LAPORAN KASUS “UVEITIS ANTERIOR OD”
Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagia Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Diajukan kepada : Pembimbing : dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M
Disusun oleh : Diphda Satria R
H2A009015
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran – Universitas Muhammadiyah Semarang Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT MATA Presentasi kasus dengan judul : UVEITIS ANTERIOR OD
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Disusun Oleh:
Diphda Satria Risolawati
H2A009015
Telah disetujui oleh Pembimbing: Nama pembimbing
dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M
Tanda Tangan
Tanggal
.............................
.............................
Mengesahkan: Koordinator Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
dr. Retno Wahyuningsih, Sp.M NIP. 19620721 1990 10 1
IDENTITAS PENDERITA Nama
: Ny. S
Usia
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: jl. Tegalrejo No. 8 Ambarawa
No. Telp
:-
Pekerjaan
: penjual sayur
Pendidikan Tertinggi
:-
No. RM
: 098765
ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Senin 22 Juli 2013 pukul 11.00 WIB
Keluhan Utama : mata kanan merah dan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Rumah Sakit dengan keluhan mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu disertai kabur dan rasa nyeri. Nyeri juga dirasakan pasien bila kedua bola matanya ditekan dan digunakan melirik. Pasien mengaku mata nrocos dan silau bila terkena sinar matahari. Pasien mengaku sudah memberi obat tetes mata insto selama mata merah namun tidak ada perubahan pada matanya. Mata sebelah kiri tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit yang sama
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat alergi obat
: Disangkal
Riwayat trauma mata
: Disangkal
Riwayat operasi mata
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit yang sama dalam keluarga
: Disangkal
Riwayat Hipertensi
: Disangkal
Riwayat DM
: Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai seorang penjual sayur. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS. Kesan sosial ekonomi cukup.
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Juli 2013 pukul 11.30 Keadaan umum
: Tampak kesakitan
Kesadaran
: Compos Mentis GCS 15 E4M5V6
Vital sign
:
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)
RR
: 16x/menit
Suhu
: 36,50C
Status Gizi BB
: 60 Kg
TB
: 160 cm
BMI
: 23,44
Kesan : Gizi Cukup Status Generalis Kulit
: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. Hiperpigmentasi (-), spider angioma (-), ikterik (-).
Kepala
: kesan mesocephal.
Hidung
: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-).
Telinga
: warna kuliat sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/+).
Mulut
: bibir kering (-), bibir pecah-pecah (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-).
Leher
: kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan (-)
Thorax :
Paru 1. Inspeksi Bentuk dada Hemitorak
Dextra
Sinistra
Datar
Datar
Simetris dextra = sinistra
Simetris dextra = sinistra
Simetris, statis, dinamis
Simetris, statis, dinamis
2. Palpasi
Stem fremitus
Dextra = sinistra
Dextra = sinistra
(-)
(-)
(-)
(-)
Sonor di seluruh lapang
Sonor di seluruh lapang
paru
paru
Suara dasar vesikuler
Suara dasar vesikuler
(-)
(-)
Nyeri tekan Pelebaran ICS
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar Suara tambahan
Jantung Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di ICS v 2 cm medial linea midklavikularis sinistra dan tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi
:
batas kanan atas
: ICS II linea parasternal dextra
batas kanan bawah
: ICS IV linea Parasternal dextra
batas kiri atas
: ICS II linea Parasternal sinistra
batas kiri bawah
: ICS V 2 cm ke arah medial midclavikula sinistra
pinggang jantung
: ICS III parasternal sinsitra
KESAN : konfigurasi jantung Normal Auskultasi : Reguler Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)
Abdomen Inspeksi
: Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi
: Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-), pekak hepar (+), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba
Ektremitas
Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
Sianosis
-/-
-/-
Ptekie
-/-
-/-
Gerakan
+/+
+/+
Kekuatan
5/5/5
5/5/5
Normotoni
Normotoni
Refleks Fisiologis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks Patologis
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tonus
Status Oftalmologis
Oculi Dextra 6/6 NC Kesan normal tidak buta
Visus Koreksi Sensus Coloris
Oculi Sinistra 6/6 NC Kesan normal tidak buta
warna Normal, rontok (-), trikiasis
Supercilia
warna Normal, rontok (-),trikiasis
Palpebra
(-), distikiasis (-), krusta (-) Menutup sempurna, spasme
(-), distikiasis (-), krusta (-) Spasme (+), rima palpebra tidak menutup sempurna,
(-),rima palpebra menutup
entropion (-), extropion (-)
sempurna, entropion (-),
Hiperemis (+), injeksi siliar
Conjunctiva
(+), anemis (-), corpal (-),
extropion (-) Hiperemis (-), anemis (-), corpal (-), tanda radang (-)
tanda radang (+), sekret (-), ikterus (-) Orthofori, gerakan bebas segala arah Ikterik (-), hiperemis (-) corpal (-) Udem (-) neovaskularisasi (-)
Bulbus oculi
Orthofori, gerakan bebas
Sclera
segala arah Ikterik (-), hiperemis (-)
Cornea
corpal (-) Jernih, Udem (-)
ulkus (-) infiltrat (-), defek
neovaskularisasi (-) ulkus
(-), corpal (-), presipitat
(-) infiltrat (-), corpal (-)
keratik minimal (+) tyndall efek (+), hipopion
COA
¼, jernih, tyndall efek (-),
(+), hifema (-)
jernih (+), hipopion (-),
Neovaskularisasi (-), iris
hifema (-) Neovaskularisasi (-), iris
Iris
tremulan (-), iris seperti
tremulan (-), kripte tidak
menempel pada lensa (+) isokhor (Ø 3mm), bulat
melebar isokhor (Ø 3mm), bulat
Pupil
regular, reflek direk dan reflek indirek (-) Keruh (+)
regular, reflek direct/reflek Lensa
indirek (+) Jernih, kekeruhan (-)
Tes Tekanan Bola Mata dengan Digital Hasil penilaian :
Mata kanan : normal, terdapat kekakuan pada saat menekan
Mata kiri : normal, terdapat fluktuasi pada saat menekan
RESUME Ny. S datang ke rumah sakit dengan keluhan sejak 5 hari yang lalu OD hiperemis, injeksi siliar (+), nyeri, fotofobi, ephifora, blefarospsame, sinekia posterior (+), iris tak beraturan, pupil miosis. Ny. S sudah memberikan obat tetes mata insto namun belum sembuh. OS tidak mengalami keluhan. DIAGNOSIS BANDING -
Uveitis Anterior OD
-
Glaucoma Akut
DIAGNOSIS : Suspect Uveitis Anterior OD INITIAL PLAN Suspect Uveitis Anterior OD
IpDx Subyektif : Obyektif
:-
IpTx Rawat inap di Rumah Sakit, rawat hipopion Tobroson Ed Fl 3 X 1
Mydriasil Ed Fl 3 X 1 Gentamicin Eo 3 X 1
IpMx Monitoring kesembuhan hipopion, gejala dan tanda, komplikasi
IpEx
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
Menjelaskan pasien dan keluarga untuk menjalani perawatan inap di Rumah Sakit
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad visam
: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
Quo ad cosmeticam
: dubia ad bonam
