BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GYNEKOLOGI UNMAL/RSUD EF Laporan Kasus
: Januari 2013
Oleh
: Jona Aresepta
Pembimbing
: dr. Fauzi Maridin, Sp.OG
Hari/Tanggal
: Januari 2013
LAPORAN KASUS Cephalopelvic Disporpotion IDENTITAS Nama Pasien
: Ny. S
Umur
: 30 tahun
Alamat
: Perum Bumi Sarana Indah, Blok A, No.06
Suku
: Batak
Agama
: Kristen
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir
: SMP
Nama Suami
: Tn. R
Pekerjaan
: Wiraswasta
Masuk Rumah Sakit : 26 Desember 2012
No RM
:38233
Pukul : 23.30 WIB
1
ANAMNESA (autoanamnesa) 27 Desember 2012 pukul 01.00 WIB
Keluhan Utama : Mules-mules sejak pukul 20.30 WIB Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang wanita 30 tahun G2P1A0 datang ke RSUD Embung Fatimah dengan keluhan mules-mules sejak pukul 20.30 WIB, mules yang dirasakan Os. kuat dengan frekuensi yang sering, Os. juga mengaku keluar lendir sejak timbulnya mules dari kemaluannya, Os. Menyangkal keluar darah dan air-air dari kemaluannya. Os mengatakan hari pertama mens terakhirnya adalah pada tanggal 3 maret 2012. Pasien mengatakan biasanya menstruasinya berlangsung 7 hari, teratur dan tidak pernah ada gangguan saat menstruasi.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak menderita penyakit darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma dan kencing manis. Riwayat Penyakit Keluarga : Di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi, diabetes melitus, asma, dan cacat bawaan. Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan Riwayat Haid Menarche
: 14 tahun
Lama Haid
: 7 hari
Siklus Haid
: 28 hari
Disertai Rasa Sakit
: tidak disertai nyeri perut
HPHT
: 03 Maret 2012
2
Taksiran Persalinan
: 12 Desember 2012
Usia kehamilan
: 42 minggu 1 hari
Riwayat Perkawinan Pasien menikah tahun 2005 saat usianya 23 tahun. Os menikah dengan suaminya sudah 5 tahun
Riwayat Obstetrik No 1 2.
Jenis kelamin Laki-laki Hamil ini
Berat badan lahir 2550 gram
Umur 7th
Cara melahirkan SC
Tempa Keadaan t anak RSOB Sehat
Riwayat Kontrasepsi Pasien mengatakan sebelum hamil menggunakan pil KB Riwayat Operasi Os. mengatakan pernah mengalami operasi cesar 7 tahun yang lalu atas indikasi panggul sempit
PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS PRESENT Keadaan Umum
: Baik
Vital Sign: Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Suhu
: 36,5oC
Nadi
Respirasi
: 16 x/menit
Berat Badan
: 94 x/menit : 43 kg
3
Tinggi Badan
: 126 cm
Gizi
: Cukup
B. STATUS GENERALIS Kepala : Normocephali o Mata : pupil isokor D/S, konjungtiva tidak anemis D/S, sklera tidak ikterik D/S o Hidung: tidak ada septum deviasi, tidak ada polip, sekret (-), mukosa tidak hiperemis o Muka : Chloasma Gravidarum (+) o Mulut : tidak ada karies, bibir tidak pucat Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid, JVP : 5±2 cmH2O Thorax : Simetris D/S, tidak ada retraksi intercostalis, , areola mamae hiperpigmentasi (+) Paru o Inspeksi
: Tidak ada napas tertinggal, pergerakan
pernapasan reguler o
Palpasi
: Fokal fremitus D/S normal
o Perkusi
: Sonor disemua lapang paru
o Auskultasi
: Vesikuler D/S sama, ronkhi (-), wheezing (-)
jantung o Inspeksi
: tidak terlihat thrill
o Palpasi
: tidak teraba ictus cordis
o Perkusi
:
Batas jantung kanan (sonor ke
redup), Linea Parasternalis
dextra ICS IV
4
Batas jantung kiri (sonor ke redup), Linea
Midclavicula
sinistra ICS V Batas jantung atas ( sonor ke redup), Linea sternalis Sinistra ICS II Pinggang jantung (sonor ke redup )Linea Parasternalis sinistra ICS III o Auskultasi
: bunyi jantung I/II murni regular, gallop(-),
murmur (-) Abdomen
: cembung, striae gravidarum (+), luka bekas operasi (+)
Ekstremitas
: tidak ada edema dan varises pada kedua kaki
STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar
:
Inspeksi: cembung, striae gravidarum(+), luka bekas operasi (+) Palpasi: o LEOPOLD I Tinggi fundus uteri
: 33cm, TBJ: 3.410 gram di bagian
fundus teraba bagian tidak bulat, lunak tidak melenting berkesan bokong janin. o LEOPOLD II Teraba bagian panjang, datar dan keras disebelah kiri ibu berkesan punggung. Teraba bagian- bagian kecil disebelah kanan perut ibu berkesan ekstremitas DJJ
: 132x/mnt
o LEOPOLD III
5
Teraba bagian bulat,keras dan melenting berkesan kepala janin pada bagian terbawah perut ibu yang belum engaged. o LEOPOLD IV Kepala belum masuk PAP (floating), Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher): o Portio
: Lunak dan tebal
o Pembukaan
: Ø 1 cm
o Ketuban
: intak
o Bagian terbawah
: kepala
o Promontorium teraba
: (+) 9,5 cm
CV= CD-(1,5cm-2cm) = 9,5cm-1,5cm = 8cm PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hematologi (26 Desember 2012 pukul 23.04 WIB) Hb
: 8,9 g/dl
Leukosit
: 14.100/mm³
Ht
: 30 %
Trombosit
: 246.000/mm³
Eritrosit
: 3.8 juta/mm³
BT
: 4 mnt
CT
: 9 mnt
Gol darah
:A
GDS
: 94 mg/dl
HBsAg
:-
Anti HIV
: non reaktif
6
USULAN PEMERIKSAAN 1. USG 2. Pelvimetri DIAGNOSA KERJA Ibu G2P1A0 H1 Inpartu Kala 1 Fase Laten JTH + Cephalopelvic Disporpotion PENATALAKSANAAN o IVFD RL 20 gtt/menit o Pasang cateter o Sectio Caesaria Cyto PROGNOSIS o Quo ad vitam
: dubia ad bonam
o Quo ad fungtionam
: dubia ad bonam
o Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
Laporan Operasi Tanggal pembedahan : 27 Desember 2012 Pembedahan dimulai : pukul 03.00 WIB Pembedahan selesai : pukul 03.50 WIB Jenis anestesi
: Spinal
Diagnosis pra bedah : G2P1A0 H1 Inpartu Kala 1 Fase laten JTH+ Cephalopelvic Disporpotion
7
Diagnosa pasca bedah : P2A0 H2 post Sectio Caesaria Tranperitoneal Profunda
atas
indikasi
Cephalopelvic
Disporpotion Jenis Pembedahan
:Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda
Laporan Operasi: 1. Pasien dibaringkan dalam keadaan telah diberikan Spinal Anestesi. 2. Desinfektan lapangan operasi dan genitalia eksterna, tutup daerah sekitarnya dengan duk steril, kecuali daerah operasi. 3. Insisi dinding abdomen pada linea mediana antara simfisis dan pusat sepanjang 10 cm. 4. Otot recto abdominalis disingkirkan secara tajam/tumpul. 5. Peritoneum diperlebar dengan tajam/tumpul. 6. Tampak uterus gravidarum 7. Insisi SBR, diperdalam sampai kavum uteri. 8. Bayi lahir pukul 03.15 WIB, BBL; 2900 gram, PB: 47 cm, Lingkar kepala: 33 cm, Lingkar dada: 31 cm, anus (+), JK: perempuan, A/S: 9/10 9. Suntikan methergin 0,2 mg. 10. Tali pusat dipotong, plasenta lahir manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-). 11. Jahit uterus dengan jelujur terkait. 12. Eksplorasi perdarahan tidak ada, bersihkan lapangan operasi. 13. Jahit dinding abdomen lapis demi lapis. 14. Operasi selesai Terapi Post Operasi: o Awasi KU sampai stabil, makan minum bila peristaltik (+) o
Injeksi ceftriaxon 2x1000 mg
o Injeksi Kanamicin 1 amp. o Inf. Metronidazol
8
o Injeksi Tramadol 3x1 o Injeksi alinamine F 2x1
FOLLOW UP PASIEN DI BANGSAL Tgl
S
O
A
27/12/2012 Nyeri luka operasi KU : Sedang, CM (+), mual (+), T : 110/80 mmHg muntah(-), flatus(-) N : 80 x/mnt , BAB(-), ASI (-) R : 20 x/mnt S
: 36,5° C
P
P2A0 post Sectio -Terapi lanjut Caesaria Tranperitoneal Profunda
atas
indikasi CPD
Konjungtiva tidak anemis Thoraks : C/P dbn Abdomen : I : agak cembung Pa : TFU setinggi pusat A : peristaltik (+) rendah
9
28/12/12
Nyeri luka operasi KU : Sedang, CM (+), mual (-), muntah (+), flatus T : 110/80 mmHg (+), BAB (-), ASI (+) N : 80 x/mnt R
: 20 x/mnt
S
: 36,7° C
P2A0 post Sectio -Terapi lanjut Caesaria
- Mobilisasi
Tranperitoneal - UP infuse Profunda
atas dan DC
indikasi CPD
Konjungtiva tidak anemis Thoraks : C/P dbn Abdomen : I : agak cembung Pa : TFU setinggi pusat A : peristaltik (+) normal
29/12/2012 Nyeri luka Operasi KU : Sedang, CM P2A0 post Sectio Ganti verban (+), keluhan lain(-) TD : 120/80 mmHg Caesaria N : 82 x/mnt
Tranperitoneal - BLP
R : 18 x/mnt
Profunda
S
indikasi CPD
: 35,7° C
atas
Konjungtiva tidak anemis Thoraks : C/P dbn Abdomen : I : agak cembung, luka baik, tidak ada pus Pa : TFU setinggi pusat A : peristaltik (+) normal
10
PERMASALAHAN 1. Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar? 2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah sesuai dengan standar pelayanan?
PEMBAHASAN KASUS
1.
Apakah penegakan diagnosis pada pasien ini sudah benar? Pada kasus ini penegakan diagnosis Cefalopelvik Disproporsi sudah
benar. Pada pasien ini ditemukan beberapa criteria yang mengarah ke diagnosis Cefalovelpik Disproporsi. Criteria pada kasus diatas adalah berdasarkan pada : 1. Dari anamnesa adanya riwayat operasi section saecaria atas indikasi panggul sempit 2. Dari pemeriksaan fisik terdapat kelainan bentuk tubuh ibu (cebol), perut menggantung, tanda obsborn (+), kepala anak belum turun setalah usia kehamilan 38 minggu, yang merupakan prasangka adanya panggul sempit. 3. Dan pada pemeriksaan vaginal toucher teraba promontorium(+), yang merupakan dugaan adanya kesempitan panggul.
II.
Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah sesuai dengan standar pelayanan? Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu indikasi absolute sectio caesaria,
kerana pada pasien ini CV=8 cm yang merupakan indikasi absolute section caesaria dan apabila tidak dilakukan section caesaria dapat terjadi rupture uteri karena his yang kuat dan ditambah adanya riwayat section caesaria sebelumnnya.
11
LANDASAN TEORI
Disproporsi Sefalopelvik Disproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.3 Anatomi pelvis Pada setiap persalinan harus diperhatikan 3 faktor berikut: 1. Jalan lahir 2. Janin 3. Kekuatan yang ada pada ibu Jalan lahir terbagi : 1. Bagian
tulang
(
tulang–tulang
panggul
dengan
sendi-
sendinya,articulatio ) 2. Bagian lunak ( otot,jaringan dan ligament )
12
Gambar 1 : Anatomi tulang panggul
Tulang panggul terdiri dari 3 jenis yaitu: 1) os coxae (os ilium, os ischium, os pubis) 2) os sacrum 3) os coccigeus. Tulang-tulang tersebut satu sama lain saling berhubungan. Os illium merupakan tulang terbesar dengan permukaan anterior berbentuk konkaf yang disebut fossa iliaka. Bagian atasnya disebut Krista iliaka. Ujungujungnya disebut spina iliaka anterior superior dan spina illiaka posterior superior. Os ischium merupakan bagian terendah dari os coxae. Tonjolan di belakang disebut tuber ischii yang menyangga tubuh waktu duduk. Os pubis terdiri dari ramus superior dan inferior. Ramus superior berhubungan dengan os ilium., sedang ramus inferior kanan dan kiri membentuk arkus pubis. Ramus inferior berhubungan dengan os ischium kira-kira 1/3 distal dari foramen obturatorius. Kedua os pubis bertemu dan simetris.
13
Sakrum berbentuk baji, terdiri atas 5 vertebra sakralis. Vertebra pertama paling besar menghadap ke depan. Pinggir atas vertebta ini dikenal sebagai promontorium, merupakan suatu tanda penting dalam penilaian ukuranukuran panggul. Permukaan sacrum berbentuk konkaf. Os coccygis merupakan tulang kecil, terdiri atas 4 vertebra koksigis.
Gambar 2. Tulang pembentuk pelvis
JALAN LAHIR Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang terdiri dari pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis diatas linea terminalis yang tidak banyak pentingnya dalam obstetric. Yang lebih penting adalah pelvis minor, dibatasi oleh pintu atas panggul (inlet) dan pintu bawah panggul (outlet). Pelvis minor berbentuk saluran yang mempunyai sumbu lengkung ke depan (sumbu carus)
14
Gambar 3. Potongan sagital panggul
A. PINTU ATAS PANGGUL Pintu atas panggul (PAP) merupakan suatu bidang yang dibatasi disebelah posterior oleh promontorium, dilateral oleh linea terminalis dan di anterior oleh pinggir atas simpisis. Pada panggul ginekoid PAP hampir bundar, kecuali di daerah promontorium agak masuk sedikit. Ukuran ukuran pintu atas panggul: 1. Diameter anteroposterior yang diukur dari promontorium sampai ke tengah permukaan posterior simpisis. Disebut juga conjugate obstetrika. 2.
Konjugata diagonalis yaitu jarak tepi bawah simfisis sampai ke promontorium, yang dapat diukur dengan memasukan jari tengah dan telunjuk ke dalam vagina dan mencoba meraba promontorium. Pada panggul normal tidak teraba dengan jari yang panjangnya 12 cm.
15
3. Konjugata vera yaitu jarak tepi atas simfisis dengan promontorium didapat dengan mengurangi konjugata diagonalis dengan 1,5 cm 4. Diameter tranversa adalah jarak terjauh garis lintang PAP, biasanya 12,5-13 cm 5.
Diameter oblique adalah garis persilangan konjugata vera dengan
diameter tranversa keartikulasio sakroiliaka.
Gambar 4 : Pintu atas panggul B. RUANG PANGGUL Ruang panggul merupakan saluran diantara PAP dan Pintu bawah panggul (PBP). Dinding anterior sekitar 4 cm terdiri atas os pubis dengan simpisisnya. Dinding posterior dibentuk oleh ossakrum dan os koksigis, sepanjang ±12 cm. Karena itu ruang panggul berbentuk saluran dengan sumbu melengkung ke depan.
16
Gambar 5. Ruang panggul
C. PINTU BAWAH PANGGUL Batas pintu bawah panggul adalah setinggi spina ischiadika. Jarak antara kedua spina ini disebut diameter bispinosum adalah sekitar 9,5-10 cm. PBP berbentuk segi empat panjang disebelah anterior dibatasi oleh arkus pubis, dilateral oleh tuber ischii. Dan di posterior oleh os coccygis dan ligamentum sakrotuberosum. Pada panggul normal besar sudut (arkus pubis ) adalah ± 90 derajat . Jika kurang dari 90 derajat, lahirnya kepala janin lebih sulit karena kepala memerlukan labih banyak tempat ke posterior. Jenis panggul menurut Caldwell-Moloy : 1. Panggul ginekoid Bentuk panggul yang khas pada wanita, dengan pintu atas pangul yang bundar atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu
17
bawah panggul yang cukup luas. Panggul jenis ini paling baik untuk wanita, ditemukan pada 45% wanita. 2. Panggul anthropoid Dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa sehingga bentuk p.a.p lonjong kedepan, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit. Ditemukan pada 35% wanita. 3. Panggul android Dengan pintu atas panggul yang berbentuk segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina ischiadica menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit. Umumnya pria yang memiliki panggul jenis ini, dan hanya ditemukan 15% pada wanita. 4. Panggul platipelloid Dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas pangul dan dengan arkus pubis yang luas. Ditemukan pada 5% wanita. Tipe panggul campuran disebut bila tidak memenuhi criteria 4 macam bentuk pelvis dasar yang dibagi oleh Cadwell. Untuk menentukan kombinasi ini mula mula yang disebut adalah jenis segmen pelvis bagian belakang dahulu kemudian baru bagian segmen depan. Berhubung dengan faktor ras dan sosial ekonomi, frekuensi dan ukuran-ukuran jenis panggul berbeda-beda diantara berbagai bangsa. Dengan demikian standar untuk panggul normal pada seorang wanita Eropa berbeda dengan standar wanita Asia. Pada panggul dengan ukuran normal, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran.
18
Gambar 6 : klasifikasi Caldwell-Moloy
19
istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu. Penyebab dari cephalopelvic disproportion: 1. Janin yang besar 2. Panggul sempit
I.Janin yang Besar Janin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram.3 Penyebab anak besar yaitu:
Diabetes mellitus
Herediter
Multiparitas
Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar. Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul.3
II.Panggul Sempit
Batasan panggul sempit menurut Pedoman diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS yaitu setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan.3,7
20
Pengaruh panggul sempit pada kehamilan : 1. Retroflexi uteri gravidi incarcerate 2. Kepala tidak dapat turun pada bulan terakhir 3. Fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung 4. Abdomen pendulum pada primi gravid 5. Biasanya anak lebih kecil dari ukuran bayi rata-rata
Gambar 3.1 Abdomen Pendulum dengan Kehamilan.
Pengaruh pada persalinan : 1. Persalinan lebih lama dari biasanya, karena gangguan pembukaan ataupun
banyaknya waktu yang diperlukan untuk moulage kepala
anak. Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban belum pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat menekan pada serviks karena tertahan pada pintu atas panggul.3 2. Sering terjadi kelainan presentasi atau posisi 3. Ruptur uteri, jika his menjadi telalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan panggul sempit. 4. Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh pangul sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum. 5. Fistel vesikovaginal dan rektovaginal, akibat tekanan lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.
21
6. Ruptur simfisis (simfisiolisis), pasien merasakan nyeri di daerah simfisis dan tidak dapat mengangkat tungkainya. 7. Paresis kaki ibu akibat tekanan dari kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul. Yang paling sering terjadi adalah kelumpuhan nervus peroneus.
Pengaruh pada anak : 1. Kematian perinatal meningkat pada partus yang lama. 2. Prolapsus foeniculi 3. Perdarahan otak karena moulage yang kuat, terutama jika diameter biparietal berkurang lebih dari 0,5 cm.
Pola
Persalinan
Kriteria
Diagnostik
Penanganan
yang
dianjurkan
Penanganan Khusus
Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul
22
sempit
secara
fungsional
artinya
perbandingan
antara
kepala
dan
panggul.Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya.5,7 Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:3,7 1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi. 2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea. 3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis. 4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.
Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan.penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.5
Klasifikasi panggul sempit : a. Kesempitan pintu atas panggul b. Kesempitan bidang tengah c. Kesempitan pintu bawah panggul
Kriteria diagnosis : a. Kesempitan pintu atas pangul.3 Panggul sempit relatif
: Jika konjugata vera > 8,5-10 cm
Panggul sempit absolut
: Jika konjugata vera < 8,5 cm
b. Kesempitan panggul tengah Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.3,5
23
Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah: 1. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) – 10,5 cm. 2. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5 – 11,5 cm. 3. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 – 5 cm. Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika : 1. Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm). 2. Diameter antara spina kurang dari 9 cm . Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika: 1. Spina ischiadica sangat menonjol. 2. Dinding samping panggul konvergen. 3. Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.
c. Kesempitan pintu bawah panggul jika dijumpai diameter interiscia tuberosum 8,5 cm, dan dengan distansia tuberum bersama dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran biasa.
Gambar 3.2 Bidang Panggul
24
Persangkaan panggul sempit – Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:3 a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36. b. Pada primipara ada perut menggantung. c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit. d. Ada kelainan letak pada hamil tua. e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.) f. Tanda Osborn positif Teknik perasat Osborn: 1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi. 2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa. 3. Dua jari lainnya di atas simfisis, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis. 4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang. Interpretasi perasat Osborn: -
Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal, berarti CPD (-).
-
Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller.
-
Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.
Teknik perasat Muller: 1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi. 2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis. 3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul. 4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis. Interpretasi perasat Muller:
25
-
Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).
-
Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).
Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor, diantaranya: 1. Bentuk Panggul 2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan. 3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul. 4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala. 5. Presentasi dan posisi kepala. 6. His. Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul. Oleh karena itu, ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.2,4 Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm. 3 Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif),antara lain: -
Riwayat persalinan yang lampau
-
Besarnya presentasi dan posisi anak
-
Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis
-
His
-
Lancarnya pembukaan
-
Adanya infeksi intrapartum
-
Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.
Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan partus percobaan.
26
PANGGUL SEMPIT
1. Pemeriksaan ginekologis 2. Pemeriksaan penunjang - Ultrasonografi - Radiologis
Kesempitan pintu
Kesempitan
Kesempitan pintu
atas panggul
panggul tengah
bawah panggul
Relatif
Absolut
(konjugata vera
(Konjugata vera < 8,5 cm)
8,5-10 cm)
Partus percobaan
Seksio sesarea Primer
Berhasil
Gagal
Seksio sesarea
Persalinan berikut dengan seksio sesarea primer
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP,2008. 2. Lowe, N.K. The Dystocia Epidemic in Nulliparous Women. School of Nursing Oregon Health & Science University. 2005. [Online] Hyperlink: http://196.33.159.102/1961VOLXXXV20JulDec/Articles/20October/20A CLASSIFICATIONOFCEPHALO-PELVICDISPROPORTION.C.J.T Craig.pdf 10 Mei 2009. 3. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005. 4. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007. 5. Bagian
Obstetri
&
Ginekologi
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Padjadjaran Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983. 6. Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc Disproportion (CPD).2008.[Online]Hyperlink:http://72.14.235.132/:yayanakhyar.wordpr ess.com/2008/09/05/arrest-of-decent-cephalopelvic-disproportioncpd/+Cephalo-pelvic+disproportion&cd, 20 Mei 2009. 7. Bagian
Obstetri
&
Ginekologi
Fakultas
Kedokteran
Universitas
Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar, 1982.
28
