LAPORAN PENELITIAN STUDI KASUS
Analisis Hubungan Integrasi Program ART ke dalam Sistem Kesehatan terhadap Efektivitas Program Penyediaan Layanan ART di Provinsi DKI Jakarta
UNIVERSITAS INDONESIA
PUSAT KEBIJAKAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
Laporan Penelitian
Studi Kasus Analisis Hubungan Integrasi Program ART ke dalam Sistem Kesehatan terhadap Efektivitas Program Penyediaan Layanan ART di Provinsi DKI Jakarta
Februari 2016 i
ii
Daftar Isi Daftar Isi ................................................................................................................. iii Daftar Gambar ....................................................................................................... vii Daftar Tabel ........................................................................................................... vii Daftar Singkatan...................................................................................................... ix Personil Penelitian ................................................................................................ xiii Ringkasan Eksekutif ................................................................................................ xv I.
Pendahuluan..................................................................................................... 1
A.
Situasi Terkini.............................................................................................................................................. 1
B.
Pertanyaan Penelitian .............................................................................................................................. 3
C.
Tujuan Penelitian ....................................................................................................................................... 4
D.
Kerangka Konseptual................................................................................................................................ 5
II.
Metodologi Penelitian....................................................................................... 7
A.
Desain Penelitian ........................................................................................................................................ 7
B.
Lokasi Penelitian ........................................................................................................................................ 8
C.
Instrumen Penelitian ................................................................................................................................ 8
D.
Penentuan Sampel dan Informan Kunci ......................................................................................... 11
E.
Analisis Data ............................................................................................................................................... 12
F.
Penjaminan Kualitas Penelitian ......................................................................................................... 12
G.
Waktu Penelitian ...................................................................................................................................... 13
H.
Etika Penelitian ......................................................................................................................................... 14
I.
Keterbatasan Penelitian ........................................................................................................................ 14
III. Analisis Kontekstual ........................................................................................ 15 A.
Komitmen Politik...................................................................................................................................... 15
B.
Ekonomi ....................................................................................................................................................... 17
C.
Hukum dan Regulasi ............................................................................................................................... 20
D.
Permasalahan Kesehatan ...................................................................................................................... 24
IV. A.
Analisis Pemangku Kepentingan .................................................................. 27 Bappeda........................................................................................................................................................ 28
iii
B.
Dinas Kesehatan ....................................................................................................................................... 29
C.
Rumah Sakit................................................................................................................................................ 30
D.
Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi/ Kota (KPAP/K) ........................................................ 31
E.
PKM ................................................................................................................................................................ 32
F.
Populasi Kunci ........................................................................................................................................... 34
G.
LSM ................................................................................................................................................................. 35
V.
Analisis Tingkat Integrasi ................................................................................. 37
A.
Manajemen dan Regulasi ...................................................................................................................... 37 1.
Regulasi ........................................................................................................................................................... 37
2.
Formulasi Kebijakan ................................................................................................................................. 39
3.
Akuntabilitas ................................................................................................................................................. 41
B.
Pembiayaan ................................................................................................................................................ 42 1.
Pengelolaan Sumber Pembiayaan ...................................................................................................... 43
2.
Penganggaran, Proporsi, Distribusi dan Pengeluaran .............................................................. 44
3.
Mekanisme Pembayaran Layanan ...................................................................................................... 46
C.
Sumber Daya Manusia ............................................................................................................................ 47 1.
Kebijakan dan Sistem Manajemen ...................................................................................................... 47
2.
Pembiayaan ................................................................................................................................................... 49
3.
Kompetensi..................................................................................................................................................... 49
D.
Penyediaan Farmasi dan Alat kesehatan (Alkes)........................................................................ 51 1.
Regulasi penyediaan, penyimpanan, diagnostik dan terapi ................................................... 51
2.
Sumber daya .................................................................................................................................................. 52
E.
Informasi Strategis .................................................................................................................................. 54 1.
Sinkronisasi sistem informasi ................................................................................................................ 54
2.
Diseminasi data ........................................................................................................................................... 55
F.
Partisipasi Masyarakat........................................................................................................................... 56
G.
Penyediaan Layanan ............................................................................................................................... 58 1.
Ketersediaan layanan ............................................................................................................................... 58
2.
Koordinasi dan Rujukan .......................................................................................................................... 60
3.
Jaminan Kualitas Layanan ..................................................................................................................... 62
H.
Penilaian Integrasi Program kedalam Fungsi Sistem Kesehatan ........................................ 63
VI. A.
Kontribusi Integrasi terhadap Efektivitas Program ....................................... 65 Efektifitas Program.................................................................................................................................. 65
1.
Kuantitas ......................................................................................................................................................... 65 iv
2.
Kualitas ............................................................................................................................................................ 66
B.
Hubungan Integrasi terhadap efektifitas ....................................................................................... 67
C.
Faktor – faktor yang mempengaruhi ART kepada ke dalam sistem kesehatan ............. 69
VII.
Pembahasan dan Diskusi ............................................................................. 71
VIII.
Kesimpulan dan Rekomendasi ..................................................................... 77
A.
Kesimpulan ................................................................................................................................................. 77
B.
Rekomendasi .............................................................................................................................................. 78
Daftar Pustaka........................................................................................................ 81
v
vi
Daftar Gambar Gambar 1 Penurunan Angka Kematian Pada ODHA Dengan Pengobatan ART Tahun 2014 .................................................................................................................................. 2 Gambar 2. Kerangka konseptual integrasi dan efektifitas program HIV .......................... 6 Gambar 3. Kerangka konsep kasus ................................................................................... 8 Gambar 4. Komponen-komponen yang ada dalam instrumen penelitian .................... 10 Gambar 5. Anggaran KPAP untuk penanggulangan HIV dan AIDS di DKI Jakarta .......... 19 Gambar 6. Perningkatan jumlah layanan di DKI tahun 2011 sd 2013 ............................ 23 Gambar 7. Gambaran kasus HIV dan AIDS di DKI Jakarta tahun 2011 - 2014................ 24 Gambar 8. Kuadran tingkat kepentingan dan kekuasaan para pemangku kepentingan 27 Gambar 9. Perkembangan jumlah klinik HIV DKI Jakarta tahun 2011 - 2015 ................ 61 Gambar 10. Cascade program ART di DKI Jakarta .......................................................... 65
Daftar Tabel Tabel 1. Besaran Anggaran Program HIV dan AIDS Tahun 2013 - 2015......................... 44 Tabel 2. Analisis Fungsi Sistem dan Tingkat Integrasi .................................................... 63
vii
viii
Daftar Singkatan AIDS
Acquired Immunodeficiency Syndrome
APBD/N
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah/Nasional
ART
Antiretroviral Therapy
ARV
Antiretroviral
Bappeda
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
BLUD
Badan Layanan Umum Daerah
BOK
Bantuan Operasional Kesehatan
BPJS
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
CSR
Coorporate Social Responsibility
CST
Care, Support and Treatment
DFAT
Department of Foreign and Trade
Dinkes
Dinas Kesehatan
DPRD
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
Fasyankes
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
FGD
Fokus Group Diskusi
FK
Fakultas Kedokteran
GF
Global Fund
HIV
Human Immunodeficiency Virus
HR
Harm Reduction
IMS
Infeksi Menular Seksual
IO
Infeksi Oportunitis
JKN
Jaminan Kesehatan Nasional
Jamkesmas
Jaminan Kesehatan Masyarakat
Jamkesda
Jaminan Kesehatan Daerah
KDS
Kelompok Dukungan Sebaya
KJS
Kartu Jakarta sehat
KPAN/P/K
Komisi Penanggulangan AIDS Nasional/Propinsi/Kota/Kabupaten
KTS
Klinik Konseling dan tes HIV
ix
LASS
Layanan Alat Suntik Steril
LSM
Lembaga Swadaya Masyarakat
MK
Manajer Kasus
MPI
Mitra Pembangunan Internasional
ODHA
Orang dengan HIV dan AIDS
PBI
Penerima Bantuan Iuran
Perda
Peraturan Daerah
PDP
Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan
Pemda
Pemerintah Daerah
PITC
Provider-Initiated Testing and Counselling
PKMK
Pusat Kebijakan dan Managemen Kesehatan
PMTS
Penularan Melalui Transmisi Seksual
PPIA/PMTCT
Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak/Prevention Mother to Child Transmission
PPJSS
Program Penggunaan Jarum Suntik Steril
PTRM
Program Terapi Rumatan Metadone
Puskesmas
Pusat Kesehatan Masyarakat
Renstra
Rencana Strategis
RI
Republik Indonesia
RKPD
Rencana Kerja Pemerintah Daerah
RPJMD
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
RPJPD
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Daerah
RSCM
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
RSKD
Rumah Sakit Khusus Daerah
RSUK/D/P
Rumah Sakit Umum Kecamatan/Daerah/Provinsi
RT/RW
Rukun tetangga/Rukun Warga
RUK
Rencana Usulan Kegiatan
SRAN
Strategi Rencana Aksi Nasional
SRAP
Strstgi Rencana Aksi Provinsi
SDM
SumberDaya Manusia
x
SK
Surat Keputusan
SKN
Sistem Kesehatan Nasional
SKPD
Satuan Kerja Pemerintah Daerah
Sudin
Suku dinas (khusus di DKI Jakarta setara dengan dinas tingkat kota atau kabupaten)
SUFA
Strategic Use of Antiretroviral
WPA
Warga Peduli AIDS
WPS
Wanita Pekerja Seks
TKD
Tunjangan Kinerja Daerah
UGM
Universitas Gajah Mada
UI
Unversitas Indonesia
UKPD
Unit Kerja Perangkat Daerah
ULP
Unit Layanan Pengadaan
UPT
Unit Pelaksana Teknis
USAID
United States Agency for International Development
USU
Universitas Sumatera Utara
Unud
Universitas Udayana
xi
xii
Personil Penelitian Tim Peneliti Universitas Indonesia 1. Kurniawan Rachmadi, SKM, M.Si. 2. Fitri Hudayani, SGz, MKM 3. Bayu Samudra, SGz 4. Yudhi Adrianto, SGz 5. Rizqiana Halim, SKM
xiii
xiv
Ringkasan Eksekutif Upaya penanggulangan AIDS di Indonesia tidak bisa dilepaskan dari inisiatif kesehatan global yang dilakukan melalui berbagai skema program dan pendanaan. Keberadaan inisitiaf kesehatan global di Indonesia sejak dari awal permasalahan AIDS di Indonesia terbukti telah mampu meningkatkan pendanaan program dan sebagai konsekuensinya mampu meningkatkan cakupan layanan terkait dengan HIV dan AIDS. Kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia saat ini sudah mencakup secara menyeluruh, seperti yang tercantum dalam Permenkes 21 tahun 2013 bahwa kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS terdiri dari promosi kesehatan, pencegahan penularan HIV, pemeriksaan diagnosis HIV, pengobatan, perawatan dan dukungan serta rehabilitasi. Pada era treatment as prevention ini, pemerintah sudah menginisiasi program SUFA pada tahun 2013 untuk meningkatkan cakupan obat ART serta adanya konsekuensi meningkatkan ketersediaan obat anti-retroviral. Melalui penelitian ini maka akan diketahuinya integrasi sistem yang menjadi kontribusi dalam pelaksanaan program ART di wilayah DKI Jakarta serta dampak terhadap efektifitas program tersebut yang didalamnya dipengaruhi oleh karakteristik dari permasalahan HIV dan AIDS, kebijakan dan program, interaksi berbagai pemangku kepentingan, pelaksanaan fungsi – fungsi sistem kesehatan dan interaksinya serta konteks dimana sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS ini berlangsung. Desain penelitian adalah kualitatif yangmenggunakan studi kasus sebagai upaya untuk memahami lebih dalam hubungan antara integrasi dan efektifitas penanggulangan HIV dan AIDS. Penelitian dilakukan di lima wilayah DKI Jakarta dengan narasumber di level sistem yaitu Bappeda dan dinas kesehatan dan level program yaitu fasyankes, LSM dan populasi kunci. Dari hasil pengumpulan dan analisa data didapatkan hasil indikator proporsi penduduk terinfeksi HIV lanjut yang memiliki akses pada obat – obatan anti retroviral dan telah tercapai 80,6% pada tahun 2015. Angka tersebut sudah menunjukkan adanya peningkatan dan sudah melebihi target nasiaonal untuk pengobatan yaitu 60%
xv
sehingga menggambarkan efektifitas program ART. Meskipun demikian dari hasil integrasi secara keseluruhan untuk Provinsi DKI Jakarta belum menunjukkana adanya integrasi penuh karena yaitu untuk sub sistem penyediaan farmasi dan alkes dimana daerah belum melakukan pengadaan yang menyeluruh untuk program ART. Pemerintah daerah memastikan sistem yang menjamin program
tetap berjalan
dengan baik dengan mewujudkan integrasi sistem secara vertikal antara pemerintah daerah dengan pemerintah pusat sehingga hasil yang didapat adalah kinerja program yang dinilai baik. Subsistem lain yang tidak terintegrasi penuh adalah partisipasi masyarakat, dimana masyarakat tidak terlibat langsung dalam perencanaan sampai dengan monitoring pelaksanaan program. Dalam kenyataannya, meskipun partisipasi masyarakat belum maksimal, provinsi DKI Jakarta sudah dapat mencapai hasil yang baik. Apabila masyarakat dapat dilibatkan dalam program ini maka diharapkan pelaksanaan program akan lebih baik lagi bahkan tidak menutup kemungkinan keberlangsungan program juga akan menjadi jaminan serta ditambah dengan terintegrasinya secara keseluruhan sistem
baik
dari
segi
manajemen,
regulasi,
mengimplementasikan di lapangan.
xvi
pendanaan
dan
unsur
yang
I. A.
Pendahuluan
Situasi Terkini
Upaya penanggulangan Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) di Indonesia tidak bisa dilepaskan dari inisiatif kesehatan global yang dilakukan melalui berbagai skema program dan pendanaan (e.g. Global Fund, bantuan pemerintah Amerika dan Australia melalui United States Agency for International Development/USAID dan Department of Foreign and Trade/DFAT, dll). Keberadaan inisitiaf kesehatan global di Indonesia sejak dari awal permasalahan HIV dan AIDS di Indonesia terbukti telah mampu meningkatkan pendanaan program dan sebagai konsekuensinya mampu meningkatkan cakupan layanan terkait dengan HIV dan AIDS. Kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS di Indonesia saat ini sudah mencakup secara menyeluruh, seperti yang tercantum dalam Permenkes 21 tahun 2013 bahwa kegiatan penanggulangan HIV dan AIDS terdiri dari promosi kesehatan, pencegahan penularan HIV, pemeriksaan diagnosis HIV, pengobatan, perawatan dan dukungan serta rehabilitasi. Pemerintah mengusahakan pendanaan obat Antiretroviral (ARV) meski anggaran yang diperlukan akan meningkat, namun dilain sisi dengan peningkatan cakupan obat ARV akan menurunkan angka kematian, angka masuk rumah sakit, juga penurunan angka kasus infeksi baru pada bayi, sehingga secara keseluruhan justru akan lebih menghemat biaya perawatan. Secara kumulatif akan menurunkan jumlah infeksi baru HIV di Indonesia sebesar 432.000 – 482.000 pada tahun 2020, dan antara 1.563.000 sampai 1.715.000 pada tahun 2030. Biaya pengobatan tambahan untuk mencegah satu infeksi HIV baru berkisar antara $4200 - $9400, bergantung pada efektivitas.Biaya ini kurang dari setengah biaya yang diperkirakan mengobati seseorang yang sudah terinfeksi (sekitar $ 15,000). Memperluas program pengobatan tidak hanya akan mengendalikan epidemi HIV tetapi juga akan menghemat biaya dalam jangka panjang (Siti, 2014).
1
Berdasarkan data Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi (KPAP) Daerah Khusus Ibukota (DKI) Jakarta memiliki jumlah yang cukup besar menyumbangkan angka HIV AIDS nasional dan di provinsi DKI Jakarta sampai tahun Maret 2015 masih menunjukan masalah jumlah orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak sampai kelayanan masih dalam jumlah yang cukup banyak. Sedangkan pemerintah daerah masih terus berusaha melakukan penanggulangan yaitu salah satu melalui Peraturan Daerah (Perda) Provinsi DKI Jakarta No: 5 tahun 2008 tentang Penanggulangan HIV dan AIDS , pada Bab III Pasal 5 diuraikan ruang lingkup Penanggulangan HIV dan AIDS : Umum, Promosi, Pencegahan, Pengobatan,Perawatan dan Dukungan. Pentingnya peran ART juga dapat dilihat pada hasil implementasi dari program yang ditetapkan oleh pusat dapat dilihat pada setiap fasilitas layanan kesehatan dimulai dari puskesmas, rumah sakit daerah sampai dengan rumah sakit (RS) pusat serta hasil yang dapat dilihat dari dampak antara lain adalah data Kementerian Kesehatan pada gambar 1 memperlihatkan bahwa pada tahun 2014 telah terjadi penurunan angka kematian pada ODHA yang mendapatkan pengobatan ART. Gambar 1 Penurunan Angka Kematian Pada ODHA Dengan Pengobatan ART Tahun 2014
Sumber: KPAP 2015
Meski pembiayaan dari inisiatif global ini cenderung menurun dari tahun ke tahun tetapi saat ini, pembiayaan untuk penanggulangan AIDS masih bergantung dari hibah bilateral maupun multilateral karena dana pemerintah masih berkisar 40% dari total pembiayaan (Nadia, 2013). Peran inisiatif kesehatan global yang sedemikian besar
2
dalam penanggulangan HIV dan AIDS di negara-negara berkembang ini telah memunculkan berbagai konsekuensi baik positif maupun negatif terhadap sistem kesehatan (Atun et al., 2010a; b; Conseil et al., 2013; Desai et al., 2010; Dongbao et al., 2008; Kawonga et al., 2012; Shakarishvili et al. 2010). Integrasi respon HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan pada dasarnya adalah untuk memperkuat efektivitas, efisiensi dan pemerataan yang berkeadilan dari respon tersebut dan sekaligus sistem kesehatannya. Sayangnya hingga saat ini masih terbatas berbagai penelitian yang menyediakan bukti atas manfaat integrasi respon HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Berdasarkan hal tersebut, maka penelitian ini bermaksud untuk menentukan secara sistematik pengaruh integrasi respon HIV dan AIDS khususnya program ART ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program dan sekaligus mengidentifikasi mekanisme yang memungkinkan terjadinya pengaruh integrasi atas efektivitas program sebagai salah satu bagian dari penanggulangan HIV dan AIDS.
B.
Pertanyaan Penelitian
Penelitian ini memiliki beberapa pertanyaan yang ingin dijawab dan dibuktikan terkait dengan integrasi program kedalam sistem kesehatan khususnya di wilayah DKI Jakarta. Pertanyaan utama dalam penelitian ini adalah "Apakah integrasi kebijakan dan program AIDS ke dalam sistem kesehatan memberikan kontribusi pada efektivitas program layanan ART di DKI Jakarta?" Selain pertanyaan utama diatas, juga ada beberapa pertanyaan spesifik terkait integrasi program kedalam sistem kesehatan yang secara detail dilihat pada beberapa sub sistem kesehatan. Pertanyaan spesifik tersebut adalah: 1. Apakah integrasi manajemen dan peraturan terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta? Bagaimana kontribusinya?
3
2. Apakah integrasi pembiayaan kesehatan terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadapprogram penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta? Bagaimana cara kerjanya? 3. Apakah integrasi sumber daya manusia terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta? Bagaimana cara kerjanya? 4. Apakah
integrasi
penyediaan
pasokan
dan
peralatan
medis terkait
penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadapprogram penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta? Bagaimana cara kerjanya? 5. Apakah integrasi informasi strategis terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta? Bagaimana cara kerjanya? 6. Apakah integrasi partisipas masyarakat terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta? Bagaimana cara kerjanya?
C. Tujuan Penelitian 1. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi integrasi dan untuk mengeksplorasi kontribusi integrase program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakartake dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta, serta mengidentifikasi mekanisme di mana integrasi tersebut berkontribusi terhadap efektivitas program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta. 2. Secara spesifik tujuan penelitian ini adalah: a. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem manajemen dan regulasi dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensiprogram penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta. b. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem pembiayaan kesehatan dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta.
4
c. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem penyediaan pasokan obat dan alat kesehatan dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensiprogram penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta. d. Untuk menggali kontribusi sistem pengelolaan sumber daya manusia di bidang kesehatan dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensi program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta. e. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem informasi strategis dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta. f. Untuk menggali kontribusi integrasi sistem pengelolaan partisipas masyarakat dalam penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan terhadap efektivitas intervensiprogram penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta.
D.
Kerangka Konseptual
Penelitian ini bertujuan untuk menggali seberapa jauh integrasi respon HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas program secara spesifik di tingkat provinsi DKI Jakarta. Seberapa jauh kontribusi ini terjadi dipengaruhi oleh (1) karakteristik dari permasalahan HIV dan AIDS, kebijakan dan program (pencegahan dan perawatan HIV dan AIDS) di DKI Jakarta; (2) interaksi berbagai pemangku kepentingan yang ada di tingkat sistem kesehatan dan di tingkat program di wilayah DKI Jakarta; (3) pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan dan interaksinya satu dengan yang lain; (4) konteks dimana sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS ini berlangsung seperti konteks politik, ekonomi, hukum dan regulasinya (Atun et al., 2010, Coker et al., 2010). Berdasarkan berbagai komponen yang diidentifikasi di atas, model kerangka konsepsual dari penelitian ini dikembangkan dengan mengasumsikan bahwa keempat komponen ini secara bersama-sama mempengaruhi tingkat integrasi dan sekaligus menentukan tingkat efektivitas dari respon HIV dan AIDS di suatu wilayah. Kerangka konsepsual yang dikembangkan dalam penelitian ini pada dasarnya mencoba untuk menjawab tiga pertanyaan penting dalam melihat hubungan antara intergrasi 5
dengan efektivitas yaitu: ‘apa’, ‘mengapa’ dan ‘bagaimana’ integrasi respon HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Jawaban atas tiga pertanyaan dasar tersebut dilakukan dengan menilai empat komponen yang menentukan tingkat integrasi dan efektivitas sebuah program seperti disebutkan di atas. Pertanyaan ‘apa’ diarahkan untuk mengidentifikasi pelaksanaan berbagai fungsi sistem kesehatan (manajemen dan regulasi, pembiayaan, sumber daya manusia, penyediaan layanan, ketersediaan obat dan alat kesehatan, dan partisipasi masyarakat) dimana integrasi diharapkan terjadi. Pertanyaan ‘mengapa’ diarahkan untuk memetakan hasil atau dampak integrasi yang tampak dalam kinerja program dan status kesehatan pemanfaat program. Sementara itu, pertanyaan ‘bagaimana’ digunakan untuk menggali interaksi antar pemangku kepentingan dalam sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Bagaimana interaksi berbagai komponen yang menentukan integrasi dan efektivitas program HIV dan AIDS bisa dilihat pada kerangka konseptual di bawah ini: Gambar 2. Kerangka konseptual integrasi dan efektifitas program HIV
Program Layanan ART
6
II. A.
Metodologi Penelitian
Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif yang menggunakan disain studi kasus sebagai upaya untuk memahami lebih dalam hubungan antara integrasi dan efektivitas penanggulangan HIV dan AIDS. Dalam penelitian ini, ‘kasus’ yang dipilih merupakan intervensi spesifik di dalam penanggulangan HIV dan AIDS di tingkat kabupaten/kota seperti pencegahan, perawatan dan dukungan ODHA yang dinilai memiliki tingkat integrasi dengan sistem kesehatan baik terintegrasi penuh, terintegrasi sebagian atau tidak terintegrasi. Khusus untuk DKI Jakarta, oleh karena kebijakan desentralisasi ada di tingkat provinsi maka kasus yang dipilih adalah intervensi spesifik dalam program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta. Kegiatan-kegiatan dalam penelitian ini dikelompokkan ke dalam beberapa tahap, mulai dari tahap awal yang berupa pengembangan konsep penelitian dan penentuan kasus, pengumpulan, analisis data dan penulisan kasus hingga tahap kesimpulan yang berupa analisis lintas kasus program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta. Dari berbagai tahap tersebut, peneliti bertanggung jawab untuk menentukan tentang integrasi kebijakan dan program HIV ke dalam sistem kesehatan dan efektivitas intervensi spesifik dalam program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta, mengumpulkan dan menganalisis data serta menuliskan kasus tersebut. Tim peneliti melakukan kegiatan pengumpulan, analisis, dan pelaporan serta melakukan analisis pada studi kasus kebijakan program. Disain dan prosedur penelitian ini bisa dilihat pada gambar di bawah ini.
7
Gambar 3. Kerangka konsep kasus
B.
Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan diwilayah DKI Jakarta, oleh karena wilayah administrasinya, otonomi daerah ada di tingkat provinsi bukan di tingkat kabupaten atau kota. Intervensi spesifik yang dipilih dalam penelitian ini adalah program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta, oleh karena itu fokus tempat pengambilan data adalah terutama lokasi yang melakukan layanan atau melaksanakan program, yaitu: 1. Rumah Sakit tingkat Pusat, yaitu RSUP Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) dan RS Kanker Dharmais. 2. Rumah Sakit di empat wilayah DKI Jakarta, yaitu RSUD Tarakan, RSUD Duren Sawit, RSUD Koja dan RSUD Budi Asih. 3. Puskesmas di wilayah DKI Jakarta yaitu Puskesmas Cilincing, Puskesmas Tebet, Puskesmas Gambir dan Puskesmas Jatinegara.
C.
Instrumen Penelitian
Data primer dan sekunder dikumpulkan dalam penelitian ini. Pengumpulan data primer dilakukan melalui wawancara dengan informan kunci yang telah ditentukan di
8
tingkat provinsi dengan menggunakan panduan wawancara yang telah dikembangkan bersama oleh tim Unit Pelayanan Teknis (UPT) HIV RSCM – Universitas Indonesia (UI) dan tim Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran (FK) Universitas Gajah Mada (UGM). Panduan pertanyaan untuk wawancara merujuk pada panduan pertanyaan dari protokol penelitian yang didesain oleh tim inti namun dengan penyesuaian sesuai dengan intervensi spesifik program yang dipilih dalam penelitian ini. Untuk data sekunder peneliti mengunakan data berasal dari Komisi Penanggulangan AIDS Nasional (KPAN), Komisi Penannggulang AIDS Provinsi/Kota (KPAP/K), Dinas Kesehatan (Dinkes), dan Badan Perencanaan Pembangunan Daerah (Bappeda) Provinsi DKI Jakarta. Panduan pertanyaan dikirimkan kepada para responden sebelum pengambilan data dilakukan. Secara umum, panduan pertanyaan tidak dibacakan persis sama dengan panduan pertanyaan dalam protokol penelitian, melainkan menggunakan beberapa pertanyaan operasional yang bisa memancing jawaban untuk menjawab pertanyaan sesuai dengan yang diajukan di panduan pertanyaan untuk melengkapi data. Meskipun demikian, keterampilan peneliti sebagai instrumen penelitian juga menjadi penting, dan pertanyaan probe dan pendukung yang tepat ditanyakan sesuai dengan kebutuhan yang muncul pada saat pengambilan data. Sebuah pedoman wawancara sebagai instrumen untuk pengumpulan data primer dikembangkan untuk mengidentifikasi konteks dari respon HIV dan AIDS di suatu wilayah, pelaksanaan fungsi-fungsi sistem kesehatan di tingkat sistem kesehatan dan tingkat program. Pedoman ini diarahkan bisa menggali tingkat integrasi respon HIV dan AIDS ke dalam sistem kesehatan. Data sekunder yang dikumpulkan mencakup berbagai data yang digunakan untuk mengukur efektivitas dari program HIV dan AIDS. Efektivitas diukur dengan mengidentifikasi berbagai indikator yang mencakup indikator keluaran, hasil dan dampak program. Pedoman pengumpulan telah dikembangkan untuk menyediakan daftar yang terperinci dari data programatik yang dibutuhkan beserta sumber untuk memperolehnya. Komponen-komponen yang dicakup dalam instrumen ini adalah sebagai berikut:
9
Gambar 4. Komponen-komponen yang ada dalam instrumen penelitian
Level Sistem Kesehatan Manajemen dan regulasi Pembiayaan Sumber daya manusia Obat dan alkes Pemberian pelayanan Informasi strategi Partisiapasi masyarakat
Level program HIV dan AIDS Manajemen dan regulasi Pembiayaan Sumber daya manusia Obat dan alkes Pemberian pelayanan Informasi strategi Partisiapasi masyarakat
Indikasi performa Jangkauan Akses Kualitas Indikator Outcome Perilaku berisiko Health seeking behavior Adherence to treatment (ARV) Indikasi dampak : Prevalensi STI atau HIV Laporan kasus (HIV, STI)
Pengukuran kontribusi dari efektifitas integrasi dari program HIV dan AIDS Apakah integrasi manajemen dan regulasi berkontribusi pada efektifitas pencegahan dan perawatan HIV? Bagaimana kontribusinya? Apakah integrasi dari pembiayan kesehatan berkontribusi pada pencegahan dan perawatan HIV ? dan bagaimana cara kerjanya Apakah Sumber daya manusia berkontribusi pada pencegahan dan perawatan HIV ? dan bagaimana cara kerjanya? Apakah Obat dan alkes berkontribusi pada pencegahan dan perawatan HIV ? dan bagaimana cara kerjanya? Apakah Pemberian pelayanan berkontribusi pada pencegahan dan perawatan HIV ? dan bagaimana cara kerjanya? Apakah Informasi strategi berkontribusi pada pencegahan dan perawatan HIV ? dan bagaimana cara kerjanya? Partisiapasi masyarakat
Selain data primer yang dijelaskan diatas, dilakukan juga pengumpulan data sekunder untuk mendukung informasi yang telah diperoleh dari wawancara. Data sekunder dikumpulkan
dari
berbagai
sumber
terkait
dengan
pelaksanaan
program
penanggulangan HIV dan AIDS khususnya program dan juga sistem kesehatan yang ada di DKI Jakarta. Data ini dikumpulkan dari data yang tersedia di masing-masing lembaga yang menjadi informan dalam wawancara seperti data dari Dinkes provinsi DKI Jakarta, Data dari KPAD, data sekunder RS dan pusat kesehatan masyarakat (Puskesmas/PKM), dan lain sebagainya.
10
D.
Penentuan Sampel dan Informan Kunci
Informan kunci dalam penelitian ini dipilih secara sengaja karena pengetahuan mereka tentang sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Untuk memperoleh informasi yang lebih komprehensif maka informan kunci terdiri atas berbagai organisasi, posisi, dan spesialis pada sistem kesehatan dan program HIV dan AIDS. Mereka adalah perwakilan dari Bappeda, dinas kesehatan, Komisi Penanggulangan HIV dan AIDS Daerah, Puskesmas, rumah sakit rujukan, lembaga swadaya Masyarakat (LSM) yang melaksanakan program HIV dan AIDS serta populasi yang terdampak oleh HIV dan AIDS. Jumlah sampel pada penelitian ini adalah 32 responden dari level sistem dan program. Sejumlah informan tersebut dikelompokkan berdasar kapasitasnya untuk menyediakan informasi yang dikumpulkan dalam penelitian ini yaitu informasi pada tingkat sistem dan tingkat program HIV dan AIDS. Oleh karena itu, informan dibagi ke dalam kelompok: 1. Informasi pada tingkat sistem kesehatan diberikan oleh: a. Badan Perencanaan Daerah yaitu; Kepala Badan Perencanaan daerah, Kepala Divisi Kesejahteraan Sosial b. Dinas Kesehatan Kabupaten yaitu; Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten, Kepala Divisi Pelayanan Kesehatan, Kepala Divisi Sumber Daya Manusia 2. Informasi terkait dengan program HIV dan AIDS diberikan oleh : a. KPAP dan KPAK b. Kepala pelayanan HIV rumah sakit pusat dan RSUD c. Kepala pelayanan farmasi rumah sakit pusat dan RSUD d. Kepala pelayanan HIV PKM e. Kepala pelayanan farmasi PKM 3. Informasi sistem kesehatan dan program dapat diberikan oleh kepala program HIV Dinas Kesehatan daerah 4. Informasi terkait dengan pemanfaatan dan kualitas layanan diberikan oleh populasi kunci dan LSM. 11
E.
Analisis Data
Data yang telah dikumpulkan melalui wawancara ditranskip secara verbatim yang kemudian dikode dan dianalisis. Analisis data menggunakan Framework Approach yang merupakan metode analisis data yang biasa digunakan dalam penelitian kebijakan kesehatan dan sosial dimana tujuan dari penelitian telah ditentukan sebelumnya.(Pope et al., 2000).Kerangka kerja ini juga secara khusus sesuai untuk menangani data yang besar dengan waktu yang terbatas (Crowe at al., 2011; Sheikh et al., 2009). Data primer di analisa dalam tahapan analis data adalah sebagai berikut: (1) memetakan kerangka kerja tematik – mengidentifikasi isu-isu kunci, konsep dan tema dari data yang ada; (2) membuat indeks – mengembangkan serangkaian kode untuk digunakan ke dalam teks/data yang tersedia agar mudah diintepretasikan; (3) membuat diagram – mengatur data menurut kerangka kerja tematik yang memungkinkan untuk mengembangkan hubungan antar tema dan bisa digunakan untuk membangun sebuah diagram; (4) memetakan dan menafsirkan – menggunakan diagram untuk menentukan konsep, memetakan variasi dari tema yang telah ditentukan serta menemukan asosiasi diantara tema-tema yang telah ditentukan sehingga mampu menyediakan penjelasan atas temuan-temuan penelitian. Data sekunder dianalisa dalam tahapan yang sama dengan data primer yaitu dengan cara melakukan tabulasi data kemudian dimasukan atau disatukan dengan data primer sebagai penunjang data. Analisa tingkat integrasi dilihat dari tabel matriks gabungan data primer dan data sekunder kemudin dilakukan pada semua bagian dengan melakukan penilaian dan analisa.
F.
Penjaminan Kualitas Penelitian
Beberapa tahapan penjaminan kualitas penelitian telah dipersiapkan oleh tim peneliti yaitu: 1. Penjaminan mutu pada saat proses pengembangan, pelaksanaan dan pelaporan laporan. Upaya ini dilakukan dengan melibatkan banyak pihak di dalam penelitian ini (penasehat, kelompok ahli, peneliti dan pengkaji eksternal, penyedia dana) 12
untuk mengkaji secara kritis semua dokumen yang dihasilkan oleh tim peneliti, termasuk di dalamnya protokol, laporan, artikel serta catatan pengumpulan dataprogram penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta. 2. Validasi pengumpulan data dilakukan dengan cara melakukan pertemuan validasi dengan informan dalam bentuk kelompok diskus terfokus (focus group discussion/FGD) setelah data primer dan sekunder selesai dikumpulkan. Ini dimaksudkan untuk menjamin kredibilitas data yang dikumpulkan oleh tim peneliti. Selain itu, validitas data juga dilakukan dengan melakukan evaluasi atas proses penelitian untuk memastikan data dependability program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta. Upaya yang lain adalah dengan melakukan data confirmability yang dilakukan dengan membandingkan hasil penelitian ini dengan penelitian lain yang sejenis sehingga bisa diketahui apakah penelitian ini mengkonfirmasi hasil penelitian sebelumnya atau tidak. Terakhir, upaya yang lain adalah melihat data transferability yang merupakan proses untuk menilai apakah hasil penelitian memiliki potensi untuk dilakukan dalam konteks yang lain. Untuk itu, analisis data dalam penelitian ini selalu mempertimbangkan situasi yang menjadi konteks dari isu yang digali dalam penelitian ini. 3. Penjaminan kualitas tulisan yang dihasilkan oleh tim peneliti yang berupa laporan dan artikel ilmiah. Sejumlah ahli di bidang sistem kesehatan dan respon HIV dan AIDS diminta untuk mengkaji laporan yang dihasilkan oleh tim peneliti sebelum didiseminasikan kepada publik. Demikian pula para ahli ini mangkaji ikel ilmiah sebagai hasil dari penelitian ini yang dipublikasi di jurnal nasional maupun internasional.
G.
Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan pada April 2015 hingga Februari 2016. Pengumpulan data primer dan sekunder pada bulan oktober 2016, dilajutkan analisis data dan pelaporan awal hasil penelitian bisa dilakukan oleh peneliti. Setelah melalui proses review termasuk eksternal review, penelitian ini selesai akhir Februari 2016.
13
H.
Etika Penelitian
Untuk melindungi hak-hak informan dalam proses penelitian, Tim Peneliti mengajukan kajian etik untuk penelitian ini ke Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Diharapkan persetujuan etik dari Komisi Etik Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada bisa digunakan oleh universitas-universitas lain untuk melakukan penelitian di tingkat kabupaten atau provinsi masing-masing.
I.
Keterbatasan Penelitian
Penelitian dilakukan dengan metode kualitatif dan dari metode ini dapat dieksplor berbagai macam masalah dan ide-ide peneliti dalam membahas suatu masalah menjadi lebih berkembang dibandingkan metode kuantitatif. Namun, karena metode ini pula aspek subjektivitas dalam penelitian ini cukup tinggi. Kualitas penelitian juga sangat bergantung dari kemampuan individu peneliti dan mudah dipengaruhi oleh bias pribadi dari peneliti. Subjektivitas tersebut dapat dibatasi dengan mencocokkan antara hasil yang didapat dari data primer dengan data sekunder. Dalam proses mencari data primer, nara sumber pada level sistem sulit di akses proses pengumpulan data primer yang didapat melalui proses email dan wawancara. Besarnya volume data yang diperoleh membuat analisis memakan waktu yang cukup lama. Hal lain adalah komunitas belum semua memahami dan menyadari pentingnya. Program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI Jakarta.
14
III.
Analisis Kontekstual
Dalam analisis konstektual dibahas beberapa faktor eksternal yang dianggap dapat memberikan pengaruh pada program terkait integrasi kedalam sistem kesehatan yang ada. Dari sekian banyak faktor kontekstual yang ada dan seperti yang sudah dilakukan juga pada penelitian tahap I konteks yang di bahas disini adalah terkait dengan konteks politik, ekonomi, hukum dan peraturan serta permasalahan kesehatan.
A.
Komitmen Politik
Masalah kesehatan termasuk didalamnya adalah HIV sudah menjadi prioritas pemda DKI dan hal ini sesuai dengan peraturan daerah propinsi DKI Jakarta No 4 tahun 2009 tentang SKD dan masuk dalam Rencana Pembangunan Daerah Jangka Menengah Daerah (RPJMD) DKI Jakarta tahun 2013 – 2017 masuk dalam program prioritas misi ke V poin 4 dan program unggulan poin 10 tentang isu peningkatan kualitas kesehatan masyarakat, juga dalam strategi dan arah kebijakan untuk peningkatan kualitas dan layanan kesehatan dalam mempercepat penanggulangan HIV dan AIDS. Hal ini seiring dengan perkembangan kasus HIV dan AIDS di provinsi DKI Jakarta secara kumulatif menempatkan provinsi dengan jumlah kasus yang terbanyak di Indonesia.Penanganan HIV dan AIDS menjadi prioritas pemerintah provinsi DKI Jakarta.Kebijakan mengenai pelayanan kesehatan disusun sinergis dengan kebijakan pusat yang sesuai dengan Permendagri no 61 tahun 2007 dan dinas kesehatan sebagai leading sector dalam hal kesehatan di daerah, hal ini juga ditunjukkan dalam renstra dinas kesehatan DKI Jakarta 2013-2017 pada dukungan program provinsi terhadap program nasional. Pemerintah DKI Jakarta telah menempatkan masalah HIV dan AIDS sebagai prioritas daerah yang menjadi prioritas kerja daerah, sesuai dengan informasi : “Kebijakan kesehatan mengenai prioritas penanggulangan HIV sudah menjadi bagian yang harus dipacai oleh semua pimpinan daerah/kepala satuan kerja perangkat daerah (SKPD) dan telah tercantum didalam RPJMD. Kita mempunyai satu target. Di DKI komitmen politiknya dari segi piminan sekarang mendukung penanggulangan HIV dan AIDS. Hal ini di tunjukkan dalam bentuk anggaran untuk HIV dan AIDS cukup besar 15
menurut kami, yaitu untuk pelayanan program yang dilaksanakan oleh PKM dan RS”. (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Begitu juga yang disampaikan oleh pelayanan HIV di RS Pusat di wilayah DKI yang merasakan bahwa komitmen yang tinggi dari pemerintah DKI sangat dibutuhkan dalam penanggulangan HIV dan AIDS, sesuai dengan informasi : ”DKI itu mempunyai potensi yang besar baik dari segi anggaran, segi pusat data, maupun organisasi untuk melakuka hal ini dengan baik.karena itu ehmmm saya rasa komitmen pemerintah DKI itu harus tinggi, dan pemerintah DKI. Dan di DKI ini banyak instansi instansi lain yah. Seperti rumah sakit pusat.Maka bagaian pusat juga perlu d ikut sertakan dalam perencanaan program” (wawancara Kepala Klinik HIV RSK Dharmais Jakarta, Juli 2015). Dalam RPJMD DKI Jakarta Tahun 2013-2017 masuk dalam program prioritas misi ke V yaitu poin ke 4 dimana membangun pemerintah yang bersih dan ransparan serta berorientasi pada pelayanan publik dan program unggulan poin 10 tentang issue peningkatan kualitas kesehatan masyarakat, juga dalam strategi dan arah kebijakan untuk peningkatan kualitas dan layanan kesehatan. Dalam prioritas pembangunan tahun 2015 memastikan adanya kesinambungan upaya – upaya yang telah dilaksanakan pada tahun – tahun sebelumnya dengan menekankan kepada perbaikan dan penyempurnaan pelayanan pemerintah daerah. Kualitas layanan yang dimaksud adalah termasuk didalamnya pelayanan HIV dan AIDS. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan sudah menjadi sistem pelayanan yang melembaga pada dinas atau instansi terkait didukung unit-unit kerja untuk memastikan kesinambungan upaya – upaya yang telah dilaksanakan tahun – tahun sebelumnya dengan menekankan kepada perbaikan dan penyempurnaan pelayanan ditingkat daerah. Di DKI Jakarta arah kebijakan kesehatan disusun secara sinergis dengan kebijakan pusat sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 61 th 2007 dimana dinas kesehatan sebagai leading sector dalam hal kesehatan di daerah; hal ini juga ditunjukkan dalam rencana srategi dinas kesehatan DKI Jakarta 2013-2017 pada dukungan program provinsi terhadap program nasional
16
Dalam hal komitmen politik, pemerintah daerah DKI Jakarta yang ditunjukkan oleh masuk dalam alokasi anggaran pendapatan dan belanja daerah (APBD) serta adanya program bulan bhakti dan program layanan dan informasi HIV, hal ini juga didukung dengan adanya regulasi dan peraturan daerah terkait penanggulangan HIV dan AIDS Perda No. 5 th 2008 tentang penanggulangan HIV dimana didalamnya diuraikan menganai penanggulangan HIV dan AIDS adalah srangkaian upaya terpadu dan peningakatan perilaku hidup sehat untuk menekan laju penularannya memalui kegiatan promosi, pencegahan, pengobatan, perawatan dan dukungan berdasarkan data
dan
fakta
ilmiah.
Dengan
ditetapkannya
peraturan
daerah
tentang
penanggulangan HIV dan AIDS tersebut, diharapkan penyebarannya di provinsi DKI Jakarta secara bertahap dapat ditekan seminimal mungkin. Tentu saja dalam pelaksanaanya diperlukan sebuah komitmen bersama antara pemerintah pusat, pemerintah daerah, kalangan pengusaha, organisasi profesi, LSM dan lembaga lainnya yang saling berkaitan. Hal tersebut tertuang dalam strategis penanggulangan HIV dan AIDS provinsi DKI Jakarta dilakukan pengutan jaringan kerjasama antara pemerintah daerah, LSM peduli AIDS, jaringan komunitas, mitra internasional dan unsur masyarakat lainnya untuk menjangkau populasi kunci risiko tinggi dengan intervensi perubahan perilaku yang efektif untuk seluruh wilayah DKI Jakarta dan meningkatkan edukasi dan pemahaman kepada masyarakat rentan dan umum, misalnya pada remaja dan ibu rumah tangga yang dapat menekan stigma dan diskriminasi.
B.
Ekonomi
Dana APBD dalam anggaran kesehatan termasuk penanggulangan AIDS baik yang tersebar melalui SKPD/unit kerja perangkat daerah (UKPD) provinsi DKI Jakarta maupun dalam bentuk hibah kepada KPAP, menunjukkan adanya prioritas program HIV di daerah; namun untuk dana terkait obat ART semuanya dari pusat belum ada dari APBD. Perencanaan program sudah diserahkan pada masing-masing daerah dan sudah ada Strategi dan Rencana Aksi Provinsi (SRAP). APBD untuk kesehatan di alokasikan kepada dinas kesehatan. Anggaran APBD sebesar 2,5 M dialokasikan untuk dinkes sebagai keperluan belanja barang, Proporsi APBD untuk sektor kesehatan, data
17
dari paparan pada pertemuan Forum Kebijakan Kesehatan Indonesia (FKKI) di kota Padang, September 2015 adalah APBD sebesar Rp. 23 M sedang mitra pembangunan internasional (MPI) sebesar Rp. 3 M. Sedangkan untuk Proporsi biaya kesehatan sebesar 13,09 % atau Rp. 5.217.663.189.802 dari total belanja langsung APBD 2015 sebesar Rp.39.861.493.329.050. Jumlah tersebut dialokasikan untuk Dinas Kesehatan, Sudin Kesehatan 6 Kota/Kabupaten, 5 UPT di bawah Dinas Kesehatan, 8 RSUD/RSKD dan 44 Puskesmas Kecamatan. Dalam rancangan anggaran yang ditujukan sebagai program penanggulangan HIV dan AIDS di provinsi DKI Jakarta di alokasikan kepada KPAP, Dinas Kesehatan, Unit Pelayanan Kesehatan dan LSM. Rencana Anggaran Satuan Kerja (RASK) KPAP DKI Jakarta Tahun 2013, berdasarkan informasi yang didapat 80% budget anggaran dialokasikan untuk program sisanya 20% untuk administrasi dan perkantoran. Pengalokasian dana untuk penanggulangan HIV dan AIDS di DKI Jakarta dilakukan oleh Bappeda melalui bidang kesehatan masyarakat berkoordinasi dengan bidang perencanaan lainnya memberikan instruksi agar setiap SKPD/UKPD terkait seperti dinas kesehatan, sosial, pendidikan, tenaga kerja, Badan Pemberdayaan Masyarakat Perempuan dan Keluarga Berencana (BPMPKB), dan lainnya agar mengalokasikan anggaran dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Proporsi dana untuk program HIV dan AIDS sudah cukup besar baik dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Nasional (APBN), APBD maupun MPI, dimana proporsi penganggaran untuk program HIV dibagi antara 45% pusat dan 55% daerah. Anggaran tahun 2015 yang alokasikan untuk penanggulangan AIDS pada APBD sebesar ± Rp.21.3M yang tersebar disejumlah SKPD/UKPD di Provinsi DKI Jakarta, sedangkan anggaran hibah kepada KPAP sebesar Rp.17.4M. Anggaran KPAP biaya untuk penanggulangan HIV dan AIDS setiap tahunnya meningkat, hal ini dapat dilihat dari gambar di bawah ini :
18
Gambar 5. Anggaran KPAP untuk penanggulangan HIV dan AIDS di DKI Jakarta
Sumber : Bappeda DKI, 2015 Anggaran diluar KPAP yang merupakan anggaran SKPD/UKPD terkait program penanggulangan HIV dan AIDS tahun 2013 sebesar Rp. 7,984,117,500 dan tahun 2014 sebesar Rp. 16,567,672,117 yang didistribusikan ke lima wilayah di DKI Jakarta. Anggaran yang didistribusikan ke lima wilayah tersebut langsung digunakan oleh unit pelayanan sesuai dengan perencanaan kebutuhan masing – masing. Begitu juga yang disampaikan oleh kepala pogram HIV di Dinas Kesehatan DKI Jakarta dimana adanya desentralisasi penganggaran dimana tidak dipusatkan oleh dinkes, sesuai dengan informasi : “Saya tidak tahu kalau keseluruhan, untuk alkes, obat dan reagen langsung ke puskesmas dan rumah sakit masing – masing tidak melalui kami. Kegiatan yang didanai untuk HIV dan AIDS yang sekitar 200 juta untuk kegiatan monev, bimbingan teknis, pelatihan SDM. Untuk pengadaan logistik diarahkan ke fasyankes. Biasanya 1 puskesmas ada yang 170 klien HIV saja belum pelayanan lainnya sehingga dana diserahkan ke puskesmas bisa ratusan juta dari APBD ditambah GF untuk petugas. RS dan PKM di DKI sudah BLUD sehingga pengadaan obat dan alkes pengadaannya mandiri sesuai dengan kebutuhan masing – masing unit kerja.Dinkes tidak terlibat dalam pengadaannya hanya mendapatkan laporan.(wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Melalui arahan gubernur DKI bahwa LSM peduli AIDS dapat diberikan bantuan pendanaan dari pemerintah provinsi DKI Jakarta melalui rekomendasi KPAP DKI
19
Jakarta. Salah satu anggaran untuk LSM adalah anggaran untuk operasional penjangkauan VCT yaitu pada tahun 2013 sebesar Rp. 29 juta untuk 5000 kasus, tahun 2014 sebesar Rp. 540 juta untuk 10.000 kasus dan meningkat di tahun 2015 yaitu Rp. 1,2 milyar untuk 20.000 kasus. Ada kendala ekonomi masyarakat yang dapat mempengaruhi masyarakat mengakses fasyankes. Kandala misalnya tingkat produkstifitas masyarakat, kondisi sosial ekonomi populasi kunci rendah. Dalam hal pembiayaan pelayanan kesehatan, pada bulan Juli tahun 2014 dikeluarkan kebijakan provinsi DKI Jakarta melalui peraturan Gubernur nomor 123 Tahun 2014 tetang kepesertaan dan pelayanan jaminan kesehatan, dimana membebaskan biaya pelayanan kesehatan dipuskesmas, RSUD dan RS yang bekerjasama untk pelayanan kesehatan yang tidak termasuk dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), termasuk diantaranya adalah pelayanan IMS, pelayanan HIV dan AIDS dan pelayanan harm reduction (HR). Situasi ekonomi sangat mempengaruhi bagaimana akses masyarakat ke layanan kesehatan, namun dengan adanya jaminan kepada semua penduduk baik melalui sistem JKN maupun daerah dapat memaksimalkan perlindungan bagi yang membutuhkan. Meskipun semua angka pembiayaan tersebut dapat dikategorikan komitmen politik, namun jelas data yang didapat merupakan fakta komitmen ekonomi pemda provinsi DKI Jakarta dalam penanggulangan HIV dan AIDS secara khusus dan kesehatan secara umum.
C.
Hukum dan Regulasi
Dalam proses kajian, Bappeda melakukan penyesuaian dan penyelarasan usulan yang ada dengan peraturan nasional dan peraturan daerah lainnya termasuk yang berkaitan dengan penanggulangan HIV dan AIDS. Perubahan peraturan mengenai penjaminan layanan kesehatan memberikan pengaruh terhadap cakupan layanan kepada masyarakat. Perubahan sistem jaminan menjadi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), dimana dampak yang dirasakan adalah semakin panjang alur pelayanan karena pelayanan dasar tidak diperkenankan melakukan 20
pemeriksaan lanjutan. Hal ini dirasakan pada awalnya karena pemerintah DKI Jakarta telah memfasilitasi puskesmas untuk memiliki beberapa fasilitas pemeriksaan lanjut yang pada saat ini hanya dapat dilakukan di layanan lanjutan. Kebijakan daerah provinsi DKI Jakarta melalui peraturan gubernur nomor 123 tahun 2014 mengenai kepesertaan dan pelayanan jaminan kesahatan yaitu membebaskan biaya pelayanan kesehatan di puskesmas, rumah sakit daerah dan rumah sakit yang bekerjasama untuk pelayanan kesehatan yang tidak termasuk dalam program jaminan kesehatan nasional (JKN) termasuk didalamnya pelayanan infeksi menular seksual (IMS), pelayanan HIV dan AIDS dan pelayanan harm reduction(HR). Dengan adanya penjaminan ini sangat membantu dan bermanfaat khususnya bagi kelangsungan ODHA yang harus terjamin akses kepelayanan kesehatan khususnya bagi kelompok masyarakat tidak mampu. Tetapi hal ini tidak sejalan dengan informasi yang didapatkan dari informan dinas kesehatan, dimana dengan pemberlakukan JKN terjadi sebuah kemunduran pelayanan dimana yang pada awalnya pelayanan dapat dilakukan di PKM saat ini tidak diperbolehkan karena pelayanan tersebut harus dilakukan di pelayanan kesehatan tingkat selanjutnya, sesuai dengan informasi : “Sebelumnya di DKI kita punya Kartu Jakarta Sehat (KJS), saat itu seluruh penduduk DKI bisa kita layani karena itu adalah wewenang kita karena masuk ke jamkesda.Dengan adanya [badan penyelenggara jaminan sosial] BPJS melebur, dimana tingkat pelayanan primer BPJS menyamaratakan dimana tidak ada pemeriksaan rongent, lab dan lainnya sedangkan puskesmas di DKI sudah dilengkapi pemeriksaan penunjang.Jadi kalau disimpulkan menjadi mundur karena PKM di DKI sebelumnya sudah lengkap.Sedangkan dengan BPJS yang pada awalnya di puskesmas bisa pemeriksaan penunjang saat ada BPJS justru menjadi tidak bisa karena dianggap itu merupakan pelayanan rujukan sehingga tidak dibiayai BPJS jika dilakukan pemeriksaan penunjang. Jika mereka bayar tidak ada penggantian juga. Akhirnya masyarakat yg awalnya nyaman dengan KJS kesannya jadi ada kemunduran, sehingga rasanya sih kok kontra produktif ya. Dan program HIV pun belum semua di cover oleh penjaminan. Kami saat ini diminta untuk menghitung kebutuhan biaya untuk pasien HIV, karena awalnya pasien HIV ini bisa diperiksa di puskesmas jadi harus ke rumah sakit. Ternyata stelah dihitung rata – rata kebutuhan ODHA bisa mencapai 20jt/tahun BPJS (katanya sih) Cuma bisa 14 jt/tahun tapi ini juga masih itung kasar dan bukan kewenangan saya juga untuk bicara, bukan bagian saya. Saya Cuma berharap secepatnya bisa ditanggung oleh BPJS 21
para ODHA.”(wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Tetapi di lain sisi untuk mengantisipasi hal tersebut di atas, pemerintah DKI Jakarta melakukan peningkatan pelayanan dengan cara mendirikan Rumah Sakit Umum Kecamatan yang merupakan pengembangan dari puskesmas yang sebelumnyua telah memiliki fasilitas. Hal ini dilakukan untuk menjangkau masyarakat. Pelayanan kesehatan di wilayah provinsi DKI Jakarta terdiri dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), Rumah Sakit Umum Kecamatan (RSUK) dan puskesmas yang menjangkau semua wilayah DKI Jakarta dan kepulauan seribu. Disamping itu, adanya pemerataan pelayanan kesehatan melaui penyelenggaraan pelayanan kesehatan masyarakat di pasar-pasar tradisional dan rumah susun. Dari sisi penerima manfaat JKN dirasakan adanya kemudahan dan keterjaminan kesehatan yaitu dengan secara rutin memenuhi kewajiban membayar premi bulanan, maka fasilitas layanan kesehatan yang diperlukan didapat dengan baik. Hal ini sesuai dengan informasi yang didapatkan, yaitu : “Engga ada mas, alhamdulillah ini juga saya gak ada hambatan sama sekali saya semua merasakan dari tahun 2012 baru memang saya ikut menjadi peserta BPJS mandiri, alhamdulilah saya tidak mengalami hambatan dalam ehm penyelesainnya di pihak BPJS ataupun minta rujukan dari puskesmas, ke RSUD, sampai ke rumash sakit tujuan. Dalam hal ini rumah sakit tujuan saya adalah RSUPN Cipto Mangunkusumo mas” (wawancara mendalam dengan populasi kunci, 19 September 2015). JKN menjamin pelayanan kesehatan secara menyeluruh, mulai dari peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan sakit (preventif), pengobatan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif), termasuk obat-obatan dan bahan medis habis pakai. Prosedur pelayanan diberlakukan dan peserta wajib mematuhinya agar manfaat dari jaminan yang telah difasilitasi dapat dimanfaatkan dengan sepenuhnya. Unit pelayanan di atas merupakan strategi penaggulangan HIV dan AIDS di DKI Jakarta yaitu untuk kualitas layanan mulai dari tingkat provinsi, kotamadya, kecamatan dan kelurahan yang akan mampu menyediakan pelayanan secara komprehensif untuk pencegahan infeksi HIV, pengobatan, perawatan dan dukungan bagi ODHA. Selain
22
melalui unit layanan, penanggulangan AIDS di DKI Jakarta juga dilakukan memalui penguatan lingkungan kondusif dan dukungan kebijakan dari pemerintah provinsi DKI Jakarta dengan melaksanakan program penanggulangan HIV dan AIDS yang komprehensif dan efektif melalui pengembangan warga peduli HIV dan AIDS. Gambar 6. Perningkatan jumlah layanan di DKI tahun 2011 sd 2013
Sumber : Dinkes DKI, 2014
Sasaran misi ke lima urusan kesehatan yaitu meningkatkan akses dan kualitas kesehatan dimana strateginya adalah peningkatan akses pelayanan kesehatan bagi seluruh penduduk DKI Jakarta dengan arah kebijakan meningkatkan cakupan akses layanan kesehatan pada orang dengan HIV dan AIDS. Dalam penerapannya yaitu penambahan layanan kesehatan yang lebih mudah diakses oleh warga DKI. Layanan terdiri dari: 1. 55 unit layanan Layanan Voluntary Counseling & Tes (VCT) 2. 39 unit layanan Infeksi Menular Seksual (IMS) 3. 18 unit layanan Program Terapi Rumatan Metadone (PTRM) 4. 38 unit layanan Program Penggunaan Jarum Suntik Steril (PPJSS) 5. 27 unit layanan Prevention Mother to Child Transmission (PMTCT) 6. 25 unit layanan Program Tuberkulosis (TB)-HIV 7. 24 unit layanan Care, Support & Treatment (CST) di RS Rujukan HIV-AIDS 8. 8 unit Satelit ART di Pukskesmas Kecamatan
23
D.
Permasalahan Kesehatan
Data yang digunakan sebagai dasar epidemiologi seperti sistem informasi HIV dan AIDS (SIHA) dan JAIS untuk mengetahui besaran masalah di DKI Jakarta. Berikut ini adalah gambaran kasus HIV dan AIDS di DKI Jakarta tahun 2011 – 2014 : Gambar 7. Gambaran kasus HIV dan AIDS di DKI Jakarta tahun 2011 - 2014
Sumber : arah kebijakan penanggulangan HIV dan AIDS, KPAP 2014
Dari grafik di atas dapat dilihat adanya penurunan angka kasus HIV dan AIDS baru. Dalam hal ini sejalan dengan visi dan misi strategi penanggulangan HIV dan AIDS provinsi DKI Jakarta yaitu Jakarta sehat terhindar HIV dan AIDS, serta misinya yaitu meningkatkan kesadaan masyarakat risiko penularan HIV agar terbentuk perilaku aman untuk terhindar dari HIV dan AIDS. Menyediakan pelayanan HIV dan IDS yang bersifat komprehensif dan berkesinambungan dalam rangka pencegahan dan pengobatan HIV dan AIDS serta menyediakan dukungan terhadap ODHA agar mereka dapat hidup layak tanpa stigma dan diskriminasi (KPAP, 2014). Dasar edpidemiologi yang dimiliki DKI sangat baik, hal ini sesuai dengan informasi : “dasar epidemiologinya mereka cukup baik, siapa saja yang bekerja untuk permasalahan AIDS di DKI, ada 2 dasar, yang pertama adalah sifatnya pelaporan yang kemudian mereka rekap. Kemudian mereka juga melakukan penelitian penelitian epidemiologi, terutama sekali yang bentuknya behavior design tadi.studi perilaku. Yang bekerja jadi dinas 24
kesehatan terutama yang menyangkut permasalahan penyakit menular, kemudian puskesmas tentu kemudian RS, lalu LSM, dan sebenarnya mungkin secara potensial yang dilibatkan adalah kecamatan dan kelurahan” (wawancara Kepala Klinik HIV RSK Dharmais Jakarta, Juli 2015). Integrasi sistem pelayanan HIV dengan pelayanan kesehatan lain juga dilaksanakan untuk memperkuat pelaksanaan program penanggulangan HIV dan AIDS di DKI Jakarta, misalnya dengan pemeriksaan status kesehatan masyarakat yang di cek melalui kegiatan kesehatan berbasis masyarakat seperti pos pelayanan terpadu (Posyandu) dan pos pembinaan terpadu (Posbindu). Hal ini juga diungkapkan pada hasil wawancara dengan dinas kesehatan DKI yang menyebutkan pengembangan pemeriksaan di rumah susun. ”Yang saat ini sedang pupoler adalah pelayanan kesehatan di rumah susun.Dengan adanya perluasan pelayanan tersebut kami manfaatkan yaitu bila ditemukan ibu hamil di rumah susun maka langsung kami lakukan tes HIV baik ibu maupun suaminya (sejalan dengan permenkes).Harapannya tahun depan dapat diperluas lagi jangkauannya” (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015).
25
26
IV.
Analisis Pemangku Kepentingan
Analisis pemangku kepentingan disini dilakukan pada aktor yang terlibat dalam penelitian ini sebagai informan. Dari analisis ini kemudian diidentifikasi kepentingan dan kekuasaannya dalam hal pengambilan kebijakan baik terkait program HIV dan AIDS dalam penelitian ini secara khusus adalah program. Gambar 8. Kuadran tingkat kepentingan dan kekuasaan para pemangku kepentingan BAPPEDA DINAS KESEHATAN KPAP RUMAH SAKIT PUSKESMAS
LSM POPULASI KUNCI
KEPENTINGAN
KEKUASAAN Kepentingan Tinggi, Kekuasaan Rendah Kepentingan Tinggi, Kekuasaan Tinggi Kepentingan Rendah Kekuasaan Rendah Kepentingan Rendah, Kekuasaan Tinggi
Dari hasil pengelolaan data primer, telah diidentifikasi beberapa pemangku kepentingan yang akan dianalisis lebih lanjut antara lain Bappeda dan Dinas Kesehatan sebagai pemegang regulasi, sedangkan KPAP, unit pelayanan kesehatan dan penerima manfaat secara langsung sudah di design berdasar metodelogi penelitian. Masing – masing memiliki pperan yang tentnya saling berhubungan dan memegang perannya masing – masing. Penjelasan untuk peran dan kepentingan adalah sebagai berikut :
27
A.
Bappeda
Terkait perencanaan daerah, Bappeda bertugas untuk melakukan perumusan dan koordinasi termasuk permasalahan kesehatan. Bappeda adalah bertanggung jawab dalam perencanaan dan penganggaran daerah mulai dari penyusunan RPJMD sampai pada APBD. Untuk permasalahan kesehatan, Bappeda mendapatkan masukan dari dinkes sebagai penanggung jawab utama permasalahan kesehatan daerah, yang kemudian akan dikaji dan Bappeda berhak melakukan perubahan bila diperlukan. Permasalahan kesehatan termasuk salah satu permasalahan wajib daerah yang harus di tangani oleh Bappeda. Otoritas Bappeda dengan pertimbangan tersebut maka Bappeda memiliki posisi yang penting dalam program penanggulangan HIV dan AIDS, dalam hal ini karena Bappeda juga memiliki kepentingan kuat dalam mengatasi masalah kesehatan secara keseluruhan di provinsi DKI Jakarta. Bila dinilai berdasarkan kekuasaan atas sumberdaya, di tingkat daerah, Bappeda memiliki wewenang yang sangat besar dalam menentukan program yang menjadi prioritas daerah. Berdasarkan undang-undang, penanggulangan HIV dan AIDS harus menjadi salah satu prioritas daerah, sehingga bappeda harus mempriotaskan anggaran dan mengalokasikan sumber dana untuk penanggulangan HIV dan AIDS. Di wilayah DKI Jakarta, anggaran kesehatan sudah mencapai lebih dari 10% APBD dimana didalamnya termasuk anggaran untuk penanggulangan HIV dan AIDS termasuk program. Komitmen Bappeda juga diungkapkan dari hasil wawancara berikut ini : “Komitmen Pemerintah Provinsi DKI Jakarta dalam penanggulangan AIDS tertuang dalam RPJMD 2012-2017 pada Program Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan dengan indikator yang akan dicapai sebagai berikut: a. Meningkatnya persentase cakupan akses layanan kesehatan pada ODHA; b. Meningkatnya proporsi jumlah penduduk usia 15-24 tahun yang memiliki pengetahuan komprehensif tentang HIV/AIDS”. (Hasil jawaban tertulis Bappeda, November 2015). Selain memiliki kekuasaan untuk menganggarkan pembiayaan, Bappeda juga memiliki kekuasaan untuk menghilangkan/menolak usulan SKPD ketika dianggap tidak rasional 28
atau tidak menjadi prioritas daerah. Namun dengan pertimbangan, HIV sebagai permasalahan nasional, Bappeda harus melakukan penyelarasan kebijakan nasional tersebut dengan dengan kebijakan daerah sehingga penanggulangan HIV dan AIDS perlu menjadi juga prioritas daerah. Berdasarkan pertimbangan diatas, baik dilihat dari kepentingan maupun kekuasaan, bappeda memiliki kepentingan dan kekuasaan yang tinggi terkait dengan program sebagai bagian dari penanggulangan HIV dan AIDS secara umum.
B.
Dinas Kesehatan
Sebagai lembaga yang memiliki tanggung jawab untuk permasalahan kesehatan di daerah, Dinkes memiliki hak untuk mengatur dan membuat perencanaan kesehatan di wilayah DKI Jakarta. Peran dan kepentingan dinkes ini ditunjukkan melalui profil kesehatan
DKI Jakarta,
dimana
didalamnya
disebutkan
kepentingan
untuk
melaksanakan program HIV termasuk program. Sesuai dengan pernyataan nara sumber: “Kebijakan kesehatan mengenai prioritas penanggulangan HIV sudah menjadi bagian yang harus dipacai oleh semua pimpinan daerah / kepala SKPD dan telah tercantum didalam RPJMD”. (wawancara Dinkes DKI Jakarta, Juli 2015). Terkait dengan layanan di fasyankes, Dinkes memiliki peran untuk menyediakan kebutuhan fasilitas dan pelayanan kesehatan (Fasyankes) khususnya yang tidak masuk dalam Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) misalnya obat ART, melalui sistem koordinasi dengan pusat. Selain itu, Dinkes juga bertanggung jawab dalam mengkoordinasi kerjasama antar fasyankes atau sistem rujukan dalam pengobatan ART. Dari gambaran tersebut sangat jelas bahwa kepentingan Dinkes terkait penanggulangan HIV dan AIDS tinggi. Sesuai dengan peran dan tanggung jawab yang dimilikinya, Dinkes juga memiliki kekuasaan yang besar untuk dapat memanfaatkan sumberdaya dalam usaha mengatasi permasalahan kesehatan di daerahnya. Adanya dukungan APBD yang cukup besar seperti yang dijelaskan pada deskripsi di Bappeda, besarnya anggaran kesehatan 29
menunjukkan adanya prioritas kesehatan. Keadaan tersebut, didukung oleh adanya sistem desentralisasi yang memberikan kekuasaan yang lebih besar kepada dinkes dalam mengatur anggaran daerah untuk program kesehatan, termasuk wewenang untuk memanfaatkan sumber tambahan lain dalam penanggulangan HIV dan AIDS seperti akses terhadap dana bantuan operasional kesehatan (BOK), bantuan MPI dan juga BPJS. Kekuasaan yang dimiliki oleh Dinkes juga meliputi kewenangan dalam pengelolaan SDM serta kekuasaan dalam menggerakkan fasyankes di bawahnya terkait pengelolaan laporan dari RS dan PKM sebagai sumber sistem informasi, termasuk didalamnya tentang program ART yang dilaporkan secara berjenjang ke pusat untuk pengadaan ART. Dampak dari kepentingan dan kekuasaan yang tinggi ini, Dinkes memiliki peranan yang sangat besar dan dapat mempengaruhi kebijakan termasuk kebijakan terkait program. Seperti yang dikatakan nara sumber: “Tentunya ada, pemerintah daerah mempunyai otonomi untuk menurus mempunyai kebijakan dalam mengelola kesehatan khususnya dinkes sebagai regulator kita diberikan hak otonomi untuk mengatur kesehatan rakyat DKI, dari program inovasi, ketuk pintu yang sesuai SDM kita miliki.Begitu juga untuk obat ARV kita diberikan otonomi (desentralisasi tk Propinsi). Sebelumnya kan terpusat dimana obat-obat akan langsung diserahkan ke rumah sakit, puskesmas yang membutuhkan” (wawancara Dinkes DKI Jakarta, Juli 2015).
C.
Rumah Sakit
Rumah sakit memiliki peranan sebagai pusat rujukan layanan kesehatan seperti PKM, selain itu juga menjadi pusat rujukan layanan komprehensif berkelanjurtan (LKB) yang juga merupakan tempat perawatan dan pengobatan HIV, IMS dan penyakit lainnya terkait HIV. Sama seperti PKM, sebagai pelaksana layanan dan program kesehatan, RSUD memiliki tugas melaksanakan program ART sekaligus melaksanakan fungsi dari RS sebagai pusat rujukan untuk layanan kuratif. Dalam melaksanakan tugasnya, RSUD juga memiliki target yang ditetapkan daerah, dimana target yang ada dibagi diantara fasyankes yang ada di DKI Jakarta. Namun sebagai unit layanan rujukan, berbeda dengan PKM, peran RS pasif sebagai pusat rujukan, dimana misalnya untuk testing HIV 30
hanya menunggu pasien datang dan rujukan dari fasyankes lain. Berdasarkan hal tersebut, RS memiliki kepentingan yang cukup besar. “...Konteks RS ini adalah rujukan untuk layanan, kalo keaktifan sebetulnya si agak sulit jawabnya karena selama disini tidak jalan ya masyarakat umum. Jadi keterlibatan masyarakat dalam layanan disini beda dengan di pkm, memang kita betul betul dilibatkan dengan masyarakat dalam pertemuan keluraha, kecamatan, itu memang tupoksi pkm....” (wawancara mendalam tim UPT HIV UI-RSCM, Kepala UPT HIV RSCM, Agustus 2015). Bila dikaji dari sumber daya yang dimiliki, RS memiliki sumber daya yang besar untuk kegiatan kuratif. Untuk kebutuhan SDM secara internal, RS dapat melakukan berbagai pelatihan dan in house training untuk staf-stafnya sesuai kebutuhan terkait layanan HIV. Selain itu RS juga memiliki kekuasaan penuh untuk mengatur dan memanfaatkan sumber daya yang ada di dalam RS. Terkait dengan pengadaan obat alkes dan kebutuhan lainnya, RS di DKI Jakarta sudah BLUD sehingga kekuasaan yang dimiliki semakin besar untuk melakukan perencanaan sesuai kebutuhannya sendiri termasuk obat infeksi oportunistik (IO), IMS dan reagen voluntary counselling and testing (VCT), kecuali untuk pengadaan ART melalui pusat permintaan berjenjang melalui dinkes demikian juga distribusinya. Meskipun pengadaan ART dari pusat, namun seberapa besar kebutuhannya tetap direncanakan oleh RS. Berdasarkan pertimbangan diatas maka tingkat kepentingan dan kekuasaan RS di DKI Jakarta dianggap tinggi.
D.
Komisi Penanggulangan AIDS Provinsi/ Kota (KPAP/K)
Tugas utama dari KPA adalah melakukan peran koordinasi antar SKPD, mitra-mitra lokal dan membentuk pokja-pokja yang dianggap perlu dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Dalam program, Dinkes memegang kendali utama sebagai penanggung jawab teknis. Namun, dalam program dukungan dalam hal menjaga kepatuhan minum obat melalui pendamping atau manajer kasus (MK) tetap dibutuhkan. Dukungan semacam itu umumnya dari LSM yang di koordinasikan oleh KPA. Beberapa informan menyatakan bahwa peran KPA cukup membantu dalam menjembatani kepentingan populasi kunci dan ODHA, dimana KPAP dianggap banyak membantu dalam memberi
31
dukungan sosial. Berdasarkan hal tersebut, serta mempertimbangkan peran dan fungsi normatif KPA, dapat dilihat bahwa kepentingan KPA terhadap program cukup tinggi. Bila dikaji terkait kekuasaan yang dimiliki oleh KPAD dalam mengakses sumber daya, mereka masih tergantung dari dana APBD. Namun KPAD juga memiliki akses pembiayaan yang berasal dari MPI. Dana tersebut cukup besar sehingga KPA kadang mampu untuk menggerakkan LSM untuk membantu dalam pelaksanaan program HIV dan AIDS. Dari dana daerah, KPA umumnya mendapatkan pembiayaan melalui dana hibah. Namun, dana hibah yang diperoleh KPA sulit untuk dimobilisasi karena terikat berbagai macam peraturan sehingga sulit melakukan sharing pendanaan kepada LSM. “Ahok buka pintu, dulu kan satu pintu aja tuh dari KPA, sekarang dibuka untuk SKPD ngusulin, lewat Bappeda lolos, tapi kita gak diberi tahu, belakangan baru diberitahu ini dana dana yang di SKPD 65 M. Ahok gamau sosialisasi langsung, vct maunya” (wawancara mendalam tim UPT HIV UIRSCM, KPAK DKI Jakarta, September 2015) Posisi KPAD sebagai lembaga yang tidak berada dalam struktur pemkot, seringkali membuat wewenangnya menjadi agak terbatas. Namun struktur kepemimpinan KPA yang berada langsung dibawah kepala daerah atau wakil membuat KPA memiliki kekuasaan yang cukup besar, meskipun hal ini sangat tergantung pada komitmen kepala daerah.Untuk DKI Jakarta saat ini, komitmen yang ditunjukkan oleh gubernur DKI Jakarta cukup tinggi.Berdasarkan gambaran tersebut dapat disimpulkan bahwa KPAD di wilayah DKI Jakarta memiliki kepentingan dan kekuasaan yang cukup tinggi.
E.
PKM
PKM memiliki peran sebagai penyedia layanan kesehatan primer dan pelaksana program kesehatan. Di DKI Jakarta, PKM melaksanakan program ART sebagai bagian dari layanan HIV, meskipun belum semua PKM melakukan layanan ini, namun jumlahnya semakin meningkat. Terkait dengan tugas dan perannya, PKM memiliki kepentingan yang sangat besar untuk memenuhi target layanan (cakupan). Namun sebagian informan menyatakan bahwa di tingkat layanan PKM tidak ada target yang harus dipenuhi atau kalaupun ada, informan tidak mengetahuinya.
32
Dalam memberikan layanan kesehatan, PKM bersifat aktif dengan melakukan penjangkauan melalui mobile clinic, hal ini juga menjadi bagian dari perannya sebagai layanan perifer yang berinteraksi langsung ke masyarakat.Hal ini juga dilakukan untuk penjangkauan layanan HIV melalui pemeriksaan HIV melalui mobile clinic.Selain itu PKM juga bekerjasama dengan LSM melalui kegiatan mobile VCT, juga kerjasama menerima rujukan pasien dari LSM. Dalam kaitannya dengan perencanaan dan pelaksanaan program, PKM memiliki kewenangan untuk membuat rencana usulan kegiatan (RUK), termasuk untuk program HIV, dimana nanti tinggal menyesuaikan dengan kegiatan kelompok kerja (pokja) HIV daerah. Sebagian besar PKM di DKI Jakarta sudah BLUD sehinggga punya kekuasaan yang cukup besar dalam pengaturan kebutuhan mereka sendiri. Sumber pendanan PKM adalah dari pemerintah daerah, tidak tergantung pendanaan dari donor termasuk untuk pelaksanaan program. “...Untuk pkm sudah blud sehingga anggaran bisa dirancang sendiri secara leluasa dari mulai perencanaan test, obat dan sdm asalkan kegiatan singkron dengan kegiatan di setiap tingkatnya sama misalnya dari tingkat sudinkes kota, dinkes sampai propinsi ....” (wawancara mendalam tim UPT HIV UI-RSCM, Penanggung Jawab program HIV Dinkes Provinsi DKI Jakarta, Agustus 2015). Dalam konteks status politik, PKM dapat memberikan masukan kepada dinkes mengenai pemanfaatan APBD untuk program HIV termasuk layanan, berdasarkan kebutuhan di lapangan. Hal ini juga termasuk memberikan usulan kebutuhan SDM dan kebutuhan peningkatan kapasitas SDM. Berdasarkan deskripsi diatas, dapat disimpulkan bahwa PKM memiliki kepentingan yang tinggi berdasarkan peran dan tanggung jawabnya. Selain itu juga mereka memiliki kekuasaan yang besar dalam mengatur dan merencanakan program serta melaksanakannya sesuai dengan kebutuhannya.Sesuai dengan yang dikatakan nara sumber: “Kalau provinsi sampai kota kita kan nggak mengadakan semua BLUD jadi mereka akan merencanakan dan mengadakan sendiri”. (wawancara
33
mendalam tim UPT HIV UI-RSCM, Penanggung Jawab program HIV Dinkes DKI, Juli 2015)
F.
Populasi Kunci
Selain berperan sebagai pihak pemangku kepentingan dan penerima manfaat dari pelayanan kesehatan khususnya pelayanan yang diberikan oleh PKM dan rumah sakit,populasi kunci juga dapat ikut berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV dan AIDS dan berperan sebagai manajer kasus, kelompok dampingan dan konselor awam. Populasi kunci dan ODHA memiliki kepentingan yang tinggi karena mereka membutuhkan akses layanan kesehatan, terutama ODHA, mereka membutuhkan jaminan ketersediaan ART. Di DKI Jakarta, target pemeriksaan HIV semakin diperluas ke populasi umum. Layanan kesehatan termasuk layanan terkait HIV sudah bisa diakses dengan mudah di fasyankes yang ada dan gratis. Meskipun demikian, di beberapa tempat untuk akses ART masih dikenakan biaya administrasi administrasi dan ini dianggap cukup memberatkan.Selain akses layanan, akses informasi tentang HIV sudah cukup banyak dan mudah didapat. Informasi terkait HIV ini selain diberikan oleh fasyankes juga diberikan oleh LSM. Populasi kunci dan ODHA umumnya memiliki kelompok atau komunitas - komunitas tersendiri yang memberikan akses dan kemudahan untuk memperoleh informasi dan juga memberikan pendampingan dan dukungan terkait HIV dan AIDS. Dalam hal ini populasi kunci masih didampingi oleh LSM dan umumnya dibiayai oleh MPI. ODHA dalam akses layanan banyak dibantu oleh dampingannya seperti kelompok dukungan sebaya (KDS), sehingga akses lebih mudah. Meskipun mereka memiliki kepentingan yang tinggi serta posisi strategis pada program, populasi kunci dan ODHA umumnya memiliki kemampuan untuk advokasi atau kekuatan untuk bernegoisasi negosiasi. Hal ini menyebabkan kekuasaan mereka rendah. Populasi kunci dan ODHA sering diundang dan dilibatkan dalam pertemuan perencanaan di KPA, namun sejauh ini masih belum menunjukkan pengaruh yang
34
besar terhadap kebijakan, bahkan beberapa informan menyatakan bahwa mereka belum pernah dilibatkan sama sekali. Seringkali pelibatan populasi kunci dan ODHA hanya sebagai objek saja.
G.
LSM
Di DKI Jakarta LSM telah memiliki memorandum of understanding (MOU) atau kesepakatan dengan PKM dalam membantu melaksanakan pelayanan kesehatan. Terkait program HIV, LSM yang bergerak di HIV dan AIDS memiliki kepentingan yang tinggi khususnya dalam program pengobatan ART, hal ini ditunjukkan dari cukup besarnya peran LSM dalam membantu memberikan pendampingan kepada ODHA. LSM berperan sebagai penghubung antara komunitas dan layanan kesehatan, selain itu juga berperan sebagai sebagai pendidik dan pemberi informasi. LSM bertugas memastikan bahwa kelompok populasi kunci dapat memperoleh pelayanan yang layak tanpa diskriminasi. Kelebihan lain dari LSM adalah mereka memiliki akses dana dari donor untuk implementasi program. Namun biasanya untuk perencanaan dan pelaksanaan program sudah ditentukan dan disesuaikan dengan kepentingan dari donor sehingga seringkali LSM sulit untuk membuat program yang benar-benar sesuai dengan visi dan misi LSM atau kebutuhan di lapangan. Secara umum LSM masih sangat tergantung dengan pembiayaan dari donor, masih sangat jarang yang memiliki sumber pembiayaan secara mandiri, hal ini menyebabkan kerjasama dengan fasyankes terkesan datang dan pergi. Selain itu, keadaan ini juga membuat LSM tidak memiliki kekuatan dalam negosiasi, misalnya untuk kebutuhan komunitas di luar program yang sudah ditentukan oleh donor. LSM memiliki kemandirian dan fleksibilitas yang membuat mereka relatif mudah untuk bekerjasama dengan fasyankes manapun sesuai kebutuhan. Kemampuan ini seringkali bermanfaat dalam membantu mekanisme pengobatan ART terutama mempermudah akses bagi ODHA, misalnya bila terjadi kekurangan obat (stock out), LSM biasanya membantu memfasilitasi dan mempermudah proses memperoleh ART melalui MoU
35
dengan fasyankes terkait akses layanan dan memberikan pendampingan terhadap populasi kunci dan ODHA. Meskipun demikian, LSM masih belum memiliki suara yang cukup kuat atau suara mereka dianggap belum terlalu berpengaruh terutama yang berkaitan dengan regulasi dalam hal ini yang berhubungan dengan program. Dari penjelasan diatas dapat disimpulkan bahwa LSM memiliki kepentingan yang tinggi, namun LSM tidak memiliki kekuasaan yang cukup besar. Akibatnya LSM dalam program, posisinya lebih banyak sebagai pelaksana program yaitu membantu pelaksanaan program terutama di fasyankes melalui pemberian dukungan terhadap ODHA.
36
V. A.
Analisis Tingkat Integrasi
Manajemen dan Regulasi
Analisa tingkat integrasi dalam sistem ini terdiri dari regulasi formulasi kebijakan dan akuntabilitas seperti yang dijelaskan di bawah ini : 1.
Regulasi
Masalah kesehatan di DKI Jakarta masuk dalam renstra DKI Jakarta tahun 2013-2017, selain itu juga terdapat dalam RPJMD tahun 2013-2017 dan rencana pembangunan jangka panjang daerah (RPJPD) tahun 2005-2025. Pada RPJMD Tahun 2013 – 2017 kesehatan sudah masuk dalam isu-isu strategis yang dianalisis Perda DKI Jakarta Nomor 4 Tahun 2013 tentang Kesejahteraan Sosial. Adanya Perda DKI Nomor 4 tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Daerah menunjukan bahwa dewan perwakilan rakyat daerah (DPRD) maupun Gubernur telah satu kata dalam masalah kesehatan sehingga dalam sistem kesehatan di DKI Jakarta secara keseluruhan telah tertata dengan baik. Dalam masalah kesehatan termasuk didalamnya penanggulangan HIV dan AIDS, sehingga secara langsung hal yang terkait dengan tatakelola dan regulasi program HIV secara umum telah masuk ke dalam RPJMD dan APBD. Arah strategi kesehatan secara umum adalah melalui pencegahan, dukungan, layanan, monitoring evaluasi dan pengembangan. Hal ini juga sudah dijelaskan juga dalam dokumen tersebut tentang visi-misi dan strategi implementasi. Masalah kesehatan di DKI Jakarta saat ini sudah menjadi prioritas dan dibuktikan dengan adanya anggaran kesehatan yang cukup besar dalam APBD. Bila dilihat dari besar dana yang dianggarkan APBD untuk mengakomodir masalah kesehatan yaitu dengan 13.09% dana APBD untuk kesehatan yang masuk didistribusikan ke Dinkes, sudin 6 kota/kab, 5 UPT di bawah Dinas Kesehatan, 8 RSUD/RSKD dan 44 Puskesmas Kecamatan. Dana APBD dalam anggaran kesehatan termasuk penanggulangan AIDS baik yang tersebar melalui SKPD/UKPD provinsi DKI Jakarta maupun dalam bentuk hibah kepada KPAP, menunjukkan adanya prioritas program HIV di daerah, namun
37
untuk dana terkait obat ART semuanya dari pusat belum ada dari APBD. Penyediaan ART sendiri semua dikelola pusat (dana APBN yang digunakan untuk ART ini berasal dari APBN dan Global Fund/GF) dan didistribusikan ke daerah melalui jalur berjenjang, meskipun obat dan alkes lainnya yang terkait dengan persiapan ART dikelola mandiri oleh daerah menggunakan dana APBD seperti yang dijelaskan dalam kutipan dibawah ini: “….Kita ga menanggung kebutuhan obat, reagen, alkes fasyankes, itu langsung ke unit masing – masing. Tetapi untuk pembelian ART ditanggung pusat. Sebagai gambaran saja di tingkat nasional belanja ART menempati no 2 di tingkat nasional. Dari bantuan LN yaitu GF sekitar 12 M/tahun dengan WP 3 tahun juli 2012 – juni 2015 untuk DKI saja.” (wawancara mendalam Dinkes Prov DKI Jakarta, Agustus 2015) Integrasi pada progam bisa dilihat pada kebijakan yang tertuang pada RPJMD Tahun 2013 – 2017, yang secara langsung menyebutkan tentang angka HIV dan AIDS bersamaan dengan Tuberkuloasis (TB) dan demam berdarah dengue (DBD). HIV dan AIDS juga telah disebutkan dalam bagian kebijakan kesejahteraan sosial provinsi DKI Jakarta, selain itu juga pada Perda DKI Jakarta Nomor 5 Tahun 2008 Tentang Penanggulangan HIV dan AIDS dan Pergub DKI Jaka No 26 Tahun 2012 Tentang KPAP Dan KPAK/Kab. Surat Keputusan (SK) Wakil Gubernur DKI Jakarta Selaku Ketua KPAP DKI Jakarta No 6/KPAP-DKI/VIII/07 Tentang Penetapan Kelompok Kerja (Pokja) Program Penanggulangan HIV dan AIDS Provinsi DKI Jakarta. Semakin memperlihatkan jaringan kerja bukan hanya secara struktural, tapi juga antar SKPD. Hambatan yang dihadapi terkait tata kelola dan regulasi pada wilayah DKI Jakarta adalah pada pembiayaan yang berbentuk hibah sehingga menjadi tidak leluasa dalam pemanfaatannya untuk mendukung kegiatan LSM. Permasalahan di DKI Jakarta ini membutuhkan regulasi yang lebih jelas tentang pemanfaatan dana hibah tidak hanya dalam penanggulangan HIV dan AIDS saja tetapi untuk sistem kesehatan dan sektor lain secara umum. Evaluasi Program Penanggulangan HIV dan AIDS DKI Jakarta yang dilakukan pada periode Tahun 2008 – 2012, memperlihatkan bahwa peran mitra pembangunan internasional (MPI) memang diperlukan bukan hanya pada tingkat nasional saja. Akan tetapi diperlukan juga pada tingkat provinsi, kabupaten dan kota. 38
Berdasarkan deskripsi diatas dapat disimpulkan bahwa antara sistem dan program sudah terjadi integrasi penuh, karena sudah ada mata anggaran program HIV dan AIDS (termasuk didalamnya program PMTS, layanan alat suntik steril (LASS), ART dan lainlain) ada di dalam APBD DKI Jakarta dan sudah terlihat integrasi dalam perencanaan. Selain itu juga telah adanya integrasi sistem penjaminan. 2.
Formulasi Kebijakan
Formuliasi kebijakan kesehatan secara umum dilakukan meliputi perencanaan kemudian di terjemahkan ke dalam anggaran daerah yang sebelumnya dilakukan analisa terhadap besaran masalah atau penyakit yang perlu ditangani. Perencanaan program kesehatan saat ini juga ada yang menggunakan mekanisme penyusunan yang vertikal dari pusat. Program kesehatan secara umum dalam bentuk renstra disusun berdasarkan hasil identifikasi masalah, review Renstra Kementerian Kesehatan, review rukun tetangga (RT)/rukun warga (RW) dalam perencanaan kota, dan visi misi Gubernur terpilih (Renstra Dinkes DKI). Renstra Dinkes DKI Jakarta tahun 2013 - 2017 Nomor 1324 tahun 2013, dalam penentuan isu strategi salah satunya adalah bidang pengendalian masalah kesehatan dan bidang kesehatan masyarakat. Untuk ART pelaksanaan sistem desentralisasi belum terjadi karena masih merupakan program nasional sehingga formulasi kebijakannya juga mengikuti sistem terpusat. Program untuk pengadaan ART sudah tersusun semua di pusat, dimana daerah hanya tinggal melaksanakan saja sesuai dengan kebutuhan yang dilaporkan oleh institusi penyelenggara pelayanan HIV yaitu RS dan puskesmas. Dari hasil pelaporan jumlah penggunaan ART sebagai dasar pemerintah pusat melakukan perencanaan pendistribusiannya. Untuk meyakinkan bahwa adanya sistem yang dibuat oleh daerah dalam hal pelayanan HIV dinyatakan pada hasil wawancara dibawah ini : “Untuk alkes [alat kesehatan], obat dan reagen langsung ke puskesmas dan rumah sakit masing – masing tidak melalui kami. Kegiatan yang didanai untuk HIV dan AIDS yang sekitar 200 juta untuk kegiatan monev, bimbingan teknis, pelatihan SDM terkait program” (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015).
39
Penyusunan program kesehatan termasuk penanggulangan HIV dan AIDS dibuat berdasarkan renstra dinkes yang sudah ada dengan meminta masukan juga dari unit pelaksana seperti PKM dan masyarakat. Proses perencanaan sama dengan perencanaan kesehatan secara umum dimana mulai dari PKM membuat perencanaan kemudian diteruskan ke Dinkes (atau di DKI Jakarta ke Suku dinas/Sudin baru kemudian ke Dinkes). Berdasarkan data yang ada pada rencana dan strategi (Renstra) Dinas Kesehatan DKI Jakarta, telah dianggarkan oleh Bappeda Daerah Provinsi DKI Jakarta dana untuk pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat DKI Jakarta sebesar Rp. 1.316.640.550,Selain itu untuk upaya kesehatan Individu juga telah dianggarkan Rp. 1.022.525.000,-. Di DKI Jakarta tidak diperoleh detail anggaran per program, namun untuk penanggulangan HIV hanya diperoleh informasi dari perwakilan KPAK Jakarta Pusat bahwa perkiraan penggunaan proporsi anggaran HIV 70% untuk program, 20% untuk gaji, 10% untuk operasional kantor. Bila dilihat dari sumber dananya, informasi yang sama diperoleh bahwa untuk pengadaan obat ARV di kedua wilayah mendapat pendanaan penuh dari APBN. Data kesehatan masyarakat yang dikeluarkan oleh dinas kesehatan menjadi acuan oleh Bappeda DKI Jakarta untuk penyusunan anggaran kesehatan di Provinsi DKI Jakarta. Data tersebut juga digunakan oleh KPAP dalam menyusun rensta pennggulangan HIVAIDS lima tahunannya. Selain menggunakan data yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan, KPAP juga menggunakan data yang didapat melalui pemodelan untuk mengestimasi jumlah ODHA di Provinsi DKI Jakarta. Berdasarkan penjelasan diatas, maka dapat diambil kesimpulan bahwa antara sistem dan program sudah terintegrasi penuh meskipun sudah ada sistem yang telah ditetapkan oleh pusat, tetapi daerah telah menurunkan kebijakan pusat tersebut untuk memastikan pelaksanaan ditingkat provinsi dapat berjalan dengan baik, dalam hal inilah terintegrasinya.
40
3.
Akuntabilitas
Musrembang di DKI Jakarta dilakukan sebagai salah satu cara pemerintah daerah melakukan perlibatan masyarakat dalam menjalankan program pemerintahan secara keseluruhan. Dalam kegiatan tersebut masyarakat diminta terlibat dalam melakukan perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi program yang telah berjalan. Melalui diskusi kulturasi di Kecamatan Mampang pada September 2015, pada prosesnya sebelum dilakukan musrembang ada kegiatan yang dilakukan mulai tingkat RT/RW untuk membicarakan masalah yang akan diangkat dalam musrembang, misalnya masalah banjir, pergaulan anak muda dilingkungan tertentu dan lainnya. Dalam program HIV dan AIDS, meskipun keterlibatan masyarakat sudah ada, namun keterlibatan masyarakat dalam rakerda dilakukan melalui LSM dan komunitas jaringan dan melalui program masyarakat. Sementara untuk akses informasi masyarakat, berdasarkan data sekunder beberapa cukup bisa diakses melalui website yang disediakan pemerintah daerah. Selain itu, sudah ada keterlibatan populasi kunci dalam perencanaan dan monev pada program penanggulangan HIV dan AIDS. Lembaga yang secara langsung melakukan pembinaan terhadap populasi kunci di DKI Jakarta adalah KPA tingkat provinsi dan kota, dimana LSM yang terlibat akan mendapatkan pembimbingan secara langsung untuk membantu memberikan dampingan pada ODHA yang membutuhkan. Informasi juga didapatkan dari : “iya pelatihan mah dari KPAP pasti ada, eh KPAD yah, KPAP sama KPAD sama kan” (wawancara dengan populasi kunci, September 2015). Selama ini kalaupun ada melalui koordinasi dengan LSM, padahal program warga peduli HIV dan AIDS telah dirancang sampai pada tingkat RW di setiap kelurahan. Oleh karena itu tantangan untuk pelibatan masyarakat masih menjadi tantangan yang besar. Hal lain yang juga menjadi penting adalah membagi informasi kepada masyarakat, masih banyak masyarakat yang belum mengerti bahwa usulan untuk musrenbang bisa dilakukan dengan aplikasi android dan website (email). Bila dilihat dalam lingkup LSM ada keterlibatan dan koordinasi yang cukup baik dari populasi kunci
41
dengan LSM yang digunakan sebagai acuan dalam perencanaan program di tingkat LSM. Hal ini diungkapkan oleh perwakilan KPAP DKI Jakarta secara tertulis: “Masyarakat dalam hal ini LSM Peduli AIDS dan Komunitas Jaringan diikut sertakan dalam Rakerda maupun Rakerwil Kota/Kab setiap Tahun” (jawaban tertulis kepada tim UPT HIV UI-RSCM, KPAP DKI Jakarta, Agustus 2015). Beberapa kebijakan terkait dengan musrenbang di provinsi DKI Jakarta adalah: Surat Edaran (SE) No 22/SE/2015 tentang Penyelenggaraan Musrenbang Kota tahun 2015. SE No 18/SE/2015 tentang pelaksaanaan anggaran belanja daerah tahun anggaran 2015 hal 1 dimana dilakukan sosialisai melalui kegiatan musrembang sampai ketingkat kecamatan. Di dalam Renstra tahun 2013 – 2017 telah disebutkan pula bagaimana sebaiknya meningkatkan peran serta masyarakat dalam proses Musrenbang. Untuk data terkait rencana pembangunan termasuk bidang kesehatan, pemda DKI sudah menyediakan website yang dapat diakses secara terbuka melalui www.jakarta.go.id dan juga di www.bappedajakarta.go.id sedangkan untuk data yang terkait program HIV dan AIDS data dapat diakses lebih mudah dalam website dan data besumber salah satunya adalah dari laporan dinkes. Berdasarkan gambaran diatas, meskipun keterlibatan masyarakat dalam tingkat manajemen dan regulasi masih dirasakan kurang, namun sudah ada regulasi yang mengatur untuk menjamin akuntabilitas terhadap program pelayanan obat ART. Berdasarkan hal tersebut maka antara sistem dan program dianggap sudah terintegrasi penuh, proses keterwakilan dan juga aksesibilitas informasi publik dianggap sudah ada.
B.
Pembiayaan
Analisa tingkat integrasi dalam sistem ini terdiri dari pengelolaan sumber pembiayaan, penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran, mekanisme pembayaran layanan seperti yang dijelaskan di bawah ini :
42
1.
Pengelolaan Sumber Pembiayaan
Pengelolaan dana di daerah telah bersinergi dengan kebijakan nasional, hal ini juga bisa dilihat di renstra dimana daerah memiliki prioritas daerah dan juga melaksanakan masalah kesehatan yang menjadi prioritas nasional. Jumlah pendanaan untuk kesehatan, secara umum tidak didapatkan informasi kekurangan atau pengalihan atau pemotongan alokasi kesehatan, dan bila dilihat dari serapan anggaran tahun-tahun sebelumnya tidak ada yang realisasinya melebihiyang dianggarkan, sehingga bisa diasumsikan sejauh ini masih mencukupi. Pengelolaan dana kesehatan secara umum untuk DKI Jakarta dilakukan secara desentralisasi, dimana masing – masing pemegang program dan unit kerja melakukan perencanaan anggaran, penggunaan dan pelaporannya. Meskipun demikian, informasi yang diperoleh menyatakan bahwa sebagian besar dana yang ada untuk program di dukung GF dan sudah ada koordinasi penggunaan sumber dana, misalnya Bappeda melalui Bidang Kesmas telah berkoordinasi kepada Bidang Perencanaan dan instansi yang terkait misalnya dinas kesehatan dan KPAP agar mengalokasikan anggaran dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Untuk pendistribusian dana itu sendiri diserahkan kepada unit kerjam misalnya puskesmas yang akan melakukan
perencanaan
untuk
pelayanan
sedangkan
dinkes
sendiri
akan
menganggarkan kegiatan yang harus didanai sesuai dengan komponen kegiatan yang dibebankan berkaitan dengan program HIV, hal ini juga terdapat pada informasi dibawah ini : Untuk alkes, obat dan reagen langsung ke puskesmas dan rumah sakit masing – masing tidak melalui kami. Kegiatan yang didanai untuk HIV dan AIDS yang sekitar 200 jt untuk kegiatan monev, bimbingan teknis, pelatihan SDM program HIV dan AIDS (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Terkait dengan BPJS masih belum banyak bermanfaat pada program pencegahan dan BPJS juga belum dapat membiayai semua, akan tetapi ada alternatif pembiayaan pemda DKI Jakarta memiliki KJS. Namun untuk ART sendiri sejauh ini untuk penyediaan obat masih sepenuhnya dari pusat seperti yang dijelaskan diatas. Dari penggunaan
43
dana tersebut, baik program HIV dan AIDS maupun program kesehatan lainnya, ada sistem pelaporan dari unit kerja secara langsung sebagai pertanggung jawaban penggunaan APBD. Di sisi lain, dalam pelaksanaan program ART untuk indikator pengobatan yaitu pemeriksaan CD4 dan viral load sama sekali tidak dibiayai oleh APBN dan APBD sedangkan indikator tersebut dapat dijadikan ukuran keberhasilan ART. Berdasarkan deskripsi diatas, pengelolaan sumber dana untuk program sudah terintegrasi dengan baik antara daerah dan pusat dan sebagian sudah didukung jaminan kesehatan. Selain itu, pembiayaan program sudah bisa mengkoordinasikan berbagai sumber yaitu untuk pengadaan ART dari pusat, namun untuk pemeriksaan dan obat-obat lainnya sebagian ada yang dari BPJS atau APBD (obat-obat IMS, IO). 2.
Penganggaran, Proporsi, Distribusi dan Pengeluaran
Program HIV dan AIDS sudah masuk dalam salah satu prioritas masalah kesehatan dan proporsi anggaran sudah masuk dalam APBD meskipun informasi yang diperoleh masih menunjukkan bahwa bantuan donor masih cukup besar. Komitmen daerah yang ditunjukkan terlihat semakin meningkat dari tahun ke tahun. Proporsi penganggaran APBD untuk permasalahan kesehatan dan secara khusus program tidak didapatkan informasi secara detail. Namun, sudah ada proporsi anggaran APBD untuk penanggulangan HIV dan AIDS dimana di DKI Jakarta dananya sudah cukup besar dan tren nya semakin meningkat dari tahun ke tahun. Besaran dana untuk program HIV dan AIDS dari APBD selama 3 tahun dapat dilihat dari tabel 1 di bawah ini : Tabel 1. Besaran Anggaran Program HIV dan AIDS Tahun 2013 - 2015
Tahun
Besaran APBD untuk program HIV dan
Proporsi dari APBD
AIDS 2013
Rp. 7,984,117,500
-
2014
Rp.16,567,672,117
-
2015
Rp.17.488.677.000
0,03%
Sumber : APBD DKI Jakarta 2015
44
Untuk proporsi dana program ART tidak didapatkan data besarannya, anggaran ini termasuk kegiatan seperti pertemuan, koordinasi, gaji, dan pengembangan kapasitas. Dalam penganggaran dana tidak termasuk pengadaan ART begitu juga untuk pendistribusian meskipun tidak terdapat informasi secara tepat. Informasi tersebut juga didapatkan dari hasil wawancara : “Saat ini dibantu oleh dana anggaran GF pusat untuk pendistrbusian ke unit layanan dilakukan oleh kimia farma yang penyimpanannya dengan nama gudang DKI sampai distribusi karena mereka ada penyimpanan nasional dan DKI” (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Untuk proporsi pendanaan berdasarkan informasi yang didapat di DKI Jakarta proporsi daerah (APBD) cukup besar selain APBN dan kontribusi mandiri dari populasi kunci melalui sumbangan untuk berbagai keperluan ODHA. Sudah ada dana yang cukup besar dari APBD untuk penanggulangan HIV, namun sepertinya pokja HIV tidak tahu detil bagaimana pendanaan antara APBD dan donor. Selain itu ada kontribusi populasi kunci berupa pendanaan mandiri melalui sumbangan untuk berbagai keperluan ODHA dan ada alokasi APBN. Terkait serapan dana anggaran, DKI Jakarta data realisasi dana kesehatan untuk dana dekonsentrasi adalah 63,30% dan untuk dana BOK 96,93%.Dana penanggulangan HIV dan AIDS selain dana yang di salurkan melalui SKPD/UPKD tersebut ada dana hibah misalnya yang diberikan pada KPAD maupun Dinkes, namun dana ini bila tidak terserap harus dikembalikan dan mekanismenya cukup kaku berdasarkan regulasi dana hibah dari peraturan Kementerian Dalam Negeri (Permendagri). Sumber dana UPTD dari APBD dan merupakan anggaran mandiri melalui BLUD untuk masing-masing fasyankes. Berdasarkan deskripsi diatas dapat disimpulkan bahwa antara sistem dan program terkait penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran untuk program belum integrasi secara penuh.
45
3.
Mekanisme Pembayaran Layanan
Sistem pembiayaan kesehatan secara nasional adalah melalui BPJS dan juga dilaksanakan sampai tingkat pemerintahan yang terrendah. Pembiayaan dilakukan oleh BPJS sesuai dengan komponen yang telah ditetapkan oleh BPJS. Saat ini ada JKN melalui BPJS yang juga dapat digunakan untuk layanan orang miskin dan termarjinalkan melalui penerima bantuan iuran (PBI). Untuk pemanfaatan JKN, di DKI Jakarta saat ini diperkirakan ada sekitar 8,492,117 jiwa (6%) yang mengakses JKN PBI dan 4,869,009 jiwa (4%) JKN non PBI yang dapat digunakan untuk layanan orang miskin dan termarjinalkan. Selain melalui JKN PBI di DKI Jakarta ada jaminan kesehatan dari daerah melalui KJS dimana ada sekitar hampir 3.5 juta jiwa yang mengakses. Pembiayaan yang diberikan pemerintah daerah untuk pembiayaan diluar tanggungan BPJS. Dalam pelayanan HIV dan AIDS, komponen pembiayaan untuk perawatan HIV adalah yang berkaitan dengan perawatan IO sedangkan BPJS tidak menjamin untuk obat ARV, begitu juga dengan jaminan yang disediakan oleh DKI Jakarta. Sedangkan pemeriksaan laboratorium penunjang terkait dengan program ART baik JKN maupun jaminan daerah tidak membiayai komponen tersebut. Informasi ini juga didapatkan dari informasi sebagai berikut : Kalo sekarang kan nggak, saya sudah pakai bpjs. Sebelumnya itu 700.000 nah untuk cek darah lengkapnya bisa sampai 400.000 itu tidak termasuk vl ya kalo untuk vl kan diatas 600.000. (wawancara dengan populasi kunci, September 2015). Mekanisme pembayaran menggunakan regulasi yang ditetapkan oleh BPJS, tidak dijelaskan apakah ini sudah mampu menjawab hambatan dalam mengakses layanan kesehatan. ODHA maupun populasi seharusnya bisa mengakses fasyankes namun prosedur
berobat
dianggap
sering
bermasalah
terutama
terkait
syarat
administratif.Skema pembayaran layanan kesehatan JKN menggunakan regulasi yang ditetapkan oleh BPJS, hal ini cukup membantu akses layanan kesehatan meskipun masih ada hambatan dalam pemanfaatan JKN. Populasi kunci secara umum bisa
46
mengakses layanan melalui JKN hanya saja prosedur JKN di DKI Jakarta dianggap cukup menghambat terkait dengan masalah administrasinya. Berdasarkan penjelasan diatas bahwa untuk layanan program secara umum sudah dibiayai oleh pusat dan sebagian menggunakan mekanisme pembiayaan daerah, maka antara sistem dan program dianggap telah terintegrasi penuh.
C.
Sumber Daya Manusia
Analisa tingkat integrasi dalam sistem ini terdiri dari kebijakan dan sistem manajemen, pembiayaan dan kompetensi seperti yang dijelaskan di bawah ini : 1.
Kebijakan dan Sistem Manajemen
Pengaturan sumber daya manusia di DKI Jakarta dilakukan secara desentralisasi kepada masing – masing unit layanan. Status pegawai fasyankes adalah PNS atau kontrak/non pegawai negeri sispil (PNS), tenaga kontrak/honorer dan lainya. Tidak ada pengaturan yang jelas mengenai hal ini dari dinas kesehatan sendiri. Begitu pula dengan sistem rekrutmen, dimana sistem perekrutan sangat bergantung dengan formasi jenis pegawai yang akan diterima. Di DKI Jakarta, sistem rekrutmen untuk PNS maupun tenaga honorer maka mekanismenya akan terpusat di pemerintah daerah melalui kepegawaian daerah sesuai dengan kebutuhan dan permintaan unit layanan. Sedangkan jika non PNS atau honor unit kerja maka mekanisme pengajuan dilakukan oleh unit kerja masing – masing tetapi pengangkatan dan sistem penggajian diatur oleh Badan Kepegawaian Daerah melalui peraturan gubernur no 95 tahun 2013. Sehingga dalam hal ini unit layanan yang akan mengatur sumber daya manusia (SDM) tetapi berdasarkan peraturan daerah yang mengatur. Kondisi ini juga dinyatakan oleh informasi sebagai berikut: “Supervisi di dinas sifatnya kualitatif atau sampling, tetapi ada yg mempunyai fungsi supervisi yaitu di fasyankes. Kita ga turun kemua fasyankes, kan mereka sudah tau fungsinya sehingga mereka melakukan sendiri sesuai standar yang harus dijalankan. Yang sering dtemukan yaitu Seringkali terjadi dan ditemukan disaat seorang tenaga sudah kompeten dan harus berganti karena promosi, mutasi dan rotasi sehingga harus 47
melatih kembali tenaga baru kadang menjadi kendala yaitu pekerjaannya menjadi terganggu capaiannya”. (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Tenaga kesehatan yang melayani program HIV secara umum sudah ada tenaga kesehatan khusus untuk pelayanan HIV meskipun masih ada fasyankes yang belum mempunyai layanan khusus HIV dan secara umum jumlah tenaga masih kurang. Tidak ada rekrutmen khusus untuk tenaga dipelayanan HIV. Bahkan ada faskes yang tenaganya harus merangkap antara tugas sebagai pemberi layanan HIV dengan layanan lainnya, seperti yang diungkapkan informan sebagai berikut: “Sebenernya sih tim nya ada, Cuma timnya itu merangkap-rangkap kerjanya”. (wawancara mendalam dengan Penanggung jawab Klinik HIV PKM Cilincing, Agustus 2015) Untuk pelayanan beberapa faskes dipermudah dengan meski tidak ada kejelasan adanya kerjasama dengan LSM secara formal, misalnya seperti yang diungkapkan oleh informan berikut : “Itu seperti yang saya sampaikan, lsm tadi tapi gak ada ikatan khusus antara kita dengan mereka, jadi mereka datang sudah didampingi oleh lsm tapi kita ga tau”. (wawancara mendalam dengan Ka. Klinik HIV RSUD Koja , September 2015). Dikutip dari hasil analisis laporan evaluasi program penanggulangan HIV dan AIDS DKI Jakarta tahun 2008 – 2012 oleh KPAP didapatkan hasil bahwa dalam mendukung pelaksanaan kebijakan program penanggulangan HIV dan AIDS, berbagai Pokja (Kelompok Kerja) dibentuk sesuai kebutuhan. Pembentukan Pokja-Pokja tertuang dalam Keputusan ketua KPAP Nomor 31 tahun 2009. Pokja diharapkan melibatkan perwakilan sektor terkait dan masyarakat. Namun Pokja yang ada, belum melibatkan LSM Peduli AIDS secara optimal. Berdasarkan uraian di atas maka untuk kebijakan dan sistem manajemen untuk SDM program HIV belum terintegrasi secara penuh karena belum semua SDM dialokasikan khusus untuk program HIV meskipun untuk pengembangan SDM telah diatur oleh pemerintah daerah.
48
2.
Pembiayaan
Pembiayaan SDM untuk propinsi DKI Jakarta bersumber dari APBD, untuk insentif diberikan berdasarkan Peraturan Gubernur no 193 tahun 2015 untuk PNS dimana disebut dengan Tunjangan Kinerja Daerah (TKD). Berdasarkan peraturan gubernur DKI Jakarta no 41 tahun 2010 menyatakan bahwa SKPD/UKPD yang menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah adalah SKPD/UKPD yang dibentuk berdasarkan peraturan Gubernur antara lain Rumah Sakit umum Daerah (RSUD), Rumah Sakit Khusus Daerah (RSKD), Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dan mendapatkan TKD dengan besaran yang telah ditetapkan. Pembiayaan untuk tenaga yang melakukan pelayanan HIV tidak dialokasikan khusus, kecuali untuk dinas kesehatan ada dana GF untuk tenaga pengelolaan data dan diluar itu berstatus PNS. Untuk di unit pelayanan status kepegawaian diutamakan adalah PNS meskipun tidak ada faskes yang memiliki tenaga dengan status kepagawaian tenaga honorer yang didanai oleh BLUD. Untuk dana pengembangan terkait dengan pelayanan HIV dikelola oleh bagian program HIV dinas kesehatan, informasi ini didapatkan dari hasil wawancara dengan kepala program sebagai berikut : “Dana pelatihan cukup, untuk pengembangan dinkes selalu merencanakan anggarannya sesuai dengan kebutuhan” (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Sejauh ini tidak ditemukan adanya masalah dalam pembiayaan SDM baik dari segi pembiayaan rutin kepegawaian maupun pengembangan kompetensinya, sehingga dapat disimpulkan bahwa telah terintegrasi penuh. 3.
Kompetensi
Misi dari Badan Kepegawaian Daerah DKI Jakarta adalah mendayagunakan aparatur pemerintah propinsi DKI Jakarta yang berbasis kompetensi. Hal ini di dicapai dengan tujuan untuk pendayagunaan dan meningkatkan program pendidikan penjenjangan bagi sumberdaya. Terwujudnya kesesuain tugas dan kemampuan pegawai dan meningkat pendidikan adalah sasarannya. Tetapi untuk penerapan dilevel program
49
dapat dilihat tingkat integrasinya penuh, hal ini dapat dilihat dari program pelatihan yang didapatkan oleh pelaksana di unit pelayanan yang dapat dilihat jelas jenis pelatihan yang didapatkan tesebut diberikan oleh pusat dalam hal ini kemenkes dan juga dinas kesehatan DKI, pernyataan tersebut sesuai dengan informasi : “Banyak ..PM CT, HIV, status LKB, konselor, CST. Kayaknya semua yang terkait itu udah ..dan pelatihan diberikan oleh Antara GF, dinas, kementrian”. (wawancara mendalam dengan Ka. Klinik HIV RSUD Koja, September 2015). Bagian program HIV dan AIDS dinkes DKI Jakarta mengkoordinir pelatihan untuk pengembangan kompetensi SDM yang terkait dengan program HIV dan AIDS, hal yang tersebut dinyatakan oleh informan dari dinas kesehatan, yaitu : “Kalau dinkes hanya mengurusi regulasi dan memberikan pelatihan, dana dari APBD”. (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Berbeda dengan RS pusat yang rumah sakitnya telah terakreditasi dimana pelatihan rutin
tenaga
adalah
sebuah
kewajiban
yang
harus
dilaksanakan
untuk
mempertahankan kompetensi, hal ini disampaikan oleh narasumber sebagai berikut : ” kompetensinya mempunyai masing masing.Kompetensi perawat ya perawat, kompetensi konselor ya konselor .Administrasi administrasi dan pelatihan?Ehmmmmm untuk pelatihan rutin baru digalakan dalam 2 tahun ini”. (wawancara mendalam dengan kepala keperawatan UPT HIV RSCM, September 2015). Sehingga dapat disimpulkan bahwa sebenarnya antara sistem dan program telah terintegrasi penuh, dimana adanya pengelolaan terpusat seperti dinas kesehatan yang melakukan pengelolaan pelatihan dan juga sistem jaminan mutu dalam bentuk akreditasi pelayanan yang menuntut untuk meningkatkan dan mempertahankan kompetensi tenaga khususnya pada pelayanan HIV. Kondisi lain yang sering ditemukan di unit kerja terkait dengan kompetensi tenaga di program HIV adalah apabila ada rotasi atau mutasi tenaga yang dianggap telah kompeten untuk program HIV baik dalam sistem pelaporan, pelayanan maupun manajemen. Hal tersebut menuntut agar unit kerja terkait harus memberikan
50
pelatihan lagi bagi tenaga baru. Untuk sistem rotasi tidak semua nit memiliki sistem yang sama dan sangat sesuai dengan kondisi masing – masing unit kerja.
D.
Penyediaan Farmasi dan Alat kesehatan (Alkes)
Analisa tingkat integrasi dalam sistem ini terdiri dari regulasi penyediaan, penyimpanan, diagnistik dan terapi, serta sumber daya seperti yang dijelaskan di bawah ini : 1.
Regulasi penyediaan, penyimpanan, diagnostik dan terapi
Penyediaan farmasi dan alat kesehatan yang digunakan untuk pelayanan HIV khususnya dan penunjangnya diatur melalui sistem regulasi penyediaan, penyimpanan, diagnostik dan terapi yang belum terintegrasi penuh antara sistem dan program. Mekanisme pengadaan melalui Unit Layanan Pengadaan (ULP) untuk setiap fasilitas Pelayanan Kesehatan baik Puskesmas maupun Rumah Sakit, tetapi belum mencakup keseluruhan yang menunjang progarm ART misalnya reagen, CD4 dan pemeriksaan VL. Pendistribusian dan penyimpanan untuk farmasi dan alat kesehatan dilakukan oleh unit kerja melalui unit farmasi masing – masing dimana melalui sistem yang dirancang setempat. Pendanaan obat dan alkes bersumber pada APBD disesuaikan dengan perencanaan yang telah dibuat.Realisasi dan pendistribusian dilakukan secara desentralisasi melalui unit kerja masing – masing. Dikarenakan PKM dan RSUD di daerah DKI telah berbentuk BLUD, maka pengadaan obat dan alkes diatur secara langsung oleh unit kerja terkait. Pencatatan pelaporan dilakukan langsung oleh unit kerja dengan cara berjenjang melalui sudin yang selanjutnya ke dinkes. Perencaan ditingkat unit kerja dilakukan dengan melihat tren bulanan jumlah yang menggunakan. Kebijakan setempat mengenai perancanaan di unit kerja dilakukan oleh masing – masing unit farmasi sesuai dengan data SIHA yang dilaporkan ke dinkes. Jumlah yang direncanakan harus sesuai dengan laporan melalui SIHA sehingga rencana kebutuhan obat berdasarkan kenyataan kebutuhan bulanan. Mekanisme perencanaan dilakukan tiap bulan melalui permintaan yang dihitung berdasarkan jenis obat dan
51
jumlah pasien yang menggunakan. Perencanaan obat - obatan HIV menggunakan format yang telah ditetapkan oleh SIHA. Melalui sistem yang telah berjalan ini terdapat permasalahan keterlambatan pengiriman akibat adanya informasi yang kurang tepat dengan pusat terkait input data SIHA sehingga akan berdampak kepada jumlah yang diterima. Kondisi tersebut terjadi karena akan diberikan sesuai dengan jumlah pasien yang diinput keadalam sistem sehingga apabila terjadi suatu kesalahan maka akan berdampak langsung kepada distribusi, sehingga salah satu cara untuk mengantisipasi hal tersebut adalah dengan tetap melakukan pelaporan manual. Pada salah satu rumah sakit pusat sebelum menggunakan SIHA mekanisme pengadaan obat ART berdasarkan perencanaan dari jumlah pasien perbulan dengan buffer simpanan obat tiga bulan dan menghitung jumlah kunjungan pasien, melalui sistem amprah permintaan ruangan dan input ke gudang melalui farmasi sesuai resep, dihitung dari data laporan dan kunjungan pasien. Untuk kemerataan distribusi tidak ditemukan masalah karena tidak ada kendala akses maupun sistem informasi di DKI Jakarta, hal ini sesuai dengan informasi berikut: “Distribusi sepertinya tidak ada masalah, distribusi ART kita dibantu pusat. Koordinasinya yang harus baik sekali, jika ada informasipun pastinya akan diinfokan melalui surat atau kadang non formal. Misalnya ada pengiriman obat lgs di bagi 5 wilayah + kepulauan seribu + Buffer (buat persediaan kita). Untuk obat selain ART fasyankes bisa mengadakan sendiri sesuai kebutuhan.” (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). 2.
Sumber daya
Sumber pengadaan alkes dan farmasi untuk memenuhi kebutuhan dalam rangka penanggulangan masalah kesehatan adalah melalui pengadaan unit pengadaan masing – masing unit kerja dan pendanaan melalui APBD. Unit lain sebagai stakeholder dari unit farmasi yang sebagai pemegang regulasi dan kontrol di puskemas dan rumah sakit. Untuk reagen dan obat didapatkan dari pusat, tapi saat ini sudah ada sharing cost sehingga tidak hanya bergantung pada pusat saja. Mekanisme pengadaan reagen dilakukan dengan cara lelang dengan mekanisme pengadaan yang telah terprogram
52
dari pusat secara online. Sumber daya penyediaan farmasi dan alkes belum terintegrasi secara penuh antara sistem dan program. Pengadaan obat ARV yang didapatkan dari pusat dan distribusi dilakukan dengan cara berkoordinasi ke dinas kesehatan untuk perencanaan jumlah dan pendistribusiannya. Obat ART di distribusikan oleh dinas kesehatan dikelola melalui propinsi dan tidak ada biaya distribusi obat. Cara pendistribusiannya petugas pelayannya sendiri yang mengambil ke sudin setiap bulannya. Dinas kesehatan dalam pendistribusian obatobatan bekerja sama dengan pihak luar yaitu kimia farma dan dilakukan dengan cara desentralisasi. Biaya distribusi obat HIV di tanggung pusat termasuk biaya distribusi baik saat terjadi pengiriman ulang ketika terjadi kekurangan obat. Terkadang pihak layanan mengambil sendiri ke pusat jika sifatnya sedang butuh cepat dengan biaya anggaran masing – masing unit kerja. “Ga ada itu stcock out. Oleh karena itu dari pusat untuk menghindari stock out maka di serahkan ke dinas masing2 daerah, DKI tidak ada kejadian ini. Bnatun GF itu sampai 2015 berakhir ya, inya kita harus mempersiapkan untuk 2016 di bidang farmasi sudah harus menganggarkan.Hitungannya harus betul2 tepat ya jangan sampai ada kekosongan obat, bisa bahaya.Kami tidak membenarkan adanya obat ART keluar dengan mekanisme pinjam meminjam, karena itu aturan pusat jadi bisa dikatakan hukumnya “haram” melakukan pinjam meminjam ART.Ga boleh pinjam obat, kalo obat udah keluar ya sudah dianggap keluar ga ada namanya pinjam.”(wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Masalah yang timbul apabila adanya keterlambatan distribusi dan kekurangan jumlah obat yang diterima adalah terjadinya stock out. Peraturan yang ditetapkan oleh dinas kesehatan DKI Jakarta adalah tidak boleh ada stock out dan pinjam meninjam obat. Karena semestinya dengan sistem yang berjalan saat ini jumlah obat terdistribusi sesuai yang dibutuhkan. Tetapi pada pelaksanaannya sering sekali tejadi stock out, sehingga apabila terjadi kekurangan obat maka yang dilakukan adalah meminjam ke faskes atau meminjam sesama populasi kunci. Apabila yang dalam kondisi mendesak harus meminjam obat, makan beberapa faskes memberlakukan harus mengembalikan sesuai jumlah dan jenisnya. Sedangkan ada kebijakan lain yang juga diberlakukan oleh salah satu faskes yaitu tidak ada mekanisme pinjam meminjam obat ketika terjadi 53
stock out, melainkan mereka akan merujuk ke rumah sakit lain untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan. Kebijakan lain yang diberlakukan setempat apabila terjadi stock out yaitu dengan cara memberikan obat secara bertahap atau mengurangi jumlah obatnya dan diminta datang kembali untuk mengambil sisa kekurangnnya, sesuai dengan informasi : “kita tetep 7 hari, Cuma kalo mau abis kita udah permintaan ke ke sudinnya,. Jadi kalo memeang memang miisalnya belum dateng ya, kita kasih itu aja dulu”.(wawancara mendalam dengan PKM Tebet,19 Agustus 2015). “ini ya pinjemm hehehe”. (wawancara mendalam dengan RSUD Budi Asih). Pada faskes yang baru saja memulai operasional klinik HIV-nya belum pernah mengalami stock out. Berbagai usaha dilakukan oleh fasyankes untuk mengatasi stock out dengan tujuan untuk menghindari terjadinya putus obat. Obat obatan HIV tidak dijamin oleh BPJS tetapi melalui program yang diberikan secara gratis kepada, tetapi untuk obat – obatan yang berhubungan dengan IO ditanggung oleh BPJS.
E.
Informasi Strategis
Analisa tingkat integrasi dalam sistem ini terdiri dari sinkronisasi sistem informasi dan dieseminasi data seperti yang dijelaskan di bawah ini : 1.
Sinkronisasi sistem informasi
Sinkronisasi sistem informasi telah terintegrasi dari sistem dan program, hal ini ditunjukan oleh pengumpulan data kesehatan melalui sistem pelaporan rutin secara berjenjang dari unit layanan kepada suku dinas kota dan dilajutkan kepada dinas kesehatan. Hal ini dikarenakan jumlah data yang besar sehingga sistem informasi berjenjang dari tingkat terendah dilaporkan hingga ke tingkat lebih tinggi perlu menjadi sistem sehingga tertata dan pusat pembuat kebijakan berdasarkan data yang terkumpul. Dalam program ART data yang terkumpul terdiri dari data yang berkaitan dengan program tersebut dalam satu pelaporan yang dinamakan SIHA. Informasi terkait program HIV telah termasuk dalam sistem informasi kesehatan yang dipergunakan oleh sistem kesehata yang dikeluarkan oleh pusat secara umum tetapi 54
di sisi lain masih terdapat system informasi khusus untuk HIV yang dikeluarkan oleh KPAP tetapi tidak terjadi tumpang tindih karena dari sumber yang sama. Jenis data terkait program HIV dilaporkan melalui SIHA, dimana terdapat laporan rutin bulanan yang terdiri dari jumlah pasien yang pra ART, jumlah pasien ART, VCT jumlah pasien potitif HIV, data komunitas remaja wanita pekerja seks (WPS), PMTCT, ProviderInitiated Counseling and Testing (PITC), dan data kolaborasi TB-HIV. Tetapi seperti yang telah disampaikan di atas untuk mengantisipasi ketersediaan ART di faskes, maka laporan dalam bentuk manual tetap dilakukan sebelum dimasukkan sistem online serta sebagai back up apabila terjadi masalah dengan jaringan. SIHA merupakan sistem untuk mengoptimalkan keakuratan data yang akan menunjang peningkatan kualitas pelayanan HIV dan AIDS dan IMS. Penerapan SIHA juga merupakan sistem informasi satu pintu dimana semua pencatatan dan pelaporan kasus yang akan dilakukan oleh petugas faskes pemerintah dan swasta, LSM serta NGO hanya masuk kedalam satu sistem yaitu SIHA. Data di dapatkan langsung dari pelaporan unit layanan yang memiliki pelayanan ART. 2.
Diseminasi data
Dalam Permenkes Republik Indonesia (RI) Nomor 92 Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Komunikasi Data dalam Sistem Informasi Kesehatan Terintegrasi dalam sistem pelayanan kesahatan secara umum tetapi penjelasan secara spesifik mengenai pemanfaatan data belum diketahui dalam penelitian ini. Pemanfaatan data dilaporkan sesuai kebutuhan dan permasalahan yang terjadi dan beberapa data yang masuk telah di publikasi di website kpap. Dengan berlakunya sistem pelaporan melalui SIHA maka data digunakan perencanaan dan permintaan obat ART dan data. Selain sisem pelaporan melalui SIHA, di provinsi DKI Jakarta memiliki pusat informasi yaitu Jakarta AIDS Information System (JAIS) yang lebih mudah diakses secara umum untuk mengetahui data – data terkait penanggulangan HIV di DKI Jakarta. JAIS saat ini telah diaktifkan kembali setelah hampir dua tahun vakum dan program ini sendiri dikelola oleh KPAP dan saat ini JAIS berjalan pararel dengan SIHA. Berbeda dengan
55
pelaporan SIHA yang dilakukan oleh petugas faskes yang memberikan pelayanan, JAIS dalam pelaporannya mengacu dari laporan SIHA melalui pelaporan dinkes dan kemudian ada data pendukung lain yang melibatkan dan Pendayagunaan LSM dalam pelaporan JAIS ini yang dikemukakan melalui informasi berikut :
“Iya jadi jais untuk lsm non medis akan kita laporkan disitu, temen-temen lsm masuk disitu dan temen-temen lsm mendapat insentif kita kasih saat dia melapor, Jadi kita tau jangkauan berapa jumlah berapa saat dia lapor waktu ke itu kita tau”.(wawancara mendalam dengan KPAK Jakarta Pusat) Sistem informasi JAIS sama sekali tidak bersinggungan dengan SIHA, tetapi JAIS akan menginformasikan data sesuai dari data SIHA sehingga tidak ada duplikasi fungsi masing – masing dan saling berjalan berkesinambungan. Dari sisi KPAP bahwa data yang dikumpulkan sangat diperlukan untuk tindak lanjut maupun aksi yang harus dilakukan dalam mengatasi HIV dan AIDS di DKI Jakarta.Hal ini juga dipekuat dengan masalah HIV dan AIDS ini cukup menjadi primadona bagi Gubernur DKI Jakarta karena masalah yang diangkat bukan hanya masalah kesehatan semata. Pemanfaatan data terasa peruntukannya dalam pengambilan kebijakan, untuk perencanaan dan kebutuhan obat. Sehingga dapat disimpulkan bahwa diseminasi data sudah terintegrasi penuh.
F.
Partisipasi Masyarakat
Dalam lingkup pemerintah daerah terdapat wadah yaitu musrenbang yang selalu diadakan dan masyarakat dapat mengambil manfaat dari pertemuan ini. Segala sesuatu yang terkait dengan masalah kemasyarakatan dapat diangkat dan dicarikan jalan keluarnya sehingga keterlibatan masyarakat sudah ada dalam hal kesehatan secara umum. Mekanisme keterlibatan masayarakat melalui musrembang berjenjang melalui RT dan RW dengan menyepakati masalah yang akan diangkat kemudian diajukan dalam musrembang untuk diatasi masalah tersebut. Partisipasi masyarakat sangat dibutuhkan dalam penanggulangan HIV dan AIDS, hal ini disebabkan karena HIV bukan sekedar masalah sektor kesehatan semata dimana adanya perubahan perilaku juga menjadi faktor pendorong teratasinya masalah HIV. Partisipasi masyarakat dalam penanggulangan HIV dan AIDS di DKI Jakarta belum terintegrasi secara penuh karena 56
populasi kunci belum dilibatkan secara aktif dalam proses perencanaan dan monev dalam program HIV. Tetapi partisipasi masyarakat dalam penanggulangan HIV dan AIDS biasanya melalui LSM yang bekerjasama dengan faskes baik PKM maupun rumah sakit. Di DKI Jakarta, LSM dan faskes terikat dalam sebuah kerjasama dalam bentuk MOU. Meskipun sudah ada partisipasi masyarakat yang dapat digambarkan dengan jumlah warga peduli AIDS yang telah terbentuk baru sebanyak 25 kelompok warga peduli AIDS (WPA) untuk keseluruhan jumlah rukun warga diseluruh DKI Jakarta. Jumlah ini meningkat dari tahun sebelumnyayaitu 13 kelompok WPA. Hal ini menunjukkan masih kurangnya keterlibatan masyarakat. Adanya alokasi dana khusus untuk LSM yang bergerak dilingkup HIV dan AIDS juga menjadi suatu pendorong bagi masyarakat untuk terlibat dalam mewujudkan rencana srategik pemerintah DKI Jakarta. Melalui arahan gubernur DKI Jakarta bahwa LSM peduli AIDS dapat diberikan bantuan pendanaan dari pemerintah provinsi DKI Jakarta melalui rekomendasi KPAP DKI Jakarta. Salah satu anggaran untuk LSM adalah anggaran untuk operasional penjangkauan VCT yaitu pada tahun 2013 sebesar Rp. 29 juta untuk 5000 kasus, tahun 2014 sebesar Rp. 540 juta untuk 10.000 kasus dan meningkat di tahun 2015 yaitu Rp. 1,2 milyar untuk 20.000 kasus. Partisipasi populasi kunci juga diwadahi oleh KPAD melalui pertemuan rutin termasuk sosialisasi program dan informasi, serta telah ada koordinasi antara faskes dengan KPAD. Rapat koordinasi tiap 3 bulan sebagai forum aspirasi baik populasi kunci, ODHA dan LSM Sudah ada keterlibatan populasi kunci dan juga LSM dalam penanggulangan HIV dan AIDS. Hal ini seusia dengan informasi : ”tunggu kalo itu kan lingkup kita kan sering sharing di wilayan 3 bulan sekali saat rapat koordinasi jadi wilayah masing-masing.” (wawancara mendalam dengan KPAP DKI Jakarta, Agustus 2015) “Itu cukup aktif ya kalo itu, nah kalo seberapa jauh populasi kunci berkontribusi itu kita gak terlalu banyak kecuali rakerda kita undang mereka diwakili forum lsm kita undang odha atau populasi kunci, komunitas lsmnya waria dia ngomong itu program apa yang cocok dan masalah masalah kendala kita coba fasilitasi dia” (wawancara mendalam dengan KPAK Jakarta Pusat, September 2015)
57
Tetapi dalam hal meningkatkan partisipasi masyarakat juga sangat dibutuhkan adanya koordinasi yang baik dari pimpinan daerah, hal ini disampaikan dalam informasi : “Kalo tantangannya si tergantung pimpinan wilayah.Kalo pimpinan wilayah kecamatan lurahnya bagus ini pemberdayaan masyarakat bagus ini berhasil pemberdayaan, tapi kalo gubernur dan walikotanya bagus belum mendarat sampai di bawah itu juga belum bagus” (wawancara mendalam dengan KPAK Jakarta Pusat, September 2015). Berdasaran wawancara lagsung dengan populasi kunci, diketahui bahwa partisipasi secara langsung dari masyarakat umum masih kurang. Hal ini dikarenakan beberapa masalah antara lain stigma yang masih sulit dihindari dan kurangnya pengetahuan masyarakat umum mengenai HIV dan AIDS. Informasi dari wawancara tersebut adalah sebagai berikut : “ya mungkin bisa di itung ya, karena kan gak semuanya yang mau mendukung temen2 kita. Karena kan kalo gak semuanya kita ber open status itu di terima jadi kita musti ngeliat liat juga gitu, ada sih ketentuannya di terima masyarakat umum, mungkin yang lebih ngerti aja kali, yang ngerti di bidangnya dia akan menerima kita, tapi kalo yang awal enggaak, hehe belum belum”. (wawancara dengan populasi kunci di Yayasan Pelita Ilmu, September 2015) Dalam pedoman Layanan Komprehensif Berkesinambungan (LKB) yang dikeluarkan oleh Kemenkes tahun 2012 dalam alur rujukan vertikal dan horisontal timbal balik, masyarakat merupakan bagian dasar dan memiliki porsi yang cukup besar karena masyarakat dalam bentuk layanan berbasis komunitas, kader dan dukungan sebaya diharapkan dapat memberikan dukugan dalam keberhasilan terapi.
G.
Penyediaan Layanan
Analisa tingkat integrasi dalam sistem ini terdiri dari ketersediaan layanan, koordinasi, rujukan dan jaminan kualitas pelayanan seperti yang dijelaskan di bawah ini : 1.
Ketersediaan layanan
Dimensi ketersediaan layanan antara sistem dan program telah menunjukkan integrasi penuh. Ketersediaan layanan kesehatan telah mencakup promotif, preventif, kuratif
58
dan rehabilitasi tersedia di seluruh wilayah DKI Jakarta. Ketersediaan layanan kesehatan secara umum di DKI Jakarta sudah baik begitu juga dengan akses terhadap layanan bagi masyarakat umum, miskin dan marjinal, hal ini ditunjukan dengan berubahnya beberapa puskesmas menjadi RS Umum Kecamatan (RSUK) dan dibangunnya puskesmas pengganti serta didirikannya puskesmas di rusun. Menurut peraturan daerah provinsi DKI Jakarta No 5 tahun 2008 tentang penanggulangan HIV dan AIDS diuraikan lingkup penanggulangan HIV dan AIDS adalah untuk promosi, pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan. Tetapi untuk bentuk layanan faskes lebih dominan kepada pelayanan kuratif. Seluruh penduduk DKI Jakarta dapat dengan mudah untuk mengakses layanan begitupun orang miskin dan kelompok marjinal. Masyarakat marjinal sudah dapat mengakses layanan dilihat dari penggunaan Kartu Jakarta Sehat yang melebur pada BPJS. Sudah ada mekanisme rujukan layanan kesehatan meskipun beberapa masih ada kendala dalam hal administrasi bukan dari sisi penyedia layanan. Strategic Use of ARV (SUFA) atau penggunaan strategi ART sebagai pencegahan dan pengobatan sudah dilaksanakan dengan cukup baik dan hambatan yang muncul adalah masalah kepatuhan ODHA yang berobat yang disebabkan oleh banyak hal. Pada beberapa lokasi yang belum ada SUFA bahkan masih ada yang tidak mengetahui tentang apa itu SUFA. Hal ini juga disampaikan informan : “Sebenarnya SUFA itu kan percepatan kita aja untuk mulai ART..ee perubahannya, flow ART kita yang banyak. Yang tadinya belum kita masukkan, kita masukkan. Klo untuk TB, SUFA kan masuk TB juga kan, punyakit yang udah semakin biasa, Cuma yang layanan itu menjadi lebih agak banyak”. (wawancara mendalam dengan Ka Klinik HIV RSUD Tarakan, Agustus 2015) LKB sudah berjalan dengan baik tetapi sebagian belum optimal terkendala sumber daya manusia dan kader yang kurang aktif, tetapi di beberapa wilayah terdapat faskes yang belum melaksanakan LKB. LKB sendiri dapat memperkuat dalam strategi untuk meningkatkan cakupan disamping memperluas diagnosis HIV dan memperkuat perawatan, dukungan dan pengobatan (PDP) HIV untuk meningkatkan efektifitas dan retensi pengobatan ART. 59
2.
Koordinasi dan Rujukan
Sistem rujukan berjalan dari mulai puskesmas sampai ke faskes lanjutan, hanya pada pelaksanaannya terdapat kendala bagi masyarakat yaitu sistem administrasi. Masalah tersebut dikarenakan oleh karena tidak semua penduduk DKI memiliki kartu tanda penduduk DKI Jakarta khususnya bagi penduduk pendatang. Dalam dimensi koordinasi dan rujukan ini antara sistem dan program telah terintegrasi penuh. Program HIV telah dilakukan dengan mengintegrasikan dengan program lainnya, misalnya TB-HIV, program skrining ibu hamil dan program lainnya, hal ini juga disampaikan pada informasi : “Lebih banyak kolaborasi dengan TB karena 2016 arahnya kesana, saat ini TB berkembang pesat dan kita ketahui IO terbanyak ODHA adalah TB sehingga kita mengeluarkan surat edaran populasi kunci harus skrining TB selama ini suda berjalan dari layanan PDP di layanan HIV setiap bulan berkunjung di skrining TB. Kebijakan baru kita perluas ke poli IMS, metadon atau jarum suntik pun harus di skrining apakah sudah HIV atau belum harus di skrining TB. Dengan adanya perluasan pelayanan tersebut kami manfaatkan yaitu bila ditemukan ibu hamil di rumah susun maka langsung kami lakukan tes HIV baik ibu maupun suaminya (sejalan dengan permenkes). Harapannya tahun depan dapat diperluas lagi jangkauannya”. (wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015). Desentraslisasi pelayanan ART di DKI Jakarta didukung oleh jumlah layanan yaitu 28 rumah sakit rujukan, 11 puskesmas satelit yang telah diaktifkan menjadi PKM CST mandiri, 17 puskesmas satelit dan 13 PKM yang kemudian akan dikembangkan sebagai satelit. Pelayanan kesehatan terkait HIV di DKI Jakarta telah dikatakan lengkap dan tersebar disemua wilayah.Bentuk layanan ada yang satu pintu dimana semua layanan bagi ODHA disatu tempat dan ada sistem layanan yang berbaur dengan pasien penyakit lainnya. Gambaran untuk jumlah layanan dapat dilihat pada grafik berikut:
60
Gambar 9. Perkembangan jumlah klinik HIV DKI Jakarta tahun 2011 - 2015
Unit pelayanan HIV sudah makin bertambah, hal ini ditunjukkan dengan pada akhir 2014 di DKI Jakarta terdapat tiga puskesmas mandiri untuk menangani HIV dan AIDS dan dengan adanya tambahan cakupan pasien lebih banyak serta layanan yang telah terintegrasi. Dinkes DKI Jakarta sedang mengupayakan agar seluruh fasyankes berdaya guna untuk layanan HIV dan AIDS, namun saat ini belum semuanya sehingga masih banyak layanan lintas wilayah. Layanan RS sudah cukup standar, melayani pengobatan ART dan monitoring agar pasien tidak putus pengobatan. Terdapat layanan standar namun tidak ada ruang khusus terpadu yang menangani di satu tempat, karena beberapa RS belum punya klinik khusus. Layanan di RS diupayakan berkesinambungan dan komprehensif, melalui pencegahan pasien, misal pasien narkoba, untuk karyawan diberikan edukasi dan kecelakaan dalam tindakan medis (tertusuk jarum). Ketersediaan layanan RSUD di DKI Jakarta telah mencakup pelayanan pasien, perencanaan dan monev dilakukan oleh RSUD sendiri. Ketersediaan layanan sudah cukup lengkap dari VCT, PITC dan PMTCT, ART dan terus berjalan kemudian perawatan IO dan dalam kepatuhan obat belum mempunyai petugas khusus yang mengingatkan kepatuhan. Monitoring dalam kepatuhan biasanya melalui telepon. Pelayanan HIV saat ini telah menjadi layanan standar di RSUD. Hal penting yang menjadi fokus pada pemberian pelayanan pada ODHA adalah stigma yang diberikan petugas terhadap kliennya. Dari berbagai faskes tidak ditemukan
61
adanya sigma petugas tehadap pasien, sehingga hal ini juga dapat menjadi salah satu indikator kenyamanan ODHA untuk kembali ke faskes. Tidak ada kompensasi petugas yang telah memberikan pelayanan HIV dalam hal ini semua petugas baik yang terlibat maupun tidak terlibat dalam pelayanan HIV akan mendapatkan insentif yang sama dan disesuai dengan variabel komponen yang diperhitungkan sesuai dengan kebijakan unit kerja masing – masing. Pelaporan kegiatan layanan kesehatan dilakukan langsung kepada dinas kesehatan. 3.
Jaminan Kualitas Layanan
Secara umum kualitas layanan kesehatan sering kali kurang termonitor disebabkan oleh hambatan di sistem pelaporan. Untuk menjamin kualitas pelayanan maka pemerintah DKI Jakarta melakukan standarisasi mutu untuk faskes dengan cara sebagian besar faskes terstandar ISO, meskipun masih ada yang belum dan sebagian masih dalam proses akreditasi ditahun 2016. Pada pelayanan tingkat rumah sakit selain kualitas mutu yang distandarisasi dengan ISO, tetapi juga dengan adanya akreditasi rumah sakit yang pada saat ini beberapa RSUD di wilayah DKI Jakarta sedang dalam tahap persiapan. Dimensi jaminan kualitas layanan telah terintegrasi penuh antara sistem dan program, meskipun sistem supervisi dan bimbingan teknis sangat bervariasi untuk pelaksanaannya dan dengan frekuensi pelaksanaan yang berbeda. Ada faskes yang mengatakan jarang, setahun sekali ataupun dilakukan secara sampling sehingga tidak semua faskes mendapatkan supervisi dan bimbingan teknis. Survey kepuasan pelanggan yang dilakukan oleh dinas kesehatan tidak dilakukan spesifik untuk pelayanan HIV saja tetapi secara keseluruhan, hal ini disampaikan oleh informan sebagai berikut: “Survey dari pemda hasilnya dinkes 80% tingkat kepuasannya. Survey dilakukan oleh lembaga independen yang dikelola oleh pemda.Dinkes hanya menerima laporan saja”.(wawancara mendalam dengan Dinkes DKI Jakarta, September 2015).
62
Untuk mengetahui kuallitas pelaanan yang diterima oleh pasien secara langsung maka dilakukan survei kepuasan pelanggan yang biasanya dilakukan dengan memberikan kuesioner maupun perangkat lain untuk menilai tingkat kepuasan yang sering disebut adalah “kepuasan pelanggan”. Tetapi tidak semua faskes melakukan survei kepuasan pelanggan. Survey kepuasan pelanggan digunakan untuk mengetahui tanggapa secara langsung dari pengguna layanan. Untuk di tingkat nasional maupun daerah belum ditemukan adanya survei kepuasan, misalnya faskes terhadap dinas kesehatan. Dalam menjadi kualitas layanan, dinkes, faskes dan instansi terkait melakukan peningkatan kualitas tenaga yang terkait melalui pelatihan serta kegiatan lainnya yang bertujuan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan sehingga kompetensi yang diharapkan dapat ditingkatkan.
H.
Penilaian Integrasi Program kedalam Fungsi Sistem Kesehatan
Berdasarkan deskripsi dan penilaian diatas, maka dapat dilakukan penilaian integrasi program kedalam fungsi sistem kesehatan secara umum. Hasil penilaian diatas bila digambarkan secara sederhana dapat dilihat pada tabel dibawah ini: Tabel 2. Analisis Fungsi Sistem dan Tingkat Integrasi
No
Fungsi Sistem Kesehatan
1
Manajemen dan Regulasi Regulasi Formulasi kebijakan Akuntabilitas Pembiayaan Pengelolaan sumber pembiayaan Penganggaran, proporsi, distribusi dan pengeluaran Mekanisme pembayaran layanan Sumber daya manusia Kebijakan dan sistem manajemen Pembiayaan
2
3
Dimensi Tingkat intergrasi
Dimensi Tingkat Integrasi Sub Sistem
P P T
P
P
T
T T
T P 63
P
4
5
6 7
Kompetensi Penyediaan farmasi dan alkes Regulasi penyediaan, penyimpanan, diagnostik dan terapi Sumber daya Informasi strategis Sinkronisasi sistem informasi Doseminasi dan pemanfaatan Partisipas masyarakat Penyediaan layanan Ketersediaan layanan Koordinasi dan rujukan Jaminan kualitas layanan
P
T
T
T P
P
P
64
T
T
P P P
P
VI.
Kontribusi Integrasi terhadap Efektivitas Program
A.
Efektifitas Program
1.
Kuantitas
Target RPJMD urusan kesehatan terkait penanggulangan HIV dan AIDS dalam program pengendalian penyakit dan kesehatan lingkungan dimana indikator kinerja program (outcome) persentase akses layanan kesehatan pada ODHA dengan capaiannya 44% (tahun 2013) dan target 45% (tahun 2014) dan 50% (tahun 2015). Sedangkan target RAD MDGs dalam penanggulangan HIV dan AIDS yaitu mewujudkan akses terhadap pengobatan HIV dan AIDS bagi semua yang membutuhkan sampai tahun 2010 dengan indikator proporsi penduduk terinfeksi HIV lanjut yang memiliki akses pada obat – obatan anti retroviral dan telah tercapai 80,6% pada tahun 2015 angka tersebut sudah menunjukkan adanya peningkatan dan sudah melebihi target nasiaonal untuk pengobatan yaitu 60%. Data tersebut menunjukkan keberadaan efektifitas program ART. Gambar 10. Cascade program ART di DKI Jakarta
Dalam ini pemerintah DKI Jakarta terus melakukan upaya pemenuhan terhadap kebutuhan layanan kesehatan yaitu dengan penambahan jumlah layanan yang
65
menjadikan pelayanan HIV dan AIDS sebagai pelayanan standar dan kemudahan akses karena sebaran layanan yang merata disemua wilayah misalnya dengan bertambahnya satelit ART yaitu 17 PKM satelit dan 13 PKM yang kemudian akan dikembangkan sebagai satelit. Dalam pencapaian target tentunya tidak bisa terlepas dari berbagai faktor yang menunjang antara lain dukungan pembiayaan dalam bentuk adanya mata anggaran program HIV dan AIDS di dalam APBD DKI Jakarta yang kemudian diimplementasikan dan telah terlihat integrasi dalam perencanaan dengan sistem penjaminan sehingga adanya kepastian kepada penerima manfaat. Diluar pendanaan APBD, integrasi pada pengadaan obat ARV meskipun pengadaan dilakukan oleh pusat tetapi daerah berkontribusi penuh dalam hal perencanaan, pengadaan dan pendistribusian. 2.
Kualitas
Seluruh penduduk DKI Jakarta dapat dengan mudah untuk mengakses layanan begitupun orang miskin dan kelompok marjinal. Masyarakat marjinal sudah dapat mengakses layanan dilihat dari penggunaan KJS yang melebur pada melebur pada BPJS. Sudah ada mekanisme rujukan layanan kesehatan meskipun beberapa masih ada kendala dalam hal administrasi bukan dari sisi penyedia layanan. Ketersediaan layanan RSUD di DKI Jakarta telah mencakup pelayanan pasien secara menyeluruh dari VCT, PITC dan PMTCT, ART dan terus berjalan kemudian perawatan IO dan dalam kepatuhan obat belum mempunyai petugas khusus yang mengingatkan kepatuhan. Monitoring dalam kepatuhan biasanya melalui telepon. Pelayanan HIV saat ini telah menjadi layanan standar di RSUD. Hal penting yang menjadi fokus pada pemberian pelayanan pada ODHA adalah stigma yang diberikan petugas terhadap kliennya. Dari berbagai faskes tidak ditemukan adanya sigma petugas tehadap pasien, sehingga hal ini juga dapat menjadi salah satu indikator kenyamanan ODHA untuk kembali ke faskes. Hal ini disampaikan oleh informasi sebagai berikut :
66
“Ya dari penyedia layanan Cukup bagus, dari loketnya, sampai suster, dokter dan di polinyapun terdapat anak anak lsm yang kita bisa sharing ya jadi kita kalo kita merasa kurang puas dengan jawaban dari dokter, teman2 dari lsm membantu lebih detil lagi menjelaskan”. (wawancara dengan populasi kunci, September 2015). Saat ini dari segi akses telah dapat dirasakan kemudahannya begitu juga dengan penggunaan jaminan kesehatan. Hanya saja kendala administrasi yang terkadang menjadi masalah, misalnya sulitnya mendapatkan rujukan, proses administrasi yang berkepanjangan dan informasi yang kurang jelas. Tetapi hal tersebut dapat diatasi dengan mengantisipasi kelengkapan dokumentasi yang dibutuhkan harus lengkap dan sesuai dengan aturan serta dibutuhkan kesabaran dalam menjalankannya.
B.
Hubungan Integrasi terhadap efektifitas
Hubungan integrasi setiap sistem terhadap efektifitas program ART antara lain: 1. Manajemen dan Regulasi, Konsekuensi yang muncul akibat tingkat integrasi yang penuh pada sub sistem ini terhadap program ART adalah secara langsung hal yang terkait dengan tatakelola dan regulasi program HIV secara umum akan masuk ke dalam perencanaan pemerintah daerah serta arah strategi kesehatan serta strategi implementasi. Pengaruh terhadap pogram ART adalah tertuangnya dalam regulasi daerah sebagai pedoman pelaksaan program. 2. Pembiayaan,
penganggaran
dana
melalui
pemerintah
daerah
sangat
mempengaruhi keberlangsungan program dalam hal ini program ART. Proporsi dana
mempengaruhi
ketersediaan
pembiayaan
yang
mempengaruhi
pelaksanaan program tentunya akan berdampak langsung pada cakupannya. 3. Sumber Daya Manusia, SDM sebagai pelaksana dalam menjalankan program ART. Ketersediaan SDM dalam jumlah yang cukup sangat dibutuhkan dalam menjalankan program melalui pelayanan di faskes. Selain jumlah, kompetensi juga merupakan unsur yang penting dalam hal ini. Ada faskes yang memberikan pelayanan sampai dengan monev kepatuhan terhadap ART dimana hal ini sangat membantu dalam kualitas program.
67
4. Penyediaan Farmasi dan Alkes, merupakan bagian utama dalam program ART. Yang menjadi fokus bukan sekedar ketersediaan ART tetapi juga penunjangnya yaitu pemeriksaan CD4 dan viral load serta penyediaan reagen yang secara penilaian belum terintegrasi, hal ini akan mempengaruhi terhadap kualitas program ART. Tetapi secara cakupan program ART tidak terlalu terpengaruh karena sub sistem lainnya dapat menunjang, hanya saja dalam masalah monev kualitas cakupan program secara klinis. 5. Informasi Strategis, sistem Informasi sebagai komponen penting keberhasilan program, Sistem ini harus mencakup layanan oleh KPAP, KPAK, rumah sakit, puskesmas, dan LSM. Informasi yang saat ini berjalan bermanfaat dalam membantu mengindikasikan keberhasilan program. Konsekuensi dari tingkat integrasi yang penuh adalah pemanfaatan data yang dapat digunakan untuk perencanaan dan monev program ART sehingga konsekuensinya sanga mempengaruhi program. Karena dengan sistem informasi yang tidak berjalan lancar akan mempengaruhi penditribusian yang tentunya akan berpengaruh besar terhadap pelayanan ART. 6. Patisipasi Masyarakat, sampai saat ini masih sangat sulit melibatkan masyarakat dalam pelaksanaan program ART. Partisipas baru sampai perakilan populasi kunci di LSM yang sudah terlibat dalam program ART. Sehingga sumber daya masyarakat tidak dapat dijadikan pendukung dalam cakupan program. Sebenarnya apabila masyarakat dapat diberdayakan dalam program ART maka diharapkan cakupan untuk DKI Jakarta akan semakin baik. 7. Penyediaan Layanan, Seluruh penduduk DKI Jakarta dapat dengan mudah untuk mengakses layanan melalui faskes yang tersedia. Pemerataan jumlah penyedia layanan sangat mempengaruhi cakupan program yang tentunya akan meningkatkan kualitas program dan juga dampak yang diharapkan dari program ART. Hal ini sudah dirasakan efektif bagi penerima manfaat dalam pelaksanaan program. Meskipun secara keseluruhan tingkat integrasi masih dalam kondisi terintegrasi sebagian tetapi hal tersebut dapat diatasi oleh pemerintah daerah sehingga efektifitas
68
program tetap tercapai dengan baik. Kontribusi efektifitas sangat besar dalam menunjang keberlangsungan program ART dalam hal ini adalah perencanaan, pengadaan dan pendistribusian sampai dengan diterima oleh yang membutuhkan dan kemudian ditunjang dengan sistem monitoring dan evaluasi baik yang dilakukan secara langsung yaitu melalui supervisi dan juga sistem pelaporan. Peningkatan kualitas pelayanan melalui peningkatan dan perluasan cakupan perawatan, dukungan dan pengobatan.Sehingga pengendalian HIV dan AIDS dapat dilakukan dengan optimal dan sebagai hasil akhir bagi ODHA adalah kualitas hidup yang baik dapat dipertahankan (Massie, 2009). Dengan adanya intgrasi antara sistem maka secara keseluruhan berdampak pada peningkatan komitmen daerah terhadap program ART, memperbaiki mekanisme koordinasi dan perencanaan, peningkatan keberlanjutan pendanaan atau mekanisme lainnya. Konsep integrasi sebenarnya dalam operasionalisasinya didefinisikan secara berbeda-beda sesuai dengan konteks penelitiannya tetapi secara umum menunjuk pada pengaturan secara organisasional dan manajemen yang ditujukan untuk membangun kerja sama, kemitraan, layanan yang berkelanjutan dan terkoordinasi, penyesuaian, jaringan atau koneksitas (Shigayeva et al., 2010; Coker at al. 2010).
C.
Faktor – faktor yang mempengaruhi ART kepada ke dalam sistem kesehatan
Dalam mewujudkan integrasi program ART kedalam sistem kesehatan sehingga menghasilkan efektifitas program penyediaan layanan ART tentunya ada faktor – faktir yang mempengaruhi antara lain : 1. Pengaruh besar yang mempengaruhi yaitu dari dimensi konteks dimana didalamnya terdiri dari komitmen politik yang memegang peranan penting dalam menentukan pemerintah daerah menetapkan skala prioritas masalah yang akan ditangani kemudian di terjemahkan melalui kebijakan dan pengalokasian anggaran daerah. Pengambilan keputusan tentunya tidak terlepas dari permasalahan kesehatan yang kemudian diangkat menjadi sebuah perencanaan
69
strategis daerah dalam menjalankan sebah program. Begitupula dalam penanggulangan HIV dan AIDS, dimensi konteks secara menyuluruh yaitu dalam hal penyediaan regulasi yang tentunya sangat mempengaruhi implementasinya sehingga tersedia semua instrumen dalam menjalankan program ART keseluruhan sangat berperan penting dalam efektifitasnya. 2. Dalam mengimpelementasikan regulasi yang telah ditetapkan dalam program ART terdapat faktor yang memiliki pengaruh antara lain fungsi sistem kesehatan yang memiliki masing – masing sub sistem saling mempengaruhi satu sama lainnya, misalnya manajemen regulasi menjadi awal dari berjalannya program ART kemudian pengelolaannya bergantung pada sumber daya, ketersediaan bahan dilapangan, keterjaminan pembiayaan kesehatan dan ketersediaan layanan. Untuk meyakinkan program ini berjalan dengan baik tentunya keterlibatan masyarakat memiliki fungsi yang dapat menjadi indikator dari keberhasilan keberlangsungan dan jangkauan program. 3. Dalam menjalankan program ART dalam sistem kesehatan diperlukan komponen yang saling berkaitan sehingga dapat memastikan program tersebut berjalan dalam sebuah sistem yang telah dibangun. Antara lain masing – masing memiliki peran sesuai dengan fungsinya baik sebagai penentu regulasi maupun yang menjalankan sistem itu sendiri. Dengan demikian para pemangku kepentingan memiliki peran masing – masing yang menjadi faktor penentu dalam program ART.
70
VII.
Pembahasan dan Diskusi
Dari hasil analisa yang telah diuraikan di atas, didapatkan bahwa masing – masing sub sistem memiliki kontribusi dalam kinerja program yang dibuktikan dalam hasil analisa sesuai dengan kerangka konsep penelitian. Sebagai garis besarnya kontribusi pemerintah daerah memiliki pengaruh yang kuat dalam program spesifik pada penelitian ini yaitu, dimana pemerintah daerah sebagai bagian yang mengkoordinir mulai dari perencanaan sampai dengan distribusi dan didukung komponen manajemen regulasi daerah, SDM, pembiayaan, pemberdayaan masyarakat dan monev. Tetapi secara keseluruhan bukan berarti tidak ditemukan adanya kelemahan yang merupakan hasil dari belum terpenuhinya integrasi setiap sub sistem. Hal ini juga dikatakan oleh Sutciffe dan Court (2006), bahwa proses kebijakan adalah cara dari kebijakan itu diinisiasi, dikembangkan, diimplementasikan dan dievaluasi. Dari hasil analisa hubungan integrasi dan kinerja program di DKI Jakarta terdapat sub sistem yang menunjukkan hasil yang tidak sesuai dengan kerangka konsep dimana sub sistem ini seharusnya terintegrasi penuh dalam menjamin kinerja program. Sub sistem tersebut adalah penyediaan farmasi dan alkes, dimana masih terdapatnya sistem yang berjalan saling tidak berintegrasi. Tetapi bukan berarti program berjalan tidak efekif maupun menjadi tidak berjalan dengan baik. Pemerintah daerah memastikan sistem yang menjamin program tetap berjalan dengan baik dengan mewujudkan integrasi sistem secara vertikal antara pemerintah daerah dengan pemerintah pusat. Hasil yang didapat adalah kinerja program yang dinilai baik. Kepastian yang dibutuhkan untuk berjalannya integrasi sistem antara perintah pusat dan daerah adalah melalui sub sistem manajemen dan regulasi meskipun dalam subsistem ini masalah akuntabilitas belum terintegrasi penuh. Bersamaan dengan hal tersebut maka diperlukannya optimalisasi sumber daya terkait, termasuk masyarakat. Dari hasil penelitian tahap I digambarkan bahwa regulasi HIV dan AIDS di tingkat nasional sudah lebih konsisten, setidaknya hal ini dapat dilihat melalui Strategi Rencana Aksi Nasional. Potensi lokal yang mendukung kebijakan dalam strategi
71
penanggulangan HIV dan AIDS telah mulai tumbuh. Potensi ini dapat dilihat dari banyaknya peraturan pemerintah mengenai HIV dan AIDS yang telah dihasilkan baik di tingkat daerah. Hasil ini sejalan dengan hasil yang didapatkan juga dalam penelitian ini dimana pemerintah daerah menjalan regulasi yang merupakan turunan dari pusat. Sehingga hubungan vertikal dalam pengadaan dapat dijalankan oleh pemerintah daerah dengan baik. Dalam sub sistem lain, yaitu untuk sub sistem pembiayaan program dalam sistem kesehatan masih ada yg menunjukan integrasi yang belum penuh meskipun hasil kinerja program baik. Tetapi hal ini tidak menjadikan kinerja program menjadi tidak efektif. Sama halnya dengan sub sistem sebelumnya, dukungan pemerintah pusat dalam hal pembiyaan masih sangat mendukung secara penuh sehingga daerah mendapatkan manfaat yang optimal. Alokasi APBN serta adanya dukungan dari MPI untuk program masih sangat kuat dalam menunjang keberlangsungan program. Dukungan APBD sangat menunjang dalam keberlangsungan program melalui pendanaan kegiatan penunjang program. Sub sistem sebagian juga di alami oleh SDM, dimana sub sistem ini merupakan bagian yang penting dalam hal pelaksanaan progam langsung kepada end user. Penanganan khusus pada kasus ini akan berbeda dengan kasus lain karena ada kondisi spesifik yang juga membutuhkan kompetensi khusus bagi SDM yang terlibat sehingga perlu adanya intervensi khusus terhadap SDM yang berkontrbusi dalam program dan ini berlaku pada semua jenis SDM. Dalam hal ini pemerintah daerah telah mengambil tanggung jawab dalam pembinaan SDM melalui pelatihan–pelatihan kompetensi spesifik bagi SDM di pelayanan HIV. Pelatihan-pelatihan ini penting untuk meningkatkan kapasistas kompetensi dan memperbarui pengetahuan SDM. Selain itu pelatihan juga bermanfaat untuk mengantisipasi rotasi kepegawaian yang dilakukan oleh BKD. Dengan demikian, SDM yang terlibat diharapkan dapat menyumbangkan kontribusi dalam kinerja program. Dalam sub sistem informasi strategi telah terintegrasi penuh dimana sistem informasi yang saat ini berjalan merupakan kegiatan kunci dalam regulasi program mulai dari 72
perencanaan, pendistriibusian dan monitoring di tingkat daerah. Dari hasil penelitian tahap satu untuk sub sistem informasi dijelaskan Kemkes telah mensosialisasikan SIHA (Sistem Informasi HIV dan AIDS) yang dirancang untuk penyusunan pelaporan di tingkat daerah dan pusat. Pemanfatan ‘evidence’ dari pelaporan tersebut untuk pemetaan, pengembangan dan pelaksanaan kebijakan, program, dan penelitian masih belum terintegrasi dengan baik dalam sistem informasi strategis. Selain itu SIHA juga telah diintegrasikan dengan Sistim Informasi Kesehatan di DKI Jakarta. Sistem yang dibangun oleh pusat merupakan salah satu bentuk integrasi vertikal yang kemudian oleh pemerintah daerah di menfaatkan secara optimal baik untuk keberlangsungan program, tetapi daerah mengembangkan sistem informasi yang menjadikan informasi pusat sebagai sumber data akurat dari sistem informasi daerah sehingga tidak terdapat tumpang tindih fungsi masing – masing tetapi menjadi kepanjangan tangan untuk informasi yang lebih mudah diakses. Maka perlunya pemberdayaan seluruh pihak terkait seperti yang disampaian kemenkes tahun 2009, Strategi Nasional Pengendalian HIV dan AIDS (1994) merupakan respon
yang
sangat
penting
pada
periode
tersebut,
dimana
KPA
telah
mengkoordinasikan upaya pengendalian baik yang dilaksanakan pemerintah, Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) serta sektor lainnya. Tetapi pada hasil penelitian ini sub sistem yang tidak penuh adalah partisipas masyarakat, dimana seharusnya kontribusi masyarakat menjadi salah satu sektor yang memberikan kontribusi terhadap berjalannya program. Tidak ada sistem yang secara langsung melibatkan masyarakat sampai dengan monitoring keberlangsungan program. Dalam analisa yang telah dilakukan tidak terlihat adanya pencapaian kinerja yang menunjukkan hasil kontribusi masyarakat baik sejak perencanaan, pengawasan pelaksanaan program hingga menilai dampak dari program. Pada dasarnya keterlibatan masyarakat umum sangat dibutuhkan oleh pemerintah daerah untuk membantu dalam pengendalian program, bukan hanya kelompok yang membutuhkan saja karena dengan keterlibatan masyarakat diharapkan akan meningkatkan dan mempertahankan kinerja program. Karena berdasarkan data KPAP 2015, masih banyaknya ODHA yang tidak sampai ke layanan menjadi salah satu kontribusi dalam keberhasilan program. Dalam hasil diskusi 73
kulturasi di Kecamatan Cilincing dimana untuk meningkatkan cakupan maka diberdayakannya kader muda untuk turun ke lapangan, tetapi yang ditemukan adalah sulitnya mengakses populasi kunci yang seharusnya telah memenuhi syarat karena alasan administrasi kependudukan. Adapun di kelompok komunitas odha perempuan Yayasan Pelita Ilmu (YPI) diskusi kulturasi ada banyak pertanyaan mengenai gizi anak. Hal ini menunjukan sudah ada kesadaran di komunitas tentang pentingnya gizi sebagai bagian penting dalam masalah HIV. Sedangkan dikusi kulturasi di Kelurahan Mampang, para kader sudah memahami tentang HIV namun belum pernah mendengar tentang Warga Peduli AIDS (WPA). Sementara itu KPAP menyampaikan WPA telah ada sampai pada tingkat RW. Meskipun sub sistem partisipasi masyarakat belum penuh, kinerja program di DKI Jakarta saat ini pencapaian kinerja yang optimal didapatkan dengan optimalisasi sistem pelayanan kesehatan baik dari segi kualitas unit layanan dan cakupan jumlah untuk layanan yang mudah diakses serta hal terpenting adalah sistem rujukan yang mudah. Dalam mewujudkan kualitas pelayanan, Kemenkes merekomendasikan perlunya meningkatkan cakupan dan kualitas layanan pencegahan dan perawatan HIV melalui layanan komprehensif yang terintegrasi di tingkat kabupaten/kota. Program dalam sistem kesehatan di DKI Jakarta belum terintegrasi secara penuh karena masih ada sub sistem yang belum terintegrasi tetapi tetapi hal ini dapat diatasi oleh pemerintah daerah dengan sistem manajemen dan regulasi yang mapan. Sistem integrasi yang juga berlangsung dalam program adalah sistem integrasi vertikal, dimana pemerintah pusat masih menjadi pengendali utama sedangkan pemerintah daerah menyiapkan regulasi daerah untuk melaksanakan program tersebut. Hasil analisis pada studi kasus ini menunjukkan integrasi program ke dalam fungsi kesehatan dianggap sangat penting karena memiliki kontribusi yang besar dalam kondisi kesehatan secara menyeluruh. Tetapi dalam keberlangsungan program ini dibutuhkan perbekalan yang cukup untuk kesiapan pemerintah dalam memastikan keberlangsungan program dapat terjamin jika tidak bisa lagi bergantung pada dana dukungan dari MPI. Untuk menjaga keberlangsungan program dibutuhkan 74
pengembangan dari semua sub sistem terutama pada sub sistem yang belum terintegrasi.
75
76
VIII. A.
Kesimpulan dan Rekomendasi
Kesimpulan
Kesimpulan dalam studi kasus ini adalah sebagai berikut : 1. Integrasi manajemen dan peraturan terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap efektivitas program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI dibuktikan dengan akses terhadap ART mencapai 80% oleh populasi kunci. 2. Integrasi pembiayaan kesehatan terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan belum terkontribusi secara penuh berkontribusi terhadap program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI karena untuk program ART masih sangat tergantung oleh pusat berdasarkan hasil wawancara dengan kepala program HIV dan AIDS Dinkes DKI Jakarta. 3. Integrasi sumber daya manusia terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI ditunjukan dengan adanya alokasi dana dan program pelatihan oleh dinas kesehatan DKI Jakarta sebanyak 200 juta. 4. Integrasi penyediaan pasokan dan peralatan medis terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI belum terintegrasi secara menyeluruh, hal ini ditunjukan oleh belum masuknya anggaran untuk pemeriksaan indikator pengobatan ARV kedalam anggaran APBD. 5. Integrasi informasi strategis terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap program penyediaan layanan ART di Provinsi DKI dengan cara menyediakan website informasi AIDS yang dapat dengan mudah diaskes. 6. Integrasi partisipas masyarakat terkait penanggulangan AIDS ke dalam sistem kesehatan berkontribusi terhadap program penyediaan layanan ART di Provinsi
77
DKI belum optimal, hal ini ditunjukan oleh masih kurangnya kontribusi masyarakat dalam program HIV dan AIDS.
B.
Rekomendasi
Dari hasil penelitian ini, untuk dapat meningkatkan integrasi program ke dalam fungsi kesehatan dijelaskan pada rekomendasi berikut ini : 1. Disusunnya regulasi secara spesifik dan jelas yang mengatur regulasi program yang mencakup semua alur proses dalam program ART di DKI Jakarta oleh dinas kesehatan. 2. Memulai inisiasi perencanaan penganggaran daerah untuk pemenuhan kebutuhan ART secara parsial untuk memastikan kesiapan daerah jika suatu saat pembiayaan ART harus melibatkan pendanaan daerah, termasuk didalamnya penyediaan farmasi dan alkes terkait program ART oleh Bappeda dan dinkes dengan mulai melakukan perencanaan penganggaran. 3. Memenuhi
kebutuhan
SDM
sesuai
jumlah
yang
dibutuhkan
dengan
menggunakan rasio beban kerja. Mempersiapkan SDM yang kompeten dalam pelayanan HIV dalam setting layanan kesehatan sesuai dengan jenjang pelayanan serta menetapkan standar kompetensi khusus bagi tenaga profesional dan non pofesional yang terlibat dalam pelayanan HIV, sehingga ada penjaminan kualitas SDM. Memberikan pelatihan HIV dan IMS sebagai pelatihan dasar SDM dengan tujuan menurangi stigma dikalangan petugas kesehatan dan petugas lain yang dilakukan oleh unit kerja yang dikoordinir oleh dinkes. 4. Adanya perencanaan peningkatan kompetensi secara berkesinambungan bagi tenaga profesional dan non pofesional yang terlibat dalam pelayanan HIV di unit kerja dan program terstadar dari dinkes 5. Sistem infomasi yang telah berjalan ditingkatkan lagi baik dari segi sistem dan juga user yaitu SDM yang terlibat serta kepastian koneksi jaringan sehingga sistem informasi akan lebih menunjang efisiensi kinerja program dengan cara meningkatkan kemudahan akses informasi terkait program HIV dan AIDS agar pemanfaatan data dapat ditingkatkan. 78
6. Meningkatan keterlibatan masyarakat dalam menunjang program, yaitu memalui sosialisasi
aktif,
mengusahakan
keterlibatan
masyarakat
dan
mempeluas/menambah WPA di seluruh wilayah DKI Jakarta yang dikoordninir oleh masing – masing pemerintah kota. 7. Sistem informasi yang telah berjalan agar ditingkatkan kualitasnya baik dari segi muatan informasi dan juga integrasi dengan sistem yang telah ada karena akan memberikan manfaat bagi pihat terkait Misalnya bagi unit kerja yang memberikan pelayanan HIV sebagai bahan evaluasi program maupun untuk perencanaan. 8. Adanya penelitian lanjut yang lebih berfokus kepada dampak lanjut dari program ART.
79
80
Daftar Pustaka Atun, R. 2012. Commentary Health Systems, Systems Thinking and Innovation, Health Policy and Planning, Oxford University Press in Association with The London, of Hygiene and Tropical Medicine,27:iv4-iv8 Cash-Gibson L, Rosenmoller M. 2014.Project INTEGRATE - a common methodological approach to understand integrated health care in Europe. International Journal of Integrated Care, Oct–Dec; URN:NBN:NL:UI:10-1-114802. Coker R et al. 2010. Conceptual and Analytical Approach to Comparative Analysis of Country Case Studies: HIV and TB Control Programmes and Health Systems Integration.Oxford University Press in Association with the London School of Hygiene and Tropical Medicine.Health Policy and Planning.2010:25:i21-i-31 Fairall, L.R.,et al. 2007. Effectiveness of Antiretroviral Treatment in a South African Program A Cohort Study. Arch Intern Med. 2008;168(1):86-93. doi:10.1001/archinternmed.2007.10. http://archinte.jamanetwork.com/icle.aspx?icleid=413692 Grassly, N.C., Garnett, G.P., Schwlander, B., Gregson, S., and Anderson R.M., 2001.The Effectiveness of HIV Prevention and the Epidemiological Context.Bulletin of the World Health Organization, 79 (12), pp. 1121 – 1135. Grepin KA, Reich MR. 2008. Conceptualizing Integration: A Framework for Analysis Applied to Neglected Tropical Disease Control Pnerships.Neglected Tropical Disease, 2 (4):e174. Hanvoravongchai, P., Warakamin, B., Coker, R. 2010. Critical Interactions between Global Fund-Supported Programmes and Health Systems: a Case Study in Thailand. Health Policy and Planning, 25:i53-57. Homan, R., van Damme, K., Behets, S.M.T., McClamroch, K., Rasamilalao, D., Rasolofomanana, J.R., Rasamindrakotroka, A., and van Dam, J. 2002. Estimating the Cost and Effectiveness of Different STI Management Strategies for Sex Workers in Madagascar.Population Council. Kawonga M, Blaauw D, Fonn S. 2012. Aligning Vertical Interventions to Health Systems: a Case Study of the HIV Monitoring and Evaluation System in South Africa. Health Research Policy and Systems, 10:2. Kawonga M, Fonn S, Blaauw D. 2013. Administrative Integration of Vertical HIV Monitoring and Evaluation into Health Systems: a Case Study from South Africa. Global Health Action, 6:19252 http://dx.doi.org/10.3402/gha.v6i0.19252. KPAP DKI Jakarta, Laporan Tahunan 2013 – 2015. Keshavejee, S., Seung, K. Satti, H., et al. 2008.Building Capacity for Multidrug-Resistant Tuberculosis Treatment: Health Systems Strengthening in Lesotho.Innovations, fall 2008: 87-106.
81
Maher, D. 2010. Re-thinking Global Health Sector Efforts for HIV and Tuberculosis Epidemic Control: Promoting Integration of Program Activities within Strengthened Health System. BMC Public Health, 10:394. Massie, Kebijakan kesehatan : proses, implementasi, analisis dan penelitian. Buletin penelitian sistem kesehatan – Vol 12; 409 – 417. , 2009. Paltiel, D.A.; Weinstein,M.C. , Kimmel, A.D.; Seage, G. R. ; , Losina, E.; Zhang, H.; Freedberg, K.A.;., and Walensky, R.P. 2005. Expanded Screening for HIV in the United States — An Analysis of Cost-Effectiveness. N Engl J Med 2005; 352:586-595February 10, 2005DOI: 10.1056/NEJMsa042088 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmsa042088 Samsuridjal, Desember 2014, Renungan Akhir Tahun 2014: Penanggulangan Infeksi HIV & Hepatitis Shigayeva A, Atun R, Mc Kee M, and Coker, R. 2010.Health Systems, Communicable Diseases and Integration, Health Policy and Planning, 25: i4-i20. Siti N.T, 2014, Kebijakan Pengendalian HIV-AIDS dengan Penggunaan Strategis ART Song, Dahye L. and Altice, Frederick L. and Copenhaver, Michael M. and Long, Elisa F. 2015.Cost-effectiveness analysis of brief and expanded evidence-based risk reduction interventions for HIV-infected people who inject drugs in the United States.PLoS One, Num. 2, Volume 10. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0116694 Walensky, R. P., Freedberg, K. A., Weinstein,M.C., and Paltie, D.A. 2006. CostEffectiveness of HIV Testing and Treatment in the United States. Oxford Journals Medicine & Health Clinical Infectious Diseases.Volume 45, Issue Supplement 4Pp. S248S254.http://cid.oxfordjournals.org/content/45/Supplement_4/S248.short
82
83
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Gedung IKM Baru Sayap Utara Jl. Farmako Sekip Utara Yogyakarta 5528 email:
[email protected] Telp/Fax (hunting) (+62274) 549425
http://kebijakanaidsindonesia.net Kebijakan AIDS Indonesia @KebijakanAIDS
