Een proeftuin wil de nazorg voor de CVA-cliënten verder verbeteren door een multidisciplinaire nacontrole in het verpleeghuis na een huisbezoek van de CVA-consulent. De CVAconsulent (werkzaam voor ziekenhuis, verpleeghuis, thuiszorg) bezoekt al standaard de cliënten na ontslag uit het verpleeghuis. Voor deze multidisciplinaire nacontrole is de financiering echter een knelpunt. In een aantal proeftuinen is het plan om zorg op afstand (screen to screen of spreekluisterverbinding) in te zetten om de cliënt ondersteuning te bieden thuis. Dit is nog niet geëffectueerd. Dagbehandeling In diverse proeftuinen is dagbehandeling een aandachtspunt. Dagbehandeling wordt gezien als een mogelijkheid om de kloof te overbruggen van intensieve behandeling (6 dagen/week) naar de thuissituatie. De huidige dagbehandeling is vaak onvoldoende ontwikkeld (kent alleen fysiotherapie) en sluit daardoor niet aan op de intensieve behandeling. CVA revalidanten vragen multidisciplinaire nazorg. Er zijn ideeën om de dagbehandeling meer aan te sluiten bij de intensieve intramurale behandeling, mogelijk ook in de vorm van gecombineerde groepen (intra- en extramurale cliënten), waardoor mensen elkaar ook onderling kunnen stimuleren. Een knelpunt hierbij is de financiering van de dagbehandeling. Zowel de intensieve therapievormen als MDO, die voor deze cliënten relevant is, kan niet bekostigd worden uit het tarief. Feitelijk breekt de keten dus af, terwijl het gaat om een continuüm. Het voorbeeld is genoemd dat een cliënt in principe met ontslag zou kunnen (geen verblijf meer nodig) maar nog wél de intensieve behandeling nodig heeft. Omdat de intensieve behandeling niet in de dagbehandeling kan worden geboden (het tarief is hiervoor niet toereikend), is de keuze: of langere opname, of onvoldoende behandeling. In het belang van de cliënt wordt dan gekozen voor langere opname, hoewel dit haaks staat op de bedoeling van de vernieuwing / verkorting van de intramurale behandelduur. Wachttijden voor aanpassingen In veel proeftuinen wordt in het intensieve behandeltraject gewerkt met een voorlopige ontslagdatum. Daarbij wordt – meer of minder –ook gekeken wat nodig is in de thuissituatie. Met name de ergotherapeuten worden in dit kader vaak genoemd. In verschillende proeftuinen gaan zij, waar relevant, na wat er thuis bijvoorbeeld nodig is aan woningaanpassingen. In een aantal proeftuinen zijn of worden afspraken gemaakt met de gemeente om de informatie van de ergotherapie te betrekken in de aanvraag voor woningaanpassingen. Een knelpunt dat hierbij naar voren komt is de termijn die gemeenten hanteren voor het behandelen van een aanvraag voor woningaanpassing (genoemd worden 6-10 weken), of dat een aanvraag pas in behandeling wordt genomen als de definitieve ontslagdatum bekend is. Van een aantal zorgkantoren is bekend dat zij ook zelf afspraken hebben met gemeenten voor een goede aansluiting van de zorg op de Wmo, en /of met het verpleeghuis in overleg willen met de gemeente om de aansluiting te verbeteren. Voor verbeteringen van de wachttijden voor ortheses, protheses etc. zijn afspraken over snellere levering gemaakt met de leveranciers.


25

7 Samenwerking in de keten De vormen van ketensamenwerking en de invulling van de samenwerking zijn divers in de proeftuinen. In veel proeftuinen is sprake van goede samenwerking, waarbij men gaandeweg tegen zaken oploopt waar men oplossingen voor zoekt. In een aantal proeftuinen loopt de samenwerking moeizamer.

Iedere proeftuin heeft een eigen dynamiek en eigen aanpak. Verschillen in de ketensamenwerking tussen de proeftuinen betreffen met name: -

Is er voortgebouwd op al langer bestaande ketensamenwerking of niet (dit kan zowel positief als negatief werken: zijn er goede ervaringen en is er vertrouwen; of is er „oud zeer‟ dat leidt tot wantrouwen).

-

Aantal partijen in de keten.

-

Is er een structuur met een ketenoverleg of stuurgroep en gezamenlijke aansturing van de ketensamenwerking of niet.

-

Is er samenwerking of concurrentie in de regio (een regio met concurrentieverhoudingen maakt samenwerking lastiger, maar het blijkt ook dat een focus op de inhoud de concurrentie kan verminderen).

Er is niet zonder meer te zeggen welke kenmerken tot een succesvolle samenwerking leiden. Uiteindelijk blijken factoren als de mensen die het doen, vertrouwen, elkaar iets gunnen, ook erg belangrijk. Samenwerking ziekenhuis – verpleeghuis Het verpleeghuis is in alle proeftuinen trekker. In alle proeftuinen wordt samengewerkt met een ziekenhuis of meerdere ziekenhuizen. In een aantal proeftuinen is het ziekenhuis / zijn de ziekenhuizen nauw betrokken, en nemen de partners gelijkwaardig deel in de keten, ieder vanuit de eigen rol en verantwoordelijkheid. Er vindt regelmatig overleg plaats, op project- en inhoudelijk niveau. Veelal wordt hier gewerkt met een stuurgroep of projectgroep, en werkgroepen waarin mensen van de verschillende organisaties deelnemen. In een aantal proeftuinen is de betrokkenheid van het ziekenhuis / de ziekenhuizen (vooralsnog) minder. Wat betreft de ziekenhuizen gaat het om betrokkenheid op managementniveau, en op niveau van de specialisten. Er zijn hierbij verschillende situaties: -

Het verpleeghuis was in de afgelopen fase nog met name gericht op de eigen ontwikkeling van de revalidatie, waardoor men minder gericht was op samenwerking met het ziekenhuis.

-

Het management van het ziekenhuis participeert wel in de proeftuin maar de samenwerking met medisch specialisten komt nog niet goed tot stand.

-

Samenwerking met zowel management als specialisten van het ziekenhuis komt nog niet goed van de grond in de proeftuin.

In een aantal proeftuinen zijn oplossingen gevonden om de samenwerking te verbeteren, waarbij communicatie een cruciaal element is:


26

-

De inzet van een nurse practitioner van het ziekenhuis die bijvoorbeeld participeert in een werkgroep voor de ontwikkeling van zorgpaden en kan spreken namens de specialisten.

-

Inhoudelijk contact tussen artsen en inzichtelijk maken wat het verpleeghuis biedt en afspraken maken (overleg van specialist ouderengeneeskunde met medisch specialist ziekenhuis).

-

Inzichtelijk maken van het belang van de samenwerking voor het ziekenhuis en medisch specialisten en vergelijking met andere situaties (bijv. de doorstroom).

Voorbeeld: een maatschap orthopedie was onvoldoende op de hoogte van de revalidatiemogelijkheden van een verpleeghuis, en ging er vanuit dat er lange wachttijden waren waardoor men niet doorverwees. In gesprekken van de specialist ouderengeneeskunde met de orthopeden is inzicht geboden in wat het verpleeghuis kan bieden en er zijn afspraken gemaakt over de planning en beschikbaarheid van enkele bedden in het verpleeghuis. E.e.a. is ook vastgelegd in een zorgpad. De doorstroming vanuit het ziekenhuis naar de revalidatie in het verpleeghuis loopt nu goed. In situaties waar de medisch specialisten enthousiast zijn over de proeftuin en actief meedoen, worden als redenen daarvoor genoemd: er is duaal management voor een resultaat verantwoordelijke eenheid (RVE) in het ziekenhuis; specialisten worden nadrukkelijk door het ziekenhuis aangesproken op hun verantwoordelijkheid voor kennis van de vervolgzorg voor een goede verwijzing. Ook loopt de samenwerking vaak goed in situaties waar een transferafdeling van het verpleeghuis in of annex het ziekenhuis ligt en er heel praktisch veel samenwerking op de werkvloer is. Of een proeftuin die signaleert dat de revalidatieafdeling van een ziekenhuis eerstelijns behandeling aan het opzetten is. Ketenoverleg Communicatie lijkt een sleutelwoord in de ketensamenwerking. Weten van elkaar wat men kan verwachten – in het project van de proeftuin, in de samenwerking voor de zorg. Weten wat ieder te bieden heeft, wie wat doet. Ketenoverleg kan hiervoor een vorm zijn. In proeftuinen waar een ketenoverleg is, is er vaak goede afstemming. Het betekent dat men periodiek communiceert en afstemt, weet waar men mee bezig is. Of ketenoverleg zinvol is, is ook afhankelijk van de situatie en de doelstellingen. Het kan de samenwerking stimuleren en faciliteren, maar anderzijds levert het niet per definitie goede samenwerking op. Samenwerking met revalidatieartsen en revalidatiecentra In een aantal proeftuinen participeren revalidatiecentra. Zij brengen vooral deskundigheid in over revalidatiezorg, bijvoorbeeld over triage, zorgprofielen en behandeling, en DBC. Daarnaast is er in diverse proeftuinen samenwerking „op de werkvloer‟ en/of hebben de revalidatieartsen een rol bij de triage in het ziekenhuis. In veel proeftuinen loopt deze samenwerking goed en wordt gekeken naar: wie is waar goed in, wie doet wat, hoe kunnen we elkaar aanvullen en versterken. In een aantal situaties speelt meer of minder iets van concurrentie. Genoemd worden bijvoorbeeld een situatie dat de revalidatiearts de triage in het ziekenhuis doet en de specialist ouderengeneeskunde daar niet of nauwelijks een rol bij heeft; en de indruk dat revalidatieklinieken


27

de overheveling als onzekerheid of bedreiging ervaren wat leidt tot weerstand in de samenwerking. Rol zorgkantoor / zorgverzekeraar De zorgkantoren zijn betrokken en volgen de proeftuinen. Dit gebeurt in verschillende vormen: bijvoorbeeld via deelname in de stuurgroep of via periodiek overleg (6-wekelijks of per kwartaal). Alle zorgkantoren hebben afspraken gemaakt over de informatie die men wil ontvangen vanuit de proeftuin. In enkele proeftuinen is ook de zorgverzekeraar actief betrokken. De contacten kennen in een aantal proeftuinen twee niveaus, de contacten en afspraken over transitietarieven worden met zorginkopers geregeld en een beleidsmedewerker heeft de inhoudelijke contacten met de proeftuinen (vaak meerdere proeftuinen) . Zorgkantoren hebben eigen beleid ontwikkeld voor de inzet van het transitietarief (zie ook hoofdstuk 9). Zij bieden meer of minder ruimte voor het uitproberen in de proeftuin, het financiële risico wordt meer of minder bij het verpleeghuis gelegd. Een aantal zorgkantoren wil actief meedenken en participeren in overleg met de gemeente bij knelpunten in de aansluiting van de zorg op de Wmo.


28

8 Betekenis voor de cliënt Meer eigen verantwoordelijkheid en meer vaart in het proces zijn belangrijke veranderingen. Dat geeft zowel positieve prikkels als soms onrust.

In deze fase zijn nog geen tevredenheidsmetingen voor cliënten gedaan. Wat de belangrijkste bevindingen zijn wat de proeftuinen betekenen voor de cliënt: -

In het ziekenhuis wordt nu vaak al snel het vervolgtraject bepaald. Eerder had de client (en/of zijn familie) tijd om na te denken naar welke locatie men zou willen voor vervolgzorg en ging men op een aantal plaatsen kijken; nu wordt de overplaatsing strak gepland en moet men snel beslissen. Een cliënt wordt vaker gevraagd meerdere voorkeurslocaties op te geven; men kan niet altijd naar de locatie van eerste voorkeur. Wat soms gebeurt is dat een cliënt gaande het traject, als plaats is in de voorkeurslocatie, alsnog wordt overgeplaatst op diens verzoek. Dit betekent dus meer overplaatsingen.

-

De focus op revalidatie en de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt betekent dat de verpleeghuizen meer gericht zijn op het samen met de cliënt opstellen van de doelen voor revalidatie, en meer te communiceren over de verwachtingen over en weer. Er wordt meer gekeken naar wat voor déze cliënt revalidatiezorg op maat is.

-

Eigen verantwoordelijkheid en regie: bijvoorbeeld door te werken met een cliëntagenda waarin de cliënt zelf zijn afspraken voor behandeling maakt en nakomt; werken met oefenkaarten, waarop per cliënt gerichte oefeningen zijn aangegeven die de client zelf gedurende de dag kan doen en kan bijhouden.

-

Het afspreken van een voorlopige ontslagdatum vroegtijdig in het revalidatietraject. Dat geeft duidelijkheid en is een positieve prikkel. Maar soms levert het ook onrust op.

-

Betrokkenheid van mantelzorgers blijkt in een aantal proeftuinen nog lastig voor elkaar te krijgen. Medewerkers op de afdeling vinden het nog moeilijk familie zover te krijgen dat ze een rol gaan spelen in het revalidatietraject; de betrokkenheid van familie bij de revalidatie en hen motiveren te oefenen met de cliënt, is wel een onderdeel van het therapeutisch klimaat.

-

De keuze voor een intensief of regulier traject heeft mogelijk gevolgen voor het herstel van de cliënt. Als een reguliere revalidatiecliënt op een afdeling voor langduriger zorg komt, moet bewaakt worden, zo wordt in enkele proeftuinen genoemd, dat de cliënt voldoende behandeling krijgt. Een revalidatieklimaat is stimulerender voor revalidatie.

-

In een aantal proeftuinen wordt het MDO gehouden in aanwezigheid van de cliënt en/of diens mantelzorger. De bedoeling is om dan mèt de cliënt te praten. In de praktijk moet deze cultuuromslag nog gemaakt worden, omdat de neiging bestaat om in aanwezigheid van de cliënt óver de cliënt te spreken.


29

9 Randvoorwaarden 9.1

Transitietarief

Het transitietarief biedt de mogelijkheid voor extra behandeling, op maat van de cliënt. Dat wordt positief ervaren. Het transitietarief roept echter ook vragen op.

Het transitietarief brengt letterlijk en figuurlijk veel in beweging. Het wordt als positief ervaren dat cliënten die meer behandeling aan kunnen, nu daadwerkelijk meer behandeling kan worden geboden. Daarbij vergt het wel rekenwerk: hoeveel uur extra, hoe gaan we dat inzetten over de verschillende disciplines. De behandelkaders van Verenso worden daarbij gehanteerd, maar hoewel het transitietarief meer behandeluren mogelijk maakt, dekt het niet de behandeltijd uit de behandelkaders. Het transitietarief gaat uit van aantal uren (extra) behandeling per diagnosegroep. De praktijk is echter niet zo eenduidig; voor de ene cliënt is het „op maat‟ om meer uren te geven, voor een ander minder. Er kan verschil zitten in de sturing op uren tussen management en de professionele blik. Behandelaren zijn steeds uitgegaan van: wat is nodig voor deze cliënt? De beperking lag in de formatie. Nu staat het transitietarief voorop en is de vraag hoe de uren worden verdeeld tussen de behandelaren en of het juiste aantal uren wordt gerealiseerd. De belastbaarheid van de cliënt is nu meer de beperking (wat kan een cliënt maximaal aan aan therapie). Het transitietarief roept dus ook vragen op: -

Wordt het geld leidend? Risico dat de cliënt snel wordt uitgeplaatst om aan de voorwaarde van de maximale ligduur te voldoen in plaats van op inhoudelijke gronden?

-

Ook andere groepen dan die intensief en verkort kunnen revalideren, zouden zijn gebaat bij intensievere behandeling; het huidige onderscheid wordt ervaren als heel kunstmatig.

-

Het dekt niet alle kosten die de proeftuin met zich meebrengt, bijvoorbeeld de kosten als gevolg van versnelde doorstroming (meer opnames en ontslagen), kosten van registratie, opleidingskosten, kosten van ontwikkeling van innovatie en projectkosten.

-

De voorwaarden van het transitietarief worden, afhankelijk van hoe ze worden toegepast, door een aantal proeftuinen ervaren als rigide. Bij twijfel wordt een cliënt een intensief traject onthouden, vanwege het risico voor de zorgaanbieder, dat er op basis van nacalculatie niet aan de voorwaarden is voldaan.

-

Afspraken verschillen per zorgkantoor. Dat geeft onduidelijkheid en proeftuinen ervaren ook ongelijkheid. Dit wordt hierna verder toegelicht.

Er zijn signalen dat men minder gebruik kan maken van het transitietarief dan beoogd / afgesproken met het zorgkantoor, omdat het in de praktijk moeilijk is precies de ureninzet te halen of de behandelduur toch langer is dan gepland. Dit heeft vaak met de cliënt te maken: die blijkt bijvoorbeeld toch minder belastbaar, of krijgt een complicatie.


30

Variaties in het beleid van zorgkantoren met betrekking tot het transitietarief De zorgkantoren hebben op basis van de beleidsregels een eigen inkoopbeleid opgesteld voor (onder andere) de geriatrische revalidatiezorg en de toekenning van het transitietarief. De afspraken verschillen per zorgkantoor. Omdat de proeftuinen onderling uitwisselen, hoort men ook van de verschillen in beleid en dit leidt in een aantal situaties tot onduidelijkheid en vragen over de interpretatie van de eigen afspraken. Proeftuinen ervaren ook ongelijkheid in het aantal doelgroepen waarvoor het transitietarief wordt afgesproken, de omvang van de productie, de voorwaarden waaronder het transitietarief wordt toegekend en daarin met name in welke mate het risico bij het verpleeghuis ligt. Pas achteraf (na de behandeling) is vast te stellen of aan de voorwaarden is voldaan. Met name het voldoen aan het maximum van de ligduur is iets wat ongewis is en wat het verpleeghuis niet helemaal kan sturen; dat is van de situatie van de cliënt en van diverse omstandigheden afhankelijk. Het wordt als onrechtvaardig beleefd als door een kink in de kabel buiten de invloedsfeer van het verpleeghuis om, het risico voor het niet voldoen aan de voorwaarde geheel bij het verpleeghuis wordt gelegd terwijl wel de intensieve behandeling is geboden. Het blijkt dat zorgkantoren de regels verschillend toepassen en meer of minder ruimte bieden. Zorgkantoren die meer ruimte bieden noemen als argumenten: -

het is belangrijk om te experimenteren en te kijken hoe het transitietarief kan uitwerken;

-

de zorg aan de cliënt staat voorop en dat wat voor de cliënt van belang is;

-

niet willen dat de zorgaanbieder een negatieve financiële prikkel krijgt / het risico bij zorgaanbieder ligt, het zorgkantoor wil betalen wat wordt geleverd, dit moet wel zo dicht mogelijk bij de prestatie en voorwaarden liggen.

Nadrukkelijke voorwaarde is dat zorgaanbieders inzicht bieden in de aard en omvang van de behandeling die wordt geboden. Het aanleveren van de aanvullende informatie aan een zorgkantoor vraagt extra inspanning van de zorginstelling (tot meerdere A4tjes met vragen). Variaties in het transitietarief zoals in de proeftuinen naar voren komen: -

Afspraak voor één doelgroep, voor enkele doelgroepen of voor alle doelgroepen (in het merendeel van de proeftuinen: voor enkele doelgroepen).

-

Afspraak voor een bepaald percentage van de productie ZZP9a (gemiddeld / merendeel: 50%).

-

Verantwoording (op basis van de beleidsregel en eventueel aanvullende informatie op verzoek van zorgkantoor) en afrekening van het transitietarief per cliënt die intensieve behandeling heeft ontvangen.

-

Verantwoording (op basis van de beleidsregel en eventueel aanvullende informatie op verzoek van zorgkantoor) en afrekening van het transitietarief op basis van gemiddelden (gemiddelde behandeltijd, gemiddelde ligduur).

-

De periode dat de cliënt intensieve behandeling heeft ontvangen, wordt vergoed, met een maximum van de ligduur conform de beleidsregels.

-

Bij groepsbehandeling mag de volledige tijd per cliënt worden geteld voor de declaratie.


31

-

Er kan direct bij opname van de cliënt gestart worden met de intensieve behandeling of de cliënt kan instromen een aantal weken na opname in het verpleeghuis (en eerst verder herstellen alvorens te starten met de intensieve revalidatie).

-

Er is geen specifiek percentage afgesproken voor transitietarief; wie men kan includeren, mag men includeren, met inachtneming van de voorwaarden in de beleidsregels.

-

Voor cliënten die stoppen met de intensieve behandeling, ongeacht de reden, wordt voor de periode van behandeling het transitietarief vergoed.

-

Na afloop van de in de beleidsregel gestelde termijn, vervalt ZZP9 naar ZZP1.

In een enkele situatie wordt aanvullend op het transitietarief ook een deel van de additionele kosten vergoed (bijvoorbeeld in verpleging en verzorging door intensievere en tijdrovender zorg, groter aantal opnames en uitplaatsingen, registratie, projectmanagement etc.), onder de voorwaarde dat ook de andere ketenpartners (het verpleeghuis en het ziekenhuis) een gelijk deel betalen. Waar vallen kosten en baten? In enkele proeftuinen komt de vraag naar voren hoe kosten en baten vallen door de veranderingen in het zorgtraject. Het ziekenhuis ontvangt een DBC-vergoeding; het verpleeghuis een ZZP-vergoeding. In de zorg vindt een verschuiving plaats van het ziekenhuis naar het verpleeghuis; de cliënt gaat sneller en dus vaak nog minder hersteld dan vroeger, naar het verpleeghuis, waar de zorgintensiteit dan toeneemt. Bij eventuele complicaties die in plaats van in het ziekenhuis bij versnelde doorstroom optreden in het verpleeghuis, vallen de kosten dan in het verpleeghuis.

9.2

Medewerkers

Kwaliteit en kwantiteit van medewerkers is cruciaal. Belangrijke randvoorwaarden zijn daarom: -

Voldoende formatie: in een aantal proeftuinen is een knelpunt om voldoende deskundige mensen aan te trekken, met name het aantrekken van specialisten ouderengeneeskunde is in een aantal gebieden een probleem, terwijl zij juist een belangrijke rol vervullen in de proeftuin. In diverse proeftuinen wordt gewerkt met uitbreiding op basis nul-urencontracten van huidige medewerkers, om flexibel te kunnen inspelen op de situatie.

-

Voldoende deskundigheid: met name het therapeutisch klimaat en de cultuur- en gedragsverandering die dit vergt, vergt andere competenties van medewerkers. Hiervoor worden opleidingsplannen opgesteld in een aantal proeftuinen. Naast deze bijscholing zijn ook meer medewerkers van niveau 4 nodig. De nieuwe aanpak (therapeutisch klimaat, eigen regie van de cliënt) vergt bepaalde competenties, alsook de verandering in doelgroep (mensen komen eerder vanuit het ziekenhuis naar het verpleeghuis, zijn zieker en er zijn vaker verpleegtechnische handelingen nodig).


32

9.3

DBC-registratie

De intensieve behandeling moet worden geregistreerd, ihkv de DBC-ontwikkeling, en tbv de verantwoording aan het zorgkantoor. De registratie geeft stuurinformatie en inzicht in de aard en omvang van de behandeling die wordt geboden. De registratie biedt veel inzicht, dat motiveert sterk, noemen enkele proeftuinen. Door de informatie daadwerkelijk te gebruiken in het MDO en voor de capaciteitplanning, stimuleert het behandelaren en geeft het inzicht in wat daadwerkelijk wordt geboden. Ook wordt genoemd dat behandelaren wel gemotiveerd zijn voor registreren, omdat men het aanbod van ZZP9 karig vindt, en intensieve behandeling meer vindt aansluiten bij wat goede revalidatiezorg is. Het registreren vergt echter wel wat van de betrokken medewerkers. In een aantal proeftuinen wordt met een gebruiksvriendelijk systeem gewerkt, bijvoorbeeld onderdeel van het ECD, en dan wordt de registratie niet als erg belastend ervaren. In diverse proeftuinen wordt de registratie wel als belastend ervaren, en is soms zelfs extra administratief personeel aangesteld om handmatige registraties te verwerken, totdat het digitale systeem goed werkt. In enkele proeftuinen is de bedoeling te gaan werken met een behandelaar-agenda, die dan tevens kan worden benut voor de registratie. Het kost echter tijd om deze vernieuwingen voor elkaar te krijgen. Een vraag is of alles wat relevant is in de revalidatiezorg wel wordt geregistreerd; bijvoorbeeld het therapeutisch klimaat en de inzet van zorgmedewerkers daarin komt onvoldoende in de registratie terug volgens een aantal proeftuinen, en „alle tussendoor dingen‟. Er is een grote bezorgdheid dat de huidige registratie als „waarheid‟ en als basis voor de toekomstige producten en tarieven wordt gebruikt, terwijl in veel proeftuinen nu nog niet volop wordt gewerkt op basis van een innovatief aanbod, niet alles wordt geregistreerd wat wordt geboden (onder-registratie), en dat er appels en peren met elkaar worden vergeleken (cliënten met reguliere en intensieve behandeling). Cijfers kunnen vertroebelen doordat een cliënt soms kortdurend is opgenomen omdat men wordt doorgeplaatst naar het verpleeghuis van eerste keuze. Dat haalt de ligduur naar beneden.

9.4

ICT

Diverse proeftuinen maken gebruik van ICT om de vernieuwingen te faciliteren, zoals overdracht van zorggegevens, planning en registratie van behandeling bijvoorbeeld via een behandelaaragenda. Keuze en implementatie van deze ICT blijkt echter heel wat voeten in de aarde te hebben, zeker ook als het gaat om aansluiting van systemen van ziekenhuis en verpleeghuis. Dit vergt de nodige inzet van mensen en middelen. Waar de implementatie al wel gelukt is, bijvoorbeeld een ECD waarin op eenvoudige wijze de behandeling kan worden geregistreerd, is men enthousiast.


33

10 Succesfactoren Samenvattend komen als succesfactoren in de proeftuinen naar voren: 1)

Het „proeftuin-zijn‟ geeft „schwung‟ aan de ontwikkelingen en geeft richting. Het focust de ketenpartners op een doel: vernieuwing en verbetering in de geriatrische revalidatiezorg.

2)

Vertrouwen en gelijkwaardigheid is een belangrijke motor.

3)

Projectmatig: a)

Visie, doelen, plan van aanpak en voortgangsbewaking.

b)

Sterke projectleiders die de koers en voortgang bewaken, partijen betrokken houden.

c)

Een heldere projectstructuur, met commitment en betrokkenheid van de diverse geledingen. Betrokkenheid in de lijn én van professionals (met name specialist ouderengeneeskunde kan een cruciale rol spelen). Dicht aansluiten bij wat leeft op de afdeling en medewerkers goed betrekken. Het zet veel in beweging en dat geeft ook enthousiasme.

4)

Innovatiekracht: kunnen en willen investeren in vernieuwing en in samenwerking.

5)

Verbinding op de inhoud en op proces: a)

Door afstemming en samenwerking verbeterpunten in de zorg in de keten zien en aanpakken. In contact en in gesprek over het werk zien professionals uit verschillende organisaties waar de winstpunten zitten in de samenwerking.

b)

Elkaar leren kennen, kennis delen. Hierbij kan ook functionele afstemming belangrijk zijn: artsen spreken artsen, zorgmedewerkers spreken zorgmedewerkers, managers managers, paramedici – paramedici.

c) 6)

Afspraken over inhoud van zorg, planning en processen.

Zorginhoudelijk: a) b)

Sterkere focus op revalidatiedoelen en wat nodig is om die doelen te halen. Therapeutisch klimaat, met eigen verantwoordelijkheid voor de cliënt en dagelijkse activiteiten benutten als oefenmomenten. Daarbij gebruik maken van praktische zaken als oefenkaarten, het oefenen wordt zo geïntegreerd in de dagelijkse activiteiten.

c)

Nieuwe vormen van behandeling en meer interdisciplinair gaan werken, ook tussen paramedici en zorgmedewerkers.

7)

Logistiek: efficiëntere planning en processen, waardoor betere doorstroming, voorkoming van wachttijden, betere aansluiting van zorg.

8)

Een knip tussen de inhoudelijke ontwikkeling en het regelen van de randvoorwaarden. De inhoudelijke ontwikkeling ligt met name bij de professionals en de randvoorwaarden, die vanuit de inhoud worden benoemd, worden op management- en bestuursniveau opgepakt, waarbij inzichtelijk moet zijn wat en waarom iets nodig is.

9)

Eigen belang los durven laten ten gunste van een sterkere zorgketen voor de cliënt.

10) Cliënt centraal stellen geeft een waardevol gezamenlijk doel!


34

11 Risicopunten, belemmerende factoren, aandachtspunten Samenvattend komen als risicopunten, belemmerende factoren en aandachtspunten in de proeftuinen naar voren: 1)

De proeftuin en ontwikkeling van vernieuwing vergt de nodige inzet van menskracht en middelen.

2)

(Gebrek aan) vertrouwen en gelijkwaardigheid belemmert de voortgang.

3)

Context van de proeftuin / lokale omstandigheden die de ontwikkeling van vernieuwing beïnvloeden:

4)

a)

Wisselingen in personeel / mensen die tijdelijk uitvallen door diverse omstandigheden, levert vertraging op.

b)

Reorganisaties trekken aandacht en energie weg.

c)

Vertraging in vernieuwing in de digitalisering in de organisatie werkt door in de proeftuin.

d)

MRSA / norovirus waardoor een afdeling tijdelijk moet worden gesloten.

Inhoud en proces: a)

Het ziekenhuis wordt geprikkeld om snel door te plaatsen. Dat betekent dat er cliënten met intensieve zorgvraag in het verpleeghuis komen. Die (intensieve) zorg en behandeling kan men wel bieden, maar dat kan niet altijd binnen de tijd die als voorwaarde wordt gesteld in het transitietarief, terwijl wel de intensieve zorg nodig is. Daarnaast geldt dat intensieve behandeling voor een bredere groep passend zou zijn dan voor de groep die versneld kan uitstromen uit de revalidatie.

b) In geval van onvoldoende aanmelding van cliënten voor de proeftuin gaat men over tot plaatsen van andere cliënten (ook long stay). Dat is vervolgens belemmerend voor vervolg opnames in de proeftuin. Hoe omgaan met de capaciteit terwijl je verschillende therapeutische klimaten wilt hebben. c)

Doorplaatsing vanuit de revalidatieafdeling naar somatische vervolgzorg is soms problematisch door gebrek aan plaatsen. Daardoor blijven mensen langer dan nodig op de revalidatieafdeling en kunnen geen cliënten worden opgenomen voor de intensieve behandeling.

d)

Het doel „snel doorstromen‟ moet niet het enige motief zijn. Doel is de cliënt op een goede manier revalideren. Een nadeel van het huidige systeem is dat het triggert om snel tot ontslag te komen, maar daarna de cliënt in de kou laat staan (geen bekostiging van intensieve nazorg).

e)

De intensieve behandeling intramuraal zou moeten worden opgevolgd door intensieve dagbehandeling of nazorg. Het tarief is hiervoor niet toereikend, waardoor feitelijk de keten afbreekt.


35

f)

De indicatiestelling leidt in een aantal situaties tot vertraging of knelpunt (bijvoorbeeld bij prevalidatie, nazorg). De doorlooptijd van het CIZ (een aantal weken) is te lang voor de vernieuwingen in de revalidatiezorg.

g)

Sommige ziekenhuizen of medisch specialisten vinden het moeilijk te begrijpen dat er alleen extra budget is voor cliënten die sneller kunnen revalideren, terwijl het knelpunt met name gevoeld wordt bij cliënten die juist niet snel kunnen revalideren.

5)

h)

Cliënten weten van de mogelijkheid tot snelle intensieve revalidatie, maar er is geen plaats in de instelling die dit biedt: teleurstelling.

i)

Het gebruik van klinimetrie kan worden verbeterd: de informatie wordt nu niet altijd goed bij elkaar gebracht, informatie komt te laat beschikbaar, metingen worden overgedaan.

Randvoorwaarden: a)

Sneller doorstromen moet niet het enige motief zijn; geld en voorwaarden van het transitietarief moeten niet alleen leidend worden.

b)

Onduidelijkheid mbt transitietarief, waardoor met voorzichtigheid de intensieve behandeling is gestart in verband met het financiële risico voor het verpleeghuis.

c)

De knip tussen intensief en regulier traject en bijhorende bekostiging, biedt te weinig differentiatiemogelijkheid en is kunstmatig. Hierin zou meer differentiatiemogelijkheid moeten zijn.

d)

De innovatie vergt een investering, bijv. voor opleiding, en materialen en middelen om te revalideren, die niet uit het transitietarief betaald kan worden.

e)

Capaciteit / formatie (bij uitbreiding formatie tbv intensivering behandeling) is niet altijd zo snel beschikbaar.

f)

De normen voor de behandeltijden (Verenso behandelkaders) zijn niet haalbaar met de huidige tarieven.


36

12 Aanbeveling aan de stuurgroep De procesbegeleiders constateren dat er veel in gang is gezet in de proeftuinen. In de ontwikkelingen lopen de proeftuinen tegen diverse zaken aan, waarvoor men oplossingen probeert te vinden. Bij de diverse thema‟s in deze rapportage zijn daarvan voorbeelden gegeven. Er zijn ook knelpunten die niet of niet alleen door de partijen in de proeftuinen kunnen worden opgelost, maar die op landelijk niveau actie vergen. Ook deze punten zijn door het hele rapport heen genoemd, maar zetten we hier nog eens op een rij. Voor de toelichting wordt naar de betreffende paragrafen verwezen. Om de vernieuwingen in de proeftuinen verder te faciliteren doen de procesbegeleiders de aanbeveling aan de stuurgroep om op landelijk niveau actie te ondernemen op de volgende in de proeftuinen ervaren knelpunten: 1.

Voorwaarden transitietarief: de voorwaarden mbt behandeltijd en behandelduur worden ervaren als rigide als ze cliëntgebonden gelden. (zie par. 5.1 en 9.1)

2.

Toepassing van het transitietarief: in de proeftuinen worden de beleidsregels mbt het transitietarief op uiteenlopende wijzen toegepast. Zorgaanbieders ervaren hierin ongelijkheid en onrechtvaardigheid. Het innovatieve proces wordt mede beïnvloed door de mate van speelruimte in de toepassing van het transitietarief. (zie par. 9.1)

3.

Normtijden behandeling: de behandelkaders van Verenso gaan uit van bepaalde normtijden. Diverse proeftuinen willen hun zorgpaden baseren op deze behandelkaders, maar ervaren dat deze normtijden niet passen binnen de budgetten van de transitietarieven waardoor men deze normen niet kan volgen. (5.1)

4.

Kosten proeftuin: de proeftuin brengt allerlei kosten mee die niet gedekt worden door het transitietarief (bijv. kosten als gevolg van versnelde doorstroming, opleiding medewerkers, registratie, inzet van mensen en middelen voor ontwikkeling en implementatie van de vernieuwingen). (9.1)

5.

Bekostiging intensieve dagbehandeling: intensieve intramurale revalidatie zou moeten kunnen worden doorgezet in de vorm van intensieve dagbehandeling. Dit is met het huidige tarief echter niet mogelijk. (hfdst 6)

6.

Indicatiestelling voor voor- en natraject( bijvoorbeeld prevalidatie en dagbehandeling): de doorlooptijd van de indicatiestelling belemmert een vloeiende overgang en directe aansluiting van zorg in de keten. (4.1, hfdst. 6)

7.

Klinimetrie: overal wordt – meer of minder – gewerkt met klinimetrie. Op landelijk niveau zou onderzocht kunnen worden, bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van een triageinstrument, hoe de informatie vanuit de klinimetrie beter kan worden afgestemd. (4.3)

8.

Registratie: Er is in de proeftuinen een grote bezorgdheid dat de huidige registratie (DBC en SINGER) als „waarheid‟ en als basis voor de toekomstige producten en tarieven wordt gebruikt, terwijl in veel proeftuinen nu nog niet volop wordt gewerkt op basis van een innovatief aanbod, niet alles wordt geregistreerd wat wordt geboden (onder-registratie), en dat er appels en peren met elkaar worden vergeleken (cliënten met reguliere en intensieve behandeling). Ook komt het therapeutisch klimaat, een belangrijke vernieuwing in de revalidatiezorg, met de coachende rol van behandelaren naar zorgmedewerkers en de in-


37

zet van zorgmedewerkers in het therapeutisch klimaat onvoldoende in de registratie terug volgens een aantal proeftuinen. (9.3) 9.

De uitstroom naar de thuissituatie is mede afhankelijk van voorzieningen in de thuissituatie en die door de gemeente (Wmo) verstrekt moeten worden. Wachttijden voor aanpassing belemmeren de doorstroom. De doorlooptijd, die kan oplopen tot 10 weken voor WMO aanpassingen, zou korter moeten worden. (hfdst 6)

10. Een efficiënt bedrijfsproces in het verpleeghuis vraagt een maximale bedbezetting, terwijl het snelle revalidatietraject meer flexibiliteit vraagt. Bedden kunnen niet vrijgehouden worden voor de snelle revalidant, maar worden geblokkeerd door langdurige opnames. Een oplossing is meer flexibiliteit mbt het aantal revalidatiebedden in de verpleeghuizen. (5.1)

13 Tot slot Het gaat in de proeftuinen zoals in het echte tuin-leven: er is veel gezaaid, er komt van alles op, er zijn vroege bloeiers, er zijn veelbelovende knoppen die al meer of minder hun kleuren laten zien, andere hebben nog wat extra tijd nodig om tot bloei te komen. De 17 proeftuinen vormen een veelkleurig palet van vernieuwingen in de revalidatiezorg. Deze rapportage heeft beoogd een „tussenstand‟ te geven van hun ontwikkeling tot nu toe, hun enthousiasme, hun harde werken, hun successen, aandachtspunten en leerervaringen. Wordt vervolgd!


38

Bijlage 1: Overzicht proeftuinen naar (aantal) doelgroepen

Proeftuin

CVA

El orth

Fract

Amput

Overig

Aantal

Opmerking

1

Terborg

X

X

X

X

X

5

2

Drachten

X

X

X

X

X

5

3

Gorkum

X

X

X

X

4

Veenendaal

X

X

X

3

5

Naarden

X

X

X

3

6

Rotterdam

X

X

X

3

7

Amsterdam

X

X

X

3

8

Kempen

X

X

9

Zaanstreek

10

Arnhem

11

Leeuwarden

12

Leiden

X

X*

2

* Schakelunit

13

Roosendaal

X

X*

2

* Parkinson

14

Apeldoorn

X**

2

* Prerevalidatie/**CliniCare

15

Tilburg

16

Heerenveen

17

Nijmegen

X

Aantal

13

X

4

X

3

X*

3

* COPD * El.orth. en fractuur: najaar

X

X

X*

X*

3

X

X

2

X* X

1 X

1

Prerevalidatie

1 13

10

3


7

39

Bijlage 2: Schema ketenzorg GRZ met doelen proeftuinen

1. Voorbereidende fase

2. Acute / operatiefase

3. Revalidatiefase

4. Behandeling, zorg en ondersteuning thuis

1a Diagnose en onderzoek 1b Voorbereiding / prevalidatie

2a Opname 2b Behandeling en zorg 2c Voorbereiding op revalidatie (oa triage)

3a Opname / intake 3b Behandeling en zorg: observatie en onderzoek; behandelplan opstellen; behandeling en zorgactiviteiten; MDO; 3c Ontslagvoorbereiding 3d Ontslag

4a Behandeling - poliklinisch - dagbehandeling - 1e lijn 4b Zorg: verpleging en verzorging thuis 4c Wmo: evt. woningaanpassing etc. 4d Afsluiting

Doelen proeftuinen: Elect. orthopedie: - verbeteren positie van kwetsbare ouderen voor geplande operatie - verminderde postoperatieve complicaties - verbetering screening in voortraject

Doelen proeftuinen:

Doelen proeftuinen: - verkorting ligduur verpleeghuis - verbeteren kwaliteit van zorg - intensivering behandeling - rol cliënt in revalidatietraject - rol professionals verbeteren - rol mantelzorgers versterken - toetsen fin. haalbaarheid van zorg - effectieve en efficiënte revalidatiezorg - meer inzicht in doelgroep overig - verminderen verkeerde bedden, overig - tevreden cliënten en medewerkers

- verkorting ligduur ziekenhuis - juiste plaats en behandeling -triage

Doelen proeftuinen: - verbeteren overgang terug naar huis - intensivering behandeling / flexibilisering / alternatieve vormen - tevreden cliënten en medewerkers

Transmurale begeleiding Doelen proeftuin: - verbeteren kwaliteit van zorg / afgestemde zorg Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie

40

Tussenmeting Procesmonitor Proeftuinen Geriatrische Revalidatie voorjaar 2011

Recommend Documents