Onverklaard maakt onbemind. Het werken met onverklaarde lichamelijke klachten in de groep 1

Onverklaard maakt onbemind. Het werken met onverklaarde lichamelijke klachten in de groep1 Chaja Kaufmann*

Samenvatting In dit artikel zal worden ingegaan op het werken met psychosomatische cliënten vanuit een hechtingsperspectief. Wanneer men het ontstaan van onverklaarde lichamelijke klachten (olk) probeert te begrijpen vanuit de hechtingstheorieën en een verstoord mentalisatieproces dan zal het nodig zijn de behandeling op specifieke wijze in te richten. Zowel een cliëntgerichte individuele benadering als het werken in groepen en het werken met zowel een verbaal als non-verbaal aanbod kan de lichaamsmentalisatie bevorderen. Aan de hand van casuïstiek zal dit worden verduidelijkt. Trefwoorden: onverklaarde lichamelijke klachten, psychosomatiek, hechting, groepspsychotherapie, lichaamsmentalisatie.

Inleiding Op de vraag wat psychosomatische klachten zijn kent iedereen wel de uitspraken: –– Het zit tussen uw oren –– Wij kunnen niks meer voor u doen –– Iedereen heeft wel eens wat –– U bent te moeilijk voor ons –– U moet er maar mee leren leven –– U wilt niet geholpen worden Dit zijn typische reacties van artsen op cliënten met onverklaarde lichamelijke klachten. We kunnen dan denken aan: chronische vermoeidheid (fybromyalgie, ME), chronische pijnklachten, whiplashklachten, alexithymie en conversiestoornissen (zie DSM-IV-TR, 2005).

*

Chaja Kaufmann is psychotherapeute en lichaamsgericht therapeute. Zij werkt als chef de clinique/ beleidspsychotherapeut voor COLK (Centrum voor Onverklaarde Lichamelijke Klachten) te Gorinchem, onderdeel van Yulius. Zij heeft een eigen praktijk, is supervisor en leertherapeut van de VCgP, groepspsychotherapeut en systeemtherapeut.

Voor de behandeling van deze groep mensen is in het COLK (Centrum voor Onverklaarde Lichamelijke Klachten) onderdeel van Yulius (vroeger RMPI-De Grote Rivieren) een manier van werken ontwikkeld waarin de rol van hechting, mentaliseren, registreren en leren begrijpen van klachten een centrale plaats inneemt. In deze bijdrage licht ik het verband tussen hechtingsstoornissen en het ontstaan van onverklaarde lichamelijke klachten toe en ga ik in op de datgene wat specifiek is aan de behandeling van deze cliëntengroep. Hierbij laat ik zien dat de elementaire waarden van de cliëntgerichte psychotherapie een schat aan mogelijkheden bieden in de behandeling van psychosomatische cliënten. Ten slotte illustreer ik deze werkwijze aan de hand van een casus.

39 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/1

Om de klachten van onze cliënten te begrijpen gaan wij terug naar de vroege kindertijd. Wij weten ondertussen dat hechting een basale rol speelt in het ontwikkelen van een eigen ‘lichaamsbesef’. Zoals de eerste verzorgers met de baby omgaan, zo zal deze een inprint aanleggen waarop het naar zichzelf en de wereld gaat kijken. Bij onverklaarde lichamelijke klachten (olk) zien wij vaak een verstoorde ontwikkeling. Een helder overzicht vinden wij bij Holmes (2001), die de basisdomeinen van hechting beschrijft: a. secure base: Holmes beschrijft heel overzichtelijk de ingrediënten die meewerken om een secure base, een basisveiligheid op te bouwen. Daarin spelen de ouders/ verzorgers een essentiële rol, en dan vooral de basisveiligheid die de ouders zelf hebben. Ouders kunnen hun kind een veilige basis willen bieden maar toch voor een onveilige hechting zorgen. Voor basisveiligheid bij het kind is nodig dat ouders reageren met gevoeligheid, consistentie en vertrouwen, protest kunnen absorberen en wat hij noemt mind-mindedness bezitten: het vermogen om het ontdane kind te zien als een autonoom wezen met eigen gevoelens en projecties. Daarbij is warmte, ontspanning, nabijheid, knuffelen, een lekker gevulde buik, een rustige ademhaling en hartslag – en dat allemaal begeleid met het gevoel dat ‘alles wel goed zal komen’ en ‘onder controle is’ – essentieel. b. exploration and enjoyment: alleen als een kind veilig gehecht is zal het ondernemend gaan spelen en op onderzoek uit gaan, being alone in the presence of somebody else (Winnicot, 1965). c. protest and anger: bij de veilige hechting hoort ook het besef van boos mogen zijn zonder bestraft en in de steek gelaten te worden. d. loss: als je iets ‘hebt’ kan je het ook kwijtraken. Het gemis beleef je alleen als je het vermogen hebt je aan iemand te hechten. e. internal working models: ieder heeft zijn eigen innerlijk model van functioneren naast dat men te maken heeft met het innerlijk model van de ander. f. reflexive function and narrative competence: het vermogen om coherent over jezelf te vertellen, de dialoog aan te gaan met de ander over jezelf.

Onverklaard maakt onbemind

Hechting

Chaja Kaufmann Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/1

40

Hechting en ontwikkeling van het mentaliserend vermogen In het eerste levensjaar ontwikkelt een kind het mentaliserend vermogen: het vermogen om eigen en andermans signalen op te merken, er gevoelig voor te zijn en ze te kunnen verbinden met eigen belevingen. Het kunnen mentaliseren is het resultaat van een ontwikkelingsproces waarbij het kind een veilige hechting heeft met de verzorgers/ouders. Gebeurt dit onvoldoende en is dit ontwikkelingsproces gestremd, dan komt het niet tot een rijpe mentalisatiefunctie. De ontwikkelingstaak bestaat er voor het kind uit een integratie te maken van verschillende en soms tegengestelde signalen. Dit leert het kind door spel en de reactie van ouders/siblings. Bij onze olk-cliënten blijkt dat het lichaamsbesef verstoord is. Zij hebben als kind onvoldoende geleerd hun lichaamssignalen te gebruiken. Dit kan gebeurd zijn door onvermogen van ouders om het kind te koesteren. Maar het kan ook door verwaarlozing en misbruik komen dat het kind al vroeg leert de eigen lichaamssignalen onbewust uit te schakelen. Cliënten ontwikkelen dan een onvermogen tot lichaamsmentalisatie: het vermogen om eigen en andermans lichaamssignalen waar te nemen, er ontvankelijk voor te zijn en verbinding te ervaren met onderliggende mentale toestanden (Spaans, Veselka, Luyten & Bühring, 2009). Hier kom ik later nog op terug. Trauma In de hechtingstheorieën gaat men ervan uit dat ouders hun macht gebruiken om hun kinderen te beschermen. Helaas kan deze ‘macht’ ook worden misbruikt als ouders deze aanwenden om zichzelf beter te voelen. Bij misbruik kan men denken aan seksueel misbruik, verwaarlozing, fysieke en emotionele mishandeling. Volgens Klein (1986) zijn ouders niet alleen het object van de eerste liefde maar ook van de eerste haatervaringen. Ervaringen van uitstel van behoeftebevrediging en frustratie wekken agressieve gevoelens op. Normaliter leren kinderen met deze teleurstellingen om te gaan met de hulp van hun ouders. Bij fysiek misbruik is dit proces echter geperverteerd: in plaats van de haat te bufferen en te absorberen gaat de ouder over tot vergelding, door het kind te gebruiken als opvang voor zíjn pijn en ontberingen (Holmes, 2001). Seksueel misbruik, emotionele en fysieke verwaarlozing zijn belangrijke oorzaken van onveilige, ambivalente hechting. Er ontstaat een basale angst die een veilige hechting met de opvoeder/ouder in de weg staat, waardoor het vermogen tot intimiteit en autonomie zich onvoldoende ontwikkelt. Bij een veilige hechting hoort ook de ontwikkeling van protest, bijvoorbeeld het kind dat van zich laat horen als het alleen wordt gelaten door de verzorger. Het vraagt op deze manier om hulp en geruststelling. Onveilig gehechte kinderen zullen minder van zich laten horen of zijn juist slecht te stoppen in hun woede. Het is veilig als de verzorger in staat is om protest te verdragen en te accepteren zonder het kind af te wijzen. Door

Figuur 1 Impact van hechtingstrauma’s op de ontwikkeling

Veilige hechting

Hechtingstrauma

Optimale arousal

Hyperarousal

Mentaliserend vermogen

Gebrekking mentaliserend vermogen

Uit: lezing Holmes, 2008.



veiligheid te hebben ervaren, leren kinderen zich later staande te houden en zich – indien nodig – te verdedigen. Bij misbruikte kinderen ziet men vaak dat adequate agressie achterwege blijft: zij verwachten immers niet dat er hulp komt als zij van zich laten horen. Sterker nog: zij hebben de ervaring dat hun protest vaak niet geloofd, afgewezen of bestraft is. Bij cliënten met onverklaarbare lichamelijke klachten zien wij verschillende gevolgen die ontstaan kunnen zijn door onveilige hechting terug. Er was onvoldoende geruststelling en het gevoel dat ouders het ‘onder controle’ hadden ontbrak. Er was onvoldoende aandacht voor de wereld van het kind. De broodnodige ‘vertaling’ die het kind nodig heeft om de ‘grote mensenwereld’ te begrijpen werd niet gemaakt. Door het tekort aan emotionele aandacht bouwen deze cliënten van jongs af aan al een tekort op waarin zij soms verbazingwekkend lang een soort van balans kunnen houden. Immers, ze leren zich al vroeg sterk te maken en staande te houden. Vaak wordt deze balans verstoord door een herhaalde traumatische gebeurtenis, een ongeluk of overlijden van een dierbare, waardoor het lichaam alle tekortkomingen ‘ineens’ lijkt te voelen en op ‘eigenwijze’ reageert. De verstoring van balans zien wij ook in het autonome zenuwstelsel terug. Er ontstaat een disbalans van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel. Bij kinderen die onvoldoende gerustgesteld zijn maakt de sympathicus ‘overuren’. De werking van de parasympathicus die het lijf juist ondersteunt in rust (spijsvertering, vertraging hartslag) werkt onvoldoende. Deze kinderen beginnen als het ware met een tekort waardoor zij onvoldoende leren hun eigen lichaam te kalmeren in tijden van spanning. Dit zorgt voor een voortdurende staat van paraatheid. In figuur 1 zien wij de onveilige hechting en de gevolgen voor het mentaliserend vermogen en de arousal.

Groepspsychotherapie bij cliënten met onverklaarde lichamelijke klachten

Chaja Kaufmann

Vaak wordt gezegd dat psychosomatische cliënten eerder regrediëren in plaats van beter worden als zij met lotgenoten in een groep zijn. Mijn ervaring is dat juist deze groep cliënten veel profijt heeft van deelname aan een groep. Veel cliënten voelen zich niet gezien en gehoord en zijn bang zich te openen. Zij zijn vaak teleurgesteld in de ander, hebben aan sociale contacten ingeboet en hebben de hoop opgegeven begrepen te worden. Dit maakt dat het aanbieden van een behandelgroep in eerste instantie tot veel weerstand kan leiden, maar de winst is des te groter als het de cliënt lukt zich in de groep wel open te stellen en respons van medegroepsleden te krijgen. Het motiveren van de cliënt tijdens de intakefase is belangrijk en het blijft steeds de vraag of de cliënt zich zal willen storten in het avontuur van een groepstherapie. Mijn ervaringen daarin zijn overwegend positief.

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/1

42

Houding van de therapeut In onze inzichtgevende groep kiezen wij voor wat Tom Berk noemt een ‘oppervlakte houding’ (Berk, 2003). De therapeut opent in principe niet, maar wacht af wat het thema van de groep zal worden. Duurt de opening echter te lang dan zal de therapeut ingrijpen en met een vraag komen als: ‘ik merk dat het kennelijk lastig is om te beginnen, maar ik zie jullie wel nadenken. Wil iemand hardop denken?’, of ‘hoe is het voor jullie als het zo lang stil is?’ Soms worden er ook mededelingen gedaan in het begin over afwezigheid van een therapeut of over huishoudelijke dingen die de groep aangaan. Ook wil één van de therapeuten soms terugkomen op de vorige week, op een thema of op een groepslid dat in turbulentie is vertrokken of iets heeft meegemaakt. De keuze om niet te lange stiltes te laten vallen heeft te maken met de snel oplopende angst van groepsleden. Er ontstaat snel een druk om te moeten presteren, te moeten praten maar vooral te ‘moeten’. In alle tot nu toe beginnende groepen heb ik deze weerstand meegemaakt. Alleen door het te ervaren leren groepsleden dat men tijd mag nemen en erover na mag denken of men iets in wil brengen of niet. Groepsleden stellen zich in het begin zeer afhankelijk van de therapeut(en) op en voeren het gesprek het liefst maar met één van de twee therapeuten. Hulp van groepsgenoten verwacht men niet en diskwalificeert men ook gemakkelijk, ‘de therapeuten hebben ervoor geleerd, dus weten het beter’. Hoewel olk-cliënten hierin waarschijnlijk niet verschillen van bijvoorbeeld cliënten met persoonlijkheidsstoornissen, lijken olkcliënten hardnekkiger, afhankelijker en meer timide. Groepsfenomenen De groepsleden zullen de therapeut proberen te verleiden om individueel in gesprek te gaan in de groep en te worden uitgenodigd iets te vertellen. Men wil liever een thema aangereikt krijgen dan zelf te moeten nadenken in hoeverre eigen belevenissen een plek in de groep zouden kunnen krijgen. Elk groepslid heeft



voorafgaand aan de behandeling een behandelcontract gemaakt met één van de twee groepstherapeuten. Toch lijkt de vertaling van behandeldoelen naar concrete gespreksonderwerpen in de groep een niet voor de hand liggende stap. Vaak hoor ik cliënten zeggen dat ze niet weten wat ze zouden moeten vertellen. Maar ze zien ook niet hoe vertellen, het verwoorden van hun ervaringen en gevoelens, invloed kan hebben op hun jarenlange klachten. Als therapeuten proberen wij in het begin vaak psycho-educatief uitleg te geven en geven wij zelf het voorbeeld. Als wij bijvoorbeeld zien dat een cliënt meer spanning in het lichaam vastzet zullen wij dit benoemen. ‘Mij valt op dat je steeds meer je schouders optrekt terwijl je vertelt over je werk. Is je dat ook opgevallen?’ of ‘ik zie dat je meer achteruit bent gaan schuiven, heb je dit ook gemerkt?’ maar ook ‘kan je je voeten nu even op de grond zetten en rustig doorademen? Ik zie dat je ademhaling helemaal omhoog schiet.’ Vaak noemen wij dit ‘ondertitels geven’ aan fysieke uitingen van cliënten die zij zelf niet gevoelsmatig kunnen inkleuren. In wezen spiegelen wij de lichamelijke uitingsvorm (Rogers, 1977) en trachten wij een koppeling te maken met de gevoelsbeleving die vermeden wordt of soms ook onbekend is. Voorbeeld: mevrouw die tranen in haar ogen krijgt en zegt dat de ogen zo branden. Als ik eraan toevoeg dat zij misschien verdrietig is, dan zie ik bij mevrouw een opluchtende verbazing. Zou dat zo kunnen zijn? Hierbij verwijs ik naar wat ik eerder beschreef over trauma en het afsplitsen van de lichamelijke gevoelens: cliënten zijn zich maar heel weinig bewust van hun onvermogen. Gezien het feit dat deze cliënten vaak alexithyme trekken hebben of juist hypergevoelig zijn, heeft het benoemen, spiegelen of interpreteren van situaties en het er betekenis aan geven een extra dimensie. Een groepsdynamische interpretatie zal pas in verloop van de tijd aan de orde komen. Psycho-educatie speelt ook op dit terrein een grote rol. Men moet ervan uitgaan dat deze mensen nauwelijks andere mensen kennen die zich in een soortgelijke situatie bevinden: aan de buitenkant ziet men vaak geen sporen van ziekte. Toch zijn deze cliënten meestal al afgekeurd en lijden zij enorm onder hun klachten die hen vaak al jarenlang belemmeren. Voorbeeld: een vrouw die vijftien (!) jaar op bed heeft gelegen in verband met vermoeidheidsklachten en vele jaren al niet meer deelneemt aan het sociale leven. Zij legt een enorme gedrevenheid aan de dag. Hoewel zij ook vóór die vijftien jaar gedreven was, lijkt nu ook nog een inhaalslag gemaakt te moeten worden, de verloren tijd moet worden ingehaald. Rustig achterover zitten in een groep en reflecteren is dan een bijna te grote uitdaging. Andere ‘verzetshaarden’ tegen interpretaties van het groepsgebeuren liggen in het ‘goed willen houden’ in de groep. Conflicten worden liever ontweken, groepen zijn vaak bijzonder harmonisch. Agressievere uitingen worden liever vermeden. Men zal erop toezien dat niemand uitgestoten wordt. Men ziet het liefst de therapeut aan het werk en houdt zich liever op de vlakte. Dit soort gedrag wordt vooral gevoed door teleurstelling: men heeft al zo vaak getracht gehoor te vinden en vertrouwt

Chaja Kaufmann

niet (meer) op het eigen vermogen tot communicatie. Maar ook de achtergrond van verwaarlozing zorgt voor ‘let niet op mij’- gedrag, met als gevolg herhaalde verwaarlozing. Opvallend is ook het uitblijven van een reactie van de groep op de afwezigheid van een therapeut bij ziekte of tijdens een vakantie. Men zal dit meestal niet benoemen en gaat ervan uit dat dit een gegeven is, men moet het maar doen met het tekort. Hoe vaak heb ik me er niet op betrapt om na de sessie verbaasd te denken dat de afwezigheid van mijn cotherapeut niet ter sprake is geweest. Ditzelfde fenomeen speelt ook bij afwezigheid van groepsleden. Het vergt een actieve houding van de therapeut(-en) om de groep dan een spiegel voor te houden en hen op hun gedrag te bevragen. Maar ook dit begrijpen we beter na de uitleg van het ‘niet aanleren van adequate agressie’ bij een onveilige hechting: groepsleden hebben onvoldoende gereedschap om elkaar op ongewenst gedrag aan te spreken. Ze zijn bang om niet gehoord maar vooral om uit de groep gestoten te worden. Eindelijk is er herkenning en erkenning en zal je dit dan op het spel zetten?


44

Therapeutische factoren in groepspsychotherapie Processen in een groepstherapie kunnen helend zijn als aan een aantal factoren wordt voldaan: –– de therapiegroep is cohesief en heeft een goed groepsklimaat –– groepsleden voelen zich thuis in een groep –– groepsleden kunnen nieuwe ervaringen opdoen (corrective emotional experience) –– groepsleden kunnen oefenen met nieuw gedrag –– de sfeer laat toe dat groepsleden kunnen reflecteren over wat zich in hen en in de groep afspeelt (citaat Berk, 2003, p. 21) In het overzicht van Colijn, Hoencamp, Snijders, Van der Spek, & Duivenvoorden (1991) worden de werkzame factoren in psychotherapie en dan specifiek in groepspsychotherapie genoemd. In groepen met olk-cliënten lijkt de meest werkzame factor de herkenning te zijn. Bij vragen aan cliënten (eigen onderzoek, dvd, 2009) heeft bijna iedereen genoemd dat de cohesie in de groep groot was en deze gekoppeld was aan het accepteren van elkaars klachten. Juist om herkenning en erkenning te krijgen is een groepssetting bij deze cliënten bijzonder waardevol. Vaak vertellen ze dat ze zich nog nooit zo gezien hebben gevoeld. De neiging om belangrijke thema’s liever bij ‘de koffie en zonder therapeuten’ te bespreken is groot. Hoewel de groepsregels voorschrijven dat er geen contact buiten de groep om is, willen groepen regelmatig de grenzen opzoeken. Het is dan ook zaak om – naast de regels te blijven hanteren – te proberen dit gedrag te bespreken en te begrijpen. Een te duidelijk verbod zal de groep weer sprongen achteruit helpen en het delen in de groep beletten. Ook hier wordt veel geduld gevraagd van de therapeuten. Wanneer we kijken naar de functionele rollen (Berk, 2003) in deze groepen vinden wij opnieuw een verrassende verdeling. In de meeste groepen vinden wij

Figuur 2 Werkzame factoren in groepspsychotherapie

Hoop Informatie/advies Catharsis

Werkzame factoren in alle vormen van groepspsychotherapie

Werkzame factoren voor specifieke groepen en specifieke groepsleden

Universaliteit Altruïsme Cohesie/acceptatie Leren van elkaar zelfonthulling

Zelfinzicht Herbeleven van vroegere gezinssituatie Existentiële factoren Nabootsing

Uit: Colijn e.a., 1991.

een verdeling tussen functionele rollen zoals de ‘taakgerichte leider’, de ‘emotionele leider’, de ‘zondebok’ . In olk-groepen is er een opmerkelijk hoge graad aan ‘emotionele leiders’. Daarmee bedoelen wij leiders die helpen spanningen te nivelleren door steun aan te bieden en die een goed gevoel hebben voor processen die zich in de groep afspelen. Aangezien olk-cliënten vaak hypergevoelig zijn voor spanningen, zullen ze hun best doen om deze te voorkomen of – als ze optreden – snel de ander te hulp te schieten. Hiermee wordt voorkomen dat een ander groepslid te veel van slag raakt waardoor ze zelf van slag kunnen raken. Dit heeft tot gevolg dat confrontaties en verborgen agressie vaak te snel toegedekt worden. Als cliënten beginnen te vertellen zien we opnieuw een opmerkelijk verschijnsel: de overige groepsleden vallen stil, kijken naar de therapeut, wachten af en wensen ‘niets te voelen’. Óf er is een zee van herkenning. Zonder dat men de verteller helpt te verdiepen, ‘weet’ men meteen hoe het zit en heeft men er meestal óók last van! Dit kan te maken hebben met de verwaarloosde achtergrond: al is er maar een fractie van herkenning, is men al blij. Het komt bij hen niet op om de tijd te nemen om wat er wordt verteld verder te verfijnen en te differentiëren of dit lijkt hen zelfs verspilde tijd. Het niet reageren op hetgeen een van de groepsleden naar voren brengt kan verband houden met de vaak aanwezige alexithymie, waarbij invoelen nauwelijks mogelijk is. Een andere verklaring hiervoor is het ontbreken van een mentaliserend


Werkzame mechanismen in alle vormen van psychotherapie (gemeenschappelijke of non specifieke factoren):


Therapeutische factoren in de groepspsychotherapie

Chaja Kaufmann

vermogen en dan voornamelijk de lichaamsmentalisatie, dus hun onvermogen om eigen en in dit geval andermans lichaamssignalen waar te nemen, er ontvankelijk voor te zijn en verbinding te ervaren met eigen onderliggende mentale toestanden (Spaans e.a., 2009). Vanuit een experiëntieel gezichtspunt zou er nog een verklaring kunnen zijn: beleven wordt hier gezien als een lichamelijk verankerd proces (Depestele, 1986). De interactie tussen eigen lichaam en de ervaring die men in de groep opdoet leidt tot een ‘lichamelijk, gevoelde betekenis’ (Lietaer, Vanaerschot, Snijders & Takens, 2008). Om deze betekenis te expliciteren heeft men symbolen nodig (hierbij kan men denken aan: bewegingen, dans, spel, tekeningen, beelden, woorden, zie voorbeeld verderop). Het lichaam voorvoelt wat nog niet benoemd kan worden. Een verklaring aangereikt door de ander kan orde scheppen in de eigen chaos, maar het vermogen dit in de interactie te verwoorden is nog niet aanwezig.


46

Interdisciplinaire aanpak In de psychotherapie met deze cliënten zien wij dat binnen de therapeutische relatie de basiscondities van Rogers zoals empathie, onvoorwaardelijke acceptatie, transparantie en congruentie zeer centraal staan. Immers, deze cliënten hebben een grote portie wantrouwen tegenover hulpverleners aangezien ze vaak zijn afgewezen. Transparantie en empathie en het creëren van een veilig klimaat, een holding environment, biedt hen de mogelijkheid als nog een corrective emotional experience op te doen en biedt een opening om anders met hun klachten en omgeving om te leren gaan. De combinatie van verbale en non-verbale technieken sluit op een voorbewust niveau aan en reikt cliënten ‘gereedschap’ aan om eigen lichaamsobservaties te beschrijven en deze vervolgens beter te begrijpen. Deze meer experiëntiële benadering sluit aan bij het tekort dat deze cliënten hebben opgedaan. Dit is een andere houding dan die men vaak tegenkomt en die van een cognitief, gedragstherapeutisch standpunt uitgaat. Daarbij hoopt men dat het leren omgaan met klachten voldoende is. Onze overtuiging is dat een combinatie van leren begrijpen en betekenis geven de meeste aanknopingspunten biedt. Cliënten begrijpen meestal niet waardoor hun klachten zijn ontstaan en waardoor deze in stand worden gehouden. Naast de psychotherapeut is de psychosomatische fysiotherapeut degene die de klachten helpt in kaart te brengen. Uitleg over het functioneren van het lichaam, het vegetatieve zenuwstelsel en de samenhang tussen stress en klachten zijn essentiële onderdelen van de behandeling. Cliënten herkennen vaak een klempositie waarin zij jarenlang naar de buitenwereld hebben doen voorkomen dat ze het wel aankunnen, maar ondertussen van binnen somberder werden en weinig energie voelden. Het werken met het verklaringsmodel (Moene & Rümke, 2004) biedt hierin een structuur om de eigen klachten beter te begrijpen en uiteindelijk meer te accepteren. We werken met een interdisciplinaire aanpak waarbij de non-verbale therapeuten

(psychomotore therapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, beeldende therapeut) naast de verbale therapeuten staan (psychotherapeut, psycholoog, psychiater, sociaal psychiatrisch verpleegkundige). Voor het werken in de kliniek komt hier nog een geheel verpleegkundig team bij. In de praktijk betekent dit dat bij onze holding environment ook psycho-educatie hoort net als het bijhouden van dagboeken, het bijhouden van aanvallen (of andere lichamelijke klachten) en het uiteindelijk komen tot een ‘handleiding’ hoe te begrijpen en om te gaan met de eigen lichamelijke klachten.

Casuïstiek Mevrouw – ik zal haar hier Diana noemen – is 35 jaar en meldt zich aan met chronische pijnklachten in armen, benen en onderrug. Daarnaast heeft ze last van hyperventilatie, vermoeidheid en is ze bang om te reizen. Zij kan al een tijd niet werken als ouderenverzorgster. Haar hulpvraag/behandeldoel wordt geformuleerd als: ‘Leren met haar emoties om te gaan (zij is geneigd als buitenstaander over zichzelf te praten) en ontdekken van samenhang tussen klachten en haar gevoelstoestand.’


Er zijn twee supra-regionale centra in Nederland die gespecialiseerd zijn in de behandeling van deze cliënten: COLK (Centrum voor Onverklaarde Lichamelijke Klachten) en Centrum voor psychosomatiek (voorheen Eikenboom). Hoewel beide een eigen aanpak hebben, staat één ding centraal: een Multi- of interdisciplinair aanbod van diverse therapieën. Het centrum voor psychosomatiek, onderdeel van Altrecht, heeft een kliniek, verschillende vormen van deeltijdbehandeling en een diagnose- en adviesunit. Er is een vast behandelprogramma. Cliënten wordt gevraagd 5 uur ‘op’ te kunnen zijn, wat betekent dat zij op een dag 5 uur aan therapieaanbod vol kunnen houden. Voor zowel deeltijd (één- en driedaagse) als kliniek is de samenwerking binnen het team van groot belang. (www.altrecht.nl) COLK, onderdeel van Yulius (vroeger RMPI-De Grote Rivieren), heeft een kliniek, een ééndaagse en een halfdaagse deeltijd en een poliklinisch aanbod. In de kliniek is een speciaal prikkelarm programma ontwikkeld waarbij cliënten de eerste 4-6 weken mogen rusten. Daarna volgt een observatieperiode van 4 weken waarin de cliënt door zowel verbale als non-verbale therapeuten diagnostisch gescreend wordt De behandelperiode in de kliniek kan tussen 6-9 maanden duren (www.yulius.nl) (Moene, 2001). Beide instituten verzorgen consultaties en scholing in het land. In Nederland zijn ondertussen een flink aantal poliklinische plaatsen waar men met olk-cliënten werkt. Er bestaat sinds afgelopen jaar een netwerk onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, nolk. (http://www.nolk.info/)


Behandelcentra

Chaja Kaufmann

Diana heeft eerdere hulpverlening gehad: op 17-jarige leeftijd heeft zij deelgenomen aan een vrouwengroep die zich met incest bezighield. Dit heeft zij zonder medeweten van haar ouders gedaan. Dit duurde anderhalf jaar en later nam zij opnieuw deel aan een Riagg-groep. Ruim tien jaar later is er contact geweest met het maatschappelijke werk in verband met agorafobische klachten; hier begon zij meer te praten. Op 30-jarige leeftijd is zij – eerst individueel en later in een groep – opnieuw bij de ggz terecht gekomen. Het betrof een zeer gestructureerde groep; zij is toen minder bang voor groepen geworden. In haar individuele therapie heeft zij opnieuw geleerd om te reizen. Weer drie jaar later heeft zij de revalidatiecursus ‘De pijn de baas’ gedaan. Ondertussen heeft zij ook een aantal medische onderzoeken gehad: bij de neuroloog is een MRI gedaan waarop niets te zien was. Bij een elektromyogram (spieronderzoek) werd niets gevonden. Diana voelde zich door de neuroloog niet serieus genomen. De diagnose multipele sclerose (MS) werd gesteld; deze werd later weer herroepen.


48

Ontwikkelingsanamnese Diana is de oudste van een gezin met twee kinderen, er is nog een 13-maanden jongere broer. Vader is 64 jaar. Hij heeft in de bouw gewerkt als ‘opperman’, is alcoholist en was tot zijn hartinfarct verbaal agressief en onvoorspelbaar. Moeder is 58 jaar, huisvrouw. In het gezin werd niet veel gepraat, haar ouders worden beschreven als ‘geen gevoelsmensen’. Zij werd materieel goed verzorgd maar niet geknuffeld. Haar broer had van geboorte af aan hartklachten, een gaatje in zijn hart waardoor hij een ruis had. Hij was altijd een zorgenkindje. Als rode draad door haar kindertijd loopt dat er weinig tot geen aandacht was voor wie zij was. Vanaf haar 6e tot haar 16e jaar vond er seksueel misbruik plaats door een neef (de zoon van moeders zus) die een paar jaar ouder was dan zij. Zij beschrijft deze neef als ‘oversekst’. Het seksuele misbruik vond plaats op straat, bij oma en in het ouderlijke huis, onder de dreiging dit aan niemand te vertellen. Maar, aldus Diana, niemand zou haar hebben geloofd. Haar broer heeft op een gegeven moment een keer gezien dat zij werd misbruikt en vertelde dit vervolgens aan hun ouders. Zij mocht één dag thuis blijven maar daarna was alles weer gewoon. Het misbruik is toen wel gestopt. Ze bleef lange tijd bang voor haar neef. Later kwam hij gewoon weer tijdens feesten bij haar thuis. Moeder was intrusief, las haar dagboeken, doorzocht haar kamer en verplaatste haar spullen. Diana liet dat allemaal gebeuren, het had geen nut om zich te verzetten. Het niet voelen of dissociëren leek functioneel om deze situatie te blijven verdragen. Zij lijkt thuis geleerd te hebben om ‘te bevriezen’ in plaats van te vechten of te vluchten in bedreigende situaties. Ook op haar 16e was zij op een dag helemaal verlamd in beide benen. ‘Ze voelde haar benen op het bed liggen, terwijl zij op de bedrand zat.’ Dit duurde twee dagen. Dit is het begin geweest van haar lichamelijke klachten. Zij is nooit behoorlijk onderzocht, men heeft dit snel toegeschreven aan aanstellerij.

Verloop van de behandeling Diana heeft in eerste instantie een individueel psychotherapeutisch traject van anderhalf jaar gevolgd dat parallel liep met individuele psychosomatische fysiotherapie. De bedoeling was haar meer vertrouwd te maken met haar eigen lichaam, zoals voelen van spanning en het leren omgaan daarmee. Heel snel werd duidelijk dat zij niet wenste te voelen: voelen was te beladen, te eng, en was allang uitgeschakeld. Dit begrijpen wij als gebrekkig mentaliseren (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002) en als gevolg daarvan dissociëren. In het begin van de individuele behandeling was er veel onrust, nervositeit en moeite om een gesprekslijn vast te houden. Diana hoorde veel aan, wilde veel opnemen, maar sloot zich gevoelsmatig volledig af. Hoewel zij zeer gemotiveerd was, was zij niet gewend om de ander te vertrouwen en daardoor nauwelijks in staat een werkrelatie op te bouwen. Dit was niet verrassend gezien haar verleden. Er mogen zíjn, luisteren en uitgenodigd worden, was voor haar een nieuwe ervaring. Hoewel ze meerdere therapeutische ervaringen achter de rug had, was zij niet gewend om een eigen thema aan te reiken en verwachtte ze niet dat er naar haar geluisterd werd. Haar verwarring hierover was groot. Het lukte haar langzaam om een begin te maken ook over haar verleden te vertellen. Dit had zij na al die therapie-ervaring


Conclusie na intake Diana is in haar verleden zowel misbruikt als emotioneel verwaarloosd. De hechting is verstoord, er was veel angst en wantrouwen. Van hieruit is zij voortdurend in gelijksoortige situaties terechtgekomen waarin van haar werd geprofiteerd en zij geen middelen had om dit tegen te houden behalve te dissociëren. Het niet kunnen uitwerken van haar psychisch conflict heeft geleid tot een somatoforme stoornis.


Toen zij 17 jaar was, na het overlijden van haar oma en tijdens haar wake, is Diana verkracht door insluipers. Opnieuw ontmoette zij, toen zij dit aan haar ouders vertelde, onbegrip, het zou haar eigen schuld geweest zijn. Vervolgens is zij door een medewerker in de fabriek waar zij werkte misbruikt; dit heeft ze alleen weten te stoppen door zelf ontslag te nemen. Nadat zij door haar ouders op haar 19de op straat is gezet heeft zij een aantal maanden in een opvanghuis gewoond. Op haar 21ste woonde ze voor het eerst op een eigen kamer. Als zich dan een poging tot aanranding voordoet, slaat ze voor het eerst van zich af en doet ze aangifte. Hiermee stopt het misbruik. Daarna werd zij voor het eerst verliefd op een vrouw. Haar partner heeft zij ontmoet toen ze 26 jaar was; ondertussen zijn ze getrouwd. Diana heeft een opleiding tot ziekenverzorgende gedaan en heeft in een verpleeghuis gewerkt tot zij ziek werd en niet meer kon tillen. Dit werk vond zij erg leuk. Vanuit haar achtergrond van moeders kant zien wij depressie en een suïcidepoging; anderzijds, vanuit de mannenlijn, doorzetters.

Chaja Kaufmann Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 49 2011/1

50

nog niet gedaan. Ze werd gevoeliger voor haar lichaamssignalen, maar realiseerde zich ook voor het eerst dat zij een lichaam had dat haar iets vertelde. Daarnaast was zij bijzonder vasthoudend in haar poging af te slanken. Tijdens de behandeling is zij ongeveer 45 kg afgevallen! Vanuit de theorie kunnen we zeggen dat er een begin werd gemaakt een therapeutische relatie aan te gaan. Na het individuele traject werd besloten haar de mogelijkheid te geven in een eendaagse groep verder te werken. Dit zou haar de kans geven herkenning van haar klachtenpatroon te vinden en steun van een groep te krijgen, hetgeen een belangrijke toevoeging aan het therapieaanbod van dat moment zou betekenen . De eendaagse groep bestond uit groepspsychotherapie, psychomotore therapie en creatieve therapie. Hoewel eerst weer wat angstiger en zwijgzamer in de groep, kon Diana het geleerde vasthouden en verder uitbouwen. Ze deed goed mee bij de non-verbale therapieën. Schilderen was een ontdekking, ze ging er ook thuis mee aan de slag. Thuis lukte het rustiger te worden, terwijl ze vroeger geen moment kon stilzitten. Psychomotore therapie was eng, want dat betekende een voortdurende confrontatie met haar lichaam. Zij noemde haar lichaam vaak ‘fabriek’: er bewoog van alles waar ze geen grip op kreeg. Tegen het eind voelde ze zich meer gesterkt in haar eigenwaarde. Ze ging contacten aan met groepsleden, ze was een geliefd en gewaardeerd groepslid. Ze creëerde een hele eigen positie in de groep, waarin zij de wijze raadgeefster werd; hoewel zeer ongeduldig voor zichzelf, kon zij veel geduld voor de ander opbrengen. Ze had geleerd voor de ander te zorgen en zichzelf uit te schakelen. Er kwam een kentering toen ze vanuit haarzelf – dus niet op uitnodiging – nieuwe contacten – ook met mannen – begon aan te gaan. Wel begon zij langzaamaan te beseffen wat ze allemaal in haar lijf had opgesloten, hoe efficiënt het dissociëren was en hoe verwarrend voelen was. Zij realiseerde zich dat zij zich uit automatisme veel te gemakkelijk aan de situatie had uitgeleverd. Het besef dat zij in kon grijpen en meer naar haar hand kon zetten, was zeer beangstigend: het zweet brak haar geregeld uit. Op heftig emotionele momenten bleef zij dissociëren; opmerkelijk was bijvoorbeeld haar steevast dissociëren wanneer de therapeute iets deed wat haar niet beviel. Dan kon ze zeggen: ‘dat was jij gewoon niet’ . Na bijna een half jaar groepsbehandeling werd zij een aantal weken geveld door een hernia. Voor het eerst voelde zij zich deze keer in het contact met de arts serieus genomen en was zij in staat haar eigen verhaal vast te houden. Hierop volgde een uitgebreid somatisch onderzoek waarin naar voren kwam dat zij een afwijking in haar rugwervels had die ze al als kind had opgelopen of zelfs aangeboren was. Uiteindelijk moest zij geopereerd worden en werd dit het moment om de behandeling in de groep af te ronden. In dezelfde tijd als haar operatie veranderde haar psychotherapeute van baan. Pas nadat zij een beetje was hersteld drong dit tot haar door en heeft zij haar verzocht haar – weliswaar in een andere setting – verder te behandelen. Daar is opnieuw een


Figuur 3 Tekening 1, 2 en 3 die Diana achtereenvolgens maakte


individueel traject uitgezet met psychotherapie en beeldende therapie. Diana besefte namelijk hoe sterk zij aan de psychotherapeute gehecht was geraakt. Hier schrok ze van. Zij wilde het deze keer niet als een gegeven opvatten waar ze zelf geen invloed op had, maar zich ervoor inspannen dat het contact met de therapeute als hulpbron bleef bestaan. Dit was een tweede belangrijke kentering in haar behandeling. Nadat dit was gelukt begon zij via beeldend materiaal meer van haar patronen te begrijpen. In de serie tekeningen (figuur 3) zien we haar ontwikkeling. De bovenste tekening: centraal om haar ‘ik’ liggen haar ‘gedachten’. Daarbuiten ligt een gereedschapsset ‘hoe om te gaan met de ander’. ‘Ik’ en ‘gedachten’ staan los van het gereedschap, wat wil zeggen dat zij vanuit een vastliggend schema de ander benadert. Haar gevoelswereld is dan uitgeschakeld. Door het besef van hechting aan haar psychotherapeut is er iets gebeurd wat zij niet meer voldoende kan controleren (de middelste tekening). Haar gevoel breekt door zonder de bescherming van de gedachten. Hierdoor kan de ander (de therapeute in dit geval) rechtstreeks tot haar doordringen. Op de vraag hoe het

dan nu verder zou moeten gaan, maakt zijzelf de derde tekening. Zij creëert als het ware een transitionele ruimte (groene bol) waarin zij meer congruent, meer vanuit haar beleving wil leren handelen. Zij zegt dat er een nieuwe gereedschapsset moet komen waardoor zij leert met de ander in directer contact te staan. Deze gedachte bezorgt haar wel angst. Vanaf deze sessie begint Diana een aantal maanden alle erop volgende sessies met een thuis voorbereide tekening. Zij lijkt nu het ‘gereedschap’ gevonden te hebben om over haar gevoelens te communiceren. De komende weken tekent zij bolletjes in dezelfde kleuren en zet daarin een beeld van haar gedachten, soms vergezeld van tekst. Op een gegeven moment stopt ze met het tekenen van bolletjes en in plaats daarvan begint zij verhalen te schilderen. En dan beginnen haar verhalen over aanranding en verkrachting, die dan – in een veilig contact met de therapeute – doorgewerkt kunnen worden.

Chaja Kaufmann

Conclusie


52

Ik heb getracht in dit verslag over een behandeling aan te tonen dat de elementaire waarden van de cliëntgerichte psychotherapie een schat aan mogelijkheden bieden in de behandeling met cliënten met onverklaarde lichamelijke klachten. Diana is een vrouw met een emotioneel en lichamelijk verwaarloosd verleden in combinatie met heftige, herhaalde traumatisering en seksueel misbruik. Haar lichamelijke klachten zijn al vroeg geïsoleerd en niet serieus genomen door haar ouders. Hierdoor is er steeds meer vervreemding van het eigen lichaam opgetreden. De emotionele verwaarlozing heeft waarschijnlijk voor een basis van onvoldoende contact met haar eigen lichaam gezorgd. De somatoforme dissociatie lijkt een functionele oplossing voor haar onderliggende persoonlijkheidsproblematiek. Het seksuele misbruik bleek een bevestiging dat zij toch al niets over haar eigen lichaam te zeggen had en ook geen gehoor vond bij haar ouders. Deze situatie heeft zich jarenlang herhaald. Vanuit een psychosomatisch perspectief heeft haar lichaam onvoldoende geruststelling ervaren en verkeerde haar lichaam in een voortdurende staat van paraatheid. Zij vluchtte in bezig zijn met de ander die zij tegelijkertijd als bedreigend ervaarde. Kwam de ander te dichtbij dan restte alleen een freeze-reactie. Zoals zij in de therapie beschreef had zij geen ander ‘gereedschap’ ter beschikking dan in gedachten de situatie vóór te zijn. In de psychotherapie was veel tijd nodig om een werkrelatie op te bouwen, wat begrijpelijk is. Ook wanneer zij later begon te vertellen over haar trauma’s en deze ging verwerken was zij oprecht verbaasd dat zij gehoor vond bij haar therapeuten. Helend lijkt vooral de hechting, de onvoorwaardelijke acceptatie en empathie in de werkrelatie. Het herhaaldelijk bijstellen van de therapievorm heeft mijns inziens een waardevolle bijdrage geleverd. Individueel opstarten zowel verbaal als non-verbaal (psychosomatische fysiotherapie), het gebruik van de groep en een individueel na-traject met beeldende therapie, hebben haar de ruimte geboden om haar mentaliserend vermogen meer te ontwikkelen.

Correspondentieadres Chaja Kaufmann Wijnkoperstraat 2 4204 HK Gorinchem E-mail: [email protected]

Noot 1

Weergave van een parallelsessie, gehouden op het VCgP-congres op 8 mei 2009.

Belangrijke adressen: COLK (Centrum voor Onverklaarde Lichamelijke Klachten): Wijnkoperstraat 2, 4204 HK Gorinchem, telnr. 0183-651200 www.yulius.nl Centrum voor psychosomatiek , Oude Arnhemse Weg 260 , 3705 BK Zeist, telnr. 030-6365600 www. altrecht.nl Netwerk onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten www.nolk.info


Berk, T.J.C. (2003). Handboek korte dynamische groepstherapie. Utrecht: De Tijdstroom. Colijn, S., Hoencamp, E., Snijders, J.A., Spek, W.A. van der & Duivenvoorden, H.J. (1991). A comparison of curative factors in different types of group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 41(3), 365-378. Depestele, F. (1986). Het lichaam in psychotherapie. In: R. Van Balen, M. Leijssen & G. Lietaer (Red.), Droom en werkelijkheid in client-centered psychotherapie, 87-123. Leuven/Amersfoort: Acco. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization and the development of the Self. New York: Other Press. Holmes, J. (2001). The search for the secure base: attachment theory and psychotherapy. East Sussex: Brunner-Routledge. Holmes, J. (2008). Common factors revisited: how attachment theory can help us understand what we are doing as psychotherapist. Lezing op lentecongres NVP. Kaufmann, C., & Boes, D. (2009). Afscheid Eikenboom, dvd. Klein, M. (1986). In: J. Mitchell (Ed.). The selected Melanie Klein. London: Penguin. Lietaer, G., Vanaerschot, G., Snijders, & J.A., Takens, R.J. (Red.) (2008). Handboek gesprekstherapie. Utrecht: De Tijdstroom Moene, F.C. (2001). Hypnosis and conversion disorder: assessment and treatment issues. Zeist: Cure and Care publishers, proefschrift. Moene, F.C., & Rümke, M. ( 2004). Behandeling van de conversiestoornis: een interdisciplinaire benadering. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Rogers, C. (1977). On becoming a person. New York: Delta book. Spaans, J.A., Veselka, L., Luyten, P., & Bühring, M.E.F. (2009). Lichamelijke aspecten van mentalisatie; therapeutische focus bij ernstige onverklaarde lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51(4), 239-248. Spaans, J.A., Koelen, J.A., & Bühring, M.E.F. (2010). Mentaliseren bij ernstige onverklaarde lichamelijke klachten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 36(1), 5-21. Winnicot, D.W. (1965). The maturational process and the facilitating environment. Londen: Hogarth Press.


Literatuur

Onverklaard maakt onbemind. Het werken met onverklaarde lichamelijke klachten in de groep 1

Recommend Documents